Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Диагностическое и прогностическое значение уродинамических исследований нижних мочевых путей у больных с инфравезикальной обструкцией и нарушением сократимости детрузора

На правах рукописи

АМДИЙ р Рефат Эльдарович

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ УРОДИНАМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ НИЖНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ У БОЛЬНЫХ С ИНФРАВЕЗИКАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИЕЙ И НАРУШЕНИЕМ СОКРАТИМОСТИ ДЕТРУЗОРА

14.00.40 - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003055566

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор Сальман Хасунович Аль-Шукри

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Валерий Павлович Александров

доктор медицинских наук,

профессор Сергей Борисович Петров

доктор медицинских наук,

профессор Дмитрий Юрьевич Пушкарь

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И. И. Мечникова»

Защита диссертации состоится "_" _ 2007 года

в "........" часов на заседании Совета по защитам докторских и

кандидатских диссертаций Д 208.090.05 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университете им. акад. И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу 197089, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8, зал заседаний Ученого Совета

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университете им. акад. И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Автореферат разослан "_" _2007 года

Ученый секретарь Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, доктор медицинских наук,

профессор Марина Олеговна Мясникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В последние годы значительно возрос интерес к уродинамическим исследованиям, одному из приоритетных направлений в диагностике заболеваний нижних мочевых путей. В то же время оценка и интерпретация результатов уродинамических исследований, особенно у больных с инфравезикальной обструкцией и нарушениями сократимости детрузора, весьма противоречива и неоднозначна. Следует отметить, что с 2002 года, после последнего доклада комитета по стандартизации терминологии Международного общества по удержанию мочи (ICS) (Abrams Р. и соавт., 2002) и опубликования этим комитетом первых рекомендаций по проведению комплексного уродинамического обследования (Shafer W. и соавт., 2002), многие положения уродинамических исследований были пересмотрены.

Известно, что наиболее частой причиной инфравезикальной обструкции (ИБО) у мужчин является доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), хотя и доказано, что далеко не всегда при этом заболевании имеется инфравезикальная обструкция (Haid Т., 1989; Blaivas I., 1996). Другими причинами появления симптоматики, характерной для ДГПЖ, помимо инфравезикальной обструкции, могут быть нарушения сократительной активности детрузора, гиперчувствительность и ряд других дисфункций мочевого пузыря (Rollema Н. и соавт., 1992; Abrams Р., 1994). В то же время при выборе тактики лечения далеко не всегда учитывается наличие и степень инфравезикальной обструкции, сократимость детрузора.

Неудовлетворенность результатами консервативного и оперативного лечения больных ДГПЖ и поиск надежных способов диагностики инфравезикальной обструкции и нарушений сократимости мочевого пузыря продолжает оставаться весьма актуальной проблемой современной урологии и определяют пристальный интерес к проведению уродинамических исследований (Сивков A.B. и Толстова С.С., 1999; Амдий Р.Э., 1999; Lim С. и соавт., 1995; Netto N. и соавт., 1996; Griffiths D. и соавт., 1999; Abrams Р. и соавт., 2000,2002 и др.).

Хронический простатит является одним из самых распространенных заболеваний предстательной железы. По мнению М.М. Collins и M.J. Barry (1998), это самое частое урологическое заболевание у мужчин до 50 лет и третье по частоте у лиц старше 50 лет. В то же время количество работ, посвященных изучению функции нижних мочевых путей у больных с хроническим абактериальным простатитом невелико, а результаты проведенных исследований во многом противоречивы.

В этой связи весьма актуальным является надежная диагностика

инфравезикалыгой обструкции как в качестве дифференциального диагноза с дисфункциями мочевого пузыря, так и для определения тактики лечения.

Эти и многие другие вопросы, возникшие по мере накопления опыта проведения уродинамических исследований у больных с ИБО и нарушением сократимости детрузора, определили актуальность проблемы и послужили основанием для проведения данного исследования.

Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (номер государственной регистрации 01200212891).

Целью исследования явилось определение диагностического и прогностического значения уродинамических исследований у больных с инфравезикальной обструкцией и нарушениями функции детрузора.

Основные задачи исследования:

1. Оценить методы определения наличия и степени выраженности инфравезикальной обструкции у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы по данным комплексного уродинамического исследования.

2. Исследовать надежность и информативность показателей урофлоуметрии при диагностике инфравезикальной обструкции и рассмотреть возможность определения инфравезикальной обструкции по результатам урофлоуметрии.

3. Дать оценку диагностике инфравезикальной обструкции на основании результатов стандартного урологического обследования и разработать методы диагностики инфравезикальной обструкции по данным урофлоуметрии, определения размеров предстательной железы и количества остаточной мочи.

4. Оценить существующие методы определения снижения сократимости детрузора и улучшить диагностику снижения сократимости детрузора по результатам уродинамического обследования.

5. Дать комплексную оценку клиническим показателям при определении сократимости детрузора на основании результатов стандартного урологического обследования.

6. Изучить зависимость между наличием и степенью инфравезикальной обструкции, сократимостью детрузора и функцией верхних мочевых путей.

7. Определить диагностическое и прогностическое значение уродинамических исследований при лечении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы ингибиторами 5-альфа-редуктазы и альфа-1-адреноблокаторами и изучить влияние выраженности инфравезикальной обструкции и сократимости детрузора на результаты

лечения.

8. Оценить значение уродинамических исследований при определении показаний и прогнозе результатов оперативного лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

9. Исследовать диагностическое значение уродинамических исследований при определении нарушений функции нижних мочевых путей у больных с неудовлетворительными результатами оперативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

10. Уточнить диагностическую и прогностическую роль уродинамических исследований у больных с нарушениями мочеиспускания после лечения хронического абактериального простатита при диагностике нарушений функции нижних мочевых путей, вызывающих расстройства мочеиспускания.

11. Оценить диагностическое и прогностическое значение уродинамических исследований у больных с нарушением функции детрузора.

Личный вклад автора в проведенное исследование. На основании результатов анализа отечественной и зарубежной литературы автором определено принципиальное направление настоящего исследования, сформулированы его цель и задачи, намечены пути их решения. Автором научно обоснована методология проведения исследования, разработаны математические модели для диагностики инфравезикальной обструкции и нарушения сократимости детрузора. Автором лично проведено обследование (в том числе и уродинамическое) и лечение больных всех групп, формирование базы данных, статистическая обработка материалов исследования и представление их в виде таблиц и иллюстраций.

Положения, выносимые на защиту.

1. Для более точного определения наличия и степени инфравезикальной обструкции необходима комплексная оценка показателей урофлоуметрии, размеров и объема предстательной железы.

2. Комплексная оценка максимальной и средней скорости мочеиспускания, объема остаточной мочи позволяет уточнить сократимость детрузора.

3. Улучшение симптоматики и объективных показателей заболевания у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы при лечении альфа-1-адреноблокаторами не зависит от наличия и степени инфравезикальной обструкции, а при гиперактивности детрузора результаты лечения альфа-1-адреноблокаторами значительно хуже.

4. При проведении комплексного уродинамического исследования установлено, что уменьшение инфравезикальной обструкции при лечении а-1-адреноблокаторами у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы зависит от степени инфравезикальной обструкции.

5. Оперативное лечение больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы показано при наличии инфравезикальной обструкции. Снижение сократимости детрузора значительно ухудшает результаты хирургического вмешательства при доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

6. Комплексное уродинамическое обследование больных с неудовлетворительными результатами оперативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы позволяет определить причину нарушений мочеиспускания. Точная оценка особенностей и причин нарушения функции нижних мочевых путей у таких больных способствует выбору патогенетически обоснованного метода лечения.

7. Результаты комплексного уродинамического обследования позволили установить, что сохранение дизурии у подавляющего большинства больных с хроническим абактериальным простатитом после проведенного лечения обусловлено такими нарушениями функции нижних мочевых путей, как инфравезикальная обструкция, гиперактивность детрузора и снижение сократимости детрузора.

8. Правильная оценка особенностей нарушения функции детрузора и нижних мочевых путей на основе комплексного уродинамического исследования позволяют назначить патогенетически обоснованное лечение и улучшить его результаты.

Научная новизна.

Впервые в отечественной литературе на основании анализа результатов уродинамического обследования обоснована необходимость визуальной оценки цистометрограмм для коррекции артефактов. Изучены наиболее распространенные методы диагностики ИВО и определения сократимости детрузора, выявлены их достоинства и недостатки, предложены новые способы оценки результатов уродинамических исследований для определения выраженности ИВО и сократимости детрузора. Изучена информативность и надежность таких стандартных урологических показателей как размеры предстательной железы, количество остаточной мочи, показатели урофлоуметрии при определении ИВО и сократимости детрузора. Разработан и обоснован новый способ оценки показателей урофлоуметрии для более точной диагностики ИВО. Обосновано положение о том, что для более точной диагностики ИВО и определения сократимости детрузора необходима комплексная оценка стандартных урологических показателей. Установлено, что снижение сократимости детрузора и его сильные непроизвольные сокращения являются факторами риска нарушения функции почек. Доказано, что выраженность ИВО уменьшается при длительном лечении больных ДГПЖ ингибиторами 5-альфа-редуктазы. Выявлено, что улучшение

симптоматики, увеличение максимальной скорости мочеиспускания, уменьшение количества остаточной мочи у больных ДГПЖ при лечении альфа-1-адреноблокаторами не зависело от наличия ИВО. В то же время изменение уродинамических показателей, определяющих наличие и степень ИВО, было диагностировано только у больных с инфравезикальной обструкцией. Лечение альфа-1-адреноблокаторами более эффективно у больных ДГПЖ без гиперактивности детрузора. Установлено, что у больных ДГПЖ с ИВО и нормальной сократимостью детрузора после оперативного лечения наблюдается улучшение функции нижних мочевых путей, в то время как у больных ДГПЖ без ИВО и со снижением сократимости детрузора изменений симптоматики болезни, качества жизни и функции нижних мочевых путей не происходит. Предложена новая методика оценки сократимости детрузора у больных ДГПЖ с острой задержкой мочеиспускания. Определены прогностически неблагоприятные факторы возникновения острой задержки мочеиспускания после оперативного лечения ДГПЖ: сниженная сократимость детрузора, возраст больных старше 70 лет и отсутствие непроизвольных сокращений детрузора. Выявлено, что сохранение дизурии после оперативного лечения ДГПЖ в большинстве случаев обусловлено гиперактивностью и/или снижением сократимости детрузора. Обосновано, что для установления причины нарушений мочеиспускания после оперативного лечения по поводу ДГПЖ показано комплексное уродинамического обследование. Установлены причины сохранения дизурии у больных после лечения хронического абактериального простатита: наличие инфравезикальной обструкции, гиперактивность детрузора, снижение сократимости детрузора или сочетание этих факторов. Разработаны методы обследования и лечения больных с такими нарушениями функции детрузора, как гиперактивность и снижение его сократимости.

Практическая значимость работы. Разработаны рекомендации по определению выраженности ИВО и сократимости детрузора по результатам уродинамического исследования. Комплексная оценка показателей стандартного урологического обследования (максимальной и средней скорости мочеиспускания при урофлоуметрии, размера предстательной железы и объема остаточной мочи) позволила повысить точность оценки выраженности ИВО и сократимости детрузора. Определены особенности функционального состояния нижних мочевых путей, способствующие нарушению функции почек у больных ДГПЖ. Уточнены показания и факторы прогноза при терапии ингибиторами 5-альфа-редуктазы и альфа-1-адреноблокаторами. Разработаны рекомендации по определению показаний и прогнозированию результатов оперативного лечения больных ДГПЖ на основе оценки выраженности

ИВО и сократимости детрузора. Обнаруженные изменения функции нижних мочевых путей у больных ДГПЖ с неудовлетворительными результатами оперативного лечения позволили дать рекомендации по выбору патогенетически обоснованного метода лечения. Комбинированное уродинамическое исследование у больных хроническим абактериальным простатитом с сохраняющейся дизурией объективно отражает функцию нижних мочевых путей и позволяет определить дальнейшую тактику лечения. Разработаны рекомендации по лечению больных с гиперактивностью детрузора, снижением его сократимости и умеренной ИВО.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практику работы урологической клиники СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 17), урологического отделения Мариинской больницы гор. С.-Петербурга (Санкт-Петербург, Литейный пр. 56), урологического отделения Санкт-Петербургской областной клинической больницы (Санкт-Петербург, пр. Луначарского, д. 45), урологического отделения Мурманской областной больницы (г. Мурманск, ул. Клиническая, д. 6). Практические рекомендации, разработанные в диссертации, использованы при подготовке лекции на тему "Уродинамические исследования", подготовленной на кафедре урологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова для врачей-урологов, клинических ординаторов, интернов и аспирантов. Материалы диссертации нашли отражение в учебном пособии "Урология", подготовленном коллективом авторов кафедры урологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова под редакцией проф. С.Х. Аль-Шукри и проф. В.Н. Ткачука (М., 2005).

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии по нефрологии и урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2004, 2005, 2006), научном совете Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2003, 2004), на 5-м Конгрессе Голландской Ассоциации урологов (1999), Всероссийской научно-практической конференции "Современные эндоскопические технологии в урологии" (Челябинск, 1999), 6-м Конгрессе Средиземноморской Урологической Ассоциации (Каир, 1999), заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов им. С.П. Федорова (Санкт-Петербург, 2000), Второй международной практической конференции «Здоровье и образование в 21 веке» (Москва, 2001), 3-й международной практической конференция «Здоровье и образование в 21 веке» (Москва, 2002), на Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Санкт-Петербургские научные чтения - 2002» (Санкт-Петербург, 2002), 3-й Международной

практической конференции молодых ученых и студентов «Санкт-Петербургский научный форум- 2003» (Санкт-Петербург, 2003), научно-практической конференции урологов Новгорода и Новгородской области (Новгород, 2004), 25-м Конгрессе Скандинавской Ассоциации урологов (Гетеборг, 2005), 3-й Международной конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии» (Санкт-Петербург, 2006).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 38 работ, в том числе глава в учебном пособии для студентов высших учебных заведений и девять статей в центральных медицинских журналах, рекомендованных ВАК РФ, получены 1 решение о выдаче патента и 1 справка о приоритете на изобретение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 360 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведены 408 источников, в том числе 138 работ на русском языке и 270 - на иностранных языках. Работа иллюстрирована 90 таблицами и 65 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В основу настоящего исследования положены материалы комплексного, в том числе уродинамического, обследования 531 больного.

