Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Диагностическое значение абдоминальной реографии и ультразвукового исследования в оценке нарушений воротного кровотока у больных хроническими гепатитами и циррозами печени

И H .....п

lîXHXCTEPCTEO ЭДРАЭООХРАЕЕБШ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ОРДЕНА ТРУ.ЦОЮГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУД/JÇTBSHHbïî ИНСТИТУТ yCCSSPISHCTBOHASÎH ВРАЧЕЙ

На прзЕах рукописи

КССТS4EHKO Згадмф Аркадьевич

Д;!АГЕОСТ;ПЕСКОЕ ЗНАЧЕН/2 ASSOM^-l'; ЛЪКОИ РЕОГРАСИИ И УЛЬТРА2Г*'КОЭ:ГО КСОШОВАЖЯ 3 ОШ1"] ЕАРУПЕЗЯ ВОРОТНОГО

ЕКЗВЭГОНА У вольных ХРОНИЧЕСКИ! гепатитами

И ЦИРРОЗАМИ ПЕЧЕНИ

14.00.05 - внутренние болезни

ABTOPEOSPAT диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Й1НСК - '3-И

Работа выполнена в Витебском ордена Дружбы народов медицинском институте

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущее учрелдекие:

доктор медицинских наук, профессор J1 В. Козловский

доктор медицинских наук, профессор И. Н. Вроновец

декгор медицинских наук, профессор 3. А. Толлини

Ленинградски!) санитарно-гигиенический медицинский институт

Защита состоится 1S32 г. в 14 чассв

на заседании специализированного совета К074.24.01 при Белорусском ордена Трудового Красного Знамени государственном институте усовершенствования зрачея (220714, Минск, ул. П. Бровки, 3).

С диссертацией можо ознакомиться в библиотеке Белорусского государственного института усовершенствования врачей.

Автореферат разослан "_"_1SS1 г.

Учений секретарь специализированного

совета, кандидат медицинских наук С. А. Петров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

-- -—-Актуальность проблемы. Рост заболеваемости вирусными гепатитами, расширяющееся воздействие бытовых и промышленных токсических векэств на организм человека приводят к поражению печеночной ткани и развитию хронических заболеваний печени. Наиболее часто встречаются хронические гепатиты и циррозы печени (А. Ф. Блзогер, 1987; А.Ф. Елюгер, HR Новицкий, 1984; А. С. Логинов, Ю. Е. Блок, 1987; Н. K-Seitz, 1984). В результате развития воспалительно-регенераторного процесса происходит изменение структуры внутрипеченочной сосудистой сети. Вследствие этого, возникает увеличение гидродинамического сопротивления и нарушение кровотока в сосудах системы воротной вены (а В. Парин, Ф. 3. Мэерзон, 1960; Р. М. Huet и др., 1935). Наиболее частое и в то же время наиболее опасное проявление этого процесса - портальная гипертензия (¡Q. А. Ершов и др., 1984; С. Д. Подымова, 1984). При длительном сохранении высокого давления в венах воротной системы происходит увеличение диаметра сосудов, раскрытие порто-системных коллатера-лей, развивается асцит (А. С. Логинов, Ю.Е. Блок, 1987; V. G. Rector, 1986). Еарикозно расширенные вены пищевода и ае-лудка являются источником массивных кровотечений, которые становятся одной из причин. смерти больных (G. D'Amico я др., 1S86; С. Н. Pinto и др., 1S86; Р. Schlicht i ngr и др., 1983). Таким образом, раннее выявление начинающейся декомпенсации воротного кровотока имеет большее значение для своевременного начала необходимых лечебных мероприятий. Из многочисленных методов исследования наибольшее предпочтение следует отдавать яеинваэивным, которые выполнимы при тяжелом состоянии

обследуемых, при нарушении у них системы гемостаза. Эффективное применение р&ографш для оценки кровотока доказано многими исследователями (А. Е Кулакович, 1987; Г. Е Штвейков, С. С. тоник, 1378; В. В. Мирончик и др., 1373; Е К Середюк, 1977). Тем не менее работы, посвящзнные целенаправленному исследованию кровотока воротной системы печени этим методом, в доступной литературе отсутствует.

Целью работы является разработка реографичеекого и ультразвукового методов оценки состояния воротного кровотока для диагностики его декомпенсации при хронических гепатитах и циррозах печени.

Дяя достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1) разработать реографичэские методики исследования кровотока органов брюшной волости;

2) изучить изменения реографичзсклх показателей под влиянием дыхания и приема нитроглицерина у здоровых людей и у больных хроническими гепатитами и циррозами печени;

3) изучить особенности состояния вея воротной система печзни по данным ультразвукового исследования у больных хроническими гепатитами, циррозами печени и у здоровых людей;

4) определить признаки декомпенсации воротного кровотока у больных циррозами печени по данным реографичеекого и экстомографическогс исследований.

