Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:ГЕМОДИНАМИКА МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ И ВЕНТИЛЯЦИОННАЯ ФУНКЦИЯ ЛЕГКИХ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТАХ И ЦИРРОЗАХ ПЕЧЕНИ

На правах рукописи

ЛЮБАРТ НИНА ИВАНОВНА

ГЕМОДИНАМИКА МАЛОГО КРУГА

КРОВООБРАЩЕНИЯ И ВЕНТИЛЯЦИОННАЯ ФУНКЦИЯ ЛЕГКИХ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТАХ

14.01.04 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

И ЦИРРОЗАХ ПЕЧЕНИ

2 6 СЕН 2013

005533537

Астрахань - 2013

005533537

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Левитан Болеслав Наумович

Официальные оппоненты: Кашкина Елена Игоревна

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Минздрава России, кафедра госпитальной терапии, профессор кафедры Панов Анатолий Анатольевич доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедра пропедевтики внутренних болезней, заведующий кафедрой

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится ««£1» октября 2013 года ъ/^ часов на заседании диссертационного совета Д208.005.01при ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России по адресу: 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия»

Минздрава России

Автореферат разослан «; 2013 года

Ученый секретарь совета по защите диссертации

на соискание учёной степени кандидата наук, на

соискание учёной степени доктора наук Д 208.005.01

кандидат медицинских наук, доцент Заклякова Людмила

Владимировна

Актуальность темы

Хронические гепатиты (ХГ) и циррозы печени (ЦП) представляют на сегодняшний день не только медицинскую, но и социально-экономическую проблему, что связано с их глобальным распространением, тенденцией к росту заболеваемости, значительнойлетальностью, а также колоссальнымиэкономическимипотерями в связи с огромными затратами на лечение, высокой временной и стойкой нетрудоспособ-ностыопациентов [КомаровФ.И. и соавт., 2010; СторожаковГ.И. и со-авт., 2009;Bell B.P.etal., 2008;HatzakisA. etal., 2011].

За последние годы достигнуты существенные успехи в изучении этиологии и патогенеза хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП), внедрены новые, в том числе неинвазивные методы исследования, а также современныеэффективные способы их профилактики и лечения [Комаров Ф.И. и соавт., 2010; Яковенко A.B., Яковенко Э.П.,2008; Schuppan D. et al., 2008]. Вместе с тем, проблема хронической патологии печени еще далека от разрешения, а многие ее аспекты требуют дальнейшего глубокого изучения.

ХГ и ЦП рассматриваются в настоящее время как заболевания, при которых патологический процесс не ограничивается поражением печени, а сопровождаетсянарушениями со стороны других органов и систем. Развивающиеся при этом изменения таких жизненно важных органов, как сердце, легкие, почки, головной мозг и т.д., несомненно, усугубляют тяжесть течения заболевания [Ивашкин В.Т., 2009; Иль-ченкоЛ.Ю. и соавт., 2007;ZipprichA.etal.,2012].B связи с этим сохраняется значительный интерес исследователей к проблеме межорганных связей при ХДЗП.

К числу наименее изученных осложнений ХДЗП можно отнести портопульмональную артериальную легочную гипертензию (ППГ) и гепатопульмональный синдром (ГПС), которым в современной литературе уделяется все больше внимания [Абдуллаев С.М.,2007; Иваш-кинВ.Т. и соавт., 2008]. ППГ и ГПС - редкие, но признанные осложнения хронических заболеваний печени, возникновение которых связывают в первую очередь с высокой портальной гипертензией (ПГ) и порто-пульмональным шунтированием крови [Гарбузенко Д.В.,2006; KrovvkaM.J.etal.,2004]. Вместе с тем, для детализации механизмов развития ППГ и ГПСпри ХГ и ЦП,диагностики ранних, возможно, доклинических проявлений синдромов актуальным является дальнейшее изучение изменений правых отделов сердца и гемодинамики малого круга кровообращения, их связи с портальным кровотоком (ПК). До настоящего времени остается открытым вопрос об особенностях нарушений вентиляционной функции легких (ВФЛ) при ХДЗП и их роли

в формировании легочной гипертензии. При этом исследования, посвященные изучению состояния гемодинамики малого круга кровообращения во взаимосвязи с ПК и ВФЛ при ХГ и ЦП носят единичный, дискуссионный характер.

В современной клинической практике среди неинвазивных методов диагностики ХДЗП приоритетное значение придается ультразвуковым исследованиям [НикушкинаИ.Н.,2007;5н^а1А.К.е1а1.,2010; \Ш§гатУ.,2001]. Усовершенствованные ультразвуковые допплеров-ские технологии дают уникальную информацию о гемодинамике изучаемого органа, в том числе печени, сердца, почек и др., что открывает дополнительные возможности в разработке критериев ранней диагностики не только органной патологии, но и заболевания в целом. В связи с этим поиск новых информативных, чувствительных и безопасных методик исследования, позволяющих повысить эффективность диагностики и прогноза особенностей течения и развития осложнений ХГ и ЦП, является актуальной задачей для медицинской науки и практики.

Цель исследования:

Усовершенствование методов прогнозирования риска развития и выявление ранних проявлений некоторых осложнений хронических гепатитов и циррозов печени на основе комплексной оценки портальной гемодинамики, состояния правых отделов сердца и малого круга кровообращения, а также вентиляционной функции легких.

Задачи исследования:

1. Исследовать показатели вентиляционной функции легких у больных хроническим гепатитом и циррозом печени в зависимости от этиологии, активности патологического процесса, степени функциональной недостаточности печени, характера портальной гемодинамики.

2. Установить частоту и особенности нарушений ультразвуковых параметров правых отделов сердца при хронических гепатитах и циррозах печени.

3. Определить с помощью метода ультразвуковой допплерографии параметры гемодинамики правых отделов сердца в сопоставлении с показателями портального кровотока и клинико-лабораторными особенностями хронических гепатитов и циррозов печени.

4. Изучить связь изменений гемодинамики малого круга кровообращения со значениями ведущих параметров спирограммы при хронических гепатитах и циррозах печени.

5. Разработать алгоритм прогнозирования и диагностики развития некоторых осложнений хронических гепатитов и циррозов печени на основе комплекса неинвазивных методов исследования (ультразвуковая допгшерография портального кровотока и малого круга кровообращения, спирография).

