Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Критерии прогноза результатов парциальных порто-кавальных анастомозов убольных циррозом печени

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК РГ5 ОД НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

- 1 ЛПР ш

На правах рукописи

ПЛЕХАНОВ АЛЕКСАНДР НИКОЛАЕВИЧ

КРИТЕРИИ ПРОГНОЗА РЕЗУЛЬТАТОВ ПАРЦИАЛЬНЫХ ПОРТО-КАБАЛЬНЫХ АНАСТОМОЗОВ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1996

Работа выполнена в отделении абдоминальной хирургии и портальной гипертензии Научного Центра Хирургии РАМН.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ : доктор медицинских наук В.М.Лебезев кандидат медицинских наук В.В.Родионов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ : лауреат Государственной премии СССР доктор медицинских наук, профессор А.В.Пугаев доктор медицинских наук В.М.Сенякович

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Инст итут Хирургии имени А.В.Вишневского РАМН

Защита диссертации состоится "_"_1996 г.

в 15 часов на заседании специализированного Совета ( К.001.29.01) Научного Центра Хирургии РАМН по адресу : 119874 , г.Москва, Абрикосовский пер., д. 2 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦХ РАМ? Автореферат разослан "_"_1996 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук, профессор

Г.В.Громова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ : Несмотря на определенные успехи в лечении больных с портальной гипертензией, достигнутые в мире в последние годы, многие вопросы этой проблемы остаются нерешенными.

Известно, что порто - канальное шунтирование ( ПКШ ) является наиболее радикальным методом лечения основного осложнения портальной гипертензии - кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка, однако, в связи со сложностью и травматичностью этого хирургического вмешательства, вызывающего значительную перестройку порто-печеночного кровообращения, результаты этих операций достаточно часто бывают неудовлетворительными, особенно у больных циррозом печени ( Пациора М.Д., 1954, 1984; Цацаниди К.Н., 1971; Береснев А.В. и соавт., 1981; Ерамишанцев А.К., 1983; Вахидов В.В. и соавт., 1985; Лебезев В.М., 1994 ; Blakemore А., 1948; Warren W.Detal., 1967; Ficher V.E. et al., 1981; Rikkers F.L. et al., 1994).

По мнению большинства авторов основной причиной неудач при ПКШ является развитие и быстрое прогрессирование печеночной недостаточности и энцефалопатии, часто приводящих к летальным исходам и инвалидизации (Гальперин Э.И., 1967; Губский Л.В., 1974; Ерохина Л.Г. и соавт., 1976, 1990; Mutchnick M. et al., 1974; OrloffM.J. et al., 1974 ; Sherlock S. 1982).

В свою очередь, развитие этих осложнений в основном связано с неправильным отбором больных и выбором метода ПКШ, т.к. тотальное шунтирование портальной системы и полное прекращение воротного кровотока печени является наиболее частой причиной указанных осложнений. Для сохранения воротного кровотока печени

-г -

при выполнении шунтирующих операций в последние годы все большее распространение получают парциальные порто - кавалъные анастомозы ( ПКА ), при которых ограничение декомпрессии портальной системы достигается уменьшением размеров шунтов и сосудистых соустьев ( Лебезев В.М., 1994; Ерамишанцев А.К. и соавт., 1996; GrageN.B. et al. 1981; Michael G. et al., 1986; Sarfeh I.J., 1994).

Многие исследователи пытаются найти критерии, с иомощьк которых можно прогнозировать послеоперационное течение i осуществлять отбор пациентов для порто - кавалыюго шунтирования Большинство хирургов ориентируются при этом на биохимически тесты, классификацию Чайлда - Туркотта, исходное состояни центральной гемодинамики ( Лыткин М.И, и соавт., 1972; Рябов В.К 197Ç; Childe C.G., Turcotte J., 1964; Maillard J.N. et al., 1974; Malt R.N 1976; Lacaine F. et al., 1985 ). Встречаются отдельные работы, автор] которых, определяя показания к операции, придают существеннс значение изучению некоторых показателей порто - печеночно гемодинамики и поглотительно - выделительной функции гепатоцитс (Короткий В.Н. и соавт., 1982 ; Гранов A.M. и соавт., 1988; Маев И.В. соавт., 1992; Калита Н.Я. и соавт., 1995 ; Galambos J.T. et al., 1976; Sabt С., 1992; Sigiura N. et al., 1992; Capussoti L., 1992).

Однако противоречивые мнения авторов о значимости различнъ факторов при отборе больных для ПКШ, отсутствие четю гемодинамических критериев и неясность роли исследован; поглотительно - выделительной функции гепатоцитов с помощ! динамической гепатосцинтиграфии при парциальном ПК, предопределило направление нашего исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ : разработка новых прогностических тестов отбора больных циррозом печени для парциального порто - кавального шунтирования.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ :

1. Изучить исходное состояние основных показателей порто-печеночной гемодинамики и поглотительно - выделительной функции гепатоцитов у больных циррозом печени с портальной гипертензией.