Научная новизна. В работе впервые:

- разработана и использована с диагностической цэльс методика интегральной реографик органов брюшной полости у больных хроническими гепатитами и циррозами печени;

- разработана и использована с диагностической целью методика абдоминальной плетизмографии у больных хроническими

гепатктаыг: к циррозами печен:?-,

- "лзучено изиэнзкк? показателе* абдоминальной реограммы и абдоминальной алэтиэмограммы лод действием дыхания и приема нктрогхицэр-ина У здоровых людей и больных хронячеоиш; гепатэташ к циррозами печени;

- установлены критерии декомпенсации воротного кровотока в раннем периоде у больных циррозом печени по данным ре-ографического к эхотомографического методов исследования.

Практическая ценность работы заключается з следущем. Разработан реографический метод оценки короткого кровотока о применением нагрузочных проб у больных хрэмчэскими гепатитами и циррозами печени.

Определены критерии реограЗжческой и эхотоиогрвфической диагностики нарушений воротного кровотока, характерных для циррозов печени.

Определены крит-зрли рэографической я зхстошгрзфической диагностики декомпенсации воротного кровотока у больных циррозом печени.

Внедрение результатов исследования.

Разработанные метода внедрена в практику Медсанчасти Витебского телевизионного завода, медсанчасти строительного треста КЗ, новгэ данные диссертации используется при обучении студентов и врачей в Витебском медицинском ввституте.

Апробация работы. Материалы диссертация доложены «а итоговых научных коафврвнциях-Витэбского медицинского шсти-тута (1986-1990 гг.), на научно-практических конференциях Витебской областгой кдиничэской больницы (1985-1989 гг.).

Публикации. йэ тэке диссертации опубликовано 10 печатных работ, информационная справка Республиканского отдела

научной медицинской информации МЗ БССР, получены 4 удостоверения на рационализаторские предложения.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит иг введения, четырех глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендация, указателя литературы (97 отечественных и 71 иностранных источников), работа изложена на 126 страницах машинописного текста, иллюстрирована 35 рисунками и 11 таблицами.

Положения, выносимые на- защиту:

1. Нарушения воротного кровотока выявляются ори хронических гепатитах сравнительно рано и могут быть критерием для диагностики данного заболевания.

2. Изменения в печеночном кровотоке рано отражаются на кровотоке в сосудах системы воротной вены, что выявляется реографическим методом исследования.

3. Более грубые изменения гемодинамики в системе воротной вены, возникающие при циррозе печени, луча* диагностируются ультразвуковым методом, чем реографическим.

4. Географический и ультразвуковой методы позволяют установить состояние компенсации и декомпенсации воротного кровотока.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Обзор литературы включает в се'бя анализ сведений об ин-вазивных и неинвазивных методах исследования печеночного и воротного кровотока. Основное внимание уделено реографичее-кому и ультразвуковому методам исследования, применению функциональных фармакологических и физиологически проб.

Материал и методы исследования. Шми обследовано 133 человека. Контрольная группа (А) состоит из 31 здорового человека. Больные хроническим гепатитами (55 человек) разделены на-две подгруппы: больные хроническим персистирущим гепатитом (Б) (28 человек) и больные хроническим активным гепатитом (В) (27 человек). Больные циррозами печени (16 чело-зек) распределены на подгруппу (Г) больных циррозом печени без признаков асцита (32 человека) и подгруппу (Д) больных циррозом печени с явлениями асцита (11 человек). Пол к возраст обследованных представлены з таблице 1. Верификация диагноза проводилась клиника-лабораторными методами исследоаа-

Г-зблицз 1.

Распределение людей в обследованных группах по полу и возрасту

Группы сбследов. Абс. число Шл ЕЗоэрзст

глуж. жен. ыув.

абс. абс. "V /а

А 31 21 63 10 32 30. 6+2. Э аз. о±з. з

Б 28 15 54 13 46 26. 1±2. 7 41. 4+3.5

В 27 17 ез 10 37 42. 9+3. 5 31. 3±4. 2

Г 32 22 69 10 ' 31 45.1+2.0 47.1+3.5

Д 14 9 64 5 35 50. 4+2. 3 45.8¿6.5

А - здоровые;

Б - больные хроническим пэрсистиругаям гепатитом; В - больные хроническим активным гепатитом; Г - больные циррозом печени бэз асщгга; д - больные циррозом пэчэяи осложнэаннм асшЕГсм.

ния, данными фиброэзофагогастродуоденоскопического исследования, гепатоскенирования, ультразвукового эхотомографичес-кого исследования, лапароскопического исследования с прицельной биопсией печени.

Хронические гепатиты и циррозы печени диагностировались на основании анамнеза, клинических проявлений, а также данных лабораторных и инструментальных исследований. В анамнезе обращалось внимание на перенесенный ранее вирусный гепатит, вредные привычки.

