Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Диагностическое значение аутометрии артериального давления при гипертонической болезни

На правах рукописи

005014770

Осипенко Татьяна Сергеевна

Диагностическое значение аутометрии артериального давления при гипертонической

болезни

14.01.04 -внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 мдр 2012

Челябинск-2012

005014770

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Шапошник Игорь Иосифович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Белов Вячеслав Владимирович Малишевский Михаил Владимирович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО « Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ

Защита диссертации состоится «15» марта 2012 года в _ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.117.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, по адресу: 454 092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Автореферат разослан «_» февраля 2012года

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук

Тишевская Н.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Артериальная гипертония (АГ) широко распространена в большинстве развитых стран мира [Kearney P.M., 2004; Lenfant С., 2005]. Россия относится к регионам с наивысшей частотой АГ. По данным эпидемиологических исследований повышенные цифры артериального давления (АД) выявляются у 40% людей старше 18-ти лет [Шальнова С.А. и др., 2006].

АГ является основным фактором риска (ФР), определяющим прогноз заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний среди населения России [Шальнова С.А. и др., 2001]. Адекватное лечение АГ способствует существенному снижению риска осложнений и увеличению продолжительности жизни больных [Чазов Е.И. и др., 2005]. Вместе с тем на практике, к сожалению, значительная часть больных АГ либо не получает никакого лечения, либо получает неадекватную терапию и соответственно не достигает целевых уровней АД. В России на сегодняшний день принимают антигипертензивные препараты 59,4% больных АГ. Адекватную медикаментозную терапию АГ получает не более 21,5% пациентов [Российские рекомендации по АГ, 2010]. Контроль АД - один из основных моментов лечения АГ [Карпов Ю.А., 2005]. По данным некоторых исследований эффективно контролируют АД лишь около 10% пациентов [Кобалава Ж.Д. и др., 2004; Фомин В.В. и др., 2006].

В настоящее время применяются три метода контроля АД: клиническое АД, суточное мониторирование АД (СМАД), аутометрия АД. Клиническое измерение АД имеет наибольшую доказательную базу. Однако, при использовании данного метода существует возможность гипердиагностики АГ вследствие феномена "изолированной клинической АГ" [Verdecchia P. et al., 2003; Den Hond E. et al., 2003; Mancia G. et al., 2007]. При измерении АД только клиническим методом существует возможность гиподиагностики АГ из-за наличия "изолированной амбулаторной АГ". Также клиническое измерение АД не дает представления о суточных колебаниях АД, в том числе во время ночного сна, не позволяет полностью контролировать эффективность антигипертензивного лечения на протяжении суток [Горбунов В.М. и др., 2006]. 1

СМАД занимает позицию дополнительного метода регистрации АД [Мазур Е.С. и др., 1999; Чазова И.Е. и др., 2007]. С помощью СМАД проводится значительно большее число измерений АД, что является фактором повышения точности оценки АГ. Врач имеет возможность оценивать эффективность коррекции показателей АД в течение суток в процессе лечения [Mengden Т. et al., 2000; Чазова И.Е. и др., 2007]. Также метод СМАД позволяет выявить пациентов с отсутствием адекватного снижения АД в ночные часы и ночной гипертензией [Ратова Л.Г. и др., 2001; Кобалава Ж.Д. и др., 2007]. Однако, существует проблема надежности получаемых данных при неинвазивных суточных измерениях АД. Метод СМАД рассматривает только одни сутки из жизни пациента. Значительные различия между данными СМАД, выполненными в разные дни, могут быть с одной стороны, следствием низкой точности измерений, а с другой -следствием высокой биологической вариабельности. Возникает проблема низкой воспроизводимости показателей, полученных с помощью СМАД.

Данный метод достаточно дорогой, что исключает его частое использование для контроля АД. Также во время проведения исследования СМАД пациент испытывает определенный физический и психо-эмоциональный дискомфорт, что в свою очередь может отражаться искажением значений АД [Котовская Ю.В.идр.,2004].

В последние годы самостоятельное измерение АД пациентом привлекает все большее внимание [Tisler A. et al., 2006; Ратова Л.Г. и др., 2008]. В Российских рекомендациях по АГ отводится важное место методу аутометрии АД, как ценному дополнению к диагностике и контролю АГ [2010]. Одно из существенных преимуществ аутометрии АД - возможность с его помощью осуществлять длительный динамический контроль АД [Ощепкова Е.В. и др., 2006]. По данным некоторых авторов показатели аутометрии АД характеризуются хорошей воспроизводимостью результатов измерений АД [White W. et al., 1999; Herpin D. et al., 2000; Mancia G. et al, 2007]. Но данный метод контроля АД мало изучен. Остается открытым вопрос относительно точности используемых тонометров в клинической практике и при осуществлении измерений АД в домашних условиях. Нет данных о степени погрешности в измерениях различных видов тонометров. Также нет окончательного ответа на вопрос о степени приверженности пациентов к аутометрии АД. Не изучен до конца вопрос о влиянии регулярных измерений АД в домашних условиях на эффективность антигипертензивного лечения. Не исследована взаимосвязь приверженности к измерению АД и лечению с факторами риска при АГ. Остается неисследованным вопрос о корреляции данных, полученных методом аутометрии АД, с поражением органов-мишеней. Нет достаточной информации об информативности аутометрии АД в сравнении со СМАД и клиническим измерением АД. Остается неясным вопрос, можно ли по результатам аутометрии АД косвенно судить о степени ночного снижения и величине утреннего подъема по данным СМАД.

: Учитывая ограниченность сведений в доступной литературе, представляется актуальным целенаправленное изучение метода аутометрии АД в сравнении с другими методами контроля АД.

