Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-функциональные критерии дифференциальной диагностики гипертонической болезни и нейроциркуляторной дистонии у мужчин призывного возраста

На правах рукописи

РАТОВСКАЯ Оксана Юрьевна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ И НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНОЙ ДИСТОНИИ У МУЖЧИН ПРИЗЫВНОГО ВОЗРАСТА

14.01.04 - внутренние болезни 14.01.05-кардиология, медицинские науки

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 Щр ¡он

Красноярск - 2011

4840196

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней №1 и кафедре кардиологии и функциональной диагностики ИПО Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Красноярского государственного медицинского университета

имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководетели:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Никулина Светлана Юрьевна

Матюшин Геннадий Васильевич

Гриниггейн Юрий Исаевич

доктор медицинских наук,

профессор Репин Алексей Николаевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава, г. Новосибирск

Защита состоится «2/ » марта 20И г. в ^часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.01 при Красноярском государственном медицинском университете им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Миюдравсоцразвигия РФ

Автореферат разослан 2011 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

кандидат медицинских наук, доцент ¿-¿-^-^пХХ^ии.ШгарикС.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Гипертоническая болезнь (ГБ) среди сердечно-сосудистой патологии является наиболее изученным заболеванием, однако до сих пор представляет одну ш ведущих проблем современной медицины в связи с ее широким распространением, тяжестью и длительностью течения, серьёзностью прогноза вызываемых ею осложнений. Тревожным является факт ежегодного роста артериальной гшгертензии (АГ) среди лиц молодого возраста, поэтому выявление данного заболевания на начальных стадиях развития и проведение дифференциальной диагностики с рядом болезней, протекающих со сходной клинической симптоматикой, является достаточно актуальным в настоящее время. Одним из таких заболеваний является нейроциркуляторная дистония (НЦЦ). Термин нейроциркуляторная дистония, как и термин гипертоническая болезнь, употребляется только в отечественной медицине. Нейроциркуляторная дистония, часто протекающая по гипертоническому типу, и гипертоническая болезнь - две разные нозологические формы, имеющие сходные клинические признаки и общие многофакторные патогенетические корни [Гогин Е Е, 1997].

Наиболее подробно в литературе представлены дифференциально-диагностические критерии клинических проявлений этих двух заболеваний (Савицкий Н. Н. 1952 г., Маколкин В. И., Аббакумов С. А. 1985 г., Гогин Е Е 1997 г. и др.). В ряде случаев дифференциальная диагностика ГБ первой стадии, первой степени (I стадии, 1 степени) и НЦЦ на основании клиники и рутинных инструментальных исследований не представляется возможной, поэтому необходимо применение современных методов исследования с использованием данных суточного мониторирования артериального давления (СМАД), велоэргометрии (ВЭМ) и кардиоригмографии (КРГ).

Суточное мониторирование артериального давления существенно облегчает диагностику артериальной гипертеюии, позволяет оценить все многообразие изменений артериального давления (АД) в течение суток. До настоящего времени не существует однозначных дифференциально-диагностических критериев ГБ I стадии, 1 степени и НЦЦ. Случайные измерения АД не позволяют определять особенности гипертешии при этих двух заболеваниях. В последние годы у взрослых с помощью СМАД предприняты попытки дифференциальной диагностики данных заболеваний [Маколкин В. И. и соавт., 1997], но в тоже время до сих пор не предлагается четких дифференциально-диагностических критериев НЦЦ и ГБ I стадии, 1 степени при применении СМАД, в том .числе у мужчин молодого возраста.

Недостаточно исследований, касающихся уточнения диагностических критериев гипертегоивных состояний у лиц молодого возраста в условиях функциональных проб [Орлова А. Ф. и соавт., 2002; Аронов Д. М. и Лупанов В. П., 2003; Вуд Т. Г., 2006]. Неполно исследованы гемодинамические реакции на физическую нагрузку, в том числе изменения артериального давления при ГБ I стадии, 1 степени и НЦЦ.

В течение последних 20 лет российскими учеными и нашими коллегами за рубежом разносторонне анализировалась вариабельность ритма сердца (ВСР) при гипертонической болезни и нейроциркуляторной дистопии [Баевский Р. М., 1979; Березный Е А. и Рубин А. М., 1999; Михайлов В. М., 2002; Медведева И. П. и соавт., 2002; Malik М., 1994; Huikuri Н. V. et al„ 1996; Singh J. P. et al, 1998]. Однако до сих пор нет однозначных критериев дифференциальной диагностики ГБ I стадии, 1 степени и 1ЩЦ на основе метода кардиоригмог рафии.

Для проведения дифференциальной диагностики гипертонической болезни I стадии, 1 степени и нейроциркуляторной дистонии, выбора тактики ведения пациента, терапии этих заболеваний, клинического исследования недостаточно, поэтому комплексный подход к диагностике с использованием современных инструментальных неинвазивных методов исследования, таких как суточное мониторирование АД, велоэргометрия и кардиоритмография, является актуальным и перспективным.

Учитывая разные категории годности к военной службе при ГБ I стадии, 1 степени и НЦЦ, дифференциальная диагностика имеет особое значение при проведении военно-врачебной экспертизы.

Цель работы: разработать дифференциально-диагностические критерии гипертонической болезни I стадии, 1 степени и нейроциркуляторной дистонии с помощью комплекса функциональных методов исследования сердечнососудистой системы: суточного мониторирования артериального давления, велоэргометрии и кардиоригмографии у мужчин призывного возраста.

Задачи исследования:

1. Определить клинические особенности у мужчин призывного возраста с гипертонической болезнью I стадии, 1 степени и нейроциркуляторной дистонией.

2. Провести сравнительную оценку показателей суточного мониторирования артериального давления у больных гипертонической болезнью I стадии, 1 степени и нейроциркуляторной дистонией.

3. Провести сравнительный анализ показателей гемодинамики при выполнении велоэргометрии у больных гипертонической болезнью I стадии, I степени и нейроциркуляторной дистонией.

4. Оценить изменения вегетативного баланса, реактивность вегетативной нервной системы с помощью метода кардиоригмографии у больных гипертонической болезнью I стадии, 1 степени и нейроциркуляторной дистонией.

Научная новюна исследования

Впервые разработаны и предложены для широкого использования в клинической практике, и в частности для военно-врачебной экспертизы, наиболее информативные дифференциально-диагностические критерии гипертонической болезни I стадии, 1 степени и нейроциркуляторной дистонии с

помощью методов суточного мониторирования АД, велоэргометрии и кардиоритмографиии.

Детально изучены показатели СМАД у молодых мужчин и выявлены дифференциально-диагностические особенности данных заболеваний. При ГБ по средним значениям по СМАД регистрируется систолическая артериальная гипертекзия в течение суток, при НЦД - артериальная нормотензия.

Выявлены четкие различия в реакции АД на пробу с физической нагрузкой, оценены особенности реагирования диастолического АД при ГБ I стадии, 1 степени и НЦД. Повышение ДАД > 95 мм рт.ст. зафиксировано только у больных с ГБ при ВЭМ.