Научная новизна: Установлены новые научные данные о наличии корреляционной зависимости между некоторыми ведущими параметрами портального кровотока, гемодинамики малого круга кровообращения и вентиляционной функции легких у больных циррозом печени, преимущественно с выраженными признаками портальной гипертензии, класса С по СЫМ-Р^Ь.

Впервые обоснована возможность проведения ранней диагностики и формирования групп риска развития портопульмональной легочной гипертензии и гепатопульмоналыгого синдрома при циррозах печени на основе комплекса неинвазивных исследований.

Разработан диагностический алгоритм, основанный на последовательном определении отдельных ведущих ультразвуковых показателей портального кровотока, малого круга кровообращения и спирографии, направленный на прогнозирование повышенного риска развития ППГ и ГПС и выявление их начальных проявлений у больных циррозом печени с клиническими признаками ПГ.

Практическая значимость: В клиническую практику внедрен диагностический алгоритм, позволяющий выделять больных с повышенным риском развития прогностически неблагоприятных осложнений портальной гипертензии и цирроза печени: ППГ и ГПС.

В качестве методов диагностики, используемых при отборе лиц с высоким риском ППГ и ГПС, предложен комплекс неинвазивных, безопасных для пациентов, доступных для широкой клинической практики исследований: ультразвуковая допплерография портального кровотока, малого круга кровообращения и спирография.

Применение разработанного алгоритма прогнозирования риска ППГ и ГПС при циррозах печени позволяет отказаться от проведения полного допплерографического исследования параметров ПК, малого круга кровообращения и спирографии, особенно при динамическом наблюдении за больным, что значительно сокращает время и затраты на осуществление ультразвуковой диагностики.

Основные положения, выноснмые на защиту: 1. Нарушения вентиляционной функции легких, преимущественно рестриктивного характера, обнаруживаются у 47,6% больных хро-

ническим гепатитом и 65,7% - циррозом печени. При ЦП они достоверно связаны с выраженностью портальной гипертензин, асцита, классом тяжести «С» по СЫ1с1-Ри«Н, но существенно не зависят от этиологии, активности заболевания. Наиболее значительные расстройства вентиляционной функции легких возникают у больных ЦП при наличии следующих изменений параметров ультразвуковой допплерографии ПК: С1>0,06, Бвв>13 мм,Осв>9 мм, С>св>700 мл/мин.

2. У больных циррозом печени наблюдаются увеличение размеров правого предсердия и правого желудочка с формированием их систоло-диастолической дисфункции, которые зависят от выраженности портальной гипертензни и связанных с ней клинических проявлений.

3. Установлены корреляционные связи между изменениями показателей гемодинамики правых отделов сердца и портального кровотока при циррозах печени. При этом нарушения параметров эхо-кардиографии более выражены у больных ЦП со значениями ПК:С1>0,06, Овв> 13 мм,Осв>9 мм, дсв>700 мл/мин.

4. У больных циррозом печени со СрДЛА>25 мм.рт.ст. по данным эхокардиографии средние значения практически всех спирографи-ческих показателей достоверно ниже, чем у больных со СрДЛА <25 мм.рт.ст.

5. Для диагностики нарушений, предшествующих формированию портопульмональной легочной гипертензии и генатопульмональ-ного синдрома при циррозах печени, может быть использован диагностический алгоритм, основанный на анализе результатов комплексного исследования ряда ведущих ультразвуковых допплеро-графических показателей портального кровотока, правых отделов сердца и спирографии

Внедрение результатов исследования: Полученные при выполнении данного исследования результаты внедрены в практику гастроэнтерологического отделения ГБУЗАО АМОКБ. Основные положения работы используются в научно-педагогической деятельности кафедры факультетской терапии и профессиональных болезней с курсом последипломного образования ГБОУ ВПО АГМА.

Апробация работы и публикации:

Материалы, вошедшие в диссертационную работу, её основные положения были представлены и обсуждены на 14 и 17 Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2008, 2011), 11 и 13 Международном Славяно-Балтийском научном форуме (Санкт-Петербург,

2009, 2011), IV междисциплинарном Российском конгрессе «Человек и проблемы зависимостей» (Архангельск, 2010), VI национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2011), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2011),VI научно - практической конференции молодых ученых с международным участием «Завадские чтения» (Ростов-на-Дону, 2011), на итоговых научно-практических конференциях сотрудников Астраханской государственной медицинской академии (Астрахань, 2008-2011).

Работа апробирована на межкафедральной конференции с участием кафедр АГМА и врачей ГБУЗ АМОКБ г. Астрахани. По материалам диссертационного исследования опубликовано 20 печатных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объём и структура диссертации: Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, главы «Материалы и методы исследования», двух глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего219работ. Список литературы включает 68 отечественных и 151 зарубежных первоисточника. Работа иллюстрирована 35 таблицами, 7 рисунками и 4 клиническими примерами. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Астраханской государственной медицинской академии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования:

Для решения поставленных задач за период с 2006 по 2012 год на базе гастроэнтерологическом отделении ГБУЗ АО АМОКБ было обследовано 185 больных ХДЗП (65 больных ХГ, 120 -ЦП), из них 109 мужчин и 76 женщины в возрасте от 19 до 66 лет. Контрольную группу составили 50практически здоровых доноров.

Больные поступали в клинику в стадии обострения их основного заболевания. Клинический диагноз ХГ и ЦП устанавливался на основании жалоб больных, анамнеза, типичной клинической картины, результатов общеклинических, биохимических, иммунологических анализов, инструментальных методов исследования. Диагноз ставился в соответствие с существующими классификациями ХГ и ЦП.

Клиническое обследование проводилось по общепринятым стандартам: общий анализ крови, мочи, копроскопия; биохимические анализы крови: ACT, АЛТ, ГГТП, щелочная фосфатаза, тимоловая проба, В-липопротеиды, билирубин и его фракции, общий белок и

белковые фракции, коагулограмма, ФГДС. УЗДГ брюшной полостис исследованием ПК и ЭХО-КГ выполнялись на аппарате«АШКА-5500 Ргозаипсі»(Япония), спирография- электронным спирографом фирмы «Валента» (Россия).У всех больных исследовались маркеры вирусов гепатита В,С методами ИФА, ПЦР. У 33% больных диагноз подтвержден гистологическими исследованиями ткани печени. При оценке полученных результатов проводилась статистическая обработка материала общепринятыми методами вариационной статистики. Математическая обработка данных проводилась с использованием программы «МісгозоЙЕхсеї» для «\Уїп<іо\У5-ХР».