Лабораторные методы исследования включали в себя общий анализ крови и мочи; исследование показателей сыворотки крови, отражающих состояние печени: содержание билирубина, об-щгго белка и белковых фракций, протромбкнового индекса, сулемовой и тимоловой проб, активности аминотрансфераэ, гам-ма-глутамилтранспептидаэы, шэлечной фосфатазы. В сыворотке крови больных определяли наличие КЬвА^.

Из инструментальных методов использовали изотопное ске-нирование печени, радиоизотопную гепатографию, пуккционную биопсия, лапароскопию с прицельной биопсией, фиброэзофого-гастродуоденоскопию с целью выявления варикозного расширения век пищэвода и яе дудка.

Для исследования состояния воротного кровотока производились: регистрация реограммы печени, абдоминальной реограм-ш, абдоминальной реоплетизмограшы, ультразвуковое исследование печени и сосудов воротной системы (воротной вены печени, селезеночной вены, верхней брьмеечной вены). Географическое исследование печени проводилось по общепринятой методика (А. С. Логинов, Ю. Т. Пушкарь, 1952; Г. П. 1&твейков, С. С. Пшоник, 1972) в модификации для тетраподярных реографов

i A. С. Беленький, 1987; Л И. Геллер и Др. , 1S87, 1988; Н. С. Кап-лан, 1983). Методики регистрации абдоминальной реограммы и плэтизшграммы разработаны нами. При анализе реограмм отчитывалось значение амплитудных показателей, изменение их величины на разных фазах дыхания и после приега нитроглицерина. Временные параметры реограмм не имели достоверной диагностической ценности. Анализ плетизмограмш заключался в определении изменения импеданса органов и тканей брюшной полости после приема нитроглицерина, Использовались общепринятые методики эхстомографического исследования внутренних органов С S Н. Демидов, 1981; Е М. 1фхарляшв и др. , 19S7; ,1973). При проведении ультразвукового зхотомографическлгл исследования оценивались размеры печени, висцерапьн я поверхность, струг-тура паренхиш, сосудистая сеть. Из сосудов воротной системы исследовались воротная, селезеночная а верхняя брыжеечная вены. Производилось измерение их внутреннего размера на разные фазах дыхания и после приема нитроглицерина. Определялось наличие раскрытых порто-системных коллатералей.

Длй обработки данных реографического исследования был разработан пакет программ для персонального компьютера на основе общепринятых методов вариационной статистики (И. Н. Бронштейн, К. А. Сешядяев, 1980; В. П.Дьяконов, 1987; аак5фицкий, Î969).

f

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Контрольная группа.

Среднее значение амплитуды систолической волны реогепа-тограммы составило 72.2±8.0 мОм, диастоличесгай - 42.1±3.8

- а -

мОм (табл. 2). На глубоком вдохе амплитуда реограшы увеличивается. В срэдкэм увеличение систолической волны составило 35.6+9. 4%, диастоличэской - 40.3±10.8%. Шсле приема нитроглицерина размах реографнческой кривой /шяьшаэтся. Снияэниэ систолической водны - на 12.715.0%, диаетодической - на 1Е. 9±5.1?«. Вдох на фоне действия нитроглицерина увеличивает амплитудные показатели реограммы. Систолическая волна увеличивается на 30.9110.2?., диастолическая - на 46.1+11.3%.

Таблица 2

Контрольная группа

Назв. Фонозое ксслэдоЕЗНие После приема китроглиц.

Вздох . Едох Вздох | Здох

Ашлитудиыо показатели реогеаатограмш (ыОм)

Ас Ар 72.7±3. 0 42.1±3. 8 33.5±9.7 5?. 1+6. 8 84. 4±7. 0 '25.1±3. 9 80.0+11.2 42.0+ 4. 0

Ашлигудаыэ показателя абдоминальной рэограмш (мОм)

Ас Ад 41.2±3.1 17. 0±1. 3 46. &±3.7 га. ¿±2.5 37.1±4.0 15.1+2.4 40.01 4.1 21.11 2.1

Диаш-гр вен (ш)

ЕЕ С. В. ЕБ.Е 10. ?± 0.5 5.3+ 0.5 7.7+ 0.8 11. 2± 0.5 11. 4± 1.1 8. 0± 0. 5 8. 9± 0. 3 11. 6± 0.8 9.0± 0.8 12.31 1.0 9. 4+ 0. 6 11.3+ 0.4

Абдоминальная реограыыа сравнению с реогешгаограышй менык-й амплитуды. Систолическая волна имеет большую относительную аэярогть (отношение площади систолической волны к площади даастолячэской), чем в реогепатограше. Диастолическая волна небольшая, отделена от систолической глубоким дик-ротичэскяа зубцом, достигающим нередко изолиния

На вдохе абдоминальная реогрвшз изменяется подобно ре-огепатсграыме, однако систолическая волна изменяется в мьнь-пей степени. Ее увеличение составляет 12.1±б. 9%. После приема нитроглицерина обе полуволны снижаются на 6%. Дыхание после приема препарата значительно увеличивает изменчивость диастолзпеской волны. Прирост амплитуды диастодической волны на вдохе составляет 117.3+39. б£.