Оценены изменения вегетативного баланса (преобладание в регуляции сердечного ритма симпатического и парасимпатического отделов), реактивность вегетативной нервной системы при ГБ Г стадии, 1 степени и НЦД для выбора тактики ведения, начала ранней патогенетической терапии. Выявлена повышенная активность симпатической нервной системы (достоверное преобладание показателя асимметрии) в ответ на активную ортостатическую пробу (АОП) и парадоксальная реакция на пробу с управляемым дыханием в группе НЦД.

Впервые в клинике использован комплексный подход, позволяющий более эффективно по сравнению с общепринятыми методами, оценивать функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и проводить дифференциальную диагностику ГБ I стадии, 1 степени и НЦД.

Практическая значимость работы

Выявленные особенности при проведении суточного мониторирования АД, велоэргометрии и кардиоритмографии у лиц молодого возраста позволят проводить наиболее раннюю дифференциальную диагностику ГБ I стадии, 1 степени и НЦД.

Предложены новые дифференциально-диагностические критерии ГБ I стадии, 1 степени и НЦД на основании комплексного применения функциональных методов исследования сердечно-сосудистой системы (СМАД, ВЭМ.КРГ).

Учитывая, комплексные данные результатов СМАД, ВЭМ и КРГ, терапевтами и кардиологами будет выбрана максимально правильная тактика ведения этих пациентов и врачами военно-экспертных комиссий наиболее точно определена годность к военной службе.

Положения, выносимые на защиту:

1. По данным суточного мониторирования АД по средним значениям регистрируется стабильная систолическая артериальная гипертензия в течение суток при гипертонической болезни I стадии, 1 степени и артериальная нормотензия при нейроциркуляторной дистонии у лиц призывного возраста.

2. При проведении суточного мониторирования АД для пациентов с гипертонической болезнью I стадии, 1 степени характерны достоверно большая вариабельность АД, повышенный индекс времени, пульсовое, среднее

гемодинамическое АД в сравнении с больными с нейроциркуляторной дистонией.

3. При выполнении велоэргометрии повышение диастолического АД более 95 мм рт.ст. выявляется только у больных гипертонической болезнью I стадии, 1 степени.

4. По данным кардиоритмографии у больных нейроциркуляторной дистонией в сравнении с пациентами с гипертонической болезнью I стадии, 1 степени выявлено статистически значимо большее значение показателя асимметрии в ответ на активную ортостатическую пробу и достоверное преобладание парадоксальной реакции на дыхательную пробу.

Личный вклад автора

Диссертация является самостоятельным научным трудом. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Автором лично осуществлялся набор обследованных лиц, клинический осмотр, термометрия, активная ортостатическая проба, электрокардиография, суточное мониторирование АД, велоэргометрия, кардиоригмография, анкетирование пациентов (опросник качества жизни БР-36). Автор участвовала в исследовании глазного дна, проведении эхо-кардиоскопии, УЗ-исследовании почек и надпочечников. Автором проведен поиск и анализ литературы по теме диссертации, статистическая обработка результатов, анализ полученного материала, написание публикаций и диссертации.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на национальном конгрессе кардиологов (Москва 2008, 2009 гг.), доложены на межкафедральной конференции (кафедра внутренних болезней №1, кафедра кардиологии и функциональной диагностики и кафедра терапии ИПО КрасГМУ, январь 2011 г.), заседании проблемной комиссии по специальности «внутренние болезни» ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф, В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвигия Российской Федерации», февраль 2011 г.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу кардиологических отделений (амбулаторно-консультативного, дневного стационара и круглосуточных отделений) городского кардиологического центра МУЗ «Городская клиническая больница №20 им. И .С. Берзона» города Красноярска, в практическую работу кардиологических отделений Краевой клинической больницы №1 города Красноярска, в практическую работу кардиологического отделения НИИ Медицинских проблем Севера СО РАМН. Основные положения и результаты диссертационного исследования используются в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедрах КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 работ в центральной и местной печати, из них 3 статьи в рецензируемых журналах, входящих в Перечень высшей аттестационной комиссии Российской Федерации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 147 страницах печатного текста, состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследования, обсуждение результатов исследования), списка литературы, приложения. Работа содержит 15 рисунков, 21 таблицу. Указатель литературы включает 124 отечественных и 46 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе городского кардиологического центра города Красноярска (МУЗ ПСБ №20 им. И.С. Берзона). Проведено обследование (в амбулаторном режиме) 84 молодых мужчин в возрасте от 18 до 26 лет, направленных медицинскими комиссиями районных военных комиссариатов с гипертензионным синдромом. Гипертоническая болезнь I стадии, 1 степени (первая группа) диагностирована у 47 человек (56 %), средний возраст 21,81±2,49 год; НЦЦ (вторая группа) - у 37 человек (44 %), средний возраст 21,35±2,37 год. Группой контроля были здоровые лица (третья группа) того же возраста (средний возраст 21,75±1,97 год), студенты КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого, в количестве 20 человек.

Включение пациентов в исследование и разделение на группы осуществлялось на основании рекомендаций ВНОК 2004 года и на основании положения о военно-врачебной экспертизе от 25.02.2003года, №123.

В группу с ГБ I стадии, 1 степени были отнесены пациенты с повышением офисного АД > 140/90 мм рт.ст. (среднее ш двух измерений, выполненных с интервалом 1-2 минуты), которое регистрировалось не менее, чем на двух последовательных визитах с интервалом не менее недели. В группу лиц с НЦД включались пациенты, на основании разработанных диагностических критериев [Маколкин В. И., Аббакумов С. А. , 1985; Маколкин В. И., Аббакумов С. А., Сапожникова А. А., 1995], страшиторным повышением АД в анамнезе, и у которых повышение АД не регистрировалось на двух последовательных визитах. Измерение АД проводилось ртутным или анеровдным сфпгмоманометром. На протяжении всего периода наблюдения у каждого обследованного пациента измерения выполняли одним и тем же прибором. При первом визиге измерялось АД на обеих руках, при выявлении значимой разницы, ориентировались на более высокое АД. Дальнейшие измерения выполнялись на руке, где АД было выше. Для оценки уровня офисного АД использовали классификацию, рекомендованную ВНОК, 2004 года.

Критерием исключения из исследования были симптоматические артериальные гипертензии, а также не включались молодые люди, профессионально занимающиеся спортом.

Всем обследуемым проводилось исследование по следующей программе: клинический осмотр, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (общий холестерин, триглицериды, креатинин, калий), определение уровня глюкозы натощак, исследование глазного дна, активная ортостатическая проба, измерение температуры тела в подмышечной впадине и под языком, электрокардиография, эхокардиоскопия с подсчетом индекса массы миокарда левого желудочка, ВЭМ, СМАД, КРГ с проведением АОП и дыхательной пробы, оценка качества жизни с помощью опросника SF-36, УЗ-исследование почек и надпочечников.

От каждого обследуемого было получено письменное добровольное информированное согласие. Проведение исследования согласовано с этическим комитетом ГОУ ВПО «КрасГМУ Минздравсоираз вития РФ».