Цель исследования

Выявление диагностических возможностей метода аутометрии АД у больных гипертонической болезнью (ГБ) в зависимости от основных факторов риска хронических неинфекционных заболеваний.

Задачи исследования

1. Установить частоту, правильность и эффективность обучаемости методу аутометрии АД больными гипертонической болезнью.

2. Провести сравнительное изучение методов клинического измерения АД, суточного мониторирования АД и аутометрии АД.

3. Установить приверженность пациентов к лечению и самоизмерению АД в зависимости от наличия основных факторов риска хронических неинфекционных заболеваний.

4. Установить взаимосвязь пробы с динамической физической нагрузкой 1 и данных амбулаторного измерения АД.

5. Изучить взаимосвязь между значениями показателей самоизмерения АД и развитием гипертрофии левого желудочка.

Научная новизна

Впервые в когорте пациентов с гипертонической болезнью установлена частота и правильность применения метода аутометрии АД как при первичном исследовании, так и через 6, 12 месяцев. При динамическом наблюдении установлено, что у пациентов с плохой приверженностью к измерению АД и лечению достоверно чаще наблюдаются такие факторы риска как курение и абдоминальное ожирение. Впервые установлено, что чем выше уровень измеряемого показателя при сравнении данных клинического измерения АД, суточного мониторирования АД и аутометрии АД, тем больше разница в его оценке тремя методами. Впервые установлены особенности показателей аутометрии АД в зависимости от типов ночного снижения АД по данным СМАД. У лиц с гипертензивной реакцией на дозированную динамическую нагрузку обнаружена более низкая вариабельность АД по данным его самоизмерения. Выявлено, что у пациентов с гипертрофией левого желудочка показатели аутометрии АД достоверно выше, чем при нормальной массе миокарда левого желудочка.

Практическая значимость

Показано, что наибольшая погрешность при самоизмерении АД наблюдается при применении автоматических тонометров. Установлено, что свыше 80% больных гипертонической болезнью измеряют АД с существенными погрешностями, в связи с чем необходимо обучение большинства пациентов в Школе для больных с ГБ с последующим контролем за правильностью измерения АД. Выявлены основные ошибки пациентов при самоизмерении АД. Показано, что нежелание пациентов проводить аутометрию АД сочетается в большинстве случаев с ухудшением течения гипертонической болезни в течение года.

Положения, выносимые на защиту

1. В большинстве случаев пациенты не умеют с необходимой точностью правильно измерять АД, что требует специального обучения в Школе для больных с ГБ с двух-трехразовой коррекцией.

2. Регулярное самоизмерение АД сопровождается увеличением приверженности больных гипертонической болезнью к лечению и достижением у большинства пациентов целевых уровней АД. Низкая приверженность к лечению и самоизмерению АД ассоциируется с наличием таких факторов риска как курение и абдоминальное ожирение.

3. По результатам аутометрии АД возможно косвенно судить о типе ночного снижения АД, суточной вариабельности АД по данным СМАД и возможности развития гипертрофии левого желудочка.

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, а также в клинической практике поликлиники НУЗ «ДКБ на ст. Челябинск ОАО «РЖД».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены, обсуждены и опубликованы в материалах межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы внутренних болезней: традиционные и психосоматические подходы» (Челябинск, 2006), V съезда кардиологов УрФО (Екатеринбург, 2011).

Апробация работы состоялась на совместном заседании терапевтических кафедр ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (13.12.2011).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ (6 научных статей, 2 тезисов), из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК для опубликования основных результатов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 142 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 37 таблицами и 2 рисунками. Список литературы содержит 166 источников, из которых 73 опубликовано в отечественных и 93 - в зарубежных изданиях.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Дизайн исследования - одномоментное, продольное.

На экспериментальной площадке (работающие в одной организации, имеющие высшее техническое образование) осуществляли скрининг-отбор лиц с подозрением на артериальную гипертонию. Проводили первичное собеседование, анкетирование всех работающих в данной организации. В скрининге участвовали 520 человек. В исследование отобрали 128 пациентов, страдающих ГБ (52 (40,6%) мужчин, 76 (59,4%) женщин) в возрасте от 23 до 69 лет. Средний возраст пациентов составил 54,5 ± 1,50 лет. Диагноз ГБ устанавливали по данным четвертого пересмотра Российских рекомендаций ВНОК по диагностике и лечению артериальной гипертензии как подъем САД

> 140 мм рт. ст., ДАД > 90 мм рт. ст., выявленный не менее двух раз с интервалом не менее недели. Критерии включения:

1. Возраст от 20 до 69 лет.

2. Диагноз гипертонической болезни.

3. Письменное информированное согласие на участие.

4. Постоянное место работы.

Среди обследованных пациентов преобладал смешанный тип АГ - 97 (75,8%), с изолированной систолической АГ выявили 29 (22,7%) пациентов, с диастолической АГ - 2 (1,56%) пациентов.

В данной группе больных с I стадией ГБ выявили 3 (2,34%) человека, II -114 (89,1%), III - 11 (8,59%). При первичном обследовании пациентов с АГ 1 степени зарегистрировали 72 (56,3%), 2 степени - 47 (36,7%), 3 степени - 9 (7,03%).

Обследование пациентов включало: данные физикального осмотра, лабораторных исследований, клиническое измерение АД, суточное мониторирование АД, данные аутометрии АД, электрокардиограмма (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ), ультразвуковое допплерографическое исследование толщины комплекса интима-медиа брахиоцефальных артерий, велоэргометрия.