2. Изучить возможность создания парциального порто-кавалыюго анастомоза, обеспечивающего профилактику гастро-эзофагальных кровотечений (ГЭК), при различных показателях порто-печеночного кровообращения.

3. Оценить результаты порто-кавального шунтирования и прошивания варикозно- расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка в зависимости от исходных показателей основных параметров порто -печеночного кровообращения и поглотительно - выделительной функции гепатоцитов.

4. Изучить зависимость между уровнем кровотока по воротной вене, показателями динамической сцинтиграфии печени и данными общепризнанных методов обследования больных с использованием биохимических тестов, критериев Чайлда - Туркотга и исследованием морфологии печени.

5. Оценить значимость показателей порто-печеночной гемодинамики и поглотительно-выделительной функции гепатоцитов при прогнозировании результатов парциального порто-кавального шунтирования.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

1. Впервые выявлена зависимость результатов парциального ПКШ у больных циррозом печени от уровня исходных показателей порто -печеночной гемодинамики и состояния поглолтительно выделительной функции гепатоцитов, оцененной с помощью динамической сцинтиграфии печени.

2. Впервые доказана большая вероятность развития тотального шунтирования портальной системы при выполнении парциальных анастомозов диаметром в 10 мм. и низких исходных показателях воротного кровотока

3. На основании изучения основных параметров порто -печеночного кровообращения впервые разработаны критерии прогноза парциальных порто - кавальных анастомозов, позволяющие выделить группу абсолютного риска порто - кавального шунтирования, относительно низкого и наиболее благоприятного течения заболевания.

4. Впервые изучена взаимосвязь показателей порто - печеночной гемодинамики, состояния поглотительно - выделительной функции гепатоцитов и общепризнанных методов обследования больных циррозом печени, с оценкой степени активности воспалительного процесса в печени ( биохимия, морфология ) и функционального класса по Чайлду - Туркотту.

5. Впервые доказана необходимость включения в алгоритм обследования больных циррозом печени с портальной гипертензией абдоминального комплексного ультратразвукового исследования и динамической гепатосцинтиграфии, результаты которых имеют значительную диагностическую и прогностическую ценность, особенно при планировании ПКШ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ : Уточнение прогностических критериев отбора больных циррозом печени для парциального ПКШ и внедрение их в клиническую практику позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с данной патологией. Проведенные исследования способствовали определению группы больных циррозом печени с портальной гипертензией, у которых при наличии угрозы ГЭК, объем оперативного вмешательства следует ограничить паллиативным хирургическим вмешательством - прошиванием варикозных вен пищевода и желудка.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ : Основные положения диссертации используются в клинической практике отделения абдоминальной хирургии и портальной гипертензии НЦХ РАМН.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ : Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на международной конференции " Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии" ( Москва, 1995) ; на международном симпозиуме " Достижения в гастроэнтерологии" ( Минск, 1995 ) ; на республиканской конференции "Хронические заболевания печени от вирусных гепатитов до циррозов печени" ( Ташкент, 1996 ); на научной конференции отделения абдоминальной хирургии и портальной гипертензии НЦХ РАМН

(Москва. 1996).

ПУБЛИКАЦИИ : по теме диссертации опубиковаио 9 научных работ, одна из них в центральной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ : Диссертация изложена на

_ страницах машинописного текста, включает_таблицы и

рисунка. Работа состоит из введения, 3 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиогафического указателя.

- б -

Библиографический указетель состоит из _ источников,

включая_отечественных и_зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ: Характеристика клинических наблюдений, методов операций и исследований.

В основу данной работы положены результаты обследования 83 больных циррозом печени с портальной гипертензией, которые были оперированы в отделении абдоминальной хирургии и портальной гипертензии НЦХ РАМН (20 ГКБ ) с 1988 по 1996 гг. в плановом порядке.

Среди всех пациентов, прошедших обследование и лечение, 61 были выполнены 10 различных модификаций порто - кавальных анастомозов (основная группа), а 22 произведено паллиативное хирургическое вмешательство - прошивание варикозных вен пищевода и желудка ( контрольная группа ). В обеих группах преобладали лица молодого и среднего возраста, преимущественно мужчины. Показанием к хирургическому лечению явилось наличие рецидивов ГЭК, либо наличие угрозы пищеводно - желудочных кровотечений.

Для удобства анализа все больные были также разделены на функциональные классы по Чайлду - Туркотту ("А " - 58 больных, " В " - 25 больных).

Кроме того, все пациенты были разделены по признакам биохимической активности патологического процесса в печени на 2 группы : активный ( 15 ) и неактивный ( 68 ), и по степени активности воспалительно - некротического процесса в печени, верифицируемой при морфологическом исследовании препарата, полученного с

помощью интраоперационной биопсии у 56 больных: высокоактивный (20) и низкоактивный ( 36).