Статистическая обработка полученных данных выполнялась при помощи компьютерной программы SPSS, версии 17.0. Описательная статистика результатов исследования представлена для относигельных величин в виде процентных долей и их стандартных ошибок, для абсолютных - в виде средних арифметических (М), и стандартного отклонения (ст). В случае отсутствия нормального распределения признаков, использовались медиана (Me) и перцеотшш (P2s;p7s)- Проверка нормальности распределения признаков в группах наблюдения проводилась с использованием критерия Шапиро-Уилкса. Оценку статистической значимости различий при исследовании количественных показателей, производили при помощи дисперсионного анализа и критерия Шеффе. Для оценки значимости статистических различий между исследуемыми группами при отсутствии нормального распределения признаков, применяли непараметрический критерий Краскела-Уолеса с последующим тестированием групп попарно по методу Манна-Уитни. Значимость различий относигельных показателей в группах наблюдения оценивали при помощи непараметрического критерия Пирсона и точного критерия Фишера. Различия во всех случаях оценивали, как статистически значимые при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В нашей работе при обследовании пациентов обеих групп в клинической картине заболевания выделялись следующие синдромы: вегетососудистой дистонии, кардиалгический, тахикардиальный, респираторных расстройств, нарушения терморегуляции, астенический. В зависимости от количественного преобладания синдромов, в клинической картине заболевания выделяют моносиндромный или полисиндромный характер поражения.

Моносиндромность в клинической картине заболевания отмечалась у 35 человек с ГБ I стадии, 1 степени (74,5%) и у 16 пациентов с НЦД (43,2%), р=0,004. Полисиндром ность заболевания была характерна для 12 больных

первой группы (25,5%) и 21 больного второй группы (56,8%), р=0,004 (рис. 1). /Таким образом, очевидным является преобладание полисиндромности при НЦД и моносиндром ности при ГБ I стадии, 1 степени.

100

Моносишромность Полисиндромностъ

Рис. 1 Преобладание синдромов в клинической картине гипертонической болезни Т стадии, 1 степени и нейроциркуляторной дистонии.

Примечание: * -р<0,05.

При анализе жалоб пациентов обращает на себя внимание их многообразие при НЦД. В нашем исследовании в этой группе основными были жалобы на повышенную утомляемость и плохую переносимость физических нагрузок, продолжительные (от нескольких минут- до нескольких часов) боли в области сердца (прокалывающие, сжимающие, давящие, ноющие) без четкой связи с физической нагрузкой, сердцебиение и «усиленное биение» сердца, головные боли и головокружение, ощущение нехватки воздуха и неудовлетворенность вдохом. В группе папистов с ГБ I стадии, 1 степени в нашей работе основными были жалобы на головные боли, часто связанные с эпизодами повышения АД, кратковременные прокалывающие боли в области сердца.

Применение суточного мониторирования артериального давления

В выполненном нами исследовании все показатели СМ АД у обследованных контрольной группы (здоровые) были в пределах нормальных значений по классификации Е O'Brien и J. Staessen (1998).

Как видно из представленных в таблицах 1 и 2 данных, при ГБ I стадии, 1 степени в отличие от НЦД имеют место достоверно более высокие значения среднего систолического АД (САД) и диастолинеского АД (ДАД) днем, среднего САД ночью, наибольшего САД и ДАД в то и другое время суток.

Таблица 1

Показатели суточного мониторирования АД днем

Показатели СМАД ГБ НЦД Здоровые Р.-2 Риз Р2-з

среднее САД, мм рт.ст. 144,7 (139,8;148) 130,1 (123;134,5) 123,5 (116,5;130,3) <0,001 <0,001 0,009

среднее ДАД, мм рт.ст. 84,4 (79,91,1) 78 (73;81,6) 72,5 (70;8,25) <0,001 <0,001 0,039

вариабельность САД,мм рт.ст. 12,8 (11;15,1) 9,7 (8,7;11,4) 11 (9;11,8) <0,001 0,003 0,910

вариабельность ДАД,мм рт.ст. 10,3 (9,5;12,0) 9 (7,9;10,3) 8,3 (6,5 ;9,6) 0,037 0,034 0,855

наибольшее САД,мм рт.ст. 171 (165;181) 158 (147;167). 152,5 (145,8;157,3) <0,001 <0,001 0,146

наибольшее ДАД, мм рт.ст. 104 (98 ;112) 96 (91;102,5) 92 (86;102,3) <0,001 0,003 0,484

Таблица 2

Показатели суточного мониторирования АД ночью

Показатели СМАД ГБ нцц Здоровые Рм Р|-3 Рз-з

среднее САД, мм рт.ст. 123,5 (118;128,7) 114 (П1,8;120) 108,5 (102;112) <0,001 <0,001 <0,001

среднее ДАД, мм рт.ст. 67 (61;70) 61 (56,5;69,8) 60 (54,8;64,3) 0,069 0,001 0,154

вариабельность САД, мм рт.ст. 9,9 ' (8Д;13,5) 7,9 (6,3;9,9) 7,5 (6,9;9,5) 0,001 0,014 0,816

вариабельность ДАД, мм рт.ст. 8,6 (7,1;П,7) 7,1 (6,1 ;9,2) 6,2 (4,7;8,3) 0,013 0,007 0,389

наибольшее САД,мм рт.ст. 139 (131,148) 125 (122;133,5) 119 (113,8;124,3) <0,001 <0,001 0,001

наибольшее ДАД, мм рт.ст. 81 (73;88) 75 (68;80,5) 72 (67;75,5) 0,004 <0,001 0,269

Интерес представляют статистически значимые различия в группах по вариабельности АД. Вариабельность АД считается повышенной, если она превышает нормальные показатели хотя бы за один период времени. В нашем исследовании вариабельность САД и ДАД была в пределах нормальных значений во всех группах в течение суток, при этом достоверно выше в группе больных с ГЪI стадии, 1 степени в сравнении с пациентами с НЦД и здоровыми лицами. Вариабельность САД днем в первой группе составила 12,8 (11 ;15,1) мм рт.ст. и была значимо выше чем во второй - 9,7 (8,7;11,4) мм рт.ст.; вариабельность ДАД 10,3 (9,5; 12) и 9 (7,9; 10,3) мм рт.ст. соответственно (табл.

1). Ночью у пациентов с ГБ I стадии, 1 степени вариабельность САД была 9,9 (8,1;13,5) мм рт.ст., у обследуемых с НЦД - 7,9 (6,3;9,9) мм рт.ст.; вариабельность ДАД 8,6 (7,1;11,7) и 7,1 (6,1;9,2)мм рт.ст. соответственно (табл.

2). У пациентов с НЦД вариабельность САД ночью и ДАД в течение суток

10

была выше в сравнении с группой здоровых лиц, но статистически значимых отличий в показателях не было.

