Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Состояние портального кровотока при хронических диффузных заболеваниях печени

на правах рукописи

ГРИНБЕРГ БОРИС АЛЕКСАНДРОВИЧ

СОСТОЯНИЕ ПОРТАЛЬНОГО КРОВОТОКА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ДИФФУЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ

14.00.05. - внутренние болезни

ч-

Автореферат диссертации на соискание ученоП степени кандидата медицинских наук

АСТРАХАНЬ -1999

Работа выполнена в Астраханской государственной медицинской

академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Левитан Б.Н. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Приказчиков А.И. доктор медицинских наук, профессор Ягода A.B.

Ведущая организация:

Волгоградская государственная медицинская академия

Защита состоится «Ч» UM^zSpA 1999 года в IV часов на за-

седании диссертационного совета К 084.16.02 при Астраханской государственной медицинской академии по адресу: 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Астраханской государственной медицинской академии.

121

Автореферат разослан «_»

1999 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета, профессор

Заклякова JI.B.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время среди патологии желу-дочно - кишечного тракта одно из ведущих мест занимают хронические диффузные заболевания печени (ХДЗП). Это связано с их широким распространением, тяжестью течения и высокой частотой неблагоприятных исходов (Логинов A.C., Блок Ю.Е., 1987; Подымова С.Д., 1993; Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1996). Так, ежегодно во всем мире от цирроза печени (ЦП) умирает более 300 ООО человек (Хазанов А.И., 1998). Выживаемость при ЦП составляет 40 -44 % от ожидаемой продолжительности жизни общей популяции (Tanaka R. е.а.,1987 ). При заболеваниях желудочно - кишечного тракта ХДЗП занимают первое место среди причин утраты трудоспособности у лиц 20 - 60 лет (Логинов A.C., Блок Ю.Е., 1987; Левитан Б.Н. 1994 г.; Franken F., 1983). Все это делает актуальным дальнейшее изучение ХДЗП, разработку новых методов диагностики и подходов к дифференцированной терапии.

При изучении ХДЗП (особенно ЦП ) большинство исследователей придают большое значение оценке состояния печеночно — воротного кровотока, наличию и степени выраженности портальной гипертензии (ПГ). В последние годы среди неинвазивных методов диагностики нарушений печеночного кровотока, наряду с реогепатографией и радионуклидными тестами (Левитан Б.Н., 1994), одно из ведущих мест отводится ультразвуковым исследованиям (Ка-малов Ю.Р., 1991; Костюченко В.А., 1991; Кунцевич Г.И., 1994; 1995; Bolondi L. е.а., 1991; Frank В., Zoller W. G., 1996; Seitz К. е.а., 1998). В более ранних работах (Камалов Ю.Р., 1991, Костюченко В.А., 1991) диагностика ПГ основывалась, главным образом, на измерении диаметра сосудов при обычном двухмерном исследовании в реальном масштабе времени. В более поздних исследованиях (Кунцевич Г.И. с соавт., 1994 , 1995, 1997, 1998; Ogawa К., 1995; Korner Т., 1996) произведена оценка состояния портального кровообращения у больных ЦП по данным дуплексного допплеровского сканирования, показано достоверное снижение линейной скорости кровотока по воротной • вене у больных ЦП.

Однако до настоящего времени литературные данные об изменениях портального кровотока у больных ХДЗП остаются противоречивыми. Ранее были обследованы, в основном, небольшие группы больных. Не изучена зави-

3

симость портального кровотока от этиологии ХДЗП, активности и стадии патологического процесса, градации ЦП по Child - Turcotte - Pugh, а также от наличия таких признаков ПГ, как варикозно расширенные вены пищевода, асцит, спленомегалия и гиперспленизм. Не проведено параллельного исследования кровотока в венах и артериях портальной системы. Среди всего многообразия показателей печеночно - воротного кровотока не выделены наиболее значимые, имеющие наибольшую диагностическую ценность для практического врача - гепатолога.

Основными причинами, способствующими развитию ПГ, большинство авторов (Popper H., 1977 и др. ) считают : сдавление ветвей печеночных вен узлами регенерации или фиброзной тканью, развитие перисинусоидального фиброза, развитие артериовенозных анастомозов, рубцы в портальных трактах и спленомегалию.

В то же время ряд исследователей ( Макаревич Я.А., 1985; Левитан Б.Н., 1994) выделяют обратимое функциональное звено в развитии ПГ, заключающееся в нарушениях реологических свойств крови в сосудах портальной системы. При этом диагностика второго (функционального) барьера является -серьезной проблемой и требует использования сложных инвазивных исследований (Левитан Б.Н., 1994). В связи с этим, разработка и внедрение неинвазив-ных методов диагностики реологических нарушений печеночно-воротного кровотока, основанных на допплерографии, имеет важное значение для практической медицины. Это представляется тем более актуальным , что дифференцированное воздействие на параметры портального кровотока возможно в клинике.

Цель исследования.

Изучение состояния печеночной гемодинамики при хронических диффузных заболеваниях печени по данным дуплексного допплеровского сканирования. Разработка и усовершенствование неинвазивных допплерографиче-ских методов диагностики нарушений печеночного кровотока, портальной гипертензии.

Задачи исследования:

1. Определить основные параметры печеночно - воротного кровотока в норме и у больных хроническим гепатитом и циррозом печени по данным дуплексного допплеровского сканирования.

2. Изучить состояние гемодинамики в венах портальной системы при хроническом гепатите и циррозе печени в зависимости от этиологии заболевания, активности, стадии патологического процесса, градации ЦП по Child - Turcotte - Pugh, а также от выраженности портальной гипертензии.