Мы отказывались от хирургического лечения при наличии признаков выраженной печеночной недостаточности и энцефалопатии, отдавая предпочтение консервативной тактике или эндоскопическому склерозированию варикозных вен.

Все пациенты, которым было выполнено ПКШ, разделены по механизму и степени портальной декомпрессии на 2 большие труппы : первую составили пациенты с тотальным ПКШ, при котором наши исследования порто-печеночного кровообращения в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде показали полное прекращение воротного кровотока и тотальное шунтирование портальной системы; во вторую группу включены больные с парциальным ПКШ, у которых была доказана частичность портальной декомпрессии и сохранение воротного кровотока в той или иной степени. У всех пациентов мы стремились к выполнению парциального шунтирования посредством ограничения размеров сосудистых соустьев диаметром в среднем 10 мм. В ближайшем послеоперационном периоде тотальное ПКШ выявлено у 37%, парциальное у 63%.

Из 41 пациентов, обследованных в отдаленные сроки после операции, тотальное ПКШ развилось у 44%, у 56% больных сохранялось парциальное шунтирование.

При благоприятном течении раннего послеоперационного периода результаты считались удовлетворительными. При летальных исходах или при развитии печеночной недостаточности и энцефалопатии результаты признавались неудовлетворительными. Непосредственные результаты операции изучались нами к моменту выписки больных из стационара.

Отдаленные результаты операции изучали через 6 - !0 месяцев после выписки из стационара и также оценивались как удовлетворительные и неудовлетворительные.Удовлетворительными считали результаты при сочетании следующих данных : значительное уменьшение или исчезновение варикозных вен и ГЭК, отсутствие печеночной недостаточности и энцефалопатии. Неудовлетворительными результаты признавали при возникновении рецидивов ГЭК, а также при развитии энцефалопатии и печеночной недостаточности, даже при отсутствии варикозных вен и кровотечений из них.

Для решения поставленных задач, помимо изучения катамненза и проведения общеклинических методов исследования, нами использовались специальные методы обследования больных : эзофагогастродуоденоскопия, электроэнцефалография, абдоминальное комплексное ультразвуковое исследование, радионуклидная динамическая сцинтиграфия печени, изучались показатели центральной гемодинамики, данные ангиографии и интраоперационной биопсии печени.

Абдоминальное комплексное ( серошкальное, цветное и спектральное допплеровское ) ультразвуковое исследование проводилось на современной диагностической системе " Acusón 128Х / РОМ " ( США ). Использовались конвексные датчики электронного сканирования для абдоминальных исследований с частотой 3,5 МГц. При изучении показателей порто - печеночной гемодинамики мы учитывали параметры объемного кровотока по портальным сосудам и собственной печеночной артерии. В связи с тем, что имелась значительная разница объемного кровотока у наблюдаемых больных, мы сочли целесообразным разделить всех больных на 3 группы и отдельно изучить результаты хирургического лечения пациентов в этих

группах. При определении параметров кровотоков для каждой группы мы учитывали наименьший и наибольший показатели объемного кровотока для каждого сосуда, разницу между которыми делили на 3, определяя, таким образом, колебания показателей, соответствующих низкому, среднему и высокому уровню кровотоков. При этом некоторые пациенты, например, с низким кровотоком по собственной печеночной артерии переходили в группу средних показателей общего печеночного кровотока (ОПК), за счет высокого воротного кровотка или наоборот (таблица 1 ).

Таблица 1. Распределение больных по группам в зависимости от уровня объемного кровотока в изучаемых

сосудах.

ГРУППА ГРАДАЦИЯ КРОВОТОКА ПО СОСУДАМ

Воротная вена (61) Селезеночн вена (37) Собственная печеночная артерия (23) ОПК (23)

I группа (низкий кровоток) до 600 (10) до 300 (6) до 200 (5) до 800 (4)

2 группа (средний кровоток) от 600 до 1000(23) от 300 до 600(15) от 200 до 400 (8) от 800 до 1400(12)

3 группа (высокий кровоток) более 1000 (28) более 600 (16) более 400 (10) более 1400 (7)

* Объем кровотоки укамп в мл./мин. В скобках указано число больных

Для объективизации произведенной нами градации пациентов на группы была произведена сравнительная оценка показателей объемного кровотока по сосудам при удовлетворительных и неудовлетворительных результатах ПКШ ( таблица 2 ). Как видно из приведенных данных, с одной стороны, существовала достоверная зависимость между уровнем

кровотока в изучаемых сосудах и результатом ПКШ, что свидетельствует о безусловной прогностической ценности изучаемого параметра. С другой стороны, имелись значительные колебания показателей объемного кровотока в группах от крайне низких до превышающих норму цифр, и эти параметры не могут использоваться, в качестве критериев отбора больных для ПКШ.