В диагностике ГБ большое значение придается индексу времени (ИВ) гипертегоии. В выполненной нами работе ИВ в течение суток был достоверно выше в группе больных с ГБ I стадии, 1 степени в отличие от НЦД, и при сравнении этих групп со здоровыми. Индекс времени САД был выше в обеих обследуемых г руппах и составил в первой группе днем 64,2 (49,3;82,2)%, ночью - 49,2 (33,4;70,7)%. Повышение ИВ у больных с ГБ I стадии, 1 степени свидетельствует о стабильной систолической артериальной гипертензии в течение суток (рис. 2 и 3). В тоже время ИВ САД у пациентов с НЦД не превышал верхней границы нормы (25%), и составил 15,9 (14,3;27,2)% днем и 19,7 (2,3;34,6)% ночью (рис. 2 и 3). Однако, значение ИВ САД у пациентов второй группы было значительно выше, чем у здоровых, у которых ИВ в нашей работе не превышал 7% днем, ночью был равен 0%.

■ ГБ

• НЦД «Здоровые

Оюкяпртеайе АД

Рис. 2 Индекс времени САД днем.

Примечание:р¡.¡<0,001, pj.fi 0,001, р2-г0,026.

Рис. 3 Индекс времени САД ночью.

Примечание: р ¡.^0,001. р ¡.¡^0,001.

рз-г 0.001.

В течение суток во всех группах ИВ ДАД был в пределах нормальных значений, но при этом значительно выше у пациентов с ГБ I стадии, 1 степени, чем у больных НЦД. Для первой группы этот показатель составил днем 21,4 (9,4;55,5)%, ночыо - 23,1 (8,0;36,5)%, для второй группы 6 (0,7;18,2)% и 5,4 (0;27)% соответственно, в группе здоровых равен 0% в течение суток (рис. 4 и 5).

1,1-

■п

■нцд

1 310рй№К

ВГБ Я ШД * Заоревше

ДюепШгксюеАД

Дласхстпгюекое АД

Рис. 4 Индекс времени ДАД днем.

Примечание:р¡-^0,001, р ¡.^0,001, р 2.з=0,024.

Рис. 5 Индекс времени ДАД ночью. Примечание:р¡.2=0,026, pi.jc0.001

р 11=0,013.

Таким образом, по классификации уровней гипертензии при гипертонической болезни для СМАД, в нашем исследовании у больных ГБ средние значения САД днем относятся к систолической артериальной гипертензии, ночью - пограничные значения САД и диастолическая артериальная нормотензия в течение суток. При НЦЦ средние значения САД и ДАД в течение суток соответствуют артериальной нормотензии. Эти данные и значения индекса времени САД в течении суток у наших больных с гипертонической болезнью свидетельствуют о стабильной, изолированной систолической артериальной гипертензии.

Наиболее информативными для диагностики гипертонической болезни являются среднее САД и ИВ САД днем. Нами был взят за диагностический порог 25 процентиль для ГБ среднего САД днем ¡39,8 мм рт.ст. и ИВ САД днем 49,3% (чувствительность 76,6%, специфичность 100%).

В настоящее время не выработаны общепринятые нормативы для пульсового АД, но его роль в патологии сердечно-сосудистой системы не вызывает сомнений. В нашей работе получены статистически значимые различия между исследуемыми группами по пульсовому АД днем, которое у пациентов с ГБ I стадии, 1 степени составило 60,6 (56;64,4) мм рт.ст., у лиц с НЦД - 53 (49;56,9) мм рт.ст.. Значение пульсового АД у здоровых 53 (44,75;56) мм рт.ст. было сопоставимо с обследуемыми второй группы и достоверно ниже при сравнении с первой группой (рис. 6). Ночью пульсовое АД во всех группах различалось статистически значимо и составило в первой - 56,7 (51;61) мм рт.ст., во второй - 52,7 (49;57,6)мм рт.ст. и у здоровых - 45 (43;51,75)мм рт.ст. соответственно (рис. 7).

Рис.6 Пульсовое АД днем Рис.7 Пульсовое АД ночью

Примечание:р/.^0,001, pi.jz0.001, Примечание :р¡.2=0,014. pi.ji0.00l.

Р2-з=0,614. р 2. з=0,006.

Кроме того, обращает на себя внимание и представляет интерес для дифференциальной диагностики статистически значимое различие в показателе среднее АД в течение суток. Среднее АД днем в первой группе было 102 (96,4;! 08) мм рт.ст., во второй - 92 (88;97,2) мм рг.ст., а у здоровых - значение, близкое к группе пациентов с ПОД - 87,5 (84,75;92,5) мм рг.ст. (рис. 8). Ночью рассматриваемый показатель составил в группе лице ГБ I стадии, 1 степени 84 (79,9;88,5) мм рт.ст., у пациентов с НЦД - 79 (75;84,4) мм рт.ст. и у здоровых -74 (70;80) мм рт.ст. соответственно, все различия статистически значимы (рис. 9).

<} 10 >0 .4: -И)

-Й SO ->•> leoito

Рис. 8 Среднее АД днем Примечание: р¡.^ 0,001, р¡.j< 0,001,

рз-з=0,082.

Ifftt I ■

1

т

шт

Я НЦД

: -йаргаям

Рис. 9 Среднее АД ночью

Примечание:р¡.¿=0.007, pj.ji0.001, р 2-з= 0,005.

Использование пробы с физической нагрузкой (велоэргометрии) В нашем исследовании при выполнении ВЭМ мощность достигнутой нагрузки при субмаксимальной частоте сердечных сокращений в обеих группах достоверно не различалась и составила у пациентов с ГБ I стадии, 1 степени 125 (125;150) Вт, у пациентов с НЦД - 150 (125;175) Вт, р=0,347. При сравнении исследуемых групп со здоровыми лицами мощность нагрузки также

не различалась и составила 150 (125;175) Вт; при сравнении с первой группой р=0,099, при сравнении со второй - р=0,513.

Исходно, до проведения пробы с физической нагрузкой, средние значения САД и ДАД в первой группе были выше, чем во второй, но достоверных различий по САД не было, в тоже время значения ДАД отличались статистически значимо. Между группой здоровых лиц и пациеотов с НЦД исходные значения САД и ДАД различались статистически незначимо; при сравнении пациентов с ГБ I стадии, 1 степени и здоровых получены статистически более высокие значения САД и ДАД у обследуемых с гипертонической болезнью (табл. 3).

Таблица 3

Результаты показателей С АД и ДАД при велоэргометрии исходно

Показатели ГБ иод Здоровые Достоверность

АД различий (р)

130 122,5 120 Plz=0,141

САД,мм рт.ст. (120;140) (120;140) (120;130) 143=0,003

?г з=0,122

80 80 80 2=0,015

ДАД,мм рт.ст. (80;85) (71,3 ;80) (70;80) Pi, ¿=0,002

Рг 1=0,397

При проведении ВЭМ нацисты всех групп достигли субмаксимального уровня нагрузки. При выполнении субмаксимальной нагрузки в группе больных с ГБ 1 стадии, 1степени были выявлены достоверно большие значения САД и ДАД в сравнении с пациентами с НЦД и здоровыми. При сравнении здоровых с группой НЦД ДАД было достоверно выше во второй группе, САД было выше у пациентов с НЦД, но отличия статистически незначимы (табл.4).