Результаты исследования: Спирографические показатели у больных ХГ и ЦП представлены в табл.1. При ХГ и ЦП наблюдалось снижение большинства показателей, по сравнению с КГ. Причем при ЦП изменения ВФЛ становились более значимыми и наблюдалось достоверное (р<0,05) снижение значений ЖЕЛ, ФЖЕЛ, индекса Тиффно, МОС50, МОС75.

Таблица 1. Показатели вентиляционной функции легких при хронических гепатитах и циррозах печени

Показатели Больные ХГ (п=65) Больные ЦП (п=120) Контрольная группа (п=50)

Абс. (л/мин) % ОТЇ1. к должной Абс. (л/мин) % отн. к должной Абс. (л/мин) % ОТН.к должной

ЖЕЛ 3,7 +0,2 85,5 ±3,4 3,2.±0,1* 78,3 ± 2,3* 4,04 ± 0,2 97,5 ± 4,2

ФЖЕЛ 3,2 ± 0,8 79,7 ± 3,7 2,9 ± 0,2 74,3 ±3,1* 3,71 ±0,1 89,2 ± 3,2

ОФВ, 2,6 ± 0,2 71,8 ± 3,6 2,8 ± 0,2 70,5 + 3,5 3,67 ± 0,1 82,3 + 3,6

Индекс Тиффно 78,3±3,8 " 72,8± 1,1» 88,7 ±3,1 -

ПОС 3,3 ±0,3 58,0 ± 4,3 3,9+0,3* 55,3±3,5 5,51 ±0,3 68,5±3,4

МОС 25 4,2± 0,3 67,4 + 4,6 3,4 ± 0,4 56,3± 4,2 5,3 ±0,4 71,2 ±4,6

МОС 5„ 3,7 ± 0,3 74,1± 4,2 2,9 + 0,2* 63,8 ±3,1* 4,8 ±0,3 88,3 ±4,4

МОС 75 2,5 ± 0,2 96,1±5,5 1,8 ±0,4* 78,! ± 3,9* 2,6 + 0,1 113,2 ±6,1

* р<0,05 - по сравнению с контрольной группой

Нарушения ВФЛ были выявлены у 31 больного ХГ из 65 (47,7%). Из них в 61,3% случаев регистрировались рестриктивные изменения, в 9,7% - обструктивные и в 29% - смешанные. При ЦП нарушения ВФЛимелись у 79 из 120 пациентов (65,7%), причем у 82% из них наблюдались рестриктивные изменения, у 6% - обструктивные и у 12% -смешанные (рис.1). У большинства больных ХГ и ЦП,как с рестрик-

тивными, так и с обструктивнымирасстройствами ВФЛ,обнаруженные нарушениябыли умеренными.

Рисунок I

Распределение типов нарушенийвентиляционной функции легких при хронических гепатитах и циррозах печени

ХГ цп

Снижение параметров спирограммы, по сравнению с нормой наблюдались при всех этиологических вариантах ХГ и ЦГ1, но различия не были статистически значимыми. Прослеживалась тенденция в сторону более существенного сниженияВФЛ при высокой активности патологического процесса в печени, по сравнению с умеренной. И хотя при сравнении средних значений между анализируемыми подгруппами также не было выявлено статистически значимых различий, у большинства лиц с ХГ и ЦП высокой активности ухудшение ряда ведущих показателей спирограммы были выражены в большей степени, чем при умеренной.

В наибольшей степени изменения ВФЛ зависели от тяжести патологического процесса в печени по СЫШ-Ри^ (табл.2), выраженности синдрома ПГ, асцита.

Анализ результатов исследование показал, что при ЦП «А» по СЫ ¡сГР^Ьпараметры ВФЛ почти не отличались от нормы, и доля лиц с вентиляционными нарушениями была незначительной. Больные, входившие в подгруппу ЦП «С» по СЯнЫ-Ри^, напротив, имели существенные изменения показателей спирограммы, у них преобладал ре-стриктивный тип нарушения умеренной степени выраженности.

Таблица 2

Показатели вентнляцнонной функции легких у больных циррозом печени в зависимости от класса тяжести по СЫШ-Ри^!]

Показатели Класс «А» (п=29) (%к должной) Класс «В» (п=67) (%к должной) Класс «С» (п=47) (% к должной)

ЖЕЛ 84,2±3,2 77.2±3,3 70,3±3,4*

ФЖЕЛ 78,5±3,1 73,5±3,9 67,1±3,8*

ОФВ, 71,4±4,2 71,4±4,б 65,4±4,4

индекс Тифф-но 73,5±5,2 70,5±4,6 65,6±5,1

ПОС 65.4±3,2 61,4±3,8 51,6±3,8*

мое 61,8±4,7 56,8±4,2 52,3±5,2

мое™ 69,9±3,6 64,1±3,8 58,4±3,5*

* р<0,05 по сравнению с ЦП класса «А»

При ЦП класса «С» имелось статистически значимое снижение значений ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ПОС и МОС75 (р<0,05), по сравнению с ЦП класса «А» и КГ. У больных ЦП класса «В» также наблюдалась тенденция к снижению ведущих показателей спирограммы, по сравнению с подгруппой ЦП «А», но она не достигала статистической значимости.

Таблица 3

Вентиляционная функция легких у больныхциррозом печени

с асцитом н без него __

Показатели С асцитом (п=56) (% отн. к должной) Без асцита (п=64) (% отн. к должной)

ЖЕЛ 70,3±3,2* 81,6±3,5

ФЖЕЛ 65,2±3,4* 76,5±3,2

ОФВ, 66,4±3,8 74,4±3,9

индекс Тиффно 69,6±4,3 74,5±4,2

ПОС 49,6±3,8 56,4±3,3

МОС и 53,3±4,4 57,8±4,2

МОС 5о 56,3±3,4* 67,9±3,8

МОС 75 72,1±4,1* 84,7 ±3,9

* р<0,05 по сравнению с ЦП без асцита

В связи с тем, что ведущей причиной развития изучавшихся внепеченочных проявлений ХДЗП являлась портальная гипертензия (ПГ), от тяжести которой зависят характер течения и прогноз заболевания, результаты спирографии были проанализированы в зависимости от выраженности ряда клинических проявлений ПГ: степени варикозного расширения вен пищевода (ВРВП), наличия асцита, спленоме-галии и синдрома гиперспленизма (ГС). Был проведен сравнительный анализ изменений спирографических показателей у лиц с наличием указанных осложнений и без них.