Таблица 2. Сравнительный анализ уровней объемных кровотоков

сосудов печени при удовлетворительных и неудовлетворительных __результатах ПКШ._

РЕЗУЛЬТАТ ПКШ КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛИ ОБЪЕМНОГО КРОВОТОКА (мл/мин)

61 Воротная вена Собственная печеночная артерия ОПК

Удовлетворит. 41 1022 + 34 (700-1380) 383 ± 34 (394-530) 1277 ±69 (950 -1560)

Неудовлетвор. 20 667 ±64 (288-1130) 227 + 53 (65-480) 920 + 77(520 - 1200)

Достоверность р < 0,05 р < 0,05 р < 0, 05

В скооках указаны крайние показатели кровотоков в рассматриваемых группах.

В то же время, как показал дальнейший анализ, наше произвольное разделение всех пациентов на 3 группы с указанными в таблице N1. параметрами объемных кровотоков, с практической точки зрения, более целесообразно, т. к. позволило выделить группу абсолютного риска, относительно низкого и наиболее благоприятного исхода ПКШ.

Динамическая гепатосцинтиграфия ( ДГСГ ) выполнялась с целью выявления степени нарушения поглотительно - выделительной функции гепатоцитов и производилась на гамма камере" Apex - SP 6" (Израиль). Использовался радиофармопрепарат ( РФП ) нового типа - 99 м Тс -бромезида. превосходящий по качеству и объему диагностической

информации все имеющиеся зарубежные и отечественные аналоги. Регистрация производилась в виде гистограмм с построением 2-х кривых, отражающих функциональное состояние гепатоцитов из соответствующих зон интереса правой и левой доли. Оценку поглотительно - выделительной функции печеночных клеток производили по показателям Тмакс (время максимального накопления РФП клеткой печени ) и Т 1/2 (период полувыведения РФП из гепатоцитов).

В связи с этим, все больные были также разделены на 2 группы :

1 группа ( 20 больных) умеренное снижение функции : Т макс = 1518 мин., Т 1/2 = до 65 - 70 мин.

2 группа ( 24 ) - значительное снижение функции печеночных клеток: Т макс = более 18 мин., Т 1/2 = более 70 мин.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ.

Анализ ближайшего послеоперационного периода показал, что имеется существенная разница в результатах ПКШ в изучаемых группах (таблица 3).

Таблица 3. Непосредственные результаты ПКШ в зависимости от

исходного воротного кровотока.

ГРУППА ПОКАЗАТЕЛЬ КРОВОТОКА КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТЫ ПКШ

1. Низкий 10 Удовлетвор. Неудовлетвор.

- 9/1

2. Средний 23 3/14 4/2

3. Высокий 28 3/21 4/0

Всего 61 6/35 17/3

* В числителе указано количество Гю.чъных с тотальным ПКШ. в

знаменателе с парциальные.

У всех больных 1-й группы (кровоток по воротной вене менее 600 мл /мин. ) были получены неудовлетворительные непосредственные результаты, причиной которых у 2-х явилась печеночная недостаточность и у 8 энцефалопатия. У пациентов 2-й группы ( 600 -1000 мл/мин. ) результаты были значительно лучше, удовлетворительные - отмечены у 74% наблюдаемых больных. Наилучшие результаты и наименьшая летальность получена у пациентов 3-й группы с высоким воротным кровотоком ( более 1000 мл /мин. ), у которых благоприятный исход ПКШ отмечался у 85% больных.

Таким образом, из 61 пациента, которым было выполнено ПКШ, у большинства ( 67% ) были получены удовлетворительные результаты операций, причем, преимущественно они наблюдались при парциальном ПКШ. Неудовлетворительные исходы операций ( 33% ) были обусловлены развитием осложнений, основной причиной которых явилась полная редукция кровотока по воротной вене и развитие тотального шунтирования. Лишь у 3 больных осложнения были отмечены при парциальных Г1КА , что, очевидно, было обусловлено высокой активностью воспалительно - некротического процесса в печени, подтвержденной при морфологическом исследовании операционного препарата.

Как было отмечено, во всех наблюдениях мы стремились к выполнению парциального ПКШ, однако, лишь у 63% к моменту выписки сохранялся редуцированный воротный кровоток, в связи с этим, нам представилось интересным изучить вероятность развития "тотализации " шунтирования у пациентов во всех 3-х исследуемых группах ( Рис. 1 ). Была выявлена явная тенденция к увеличению вероятности развития тотального ПКШ при более низких исходных

показателях кровотока по воротной вене при одинаковом подходе к хирургическим аспектам выполнения парциального П КШ .

В литературных источниках мы не нашли подобных сведений и считаем их довольно важными при отборе больных для порто -кавального шунтирования, кроме этого, очевидно, что показатели кровотока по воротной следует учитывать при выполнении операций создавая шунты тем меньшего диаметра, чем ниже исходный кровоток. Однако эффективность таких шунтов в отношении профилактики ГЭК требует дальнейшего изучения.