Плетизмограмма органов Сршной полости имеет низкоамплитудные пульсовые колебания. Дыхательные колебания имеют значительную амплитуду. Величина их составляет у разных обследованных от 0.3 до 0.56 Ом. После приема нитроглицерина отмечается изменение общэго сопротивления абдоминальной зоны. Это проявляется на записи смещением базовой линии. Среднее значение смещения составило в контрольной группе 1.12+0.15 Ом (рис.1). Величина колебаний импеданса, связанных с дыханием после приема нитроглицерина, не изменилась.

Результаты измерения внутреннего просвета крупных венозных сосудов воротной системы показывают, что дыхание не оказывает сутпэственного влияния на размер воротной вены (5.442.3%). Селезеночная и верхняя брыюэечная аены суээст-венно, расширяются на вдохе. Просвет селезеночной вены увеличивается на 45. 4±10. верхней брыяе&чной - на 62. 8+18. 57.. Прием нитроглицерина вызывал существенное расширение просвета только верхней бркзяеечной аены (13.5±4.3%). За вдохе после приема препарата дыхательная вариабильнооть размера сосудов незначительно уменьшалась, хотя и оставалась значительной.

toгеаснка импеданса (Ом)

1.4 1.2

1.0 О.В 0.6 0.4 0.2

Рис. 1. Изменение импеданса абдоминальной плетизмограмш после приема нитроглицерина у обследованных разных групп: 1 - здоровые; 2 - больные хроническим персистирущим гепатитом; 3 - больные хроническим активным гепатитом; 4 - больные циррозом печени без асцита; 5 - больные циррозом печени с асцитом.

Борные хроническим п&рсистиршдим гепатитом. «орт реограшы печени не отличалась от реограммы здоровых людей. Амплитуда реогепатограммы нижэ, чем в контрольной группе (табл. 3).'Величина систолической волна составляет SC. 5±-i.9 мои, диаотолической - 3l.Qr2.fl мОм. Еа вдохе размах ресграфиедской кривой увеличивается. Высота систолической

У / т/ /

/ / / / / / /

v /

—

—

1 2 3 4 5

волны увеличивается на 22.2+9.0%, диастолической - на 51.2+14.9%. После приема нитроглицерина систолическая волна уменьшается на 10.1±б.81, диастолическая - на 15.7±14. 8%. Дцох на фоне действия нитроглицерина вызывает такое же действие, как и до его приема. Т. е. систолическая волна возрастает на 29. 9+15. 5%, диастолическая - на 81. 4+38. 3%.

Таблица 3

Больные хроническим персистирупщнм гепатитом

Назв. Фзновое исследование После пркемз лктрсглиц.

Ездох Вдох Еыдох ^нч/Л

Амплитудные показатели реогепатограммы (кОы)

Ас АД 50.5± 4.9 ■ 31. 0+ 2.9 64. 8± 8. 8 47. 2+ 6. 2 47.2± 4.0 25.1+ 3.4 65.3±12.1 39.2+ 6.9

Амплитудные показатели абдоминальной реограммы (мОм)

Ас АД 42. 2± 2.8 15. 9± 2.7 39. 9± 3. 3 17. 5+ 2. 9 41.9± 3.4 23. 8± 4. 3 44. 6+ 4. 6 25. 4+ 4. 7

Диаметр вен (ш)

ЕЕ 11.9+ 0.4 5.1+ 0.4 6.6+ 0.6 12.3+ 0. 4 7. б± 0. 4 9.9+ 0. 4 11.1± С. 9 5. 0+ 0. 7 6. б± 1. 2 11. 9± 0. 9 7.6+ 1.1 10.6+ 0.3

Форма абдоминальной реограмыы не отличается от реограм-мы здоровых людей. Цифровые показатели амплитуды имеют такие же значения, как и у лиц контрольной группы. Изменение величины реограымы на вдохе в исследуемой группе небольшое. Систолическая волна почти не изменяется по высоте, диастолическая растет на 28.7±24.8%. После приема нитроглицерина систолическая волна не изменяется, диастолическая увеличивается. Величина прироста амплитуды ишет широкий разброс и состав-

ляет 310.2±223.2%. Вдох после приема препарата увеличивает размах абдоминальной реограмыы несущзственно.

Колебания лдетиэмограшн, связанные с дыханием составили у больных хроническим персистируюшда гепатитом от 0.3 до 1 Ом. После приема нитроглицерина общий импеданс изменился на 1.2+0.35 Ом (риа.1). Дыхательные колебания сопротивления после приема препарата остались прежние.