Таблица 4

Максимальные показатели САД и ДАД на субмаксимальном уровне нагрузки

при велоэргометрии

Показатели ГБ НЦД Здоровые Достоверность

АД различий (р)

190 175 172,5 Pi,z<0,001

САД, мм рт.ст. (185;200) (170; 197,5) (160;190) Ри<0,001

РЯз=0,294

92,5 80 70 Р12<0,001

ДАД,мм рт.ст. (85;100) (70;83,5) (65;75) Ри<0,001

Рз, 3=0,005

Выявлена разная реакция диастолического АД в группах: среди больных с ГБ I стадии, 1 степени у 75% пациентов отмечалось повышение ДАД на нагрузку, у 15,9% - не изменялось, у 9,1% - снижалось; среди лиц с НЦД по гипертоническому типу у 30,6% ДАД повышалось, у 16,7% - не изменялось, у 52,8% - снижалось, а в группе здоровых нормальная реакция ДАД в виде

снижения зафиксирована у 95% повышением ДАД на нагрузку отреагировало 5% обследуемых. При сравнении обследуемых групп между собой и с группой здоровых реакция ДАД в виде снижения на нагрузку имела статистически значимые отличия во всех группах, а реакция в виде повышения ДАД достоверно чаше наблюдалась в группе ГБ I стадии, 1 степени (табл. 5).

Таблица 5

Реакция ДАД в группах на субмаксимальный уровень нагрузки

ДАД ГБ НЦД Здоровые Ры Рьз Р2-з

абс. % ±т абс. % ±т абс. % ±т

1 4 9,1 4,3 19 52,8 8,3 19 95,0 4,9 <0,001* <0,001* 0,001

2 33 75,0 6,5 11 30,6 7,7 1 5,0 4,9 <0,001 <0,001* 0,039*

3 7 15,9 5,5 6 16,7 6,2 0 0,0 0,0 0,831 0,088* 0,078*

Примечание: 1 - снижение, 2 - повышение, 3 -- не изменялось, *-точный критерий Фишера

Кроме того, в первой группе у 50% ДАД повышалось > 90 мм рт.ст., во второй группе - у 5,6%, в третьей - не поднималось выше указанного значения. При сравнении исследуемых групп со здоровыми и между собой получены статистически значимые различия (табл. 6).

Таблица 6

Повышение диастолического АД более 90 мм рт.ст.

ДАД >90 ГБ НЦД Здоровые Р|-2 Рьз Р2-з

абс. % ±т абс. % ±т абс. % ±т

Да 22 50,0 7,5 2 5,6 3,8 0 0,0 0,0 <0,001* <0,001* 0,532*

Нет 22 50,0 7,5 34 94,4 3,8 20 100,0 0,0 <0,001 <0,001 0,532

Примечание: * - точный критерий Фишера

Повышение ДАД выше 95 мм рт.ст. зафиксировано только у пациентов с ГБ I стадии, I степени - 19 человек (43,2%), подобных значений ДАД во время ВЭМ не было выявлено у пациентов с НЦД и у здоровых лиц (табл. 7).

Таблица 7

Повышение диастолического АД более 95 мм рт.ст.

ДАД >95 ГБ НЦД Здоровые Р.-2 Р,-з Рз-з

абс. % ±т абс. % ±т абс. % ±т

Да 19 43,2 7,5 0 0,0 0,0 0 0,0 0,0 <0,001* <0,001* -

Нет 25 56,8 7,5 36 100,0 0,0 20 100,0 0,0 <0,001 <0,001 -

Примечание: *-точный критерий Фишера

Полученные данные свидетельствуют о более стойком и выраженном повышении АД при ГБ I стадии, 1 степени в отличие от НЦД.

При оценке типа реакции САД и ДАД на нагрузку выяснено, что нормотонический тип в группе ГБ I стадии, 1 степени составил 15,9% в группе лиц с НЦД - 34,3% у здоровых такой тип

реакции значительно преобладал и зафиксирован у 95% обследуемых; гипертонический тип реакции определялся в группах у 84,1%, 65,7% и 5% соответственно. Все различия были статистически значимы (табл. 8).

Таблица 8

Тип реакции АД на пробу с физической нагрузкой

Тип реакции ГБ НЦД Здоровые Р|-2 Рм Р2-з

абс. % ±га абс. % ±т абс. % ±т

1 7 15,9 5,5 12 34,3 8,0 19 95,0 4,9 0,010 <0,001 <0,001

2 37 84,1 5,5 23 65,7 8,0 1 5,0 4,9 0,010 <0,001 <0,001

Примечание: 1 -нормотонический, 2-гипертонический.

Таким образом, выявлены четкие различия в реакции АД на пробу с физической нагрузкой: нормотонический тип значительно чаще был у здоровых, а гипертонический у пациентов из исследуемых групп. Эти особенности и изменения ДАД (увеличение >95 мм рт.ст.) при выполнении ВЭМ могут являться дополнительными показателями в дифференциальной диагностике ГЬI стадии, 1 степени и НЦД.

Данные кардиоритмографии

Исследование вариабельности ритма сердца проводилось на диагностической системе «Валета» с компьютерной обработкой полученных данных.

Нами оценивались по совокупности используемых в практике показателей, и на основании автоматической интерпретации нарушения вегетативной регуляции; получено достоверное преобладание симпатических влияний в исследуемых группах при сравнении со здоровыми. У больных с ГБ I стадии, 1 степени усиление симпатической активности зафиксировано в 46,8% у пациентов с НЦД - в 40,5%, а у здоровых в 5% случаев. Регуляция сердечного ритма (СР) характеризовалась вегетативным балансом более чем у половины здоровых лиц (55%), в исследуемых группах вегетативный баланс был отмечен статистически значимо ниже (в первой - 19,1% во второй -10,8%) (табл. 9).

Таблица 9

Преобладание в регуляции сердечного ритма в покое

СР ГБ НЦД Здоровые Р]-2 Р.-з Рм

абс. % ±т абс. % ±т абс. % ±т

1 9 19,1 5,7 4 10,8 5,1 11 55,0 11,1 0,371* 0,008 0,001*

2 16 34,0 6,9 18 48,6 8,2 8 40,0 11,0 0,258 0,852 0,729

3 22 46,8 7,3 15 40,5 8,1 1 5,0 4,9 0,724 0,005* 0,001*

Примечание: 1 - баланс, 2- парасимпатическое, 3 - симпатическое,

*-точный критерий Фишера

Единственный показатель, который статистически значимо различался у пациентов первой и второй исследуемых групп, был показатель асимметрии, который отражает степень стационарности процесса регуляции СР (табл. 10).