В исследуемой группе проводили обучающую Школу для пациентов с повышенным артериальным давлением "Через партнерство к здоровью". Программа Школы состояла из шести занятий:

1. АД - терминология, норма, повышенное АД. Почему каждому нужно знать свое АД. От чего зависит уровень АД. Концепция факторов риска. Почему необходимо стремиться к нормальным значениям АД.

2. Аутометрия АД в домашних условиях (важность метода, правила измерений). Виды тонометров. Овладение методикой самостоятельного измерения АД. Сравнение домашних тонометров с откалиброванным аппаратом.

3. Образ жизни пациента с повышенным АД. Здоровое питание. Физическая активность. Как определить избыточную массу тела (расчет индекса массы тела - ИМТ, объема талии). Знаете ли вы свой холестерин?

4. Алкоголь, мифы и реальность. Почему следует отказаться от курения.

5. Принципы контроля АД (систематичность, длительность). Как избежать криза, обострения течения АГ. Какие препараты первой помощи нужно иметь в домашней аптечке. Как помочь себе самому, когда необходимо обратиться к врачу.

6. Заключительное занятие. Разбор возникших вопросов. Проведение оценки усвоенного материала. Раздача и начало заполнения индивидуального дневника самоконтроля (рост, вес, ИМТ, окружность талии, окружность бедер, АД, частота сердечных сокращений, общий холестерин).

В рамках вышеописанного образовательного процесса проводили обучение методу аутометрии АД в домашних условиях. Выявляли ошибки при проведении аутометрии, определяли уровень владения навыками аутометрии, обучаемость этому методу. Проводили учет и калибровку личных тонометров больных по контрольному откалиброванному механическому тонометру. Пациенты регистрировали значения АД в

домашних условиях в начале наблюдения, с последующим ведением индивидуального дневника контроля АД. В день проведения мониторирования АД осуществляли клиническое измерение АД перед установкой и снятием прибора СМАД (интервал не более часа). На основании данных, полученных после проведения первичного обследования, каждому больному проводили подбор антигипертензивной терапии, давали рекомендации по питанию и здоровому образу жизни, снижению воздействия факторов риска. Повторный скрининг, регистрацию клинических данных проводили через 6 месяцев. Наблюдение и клинический контроль осуществляли в течение года. В динамике через 12 месяцев, на фоне продолжавшейся аутометрии АД в домашних условиях, проводили повторное СМАД и измерение АД в клинике по протоколу первичного обследования. Наряду с контрольным мониторированием АД осуществляли скрининг-опрос. Оценивали наличие факторов риска. Фиксировали количество осложнений АГ, возникновение ассоциированных клинических состояний. Выясняли, сколько пациентов продолжали аутометрию на протяжении всего времени исследования, сколько прекратили, через какой промежуток времени, кто принимал назначенное лечение, в каком объеме. Проводили также оценку правильности проведения пациентами аутометрии АД, выявляли ошибки, наиболее часто выполняемые при проведении больными аутометрии АД в домашних условиях. Для исследования использовали данные аутометрии за 10 дней в соответствующий период времени. При проведении СМАД отбирали результаты аутометрии АД пациентов за 5 суток до и 5 суток после исследования. При обработке данных аутометрии АД разработали и рассчитывали следующие показатели:

• Среднее АД (М) - среднее АД за 10-ти дневный период наблюдения.

• Среднеутреннее АД (МСУ) - Среднее АД, измеряемое в утренние часы.

• Средневечернее АД (МСВ) — Среднее АД, измеряемое в вечерние часы.

• Максимальное АД (Мах) - максимальные цифры АД из измеренных.

• Максимальное утреннее АД (МахСУ) - максимальные цифры АД из измеренных в утренние часы.

• Максимальное вечернее АД (МахСВ) - максимальные цифры АД из измеренных в вечерние часы.

• Утренний подъем (УП) - разница между среднеутренним и средневечерним АД.

УП=МСУ-МСВ

• Вариабельность АД (Б) - стандартное отклонение распределения АД, рассчитанное по всем показателям, измеренным за 10-ти дневный период наблюдения.

• Вариабельность утреннего АД (БСУ) - стандартное отклонение распределения АД, рассчитанное по всем показателям, измеренным в утренние часы.

• Вариабельность вечернего АД (8СВ) - стандартное отклонение распределения АД, рассчитанное по всем показателям, измеренным в вечерние часы.

• Внутрисуточная вариабельность АД (SBHY) - вариабельность показателей АД в течение суток, усредненная по суткам.

• Межсуточная вариабельность АД (БМЕЖ) - вариабельность средних за сутки показателей АД. Формулы расчета приведены в методах статистической обработки данных.

• Индекс вариабельности (IS) - отношение внутрисуточной вариабельности АД к межсуточной вариабельности АД.

IS= SBHY / БМЕЖ

Обработка и анализ данных проводились с использованием рекомендуемых статистических методик (Гланц С., 1999; Платонов А.Е., 2000) с помощью программы Excel и прикладных статистических пакетов Statistica 5.5, SPSS 10.5.5 (Боровиков В., 2001).

Результаты в таблицах представлены в виде М ± т, где М -выборочное среднее, т - стандартная ошибка выборочного среднего. Для дихотомических и категорийных данных приведены абсолютные числа больных (абс.ч), выборочная оценка долей в процентах (М%).

Расчет вариабельности АД проводили при помощи формул:

„ fsx-тг

S= f -

7,Г

¿4

ч

Где:

в - общая вариабельность АД X - измерение АД

М - среднее АД за период наблюдения

N - количество измерений АД за период наблюдения (20 измерений)

-ЕЖ' =

т

Где: !