Было установлено, что в подгруппах суказанными осложнениями ПГ вентиляционные показатели снижались в большей степени, чем в сравниваемых подгруппах, причем максимально эта закономерность прослеживалась у больных с асцитомСредние значения всех параметров ВФЛ у больных с асцитом были ниже, чем при его отсутствии, но статистически достоверными (р<0,05) оказались различия величины ЖЕЛ, ФЖЕЛ, MOCj0 и МОС73(табл.З)..

Аналогичные тенденции наблюдались и в зависимости от выраженности таких клинических проявлений портальной гипертензии, как ВРВП (II-III ст.), наличия спленомегалии и синдрома гиперспленизма.

Таблица 4. Коэффициент корреляции (г)меяаду параметрами портального кровотока и легочной вентиляции

_при циррозах печени_

CI ЖЕЛ (-0,38)

Dbb ФЖЕЛ (-0,29), ПОС (-0,33), МОС75 (-0,31)

Dcb ПОС (-0,35), МОС75 (-0,35)

Qcb ПОС (-0,34), МОС25(-0,42), МОС50(-0,33).

приведенные результаты имеют достоверность р<0,05

Согласно полученным данным, уже при ХГ, но особенно при ЦП существуют взаимосвязи между изменениями показателей ПК, в основном, характеризующих скорость кровотока в селезеночной вене и ее диаметр, и параметров внешнего дыхания, указывающих на состояние бронхиальной проходимости (табл.4)

Как при ЦП, так и при ХГ именно у больных с С1>0,06 почти все показатели ФВД имели тенденцию к снижению, по сравнению сКГ. Аналогичная тенденция просматривалась у больных ХГ и ЦП с увеличением Овв>13мм и Бсв>9мм. В обоих случаях наблюдалось снижение параметров ВФЛ почти с одинаковым процентом различий в показателях. Нормальная спирограмма встречалась у 20-24% больных

ХГ с увеличенными показателями Эвв и Эсви в 40-45% в группе сравнения. У больных ЦП с Овв>13мм и Эсв>9мм нормальные показатели ФВД были зарегистрированы, соответственно, в 21% и 23% случаев против 35% и 36% в КГ.

У пациентов с ХГ и ЦП при С?св>700 мл/мин значения показателей ВФЛ так же были снижены чаще, чем в подгруппе больных с <3св<700 мл/мин, но эти различия были менее выражены.

В целом анализ приведенных данных свидетельствует об умеренном влиянии на ВФЛ нарушений ПК. Можно предположить, что в большей степени возникновение вентиляционных нарушений и их глубина при ХГ и ЦП определяется взаимовлиянием изменений ПК и центральной гемодинамики, в том числе малого круга кровообращения. В связи с этим у 65 больных ХГ и 120 больных ЦП проведено исследование структурного и функционального состояния правых отделов сердца по данным ЭХО-КГ (табл.5).

Сравнение средних УЗ параметровправых отделов сердца в группе больных ХГ с КГ позволило выявить достоверные различия только по показателю максимальной скорости позднего наполнения (А), хотя наблюдалась тенденция роста также и остальных показателей, кроме скорости раннего диастолического наполнения

Таблица 5

Ультразвуковые параметрыправых отделов сердца при хронических гепатитах и циррозах печени

Параметры Контроль -(п=25) Хронический гепатит (п=65) Цирроз печени (11=120)

ГОР ПП, мм 32,4±4,4 33,5±3,4 41,8+3,1

ГОР ПЖ, мм 16,1 ±2,7 16,9+2,1 24,1+2,6*

ТПС ПЖ, мм 3,1 ±0,6 4,2±0,5 5,2±0,2*

ДЛА, мм 18,2±2,4 19,6±3,2 25,7±1,3*

СрДЛА, мм.рт.ст. 16,2+2,6 18,9±3,1 24,2±2,5*

Е, см/с 60,2+2,4 54,9+3,5 53,2±5,2

А, см/с 42,8±2,4 49,9±2,3 * 54,2+4,3*

Е/А 1,4±0,16 1,11 ±0,18 0,98±0,3

1УСТ,мс 55,2±2,4 58,8+3,3 64,9±3,1*

ГУКТ.мс 56,2±3,1 61,7+3,5 67,2±3,8*

ЕТ, мс 278±30,6 283+31,2 293±36,4

Индекс Те1 0,39+0,01 0,41 ±0,02 0,45+0,02*

* р< 0,05 по сравнению с контрольной группой

Напротив, в группе ЦП, по сравнению с КГ было выявлено статистически достоверное увеличение размеров как правого предсердия, так и правого желудочка с формированием их систоло-диастолической дисфункции. Хотя, несмотря на более глубокие и разнообразные нарушения гемодинамики правых отделов сердца при ЦП, по сравнению с ХГ, различия средних значений между группами не достигали степени достоверности. В тоже время, если в целом изменения тех или иных параметров ЭХО-КГ при ХГ имелись лишь в 29% случаев (19 больных), то при ЦП - в 65% (78 больных).

Согласно полученным данным, этиология и активность патологического процесса в печени у больных ЦП оказывали меньшее влияние на изменения правых отделов сердца и гемодинамику малого круга кровообращения, чем выраженность синдрома портальной гипер-тензии, степень печеночной декомпенсации.

Показатели сердечной гемодинамики у больных ЦП класса «А» по СЫИ-Р^И мало отличались от КГ, так как у пациентов не было существенных нарушений функционального состояния печени, выраженных признаков ПГ (табл.6).

Таблица 6

Ультразвуковые параметры правых отделов сердца при циррозах

печени в зависимости от класса тяжести по СЫМ-Ри^!]