Первую группу составили 361 больной ДГПЖ, не подвергавшихся оперативному и в течение 30 дней

медикаментозному лечению до проведения уродинамического обследования, а также 73 больных с неудовлетворительными результатами оперативного лечения ДГПЖ.

У 35 больных ДГПЖ 1-ой группы (подгруппа 1) были изучены уродинамические критерии эффективности лечения ингибиторами 5-альфа-редуктазы в течение 12 месяцев. 24 пациента принимали финастерид (проскар, MSD, США) по 5 мг в сутки, а 11 - дутастерид (аводарт, GSK, Великобритания) по 0,5 мг в сутки. Средняя продолжительность заболевания до проведения комплексного уродинамического исследования составила 7,1±0,8 лет.

У 87 больных ДГПЖ 1-й группы (подгруппа 2) было изучено изменение уродинамических показателей после проведения медикаментозного лечения a-1-адреноблокаторами на протяжении от 12 до 48 недель. 42 пациента получали тамсулозин (омник) по 0,4 мг/сутки, 21 - доксазозин (кардура, камирен) по 4 мг/сутки, 13 -альфузозин (дальфаз) по 10 мг/сутки, 11 - теразозин (сетегис) по 10 мг/сутки. Средняя продолжительность болезни до проведения комплексного уродинамического обследования у пациентов 2-ой

подгруппы составила 6,1 ±0,7 лет.

49 больным ДГПЖ 1-й группы (подгруппа 3) было проведено оперативное лечение (15 больным выполнена открытая чреспузырная аденомэктомия и 34 больным - ТУРП).

Отбор больных для оперативного лечения проводили согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (Женева, 2001) по диагностике и лечению ДГПЖ. Продолжительность болезни перед проведением уродинамического исследования у больных ДГПЖ, которым выполнили оперативное лечение, составила 6,2+0,14 (от 4 до 7) лет.

В 4-ю подгруппу (п=73) вошли больные с неудовлетворительными результатами ранее выполненного оперативного лечения ДГПЖ. Оперативное лечение было выполнено этим больным в среднем за 1,4± 0,52 года до уродинамического исследования (от 6 месяцев до 11 лет), длительность заболевания составила 3,4±0,5 лет (от 4 месяцев до 10 лет).

2-ю группу составили 97 больных, у которых после проведенного лечения хронического абактериального простатита сохранялись жалобы на расстройства мочеиспускания и не было признаков воспалительного процесса в мочеполовых органах. Средний возраст обследованных больных составил 37,8±1,2 лет. Длительность симптомов нарушения мочеиспускания до проведенного комплексного уродинамического исследования составила 3,8±0,5 лет (от 5 месяцев до 15 лет).

Больные с уродинамически подтвержденной гиперактивностью детрузора (ГАД) и отсутствием как ИБО, так и снижения сократимости детрузора принимали солифенацин по 5 мг/сутки в течение 3 месяцев (п=81). Из них 25 больных ДГПЖ ранее не получали консервативное лечение, 8 больных ДГПЖ принимали альфа-1-адреноблокаторы без положительного эффекта, у 32 пациентов сохранялась расстройства мочеиспускания вследствие гиперактивиости детрузора после операции по поводу ДГПЖ и 16 больных с сохранявшейся дизурией после лечения хронического абактериального простатита.

48 пациентов с незначительной ИВО (И степень по номограмме Шафера) и гиперактивностью детрузора получали солифенацин по 5 мг/сутки и тамсулозин по 0,4 мг/сутки в течение 3 месяцев. Из этих 48 больных 25 пациентам ДГПЖ ранее не проводилась консервативная терапия, у 11 больных ДГПЖ отсутствовала положительная динамика при лечении альфа-1-адреноблокаторами и 12 пациентов, у которых после лечения хронического абактериального простатита сохранялись расстройства мочеиспускания.

41 больному с гиперактивностью детрузора и снижением его сократимости выполнялась периферическая афферентная чрескожная стимуляция (нейромодуляция) заднего тибиального нерва по методике М. 8Ы1ег (1987). Эту подгруппу составили 21 больной ДГПЖ, 11 пациентов ю

с сохранявшимися расстройствами мочеиспускания после оперативного лечения ДГПЖ и 9 больных, у которых после лечения хронического абактериального простатита сохранялись расстройства мочеиспускания.

Всем больным было проведено первичное обследование, включавшее комплексное уродинамическое исследование (КУДИ).

Больным 1-ой подгруппы повторное КУДИ было выполнено через 12 месяцев после начала медикаментозной терапии финастеридом и дутастеридом.

Больные ДГПЖ 2-ой подгруппы (п=87) были обследованы с использованием уродинамических методов повторно через 4, 12 и 24 недели с момента приема альфа-1-адреноблокаторов и через 4 недели после окончания приема.

Больным после оперативного лечения ДГПЖ (3-я подгруппа, п=49), повторное комплексное уродинамическое обследование проводили через 6 месяцев после хирургического вмешательства.

Пациентам с гиперактивностью детрузора (п=81) повторное уродинамическое обследование проводили через 3 месяца после приема солифенацина.

Больным с гиперактивностью детрузора в сочетании с умеренной ИВО (п=48) повторное уродинамическое обследование проводили через 3 месяца после совместного приема солифенацина и тамсулозина.

Комплексное уродинамическое исследование больным с гиперактивностью детрузора и снижением его сократимости (п=41) проводили через 12 недель лечения стимуляцией тибиального нерва.

Как при первичном, так и при контрольных обследованиях тщательно собирали анамнез, подробно учитывали жалобы больных, заполняя вместе с ними карту ШББ и оценки качества жизни.

Кроме выяснения жалоб, выполняли пальцевое исследование предстательной железы, трансабдоминальное и трансректальное ультразвуковое исследование мочевого пузыря и предстательной железы, позволявшее определить объем предстательной железы и количество остаточной мочи в мочевом пузыре.

При обследовании больных выполняли общеклинические анализы крови и мочи, по показаниям проводили лаболаторный анализ спермы и секрета предстательной железы, подсчет форменных элементов мочи в 1 мл по методу Де-Альмейда-Нечипоренко, посев мочи на микрофлору и чувствительность ее к антибиотикам. Определяли содержание в крови креатинина, мочевины, билирубина, калия, натрия, хлора, кальция, глюкозы, по показаниям выполняли ультразвуковое исследование почек, обзорную и экскреторную урографию, радиоизотопную ренографию, компьютерную томографию и цистоскопию.

Всем больным выполняли комплексное уродинамическое

исследование, включавшее урофлоуметрию и цистометрию (водную и микционную) и электромиографшо мышц тазового дна. При неудовлетворительных результатах оперативного лечения ДГПЖ измеряли профиль уретрального давления. Уродинамические исследования проводили на компьютеризированной уродинамической установке "MENUET" фирмы "DANTEC" (Дания). Все данные, полученные при проведении уродинамических исследований, автоматически регистрировались как в графической, так и в цифровой форме в памяти компьютера, что позволяло в последующем проводить детальный анализ результатов исследований.

При анализе результатов P/F учитывали несовпадение по времени на 0,5 с фиксации значения скорости мочеиспускания и соответствующего ему значения детрузорного давления, на что ранее обращали внимание и другие исследователи (Abrams Р.Н., Griffiths D.J., 1979; Lim C.S., Abrams P., 1995).

Терминология, оборудование и методы проведения уродинамических исследований, используемые в нашей работе, соответствуют последним рекомендациям ICS (Abrams Р. и соавт., 2002; Shafer W. и соавт. 2002).

Гиперактивность детрузора (ГАД) была диагностирована, согласно критериям ICS, при повышении детрузорного давления более чем на 5 см вод.ст. в результате непроизвольных сокращений детрузора (Abrams Р. и соавт., 2002; Shafer W. и соавт. 2002).

При проведении цистометрии быстрое расслабление или сокращение мышц тазового дна и прямой кишки, напряжение мышц живота и промежности, резкое изменение направления струи мочи (wag-effect), очень сильный позыв перед началом мочеиспускания могут оказывать весьма существенное влияние на правильность и точность определения уродинамических показателей.

Учитывая возможное влияние указанных выше артефактов было проведено автоматическое и визуальное определение основных уродинамических параметров, по которым определяют ИВО и сократимость детрузора при микционной цистометрии. При анализе результатов было обнаружено, что значение детрузорного давления при максимальной скорости мочеиспускания при автоматической регистрации составило 54,9±1,9 см вод.ст., а при визуальном определении - 50,6±1,8 см вод.ст. (р<0,0001; td-критерий, п=531). Максимальное детрузорное давление при автоматическом определении было 81,7±3,0 см вод.ст., а при визуальном - 64,3±2,3 см вод.ст. (р<0,0001; td-критерий, п=531). Максимальная скорость мочеиспускания при автоматическом определении составила 9,6±0,3 мл/с, а при визуальном - 9,0±0,3 мл/с (р<0,001; td-критерий, п=531). В связи с этим при оценке цистометрограмм проводили визуальную оценку и корректировку этих

показателей с учетом изложенных выше физиологических особенностей акта мочеиспускания и артефактов для правильного определения уродинамических показателей.

Определение наличия и степени ИВО, силы сокращения детрузора на основании результатов цистометрии проводили согласно рекомендациям Комитета по стандартизации ICS с помощью расчетного и графического метода для определения наличия (отсутствия) ИВО у больных ДГПЖ, в основе которого лежит способ Абрамса-Гриффитца, с использованием расчетного индекса и/или номограммы (Griffiths D. и соавт., 1997), а также по методике W. Shafer (1990) с использованием предложенной автором номограммы. Индекс опорожнения мочевого пузыря рассчитывали как отношение объема выделенной при микционной цистометрии жидкости к максимальной цистометрической емкости мочевого пузыря.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием общеупотребительных методов параметрической и непараметрической статистики (Поллард Д., 1982) на ЭВМ Pentium IV с помощью пакетов программ прикладного статистического анализа (Statgraphics v. 5.0 и др.).

Результаты исследования

Диагностика инфравезикалъной обструщии по результатам уродинамического исследования

При анализе данных микционной цистометрии 361 больного ДГПЖ, не подвергшихся оперативному лечению, при использовании номограммы ICS мы смогли оценить наличие или отсутствие ИВО у 251 (69,5%) пациента: у 124 (34,3 5%) из них выявили ИВО (ИАГ>40), а у 127 (35,2%)- исключили (ИАГ<20). У НО (30,5%) больных ДГПЖ, достаточно большого количества обследованных, индекс Абрамса-Гриффитца (ИАГ) оказался в интервале от 20 до 40, что не позволило определенно указать на наличие или отсутствие ИВО без дополнительных расчетов.

При комплексной оценке уродинамических показателей мы смогли уточнить наличие или отсутствие ИВО только у 8 (7,2%) обследованных больных ДГПЖ.

Расчетный показатель, используемый в рекомендованной ICS методике, индекс Абрамса-Гриффитца является расчетным эмпирическим показателем, не несущим физического смысла, т.к. является разностью двух разных физических величин - детрузорного давления и объемной скорости мочеиспускания. Индекс Абрамса-Гриффитца может принимать отрицательные значения, интерпретация которых как с практической, так и с физической точки зрения весьма затруднительна. Значение факторной нагрузки (F) для PdetQmax составило 11,42; р=0,001, а для Qmax - 6,54; р=0,009 (дискриминантный анализ). Исходя из данных дискриминантного

анализа и значений факторной нагрузки (значение факторной нагрузки PdetQmax В 2 раЗЭ боЛЫЦе, чем у Qmax) ИАГ должен вычисляться не по формуле PdetQmax ~ 2*Qmax, 3. ПО формуле 2xPde,Qmax ~ Qmax-

В связи с этим использование индекса Абрамса-Гриффитца для определения степени ИВО не является обоснованным.

Для определения степени ИВО целесообразно использовать номограмму Шафера, но автором не предложен расчетный метод.

Нами был разработан расчетный метод определения степени ИВО на основании номограммы Шафера:

ИБО шафер=0,24 - 0,0496 х Qmai + 0,0452 х PdctQm„ (Rz=0,8893; F=686,96; р<0,0001; п=361; множественный регрессионный анализ), где ИВО ШафеР - степень ИВО по номограмме Шафера; Qmax - максимальная скорость мочеиспускания при цистометрии, мл/с; Р^Опих-детрузорное давление при максимальной скорости мочеиспускания, см вод. ст.

Результаты определения степени ИВО расчетным способом на основе этой формулы не отличаются от результатов определения графическим способом с использованием номограммы Шафера (td=0,31; р>0,5; п=361; td-критерий; г =0,94; р<0,0001; п=361).

Зона неопределенности в номограммах Абрамса-Гриффитца практически полностью накладывается на зону II (слабой обструкции) в номограмме Шафера. В диапазоне значений ИАГ от 20 до 40, т.е. в зоне неопределенности, значения ИВО по номограмме Шафера варьируют от 1,45 до 2,5 баллов. Согласно номограмме Шафера, зоны 0-1 - зоны отсутствия ИВО, зона 2 - слабой ИВО, зоны 3 и больше - выраженной ИВО.

2-ая степень ИВО по номограмме Шафера была определена у 79 из 361 больных ДГПЖ (21,9%), причем эти пациенты находились зоне неопределенности номограммы ICS.