вицу - внутрисуточная вариабельность АД

Ху - измерение АД в утренние часы соответствующих суток

Хв - измерение АД в вечерние часы соответствующих суток

£

Где:

Бмеж - межсуточная вариабельность АД

Хсс - среднее АД за сутки

М - среднее АД за период наблюдения

N - количество суток за период наблюдения (10 измерений)

Сравнение результатов аутометрии АД в домашних условиях со СМАД проводили методом Блэнда-Алыпмана - описательный метод оценки согласованности измерений, выполненных двумя способами. Для каждой пары измерений (результаты аутометрии АД и мониторинга АД у одного

больного) вычислялась их разность. Затем производился расчет средней величины и стандартного отклонения разности по всей выборке пациентов. Полученную среднюю разность интерпретировали, как систематическое расхождение, а стандартное отклонение - как степень разброса результатов. Далее, с помощью расчета коэффициента корреляции Спирмена, определяли, зависит ли расхождение измерений от величины уровня АД, измеренного при мониторировании.

Дня проверки гипотезы о равенстве выборочных средних в двух группах использовался критерий Манна-Уитни; для трех и более групп критерий Крускала-Уоллеса и критерий Манна-Уитни. Для сравнения дихотомических и категорийных показателей использовали Z - критерий и критерий %2. При малом числе наблюдений для сравнения двух групп использовали точный критерий Фишера.

Для оценки динамики артериального давления во времени (сравнение групп до и после лечения) использовали парный критерий Уилкоксона. Для сравнения трех связанных между собой выборок (результаты измерений артериального давления, проводившимися тремя различными методами у каждого больного) использован критерий Фридмана с последующим попарным сравнением групп с помощью критерия Уилкоксона.

Статистически значимыми считали различия при р<0,05. Во всех случаях были использованы двусторонние варианты критериев.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Среди отобранных пациентов с впервые выявленной АГ оказалось 6 (4,69%) человек; знавших о повышенном АД и принимавших антигипертензивные препараты до начала исследования - 88 (68,8%) человек; осведомленных о повышенном АД, но не получавших лечение - 34 (26,6%) пациента.

По результатам проведенного обследования изолированная клиническая АГ была выявлена у 4 (3,13%) пациентов. Изолированная амбулаторная АГ -1 (0,78%) из обследуемых больных: клинические значения АД не превышали 135/85 мм рт. ст., при аутометрии АД в домашних условиях средние значения АД составляли 140/87 ± 2,11 мм рт. ст., по данным СМАД среднее АД за сутки - 146/90 ± 1,89 мм рт.ст.

Факторы риска хронических неинфекционных заболеваний:

• Гиперхолестеринемия - 125 (97,7%)

• Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) - 48

(37,5%)

• Возраст (мужчины >55 лет, женщины > 65 лет) - 61 (47,7%)

• Абдоминальное ожирение - 39 (30,5%)

•Курение-30 (23,4%)

• Гипергликемия -4 (3,13%)

При наблюдении в динамике приверженность к измерению АД и лечению через 6 и 12 месяцев среди пациентов с различными факторами риска различалась. Наименьшая приверженность к лечению наблюдалась у курящих лиц (13,3%) и у лиц с абдоминальным ожирением (30,8%), в то время как среди лиц с патологической наследственностью доля пациентов, продолжавших регулярно измерять АД и принимать препараты и через год, была выше, чем по исследуемой популяции в целом (91,7% и 58,5% соответственно) (таблица 1 ).

Таблица 1.

Доля лиц, сохранивших приверженность к измерению АД и лечению через 6

и 12 месяцев в группах пациентов, имеющих различные факторы риска

Сроки наблюден ия (0 Абдоминальное ожирение (2) Курение (3) Гипергликемия (4) Семейный анамнез ранних ССЗ (5) Гипер-холесте-ринемия (6) Популяция в целом (7)

6 мес. 36/39 (92,3%) р = 0,02 12/30 (40,0%) р < 0,001 4/4 (100%) р = 0,32 48/48 (100%) р < 0,001 94/125 (75,2%) р = 0,97 96/128 (75,0%)

12 мес. 12/39 (30,8%) р = 0,002 4/30 (13,3%) р < 0,001 4/4 (100%) Р = 0,12 44/48 (91,7%) р < 0,001 71/120 (59,2%) р = 0,92 72/123 (58,5%)

Примечание: р - приведена статистическая значимость различий доли лиц в группе с фактором риска по сравнению с аналогичным показателем в популяции в целом (столбец 7), использован критерий у_2 (столбцы 2,3,6) и критерий Фишера (столбцы 4 и 5).

По степени риска включенных пациентов распределили следующим образом: низкий риск — 0 (0%) человек, средний риск - 8 (6,25%), высокий риск - 109 (85,2%), очень высокий риск - 11 (8,59%).

Разделив все имеющиеся у пациентов тонометры для измерения АД на 4 группы, получили следующие результаты: механические (мембранные) тонометры у 68 (53,1%) человек, полуавтоматические - у 21 (16,4%), автоматические тонометры - у 36 (28,1%), напульсники - у 3 (2,34%). Таким образом, в исследуемой группе у пациентов преобладали механические тонометры.

Наибольшую погрешность тонометров в диапазоне 5-10 и 10-15 мм рт.ст (в сторону завышения показателей) в основном имели полуавтоматические и автоматические приборы (рисунок 1).

зигсиадткчясхмк

¡издузвтоматгкчаскик

маханичаскии

р=0,17

: " " ; " ■:...........;;]

.......................л..........'.................

_________________1_____________1___________!............)...........1 р<0,001

р<0,001

20%

«Ж

80%

00%

П 5мм рт.ст. 5-10мм рт.ст. !7! 10-15мм рт.ст.