Параметры Контроль <п=25) Класс «А» (п=29) Класс «В» (п=67) Класс «С» (п=23)

ПЗР ПП, мм 32,4±3,2 37,6±3,3Л 41,8±8,9 47,7±3,2*

ПЗР ПЖ, мм 16,1+2,7 19,6±1,9Л 22,1 ±3,6 25,2±1,8*

ТПСПЖ, мм 3,1+0,6 4,2+0,5л 5,1+0,3* 5,6±0,2*

ДЛА, мм 18,2+2,4 18,1+2,7л 23,7+2,6* 25,2+2,9*

СрДЛА, мм.рт.ст. 16,2±2,6 17,5+4,7 24,2±4,5 25,9+2,1*

Е, см/с 60,2±4,4 55,2+2,7 54,2±5,2 52,4±3,4

А, см/с 42,8±2,4 47,8+3,4л ' 50,7±2,5* 55,6±3,3*

Е/А 1,43±0,16 1,17+0,5 1,08±0,3 0,94+0,3

ГУСТ,мс 55,2±2,4 56,9±4,4Л 67,8±4,4* 79,8±2,7*

1УЮ:,мс 56,2+3,1 62,3±3,8 68,2+4,2* 80,7±4,1*

ЕТ, мс 278±30,6 278±32,4 290±36,4 306±22,4

Индекс Те1 0,39±0,01 0,42±0,03л 0,47+0,02* 0,52±0,02*

* р<0,05 по сравнению с КГ; А р<0,05 по сравнению с ЦП класса «С»

Более значимые изменения большинства структурно-функциональных показателей правых отделов сердца были выявлены у больных ЦП, отнесенных к классу «В», которые, в свою очередь, усугублялись у пациентов класса «С». Причем легочная гипертензия с СрДЛА от 30 до 34 мм.рт.ст. отмечена у 2% больных класса «А», у

10% - класса «В» и 19% - класса «С». Следовательно, именно в последней подгруппе в основном наблюдались случаи повышения давления в легочной артерии с дилятацией ее ствола в среднем до 26,8±1,4 мм. У 18% пациентов ЦП класса «С» была выявлена гипертрофия передней стенки правого желудочка до 5,8±0,4 мм, у 24% - индексТе1 увеличивался до 0,58±0,02.Таким образом, имеются существенные различия рядаУЗ параметров правых отделов сердца и малого круга кровообращенияв зависимости от класса тяжести ЦП «А» и «С», что подчеркивает связь выявленных нарушений со степеньюпеченочной недостаточности.

Таблица 7

Ультразвуковые параметрыправых отделов сердца у больных циррозом печени в зависимости от выраженности асцита

Параметры Контрольная груп- ЦП без асцита ЦП с асцитом

па (п=25) (п=64) (п=26)

ПЗР ПП, мм 32,4±3,2 36,6±3,8 45,7±3,3*

ПЗР ПЖ, мм 16,1 ±2,7 20,1±1,8 25,7+1,9*

ТПСПЖ, мм 3,1±0,6 4,4±0,5 5,4±0,3*

ДЛА, мм 18,2±2,4 21,1+2,4 25,1±2,5

СрДЛА, мм.рт.ст. 16,2±2,б 19,5+3,8 25,2±2,3*

Е, см/с 60,2±4,4 54,5±2,2 52,5+2,9

А, см/с 42,8+2,4 51,4+3,4 54,6+3,2*

Е/А 1,43±0,16 1,05±0,5 0,96±0,4

1УСТ,мс 55,2±2,4 59,9±3,2Л 71,4+3,1*

1УИТ,мс 56,2±3,1 64,2±3,1л 78,3±3,8*

ЕТ, мс 278±30,6 274±33,1 301+26,5

Индекс Те1 0,39+0,01 0,45±0,01л 0,51±0,02*

*р<0,05 по сравнению с КГ; лр<0,05 по сравнению с больными с асцитом

Из 90 больных ЦП класса «В» и «С» по СЫЫ-Ри^, у которых наиболее часто выявлялись изменения со стороны правых отделов сердца, в 25% случаев наблюдался выраженный отечно-асцитический синдром, в 15% - варикозное расширение вен пищевода Ш-1У ст., в 39 % - значительная спленомегалия, у 5% больных в анамнезе отмечены пищеводные кровотечения. Выраженная печеночная энцефалопатия отмечена у 24% пациентов, холестатический синдром у 19%, со значительным цитолитическим синдромом — у 26%. Стаж заболевания у большинства больных составил от 5 до 8 лет и более.

Существенное влияние на развитие дисфункции правых отделов сердцаимело развитие асцита (табл.7).

Сопоставление изменений показателей гемодинамики правых отделов сердца и ведущих параметров портального кровотока при ЦП позволило подтвердить наличие сложных взаимоотношений между ними с развитием ряда взаимообусловленных нарушений, представленных в табл.8.

Таблица 8

Коэффициент корреляции (г)между показателями правых отделов

сердца и портального кровотока при циррозах печени

ГОР ПП, мм Овв (0,28), Ушах вв (-0,28), Ушіп вв (-0,31), ТАМХ вв (0,32), Бсв (0.33), СІ (0,35)

ГОР ПЖ, мм Эвв (0,25), Ушах вв (-0,22), Ушіп вв (-0,29), ТАМХ вв (0,3), Бсв (0,27), СІ (0,31)

ТПС ПЖ, мм СІ (0,32), Ушах вв (0,36)

ДЛА, мм Овв (0,46), Бсв (0,48), СІ (0,26)

СрДЛА, мм.рт.ст. Овв (0,39), Осв (0,41), СІ (0,27), ТАМХ вв (-0.28)

Е, см/с Овв (-0,2), Углах вв (0,45), Осв (0,24). Овв (-0,35)

А, см/с Осв (0,25)

ІУСТ, мс дев (0,3), СІ (0,34)

IVИТ, мс (}вв (0,29), Осв (0,31)

Индекс Теі Рев (0,31). Бсв (0,48)

результаты имеют достоверность р<0,05

Установлены определенные связи между структурно-функциональными параметрами правых отделов сердца и портальной гемодинамики при ЦП. Эти связи были более значимыми у больных ЦП с С1>0,06, Овв>13 мм,Осв>9 мм,(2св>700 мл/мин чем у пациентов с С1<0,06, Бвв <13 мм, Бсв< 9 мм, <3св<700 мл/мин.