Расчетный метод определения степени ИВО на основании номограммы Шафера позволил более точно интерпретировать результаты, полученные при использовании номограммы Шафера:

D = 0,02*PdetQroax - 0,084xQmax +0,029xPmai (X 2 =179,0; р<0,0001; п=361) где: D - дискриминантная функция; Qmax -максимальная скорость мочеиспускания при цистометрии, мл/с; Pd(.,Qmax-детрузорное давление при максимальной скорости мочеиспускания, см вод. ст.; Ртах - максимальное детрузорное давление, см вод. ст.. Значение дискриминантной функции D менее 2,05 указывает на 0 или 1 степень ИВО по номограмме Шафера (отсутствие ИВО), значение от 2,05 до 2,30 говорит о том, что пациент находится в зоне неопределенности (2 степень ИВО по номограмме Шафера), а значение более 2,30 - о наличии ИВО (степень ИВО по номограмме Шафера 3 и больше)

При использовании этой формулы мы смогли у 52 (65,8%) из 79 пациентов, находящихся в зоне неопределенности установить отсутствие ИВО, у 14 (18,4%) - наличие ИВО и только 13 (15,8 %) из 79 пациентов остались в зоне неопределенности.

По результатам микционной цистометрии 361 больных ДГПЖ были разделены на две подгруппы согласно номограмме ICS. Одну подгруппу составили 183 (50,7%) больных ДГПЖ с ИВО и другую - 178 (49,3%) больных ДГПЖ без ИВО.

У больных ДГПЖ с ИВО и без ИВО результаты обследования, ни по отдельным симптомам, ни по суммарному баллу симптоматики, оцениваемым по Международной шкале IPSS, статистически не различались. Так, суммарный балл симптоматики у больных ДГПЖ с ИВО составил 17,8±1,5, а у больных ДГПЖ без ИВО - 16,5±2,2 (р=0,71). Индекс качества жизни у больных ДГПЖ с ИВО составил 3,9±0,2, а у больных ДГПЖ без ИВО - 4,0±0,4 (р=0,3). Результаты проведенного исследования указывают на то, что судить о наличии или отсутствии ИВО на основе оценки симптоматики ДГПЖ невозможно.

У больных ДГПЖ с ИВО объем остаточной мочи составил 65,6±9,7 мл и у больных ДГПЖ без ИВО - 48,1±8,8 мл, т.е. статистически значимо не различался (р=0,12; п=361).

Нами также не было обнаружено достоверной зависимости между показателями урофлоуметрии и наличием/степенью ИВО, что указывает на невозможность диагностики наличия и степени ИВО на основе оценки какого-либо одного из показателей урофлоуметрии (F=l,33; р=0,25; п=361; однофакторный дисперсионный анализ, ANOVA)

QW _ показатель, которому многие исследователи придают наибольшее значение при определении ИВО, у больных обеих групп, статистически достоверно не различался. Среднее значение Qmax у больных ДГПЖ с ИВО составило 12,2±0, мл/с, а у больных ДГПЖ без ИВО -14,0 ±0,9 мл/с (р=0,17).

Было выявлено, что степень инфравезикальной обструкции по номограмме Шафера можно определить при комплексной оценке показателей урофлоуметрии на основе формулы:

D = 2,286-0,086*Q„er + 0,03х Tflow - 0,049xTQmax, (R2=0,21; F=6,57; n=36I; p<0,0004), (Приоритетная справка № 2006116712 от 15.05.2006, решение о выдаче патента от 29.01.2007 г.), где D - дискриминантная функция; Qaver - средняя объемная скорость мочеиспускания, мл/с; Tfl0W -время мочевыделения, с; TQmax - время достижения максимальной скорости мочеиспускания, с. При значении дискриминантной функции менее 2,1 (соответствует 0-1 степени ИВО по номограмме Шафера) инфравезикальной обструкции нет, при значении от 2,1 до 2,5 (2 степень ИВО по номограмме Шафера) существует умеренная инфравезикальная

обструкция, если значение формулы более 2,5 - выраженная ИВО (3-6 степень по номограмме Шафера).

Нами была выявлена достоверная связь между наличием (номограмма ICS) и степенью ИВО (по номограмме Шафера) и линейными размерами и объемом предстательной железы (г=0,2; р<0,001; п=361).

Однако указанные зависимости носят ярко выраженный характер (р<0,001) у пациентов с 6-й степенью ИВО и статистически недостоверны у пациентов от 0-ой до 5-ой степени ИВО (р>0,1), т.е. зависимость степени ИВО от размеров (объема) простаты обусловлена выраженными различиями у пациентов с 6 степенью ИВО.

Достоверно, с вероятностью более 90%, мы можем диагностировать наличие ИВО при максимальном размере простаты более 5,8 см или отсутствие ИВО - при максимальном размере менее 3,0 см (рис. 1).

Наличие ИВО, %

100 80 60 40 20

0 —I-1-1-1-Г' I I—1—I—г—I—г—1-1—1-1-1-1-1-1-

2,8 3,6 4,4 5,2 6 6,8

максимальный оазмео. см

Рис 1. Соотношение максимального размера предстательной железы

и наличия инфравезикальной обструкции

Таким образом, увеличение предстательной железы достаточно часто и приводит к ИВО у больных ДГПЖ, но ее размеры не могут являться основным критерием наличия и степени ИВО.

Более надежной диагностика ИВО у больных ДГПЖ может быть при комплексной оценке основных клинических показателей:

D=l,16 - 0,038xSma, - 0,038xQma, - 0,101xQaver, (y>24,61; p<0,0001; rs=0,45; t=5,76; p<0,000001; n=361), где D - дискриминантная функция; Smax - максимальный линейный размер предстательной железы, см; Qmax -максимальная объемная скорость мочеиспускания, мл/с; Qaver - средняя объемная скорость мочеиспускания, мл/с. При значении D й3,93 диагностируется ИВО, при D<3,93 более вероятно отсутствие ИВО.

Для более точной диагностики ИВО больные были разделены на 3 подгруппы: 1-ая подгруппа (п=124) - больные ДГПЖ с 0-й или 1-й степенью ИВО по номограмме Шафера (отсутствие ИВО), 2-я подгруппа (п=79) - с 2-ой степенью ИВО (зона неопределенности) и 3-я подгруппа (п=158) - больные с 3-6-й степенью ИВО по номограмме Шафера (наличие ИВО). 16

Нами предложена формула:

Б=0,041хУрГО8( - 0,173хОаУег, (х2=34,68; р<0,0001; ге=0,49; 1=6,26; р=0,000001; п=282), где: Б - дискриминантная функция; Ург05,-объем предстательной железы, мл; 0ауег - средняя объемная скорость мочеиспускания, мл/с (справка о приоритете на изобретение № 2006137495 от 23.10.2006).

При значении Б>0,4 диагностируется ИБО (степень ИБО более 2 по номограмме Шафера), при 0< 0,4 более вероятно отсутствие ИБО (0-ая и 1-ая степень ИБО по номограмме Шафера).

Сравнение результатов уродинамического и клинического обследования больных ДГПЖ позволило нам разработать новые формулы для диагностики ИБО на основе неинвазивных рутинных урологических исследований (урофлоуметрии и ультразвукового сканирования предстательной железы).

Определение сократимости детрузора у больных ДГПЖ.

При оценке сократимости детрузора по номограмме Шафера у 361 больного ДГПЖ у 20 (5,5 %) больных было диагностировано очень слабое сокращение детрузора (УШ), у 203 (56,3%) больного - слабое, у 120 (33,2%) - нормальное (Й) и у 18 (5%) - сильное (БТ). Обращает на себя внимание, что у 56,3%, у большинства обследованных нами больных ДГПЖ была определена слабая сократимость детрузора.

У больных ДГПЖ с разной сократимостью детрузора по номограмме Шафера не было обнаружено различий в симптоматике заболевания и качестве жизни, которые оценивались по анкете ТРББ (р>0,10). Причем также не было различий как в сумме обструктивных, так и ирритативных симптомов этой анкеты (р>0,10).

При использовании номограммы Шафера и индекса сократимости П. Абрамса результаты определения силы сокращения совпали у 97,5% больных, что свидетельствует об идентичности этих методов.

При анализе результатов обследования больных ДГПЖ с различной сократимостью детрузора нами не было обнаружено достоверных различий по такт! важным клиническим показателям как объем остаточной мочи и показатели урофлоуметрии (р>0,1).

Таким образом, на основе оценки какого-либо из стандартных клинических показателей, которые обычно определяют у больных ДГПЖ (размеры предстательной железы, объем остаточной мочи, показатели урофлоуметрии), провести достоверную оценку сократимости детрузора не представляется возможным.

По результатам множественного регрессионного анализа нами разработана формула для определения силы сокращения детрузора по номограмме Шафера. Предлагаемая нами формула имеет следующий вид:

Сила сокращения =1,46 - 0,02 * Age + 0,57xSm!n - 0,02*R, (R2 = 0,15; F=4,96; p<0,003; n=361), где Age - возраст пациента в годах; Smin -минимальный размер предстательной железы, см; R - объем остаточной мочи, мл.

Результаты определения сократимости мочевого пузыря по номограмме Шафера зависят от степени ИВО (t=5,54; р<0,0001; г=0,47; р<0,0001; п=361) и характеризуют только один из аспектов сократимости детрузора - силу сокращения. При оценке сократимости необходимо учитывать и индекс опорожнения мочевого пузыря.

Индекс опорожнения мочевого пузыря не зависит от наличия и степени ИВО (г= -0,032; р=0,7) и характеризует как степень опорожнения мочевого пузыря, так силу и длительность сокращения детрузора.

Низкий индекс опорожнения (<60%) диагностирован у 92 (25,5 %) больных ДГПЖ, нормальный (60-90%) - у 91 (25,2%) пациент и высокий (>90%) -у 178 (49,3%) больных.

Таким образом, у достаточно большого количества пациентов (25,5% обследованных больных ДГПЖ) индекс опорожнения мочевого пузыря был снижен.

Индекс опорожнения мочевого пузыря весьма выражено связан с объемом остаточной мочи (г= -0,42; р=0,0001; п=361). Объем остаточной мочи у пациентов с низким и высоким индексом опорожнения детрузора достоверно различался и у больных ДГПЖ с низким индексом составил 94,8±23,0 мл, а у больных с высоким - 53,7±5,8 мл (р<0,05).

Максимальная и средняя скорость мочеиспускания, объем и время мочеиспускания, время достижения максимальной скорости мочеиспускания при урофлоуметрии достоверно не различались у больных с низким и высоким индексом опорожнения (р>0,1). У больных с низким индексом опорожнения была достаточно высокая максимальная скорость мочеиспускания - 13,2±1,2 мл/с, в то же время не было обнаружено достоверных различий по этому показателю по сравнению с больными с нормальным и высоким индексом опорожнения мочевого пузыря (р>0,1).

Таким образом, симптоматика заболевания, размеры предстательной железы и показатели урофлоуметрии не различались у больных с низким, нормальным и высоким индексом опорожнения мочевого пузыря.

По результатам регрессионного анализа для определения индекса опорожнения мочевого пузыря на основе стандартного урологического обследования была разработана формула в которой использовали значения средней скорости мочеиспускания при урофлоуметрии и объема остаточной мочи. Предлагаемая нами формула имеет следующий вид:

Индекс опорожнения = 70,43 + 2,77 х Qav<tr - 0,15 х R, (R2 = 0,26; F=ll,34; р<0,0001; п=361); где Qaver - средняя скорость мочеиспускания

при урофлоуметрии, мл/с; R - объем остаточной мочи, мл.

Комитет по стандартизации ICS определил снижение сократительной активности детрузора не только как сокращение сниженной силы, но и как процесс, при котором невозможно адекватное опорожнение мочевого пузыря. Исходя из этого определения, диагностировать снижение сократимости детрузора следует при слабом сокращении детрузора (сила сокращения 0,1,2 балла по номограмме Шафера) и низком значении индекса опорожнения мочевого пузыря (менее 60%).

На основе наиболее надежных уродинамических показателей (дискриминантный анализ) нами была разработана формула для диагностики снижения сократимости детрузора на основе комплексной оценки параметров микционной цистометрии с учетом как и силы сокращения детрузора, так и индекса опорожнения:

D=0,278xQaver + 0,002xVolume + 0,022xTflow + 0,180xQmax, (у; =50,0; pO.OOOl; n=106; Rs=0,71; t=10,3; p<0,0001), где D - дискриминантная функция; Qavcr - средняя скорость мочеиспускания, мл/с; Volume - объем мочеиспускания, мл; Tflow - время мочеиспускания, с; Qmax - максимальная объемная скорость мочеиспускания, мл/с.

Если значение дискриминантной функции D < 2,88, то у данного больного сократимость детрузора снижена, при значении дискриминантной функции D более 2,88 снижения сократимости детрузора нет.

Использование этой формулы позволяет улучшить диагностику снижения сократимости детрузора у больных ДГПЖ. Взаимосвязь между уродинамическими показателями и функцией верхних мочевых путей у больных ДГПЖ

Нами не обнаружено достоверной взаимосвязи между наличием и степенью ИВО и концентрацией креатинина и мочевины в крови (г= -0,16; р=0,22; п=210; г= -0,02; р=0,89; п=210). В то же время сила сокращения детрузора влияла на уровень креатинина после оперативного лечения ДГПЖ (г= -0,54; р=0,048, п=210), т.е. снижение сократимости детрузора приводит после оперативного лечения ДГПЖ к повышению уровня креатинина.

Обнаружена взаимосвязь между сократимостью мочевого пузыря по номограмме Шафера и уровнем клубочковой фильтрации у больных ДГПЖ (г=0,41; р=0,035; п=63), т.е. при снижении сократимости мочевого пузыря снижается уровень клубочковой фильтрации.