Рисунок 1. Характеристика погрешностей измерений тонометров

Примечание: Для оценки статистической значимости различий использован критерий %

При выявлении навыков владения аутометрией пациентов разделили на 3 основные группы:

1. Пациенты, не умевшие измерять АД - 39 (30,4%) человек.

2. Пациенты, измерявшие АД с существенными погрешностями - 67 (52,3%) человек.

3. Пациенты, умевшие измерять АД - 22 (17,2%). Но даже в данной группе при самоконтроле АД соблюдались не все правила аутометрии.

Несмотря на то, что в когорту исследуемых вошли только лица, имеющие высшее техническое образование, пациентов, владеющих полностью методикой аутометрии АД в домашних условиях, изучавших данную проблему, либо читающих литературу по заданному вопросу, не было выявлено.

Ошибки, допускавшиеся наиболее часто пациентами до обучения методу аутомерии при измерении АД:

• Недостаточное количество измерений - 83 (64,8%)

• Не измеряли на 2-х руках - 52 (40,6%)

• Несоблюдение 5-минутного отдыха - 50 (40,6%)

• Неправильное положение - 41 (32,0%)

• Неплотное наложение манжеты - 32 (25,0%)

• Несоблюдение временного интервала между едой, курением - 24 (18,8%)

После обучения в Школе по АГ все пациенты исследуемой группы имели представления о правилах измерения АД. Занятия по отработке навыков самоконтроля АД проходили с использованием всех видов тонометров, имевшихся в наличии у пациентов. Наибольшие сложности с освоением метода аутометрии АД возникли при использовании механических тонометров. Чаще всего возникали трудности с выслушиванием тонов Н.С. Короткова, одновременной манипуляцией с грушей для нагнетания воздуха и фонендоскопом. Также наблюдались определенные сложности с самостоятельным накладыванием манжеты, независимо от типа тонометра. В конце обучения все пациенты умели самостоятельно измерять АД с помощью различных видов тонометров.

В конце обучения в школе по АГ 102 (79,7%) - овладели методом аутометрии АД, несмотря на проводимые занятия 26 (20,3%) человек не смогли освоить самостоятельное измерение АД с помощью механических тонометров. В дальнейшем данная группа использовала автоматические и полуавтоматические приборы.

После обучения 31 (24,2%) допускали неточности при аутометрии АД:

• Недостаточное количество измерений -14 (10,9%)

• Не измеряли на 2-х руках - 13 (10,2%)

• Неплотное наложение манжеты - 10 (7,81 %)

• Несоблюдение 5-мин. отдыха- 9 (1,56%)

• Несоблюдение временного интервала между едой, курением - 6 (4,69%)

• Неправильное положение -2 (1,56%) После обучения вся исследуемая группа проводила аутометрию АД. Спустя 6 месяцев регулярно продолжали аутометрию АД 96 (75,0%) человек. Через 12 месяцев - 72 (58,5%) пациентов (рисунок 2).

р<0,001

р<0,001 р=0,005

измерял« АД

Рисунок 2. Динамические данные по аутометрии АД

Примечание: Для оценки статистической значимости различий использован критерий х2

В исследуемой группе пациентов наблюдение и контроль осуществляли следующим образом. При первичном осмотре выясняли, принимает ли пациент гипотензивные препараты, какова регулярность, насколько эффективно получаемое лечение. Коррекцию терапии осуществили у 87 (68,0%) человек, впервые назначили прием антигипертензивных препаратов 40 (31,3%) пациентам. Исключение составил 1 (0,78%) пациент в возрасте 31 года с незначительным повышением АД (АГ 1 степени), одним фактором риска - абдоминальным ожирением, которому была предложена программа немедикаментозной коррекции. В дальнейшем контроль АД осуществляли через 2 недели, затем - через месяц. После этого прием пациентов проводили в среднем один раз в три месяца в течение года. Сбор данных производили спустя 6 месяцев от начала наблюдения, затем через год при контрольном обследовании. Кроме того, коррекцию терапии осуществляли по мере необходимости.

Проводили подбор антигипертензивной терапии, давали рекомендации по питанию и здоровому образу жизни, снижению факторов риска. После обучения в Школе по АГ и проведения коррекции лечения все пациенты регулярно принимали назначенное лечение, через 6 мес. лечились нерегулярно - 21 (16,4%), через год - 29 (23,6%) (таблица 2).

Таблица 2.

Регулярность лечения до начала исследования и во время наблюдения

Параметр начало исследования динамика через 6 месяцев (3) динамика через год (4) Р

исходно 0) после коррекции лечения (2)

Не лечились 40 (31,3%) 1 (0,78%) немедикам, леч 1 (0,78%) немедикам, леч 1 (0,81%) немедикам, леч Рь2< 0,001 Р,.3< 0,001 Рм< 0,001 Р2.3< 0,001 Р2-4< 0,001 Р3_4=0,36

Регулярно лечились 36 (28,1%) 127 (99,2%) 106 (82,8%) 93 (75,6%)

Нерегулярно лечились 52 (40,6%) 0 (0%) 21 (16,4%) 29 (23,6%)

Всего 128 128 128 123

Примечание: Для оценки статистической значимости различий использован критерий х2

для таблицы 3*2.

Через 12 месяцев прекратили выполнять аутометрию АД пациенты из группы нерегулярно принимавших антигипертензивное лечение. Ухудшение течения АГ (повышения АД, гипертонические кризы) наблюдалось у 31 (24,2%) - преимущественно не проводивших аутометрию АД, или проводивших эпизодически. В данную группу вошли даже больные, получавшие антигипертензивное лечение в полном объеме, но так как аутометрия АД проводилась нерегулярно, вовремя не заметили тенденции к повышению АД, не было скорректировано лечение. За период наблюдения также отмечено у 3 (2,34%) пациентов из группы прекративших аутометрию АД, принимающих лечение АГ частично, учащение приступов стенокардии напряжения. В течение года контроля над пациентами исследуемой группы возникновение ассоциированных клинических состояний не зарегистрировано.