Проведенный аналогичный корреляционный анализ при ХГ позволил выявить лишь связь между показателя СрДЛА и С1 (г=0,38) и Овв (1=0,4).

Таблица 9

Коэффициент корреляции (г)между параметрами спирограммы и правых отделов сердца при циррозах печени

ЖЕЛ ПЗР ПП (-0,28), ПЗР ПЖ (-0,31), Е/А (0,3), СрДЛА (-0,25)

ФЖЕЛ ТПС ПЖ (-0,25), ПЗР ПЖ (-0,31), Е (0,23)

ОФВ, Е (0,28), СрДЛА (-0,25), ДЛА (-0,28)

Индекс Тиффно ПЗР ПЖ (-0,29), СрДЛА (-0,25)

ПОС Е (0,27), СрДЛА (-0,21), ДЛА (-0,23)

мое 5„ СрДЛА (-0.24) ДЛА (-0,21)

мое ,< ПЗР ПП (-0,28), ТПС ПЖ (-0,31), СрДЛА (-0,21)

результаты имеют достоверность р<0,05

ВФЛ в значительной степени зависит от работы малого круга кровообращения и состояния легочной микроциркуляции. Учитывая обнаруженные нарушения параметров спирограммы и УЗИ правых отделов сердцау больных ЦП, представлялось важным проведение поиска возможных корреляционных связей между наиболее диагностически значимыми показателями. Были выявлены корреляционные связи, в основном слабые, между рядом из них (табл.9). При этом обращало на себя внимание, что значенияСрДЛА коррелировали практически с большинством параметров легочной вентиляции. В связи с этим были проанализированы изменения ведущих параметров спирограммы в зависимости от значений СрДЛА. Были выделены две подгруппы больных ЦП: 1 подгруппу составили 85 больных со СрДЛА <25 мм.рт.ст., 2 подгруппу - 35 больных со СрДЛА>25 мм.рт.ст. Было показано, что у пациентов с ЦП со СрДЛА>25 мм.рт.ст. средние значения почти всех параметров ВФЛ оказались сниженными, по сравнению с 1 подгруппой ( табл. 10).

Таблица 10

Вентиляционная функция легких при циррозах печени

в зависимостиот среднего давления в легочной артерии

Показатели СрДЛА<25 мм.рт.ст. (п=85) СрДЛА>25 мм.рт.ст. (п=35)

ЖЕЛ 79,7±3,4 73,3±3,6

ФЖЕЛ 78,5±2,5 67,5±2,6*

ОФВ1 74,4±4,2 69,4±3,3

индекс Тиффно 77,2±3,8 71,1±3,4

ПОС 63,4±4,2 46,4±3,6*

МОС25 56,9±4,4 55,3±4,9

мос50 69,6±4,7 53,3±4,3*

МОС75 83,7 ±4,2 68,4±4,3*

*р<0,05 по сравнению с I подгруппой

Таким образом, показатель СрДЛА >25 мм.рт.ст является одним из наиболее информативных ультразвуковых маркеров гемодинамики малого круга кровообращения, определяющих появление нарушений легочной вентиляции. Вероятнее всего на изменения ВФЛ при ЛГ у

больных ЦП влияет ремоделирование сосудистого русла, а также про-лиферативные и обструктивные изменениями в бронхиальном дереве. В связи с тем, что процессы ремоделирования растянуты во времени и связаны с прогрессированием ЦП и ПГ, была исследована зависимость уровня давления в легочной артерии от продолжительности ЦП (рис.2).Было показано, что у больных с ЦП до 2-х лет величина СрДЛА почти не отличалась от контрольной группы. По мере увеличения стажа заболевания этот показатель возрастал и достигал максимальных значений у лиц с продолжительностью ЦП свыше 10 лет. Причем 38,5% пациентов из последней, самой малочисленной группы имели СрДЛА 30-32 мм.рт.ст. У всех больных данной категории были довольно выраженные проявления ПГ, при ультразвуковом исследовании выявлялись порто-кавальные анастомозы.

Рисунок 2

Зависимость значений среднего давления в легочной артерии от длительности течения цирроза печени

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о зависимости уровня давления в ЛА от длительности заболевания и нарастающей с годами ПГ.

Резюмируя все вышесказанное, можно сделать заключение, что у больных ХДЗП на фоне существенных нарушений ПК, прогрессиро-вания ПГ наблюдаются изменения ВФЛ, развиваются дисфункция правых отделов сердца и нарушения гемодинамики малого круга кровообращения. Данные изменения обнаруживаются уже на этапе ХГ, но приобретают клинико-диагностическое значение у больных ЦП. Причем по мере нарастания ПГ указанные нарушения прогрессируют, что

у части больных сопровождается развитием легочной гипертензии и, по-видимому, гепатопульмонального синдрома.

Рисунок 3

Алгоритм прогнозирования риска ППГ и ГПС при циррозах печени

Риск высокий

Риск умеренны;

Спирография

Нарушения выраженные !

Спирография

Нарушения умеренные

ЭХО - КС

СрДЛА>25 мм.рт.ст.

ЭХО - КС

СрДЛА <25 мм.рт.ст.

УЗИ допплер ПК*

С1>0,06; Овв>13 мм; Эсв>9 мм; <3св>700 мл/мин

УЗИ допплер ПК

С1<0,06; Овв<13мм; 0св<9мм;0св<700 мл/мин

Цирроз печени + Портальная гипертензия (клинически)

*Г1римечание - действительно при наличии двух и более признаков

Современная диагностика ППГ и ГПС согласно существующим стандартам включает ряд сложных, в том числе инвазивных исследований, которые затруднительны для клинической практики. В то же время, на основании анализа результатов, полученных при проведении

диссертационного исследования, был разработан диагностический алгоритм, позволяющий выявлять нарушения,предшествующие развитию данных синдромов или их начальные проявления с помощью не-инвазивных исследований.

Алгоритм прогнозирования риска ППГ и ГПС при ЦП схематически представлен на рис.3. Для его оценки предлагается использовать не все многочисленные ультразвуковые параметры ПК, ЭХО-КГ правых отделов сердца и спирографии, а лишь наиболее информативные, а также в ряде случаев ограничиваться лишь некоторыми, из перечисленных методов исследования, что значительно упрощает и удешевляет диагностический процесс. Алгоритмпозволяет выявлять нарушения, предшествующие развитию ППГ и ГПС и их ранние проявления. В качестве важного неинвазивного теста для уточнения диагноза ГПС дополнительно рекомендуется проведение пульсоксиметрии.