Таким образом, на уровень креатинина в сыворотке крови, клубочковую фильтрацию влияет снижение сократимости детрузора, т.е. при снижении сократимости детрузора уровень креатинина и мочевины повышается, а клубочковая фильтрация снижается. Нами не обнаружено взаимосвязи между наличием и степенью ИВО и показателями

креатинина и мочевины у больных ДГПЖ.

На наличие расширения чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) влияют детрузорное давление при максимальном непроизвольном сокращении (г=0,52; р=0,01; п=210) и объем мочевого пузыря при максимальном непроизвольном сокращении (г=0,44; р=0,035; п=210). В то же время не обнаружено связи (г=0,06; р=0,74; п=210) между наличием гиперактивности детрузора и расширением ЧЛС. Таким образом, гиперактивность детрузора не является фактором, приводящим к расширению ЧЛС, но при наличии сильных непроизвольных сокращений при больших объемах мочевого пузыря возрастает риск расширения ЧЛС и нарушения функции почек.

К расширению ЧЛС приводит очень слабая или слабая сократимость детрузора согласно номограмме Шафера (г= -0,31; р=0,044; п=210). На расширение чашечно-лоханочной системы не влияет наличие ИВО (г= -0,18; р=0,31; п=210), степень ИВО (г=0,32; р=0,86; п=210) и уродинамические показатели, определяющие наличие и степень ИВО: детрузорное давление при максимальной скорости мочеиспускания (г=0,02; р=0,89; п=210) и максимальная скорость мочеиспускания при цистометрии (г=0,18; р=0,29, п=210).

Таким образом, на функциональное состояние верхних мочевых путей оказывает влияние снижение сократительной способности детрузора и сильные непроизвольные сокращения, а не наличие и степень ИВО. Уродинамические критерии эффективности лечения больных ДГПЖ

ингибиторами 5-альфа-редуктазы Изменения клинического течения заболевания у больных ДГПЖ на фоне приема ингибиторов 5-альфа-редуктазы наступали из-за уменьшения ИВО. У больных ДГПЖ после 12-месячного приема проскара и дутастерида, детрузорное давление при максимальной скорости потока мочи после лечения снизилось с 74,6+5,1 см вод. ст. до 58,1±3,4 см вод. ст., т.е. на 22,1% (р<0,001), а степень инфравезикальной обструкции по номограмме W. Schafer - с 4,16±0,32 до 2,98±0,21, т.е. на 28,4% (р<0,001).

У трех больных, у которых после приема проскара не было получено клинического эффекта, до лечения детрузорное давление при максимальной скорости потока мочи составило 47, 51 и 53 см вод. ст., а степень инфравезикальной обструкции по номограмме W. Schafer - 1,9, 2,1 и 2,4, т.е. у этих больных исходно имела место не механическая, а умеренно выраженная динамическая обструкция, поэтому ингибиторы 5-альфа-редуктазы оказались неэффективными. Изменение основных клинических иуродинамических показателей при медикаментозной терапии больных ДГПЖ а-1-адреноблокаторами Результаты проведенного КУДИ показали, что у больных ДГПЖ при лечении альфа- 1-адреноблокаторами улучшение симптоматики,

увеличение максимальной скорости мочеиспускания, уменьшение количества остаточной мочи не зависело от наличия и степени ИБО.

У больных ДГПЖ с ИБО (п=36) к 24 неделе лечения а-1-адреноблокаторами средний балл симптоматики заболевания по шкале ¡РББ снизился с 17,8±1,5 до 10,8±0,7 (т.е. на 39,3%), качество жизни улучшилось с 4,1±0,3 до 2,2±0,3 баллов (т.е. на 46,3 %), максимальная скорость потока мочи возросла с 12,4±0,5 мл/с до 15,9±1,2 мл/с (т.е. на 28,2%), количество остаточной мочи уменьшилось с 82,2±7,8 до 42,4±9,8 (т.е. на 48,4%). У больных ДГПЖ без ИБО (п=51) к 24 неделе лечения а-1-адреноблокаторами средний балл симптоматики заболевания по шкале ГРББ снизился с 16,5,1±1,3 до 11,6±1,9 (т.е. на 29,7%), качество жизни улучшилось с 3,6±0,4до 2,5±0,4 баллов (т.е. на 30,6 %), максимальная скорость потока мочи возросла с 13,4±0,6 мл/с до 15,0±1,3 мл/с (т.е. на 11,2%), количество остаточной мочи уменьшилось с 64,9±8,6 до 40,2±9,7 (т.е. на 38,1%).

В то же время было выявлено, что при приеме а-1-адреноблокаторов функция НМЛ изменяется в зависимости от наличия и степени ИБО.

У больных ДГПЖ с ИБО к 24-ой неделе лечения а-1-адреноблокаторами детрузорное давление открытия снизилось на 19,2% по сравнению с исходным уровнем, с 76,9±2,3 см вод. ст. до 62,1 ±2,4 см вод. ст. (р<0,05), максимальное детрузорное давление уменьшилось на 15,6 % - с 91,3±3,9 см вод.ст. до 77,1 ±4,9 см вод. ст. (р<0,05), детрузорное давление при максимальном потоке мочи уменьшилось на 23,2 %, с 79,0±3,4 см вод.ст. до 60,7±3,9 см вод ст (р<0,001), а максимальная скорость мочеиспускания при цистометрии увеличилось на 36,5 % с 7,4±0,3 мл/с до 10,1±0,5 мл/с к концу 24 недели (р<0,01). Согласно номограмме Шафера после приема а-1-адреноблокаторов в течении 24 недель инфравезикальная обструкция уменьшилась на 20,6%, с 3,4±0,2 баллов до 2,7±0,4 баллов (р<0,05). Индекс Абрамса-Гриффитца (ИАГ) в процессе лечения а-1-адреноблокаторами у больных с ИБО уменьшился на 36,9 % (р<0,05).

У больных ДГПЖ без ИБО при приеме а-1-адреноблокаторов достоверного изменения уродинамических показателей и выраженности ИБО не произошло.

На эффективность лечения больных ДГПЖ а-1-адреноблокаторами также влияет наличие гиперактивности детрузора. Так, улучшение симптоматики было у 45 из 48 (93,8%) больных ДГПЖ без гиперактивности детрузора и только у 18 из 39 (46,2%) с гиперактивностью детрузора (х2=6,52; р<0,01; п=87).

Таким образом, проведение КУДИ позволило весьма точно оценить изменение функции НМП у больных ДГПЖ и выявить факторы прогноза эффективности лечения ингибиторами 5-альфа-редуктазы и альфа-1-

адреноблокаторами.

Диагностическое и прогностическое значение уродинамических исследований при оперативном лечении ДГПЖ

По данным уродинамического исследования перед оперативным лечением ДГПЖ у 36-ти больных была диагностирована ИВО и у 13-ти больных ИВО не было (согласно номограмме ICS). Следует отметить, что клиническая картина болезни и результаты урофлоуметрии до операции не различались у больных ДГПЖ с ИВО и без ИВО. У 7 больных ДГПЖ без ИВО имело место гиперактивность детрузора и снижение сократимости детрузора, у 4-х больных была гиперактивность детрузора и у двух больных - снижение сократимости детрузора. У больных без ИВО результаты оперативного лечения были хуже по сравнению с больными с ИВО.

После операции у больных ДГПЖ с ИВО (п=36) произошло значительное улучшение всех показателей, характеризующих как симптоматику болезни и качество жизни, так и функцию НМП: сумма баллов по шкале IPSS снизилась с 26,3±0,8 баллов до 3,3±0,5 баллов (р<0,001), качество жизни улучшилось с 4,5±0,1 баллов до 2,2±0,1 баллов (р<0,001), максимальная скорость потока мочи при урофлоуметрии возросла с 9,5±0,6 мл/с до 16,3±0,8 мл/с (р<0,001), количество остаточной мочи уменьшилось с 104,1±10,0 мл до 15,6±8,3 мл (р<0,001), детрузорное давление открытия снизилось с 85,5±6,4 см вод.ст. до 29,4±5,2 см вод.ст. (р<0,001), максимальное детрузорное давление - с 93,6±5,8 см вод.ст. до 42,5±6,1 см вод.ст. (р<0,001), детрузорное давление при максимальном потоке мочи - с 83,1±6,9 см вод.ст. до 38,4±5,6 см вод. ст (р<0,001), максимальная скорость мочеиспускания при цистометрии возросла с 7,9±0,6 мл/с до 14,8±1,1 мл/с (р<0,001). После хирургического лечения больных ДГПЖ с ИВО степень ИВО по номограмме Шафера снизилась с 3,8±0,2 баллов до 0,7±0,1 баллов (р<0,001), индекс Абрамса-Гриффитца -с 72,5±7,8 до 13,7±4,3 (р<0,001), гиперактивность детрузора до операции была диагностирована у 29 (87,9%) больных, а после - у 6 (18,1%) пациентов (р<0,001).

У больных без ИВО после оперативного лечения ДГПЖ изменений симптоматики болезни, качества жизни, количества остаточной мочи и уродинамических показателей не произошло, максимальная скорость потока мочи при урофлоуметрии возросла с 11,2±1,2 мл/с до 15,2±2,1мл/с (р<0,05), т.е. увеличение Qmax у них было не таким выраженным, как у больных ДГПЖ с ИВО.

По данным уродинамического исследования у 15 больных ДГПЖ перед операцией было снижение сократимости детрузора (сила сокращения детрузора от 0 до 2 баллов по номограмме Шафера и значение индекса опорожнения мочевого пузыря менее 60 %), а у 34-ти больных

сократимость детрузора была определена как нормальная.

Симптоматика болезни и клинические показатели, за исключением объема предстательной железы и максимальной скорости мочеиспускания, практически не отличались у больных ДГПЖ с нормальной и сниженной сократимостью детрузора, и на основе их оценки достоверно определить наличие снижения сократимости детрузора не представляется возможным.

После операции у больных ДГПЖ с нормальной сократимостью детрузора (п=34) произошло значительное улучшение всех показателей, характеризующих как симптоматику болезни и качество жизни, так и функцию НМП: сумма баллов по шкале ГРВБ снизилась с 25,8±0,9 баллов до 5,1±0,3 баллов (р<0,001), качество жизни улучшилось с 4,5±0,1 баллов до 1,5±0,9 баллов (р<0,001), максимальная скорость потока мочи при урофлоуметрии возросла с 10,6±0,5 мл/с до 20,5±1,1мл/с (р<0,001), количество остаточной мочи уменьшилось с 105,2± 10,0мл до 12,7±1,7 мл (р<0,001), максимальное детрузорное давление снизилось с 91,1±6,8см вод.ст. до 38,7±5,3см вод.ст. (р<0,001), детрузорное давление при максимальном потоке мочи - с 83,1±6,9 см вод.ст. до 38,4±5,6 см вод. ст (р<0,001), максимальная скорость мочеиспускания при цистометрии возросла с 9,9±0,8 мл/с до 19,5±1,2мл/с (р<0,001). После хирургического лечения больных ДГПЖ с нормальной сократимостью сила сокращения детрузора по номограмме Шафера снизилась с 3,5 баллов до 1,1 балла, что связано с устранением ИВО, а индекс опорожнения детрузора достоверно не изменился и составил 93, ¡±7,4% (до операции - 86,2±6,3%) (р>0,10). Гиперактивность детрузора до операции была диагностирована у 30 (88,2%) больных, а после - у 7 (20,6%) пациентов (р<0,001).

Таким образом, у больных ДГПЖ с нормальной сократимостью детрузора произошло значительное улучшение показателей, характеризующих как симптоматику болезни и качество жизни, так и функцию НМП.

У больных со снижением сократимости детрузора после оперативного лечения ДГПЖ произошло снижение среднего балла симптоматики по шкале ШББ с 27,8±1,6 баллов до 20,6±1,4 баллов (р<0,05) и показателя качества жизни с 4,7±0,3 баллов до 3,8±0,3 баллов (р<0,05), однако после операции они оставались достаточно высокими. Максимальная скорость мочеиспускания при урофлоуметрии увеличилась с 8,4±1,0 до 11,4±1,2 (р<0,05). У больных ДГПЖ с нарушенной сократимостью детрузора уродинамические показатели после оперативного лечения достоверно не изменились, что говорит об отсутствии изменений функции нижних мочевых путей после операции.

Мы провели определение прогностических факторов восстановления мочеиспускания после оперативного лечения у 35 больных ДГПЖ с

острой задержкой мочеиспускания (ОЗМ). Трансуретральная резекция простаты была выполнена 22 (62,9%) больным ДГПЖ, 13 (37,1%) -открытая чреспузырная аденомэктомия.

Для определения сократимости детрузора при ОЗМ, после дренирования и опорожнения мочевого пузыря с помощью двухходового катетера Фолея, мы проводили уродинамическое исследование по предложенной нами методике. Мочевой пузырь наполняли через V-образный переходник, присоединенный к 2-х ходовому катетеру Фолея со скоростью 50 мл/с. Через другой конец У-образного переходника измеряли детрузорное давление. При появлении сильного позыва наполнение мочевого пузыря прекращали и больному предлагали помочиться (произвольное сокращение детрузора).

После проведенного оперативного лечения мочеиспускание восстановилось у 24 пациентов ДГПЖ, эпизоды ОЗМ были у 11 больных.

Вид оперативного лечения не влиял на частоту развития ОЗМ после хирургического вмешательства: после чреспузырной аденомэктомии ОЗМ была у 4 (30,1%) больных, после ТУРП - у 7 (31,8%) пациентов (р>0,1; X2-критерий Пирсона).

При сравнении клинических показателей обращает на себя внимание, что больные с эпизодами ОЗМ в послеоперационном периоде были старше по сравнению с больными с нормальным мочеиспусканием. Так, средний возраст больных с ОЗМ составил 71,3±0,9 лет, а без ОЗМ -65,5±1,13 лет (р<0,001; (-критерий Стьюдента).

Непроизвольные сокращения детрузора были диагностированы у 4 (11,4%) больных с ОЗМ и у 17 (48,8%) больных без ОЗМ после оперативного лечения (р<0,001; % 2 -критерий Пирсона).