Первоначально после обучения аутометрии АД средние значения систолического АД составили 141 ±0,71 мм рт. ст. ДАД - 90,6 ± 0,51 мм рт. ст. Спустя 6 месяцев САД - 129 ± 1,29 мм рт. ст., ДАД через 6 месяцев - 84,1 ± 0,87 мм рт. ст. За 6 месяцев в среднем удалось снизить уровень САД на 12 мм рт. ст., ДАД - на 7 мм рт. ст. Через 12 месяцев - средние значения САД составили 120 ± 0,81 мм рт. ст. ДАД - 76,4 ± 0,61 мм рт. ст. (таблица 3).

Таблица 3.

Показатели АД при аутометрии до начала лечения, в динамике через 12 _ месяцев на фоне терапии__

Параметр АД до лечения мм рт. ст. АД после лечения мм рт. ст. Р

Среднее САД 14! ±0,71 120 ± 0,81 <0,001

Максимальное САД 152 ± 1,21 134 ± 1,11 <0,001

Утреннее САД 144 ±0,81 127 ± 1,11 <0,001

Вечернее САД 134 ±0,71 114 ±0,91 <0,001

Среднее ДАД 90,6 ±0,51 76,4 ±0,61 <0,001

Максимальное ДАД 98,0 ±0,71 85,3 ±0,82 <0,001

Утреннее ДАД 91,3 ±0,52 79,6 ±0,81 <0,001

Вечернее ДАД 83,9 ±0,51 73,3 ±0,61 <0,001

Примечание: Для оценки статистической значимости различий использован критерий Уилкоксона

Сравнение данных аутометрии АД с данными СМАД

Среднее систолическое и диастолическое артериальное давление по данным аутометрии было выше, чем среднесуточное АД по данным СМАД на 5 мм рт.ст. После лечения средние цифры, полученные по результатам данных методов, стали примерно одинаковыми (рисунок 3).

мм рт.ст.

160 - *

Аутометрии СМАД

Рисунок 3. Сравнение средних значений аутометрии АД со СМАД

Примечание: Для оценки статистической значимости различий использован критерий Уилкоксона (* - р < 0,05)

Максимальный уровень систолического и диастолического АД, зафиксированные при аутометрии АД оказались ниже, чем максимальный уровень АД, зафиксированный в течение суток при суточном мониторировании АД на 20 и 15 мм рт.ст. соответственно. После лечения

сохранялась разница в максимальных значениях САД и ДАД 22 и 16 мм рт.ст. соответственно (рисунок 4).

мм рт.ст.

*

ма -

184 ■ 151

160 ■

-

•123 -

100 - ЩШй

30 ■ щшш

га ■ Шиш.

до -

го -у ■

171

134

156

л«««

ОС 7

85.3 Ш

«Ж

Ш я

Ш ж

.¿зымюс..

111 111 До лечения

1Ш После печения

..р.

аутометрш

СЙ

Рисунок 4. Сравнение максимальных значений аутометрии АД со СМАД

Примечание: Для оценки статистической значимости различий использован критерий Уилкоксона (* - р < 0,05)

Вариабельность АД, измеренная при аутометрии, оказалась в два раза ниже, чем аналогичный показатель, измеренный СМАД. Возможно, это связано с тем, что при суточном мониторировании регистрировались крайние цифры АД, в том числе и во время физической активности. В увеличение общей вариабельности вносит вклад ночное снижение АД. После лечения в динамике суточная вариабельность по результатам обоих исследований сравнялась, что вероятнее всего указывает на положительный эффект от лечения, контроль степени ночного снижения АД, нормализации вечерних цифр АД (рисунок 5).

мм рт.ст.

13,7

9,62

11,2

8,77!

лечения I После лечения

Рисунок 5. Сравнение значений вариабельности АД при аутометрии АД со СМАД

Примечание: Для оценки статистической значимости различий использован критерий Уилкоксона (* - р < 0,05)

Все обнаруженные расхождения показателей СМАД и аутометрии АД демонстрируют достоверную положительную корреляционную связь с абсолютными уровнями показателей. Это означает, что чем выше уровень измеряемого показателя, тем больше оказывается разница в его оценке двумя разными методами.

При сравнении утренних значений АД, полученных разными методами: клиническими измерениями АД, СМАД, аутометрией АД в период с 7.30 до 9.00 утра. Средние значения АД при аутометрии АД оказались ниже, чем при клиническом измерении АД (таблица 4).

Таблица 4.

Сравнение значений АД при первичном проведении СМАД до лечеиня

Показатель мм рт. ст. Средний уровень АД по СКАД п= 128 (1) Средний уровень АД по СМАД в соответствующий момент времени п= 128 (2) Средний уровень АД при клиническом измерении АД п= 128 (3) Р

САД 144 ±0,61 146 ±0,62 148 ±0,71 Р,.2= 0,032 Р,.з< 0,0001 Р2_з= 0,018

ДАД 91,3 ±0,41 93,0 ±0,41 94,4 ±0,41 Р,.2= 0,002 Р,.з< 0,0001 Р2.3= 0,023

Примечание: Для оценки статистической значимости различий использован критерий Фридмана с последующим попарным сравнением групп с помощью критерия Уилкоксона.