3. Исследовать основные параметры кровотока в артериях портальной системы (чревный ствол, общая печеночная и селезеночная артерии) при хроническом гепатите и циррозе печени в зависимости от этиологии заболевания, активности, стадии патологического процесса, градации ЦП по Child - Turcotte - Pugh, а также от выраженности портальной гипертензии.

4. Оценить чувствительность и специфичность различных ультразвуковых показателей печеночно-воротного кровотока в диагностике цирроза печени.

5. Разработать допплерографическую диагностическую пробу для выявления реологических нарушений портального кровотока.

Научная новизна и практическая значимость работы.

В настоящей работе впервые методами дуплексного допплеровского сканирования и цветного допплеровского картирования произведено комплексное изучение кровотока в венах и артериях портальной системы в норме и при хронических диффузных заболеваниях печени. Показана зависимость параметров портального кровотока при хронических гепатитах от этиологии и активности патологического процесса, а при циррозах печени от этиологии заболевания, активности, стадии, градации по Child - Turcotte - Pugh, от наличия эзофагальных вариксов, асцита, спленомегалии и гиперспленизма. Для оценки кровотока в венах и артериях портальной системы, помимо ранее известных параметров, впервые предложены воротно-селезеночный венозный индекс, печеночный сосудистый индекс и селезеночный сосудистый индекс. Впервые произведена оценка чувствительности и специфичности 14 наиболее значимых для диагностики цирроза печени показателей портальной гемодинамики. Впервые при дуплексном допплеровском сканировании

5

сосудов брюшной полости разработана функциональная проба с нагрузкой реополиглюкином для оценки скрытых реологических нарушений портального кровообращения; выделены два типа реакции на данную пробу. На основании комплексной оценки параметров кровотока в венах и артериях брюшной полости впервые выделены пять различных типов нарушения печеночно-воротного кровотока при циррозе печени. Использование предлагаемых показателей в комплексе с другими методами обследования существенно расширяет диагностические возможности клинициста и открывает подходы к дифференцированной терапии выявленных изменений.

Внедрение в практику.

Обоснованные автором комплексная оценка портальной гемодинамики и допплерографическая проба с нагрузкой реополиглюкином применяются в гастроэнтерологическом отделении Александро - Мариинской областной клинической больницы № 1 г. Астрахани для диагностики, дифференцированной терапии и выявления реологических нарушений у больных хроническим гепатитом и циррозом печени.

Основные положения выносимые на защиту.

1. Установлено, что для больных хроническим гепатитом характерны умеренные изменения портальной гемодинамики, которые проявлялись в некотором снижении линейной скорости кровотока в воротной вене, увеличении диаметра селезеночной веНы и объемной скорости кровотока в ней. Обнаруженные расстройства венозного кровотока коррелируют с активностью патологического процесса. Значительных изменений в параметрах артериального кровотока не наблюдается.

2. У больных циррозом печени выявлена значительная перестройка гемодинамики в венах воротной системы, выражавшаяся в увеличении диаметра воротной и селезеночной вен, снижении показателей линейной скорости кровотока в воротной вене, при этом объемная скорость кровотока в ней длительное время сохранялась в нормальных границах. Изменения артериального кровотока (чревный ствол, общая печеночная и селезеночная артерии) были менее выраженными, чем в венах портальной системы. Выявлено достоверное расширение чревного ствола, тенденция к увеличению диаметра общей печеноч-

6

ной артерии и объемной скорости кровотока в ней, достоверное увеличение пульсационного индекса и индекса периферического сопротивления в селезеночной артерии.

3. Определено, что наибольшей ценностью при диагностике цирроза печени обладают показатели конгестивного индекса и диаметра селезеночной вены. Кроме этих параметров, можно рекомендовать использование с диагностической целью печеночного сосудистого индекса и объемной скорости кровотока в селезеночной вене.

4. Показано, что расчет функционального резерва печени на основании нагрузочной пробы с реополиглюкином позволяет количественно оцепить выраженность второго реологического барьера у больных хроническими диффузными заболеваниями печени.

Апробация материалов диссертации.

Основные положения и материалы диссертационной работы докладывались и обсуждались на межкафедральной конференции АГМА (1999), на заседании Астраханского областного научного общества гастроэнтерологов (1999), на 4-ой международной конференции «Ангиодоп-97. Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» (Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, 1997), на международной научно - практической конференции «Ультразвуковая диагностика в клинической практике» (Астрахань, 1998), на 6-ой международной конференции «Ангиодоп-99. Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» ( С.Петербург, 1999), Съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 1999).

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и выписок из историй болезни. Список литературы включает 96 отечественных и 108 иностранных источников. Текст иллюстрирован 33 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Было обследовано 114 больных хроническими диффузными заболеваниями печени (43 - ХГ и 71 - ЦП) , из них 80 мужчин (70%) и 34 женщины (30%) в возрасте от 16 до 74 лет. Диагноз ХГ и ЦП устанавливался на основании жалоб, анамнеза, физикальных данных, общелабораторных, биохимических и вирусологических исследований, а также результатов сканирования печени, ультразвуковой томографии, спленопортографии, рентгеноскопии пищевода и желудка, фиброгастродуоденоскопии, ректороманоскопии, а у части больных (38%) диагноз был подтвержден при лапароскопии с прицельной биопсией и морфологическим изучением ткани печени. В качестве контрольной группы обследовано 22 практически здоровых пациента.