У больных с ОЗМ максимальное детрузорное давление составило 14,2±1,6 см вод. ст., а у больных без ОЗМ - 73,8±4,6 см вод. ст (р<0,001; г-критерий Стьюдента).

Эти данные говорят, что основной причиной возникновения ОЗМ в послеоперационном периоде является снижение сократимости детрузора. Прогностическими неблагоприятными факторами возникновения ОЗМ после оперативного лечения ДГПЖ, являются снижение сократимости детрузора (максимальное детрузорное давлении менее 14 см вод. ст.), возраст больных старше 70 лет и отсутствие непроизвольных сокращений детрузора.

Таким образом, оперативное лечение ДГПЖ показано больным с инфравезикальной обструкцией и нормальной сократимостью детрузора. В этом случае результаты оперативного лечения успешны.

Отсутствие инфравезикальной обструкции и сниженная сократимость детрузора являются факторами риска для неудовлетворительных результатов оперативного лечения.

Диагностическое и прогностическое значение уродинамических исследований при неудовлетворительных результатах оперативного лечения больных ДГПЖ

Нами проведено уродинамическое обследование 73 больных из которых у 52 человек после операции по поводу ДГПЖ сохранялись жалобы на дневную и ночную поллакиурию, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, императивные позывы на мочеиспускание и др., а у 21 больного также было послеоперационное недержание мочи.

Больные с неудовлетворительными результатами оперативного лечения чаще болели диабетом по сравнению с больными ДГПЖ, которым оперативное лечение не проводилось. Так, у больных ДГПЖ, которым не проводилось оперативное лечение, сахарный диабет был у 19 из 361 (5,3%) больных, а у пациентов с неудовлетворительными результатами оперативного лечения был диагностирован у 12 из 73 (16,4%) пациентов (X2 =12,83; р=0,013). Мы полагаем, что это связано с более частым нарушением сократимости детрузора у больных с сахарным диабетом, а нарушение сократимости является неблагоприятным фактором при оперативном лечении больных ДГПЖ.

Таким образом, наличие такой сопутствующей патологии как сахарный диабет является фактором риска неудовлетворительных результатов оперативного лечения больных ДГПЖ.

У больных с хорошими результатами оперативного лечения ДГПЖ 3-й подгруппы по сравнению с больными с неудовлетворительными результатами (4-ая подгруппа) была выше максимальная скорость мочеиспускания. Так, у больных с хорошими результатами хирургического лечения ДГПЖ максимальная скорость мочеиспускания составила 16,3±0,8 мл/с, а у пациентов 4-ой группы - 12,7±1,3 (р<0,01). Достоверных статистических различий по другим основным клиническим показателям (количество остаточной мочи, объем предстательной железы, уровень простатического специфического антигена) между больными с неудовлетворительными и хорошими результатами лечения ДГПЖ мы не обнаружили.

Проведение КУДИ больным ДГПЖ с неудовлетворительными результатами оперативного вмешательства позволило установить причину сохранения дизурии.

Сохранявшаяся после операции дизурия у больных 4-й подгруппы в основном была обусловлена патологией детрузора: гиперактивностью и снижением сократимости, которые были диагностированы у 46 (63,0%) и у 26 (35,6%) больных соответственно. Менее частой причиной сохранения дизурии была инфравезикальная обструкция, диагностированная у 9 (12,3%) пациентов.

Одновременно у больных 4-й подгруппы с недержанием мочи по

сравнению с больными с хорошими результатами оперативного лечения были резко снижены показатели профилометрии уретры, характеризующие функцию сфинктера мочевого пузыря -функциональная длина уретры до 53,5±2,8 мм (р<0,001), максимальное уретральное давление до 58,7±7,8 см вод.ст. (р<0,001) и максимальное давление закрытия уретры до 5б,4±7,9 см вод.ст. (р<0,001).

По результатам уродинамического обследования у 5-ти больных с недержанием мочи было диагностировано истинное стрессовое недержание мочи вследствие повреждения сфинктера мочевого пузыря аппарата и у 1б-ти больных - смешанный характер недержания мочи как вследствие повреждения сфинктера, так и дисфункции детрузора (смешанное недержание мочи).

Обращает на себя внимание, что 8 (38,1%) больных со смешанным и ургентным недержанием мочи не отмечали после операции императивные позывы на мочеиспускание при эпизодах недержания. Наоборот, для неоперированных больных ДГПЖ появление императивных позывов при эпизодах неудержания мочи вследствие ГАД является весьма характерным. Это указывает на ненадежность симптомов дизурии при определении типа недержания мочи у больных после оперативного лечения ДГПЖ.

Для установления причины нарушений мочеиспускания после оперативного лечения по поводу ДГПЖ показано полное

уродинамического обследование, включающее в себя водную и микционную цистометрию и измерение профиля уретрального давления. Только при таком подходе можно установить особенности нарушения функции НМП и истищ!ую причину дизурии, в том числе и недержания мочи, что имеет исключительно важное значение для прогноза болезни и определения оптимальной тактики лечения.

Диагностическое и прогностическое значение уродинамических исследований у больных с хроническим абактериалъным простатитом

Для изучения особенностей функции НМП мы обследовали 97 пациентов с хроническим абактериальным простатитом (2-ая группа), у которых после проведенного лечения хронического простатита сохранялись жалобы на расстройства мочеиспускания при отсутствии воспалительного процесса и инфекционных агентов в половых органах.

Суммарный балл по шкале ¡РБЭ составил 13,5±2,0 баллов (от 5 до 24 баллов) при качестве жизни 4,2±0,4 балла (от 3 до 5 баллов), т.е. в течение весьма длительного времени, несмотря на проводившееся лечение, у больных сохранялась выраженная дизурия.

Максимальная скорость мочеиспускания при урофлоуметрии составила 17,5±1,4 мл/с (от 5,3 до 41 мл/с), средняя 9,8±0,8 мл/с (от 1,9 мл/с до 23,5 мл/с) при среднем объеме мочеиспускания 260,6 ± 22,1 мл (от

77 до 660 мл). Количество остаточной мочи у больных хроническим абактериальным простатитом было незначительно повышено и в среднем составило 59,9±19,2 мл. Объем предстательной железы также был в пределах возрастной нормы и в среднем составил 23,7±0,2 см3.

Таким образом, на основе стандартных клинических показателей судить о нарушении функции нижних мочевых путей и причине сохраняющейся дизурии у больных хроническим абактериальным простатитом не представляется возможным.

По данным уродинамического исследования было выявлено, что расстройства мочеиспускания у больных хроническим абактериальным простатитом обусловлены достаточно большим количеством факторов: наличием инфравезикальной обструкции, снижением сократимости детрузора, гиперактивностыо детрузора.

У 26 (26,8%) пациентов была выявлена ИВО более 2 баллов согласно номограмме Шафера. При использовании рекомендаций ICS, ИВО была диагностирована у 37 (38,1%) из 97 больных.

У 7 (7,2%) из 97 больных хроническим абактериальным простатитом сила сокращения детрузора согласно номограмме Шафера была очень слабой и у 44 (45,4%) пациентов сила сокращение детрузора была слабой.

Низкий индекс опорожнения (меньше 60%) был определен у 22 (22,7%) больных, в то время как нормальный - у 22 (22,7%) и высокий - у 53 (54,6%) пациентов.

Гиперактивность детрузора была выявлена у 44 (45,4%) из 97 больных, причем у 16 (16,5%) больных ГАД сочеталась с ИВО, а у 20 (20,6%) - со снижением сократимости детрузора.

Уродинамические исследования позволили выявить нарушения функции нижних мочевых путей у больных с хроническим абактериальным простатитом: ИВО была диагностирована у 31 (32,0%) больных, очень слабое или слабое сокращение детрузора - у 7 (7,2 %) и 14 (14,4%) больных, снижение индекса опорожнения менее 60% - у 20 (22,7%) пациентов, гиперактивность детрузора - у 44 (45,4%) больных. У 16 (16,5%о) больных ГАД сочеталась с инфравезикальной обструкцией, а у 20 (20,6%) - со снижением сократимости детрузора. В связи с этим мы полагаем, что у достаточно большого количества больных с нарушением функции нижних мочевых путей наблюдается гипердиагностика хронического простатита.

Таким образом, для точного выявления причин сохранения расстройств мочеиспускания и определения оптимальной тактики лечения больных хроническим абактериальным простатитом необходимо выполнять уродинамическое исследование.

Роль уродинамических исследований при лечении М-холинолитиками больных с гиперактивностью детрузора

Больным с гиперактивностью детрузора без ИВО и снижения сократимости детрузора был назначен М-холинолитик солифенацин.

Результаты лечения солифенацнном как отличные оценили 35 (43,2%) больных, как хорошие - 41 (50,6%) больных, незначительное улучшение отметили 3 (3,7%) пациентов и по мнению 2 (2,5%) пациентов положительного эффекта при приеме солифенацина не было. Ухудшение при лечении солифенацином мы не наблюдали. При обследовании больных по окончании лечения солифенацином было отмечено снижение симптоматики по шкале 1РБ8 с 17,7±1,4 баллов до 8,2±1,0 баллов (р<0,01). Одновременно со снижением суммарного балла симптоматики к окончанию лечения улучшилось и качество жизни пациентов с 4,6±0,3 до 2,3±0,2 баллов. До лечения 54 (66,7%) больных оценивали качество жизни как "неудовлетворительное" и 27 (33,3%) больных - как "смешанное". После лечения только 7 (8,7%) человек оценили качество жизни как "неудовлетворительное", а 62 (76,5%) больных - как "хорошее и отличное" и 12 (14,8%) больных - как "смешанное".

Согласно дневникам мочеиспускания при лечении солифенацином частота дневного мочеиспускания уменьшилась с 10,9±0,7 раз до 6,3±0,4 раз (р<0,01), а ночного - с 2,5±0,2 раз до 0,9±0,1 раз (р<0,01). Количество императивных позывов на мочеиспускание и эпизодов ургентного недержания снизилось с 5,4±1,1 раз и 1,1±0,8 раз за сутки до 2,1±0,7 раз и 0,4±0,05 раз соответственно (р<0,01).

Результаты уродинам ических исследований показали, что выраженный клинический эффект у больных, принимавших солифенацин, обусловлен улучшением функции мочевого пузыря. При этом значительно возросли объем мочевого пузыря при первом позыве на мочеиспускание с 72,1±9,4 мл до 123,4±10,1 мл (р<0,001) и максимальная цистометрическая емкость 219,1+14,2 мл до 276,6±18,6 мл (р<0,001). У 14 (17,3%) больных с ГАД после лечения солифенацином непроизвольные сокращения исчезли. У других больных увеличился объем мочевого пузыря и снизилось максимальное детрузорное давление при первом и максимальном непроизвольном сокращениях (р<0,01). Несмотря на то, что солифенацин снижает сократительную активность детрузора, уродинамическое обследование не выявило нарушения функции мочевого пузыря в фазу выделения мочи и мочеиспускание оставалось адекватным и компенсированным. На это указывает отсутствие значимых изменений силы сокращения детрузора по номограмме Шафера, индекса сократимости П. Абрамса и индекса опорожнения мочевого пузыря (Р>0,10).

Мы полагаем, что правильная оценка особенностей нарушения

функции нижних мочевых путей на основе уродинамических методов обследования у больных ДГПЖ с гиперактивиостьго детрузора (уродинамически доказанное отсутствие ИБО и снижения сократимости детрузора) позволяют повысить эффективность лечения и избежать появления многих побочных явлений.

Диагностическое и прогностическое значение уродинамических исследований при комбинированном применении М-холинолитиков и алъфа-1-адреноблокаторов у больных с гиперактивностью детрузора и незначительной инфравезикальной обструщией Для оценки эффективности комбинированной терапии солифенацином и тамсулозином больных с незначительной ИБО (II степень ИБО по номограмме Шафера) и гиперактивностью детрузора нами проведено изучение изменений клинических и уродинамических показателей у 48 мужчин в возрасте от 46 до 90 лет (средний возраст 63,5±0,9 лет). Курс лечения продолжался 3 месяца, в течение которого солифенацин принимали по 5 мг 1 раз в день и тамсулозин по 0,4 мг 1 раз в день. Результаты лечения как отличные оценили 17 (35,4%) больных, как хорошие - 25 (52,1%) больных, незначительное улучшение отметили 4 (8,3%) пациентов и по мнению 2 (4,2%) пациентов положительного эффекта при приеме солифенацина и тамсулозина не было. Ухудшение при комбинированном приеме этих препаратов мы не наблюдали.

По окончании комбинированного лечения солифенацином и тамсулозином снизился суммарный балл по Международной шкале 1Р8Б с 16,5±1,4 баллов до 9,0±1,3 баллов (р<0,01) и улучшилось качество жизни пациентов с 4,1 ±0,2 баллов до 2,2±0,3 баллов (р<0,01). До лечения 29 (60,4%) больных оценивали качество жизни как

"неудовлетворительное" и 19 (39,6%) больных - как "смешанное". После лечения только 4 (8,3%) пациентов оценили качество жизни как "неудовлетворительное", 6 (12,5%) - как "смешанное", а 38 (79,2%) больных - как "хорошее и отличное".

Согласно дневникам мочеиспускания при комбинированном лечении солифенацином и тамсулозином частота дневного мочеиспускания уменьшилась с 11,2+0,4 раз до 7,3±0,3 раз за день (р<0,01), а ночного - с 3,2 ±0,2 раз до 0,9±0,1раз за ночь (р<0,01). Количество императивных позывов на мочеиспускание и эпизодов ургентного недержания снизилось с 3,1±0,6 раз за сутки и 0,9±0,5 раз за сутки до 1,9±0,2 раз и 0,2±0,1 раз соответственно (р<0,01).