Рис. 1

Сравнительная оценка типа'.ПКШ в зависимости от исходных показателей воротного кровотока

90%

70%

10%

30%

1 группа

2 группа

75%

25%

3 группа

{ (- тотальное ПКШ - парциальное ПКШ

Исследуя исходное состояние кровотока по селезеночной вене, мы отметили, что у большинства пациентов ( 83% ) он значительно превышал норму. При выполнении сплено - ренальных анастомозов бок в бок или Н-типа , которым в последние годы отдаем предпочтение, мы решили выявить зависимость результатов данных операций от исходных показателей кровотока по селезеночной вене. При анализе этих результатов была выявлена прямая зависимость исходов этих операций от дооперационного состояния селезеночного кровотока. У всех больных 1 - й группы ( 5 ) были отмечены неудовлетворительные результаты. У пациентов 2 - й группы удовлетворительные результаты были получены у 73 % наблюдаемых больных. Наилучшие результаты отмечались у пациентов 3-й группы, у которых благоприятное течение послеоперационного периода было отмечено у 87 % больных. Кроме того, при низких параметрах селезеночного кровотока тотальное шунтирование развилось у подавляющего большинства больных (83%), при средних показателях и относительно высоких - у 27% и 25% соответственно.

Данный критерий может быть использован в качестве дополнительных данных при отсутствии сведений о состоянии воротного кровотока и отборе больных для парциальных сплено-ренальных анастомозов.

Наиболее часто применяемым паллиативным хирургическим вмешательством у больных с портальной гипертензией в нашей стране является прошивание варикозных вен пищевода и желудка. Оценивая непосредственные результаты данной операции у пациентов в изучаемых группах больных, мы не отметили какой-либо зависимости этих результатов от исходного состояния воротного кровотока. Благоприятный исход операции был отмечен как у пациентов с низкими

параметрами кровотока по воротной вене (у 6 из 7 ), так и у больных с высокими ( у 4 из 5 ), практически в равном количестве. Поэтому считаем, что при выраженной портальной гипертензии и угрозе кровотечения из варикозно- расширенных вен пищевода и желудка , при наличии исходно низкого портального кровотока, операцией выбора должно быть паллиативное хирургическое вмешательство -прошивание варикозных вен пищевода и желудка. Однако эффективность подобного хирургического вмешательства в отношении профилактики ГЭК в отдаленном периоде требует отдельного обсуждения.

При изучении дооперационного артериального кровотока по собственной печеночной артерии его редукция была отмечена у 13 из 23 больных, у 10 пациентов кровоток имел относительно высокие показатели.

Мы также выявили прямую зависимость результатов ПКШ от исходного состояния кровотока по собственной печеночной артерии. У больных с низким исходным артериальным кровотоком удовлетворительные результаты были получены у I из 5 больных, в то время как у пациентов со средним кровотоком положительный результат отмечен у 5 из 8, а у больных с высоким кровотоком по собственной печеночной артерии у 8 из 10.

Аналогичные данные были получены при изучении общего печеночного кровотока. Редукция ОПК была отмечена у большинства больных ( 16 из 23 ). Считаем изучение ОПК наиболее важным и объективным при отборе больных для ПКШ, т.к. у всех 4 пациентов с низким исходным ОПК получены неудовлетворительные результаты операций и осложненный ближайший послеоперационный период. В то же время у всех 7 больных с высоким ОПК отмечено благоприятное

течение послеоперационного периода , а у пациентов со средними показателями ОПК ( 12 ) отмечались как положительные ( 7 ), так и отрицательные результаты ПКШ ( 5 ).

Нами произведена попытка выявления взаимосвязи между состоянием кровотока по воротной вене и степенью активности патологического процесса в печени, оцененной на основании изучения биохимических показателей. Активное течение цирротического процесса, верифицированное по биохимическим показателям отмечалось у 18% наблюдаемых больных, при этом, не отмечалось наличие корреляционной зависимости между объемом кровотока по воротной вене и активностью воспалительно - некротического процесса в печени. У пациентов с низким кровотоком активность патологического процесса в. печени отмечена у 18 % больных; со средними параметрами кровотока - у 12 %, а у больных с высоким кровотоком по воротной вене в 25 % случаев.

Аналогичные данные были получены при сопоставлении показателей воротного кровотока со степенью активности, оцененной при морфологическом исследовании. При этом, высокоактивный процесс в печени был выявлен у 36% больных. У больных с низкими параметрами кровотока по воротной вене высокоактивный патологический процесс в печени отмечен у.29% больных, у пациентов со средними показателями кровотока подобное сочетание отмечалось несколько чаще ( 42 % ). в то же время у пациентов с высоким кровотоком это сочетание получено у 34% больных, т.е. какой - либо зависимости между исследуемыми параметрами нам выявить не удалось.

Кроме того, мы не выявили явной зависимости между степенью функционального нарушения печени, оцененной по критериям Чайлда -Туркотта и уровнем объемного кровотока по воротной вене.