Проводилось ультразвуковое исследование печёни и селезенки в реальном масштабе времени в B-режиме, импульсная допплерография и цветное допплеровское картирование сосудов брюшной полости на ультразвуковом сканере "Logic-500" (США) конвексным датчиком 3,5 МГц. При исследовании оценивались ультразвуковые свойства печени и селезенки (контуры, структура и размеры). При импульсной допплерографии и цветном допплеров-ском картировании сосудов брюшной полости изучались воротная, селезеночная и печеночные вены, чревный ствол, общая печеночная и селезеночная артерии. В каждом сосуде измерялся диаметр (D), а также количественные показатели спектра допплеровского сдвига частот, которые включали максимальную линейную скорость кровотока (V шах), конец-диастолическую скорость кровотока (V min), максимальную линейную скорость кровотока, усредненную по времени (ТАМХ), рассчитывалась объемная скорость кровотока (Q). Кроме того, для оценки венозного кровотока вычислялись конгестивный индекс (CI) и предложенный нами воротно-селезеночный венозный индекс (ВСВИ), который определялся по формуле: Qbb / Q св; где Qbb - объемная скорость кровотока в воротной вене (мл/мин), а Qcb - объемная скорость кровотока в селезеночной вене (мл/мин).

В артериальных сосудах определялись пульсационный индекс (PI) и индекс периферического сопротивления (RI). Для интегральной оценки соотношения артериального и венозного кровотока в печени и селезенке рассчиты-

8

вались индекс артериальной перфузии (ИАП) и предложенные нами печеночный сосудистый индекс (ПСИ), который рассчитывался по формуле: ТАМХвв / PI опа, где ТАМХвв - максимальная линейная скорость кровотока в воротной вене, усредненная по времени (см/с); a PI опа - пульсационный индекс в общей печеночной артерии, и селезеночный сосудистый индекс (ССИ), который вычислялся по формуле: ТАМХсв / PI са, где ТАМХсв - максимальная линейная скорость кровотока в селезеночной вене, усредненная по времени (см/с); a PI са - пульсационный индекс в селезеночной артерии.

Всего изучалось 17 параметров венозного и 24 параметра артериального кровотока. Была определена зависимость всех вышеперечисленных параметров от этиологии, активности, стадии патологического процесса, а также от наличия эзофагальных вариксов, спленомегалии, асцита и градации цирроза по Child.

Результаты исследований были подвергнуты обработке общепринятыми методами вариационной статистики (Поляков И.В., Соколова И.С., 1975: Лакин Г.Ф., 1990). Для характеристики вариационного ряда были использованы статистические показатели: средняя арифметическая, среднее квадратичное отклонение, средняя ошибка. Оценка достоверности полученных результатов проводилась по критерию Стыодента. Расчет чувствительности и специфичности проводили по методу Чеснокова C.B. (1997). Все расчеты выполнены на IBM PC в системе электронных таблиц Microsoft Excel 97.

Результаты исследования.

Данные о параметрах кровотока в венах и артериях портальной системы приводятся в таблицах 1 и 2.

Как видно из представленных таблиц, у больных ХГ имелись умеренные изменения портальной гемодинамики, которые проявлялись в некотором снижении V шах в воротной вене - 27,6+1,7 см/с, по сравнению с контрольной группой - 34,4±2,0 см/с (р<0,05), причем при высокой активности воспалительного процесса этот параметр снижался более значительно (26,1+2,1 см/с).

Диаметр селезеночной вены, по сравнению с контролем, при ХГ достоверно увеличивался - 8,5+0,3 мм (р<0,01), причем в большей степени селезеночная вена расширялась при высокой активности воспалительного процесса

(9,2±0,5 мм). Аналогично, у больных ХГ увеличивалась Q в селезеночной вене - 588±37 мл/мин; (в контрольной группе - 365148 мл/мин (р<0,01)). При ХГ токсической (алкогольной) этиологии наблюдалась более значительная перестройка кровотока в воротной, селезеночной и общей печеночной венах, чем при ХГ вирусной этиологии.

Значительных изменений в параметрах артериального кровотока у больных ХГ не было выявлено. Тем не менее, диаметр общей печеночной артерии, а также пульсационный индекс и индекс периферического сопротивления в ней при ХГ был достоверно выше, чем в контрольной группе, соответственно 5,3±0,1 мм и 5,0±0,1 мм (р<0,05); 1,5710,08 и 1,3610,06 (р<0,05); 0,74+0,01 и 0,7110,01 (р<0,05). Q в чревном стволе и общей печеночной артерии имела при ХГ тенденцию к увеличению, по сравнению с контрольной группой, особенно при высокой активности процесса, однако выявленные различия были недостоверными (р>0,05). Не было выявлено достоверных различий в параметрах печеночного артериального кровотока в зависимости от этиологии ХГ. В целом следует констатировать, что нарушения артериального кровотока при ХГ незначительны. Они не оказывают существенного влияния на приток артериальной крови в печень.

У больных ЦП установлена значительная перестройка гемодинамики в венах воротной системы, выражавшаяся в увеличении диаметра воротной (13,410,3 мм) и селезеночной (11,010,4 мм) вен, снижении показателей линейной скорости кровотока в воротной вене ( V шах, V min, ТАМХ) - р<0,01, как по сравнению с контролем, так и с группой больных ХГ. При этом Q в воротной вене длительное время сохранялась в нормальных границах.

В селезеночной вене достоверного, по сравнению с контролем, снижения параметров V шах, V min, ТАМХ у больных ЦП не было выявлено. У этой категории больных происходило достоверное, по сравнению с контролем, увеличение Q в селезеночной вене - 673154 мл/мин (р<0,01), т.е. перераспределение кровотока в венах воротной системы в направлении селезенки.