Результаты уродинамических исследований показали, что выраженный клинический эффект у больных, принимавших тамсулозин и солифенацин, обусловлен улучшением функции мочевого пузыря. При этом значительно возросли объем мочевого пузыря при первом позыве на мочеиспускание с 81,4+6,4 мл до 134,6±9,5 мл (р<0,001) и максимальная

29

цистометрическая емкость с 204,6±9,8 мл до 287,4±11,4 мл (р<0,001). У 9 (18,8%) больных с ГАД после комбинированного лечения солифенацином и тамсулозином непроизвольные сокращения детрузора исчезли. У других больных увеличился объем мочевого пузыря и снизилось максимальное детрузорное давление при первом и максимальном непроизвольном сокращениях.

Проведение уродинамического исследования позволило определить показания (наличие ГАД и незначительная ИВО) и противопоказания (выраженная ИВО и снижение сократимости детрузора) комбинированному лечению солифенацином и тамсулозином и избежать таких побочных эффектов как увеличение количества остаточной мочи, снижения скорости мочеиспускания и возникновения острой задержки мочеиспускания.

На это указывает отсутствие достоверных изменений таких уродинамических показателей как детрузорное давление открытия, максимальное детрузорное давление и детрузорное давление при максимальном потоке мочи, сила сокращения и степень ИВО по номограмме Шафера, индекса инфравезикальной обструкции Абрамса-Гриффитца и сократимости П. Абрамса, а также индекса опорожнения мочевого пузыря.

Периферическая нсйростш 1)>ляция влечении больных с сочетанием гиперактивности детрузора со снижением его сократимости

Количество работ, посвященных лечению пациентов с гиперактивностью детрузора со снижением его сократимости, немногочисленны, а взгляды на лечение противоречивы. Стандартный подход к лечению гиперактивности детрузора холинолитиками в данной ситуации неприменим, так как очень высок риск развития острой задержки мочеиспускания.

Одним из перспективных методов лечения гиперактивности детрузора является периферическая нейростимуляция (нейромодуляция) N. tibialis posterior (Мазо Е.Б. и соавт., 2001, 2002, 2003; Кривобородов Г.Г. и соавт., 2002; Stoller M.L., 1987; Govier F.E и соавт., 2001; Karademir К. и соавт., 2005).

Для оценки эффективности периферической нейростимуляции заднего тибиального нерва (N. tibialis posterior) у больных с гиперактивностью детрузора и снижением его сократимости нами проведено изучение изменений клинических и уродинамических показателей 41 мужчины в возрасте от 43 до 90 лет (средний возраст 61,5±0,9 лет).

Нейростимуляция выполнялась 1 раз в неделю в течении 12 недель. Всем больным было выполнено уродинамическое обследование после 12 недель ее проведения.

Результаты лечения как отличные оценили 12 (29,3%) больных, как хорошие - 18 (43,9%) больных, как удовлетворительные - 6 (14,6%) пациентов и, по мнению 5 (12,2%) пациентов, положительного эффекта при лечении не было. Ухудшение при проведении периферической нейростимуляции мы не наблюдали.

Суммарный балл по Международной шкале 1PSS снизился с 18,4±1,4 до 10,5±1,2 (р<0,01) и качество жизни пациентов улучшилось с 4,4±0,3 до 2,8±0,3 баллов (р<0,01).

Согласно дневникам мочеиспускания при периферической нейростимуляции N. tibialis posterior частота дневного мочеиспускания уменьшилась с 15,2± 1,4 раз до 10,3+1,1 раз за день (р<0,01), а ночного-с 2,9±0,2 раз до 1,2±0,1 раз за ночь (р<0,01). Количество императивных позывов на мочеиспускание и эпизодов ургентного недержания снизилось с 2,1±0,3 раз за сутки и 1,5±0,2 раз за сутки до 0,9±0,5 раз и 0,8±0,2 раз соответственно (р<0,01).

Результаты уродинамических исследований показали, что клинический эффект у больных после периферической нейростимуляции обусловлен улучшением функции мочевого пузыря. При этом значительно возросли объем мочевого пузыря при первом непроизвольном сокращении с 96,4±8,1 мл до 112,319,5 мл после лечения (р<0,01) и объем мочевого пузыря при максимальном непроизвольном сокращении детрузора - с 149,5±16,б мл до 193,3±18,6 (р<0,05). У 6 (14,6 %) больных с ГАД после проведения периферической нейростимуляции N. tibialis posterior непроизвольные сокращения детрузора исчезли. У других больных увеличился объем мочевого пузыря при первом и максимальном непроизвольном сокращениях.

При проведении периферической нейростимуляции больным с гиперактивностью и снижением сократимости детрузора не было выявлено достоверного изменения силы сокращения детрузора и степени ИВО. На это указывает отсутствие динамики после лечения таких показателей как сила сокращения и степень ИВО по номограмме Шафера, индекса инфравезикальной обструкции Абрамса-Гриффитца и сократимости П. Абрамса, а также индекса опорожнения мочевого пузыря.

Таким образом, проведение уродинамического обследования позволило обосновать показания к периферической нейростимуляции N. tibialis posterior, доказать ее эффективность, избежать таких побочных эффектов как увеличение количества остаточной мочи, снижения скорости мочеиспускания и возникновения острой задержки мочеиспускания.

Мы полагаем, что правильная оценка особенностей нарушения функции нижних мочевых путей на основе уродинамических методов

31

обследования у больных с расстройствами мочеиспускания вследствие нарушения функции детрузора (гиперактивность детрузора, снижение его сократимости и отсутствие ИВО) позволяют назначить патогенетически обоснованное лечение, улучшить результаты лечения и избежать появления многих побочных явлений.

ВЫВОДЫ

1. Комплексная оценка показателей урофлоуметрии, размеров предстательной железы и количества остаточной мочи позволяет повысить надежность диагностики инфравезикальной обструкции и нарушений сократимости детрузора при доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

2. При оценке сократимости детрузора у больных с инфравезикальной обструкцией по данным комплексного уродинамического исследования следует учитывать как силу сокращения, так и индекс опорожнения мочевого пузыря.

3. На функциональное состояние верхних мочевых путей у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы оказывают влияние снижение сократительной способности детрузора и его сильные непроизвольные сокращения, а не наличие и степень инфравезикальной обструкции.

4. Улучшение симптоматики, увеличение максимальной скорости мочеиспускания, уменьшение количества остаточной мочи у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы при лечении альфа-1-адреноблокаторами не зависит от наличия и степени инфравезикальной обструкции. Результаты лечения альфа-1-адреноблокаторами значительно хуже у больных с гиперактивностью детрузора.

5. При оперативном лечении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы происходит полное устранение инфравезикальной обструкции, в то время как сократимость детрузора не меняется. Снижение сократимости детрузора является неблагоприятным фактором прогноза оперативного лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

6. Комплексное уродинамическое обследование больных с неудовлетворительными результатами оперативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы позволяет определить причину нарушений мочеиспускания. Точная оценка особенностей и причин нарушения функции нижних мочевых путей способствует выбору патогенетически обоснованного метода лечения.

7. Проведение комплексного уродинамического исследования больным с сохраняющимися расстройствами мочеиспускания после

лечения хронического абактериального простатита позволяет выявить причину дизурии и патогенетически обосновать выбор метода лечения.

8. Определение функции нижних мочевых путей у больных с гиперактивностью и/или снижением сократимости детрузора по данным комплексного уродинамического исследования позволяет улучшить результаты лечения больных с расстройствами мочеиспускания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке результатов уродинамических исследований необходима визуальная оценка цистометрограмм для коррекции артефактов и точного определения уродинамических показателей, отражающих функцию нижних мочевых путей.

2. Наличие инфравезикальной обструкции следует оценивать по номограмме ICS, а ее степень - по номограмме Шафера. При сомнительных результатах определения степени ИВО по номограмме Шафера необходимо использовать формулу ИВОШафср=0,24 - 0,0496* Qmax + 0,0452 х PdetQmax- Для уточнения наличия или отсутствия ИВО по номограмме Шафера рекомендуем применение формулы D=0,02xP(ietQma.x - 0,084xQmax + 0,029xPmax. Значение дискриминантной функции D менее 2,05 указывает на 0 или 1 степень ИВО по номограмме Шафера (отсутствие ИВО), значение от 2,05 до 2,30 говорит о том, что пациент находится в зоне неопределенности (2 степень ИВО по номограмме Шафера), а значение более 2,30 - о наличии ИВО (степень ИВО по номограмме Шафера 3 и больше)

3. Для оценки показателей урофлоуметрии при диагностике ИВО рекомендуется использовать формулу ИВО=2,286 - 0,086*Qaver + 0,03xTflovv - 0,049xTQmax. При значении формулы менее 2,1 (соответствует 0-1 степени ИВО по номограмме Шафера) инфравезикальной обструкции нет, при значении от 2,1 до 2,5 (2 степень ИВО по номограмме Шафера) существует умеренная инфравезикальная обструкция, если значение формулы более 2,5 - выраженная ИВО (3-6 степень по номограмме Шафера).

4. Надежность диагностики ИВО при оценке стандартных урологических показателей повышает использование формул:

D =1,16 - 0,038xSmax - 0,038xQmax - 0,101xQaver. При значении D>3,93 диагностируется ИВО, при D<3,93 более вероятно отсутствие ИВО.

D=0,041xVprost -0,173xQaver. При значении D>0,40 диагностируется ИВО (степень ИВО более 2-ой степени по номограмме Шафера), при D < 0,4 более вероятно отсутствие ИВО (0-ая и 1-ая степень ИВО по номограмме Шафера).

Если ИВО определена на основании обеих формул, то у больного

ДГПЖ выраженная ИВО (более 3-й степени ИВО по номограмме Шафера). При отсутствии ИВО по обеим из предложенных нами формул у пациента нет ИВО (0 и 1 степень ИВО по номограмме Шафера). Несовпадение результатов определения ИВО по этим формулам указывает на 2-ю степень ИВО согласно номограмме Шафера.

5. При определении сократимости детрузора по данным уродинамического исследования необходимо учитывать как силу сокращения, так и индекс опорожнения мочевого пузыря по формуле 0=0,278хОата + 0,002х\'о1 + 0,022хТ^. + 0,180хОтда. Если значение дискриминантной функции Э< 2,88, то у больного сократимость детрузора снижена, при значении более 2,88 — снижения сократимости детрузора нет.

6. Сократимость детрузора по данным стандартного урологического обследования следует определять как иа основании оценки силы сокращения детрузора (номограмма Шафера), так и индекса опорожнения мочевого пузыря на основании формул:

Сила сокращения = 1,46 - 0,02*А§е + - 0,02*11,

Индекс опорожнения мочевого пузыря =70,43 + 2,77><Оата.--0,15х Я.

7. Назначение ингибиторов 5-альфа-редуктазы показано больным ДГПЖ с инфравезикальной обструкцией и объемом предстательной железы более 40 см3.

8. При определении показаний к оперативному лечению необходимо оценивать наличие инфравезикальной обструкции и сократимость детрузора. Оперативное лечение противопоказано при отсутствии инфравезикальной обструкции и снижении сократимости детрузора.

9. Прогностическими неблагоприятными факторами при оперативном лечении больных ДГПЖ с острой задержкой мочеиспускания являются сниженная сократимость детрузора, возраст старше 70 лет и отсутствие непроизвольных сокращений детрузора.

10. Больным ДГПЖ с неудовлетворительными результатами оперативного лечения показано комплексное уродинамическое исследование для установления причин дизурии и выбора патогенетически обоснованной тактики лечения.

11. Больным с сохраняющимися расстройствами мочеиспускания после лечения хронического абактериального простатита необходимо выполнять комплексное уродинамическое исследование для выявления причин дизурии и обоснования лечения.

12. Пациентам с сочетанием умеренной инфравезикальной обструкции и гиперактивностью детрузора показан совместный прием альфа-1-адреноблокаторов и м-холинолитиков.

13. При сочетании гиперактивности детрузора со снижением его сократимости следует проводить стимуляцию заднего тибиалыюго нерва.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Амдий Р.Э. Уродинамические методы исследования // Урология: Учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений / Под ред. С.Х. Аль-Шукри и В.Н. Ткачука. - СПб., 2005. - С. 62-66.

2. Аль-Шукри С.Х., Кузьмин И.В., Амдий Р.Э. Клиническая эффективность комплексного лечения больных с нестабильностью детрузора // Урология . - 2001. - N 5. - С. 26-29.

3. Амдий Р.Э., Невирович Е.С. Оценка результатов уродииамических исследований при диагностике инфравезикальной обструкции // Нефрология. - 2003 - Том 7, № 4. - С. 85-89.

4. Аль-Шукри С.Х., Амдий Р.Э. Значение уродинамических исследований при неудовлетворительных результатах оперативного лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы /У Нефрология. - 2004. - Том 8, № 4,- С. 83-89.

5. Амдий Р.Э. Определение инфравезикальной обструкции при комплексной оценке результатов обследования у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Нефрология.-

2005.-Том 10, №2. -С. 112-117.

6. Амдий Р.Э. Функциональное состояние нижних мочевых путей у больных с неудовлетворительными результатами хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы // Ученые записки Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова. - 2005. - Том XII, № 4. - С. 31-34.

7. Аль-Шукри С.Х., Амдий Р.Э. Сократимость мочевого пузыря и показатели функции почек у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Нефрология. - 2006. - Том 10, № 3 - С.86-90.

8. Амдий Р.Э. Сократимость мочевого пузыря у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Нефрология. -

2006. - Том 10, № 4. - С. 87-94.

9. Аль-Шукри С.Х., Амдий Р.Э. Диагностика инфравезикальной обструкции у больных аденомой предстательной железы // Урология. -2006. -№2.-С. 41-45.

10. Аль-Шукри С.Х., Амдий Р.Э. Значение комбинированного уродинамического обследования больных с неудовлетворительными результатами оперативного лечения аденомы предстательной железы // Урология.-2006.-№4.-С. 11-13.