По данным таблицы 4 видно, что в определенный промежуток времени при первичном проведении СМАД средние значения АД, измеряемые самостоятельно пациентом в домашних условиях, ниже, чем при клиническом измерении АД в среднем на 5,01 ± 0,76 мм рт. ст. по САД, по ДАД - на 3,01 ± 0,57 мм рт. ст. По данным аутометрии АД в домашних условиях значения АД ниже, чем при СМАД по САД и ДАД на 3,01 ±0,71 и 2,01 ± 0,52 мм рт. ст. соответственно. Различие показателей достоверно.

При повторном аналогичном обследовании через год на фоне лечения разница оказалась несколько меньше, но сохранялась достоверной (таблица 5).

Таблица 5.

Сравнение значений АД при повторном проведении СМАД

в динамике через год

Показатель мм рт. ст. Средний уровень АД по СКАД п = 46 (1) Средний уровень АД по СМАД в соответствующий момент времени п = 46 (2) Средний уровень АД при клиническом измерении АД п = 46 (3) Р

САД 127 ±0,91 129 ±0,81 131 ±0,71 Рьз< 0,001

ДАД 79,7 ± 0,72 81,6 ±0,61 83,5 ±0,61 Р,-2= 0,035 Р,.3< 0,0001 Р2-г= 0,021

Примечание: Для оценки статистической значимости различий использован критерий Фридмана с последующим попарным сравнением групп с помощью критерия Уилкоксона.

По данным таблицы 5 средние значения АД, измеряемые самостоятельно пациентом в домашних условиях, были ниже, чем при клиническом измерении АД в среднем на 4,01 ± 0,71 мм рт. ст. по САД и ДАД. Данные аутометрии АД в домашних условиях получились ниже, чем при СМАД по САД и ДАД на 2,01 ± 0,38 мм рт. ст.

Показатели аутометрии АД у больных с разной степенью ночного снижения АД по данным СМАД

Вечернее и среднесуточное САД у лиц Dipper было ниже на 7 мм рт. ст. по сравнению с таковым у лиц Non-Dipper.

Вечернее и среднесуточное ДАД у лиц Dipper было ниже на 2 и 3 мм рт. ст. соответственно по сравнению с таковым у лиц Non-Dipper.

Разница между утренним и вечерним систолическим и диастолическим АД по данным аутометрии была выше у лиц Dipper по сравнению с Non-Dipper. (на 4 по САД и ДАД) (таблица 6).

Таблица 6.

Показатели аутометрии улиц с различной степенью ночного снижения _АД по данным СМАД __

Показатель мм рт. ст. Dipper п=62 Non-dipper п=60 Р

Среднее САД 137 ±0,81 141 ± 1,31 = 0,004

Вечернее САД 130 ±0,76 138 ± 1,30 < 0,001

Разница между утренним и вечерним САД 12,3 ± 0,62 8,01 ±0,71 <0,001

Среднее ДАД 87,1 ± 0,52 90,7 ± 1,18 = 0,003

Вечернее ДАД 82,8 ± 0,48 88,4 ±1,12 с 0,001

Разница между утренним и вечерним ДАД 8,71 ±0,51 4,81 ±0,51 <0,001

Примечание: Для оценки статистической значимости различий использован критерий Манна-Уитни.

Связь показателей аутометрии АД с ВЭМ

В группе с гипертензивной реакцией на ДФН разница между утренним и вечерним САД, суточная вариабельность, вариабельность вечернего САД, а также межсуточная и внутрисуточная вариабельность САД, оказались достоверно выше, чем у лиц с нормотензивной реакцией АД на ДФН (таблица 7).

Таблица 7.

Сравнение значений САД между группами пациентов с гипертензивной _и нормотензивной реакцией АД на ДФН _

Показатель мм рт. ст. Нормотензивная реакция п = 21 Гипертензивная реакция п= 107 Р

Разница между утренним и вечерним САД 10,2 ±0,48 13,2 ± 1,39 = 0,038

Вариабельность САД 7,63 ± 0,24 10,3 ± 1,79 = 0,008

Вариабельность вечернего САД 5,42 ±0,21 8,60 ± 2,47 = 0,007

Межсуточная вариабельность САД 4,37 ±0,18 5,82 ± 1,23 = 0,013

Внутрисуточная вариабельность САД 6,03 ± 0,23 8,41 ± 1,35 = 0,004

Примечание: Для оценки статистической значимости различий использован критерий Манна-Уитни.

Связь показателей аутометрии АД с данными ЭхоКГ (ИММЛЖ)

У пациентов с ГЛЖ среднее, максимальное, утреннее и вечернее САД оказалось достоверно выше, чем в группе с нормальным ИММЛЖ. Также вариабельность утреннего САД и межсуточная вариабельность САД оказались достоверно выше, чем у пациентов без ГЛЖ. В группе с повышенным ИММЛЖ значения среднего, максимального и вечернего ДАД достоверно выше, чем в группе пациентов с нормальными значениями ИММЛЖ. (рисунок 6).

1 Ш)ШШЛЖ~ норма Ш ШШЛЖ - повышен 1

*

1. Среднее САД 2. Максимальное САД 3. Утреннее САД 4. Вечернее САД 5. Среднее ДАД 6. Максимальное ДАД 7. Вечернее ДАД Рисунок 6. Связь показателей аутометрии АД с данными ЭхоКГ (ИММЛЖ)

Примечание: Для оценки статистической значимости различий использован критерий Манна-Уитни. (* - р < 0,05)

Вероятно, данный факт служит доказательством связи величины

повышения АД с поражением органов-мишеней

Выводы

1. В исследуемой когорте пациентов с гипертонической болезнью (организованный коллектив с высшим техническим образованием и частот факторов риска: гиперхолестеринемия - 97,7%, абдоминальное ожирение - 30,5%, курение - 23,4%, гипергликемия - 3,13%, семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний - 37,5%) при самоизмерении АД в 53,1% случаев были использованы механические тонометры, в 44,5% - автоматические и полуавтоматические, в 2,34% -напульсники.