Таблица 1

Параметры кровотока в венах воротной системы у больных ХДЗП

Показатель ЦП ХГ Контроль Р Р, Рг

Dbb(mm) 13,4±0,3 11,3±0,3 10,4+0,5 <0,01 >0,05 <0,01

V max вв см/с) 20,9+1,1 27,6±1,7 34,4+2,0 <0,01 <0,05 <0,01

V min вв(см/с) 14,8+0,9 21,4+1,9 22,4±!,7 <0,01 >0,05 <0,01

ТАМХвв(см/с) 17,9+1,2 25,4±1,9 28,3±1,7 <0,01 >0,05 <0,01

Qbb (мл/м) 1360±90 1509+95 1430+118 >0,05 >0,05 >0.05

CI 0,087+0,007 0,043+0,003 0,03 4±0,002 <0,01 <0,05 <0,01

Dcb (мм) 11,0±0,4 8,5+0,3 6,8±0,25 <0,01 <0,01 <0,01

V max св(см/с) 19,6±0,8 22,0+1,3 20,8±2,1 >0,05 > 0,05 > 0,05

V min св(см/с) 14,0+0,7 15,4+1,1 13,3+1,3 >0,05 >0,05 >0,05

ТАМХсв(см/с) 16,8±1,0 19,0±1,3 17,3+1,5 >0,05 >0,05 >0,05

Qcb (мл/м) 673±54 588±37 365±48 <0,01 <0,01 >0,05

всви 1,9±0,2 2,6±0,2 3,1+0,4 <0,05 >0.05 < 0,05

Dorm (мм) 6,7+0,26 6,1+0,26 6,6+0,4 >0,05 >0,05 > 0.05

V max (см/с) 27,1+2,5 32,0+2,3 33,8±4,2 >0,05 >0,05 > 0,05

V min (см/с) 13,8+2,1 16,6+1,9 12,0±3,0 >0,05 >0,05 > 0,05

ТАМХ (см/с) 18,8+2,2 23,3+2,0 21,5+3,1 >0,05 >0,05 > 0.05

QonB (мл/м) 417+39 450+32 461+104 >0,05 >0,05 >0.05

Р- достоверность различия показателей больных ЦП и контроля Рг достоверность различия показателей больных ХГ н контроля. Р2- достоверность различия показателей больных ЦП и ХГ.

Кровоток в общей печеночной вене у больных ЦП сглаживался, делался более монотонным.

Существенных различий в параметрах кровотока в венах воротной системы в зависимости от этиологии ЦП выявить не удалось. В то же время, при высокой степени активности цирротического процесса увеличивался 0 в селезеночной вене (748±57 мл/мин), при тенденции к снижению параметров кровотока в воротной и общей печеночной венах. Это указывает на более значительное перераспределение кровотока в венах воротной системы в направлении селезенки у больных ЦП высокой активности.

Таблица 2

Параметры артериального кровотока у больных ХДЗП

Показатель ЦП ХГ Контроль Р PI Р2

Ü4C (мм) 7,4±0,3 6,5±0,2 6,6±0,2 <0,05 >0,05 <0,05

V шах (см/с) 133±6 154±11 138±6 >0,05 >0,05 >0,05

V min (см/с) 36±3 39±3 40±3 >0,05 >0,05 >0,05

ТАМХ (см/с) 67±5 65±5 69±4 >0,05 >0,05 >0,05

Q4C (мл/м) 1461±123 1406±155 1449±101 >0,05 >0,05 >0,05

Р1чс 1,46±0,09 1,51 ±0,06 1,40±0,07 >0,05 >0,05 >0,05

Шчс 0,73±0,02 0,72±0,01 0,69±0,02 >0,05 >0,05 >0,05

Dona (мм) 5,4±0,2 5,3±0,1 5,0±0,1 >0,05 <0,05 >0,05

V шах (см/с) 110±4 101±7 105±4 >0,05 >0,05 >0,05

V min (см/с) 30±1 31±2 31±2 ' >0,05 >0,05 >0,05

ТАМХ (см/с) 59±3 55±4 56±3 >0,05 >0,05 >0,05

Qona (мл/м) 764±49 751±48 680±44 >0,05 >0,05 >0,05

Piona 1,47±0,05 1,57±0,08 1,36±0,06 >0,05 <0,05 >0,05

Riona 0,73±0,01 0,74±0,01 0,71 ±0,01 >0,05 <0,05 >0,05

ИАП 0,40+0,025 0,34±0,02 0,32±0,02 <0,05 >0,05 >0,05

ПСИ 12,8±0,9 17,8±2,3 20,7±1,8 <0,001 >0,05 <0,05

Dca (мм) 5,8±0,2 5,5±0,2 5,8±0,1 >0,05 >0,05 >0,05

V шах (см/с) 76±4 78±5 77±6 >0,05 >0,05 >0,05

V min (см/с) 26±2 33±3 31±2 >0,05 >0,05 >0,05

ТАМХ (см/с) 47±3 51±4 48±3 >0,05 >0,05 >0,05

Qca (мл/м) 710±71 735±51 769±64 >0,05 >0,05 >0,05

Pica 1,17±0,06 1,02±0,08 0,93±0,04 <0,01 >0,05 >0,05

Rica 0,66±0,02 0,60±0,02 0,59±0,02 <0,05 >0,05 <0,05

ССИ 14,8±1,4 21,3±2,8 18,9±1,2 <0,05 >0,05 <0,05

Р- достоверность различия показателей больных ЦП и контроля Рг достоверность различия показателей больных ХГ и контроля. Р2- .достоверность различия показателей больных ЦП и ХГ.