Следует отметить, что подобные исследования, учитывая их неинвазивный характер, не имеют возрастных ограничений, могут проводиться на всех этапах наблюдения пациента, начиная с поликлинического звена, в условиях общетерапевтического стационара и специализированного гастроэнтерологического отделения вне зависимости от тяжести состояния пациента, даже при декомпенсированном ЦП класса «С», а также в динамике на фоне лечения для оценки эффективности медикаментозной терапии.

Алгоритм может быть рекомендован для установления риска возникновения ППГ и ГПС при ЦП, выявления начальных проявлений данных синдромов, а также состояний, предшествующих их развитию, что позволит врачу-терапевту и гастроэнтерологу применять индивидуальный подход к обследованию и лечению больных.

Выводы

1. У 47,6% больных ХГ и 65,7% - ЦП наблюдались нарушения вентиляционной функции легких, преимущественно рестриктивного характера, которые существенно не зависели от этиологии, активности заболевания, но были достоверно связаны с выраженностью портальной гипертензии, асцита, классом тяжести «С» по СЫМ-Pugh. Обнаружены корреляционные связи между изменениями показателей портальной гемодинамики, в основном, характеризующих скорость кровотока в селезеночной вене и ее диаметр, и параметров внешнего дыхания, указывающих на состояние бронхиальной проходимости. У больных ЦП при наличии С1>0,06, Овв>13 мм,Бсв>9 мм, <3св>700 мл/мин по данным ультразвуковой доп-плерографии большинство показателей спирограммы были досто-

верно ниже, чем у здоровых лиц и имели тенденцию к снижению, по сравнению с больными ХГ.

2. При ЦП было выявлено статистически достоверное, по сравнению с контрольной группой и больными ХГ увеличение размеров как правого предсердия, так и правого желудочка с формированием их систоло-диастолической дисфункции. Обнаруженные по данным ультразвуковой допплерографии гемодинамические нарушения правых отделов сердца и малого круга кровообращения у больных циррозом печени связаны с ведущими клинико-биохимическими и функциональными нарушениями печени и их нарастание свидетельствует о прогрессировании заболевания.

3. Установлены корреляционные связи между изменениями показателей гемодинамики правых отделов сердца и портального кровотока при ЦП. Нарушения параметров ЭХО-кардиографии были более выражены у больных ЦП со значениями С1>0,06, Овв>13 мм,Осв>9 мм, С>св>700 мл/мин., чем у пациентов с С1<0,06, Овв<13 мм, Осв<9 мм, С>св<700 мл/мин, что указывает на диагностическую ценность этих показателей печеночного кровотока не только при выявлении ЦП й оценке выраженности портальной ги-пертензии, но и при прогнозирования возможных нарушений кар-диогемодинамики.

4. У больных ЦП наблюдалось наличие корреляционных связей между показателями спирограммы и параметрами гемодинамики правых отделов сердца. Значения СрДЛА коррелировали с большинством параметров легочной вентиляции, причем у лиц со СрДЛА>25 мм.рт.ст. средние значения практически всех спиро-графических показателей оказались достоверно ниже, чем у больных ЦП со СрДЛА <25 мм.рт.ст.

5. Разработанный диагностический алгоритм, основанный на анализе результатов комплексного исследования ряда ведущих показателей портального кровотока, эхокардиографии правых отделов сердца и малого круга кровообращения, спирографии, может быть использован для выявления ранних нарушений, предшествующих формированию портопульмональной легочной гипертензии и ге-патопульмонального синдрома при циррозах печени.

Праюпческие рекомендации

1. В комплексное обследование больных хроническим гепатитом и циррозом печени, наряду с ультразвуковой допплерографией портального кровотока, необходимо включать такие неинвазивные методы исследования, как эхокардиография правых отделов сердца и спирография.

2. Применение в медицинской практике предложенного диагностического алгоритма, включающего комплекс избранных показателей ультразвуковой допплерографии портального кровотока, эхо-кардиографии правых отделов сердца и спирографию, может применяться в лечебных учреждениях для клинико-функциональной оценки степени и характера нарушений системной и печеночной гемодинамики, прогноза развития и ранней диагностики порто-пульмональной легочной гипертензии и гепатопульмонального синдрома.

Список научных работ по теме диссертации, опубликованных в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Оценка состояния вентиляционной функции легких при хронических заболеваниях печени /Т.Р.Касьянова, Б.Н.Левитан, Н.И.Любарт// Астраханский мед. журн,- 2010.- №4,- с.41-45.

2. Ультразвуковые особенности показателей правых отделов сердца у больных ХГ /Т.Р.Касьянова, Б.Н.Левитан, Н.И.Любарт// Соврем, проблемы науки и образования. - 2011. - № 4 (Электронный журн.): URL: www.science-education.ru/98-4716

3. Роль эндотелина-1 в развитии гемодинамических расстройств у больных ХДЗП /Т.Р.Касьянова,Н.И.Любарт,Б.Н.Левитак//Астраханский мед. журн.- 2011,- №2,- с.221-222.

4. Определение некоторых показателей печеночно-портального кровотока у больных циррозом печени с изменениями функции внешнего дыхания /Т.Р.Касьянова, Н.ИЛгобарт, О.А.Волошина, Н.Б.Артемьева//Астраханский мед. журн.-2011,- №3.- с.234-236.

Список остальных научных работ, опубликованных по теме диссертации

5. Состояние легочной вентиляции и насыщение крови кислородом у больных циррозом печени с различными типами портального кровотока/Б.Н.Левитан, Т.Р.Касьянова, Н.ИЛюбарт//Росс. жури, гастроэнтер, ге-иатол, колопрокт.-2008.-Т.18.-№.-Прил.№32 -С.89.