Соотношение больных с функциональным классом " А " и " В " было приблизительно одинаковым во всех 3-х исследуемых группах.

Зависимость отдаленных результатов ПКШ от исходного воротного кровотока удалось оценить у 41 больного. Как показывает анализ отдаленного периода, результаты приблизительно соответствовали результатам ближайшего послеоперационного периода. У всех пациентов с низким кровотоком ( 4 ) отмечены неудовлетворительные результаты операции. У больных со средними показателями кровотока удовлетворительные результаты были получены у 8 из 13. У пациентов с высоким кровотоком благополучный исход ПКШ отмечен у 17 из 24. Основной причиной неудовлетворительных результатов в отдаленном периоде явилась энцефалопатия различной степени выраженности, которая была обусловлена развитием тотального шунтирования и полным прекращением воротного кровотока.

Как показал анализ, в отдаленном периоде благополучное течение отмечено у 61% больных, преимущественно, при парциальном шунтировании и лишь у 4 пациентов при тотальном. Неудовлетворительные результаты операции получены у 16 пациентов, в основном, при тотальном ПКШ ( 75% ), у 4-х больных неблагоприятный исход отмечен при парциальном шунтировании, что, на наш взгляд, было обусловлено высокой активностью патологического процесса в печени, доказанной при морфологическом исследовании биоптатов печени.

Таким образом, как показал анализ результатов ближайшего и отдаленного послеоперационного периода, низкие исходные параметры воротного кровотока являются крайне неблагоприятным прогностическим признаком при выполнении ПКШ. Чем ниже

показатели дооперационного воротного кровотока, тем больше вероятность получить тотальное шунтирование, которое в наших наблюдениях дало большой процент неудовлетворительных результатов и высокую летальность. Парциальное шунтирование у большинства больных позволяет избежать развития осложнений и, как правило, не оказывает выраженного отрицательного влияния на функциональное состояние печени. Низкие дооперационные показатели кровотока по собственной печеночной артерии и ОПК значительно повышают риск развития печеночной недостаточности и энцефалопатии в послеоперационном периоде . Отсутствие корреляционной зависимости между уровнем кровотока по воротной вене и активностью цирротического процесса, а также функциональным состоянием печени, свидетельствует о ценности и важности изучения данного критерия при отборе больных для парциального ПКШ.

При оценке исходного состояния поглотительно - выделительной функции гепатоцитов, изученной с помощью ДГСГ, было установлено, что у всех больных отмечалось нарушение функции клеток печени, выраженное в той или иной степени. При этом, нами изучена зависимость результатов хирургического лечения 44 больных циррозом печени с портальной гипертензией от степени нарушения функции полигональных клеток печени ( таблица 4 ).

Оценивая непосредственные результаты ПКШ у больных с умеренным снижением функции гепатоцитов ( Т макс = 15-18 мин. , Т 1/2 =до 65-70 мин. ), у большинства ( 77% ) отмечены благоприятные результаты. У пациентов со значительным снижением функции гепатоцитов ( Т макс = более 18 мин. , Т 1/2 = более 70 мин. ) удовлетворительные результаты ПКШ получены у 41% больных. В обеих изучаемых группах неудовлетворительные результаты были в

основном обусловлены развитием генато - портальной энцефалопатии (ГПЭ) ( В), у 2-х больных отмечалась печеночная недостаточность.

Таблица 4 . Непосредственные результаты хирургического лечения больных циррозом печени в зависимости от степени нарушения функции I епатоцнтов, изученной с помощью ДГСГ.

вид ОПЕРАЦИИ СТЕПЕНЬ НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ КОЛ-ВО БОЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Удовлетворит. Неудовлетворит.

пкш Умеренная 13 3/7 3/0

Значительная 12 0/5 6/1

Прошивание ВРВ Умеренная 7 6 1

Значительная 12 10 2

Всего 44 31 13

* В числителе указано количество больных с тотальиьт ПКШ, в

знаменателе с парциальный.

При умеренном снижении функции гелатоцитов неудовлетворительные результаты операции отмечены при тотальном шунтировании, а при значительном снижении функции неблагополучный исход Г1КШ отмечен как при тотальном, так , у одного больного и при парциальном шунтировании. Это еще раз подтверждает наше мнение об отрицательном влиянии тотального шунтирования на функцию печени, а сочетание значительного

нарушения функции гепатоцитов и тотального шунтирования является крайне неблагоприятным прогностическим признаком.

Проводя анализ результатов хирургического лечения больных циррозом печени мы изучили зависимость между показателями секреторно - экскреторной функции гепатоцитов и активностью патологического процесса в печени, верифицированной по данным биохимических исследований и морфологии печени. Так, по данным биохимии, среди больных с умеренным снижением функции гепатоцитов пациенты с активным процессом в печени встречались в 2 раза реже, чем со значительно сниженной функцией клеток печени ( 20% и 41% соответственно).