При декомпенсации ЦП, при увеличении градации по Child - Turcotte -Pugh выявлена перестройка портальной гемодинамики (табл. 3). Наблюдалось увеличение диаметра воротной вены: так, у больных ЦП класса "В" по Child Dbb составил 12,7±0,4 мм, в то время как при классе «С» - 14,5±0,4 мм (р<0,01). При этом зарегистрировано снижение параметров линейной скорости кровотока в воротной вене: V шах (ЦП класс "А"- 26,6±2,7 см/с; класс «В» -19,3±1,3 см/с; класс «С» - 19,1 ±1,9 см/с); V min ("А" - 18,0+2,4 см/с; "В"-13,б±1,0 см/с; «С» - 13,8±1,8см/с); ТАМХ ("А" - 22,2±2,7 см/с; «В» - 16,8±1,4 см/с; «С» - 15,7+2,0 см/с) и увеличение конгестивного индекса ( ЦП класса «Л» - 0,05910,007; «В» - 0,086+ 0,08; «С» - 0,113+0,015) (р<0,05). ВСВИ, имевший у больных ЦП класса «А» нормальные значения (3,2±0,7), резко снижался у больных ЦП класса «В» (1,5±0,2), что указывает на перераспределение кровотока в венах воротной системы в направлении селезенки, однако по мере прогрессирования ЦП компенсаторные возможности селезенки исчерпываются, что приводит к увеличению ВСВИ у больных ЦП класса «С» (1,7±0,3).

У больных ЦП с наличием варикозно расширенных вен пищевода, по сравнению с группой больных ЦП без эзофагальных вариксов, не удалось обнаружить достоверного снижения V шах, V min, ТАМХ в воротной вене. У этой группы больных было выявлено расширение селезеночной вены -11,5±0,5 мм и увеличение объемного кровотока в ней - 761+71 мл/мин (р<0,05).

Изменения артериального кровотока (чревный ствол, общая печеночная и селезеночная артерии) у больных ЦП были менее выраженными, чем в венах портальной системы. Выявлено достоверное расширение чревного ствола -7,4+0,3 мм, как по сравнению с больными ХГ, так и с контрольной группой (р<0,05). Существенных отличий в скоростных параметрах кровотока по чревному стволу при ЦП обнаружено не было.

При ЦП была выявлена тенденция к увеличению диаметра общей печеночной артерии и объемной скорости кровотока в ней, особенно выраженная у больных с эзофагальными вариксами и при вирусной этиологии цирроза,

однако выявленные различия были недостоверными (р>0,05). При анализе кровотока в селезеночной артерии было зарегистрировано достоверное увеличение пульсационного индекса (1,1710,06) и индекса периферического сопротивления (0,66+0,02) у больных ЦП, по сравнению с контрольной группой и больными ХГ (соответственно р<0,01 и р<0,05).

Таблица 3

Параметры кровотока в венах воротной системы у больных ЦП в зависимости от градации Child - Turcotte - Pugh.

Показатель ЦП «А» ЦП «В» ЦП «С» Р Pi Р:

Dbb (мм) 13,2±0,5 12,7±0,4 14,5±0,4 >0,05 >0,05 <0,01

V шах вв (см/с) 26,6±2,7 19,3+1,3 19,1±1,9 <0,05 <0,05 >0,05

V min вв (см/с) 18,0±2,4 13,6+1,0 13,8+1,8 >0,05 >0,05 >0,05

ТАМХвв (см/с) 22,2±2,7 16,8+1,4 15,7+2,0 >0,05 >0,05 >0,05

Qbb (мл/м) 1761±245 1159±102 1391±143 <0,05 >0,05 >0,05

CI 0,059±0,007 0,086±0,008 0,113+0,015 <0,05 <0,01 >0,05

Dcb (мм) 10,1+0,8 10,8+0,6 11,8±0,7 >0,05 >0,05 >0,05

V шах св (см/с) 17,6+1,6 20,2±1,1 20,1±1,9 >0,05 >0,05 >0,05

V min св (см/с) 14,0±1,8 14,6+0,9 13,1±1,5 >0,05 >0,05 >0,05

ТАМХсв (см/с) 15,4+1,9 18,0+1,4 15,8±2,0 >0,05 >0,05 >0,05

Qcb (мл/м) 632±140. 705±69 649±97 >0,05 >0,05 >0,05

всвн 3,2±0,7 1,5±0,2 1,7±0,3 <0,05 <0,05 >0,05

Done(мм) 6,9±0,3 5,8±0,2 7,5±0,5 <0,01 >0,05 <0,01

V шах опв(см/с) 32,4±4,0 28,2±3,3 16,0±1,3 >0,05 <0,01 <0,01

V min опв (см/с) 14,0±4,0 16,0±4,4 10,3+0,3 >0,05 >0,05 >0,05

ТАМХопв(см/с) 19,2±3,2 22,5±4,8 13,0±1,0 >0,05 >0,05 >0,05

Qone (мл/м) 514±58 379±62 306±50 >0,05 <0,05 >0,05

Р- достоверность различия показателей больных ЦП "А" и ЦП "В". Рг достоверность различия показателей больных ЦП "А" и ЦП "С". Р2- достоверность различия показателей больных ЦП "В" и ЦП "С".

Особенно увеличивались эти параметры у больных ЦП с варикозно расширенными венами пищевода. Не удалось выявить в целом в группе больных ЦП достоверного увеличения диаметра селезеночной артерии и скоростных показателей кровотока в ней, однако при декомпенсации и выявлении эзофагаль-ных вариксов имело место достоверное увеличение параметров V max, V min, ТАМХ в селезеночной артерии.

Не было выявлено существенных различий кровотока в чревном стволе, общей печеночной и селезеночной артериях в зависимости от активности цирротнческого процесса.

При увеличении градации цирроза по Child - Turcotte - Pugh линейная и объемная скорости кровотока в чревном стволе, общей печеночной и селезеночной артериях сначала нарастали при стадии "А" и "В", а затем снижались на стадии "С".

Обнаруженное увеличение доли артериальной перфузии в общем кровоснабжении печени у больных ЦП (ИАП - 0,40±0,025) было особенно значительным при декомпенсации цирроза (ИАП - 0,42±0,04) и наличии варикозно расширенных вен пищевода (ИАП - 0,44±0,03).