Исходные размеры внутреннего просвета крупных венозных сосудов сходны с данными контрольной группы. Отмечается вы-ралзяное изменение внутреннего просвета селезеночной и верхней бршсеечной Еен на вдохе. Селезеночная вена увеличивается на Б7. 6±8.5Х, верхняя брыжеечная вена - на 78, 4+17.9%. Прием нитроглицерина влияния на просвет вен не оказывает. Незначительно увеличивается под действием препарата лишь дыхательная вариабильность просвета верхней брыкеечной вены 103.1+39.9%.,..

Больные хроническим активным гепатитом.

Сорма реограммы печени у больных хроническим активным гепатитом более уплощгкная по сравнению с контрольной группой за счет преяиуюэствгккого сшюгнкя амплитуды систолический водны. Размах систолической волны составляет 37.9±4.0 нОм, диасгояической - 29.9±2.3 хЮм (табл. 4). Реакция реог-рашн на вдох в груше больных хроническим активным гепатитом выше, чем у здоровых лиц. Систолическая волна на глубоком вдохе увеличивается на 47. 4±11. 9%, диастодшчеекая - на 55.7±15.6%. Шд дэйствжш нитроглицерина регистрируется сни-иэнке ашзизуды диастолической волны на 18.2±7.Систолическая волна остается прежних размеров. На фоне приема ниг-

роглщерика увеличивается дыхательное изменение размаха дк-аетолической волны (71. 2+19.7Х). Изменение систолической волны хотя и остается выраженным (39.3+15.1%), однако меньше, чем до приема лекарства.

Таблица 4

Большие хроническим активным гепатитом

Назв. Фоновое ИССЛЭДОБСШНЭ После прпеьэ шпроглиц.

Выдох Вдох Еыдох | Вдох

Амшштуднкэ показатели реогепатограша (;.Юм)

АС АД 37. 9+ 4.0 29. 9± 2. 3 54.1+ 3.3 48. 3+ 4. 9 37, 2± г. 9 21. 4± 1.8 53 7 7 зэ! ЕЗ! -1

Ашлетудаш показатели абдоминальной ргэгргпш (кй:?:)

Ас АД ' 40. 7± 2.4 I 40. 0± 2. 9 18.8+ 1.4 24. 6± 1. 7 33.2+2.2 ! 41.5x3.1 17. 3± 1, 3 | 22.1± 2. Э

Дкаштр нэн (гаг)

Е Е С. В. ЕБ.Е 12. 3+ 0. 3 6. 5± 0. 6 8. 0+ 0. 7 12. 9± 0. 3 9.0± 0. 4 10. 5+ 0. 4 13. 0+ 0. 17. 3± 0. 3 9.3+ 0.5 13. 1+ 0. 4 9. 6± 0. 6 11.2+ 0.5

Абдоминальная реограша у больных хроиическкм активным гепатитом не отличается от реогра'дмы контрольной группы. При проведении дыхательной пробы отмечается увеличение амплитуды диастолической волны на 50.3115.1%. Размер систолической волны остается без изшнэний. Шслэ призма нитроглицерина заметных изменений реограмкы не наблюдается. Дыхательная вз-риабильность систолической'волны увеличивается до 13.2+7. ?Д, а диастолической волны сшплэтся почти в дзз раза ~ до 23.4±8.82.

Колебания плетизмографе*, связаняыз с дыхгшпм, госта-

вали у больных хроническим активным гепатитом от 0.17 до 0.78 Ом. После приема нитроглицерина общий импеданс изменился на 1.1510.14 Ом (рис.1). Дыхательные колебания общего импеданса после приема препарата не измелились.

Ш результатам исследования внутреннего просвета крупных венозных сосудов у больных хроническим активным гепатитом отмечается выраженное увеличение внутреннего просвета селезеночной и верхней брыжеечной вен на вдохе. Селезеночная вена увеличивается на 2.5±0.29 мм (47.413.2%), верхняя брыжеечная вена - на 2.510.51 им (28.4112.5%), воротная вена -на 0.610.24 ым (4.811.9%) (Р<0.1). После приема нитроглицерина размеры сосудов не изменяются, а дыхательная вариабиль-ность снижается. Для селезеночной вены она составляет 24.414.5%, для верхней брыжеечной - 14.1+5. ОХ.

Больные циррозом печени без асцита.

Реогепатограша у больных циррозом печени по сравнению с контрольной группой деформирована, низкой амплитуды. Амплитуда систолической волны в этой группе составила 38.513.8 ыОм, диастолкческой - 29.612.8 мОм (табл. 5), что достоверно ниже (Р<0.05) соответствующих величин в контрольной группе. На вдохе отмечается увеличение амплитуды реограшы. Систолическая волна возрастает на 62.1117.9£, диастолическая - на 68.2116.51. После приема нитроглицерина регистрируется снижение систолической волны на 13.117.3£. Диастолическая волна уменьшается несущественно (7.3113.2%). Дыхательная вариа-бидьность реограшы после приема нитроглицерина уменьшается почти вдвое. Прирост волн реограшы составляет соответственно 28.1110.8% и 34.1114.1 %.