По данным морфологии печени количество больных с высокой степенью активности цирротического процесса также было значительно меньше у больных с умеренно сниженной функцией печени ( 35% ) и больше при значительном ее нарушении ( 58 % ). При сопоставлении показателей ДГСГ с функциональным классом по Чайлду - Туркотту, разница в изучаемых группах была несущественна. Количество больных с функциональным классом " А " у пациентов с умеренным и значительным снижением функции составило 15 и 16 больных, а число пациентов с функциональным классом " В" в изучаемых группах у больных с умеренно сниженной функцией гепатоцитов было у 5, а у пациентов со значительно нарушенной функцией - у 8.

Таким образом, наличие безусловной зависимости между степенью нарушения поглотительно - выделительной функции гепатоцитов и результатами парциального ПКШ свидетельствует о прогностической ценности проводимого исследования. В то же время, отсутствие 100% связи между степенью нарушения функции гепатоцитов и активностью воспалительного процесса в печени, а также с функциональным

состоянием печени, оцененным по Чайлду - Туркотгу, свидетельствует о важности изучения поглотительно - выделительной функции гепатоцитов с помощью ДГСГ, т.к. это исследование позволяет более точно оценить функциональное состояние печени и дает дополнительную информацию, позволяющую улучшить отбор больных доя ПКШ.

При оценке результатов прошивания варикозных вен пищевода и желудка не было отмечено какой - либо зависимости результатов данной операции от исходных параметров функции гепатоцитов, определенных с помощью ДГСГ. Удовлетворительные результаты были получены у 6 из 7 пациентов при умеренном снижении функции гепатоцитов и у 10 из 12 при значительном нарушении функции полигональных клеток печени. Данный факт свидетельствует о том, что прошивание ВРВ не оказывает заметного отрицательного влияния на функциональное состояние клеток печени, не вызывает существенной перестройки порто - печеночного кровообращения и поэтому может быть операцией выбора, когда радикальная операция противопоказана.

Зависимость отдаленных результатов ПКШ от исходных показателей поглотительно - выделительной функции гепатоцитов, изученная у 19 больных, была меньше, чем в ближайшем послеоперационном периоде. У пациентов с умеренным снижением функции гепатоцитов удовлетворительные результаты ПКШ были получены у 7 из 9, а у больных со значительным нарушением функции у 6 из 10.

Таким образом, как показал анализ ближайшего и отдаленного послеоперационного периода, существует прямая зависимость результатов ПКШ от исходного состояния поглотительно выделительной функции гепатоцитов. При значительном снижении

функции полигональных клеток печени отмечается большая вероятность развития послеоперационных осложнений. Чем лучше показатели ДГСГ, тем более благоприятный результат ПКШ можно ожидать . В связи с этим , с одной стороны , можно сделать заключение, что ДГСГ позволяет в определенной степени судить о функциональном состояниии печени и степени активности воспалительно - некротического процесса в печени; с другой стороны, оценка данных ДГСГ дает дополнительную информацию, позволяющую более точно определить тактику лечения больных циррозом печени с портальной гинертензией и выявить группу риска для ПКШ.

ВЫВОДЫ

1. У большинства больных циррозом печени с портальной гипертензией отмечается редукция общего печеночного кровотока в основном за счет его венозной составляющей, и у всех пациентов снижение поглотительно - выделительной функции печеночных клеток, изученной с помощью динамической гепатосцинтиграфии.

2. При одинаковом подходе к техническим аспектам выполнения парциальных порто - кавальных анастомозов с ограничением размеров диаметром 10 мм, вероятность сохранения воротного кровотока тем выше, чем больше его исходные показатели. При низком воротном кровотоке ( менее 600 мл/ мин. ) получение парциального порто-кавального анастомоза с адекватной декомпрессией портальной системы крайне затруднительно.

3 . Непосредственные и отдаленные результаты порто-кавального шунтирования напрямую зависят от исходного общего печеночного кровотока, чем выше показатели кровотока по воротной вене и

собственной печеночной артерии, тем большая вероятность получения удовлетворительных результатов операции.

Результаты прошивания ВРВ, практически, не зависят от исходных показателей воротного кровотока, это паллиативное хирургическое вмешательство может быть операцией выбора при низком ОПК.

Существует прямая зависимость между состоянием поглотительно -выделительной функции клеток печени, определенной с помощью динамической гепатосцинтиграфии, и результатом порто-кавального шунтирования. При значительном снижении показателей секреторно -экскреторной функции гепатоцитов вероятность летальных исходов и развития послеоперационных осложнений значительно выше, чем при их умеренном снижении. .

4. Отмечается отсутствие какой - либо корреляционной зависимости между уровнем объемного кровотока по воротной вене и степенью активности воспалительно - некротического процесса в печени, определенной по данным биохимических исследований, морфологии печени , и функциональным состоянием печени, оцененным по критериям Чайлда - Туркогга, а также показателями поглотительно -выделительной функции гепатоцитов, верифицированной с помощью динамической гепатосцинтиграфии.