Таблица 10

Данные кардиоротмографии при выполнении АОП

Асимметрия ГБ НЦЦ Здоровые Достоверность различий (р)

Горизонтальное положение 0,12 (-0,06;0,37) 0,06 (-0,11,0,30) -0,01 (-0,37;0,26) 2=0,319 Р;3=0,059 Р; 3=0,266

Вертикальное положение 0,1 (-0,18;0,65) 0,56 (0,18;1,075) 0,27 (-0,13;0,55) Р,. 2=0,002 Р|, 3=0,896 Рг,з=0,007

Горшоотальное положение -0,03 (-0,034;0,44) 0 (-0,35;0,45) -0,34 (-0,9;-0,11) Р|, 2=0,598 РЬз=0,021 Р* з=0,012

На первом этапе пробы показатель асимметрии составил у пациентов с ГБ I стадии, 1 степени 0,12, у лиц с НЦЦ по гипертоническому типу - 0,06, у здоровых - (-0,01); на втором этапе пробы 0,1; 0,56 и 0,27 соответственно. Данный показатель на третьем этапе пробы был в первой группе (-0,03), во второй группе - 0 и у здоровых - (-0,34). Показатель асимметрии статистически значимо выше был во второй труппе при сравнении с первой и третьей на втором этапе пробы, что, по-нашему мнению, свидетельствует о значительном преобладании симпатических влияний на регуляцию сердечного ритма в ответ на изменение положения тела при НЦД. Между группой больных с НЦД и здоровыми лицами достоверные различия были и на третьем этапе пробы, а в отношении лиц с ГБ I стадии, 1 степени и здоровых статистические отличия получены только на третьем этапе пробы.

В нашем исследовании большинство показателей КРГ в покое и при проведении АОП свидетельствуют о преобладании парасимпатических влияний на регуляцию сердечного ритма у здоровых лиц и сдвиге вегетативного баланса в сторону активности симпатической нервной системы у пациентов с НЦД и ГБ I стадии, 1 степени. Показатель асимметрии можно считать наиболее важным в дифференциальной диагностике этих состояний.

При проведении пробы с управляемым дыханием были получены следующие данные (табл. 11). Нормальная реакция на дыхательную пробу статистически значимо не различалась в группах. Сниженная реакция зарегистрирована в первой группе у 16 человек (34,8%), во второй - у 7 (19,4%), в третьей - у 10 (50%), при этом достоверно различалась при сравнении группы НЦД со здоровыми. Особый интерес представляет парадоксальный ответ на пробу с управляемым дыханием. Парадоксальная реакция преобладала у пациентов с НЦД и была в этой группе у 23 больных (63,9%), что достоверно выше при сравнении со здоровыми 5 человек (25%), и пациентами с ГБ I стадии, 1 степени - 16 человек (34,8%).

17

Таблица 11

Реакция при проведении дыхательной пробы

Реакция ГБ НЦЦ Здоровые Р.-2 Риз Р2-3

абс. % ±ш абс. % ±т абс. % ±т

1 14 30,4 6,8 6 16,7 6,2 5 25,0 9,7 0,237 0,879 0,688

2 16 34,8 7,0 7 19,4 6,6 10 50,0 11,2 0,198 0,374 0,038

3 16 34,8 7,0 23 63,9 8,0 5 25,0 9,7 0,017 0,619 0,012

Примечание: 1 - нормальная, 2-сниженная, 3-парадоксальная.

Таким образом, наше исследование было посвящено дифференциальной диагностике ГБ I стадии, 1 степени и НЦЦ у мужчин призывного возраста с помощью комплекса методов функциональной диагностики, включая применение суточного мониторирования артериального давления, велоэргометрии и кардиоригмографии. Получены достоверные различия в группах по ряду показателей, применение которых, по-нашему мнению, значительно облегчит раннюю дифференциальную диагностику этих заболеваний и позволит наиболее точно решить ряд экспертных вопросов, в том числе и годность к военной службе.

ВЫВОДЫ

1. При нейроциркуляторной дистонии у мужчин молодого возраста наблюдаются полиморфизм и большая частота жалоб, в отличие от лиц с гипертонической болезнью I стадии, 1 степени.

2. Для пациентов с гипертонической болезнью I стадии, 1 степени в отличие от больных нейроциркуляторной дистонией призывного возраста по результатам СМАД характерны достоверно более высокие среднедневные и средненочные показатели АД, повышенная вариабельность и индекс времени, а также повышенное пульсовое и среднее гемодинамическое давление. Повышение АД при гипертонической болезни I стадии, 1 степени определяется, как стабильная, изолированная систолическая артериальная гипертензия в течение суток, при нейроциркуляторной дистонии, как артериальная нормотензия.

3. Гипертензивная реакция при проведении пробы с физической нагрузкой достоверно чаще выявлена в группе пациентов с гипертонической болезнью I стадии, 1 степени, чем при нейроциркуляторной дистонии, а повышение диастолического АД более 95 мм рт.ст. только у больных гипертонической болезнью.

4. Вегетативная регуляция характеризуется преобладанием симпатических влияний в покое при гипертонической болезни I стадии, 1 степени и нейроциркуляторной дистонии в отличии от парасимпатических влияний у здоровых; парадоксальным ответом (63,9%) на дыхательную пробу и гиперактивацией симпатической нервной системы (показатель асимметрии) на активную ортостатическую пробу при нейроциркуляторной дистонии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В перечень обязательных исследований мужчин призывного возраста с гипергенз ионным синдромом для дифференциальной диагностики гипертонической болезни I стадии, 1 степени и нейроциркуляторной дистонии, необходимо включить комплекс функциональных методов исследования (суточное мониторирование артериального давления, велоэргометрию, кардиоригмографию).

2. В диагностике гипертонической болезни I стадии, 1 степени с помощью суточного мониторирования АД рекомендуется использовать следующие показатели: среднее САД днем > 139,8 мм рг. ст., индекс времени САД днем > 48,5%

3. В качестве критерия диагностики гипертонической болезни I стадии, 1 степени при выполнении велоэргометрии рекомендуется использовать повышение ДАД > 95 мм рт. ст.; при проведении кардиоригмографии критерием наличия нейроциркуляторной дистонии является парадоксальный ответ на дыхательную пробу и повышенная активность симпатической нервной системы на активную ортостатическую пробу (показатель асимметрии > 0,56).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ратовская, О. Ю. Дифференциальная диагностика гипертонической болезни первой стадии и нейроциркуляторной дистонии по гипертоническому типу / О. Ю. Ратовская, С. Ю. Никулина // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - № 7 (Прил.). - С. 308.

2. Дифференциальная диагностика гипертонической болезни первой стадии и нейроциркуляторной дистонии по гипертоническому типу по данным суточного монигорирования артериального давления / О. Ю. Ратовская, С. Ю. Никулина, Г. В. Матюшин и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - Т. 8 (Прил.). - С. 266а-266.

3. Дифференциальная диагностика гипертонической болезни первой стадии и нейроциркуляторной дистонии по гипертоническому типу с использованием пробы с физической нагрузкой / О. Ю. Ратовская, С. Ю. Никулина, Г. В. Матюшин и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - Т. 8 (Прил.).-С. 266.