ПСИ (12,8+0,9), отражающий взаимосвязь между кровотоком в воротной вене и общей печеночной артерии, и ССИ (14,8±1,4) - между кровотоком в селезеночной вене и одноименной артерии, у больных ЦП были достоверно ниже, чем в контрольной группе (соответственно 20,7+1,8 и 18,9±1,2) и у больных ХГ (соответственно 17,8+2,3 и 21,3±2,8). Особенно снижались эти параметры при декомпенсации цирроза (12,6±1,3).

Таким образом, у больных ЦП наибольшие изменения кровотока имели место в системе воротной вены, а гемодинамика в артериях брюшной полости (чревный ствол, общая печеночная и селезеночная артерии) страдала в значительно меньшей степени. Впервые проведенное нами комплексное многокомпонентное (по 41 параметру) исследование кровотока, как венозного, так и артериального, у больных ЦП позволило выявить разнонаправленные тенденции в портальной гемодинамике. При анализе характера печеночно-воротного кровообращения на основании сопоставления показателей объемной и линейной скоростей кровотока, диаметра воротной вены, а также конгестивного, воротно-селезеночного венозного индексов и индекса артериальной перфузии

печени, были условно выделены пять типов портальной гемодинамики при ЦП.

К первому - нормокинетическому типу было отнесено 13% наблюдаемых больных ЦП. У этой группы больных существенных изменений портальной гемодинамики не было выявлено: диаметр воротной вены, линейная и объемная скорости кровотока оставались в пределах нормальных значений. Кровоток в селезеночной вене, а также в общей печеночной артерии не изменялся. Не было обнаружено существенных изменений конгестивного, воротно-селезеночного венозного индексов, а также индекса артериальной перфузии. При клинической оценке этой группы больных было установлено, что к ней преимущественно относились больные ЦП класса «А» по Child, в стадии компенсации, явные клинические признаки портальной гипертензии у них отсутствовали.

Второй - гиперкинетический тип портальной гемодинамики с преимущественным увеличением параметров линейной скорости кровотока в воротной вене. К нему было отнесено 12% наблюдаемых нами больных ЦП. Конге-стивный индекс у больных этой группы оставался в пределах нормы. У этой категории больных было зарегистрировано увеличение параметров линейной скорости кровотока в воротной вене при отсутствии или незначительном увеличении ее диаметра. ВСВИ изменялся разнонаправленно, что указывало на различное соотношение портального и селезеночного венозного кровотока. ИАП был в большинстве случаев снижен, так как объемный кровоток в общей печеночной артерии существенно не изменялся. К этой группе относились преимущественно больные ЦП класса "А" по Child, в стадии компенсации, но с наличием признаков портальной гипертензии, в частности с портосистем-ными коллатералями. Вполне вероятно, что гиперкинетический тип портального кровотока обнаруживался в тех случаях, когда портосистемные анастомозы развивались дистальнее исследуемого участка воротной вены.

Третий - гиперкинетический тип портальной гемодинамики с преиму-ществнным увеличением диаметра воротной вены был зарегистрирован нами у 20% больных ЦП. Конгестивный индекс у больных с третям типом - был увеличен. У этой группы больных объемный кровоток в воротной вене возрастал, главным образом, за счет ее расширения. Линейная скорость кровотока по воротной вене при этом была незначительно снижена или оставалась неизмен-

16

ной. Несмотря на увеличение объемного кровотока в воротной вене, у большинства больных этой группы ВСВИ снижался, т.е. селезеночный венозный кровоток был увеличен еще в большей степени. ИАП у больных этой группы изменялся разнонаправлено: снижался, оставался неизменным или увеличивался, что зависило от степени увеличения объемного кровотока в общей печеночной артерии. К этой группе относились, главным образом, больные ЦП классов "В" и "С" по Child, чаще в стадии декомпенсации, у большинства из них имелись признаки портальной гипертензии.

Четвертый - гипокинетический тип портальной гемодинамики был наиболее распространенным. Он зарегистрирован нами у 40% больных ЦП. У этой группы больных была значительно снижена линейная скорость кровотока в воротной вене, что недостаточно компенсировалось увеличением ее диаметра. Это приводило к уменьшению, в той или иной степени, объемного кровотока в воротной вене. В подавляющем большинстве случаев ВСВИ при этом типе был снижен, что указывало на перераспределение кровотока в системе воротной вены по направлению селезенки. ИАП у этой категории больных был увеличен за счет как снижения объемного кровотока в воротной вене, так и увеличения объемного кровотока в общей печеночной артерии. К этой группе преимущественно относились больные ЦП классов "В" и "С" по Child, чаще в стадии декомпенсации, с явными признаками портальной гипертензии.

Пятый тип портальной гемодинамики - "псевдонормокинетический" был зарегистрирован нами у 15% больных ЦП. У этой группы больных объемный кровоток в воротной вене был в нормальных пределах, а конгестивный индекс - значительно повышен. В этой группе зарегистрировано значительное снижение линейной скорости кровотока в воротной вене при значительном увеличении ее диаметра. ВСВИ у части больных этой группы был снижен, у некоторых - увеличен, что указывало на истощение компенсаторных возможностей селезенки. ИАП у большинства больных этой группы был увеличен за счет увеличения объемного кровотока в общей печеночной артерии. К этой группе относились наиболее тяжелые больные, главным образом, класса "С" по Child, в стадии декомпенсации, с явными признаками портальной гипертензии.

Представленное деление изменений портальной гемодинамики на различные типы демонстрирует разнонаправленность изменений печеночного

17

кровотока при ЦП, зависящую от стадии и тяжести заболевания, наличия признаков портальной гипертензии, и открывает дальнейшие перспективы для дифференцированной терапии.