Таблица 5

Больные циррозом печени без асцита

Назв. Фоновое исследование После приема юхтроглиц.

Шдох Вдох Выдох Вдох

Амплитудные показатели реогепатогрэммы (мОм)

Ас АД 38.5± 3.8 29. 6± 2. 8 72.1+10. 4 43. Э+ 5.3 35. 3+ 5. 0 22. 3± 1. 9 52. 8± 9. 2 28.1+ 3. 6

Амплитудные показатели абдоминальной реограммы (мОм)

Ас АД 36. 2+ 2. 8 1 43.8± 4. 2 18. 4± 2. 7 | 23. г± 2. 6 35.5± 2. 9 18.0+ 1.9 38.7+ 3.7 22. 2± 2.5

Диаметр вен (км)

B. В. C. В. В. Б. В. 13. 1+ 0. 8 9. 3+ 0.9 11.0+ 0.9 13. 4± 0. 9 10. 2± 0. 9 12. 0+ 0. 6 ' 13. 7± 1. 0 10.2+ 1.0 11.1± 1.0 .......... 13.8+ 1.2 11.3+ 1.0 12.2± 0. 8

Абдоминальная реограмма существенно не изменяется по форме по сравнению с контрольной группой. Ашяитуда систолической волны составляет 36.2±2.8 мОм,. диастолической -18.4±2.7 мОм. На вдохе систолическая волна растет на 20.2±7.8%, диастолическая - на 51.5±17. 9%. После приема нитроглицерина изменения систолической водны практически не выявляются (-4.5+4.3%). Поведение диастолической волны весьма неоднозначное, но отмечается слабая тенденция к увеличению (23.4+24.3£). Дыхательные изменения амплитуд уменьшаются (систолической волны до 5.6+6. БХ, диастолической - до 33.7±13. 57.).

У больных циррозам печени без асцита колебания плетиз-шграммы, связанные с дыханием, состазкли от 0.13 до 0.35 См. Зотя амплитуда гткх колебаний шныпе, чем а контрольной группе, статистический анализ не выяз&з достоверного

их уменьшения. После приема нитроглицерина общий импеданс изменился на 0.26+0.04 Ом (рис.1). Дыхательные колебания об-даго импеданса после приема препарата не изменялись.

Отмечается достоверное увеличение внутреннего просвета селезеночной и верхней брыжеечной вен по сравнению с контрольной группой. Увеличение внутреннего диаметра сосудов на вдохе у больных циррозом печени . незначительное, у части больных отсутствует. Селезеночная вена увеличивается на 2.0±1. 4Х, верхняя брьиеечная вена - на б. 7+2. IX, воротная века - на 1.8±0.97.. После приема нитроглицерина просвет сосудов изменяется в тех же пределах.

Больные циррозом печени с асцитом.

Реограмма печени в згой группе по сравнению с другими обследованными группами характеризуется выраженной деформацией контура, резким снижением амплитуды, большим количеством мелких колебаний. Отмечается статистически достоверное снижение .всех амплитудных и амплитудно-частотных показателей (Р<0.05) (табл.6). Дыхательная проба на параметры реограммы у больных циррозом печени существенного влияния не оказывает. Отмечаемые изменения амплитуды имеют разную направленность и большой разброс по величине. У ряда больных отмечается парадоксальное изменение величины диастолической водны на вдохе в сторону снижения амплитуды. После приема нитроглицерина такое изменение регистрируется как у систолической, так и у диастолической волн.

Таблица о

Больные циррозом печени с асцитом

Назв. Фоновое исследование übcis приема яитроглиц.

Ездох Вдох Выдох Вдох

Амплитудные показатели реогепатограмш ГмОм)

Ас АД . 26. 7± 2. S 20. 3± 6. 9 40.1+7.9 I 31.7+ S. 5 I 33. 7± 3. 7 34.1+11. 4 J 34. 4± о. 3 j 27. 7+ Е. 3

Амплитудные показатели абдоминальной реограыш (иОм)

Ас 1 35.1±1'1. 5 Ад 1 14.1+4.6 32.2± 4.3 11.8+ 2.1 G9. 0+21. 1 15. 1±10. 0 25. 4± 3.1 13.7+ 4.5

Дйаметр еэн (гм)

аа с. в. КБ. В. 13.3+ 1.0 12. 0± 2. 0 11.81 1.0 13.3+ 1.0 12.3+ 2.1 12.2+ 1.0 11. 0± 1.5 11.31 0.3 12.3+ 1. 2 11. 0± 1.5 11. 3+ 0. 3 12. 3+ 1. 2

' Параметры абдомяшш.пой ресгршзз Scjssicc циррозом печени с асцитом по сравнении с кэятролмей группой отличаются достоверное уменьшенными аншаиудньми и а}.<шгатудко-частотпы-ми показателями (?<0.05). Б -го ке ар?*я .|орна реографкческой хргзой остается такой ige. Изменение параиэтроя реогргшш яа вдохе значительно ниже, чем в других группах. 1Ьсле приема нитрог.юцеринэ отмечается снижение амплитуды диастолической волны у большинства больных, а ее дыхательная вариабильность увеличивается (146.1±88. 7%).