6. Типы портального кровотока и функция внешнего дыхания при циррозах печени/Т.Р.Касьянова, Б.Н.Левитан, Н.ИЛюбарт,Б.А.Гринберг/ Труды АГМА,-Астрахань, 2008. -Т.37-С.171-172

21

7. Влияние анаприлина на показатели внешнего дыхания у больных ЦП /Т.Р.Касьянова, А.Р.Умерова, Б.Н.Левитан, Н.И.Любарт//Гастроэнтерология С.-Петербурга.-2009.-№2-3.-С.46-47.

8. Изменения функции внешнего дыхания у больных хроническим гепатитом и циррозом печени пожилого возраста/Т.Р.Касьянова, Н.И.Любарт, Б.Н.Левитан, Ю.В.Соловьева/Труды АГМА. -Астрахань, 2009 -Т 40 -С.160-161.

9. Связь изменений портальной гемодинамики с нарушениями легочной вентиляции при ЦП /Т.Р.Касьянова, Н.И.Любарт, Ю.В.Соловьева, Б.Н.Левитан/Труды АГМА. - Астрахань, 2010. -Т.41. -С. 102.

10. Типы портального кровотока по данным ультразвуковой доппплерогра-фии и этиология цирроза печени /Б.Н.Левитан, Б.А.Гринберг, Н.Н.Ларина, Н.И.Любарт, Ю.Б.Левитан/ Сб. Материалы 4-го междисциплинарного Росс, конгресса «Человек и пробл. зависимостей»,- Архангельск 2010-С.32-33.

11. Изменения показателей эндотелина-1 при циррозах печени с различными типами портального кровотока /Т.Р.Касьянова, Б.Н.Левитан, Н.ИЛюбарт // Гастроэнтерология С.-Петербурга.-201I .-№2-3.-С.З8-39.

12. Показатели эндотелина-1 у больных ЦП с легочной гипертензией /Б.Н.Левитан, Т.Р.Касьянова, Н.И.Любарт// Гастроэнтерология С.Петербурга.-20 11 .-№2-3 .-С.52-53.

13. Ультразвуковая оценка функции правого желудочка при ЦП /Т.Р.Касьянова, Б.Н.Левитан, Н'.ИЛюбарт //Росс. журн. гастроэнтер, ге-патол, колопрокт. -2011. -Т.21-Ы5.-Прил.38.-С,88.

14. Связь изменений ведущих ультразвуковых параметров портального кровотока с показателями легочной вентиляции при ЦП /Б.Н.Левитан, Т.Р.Касьянова, Н.И.Любарт// Росс. журн. гастроэнтер, гепатол, колопрокт. —2011. —Т.21-\т5.-Прил.38.-С.90.

15. Ультразвуковые параметры правых отделов сердца у больных ХГ и ЦП /Б.Н.Левитан, Т.Р.Касьянова, Н.ИЛюбарт/ Материалы VI нац. Конгр. те-рапевтов.-М.:Бионика,2011,- С.123-124.

16. Диагностика легочной гипертензии у больных ЦП /Н.И.Любарт, Т.Р.Касьянова, Б.Н.Левитан, С.В.Любарт/ Труды АГМА. -Астрахань 2011. -Т.42. - С.78.

17. Изменения структурно-функциональных показателей правых отделов сердца у больных ХГ /Б.Н.Левитан, Т.Р.Касьяпова, Н.И.Любарт// Кар-диоваскул. терапия и профилакт.- 2011,-№10.- Прил.1.-С.180.

18. Влияние эндотелина-1 на некоторые показатели сердечной гемодинамики при хронических заболеваниях печени/ Н.И.Любарт, Т.Р.Касьянова/ Матер. VI НПК молодых ученых с межд.участием.-Ростов-на-Дону,- 2011,-С. 106-107.

19. Нарушения легочной вентиляции и варианты портального кровотока при хронических диффузных заболеваниях печени/Т.Р.Касьянова, Н.ИЛюбарт/ Матер. VI НПК молодых ученых с межд.участием.-Ростов-на-Дону,-2011,- С.107-108.

20. Изменения функции внешнего дыхания при ЦП с различными типами портального кронотока'Б. Н. Левитан, Т.Р.Касьянова, Н.Н.Ларина, Н.И.Любарт // Мед. Вестник Юга России,- 2012.С.53-55.

Список сокращений

АЛТ - аланиновая аминотрапсфсраза

ACT - аспарагиновая аминотрансфераза

ВРВП - варикозное расширение вен пищевода

ВФЛ - вентиляционная функция легких

ГГТП - гамма-глютамилтранснептидаза

ГПС - гепатопульмональный синдром

Dbb - диаметр воротной вены

Dcb - диаметр селезеночной вены

ДЛА-диаметр легочной артерии

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ИФА - иммуноферментный анализ

КГ - контрольная группа

ЛА - легочная артерия

МОС - максимальная обьемная скорость воздушного потока ОФВ,. объем форсированного выдоха за 1-ю секунду ПГ- портальная гипертетия

ПЗР ПП-переднезадний размер правою предсердия в диастолу ПЗР ПЖ-переднезадний размер прапого желудочка ПК - портальный кровоток ПОС - пиковая объемная скорость

ППГ - портопульмональная артериальная легочная гипертензия

ПЦР - полимеразная ценная реакция

СрДЛА-среднее давление в легочной артерии

ТПС ПЖ-толшина передней стенки правого желудочка в диастолу

УЗИ - ультразвуковое исследование

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ФГДС - фиброэзофагогастродуодепоскопия

ФЖЕЛ - форсированная ЖЕЛ

ХГ - хронический гепатит

ХДЗП - хронические диффузные заболевания печени ЦП - цирроз печени ЭХО-КГ - эхокардиография

AT - время ускорения потока в выносящем тракте ПЖ А-скорость позднего диастолического наполнения ПЖ CI - конгестивный индекс

Е- скорость раннего диастолического наполнения Г1Ж

ЕТ- время изгнания крови из ПЖ

IVRT- время изоволюметрического расслабления

IVCT-время изоволюметрического сокращения

Qcb - объемная скорость кровотока в селезеночной вене

ЛЮБАРТ НИНА ИВАНОВНА

ГЕМОДИНАМИКА МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ И ВЕНТИЛЯЦИОННАЯ ФУНКЦИЯ ЛЕГКИХ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТАХ И ЦИРРОЗАХ ПЕЧЕНИ

14.01.04 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 06.09.2013г. Тираж 100 экз. Заказ № 3509. Издательство ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121.