В настоящем исследовании произведена попытка выделения среди всего многообразия ультразвуковых показателей печеночно - воротного кровотока наиболее диагностически значимых, имеющих максимальную ценность для диагностики цирроза печени.

Для решения поставленной задачи по всем параметрам, по которым у больных ЦП были выявлены достоверные различия, по сравнению с контрольной группой и больными ХГ, определялись чувствительность и специфичность по методике Чеснокова C.B. (1997) (Табл. 4).

Согласно полученным данным, наибольшей ценностью при диагностике ЦП обладают показатели конгестивного индекса и диаметра селезеночной вены. Чувствительность этих параметров соответстёенно составила 83% и 79%, а специфичность - 80% и 71%. Кроме этих показателей, можно рекомендовать использование с диагностической целью ПСИ и Q в селезеночной вене. Все вышеуказанные параметры предложены нами как диагностические тесты для выявления цирроза печени.

С целью обнаружения реологических расстройств печеночно - воротного кровотока было предложено использовать нагрузочную пробу с реополипо-кином - препаратом, позволяющим наиболее адекватно воздействовать на реологическую микроциркуляцию. Изучались следующие показатели портального кровотока: Q в воротной вене, CI, Q в селезеночной вене, ВСВИ, а также ИАП. Для каждого параметра рассчитывался предложенный нами индекс нагрузочной пробы по формуле:

Рг - Р\ Ind = ——— х 100% Р1

Pi - значение параметра до нагрузки реополиглюкином Р2 - через 30 минут после нагрузки.

Для комплексной оценки пробы был предложен показатель функционального резерва печени (ФРП), который рассчитывался по формуле: фрп _ Indi + Indi + ШЪ + IndA + lndb 5

Таблица 4

Диагностическая ценность исследования параметров печеночно-воротного кровотока при циррозе печени

Признак Чувствительность Специфичность

Двв > 13 мм 78% 65%

Дев > 9 мм 79% 71%

Дчс > 7 мм 63% 64%

Допа > 5,2 мм 54% 56%

Vmax вв < 22 см/сек 69% 67%

ТАМХ вв < 20 см/сек 65% 70%

Vmin вв < 16 см/сек 67% 70%

Qcb > 700 мл/мин 75% 64%

CI >0,06 83% 80%

ИАП > 0,37 59% 61%

ВСВИ < 2,2 65% 67%

ПСИ < 15 72% 71%

ССИ< 16 68% 66%

Rica >0,63 70% 64%

На основании анализа данных дуплексного допплеровского исследования портального кровотока после нагрузки реополиглюкином были выделены два типа реакции на пробу.

Первый тип реакции наблюдался у 46% больных. в воротной вене увеличивался у них не менее, чем на 20%. С1 у этой группы больных, как правило, снижался. (3 в селезеночной вене обычно увеличивался в той или иной

степени. ИАП имел тенденцию к нормализации. ФРП у больных с первым типом реакции колебался от 32 до 77% и составил в среднем 55±5 %.

Второй тип реакции выявлен нами у 54% больных. При этом типе реакции Q в воротной и селезеночной венах, а также CI, ВСВИ и ИАП после нагрузки реополиглюкином изменялись незначительно. У больных со вторым типом реакции ФРП колебался от 8 до 18% и составил в среднем - 11+ 4%.

Таким образом, у больных ЦП с высоким ФРП подтверждено существование реологических нарушений печеночно - воротного кровотока, приводящих к формированию второго реологического барьера. Предложенная в настоящем исследовании методика рассчета ФРП на основании нагрузочной пробы с реополиглюкином позволяет количественно оценить выраженность второго реологического барьера и открывает широкие перспективы для дифференцированного терапевтического воздействия на портальный кровоток.

ВЫВОДЫ:

1. У больных хроническим гепатитом по данным дуплексного допплеровско-го сканирования имеются умеренные изменения гемодинамики в венах портальной системы, которые проявляются в снижении линейной скорости кровотока в воротной вене, увеличении конгестивного индекса, диаметра селезеночной вены и объемной скорости кровотока в ней. При высокой активности воспалительного процесса, наряду с увеличением диаметра селезеночной ве!ш, у большей части больных наблюдается расширение воротной вены.

2. У больных циррозом печени, особенно при нарастании признаков портальной гипертензии, происходит значительная перестройка гемодинамики в венах воротной системы, выражающаяся в увеличении диаметра воротной и селезеночной вен, снижении показателей линейной скорости кровотока в воротной вене и увеличении объемного кровотока в селезеночной вене. У 42% больных циррозом печени, особенно при высокой активности, выявлено перераспределение кровотока в венах воротной системы в направлении селезенки. В то же время у 15% наиболее тяжелых больных при декомпенсации цирроза и степени «С» по Child - Turcotte -

Pugh кровоток в портальной системе вновь перераспределяется в направлении печени.

3. Значительных изменений в параметрах кровотока в артериях портальной системы (чревный ствол, общая печеночная и селезеночная артерии) у больных хроническим гепатитом не обнаружено. Выявлено незначительное, но достоверное, увеличение диаметра общей печеночной артерии, а также пульсационного индекса и индекса периферического сопротивления в ней.

4. У больных циррозом печени наблюдаются более значительные изменения кровотока в артериях портальной системы, по сравнению с больными хроническим гепатитом. Диаметр чревного ствола у них увеличивается, особенно при наличии признаков портальной гипертензии. При увеличении градации цирроза по Child - Turcotte - Pugh линейная и объемная скорости кровотока в чревном стволе, общей печеночной и селезеночной артериях сначала нарастают при стадии "А" и "В", а затем снижаются на стадии "С". Не выявлено существенной зависимости артериального печеночного кровотока от этиологии и степени активности цирротического процесса.