Колебания шштизмограумы, еаязаяяые с /~нхс.н"г1г;.г, у бель-кнх циррозом печени без асцита составим от О. Об до 0.13 Ом. После приема нитроглицерина общий ишздшю изменился на 0.27±0.24 См (рис. 1). Дшсатзлаякэ ¡алзЗаха ебцрго япэдапоа после приема препарате. не язкзаидлсъ.

Внутренний диаметр гея поропкй сшгэш значительно

превышает соответствующие' показатели в других группах. Увеличение внутреннего диаметра сосудов на вдохе у больных циррозом печени отсутствует, У некоторые больных просвет сосудов увеличивался, но на более, чем на 1 ш.

Сравнительная оценка диагностических возможностей реог-" рафического и ультразвукового методов исследования.

При анализе реогепатограмм выявляется определенная зависимость снижения систолической компоненты реогепатограммы ог характера патологического процесса в печени, а также от фазы дыхания и приема нитроглицерина. Минимальная высота систолической водны реогепатограмш наблюдается у больных циррозом печенп с асцитом, максимальная - у здоровых двдей. Это подтверждается данными литературы о том, что изменения печеночного кровотока начинаются на ранних стадиях поражения печеночной ткани (Л И. Геллер и др., 1988; А.фщпер, 1961). Амплитуда диасголической водны реограшы печени изменяется менее закономерно.

Изменения показателей абдоминальной реограшы не всегда совпадает с результатами реогедатографии. Шсота систолической и диастолической воля реограшы мало зависит от характера патологического процесса в печени, напротив, изменение амплитуды кривой ори дыхании отличается у больных циррозом печени с асцитом не только по величине, но и по знаку.

По результатам плетизшграфического исследования у всех больных циррозом печени, независимо от тяжести течения заболевания, величина изменения импеданса после приема нитроглицерина заметно мэньпе, чех у здоровых двдей и больных хроническими гепатитами.

- 19 -

При эхотомографическом исследовании установлено, что размер воротной вены мало изменяется при проведении нагрузочных испытаний. Обнаружена зависимость увеличения внутреннего диаметра сосуда от тяжести патологического процесса. Селезеночная вена увеличена в размере у больных циррозом печени и достигает максимального значения при декомпенсации заболевания. Влияние дыхания и приема нитроглицерина выражается в увеличении просвета вены (C.D.Becker и др., 198В; N.Rachim и др. ,1985; L. Bolondi и др., 19S2). Мэньшая по величине реакция сосуда у бальных циррозом печени без асцита и отсутствие ее у больных циррозом печени с асцитом объясняется предельным растяжением стенки вены за' счет повышенного давления крови. Просвет верхней брыжеечной вены у здоровых людей и у больных хроническими гепатитами значительно увеличивается на высоте вдоха и меньше после приема нитроглицерина. У всех больных циррозом печени диаметр вены оказался максимальным. Таким образом, затрудненный абдоминальный кровоток у больных циррозом печени подтверждается результатами злектроплетизмографического исследования и данными измерения просвета верхней брыжеечной вены - коллектора венозной крови органов брюшной полости

ВЫВОДЫ

1. Разработана методика комплексного обследования с применением нагрузочкных прсб кровотока воротной системы печени для диагностики хронических гепатитов и циррозов печени, вклпчаадая в себя рзогепагографии, абдоминальную реогра-фию, абдоминальную плетизмография и ультразвуковую эхотомог-

рафию вен воротной системы.

2. У здоровых людей обнаруживается высокая амплитуда реогепатограмш и абдоминальной реограммы, изменение импеданса абдоминальной плетизмограммы после приема нитроглицерина и высокая дыхательная вариабильносгь просвета вен воротной системы при эхотомографическом исследовании.

3. У больных хроническим перскотирующим гепатитом и хроническим активным гепатитом наблюдается низкая амплитуда реогепатограммы и деформация ее контура при сохраненных нормальных показателях абдоминальной реограммы, плетизмограммы и дыхательной вариабильности вен воротной системы; изменения более выражены при хроническом активном гепатите.

4. При компенсированном циррозе печени регистрируются низкая амплитуда и деформация контура реогепатограммы и абдоминальной реограммы, сниженное изменение импеданса абдоминальной плетизмограммы после приема нитроглицерина, увеличение амплитудных показателей абдоминальной реограммы на вдохе и низкая дыхательная вариабильность вен воротной системы; у части больных диаметр воротной вены увеличен.