11. Амдий Р.Э., Аль-Шукри С.Х., Козлов В.В. Способ диагностики инфравезикальной обструкции / Приоритетная справка № 2006116712 от 15.05.2006, решение о выдаче патента от 29.01.2007 г.

12. Амдий Р.Э., Аль-Шукри С.Х., Козлов В.В. Способ диагностики инфравезикальной обструкции у больных доброкачественной

гиперплазией предстательной железы / Приоритетная справка № 2006137495 от 23.10.2006.

13. Al-Shukri S.H., Deschaseaux P., Amdiy R., Kuzmin I. Early urodynamic effects of the lipido-sterolic extract of Serenoa repens (Permixon) in patients with lower urinary tract symptom due to benign prostatic hyperplasia // Prostate Cancer and Prostate Disease. - 2000. - Vol. 3. - P. 195199.

14. Аль-Шукри C.X., Горбачев А.Г., Иванов A.O., Кузьмин И.В., Амдий Р.Э. Роль исследований уродинамики нижних мочевых путей при определении показаний к ТУР простаты // Всероссийская научно-практическая конференция "Современные эндоскопические технологии в урологии": Тезисы докладов.-Челябинск, 1999. - С.116-117.

15. Аль-Шукри С.Х., Айламазян Э.К., Кузьмин И.В., Амдий Р.Э., Коршунов М.Ю., Кононов П.А. Роль уродинамических исследований в определении тактики лечения женщин с недержанием мочи // Журнал акушерства и женских болезней. - 2000.- Т. XLIX. Спец. выпуск. - С. 15.

16. Амдий Р.Э., Полторацкий А.Н. Нейромодуляция при лечении гиперактивности детрузора // Вторая международная практическая конференция «Здоровье и образование в 21 веке». Материалы. - М., 2001.-С.31.

17. Аль-Шукри С.Х., Кузьмин И.В., Амдий Р.Э., Плужникова C.JI. Метод биологической обратной связи в лечении женщин с стрессовым недержанием мочи // Пленум Правления Российского общества урологов: Материалы. - М., 2001.- С 74-75.

18. Аль-Шукри С.Х., Амдий Р.Э., Кузьмин И.В., Петрова В.В. Нейромодуляция при лечении ургентного недержания мочи у мужчин // Пленум Правления Российского общества урологов: Материалы. - М., 2001.-С. 281-282.

19. Аль-Шукри С.Х, Кузьмин И.В., Амдий Р.Э., Коршунов М.Ю., Кононов П.А. Значение уродинамических исследований в выборе тактики лечения женщин с недержанием мочи // Пленум Правления Российского общества урологов: Материалы. - М., 2001,- С 76-77.

20. Аль-Шукри С.Х., Амдий Р.Э., Горбачев А.Г., Кузмин И.В., Полторацкий А.Н., Петрова В.В. Нейромодуляция при лечении гиперактивности детрузора // Актуальные вопросы урологии: Сборник научных трудов, посвященный 100-летию со дня рождения A.M. Гаспаряна. Материалы. - СПб., 2002. - С. 72-78.

21. Аль-Шукри С.Х., Горбачев А.Г., Кузмин И.В., Амдий Р.Э., Плужникова C.JI. Лечение стрессового недержания мочи у женщин методом биологической обратной связи // Актуальные вопросы урологии: Сборник научных трудов, посвященный 100-летию со дня рождения A.M. Гаспаряна. Материалы,- СПб., 2002. - С. 78-82.

22. Амдий Р.Э., Полторацкий А.Н. Лечение гиперактивности детрузора периферической нейромодуляцией. // Третья международная практическая конференция «Здоровье и образование в 21 веке». Материалы. -М., 2002.- С. 38.

23. Амдий Р.Э., Полторацкий А.Н. Нейромодуляция при лечении гиперактивности мочевого пузыря у мужчин // Международная научно-практическая конференция «Санкт-Петербургские научные чтения». Материалы. - СПб., 2002. - С. 56-57.

24. Амдий Р.Э., Полторацкий А.Н. Электростимуляция тибиального нерва при лечении гиперактивности мочевого пузыря // III Международная практическая конференция молодых ученых и студентов «Санкт-Петербургский научный форум- 2003». Материалы,- СПб., 2003. -Том 2.-С. 27-28.

25. Аль-Шукри С.Х., Амдий Р.Э. Применение нейромодуляции при неудовлетворительных результатах оперативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы // Пленум правления российского общества урологов. Материалы. - Тюмень, 2005-С. 360-361.

26. Амдий Р.Э. Диагностика инфравезикальной обструкции у больных ДГПЖ // 3-я Международная конференция «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии»: Тез. научно-пракгич. конф.— СПб., 2006. - С. 10-13.

27. Амдий Р.Э., Аль-Шукри С.Х. Значение уродинамических исследований при неудовлетворительных результатах оперативного лечения ДГПЖ // 3-я Международная конференция «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии»: Тез. научно-практич. конф.-СПб., 2006. - С. 13-15.

28. Амдий Р.Э., Аль-Шукри С.Х. Периферическая нейромодуляция у больных с неудовлетворительными результами оперативного лечения ДГПЖ // 3-я Международная конференция «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии»: Тез. научно-практич. конф,-СПб., 2006.-С. 15-16.

29. Амдий Р.Э., Козлов В.В. Оценка уродинамических показателей у больных ДГПЖ // 3-я Международная конференция «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии»: Тез. научно-практич. конф.- СПб., 2006. - С. 16-18.

30. Al-Shukri S.H. Gorbachev A.G., Kuzmin I.V., Amdiy R.E. Low dose of oxybutinin and bladder training in the treatment of urge-syndrome // 5th Congress Dutch Urological Association: Abstracts.-Groningen, 1999.-P.47.

31. Al-Shukri S.H., Mensink H.J., Baert J., Amdiy R., Koslov V.V. Comparision of the IPSS and urodynamic parameters at BPH patients // 5-th Congress Dutch Urological Association: Abstracts.-Groningen, 1999.-P.53.

32. Al-Shukri S.H., Gorbachev A.G., Amdiy R.E, Kuzmin I.V. Is the Qmax reliable criterion for bladder outlet obstruction at BPH patients? // 5-th Congress Dutch Urological Association: Abstracts.-Groningen, 1999.-P.61.

33. Al-Shulai S.H., Gorbachev A.G., Amdiy R.E., Kuzmin I.V. The value urodynamic investigation in evaluation of patients with continued LUTS after surgical treatment BPH // 5-th Congress Dutch Urological Association: Abstracts.-Groningen, 1999.-P.63.

34. Al-Shukri S.H., Kuzmin I.V., Amdiy R.E. Early urodynamic effects of the lipido-sterole extract of Serenoa repens (Permixon) in BPH patients // 6th Congress of the Mediterranean Urological Association: Abstracts-Cairo, 1999.-P.126.

35. Al-Shukri S., Deschaseaux P., Kuzmin I., Amdiy R. - "Early urodynamic effects of Permixon in patients with LUTS due to BPH" II 5-th. Intern. Consultation on BPH: Abstracts. - Paris, 2000.- P. 47.

36. Amdiy R., Al-Shukri S. The relationship between symptoms and objective condition of the lower urinaiy tract // 25-th Congress of the Scandinavian Association of Urology: Proceedings. - Geteborg, 2005. - P. 86.

37. Amdiy R., Al-Shukri S. Urodynamic studies in evaluation BPH patients with poor results of the operative treatment // 25-th Congress of the Scandinavian Association of Urology: Proceedings. - Geteborg, 2005. - P. 85.

38. Amdiy R., Al-Shukri S. Detrusor contractility and uroflowmetry realibility at BPH patients // 25-th Congress of the Scandinavian Association of Urology: Proceedings. - Geteborg, 2005. - P. 49.

39. Amdiy R., Al-Shukri S. Reasons for poor results transurethral resection of the prostate at benign prostatic hyperplasia patients // Journal of Endourology.- 2005 - № 19, suppl 1. - P. 46-47.

40. Amdiy R., Al-Shukri S.H. Persisting lower urinary symptoms at chronic prostatitis // Urology.- 2005.-Volume 66, Issue 3 - Suppl 1P. 23.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ГАД - гиперактивность детрузора

ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы

ИАГ - индекс Абрамса-Гриффитца

ИВО - инфравезикальная обструкция

КУДИ - комплексное уродинамическое исследование

мл - миллилитры

мл/с - миллилитры в секунду

НМП - нижние мочевые пути

ОЗМ - острая задержка мочеиспускания

ПСА - простатический специфический антиген

см вод. ст. - сантиметры водного столба

УЗИ - ультразвуковое исследование

ТУРП - трансуретральная резекция предстательной железы

ЧЛС - чашечно-лоханочная система почек

D - дискриминантная функция

F - критерий Фишера

ICS - Международное общество по удержанию мочи

IPSS - Международная система суммарной оценки симптоматики

L - Международный показатель качества жизни по шкале IPSS

р - вероятность при статистической оценке

Popen - детрузорное давление открытия

Ртах - максимальное детрузорное давление

PdetQmax - детрузорное давление при максимальном потоке

Р min - минимальное детрузорное давление

Qmax - максимальная объемная скорость мочеиспускания

Qaver - средняя объемная скорость мочеиспускания

R - объем остаточной мочи

г - критерий корреляции

S так - максимальный линейный размер предстательной железы S av« - средний линейный размер предстательной железы S mi„ - минимальный линейный размер предстательной железы t - критерий Стьюдента Vol - объем мочеиспускания V prost - объем предстательной железы

Лицензия от ИД № 00597 от 15Л 2.99 Подписано в печать 27.02.2007. Усл. печ. л. 2,5 Формат 60x84 1/16 Печать офсетная Тираж 100 экз. Заказ 84/07 197022, Санкт - Петербург, ул. Л. Толстого 6-8 Издательство СПбГМУ

Актуальность проблемы.

В последние годы значительно возрос интерес к уродинамическим исследованиям, одному из приоритетных направлений в диагностике заболеваний нижних мочевых путей. В то же время оценка и интерпретация результатов уродинамических исследований, особенно у больных с инфравезикальной обструкцией и нарушениями сократимости детрузора, весьма противоречивы и неоднозначны. Следует отметить, что с 2002 года, после последнего доклада комитета по стандартизации терминологии Международного общества по удержанию мочи (ICS) (Abrams Р. и соавт., 2002) и опубликования этим комитетом первых рекомендаций по проведению комплексного уродинамического обследования (Shafer W. и соавт., 2002), многие положения уродинамических исследований были пересмотрены.

Известно, что наиболее частой причиной инфравезикальной обструкции (ИВ О) у мужчин является доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), хотя и доказано, что далеко не всегда при этом заболевании имеется инфравезикальная обструкция (Hald Т., 1989; Blaivas I., 1996). Другими причинами появления симптоматики, характерной для ДГПЖ, помимо инфравезикальной обструкции, могут быть нарушения сократительной активности детрузора, гиперчувствительность и ряд других дисфункций мочевого пузыря (Rollema Н. и соавт., 1992; Abrams Р., 1994).

Высокая распространенность ДГПЖ у мужчин пожилого и старческого возраста определяет актуальность вопросов лечения этого заболевания. В настоящее время при лечении больных ДГПЖ в начальных стадиях применяют медикаментозные препараты (Ткачук В.Н. и соавт., 2000; Boyle Р., 2001; Marberger М., 2001 и др.), тогда как при выраженном нарушении функции нижних мочевых путей используют оперативное лечение (Мазо Е.Б., 1999; Мартов А.Г., 1999; Cockett А. и соавт., 1995 и др.). Основной проблемой при выборе метода лечения больных ДГПЖ является как разработка конкретных критериев отбора больных, так и прогнозирование результатов лечения. Наиболее распространенными критериями для диагностики ДГПЖ и выбора метода лечения этого заболевания в настоящее время является выраженность симптомов заболевания, оцениваемая на основании Международной шкалы IPSS, оценка акта мочеиспускания по показателю максимальной скорости потока мочи (Qmax), размеры предстательной железы, количество остаточной мочи (Rosette I. и соавт., 2001), однако далеко не всегда учитывается наличие и степень инфравезикальной обструкции, сократимость детрузора.

Однако у 14-23% оперированных больных ДГПЖ возникают ранние и поздние осложнения (Лопаткин Н.А., 1982; Ткачук В.Н. и Лукьянов А.Э., 1988; Ситдыков Э.Н. и соавт., 1994; Mebust W. и соавт., 1989; Roos N. и соавт., 1989), высока частота повторных операций (Roos N. и соавт., 1989) и сохранение жалоб на нарушенное мочеиспускание.

Неудовлетворенность результатами консервативного и оперативного лечения больных ДГПЖ и поиск надежных способов диагностики инфравезикальной обструкции и нарушений сократимости мочевого пузыря продолжает оставаться весьма актуальной проблемой современной урологии и определяют пристальный интерес к проведению уродинамических исследований (Сивков А.В. и Толстова С.С., 1999; Амдий Р.Э., 1999; Lim С. и соавт., 1995; Netto N. и соавт., 1996; Griffiths D. и соавт., 1999; Abrams Р. и соавт., 2000, 2002 и др.).

Хронический простатит является одним из самых распространенных заболеваний предстательной железы. По мнению М.М. Collins и MJ. Валу (1998), это самое частое урологическое заболевание у мужчин до 50 лет и третье по частоте у лиц старше 50 лет. В то же время количество работ, посвященных изучению функции нижних мочевых путей .у больных с хроническим абактериальным простатитом невелико, а результаты проведенных исследований во многом противоречивы.

В этой связи весьма актуальным является надежная диагностика инфравезикальной обструкции как в качестве дифференциального диагноза с дисфункциями мочевого пузыря, так и для определения тактики лечения.

Эти и многие другие вопросы, возникшие по мере накопления опыта проведения уродинамических исследований у больных с ИВ О и нарушениями сократимости детрузора, определили актуальность проблемы и послужили основанием для проведения данного исследования. Цель работы.