5. Наиболее значимым и объективным прогностическим тестом при выполнении парциального порто-кавального шунтирования у больных циррозом печени с портальной гипертензией является исследование исходного состояния порто - печеночной гемодинамики.

Исследование поглотительно - выделительной функции гепатоцитов с помощью сцинтиграфии, наряду с общепризнанными методами, может быть дополнительным тестом, позволяющим уточнить

прогноз порто-кавального шунтирования в сомнительных случаях, особенно, при средних показателях общего печеночного кровотока.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В программу обследования больных циррозом печени с угрозой юм рецидивом гастро-эзофагальных кровотечений необходимо включать метод комплексного ультразвукового допплеровского исследования, с целью изучения состояния порто - печеночной гемодинамики и уточнения прогноза порто-кавального шунтирования.

2. Следует считать нецелесообразным выполнение парциальных порто-кавальных анастомозов с диаметром 10 мм.при низких исходных показателях воротного кровотока ( менее 600 мл/ мин. ) и общего печеночного кровотока ( менее 800 мл / мин. ) в связи с высокой вероятностью развития послеоперационных осложнений и получения неудовлетворительных результатов.

3. В сомнительных случаях, при средних показателях ОПК следует прибегать к изучению поглотительно - выделительной функцин гепатоцитов с помощью динамической гепатосцинтиграфии позволяющей уточнить прогноз порто-кавального шунтирования. '

4. При выполнении парциальных анастомозов следует учитывав исходные показатели воротного кровотока, т.к. вероятность развита: тотального шунтирования тем выше, чем меньше воротный кровоток Очевидно, что требуется уменьшение размеров сосудистых соустьев дл частичного сохранения воротного кровотока, однако, эффективност таких шунтов в отношении профилактики гастро-эзофагальны кровотечений требует дальнейшего изучения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ.

1. Порто - кавальное шунтирование у больных с внепеченочной портальной гипертензией. - Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологиии и колопроктологии, 1995, N 2, с. 60 - 64. Соавт.: А.К. Ерамишанцев, В.М. Лебезев, А.Г.Шерцингер, Е.А.Киценко.

2. Выбор метода порто - кавального шунтирования у больных циррозом печени. - В кн. : " Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии " (Тезисы докладов международной конференции 20 - 22 июня 1995 ), Москва, 1995, с. 183. Соавт. : В.М.Лебезев, А.К.Ерамишанцев.

3. Порто - кавальное шунтирование у больных с внепеченочной портальной гипертензией. - В кн.: " Новые направления.в ангиологии и сосудистой хирургии " ( Тезисы докладов международной конференции 20 - 22 июня 1995 ), Москва, 1995, с. 184. Соавт. : В.М. Лебезев, А.Г Шерцингер.

4. Порто - кавальное шунтирование у больных с портальной гипертензией. - В кн. : " Достижения в гастроэнтерологии " ( Тезисы международного симпозиума 28-31 августа 1995 ), Минск, 1995, с. 29. Соавт.: А.К. Ерамишанцев, В.М. Лебезев.

5. Критерии отбора больных циррозом печени для порто -кавального шунтирования . - В кн. :" Достижения в гастроэнтерологии " ( Тезисы международного симпозиума 28-31 августа 1995 ), Минск, 1995, с. 48. Соавт.: В.М. Лебезев, Ю.Р. Камалов.

6. Выбор метода порто - кавального шунтирования у больных циррозом печени с портальной гипертензией, - В кн. : " Хронические заболевания печени - от вирусных гепатитов до циррозов печени "

( Тезисы республиканской конференции 16 - 17 января 1996 ), Ташкент, 1996, с.71. Соавт. : А.К.Ерамишанцев, В.М.Лебезев.

7. Портальная гемодинамика как критерий отбора больных циррозом печени для порто - кавального шунтирования, - В кн.:

" Хронические заболевания печени - от вирусных гепатитов до циррозов печени" (Тезисы республиканской конференции 16-17 января 1996), Ташкент, 1996, с. 85. Соавт.: В.М. Лебезев, Ю.Р. Камалов .

8. Изучение поглотительно - выделительной функции гепатоцитов при порто - кавальном шунтировании у больных циррозом печени. В кн.: "Хронические заболевания печени - от вирусных гепатитов до циррозов печени" (Тезисы республиканской конференции 16-17 января 1996), Ташкент, 1996, с. 86. Соавт.: В.М. Лебезев, В.В.Родионов.

9. Отдаленные результаты прошивания варикозно- расширенных вен пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией. - В кн. : "Хронические заболевания печени - от вирусных гепатитов до циррозов печени" ( Тезисы республиканской конференции 16-17 января 1996 ), Ташкент, 1996, с. 110. Соавт. : А.Г. Шерцингер, Е.А.Киценко, С.Л. Минасян.