2. При первичном скрининге установлено, что 82,7% пациентов измеряли АД с существенными погрешностями. После обучения в Школе для больных с гипертонической болезнью 75,8% пациентов проводили аутометрию АД, соблюдая все правила измерения АД.

3. Целевые уровни АД достигли через 6 месяцев 61,7% пациентов, через 12 месяцев - 82,9%. Ухудшение течения артериальной гипертонии наблюдалось в течение года у 28,3% человек, преимущественно в группе пациентов, прекративших измерять АД. Среди пациентов, не сохранивших приверженность к измерению АД и лечению, через 12 месяцев курение и абдоминальное ожирение наблюдались достоверно чаще, чем в группе с сохранявшейся приверженностью к измерению АД и лечению.

4. При сравнении показателей клинического измерения АД, аутометрии и суточного мониторирования АД установлено, что чем выше уровень измеряемого показателя, тем больше разница в его оценке тремя методами. При первичном исследовании вариабельность АД по СМАД оказалась выше в 2 раза, чем по данным аутометрии. После лечения суточная вариабельность по результатам обоих исследований сблизилась.

5. По данным аутометрии АД вечернее среднесуточное АД у лиц в группе «dipper» по СМАД было достоверно ниже по сравнению с таковыми у пациентов типа «поп-dipper». Разница между утренним и вечерним САД по данным аутометрии АД в группе «dipper» оказалась ниже, чем в группе «non-dipper».

6. В группе с гипертензивной реакцией АД по данным велоэргометрии разница между утренним и вечерним САД, суточная вариабельность, вариабельность вечернего САД, а также межсуточная и внутрисуточная вариабельность САД по данным аутометрии АД оказалась достоверно выше, чем у лиц с нормотензивной реакцией АД на дозированную физическую нагрузку.

7. У лиц с гипертрофией левого желудочка установлено среднее, максимальное, утреннее и вечернее САД достоверно выше по сравнению с пациентами, имеющими нормальную массу миокарда левого желудочка. Вариабельность утреннего САД и межсуточная вариабельность САД оказались достоверно выше у пациентов с гипертрофией левого желудочка.

Практические рекомендации

1. Перед оценкой данных амбулаторного измерения АД необходимо проводить целенаправленное обучение пациентов методу аутометрии АД в Школе для пациентов с гипертонической болезнью с обязательным контролем усвоения навыков измерения АД и необходимой коррекцией.

2. Следует учитывать, что показатели самоизмерения АД в большинстве случаев оказываются более низкими, чем данные клинического измерения АД и СМАД.

3. Нормальные вечерние показатели АД с большей вероятностью свидетельствуют о достаточном снижении АД ночью, повышенные показатели - о недостаточном снижении АД ночью или возможности его повышения в ночные часы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Осипенко, Т.С. Диагностические возможности аутометрии артериального давления // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования. Челябинск, 2005, том 2. С. 139-140.

2. Шапошник, И.И. Влияние аутометрии артериального давления на контроль артериальной гипертонии. / И.И. Шапошник, Т.С. Осипенко

// Актуальные проблемы внутренних болезней: традиционные и психосоматические подходы. Материалы межрегиональной научно-практической конференции Челябинск, 2006. С. 210-211.

3. Осипенко, Т.С. Сравнительная оценка данных аутометрии АД с клиническими измерениями АД. // Первый съезд кардиологов Уральского федерального округа. Челябинск, 2006. С. 140-141.

4. Осипенко, Т.С. Сравнительная оценка аутометрии артериального давления с показателями суточного мониторирования артериального давления. // Материалы III съезда кардиологов Уральского федерального округа. Тюмень, 2008. С. 65-66.

5. Осипенко, Т.С. Значение аутометрии артериального давления в профилактике осложнений артериальной гипертонии. // Новые технологии в здравоохранении. Выпуск VII. Челябинск, 2008. С. 116-117.

6. Осипенко, Т.С. Значение аутометрии артериального давления для диагностики и контроля эффективности лечения артериальной гипертонии. // Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия "Образование, здравоохранение, физическая культура". Выпуск 22. Челябинск, № 6,2010. С. 96-99.

7. Шапошник, И.И. Сравнительная характеристика различных методов регистрации артериального давления. / И.И. Шапошник, Т.С. Осипенко // Медицинская наука и образование Урала. № 3 (63), том 11, 2010. С. 47-49.

8. Осипенко, Т.С. Влияние аутометрии артериального давления на эффективность лечения артериальной гипертонии. // V съезд кардиологов Уральского федерального округа. Материалы съезда. Екатеринбург, 2011. С. 217-219.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ВЭМ - велоэргометрия

ГБ - гипертоническая болезнь

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

ЛЖ - левый желудочек

САД - систолическое артериальное давление

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ФР — фактор риска

ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиография ЭхоКГ - эхокардиография

Осипенко ТатьянаСергеёвиа

Диагностическое значение аутометрии артериального давления при гипертонической

болезни

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск -2012

Отпечатано в ООО «Типография ВК». 454048, г. Челябинск, ул. Красная. 42; тел.: 727-74-50 Подписано к печати 08.02.12 г. Объем 1 п.л. Формат 64x84. Гарнитура «Times New Roman суг». Бумага для офисной техники. 80 мг/м2. Тираж 100 экз.