5. Среди всего многообразия ультразвуковых показателей портального кровотока наибольшую ценность для диагностики цирроза печени имеют увеличение конгестивного индекса (чувствительность 83%, специфичность 80%), диаметра селезеночной вены (чувствительность 79%, а специфичность - 71%) и объемной скорости кровотока в ней (чувствительность 75%, специфичность - 64%), диаметра воротной вены (чувствительность 78%, а специфичность - 65%), а также снижение печеночного сосудистого индекса (чувствительность - 72%, а специфичность - 71%).

6. Предложенное в настоящем исследовании использование допплерографи-ческой нагрузочной пробы с реополиглюкином с расчетом функционального резерва печени позволяет оценить выраженность второго реологического борьера у больных циррозом печени. У 46% больных с выраженным вторым барьером выявлен высокий функциональный резерв печени (55+5 %), в то время как у 54% больных циррозом печени зарегистрирован низкий функциональный резерв печени (11 ±4 %).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обоснована диагностическая ценность метода дуплексного доппле-ровского сканирования сосудов портальной системы в качестве ведущего не-инвазивного метода оценки нарушений печеночного кровотока у больных хроническими диффузными заболеваниями печени, а также степени выраженности портальной гипертензии.

2. Для оценки портального кровотока, помимо ранее известных параметров, впервые предложены воротно - селезеночный венозный индекс, печеночный сосудистый индекс и селезеночный сосудистый индекс, достоверно отражающие перестройку печеночной гемодинамики у больных хроническим гепатитом и циррозом печени.

3. Произведена оценка чувствительности и специфичности 14 наиболее значимых показателей портальной гемодинамики. Показано, что наибольшей ценностью при диагностике цирроза печени обладают показатели конгестив-ного индекса, диаметра селезеночной вены, печеночного сосудистого индекса и объемной скорости кровотока в селезеночной вене. Вышеуказанные параметры могут быть использованы клиницистом как диагностические тесты для выявления цирроза.

4. Разработана допплерографическая проба с нагрузкой реополиглюки-ном, которая может быть рекомендована к использованию в широкой практике для выявления реологических нарушений портального кровотока у больных хроническим гепатитом и циррозом печени.

5. На основании комплексной оценки портальной гемодинамики установлена разнонаправленность изменений печеночного кровотока при циррозе печени, выделены пять типов нарушений печеночно-воротного кровотока, что существенно расширяет диагностические возможности клинициста и открывает дальнейшие перспективы для дифференцированной терапии.

ПЕРЕЧЕНЬ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Левитан Б.Н., Подобедов Г.М., Шпорина А.П., Бахина Н.Е., Дусова Л.П.,

Гринберг Б.А., Рашевская Е.А. Диагностика реологических нарушений печеночного кровотока при циррозах печени. // «Внедрение новых методов

диагностики и лечения в практику здравоохранения»: Тезисы научно-практической конференции.- Астрахань, 1990. - С. 33.

2. Гринберг Б.А. Использование ультразвуковой диагностики при патологии печени и почек. // «Внедрение новых методов диагностики и лечения в практику здравоохранения»: Тезисы научно-практической конференции.-Астрахань, 1990.-С. 41.

3. Бень A.B., Гринберг Б.А. Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) облите-рирующих заболеваний артерий нижних конечностей. // «Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов»: Тезисы докладов,- М., 1996,- С. 27-28.

4. Календер М.И., Гринберг Б.А. Опыт ультразвукового неинвазивного исследования в клинике сосудистой хирургии. // «Ангиодоп - 97. Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине»: Труды конференции, - Украина, Крым, Ялта- Гурзуф, 1997,- С. 44 - 45.

« 5. Астахин A.B., Левитан Б.Н., Гринберг Б.А. Состояние портального кропо-тока у больных хроническими диффузными заболеваниями печени. // «Ан-гиодоп - 97. Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине»: Труды конференции. - Украина, Крым, Ялта- Гурзуф, 1997.-С. 76-77.

6. Астахин A.B., Гринберг Б.А., Левитан Б.Н., Кашина В.Н., Тюрютиков А.Е. Особенности печеночной гемодинамики при циррозах печени. // Российский гастроэнтерологический журнал, 1998, № 4, С. 169-170.

7. Гринберг Б.А., Левитан Б.Н., Астахин A.B., Лгобарт В.Г., Гринберг С.Б. Применение функциональных нагрузочных проб для диагностики нарушений печеночно - воротного кровотока при хронических диффузных заболеваниях печени (ХДЗП). // «Ангиодоп - 99. Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине»: Материалы конференции. - С.Петербург, 1999.-С. 107-108.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

1. CI - конгестивный индекс.

2. Ind - индекс нагрузочной пробы.

3. PI - пульсационный индекс.

4. Q - объемная скорость кровотока.

23

5. R1 - индекс периферического сопротивления.

6. ТАМХ - максимальная линейная скорость кровотока, усредненная по времени.

7. V шах - максимальная линейная скорость кровотока.

8. V min - конец-диастолическая скорость кровотока.

9. ВВ - воротная вена.

10. ВСВИ - воротно- селезеночный венозный индекс.

11. ИАП - индекс артериальной перфузии печени.

12. ОПА - общая печеночная артерия.

13. ПГ - портальная гипертензия.

14. ПСИ - печеночный сосудистый индекс.

15. CA - селезеночная артерия.

16. СВ - селезеночная вена.

17. ССИ - селезеночный сосудистый индекс.

18. ФРП - функциональный резерв печени.

19. ХГ - хронический гепатит.

20. ХДЗП - хронические диффузные заболевания печени.

21. ЦП - цирроз печени.

22. ЧС - чревный ствол.