5. У больных суб- и декомпенсированным циррозом печени с асцитом вшвеякяся низкие ашшлуднш показатели реогепатограмш и абдоминальной реограшы, отсутствие реакции абдоминальной плегдэмограздш на прием нитроглицерина, инверсная реакция амплитудных показателей абдоминальной реограммы на вдох, полное отсутствие дыхательной вариабильности вен воротной системы; воротная века предельно расшрена, выявляется раскрытые гастро-эзофагеальяые и сплено-ренальный коллз-теради.

5. Наряду с общепринятыми клинкко-диагностичэсгаши ме-

тодами оценки нарушений портального кровообращения у больных хроническими гепатитами и циррозами печени вполне приемлемы методы абдоминальной реографии и абдоминальной плетизмографии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки состояния воротного кровотока при заболеваниях печени рекомендуется проводить комплексное реографи-чеекое исследование, включашае реогег.атографгао, абдоминальную реографию, абдоминальную плетизмографию. Цирроз печени с декомпенсацией воротного кровотока диагностируется по дефэр-мации реогепатографической кривой, снижению "амплитуды абдоминальной реограммы на вдохе, отсутствию изменения базового импеданса абдоминальной плетизмограммы после приема 1 таблетки нитроглицерина. Из данным исследования выделяют две группы нарушения воротного кровотока у больных циррозом печени: компенсированный и декомпенсированный.

2. Цирроз печени с компенсированным воротным кровотоком диагностируется в том случае, .е^ет имеется деформация контура и снижение амплитуды реогепатограммы, отсутствие изменения базового *1мпеданса абдоминальной плетиз>;ограммы после приема нитроглицерина, а абдоминальная реограмма увеличивается по амплитуде на вдохе.

3. Цирроз печени диагностируется в том случае, если имеется деформация контура и умеренное снижение амплитуды реогепатограммы, абдоминальная реограмма увеличивается по амплитуде на вдохе, а значение импеданса при регистрации аб-

доминадьной плетизмограммы изменяется после приема 1 таблетки нитроглицерина.

Список работ опубликованных по тс ме диссертации

1. Турин Е Г., Коствченко В. А. Центральная и печеночная гемодинаьдакз при проведении пробы с коринфаром у больных хроническим гепатитом и обструкткЕнымк заболеваниями легких. //Восьмой Республиканский съезд терапевтов Белорусской СССР: Тээ. докл. - Уинск, 1990. - С. 92-93.

2. Козловский И. В. , Коствченко В. А. , Макаренко Е. В. , Калинин А.Л Новые тенденции в диагностике и лечении хронического гепатита. //Восьмой Республиканский съезд терапевтов Белорусской СССР: Тез, докл. - Минск. 1990. - С. 112-113.

3. Козловский К. В., Калинин А. Л , 1&каренко 2. К , Кос-ттаеяко 2. А. Терапия и физиотерапия хронического гепатита //Справка РОНШ БССР - Минск. - 1989. - 13 с.

4. Костюченко Е А., Лятаяков А. М., Козловский И. В. Ис-подьзовааие программируемых микрокалькуляторов для статистической обработки результатов исследований.//Лабор. дело. 1987, »4. - С. 310-313.

5. Костш&нко Ё. А. Применение интегральной реографии органов бряшяой полости в диагностике заболеваний печени. //Акууадьяьй вопросы гастроэнтерологии. Сб. научн. тр. Внгэбского .иедаастжгута - Л., 1987. - С. 39-41.

6. йозловскваг Литвяков А.М., Коствченко Е А., Соболев С. М., йквазга С. И. Заруяение портального кровотока у больных гепатитом я щрраэш иэчааи ж трудоспособность. //Утрата трудоспосойаос-хи. Ш. згауад. 'Зф. ВятеЕешпэ мединститута - Л, 1988. - С. 62-66.

- 23 -

7. Ллтзяксз A. IL , Косгшеяко 3. А. Штологич&ское значение феномена уманьсенкя дыхательных к связанных с пищеварением изменений кровенаполнения венозных сосудов портальной спстеш. //Всесоюзный съезд терапевтов, ГЗ-й: Тезисы докладов. - IL , 1987. - С. 317-318.

3. Зиленок А. В. , .Питвяков А. М. , Ностачэнко В. А. Ультразвуковая флебография при недостаточности кронооЛрак?-ния. //Терапевт, архив. - 1989. - г. 61 ,!Э. - С92-94.

Э. Косткченко В. А. Обработка результатов реографнческих исследований на бытовом компьютере. //Электронно-вычислительные малины и их применение. Шгерййлы яаучно-практического сеьзшара. - Витебск, 1S9Q. - С. 10-41.

10. Есетюченко В. А. Исследование сосудов воротной системы для диагностики циррозов печени.// 1-ый съезд ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики з медицине: тез. докл. ЕЕ-25 ora. 1891 г. - М. , 1S91. - С. 37.