4. Применение суточного мониторирования артериального давления в дифференциальной диагностике гипертонической болезни первой стадии и нейроциркуляторной дистонии по гипертоническому типу / О. Ю. Ратовская, С. Ю. Никулина, Г. В. Матюишп и др. //Сиб. мед. обозрение. -2009. - Т. 60, Мб. - С. 79-81.

5. Ратовская, О. Ю. Применение пробы с физической нагрузкой и суточного мониторирования артериального давления в дифференциальной диагностике гипертонической болезни и нейроциркуляторной дистонии / О. Ю. Ратовская, С. Ю. Никулина, А. П. Кускаев // Сиб. мед. журн. (Иркутск). -2010. - Т. 92,М>1.-С. 59-61.

6. Применение суточного мониторирования артериального давления и кардиоритмографии для дифференциальной диагностики гипертопической болезни I стадии и нейроциркулятор/юй дистонии по гипертоническому типу /О. Ю. Ратовская, С. Ю. Никулина, Г. В. Матюшин и др. //Сиб. мед. мсурн. (Томск). - 2010. - Т. 25, №4. - С. 102-105.

Список использованных сокращений

АГ-артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АОП - активная ортостатическая проба

ВРС - вариабельность ритма сердца

ВЭМ - велоэргометрия

ГБ - гипертоническая болезнь

ДАД- диастолическое артериальное давление

ИВ - индекс времени

К РГ - кардиор игм ограф ия

НЦД - нейроциркуляторная дистония

САД - систолическое артериальное давление

СМАД - суточное монигорирование артериального давления

СР - сердечный ритм

Подписано в печать 25.02.2011 г. Формат 60x84/16. Объем 1,5 п. п., 1,4 уел л. л. Тираж 100 экз. Заказ № 342. ООО «Издательство «Гротеск» 660021, г. Красноярск, ул. Декабристов, 26

Гипертоническая болезнь (ГБ) представляет одну из ведущих проблем современной медицины в связи с ее широким распространением, тяжестью и длительностью течения, серьёзностью прогноза вызываемых ею осложнений. Тревожным является факт ежегодного роста артериальной гипертензии (АГ) среди лиц молодого возраста. Поэтому выявление данного заболевания на начальных стадиях развития и проведение дифференциальной диагностики с рядом болезней, протекающих со сходной клинической симптоматикой, является достаточно актуальным в настоящее время. Одним из таких заболеваний является нейроциркуляторная дистония (НЦД). Термин нейроциркуляторная дистония, как и термин гипертоническая болезнь, употребляется только в отечественной медицине. Нейроциркуляторная дистония, часто протекающая по гипертоническому типу, и гипертоническая болезнь - две разные нозологические формы, имеющие сходные клинические признаки и общие многофакторные патогенетические корни [27].

Наиболее подробно в литературе представлены дифференциально-диагностические критерии клинических проявлений этих двух заболеваний (Савицкий H.H., 1952; Маколкин В.И., Аббакумов С.А., 1985, Гогин Е.Е., 1997 и др.). В ряде случаев дифференциальная диагностика ГБ первой стадии, первой степени (I стадии, 1 степени) и НЦД на основании клиники и рутинных инструментальных исследований не представляется возможной, поэтому необходимо применение современных методов исследования с использованием данных суточного мониторирования артериального давления (СМАД), велоэргометрии (ВЭМ) и кардиоритмографии (КРГ).

Суточное мониторирование артериального давления существенно облегчает диагностику артериальной гипертензии, позволяет оценить все многообразие изменений артериального давления (АД) в течение суток. До настоящего времени не существует однозначных дифференциальнодиагностических критериев ГБ I стадии, 1 степени и НЦД. Случайные 5 измерения АД не позволяют определять -особенности пшертензии при этих ' двух заболеваниях. В последние годы у взрослых с помощью СМ АД ;; предприняты попытки дифференциальной диагностики данных заболеваний [55], но в то же время до сих пор не предлагается четких дифференциально-диагностических критериев НЦД и ГБ I стадии, 1 степени при применении СМАД, в том числе у мужчин молодого возраста. . Ч"': -. • ?.Х■■: ч Ч; V Ч' '. Недостаточно л. исследований,касающихся 'уточнения: диагностических / критериев гипертензивных состояний у лиц молодого возраста ¿ условиях функциональных проб [8,21,84]. Неполно исследованы /гемодинамические V ; реакции на физическую нагрузку, в том числе,, изменения артериального ; давления при ГБ I стадии, 1 степени и НЦД. I; ■ Ч'Ч:'К Л- Ч--:-- >'ЧЧ .4

В течение последних 20 лет российскими учёными и нашими коллегами за рубежом, разносторонне анализировалась вариабельность ритма сердца (ВСР) при гипертонической болезни и нейроциркуляторной дистонии [10,13,65, 117,142,149]. - Однако до сих пор нет однозначных критериев Ч , дифференциальной диагностики ГБ I стадии, Г степени, и НЦД на основе ' метода кардиоритмографии. »Л^Ч V''-'''.' - '' ■'•I

Для проведения дифференциальной диагностики гипертонической болезни I стадии, 1 степени и НЦД, выбора тактики ведения пациента, терапии этих заболеваний, клинического исследования недостаточно, поэтому комплексный ' подход к диагностике с ' использованием современных инструментальных неинвазивных методов исследования, таких как суточное монйторирование АД, велоэргометрия и кардиоритмография, является актуальным и перспективным.

Учитывая разные категории / годности к военной службе при гипертонической болезни;' I стадии, 1: степени и НЦД, дифференциальная диагностика имеет особое значение при проведении военно-врачебной , '■ экспертизы [83,107,110]. / - ■ -ч'ч^-ч^ ч'

Цель работы: разработать дифференциально-диагностические критерии гипертонической болезни I стадии, 1 степени и нейроциркуляторной дистонии с ' помощью комплекса функциональных методов исследования сердечнососудистой системы: суточного мониторирования артериального давления, I велоэргометрии и кардиоритмографии у мужчин призывного возраста.

Задачи исследования:

1. Определить клинические особенности у мужчин призывного возраста с гипертонической болезнью I стадии, 1 степени и нейроциркуляторной дистонией.

2. Провести сравнительную оценку показателей суточного мониторирования артериального давления у больных гипертонической болезнью I стадии, 1 степени и нейроциркуляторной дистонией.

3. Провести сравнительный анализ показателей гемодинамики при выполнении велоэргометрии у больных гипертонической болезнью I стадии, 1 степени и нейроциркуляторной дистонией.

4. Оценить изменения вегетативного баланса, реактивность вегетативной нервной системы с помощью метода кардиоритмографии у больных гипертонической болезнью I стадии, 1 степени и нейроциркуляторной дистонией.

Научная новизна исследования

Впервые разработаны и предложены для широкого использования в клинической практике, и в частности для военно-врачебной экспертизы, наиболее информативные дифференциально-диагностические критерии гипертонической болезни I стадии, 1 степени и нейроциркуляторной дистонии с помощью методов суточного мониторирования АД, велоэргометрии и кардиоритмографиии.

Детально изучены показатели СМАД у молодых мужчин и выявлены дифференциально-диагностические особенности данных заболеваний. При ГБ по средним значениям по СМАД регистрируется систолическая артериальная гипертензия в течение суток, при НЦД — артериальная нормотензия.

Выявлены четкие различия в реакции АД на пробу с физической нагрузкой, оценены особенности реагирования диастолического АД при ГБ I стадии, 1 степени и НЦД. Повышение ДАД > 95 мм рт.ст. зафиксировано только у больных с ГБ при ВЭМ.

Оценены: .изменения вегетативного баланса (преобладание в- регуляции сердечного ритма симпатического' и парасимпатического отделов), реактивность{вегетативной нервношсист^ л для: выбора тактики ведения, начала ранней патогенетической терапии. V Выявлена - повышенная активность . симпатической нервной системы ; ;. (достоверное преобладание показателя асимметрии) в ответ на активную ортостатическ>ао пробу (АОП)ипарадоксальная реакция на пробу с 'управляемым'дыханием:а^уппё;-НХЩС::^ • 70ОО

Впервые в клинике использован комплексна эффективно по сравнению с общепринятыми методами, оценивать функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и проводить дифференциальную диагностику ГБ I стадии, 1 степени и НЦД. • >:-'Г О7 '

Практическая

Выявленные особенности при проведении суточного мониторирования АД, велоэргомегрии и кардиоритмографии у лиц молодого возраста позволят проводить наиболее раннюю дифференциальную диагностику ГБ I стадии, 1 ', ■степени и НЦД. ' ■■ ./.V' 'V':77. '--Ш*'.

• <7 Предложены новые дифференциально-диагностические критерии ГБ I стадии, степени и НЦД на основании комплексного применения функциональных методов исследования сердечно-сосудистой системы (СМАД, вэм,:ьсрг)^-;;:-,;'1';/\у;;^;

Учитывая, комплексные данные результатов СМАД, ВЭМ и КРГ, терапевтами, и кардиологами будет выбрана максимально правильная тактика ведения этих пациентов и ,врача.ми "военнр-экспертньгх комиссий наиболее . точно определена годность к военной службе. V- • ; ¿ ал. ■ 7У Положения, вь1носимые на защиту: V - ^ :•■'■ / л О 7 О :77Н;,

1. По данным суточного мониторирования АД по средним значениям регистрируетсястабильнаясистолическаяартериальнаягипертензиявтечение Суток при гипертонической болезни I стадии, 1 степени и .артериальная;

2. При проведении суточного мониторирования АД для пацйентов с / : гипертонической болезньюI стадии, 1 степени характерны -достоверно: большая вариабельность АД, повышенный индекс времени, пульсовое, среднее .V " V гемодинамическое АД в сравнении с больными с нейроциркуляторной

-'дастонией.;'.;-,'": ^'о'.V-<

4 ; 3. Привыполнении велоэргрметрий'повышение диа^^

95 мм рт.ст. выявляется только у больных гипертонической болезнью I стадии, ; 1 степени. -:•• • .Л;^^^":• ; V ;

4. По данным Vкардиоритмографий ; у {больных-не^ л; • ' дистонией' в 'Сравнений; 'с^пэдщен^^ Г стадий,-1V.:'.;.'•.•::• ^ , степени выявлено статистически значимо большее, значение показателя ; асимметрии . в ответ на ; активную ортостатическуюпробуй достоверное преобладание парадоксальнойреакции на дьтхательную пробу;;. -: / ^^■^г- '-У'--'/ и- Материалы диссертации представлены на национальном конгрессе кардиологов (Мб ; конференции (кафедра внутренних болезней №1, кафедра, кардиологии и

У : ; функциональной диагностики и кафедра терапии НПО КрасГМУ, январь 2011. г.), заседании проблемной: комиссии по специальности «внутренние болезни» ; ГОУ ВПО «Красноярский государственный. медицинский университет им. Г: , проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Мйнздравсоцразвития Российской Федераций»^ . г - февраль 2011 г. '-. ■' -л■-л Внедрение результатов исследованияв практику ь; • Результаты исследования ;. внедрены в практическую работу , г / кардиологических отделений (амбулаторно-консультативного, дневного : ; стационара и круглосуточных ; отделений) городского кардиологического центра МУЗ «Городская клиническая больница №20 им. И.С. Берзона» города ; .; Красноярска, в практическую работу кардиологических отделений Краевой ; ч клинической больницы №1 города Красноярска, в практическую работу кардиологического отделения НИИ Медицинских проблем Севера СО РАМН. Основные положения и результаты диссертационного исследования используются в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедрах КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 работ в центральной и местной печати, из них 3 статьи в рецензируемых журналах, входящих в Перечень высшей аттестационной комиссии Российской Федерации.

выводы

1. При нейроциркуляторной дистонии у мужчин молодого возраста наблюдаются полиморфизм и большая частота жалоб, в отличие от лиц с гипертонической болезнью I стадии, 1 степени.

2. Для пациентов с гипертонической болезнью I стадии, 1 степени в отличие от больных нейроциркуляторной дистонией призывного возраста'по результатам СМАД характерны достоверно более высокие среднедневные и средненочные показатели АД, повышенная вариабельность и индекс времени, а также повышенное пульсовое и среднее гемодинамическое давление. Повышение АД при гипертонической болезни I стадии, 1 степени определяется, как стабильная, изолированная систолическая артериальная гипертензия в течение суток, при нейроциркуляторной дистонии, как артериальная нормотензия.

3. Гипертензивная реакция при проведении пробы с физической нагрузкой достоверно чаще выявлена в группе пациентов с гипертонической болезнью I стадии, 1 степени, чем при нейроциркуляторной дистонии, а повышение диастолического АД более 95 мм рт.ст. только у больных гипертонической болезнью.

4. Вегетативная регуляция характеризуется преобладанием симпатических влияний в покое при гипертонической болезни I стадии, 1 степени и нейроциркуляторной дистонии в отличии от парасимпатических влияний у здоровых; парадоксальным ответом (63,9%) на дыхательную пробу и гиперактивацией симпатической нервной системы (показатель асимметрии) на активную ортостатическую пробу при нейроциркуляторной дистонии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В перечень обязательных исследований мужчин призывного возраста с гипертензионным синдромом для дифференциальной диагностики гипертонической болезни I стадии, 1 степени и нейроциркуляторной дистонии, необходимо включить комплекс функциональных методов исследования (суточное мониторирование артериального давления, велоэргометрию, кардиоритмографию).

2. В диагностике гипертонической болезни I стадии, 1 степени с помощью суточного мониторирования АД рекомендуется использовать следующие показатели: среднее САД днем > 139,8 мм рт. ст., индекс времени САД днем > 49,3%.

3. В качестве критерия диагностики гипертонической болезни I стадии, 1 степени при выполнении велоэргометрии рекомендуется использовать повышение ДАД > 95 мм рт. ст.; при проведении кардиоритмографии критерием наличия нейроциркуляторной дистонии является парадоксальный ответ на дыхательную пробу и повышенная активность симпатической нервной системы на активную ортостатическую пробу (показатель асимметрии > 0,56).