Целью исследования явилось определение диагностического и прогностического значения уродинамических исследований у больных с инфравезикальной обструкцией и нарушениями функции детрузора. Основные задачи исследования:

1. Оценить методы определения наличия и степени выраженности инфравезикальной обструкции у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы по данным комплексного уродинамического исследования.

2. Исследовать надежность и информативность показателей урофлоуметрии при диагностике инфравезикальной обструкции и рассмотреть возможность определения инфравезикальной обструкции по результатам урофлоуметрии.

3. Дать оценку диагностике инфравезикальной обструкции на основании результатов стандартного урологического обследования и разработать методы диагностики инфравезикальной обструкции по данным урофлоуметрии, определения размеров предстательной железы и количества остаточной мочи.

4. Оценить существующие методы определения снижения сократимости детрузора и улучшить диагностику снижения сократимости детрузора по результатам уродинамического обследования.

5. Дать комплексную оценку клиническим показателям при определении сократимости детрузора на основании результатов стандартного урологического обследования.

6. Изучить зависимость между наличием и степенью инфравезикальной обструкции, сократимостью детрузора и функцией верхних мочевых путей.

7. Определить диагностическое и прогностическое значение уродинамических исследований при лечении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы ингибиторами 5-альфа-редуктазы и альфа- 1-адреноблокаторами и изучить влияние выраженности инфравезикальной обструкции и сократимости детрузора на результаты лечения.

8. Оценить значение уродинамических исследований при определении показаний и прогнозе результатов оперативного лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

9. Исследовать диагностическое значение уродинамических исследований при определении нарушений функции нижних мочевых путей у больных с неудовлетворительными результатами оперативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

10. Уточнить диагностическую и прогностическую роль уродинамических исследований у больных с нарушениями мочеиспускания после лечения хронического абактериального простатита при диагностике нарушений функции нижних мочевых путей, вызывающих расстройства мочеиспускания.

11. Оценить диагностическое и прогностическое значение уродинамических исследований у больных с нарушением функции детрузора.

Научная новизна.

Впервые в отечественной литературе на основании анализа результатов уродинамического обследования обоснована необходимость визуальной оценки цистометрограмм с коррекцией артефактов. Изучены наиболее распространенные методы диагностики ИВО и определения сократимости детрузора, выявлены их достоинства и недостатки, предложены новые способы оценки результатов уродинамических исследований для определения выраженности ИВО и сократимости детрузора. Изучена информативность и надежность таких стандартных урологических показателей как размеры предстательной железы, количество остаточной мочи, показатели урофлоуметрии при определении ИБО и сократимости детрузора. Разработан и обоснован новый способ оценки показателей урофлоуметрии для более точной диагностики ИБО. Обосновано положение о том, что для более точной диагностики ИВО и определения сократимости детрузора необходима комплексная оценка стандартных урологических показателей. Установлено, что снижение сократимости детрузора и его сильные непроизвольные сокращения являются факторами риска нарушения функции почек. Доказано, что выраженность ИВО уменьшается при длительном лечении больных ДГПЖ ингибиторами 5-альфа-редуктазы. Выявлено, что улучшение симптоматики, увеличение максимальной скорости мочеиспускания, уменьшение количества остаточной мочи у больных ДГПЖ при лечении альфа-1-адреноблокаторами не зависело от наличия ИВО. В то же время изменение уродинамических показателей, определяющих наличие и степень ИВО, было диагностировано только у больных с инфравезикальной обструкцией. Лечение альфа-1-адреноблокаторами более эффективно у больных ДГПЖ без гиперактивности детрузора. Установлено, что у больных ДГПЖ с ИВО и нормальной сократимостью детрузора после оперативного лечения наблюдается улучшение функции нижних мочевых путей, в то время как у больных ДГПЖ без ИВО и со снижением сократимости детрузора изменений симптоматики болезни, качества жизни и функции нижних мочевых путей не происходит. Предложена новая методика оценки сократимости детрузора у больных ДГПЖ с острой задержкой мочеиспускания. Определены прогностически неблагоприятные факторы возникновения острой задержки мочеиспускания после оперативного лечения ДГПЖ: сниженная сократимость детрузора, возраст больных старше 70 лет и отсутствие непроизвольных сокращений детрузора. Выявлено, что сохранение дизурии после оперативного лечения ДГПЖ в большинстве случаев обусловлено гиперактивностью и/или снижением сократимости детрузора.

Обосновано, что для установления причины нарушений мочеиспускания после оперативного лечения по поводу ДГПЖ показано комплексное уродинамического обследование. Установлены причины сохранения дизурии у больных после лечения хронического абактериального простатита: наличие инфравезикальной обструкции, гиперактивность детрузора, снижение сократимости детрузора или сочетание этих факторов. Разработаны методы обследования и лечения больных с такими нарушениями функции детрузора как гиперактивность и снижение его сократимости.

Практическая значимость работы.

Разработаны рекомендации по определению выраженности ИВО и сократимости детрузора по результатам уродинамического исследования. Комплексная оценка показателей стандартного урологического обследования (максимальной и средней скорости мочеиспускания при урофлоуметрии, размера предстательной железы и объема остаточной мочи) позволила повысить точность оценки выраженности ИВО и сократимости детрузора. Определены особенности функционального состояния нижних мочевых путей, способствующие нарушению функции почек у больных ДГПЖ. Уточнены показания и факторы прогноза при терапии ингибиторами 5-альфа-редуктазы и альфа- 1-адреноблокаторами. Разработаны рекомендации по определению показаний и прогнозированию результатов оперативного лечения больных ДГПЖ на основе оценки выраженности ИВО и сократимости детрузора. Обнаруженные изменения функции нижних мочевых путей у больных ДГПЖ с неудовлетворительными результатами оперативного лечения позволили дать рекомендации по выбору патогенетически обоснованного метода лечения. Комбинированное уродинамическое исследование у больных хроническим абактериальным простатитом с сохраняющейся дизурией объективно отражает функцию нижних мочевых путей и позволяет определить дальнейшую тактику лечения. Разработаны рекомендации по лечению больных с гиперактивностью детрузора, снижением его сократимости и умеренной ИВО.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Для более точного определения наличия и степени инфравезикальной обструкции необходима комплексная оценка показателей урофлоуметрии, размеров и объема предстательной железы.

2. Комплексная оценка максимальной и средней скорости мочеиспускания, объема остаточной мочи позволяет уточнить сократимость детрузора.

3. Улучшение симптоматики и объективных показателей заболевания у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы при лечении альфа- 1-адреноблокаторами не зависит от наличия и степени инфравезикальной обструкции, а при гиперактивности детрузора результаты лечения альфа-1-адреноблокаторами значительно хуже.

4. При проведении комплексного уродинамического исследования установлено, что уменьшение инфравезикальной обструкции при лечении а-1-адреноблокаторами у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы зависит от степени инфравезикальной обструкции.

5. Оперативное лечение больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы показано при наличии инфравезикальной обструкции. Снижение сократимости детрузора значительно ухудшает результаты хирургического вмешательства при доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

6. Комплексное уродинамическое обследование больных с неудовлетворительными результатами оперативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы позволяет определить причину нарушений мочеиспускания. Точная оценка особенностей и причин нарушения функции нижних мочевых путей у таких больных способствует выбору патогенетически обоснованного метода лечения.

7. Результаты комплексного уродинамического обследования позволили установить, что сохранение дизурии у подавляющего большинства больных с хроническим абактериальным простатитом после проведенного лечения обусловлено такими нарушениями функции нижних мочевых путей как инфравезикальная обструкция, гиперактивность детрузора, снижение сократимости детрузора.

8. Правильная оценка особенностей нарушения функции детрузора и нижних мочевых путей на основе комплексного уродинамического исследования позволяют назначить патогенетически обоснованное лечение и улучшить его результаты.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии по нефрологии и урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2004, 2005, 2006), научном совете Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2003, 2004), на 5-м Конгрессе Голландской Ассоциации урологов (1999), Всероссийской научно-практической конференции "Современные эндоскопические технологии в урологии" (Челябинск, 1999), 6-м Конгрессе Средиземноморской Урологической Ассоциации (Каир, 1999), заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов им. С.П. Федорова (Санкт-Петербург, 2000), Второй международной практической конференции «Здоровье и образование в 21 веке» (Москва, 2001), 3-й международной практической конференция «Здоровье и образование в 21 веке» (Москва, 2002), на Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Санкт-Петербургские научные чтения -2002» (Санкт-Петербург, 2002), 3-й Международной практической конференции молодых ученых и студентов «Санкт-Петербургский научный форум- 2003» (Санкт-Петербург, 2003), научно-практической конференции урологов Новгорода и Новгородской области (Новгород, 2004), 25-м Конгрессе Скандинавской Ассоциации урологов (Гетеборг, 2005), 3-й Международной конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии» (Санкт-Петербург, 2006).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 38 работ, в том числе глава в учебном пособии для студентов высших учебных заведений и девять статей в центральных медицинских журналах, рекомендованных ВАК РФ, получены 1 решение о выдаче патента и 1 справка о приоритете на изобретение.

Связь с планом научных исследований.

Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (государственный регистрационный номер 01200212891) и связана с планом НИР проблемной комиссии 40.01 Научного Совета "Урология и оперативная нефрология" РАМН.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 360 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведены 408 источников, в том числе 138 работ на русском языке и 270 - на иностранных языках. Работа иллюстрирована 90 таблицами и 65 рисунками.

выводы

1. Комплексная оценка показателей урофлоуметрии, размеров предстательной железы и количества остаточной мочи позволяет повысить надежность диагностики инфравезикальной обструкции и нарушений сократимости детрузора при доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

2. При оценке сократимости детрузора у больных с инфравезикальной обструкцией по данным комплексного уродинамического исследования следует учитывать как силу сокращения, так и индекс опорожнения мочевого пузыря.

3. На функциональное состояние верхних мочевых путей у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы оказывает влияние снижение сократительной способности детрузора и его сильные непроизвольные сокращения, а не наличие и степень инфравезикальной обструкции.

4. Улучшение симптоматики, увеличение максимальной скорости мочеиспускания, уменьшение количества остаточной мочи у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы при лечении альфа-1-адреноблокаторами не зависит от наличия и степени инфравезикальной обструкции. Результаты лечения альфа-1-адреноблокаторами значительно хуже у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы в сочетании с гиперактивностью детрузора.

5. При оперативном лечении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы наступает полное устранение инфравезикальной обструкции, в то время как сократимость детрузора не меняется. Снижение сократимости детрузора является неблагоприятным фактором прогноза оперативного лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

6. Комплексное уродинамическое обследование больных с неудовлетворительными результатами оперативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы позволяет определить причину нарушений мочеиспускания. Точная оценка особенностей и причин нарушения функции нижних мочевых путей у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы способствует выбору патогенетически обоснованного метода лечения.

7. Проведение комплексного уродинамического исследования больным с сохраняющимися расстройствами мочеиспускания после лечения хронического абактериального простатита позволяет выявить причину дизурии и патогенетически обосновать выбор метода лечения.

8. Определение функции нижних мочевых путей у больных с гиперактивностью и/или снижением сократимости детрузора по данным комплексного уродинамического исследования позволяет улучшить результаты лечения больных с расстройствами мочеиспускания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке результатов уродинамических исследований необходима визуальная оценка цистометрограмм для коррекции артефактов и точного определения уродинамических показателей, отражающих функцию нижних мочевых путей.

2. Наличие инфравезикальной обструкции следует оценивать по номограмме ICS, а ее степень — по номограмме Шафера. При сомнительных результатах определения степени ИВО по номограмме Шафера необходимо использовать формулу ИВОШафер=0,24 - 0,0496 х Qmax + 0,0452 х PdetQmax. Для уточнения наличия или отсутствия ИВО по номограмме Шафера рекомендуем применение формулы D=0,02xPdetQmax - 0,084xQmax + 0,029xPmax. Значение дискриминантной функции D менее 2,05 указывает на 0 или 1 степень ИВО по номограмме Шафера (отсутствие ИВО), значение от 2,05 до 2,30 говорит о том, что пациент находится в зоне неопределенности (2 степень ИВО по номограмме Шафера), а значение более 2,30 - о наличии ИВО (степень ИВО по номограмме Шафера 3 и больше).

3. Для оценки показателей урофлоуметрии при диагностике ИВО рекомендуется использовать формулу ИВО = 2,286 - 0,086xQaver + 0,03xTflOw - 0,049xTQmax. При значении формулы менее 2,1 (соответствует 0-1 степени ИВО по номограмме Шафера) инфравезикальной обструкции нет, при значении от 2,1 до 2,5 (2 степень ИВО по номограмме Шафера) существует умеренная инфравезикальная обструкция, если значение формулы более 2,5 — выраженная ИВО (3-6 степень по номограмме Шафера).

4. Надежность диагностики ИВО при оценке стандартных урологических показателей повышает использование формул:

D =1,16 — 0,038xSmax -0,038xQmax -0,101xQaver

При значении D>3,93 диагностируется ИВО, при D<3,93 более вероятно отсутствие ИВО.

D=0,041xV prost -0,173xQavcr

При значении D>0,40 диагностируется ИВО (степень ИВО более 2-ой степени по номограмме Шафера), при D< 0,4 более вероятно отсутствие ИВО (0-ая и 1-ая степень ИВО по номограмме Шафера).

Если ИВО определена на основании обеих формул, то у больного ДГПЖ есть выраженная ИВО (более 3-й степени ИВО по номограмме Шафера). При отсутствии ИВО по обеим из предложенных нами формул у пациента нет ИВО (0 и 1 степень ИВО по номограмме Шафера). Несовпадение результатов определения ИВО по этим формулам указывает на 2-ю степень ИВО согласно номограмме Шафера.

5. При определении сократимости детрузора по данным уродинамического исследования необходимо учитывать как силу сокращения, так и индекс опорожнения мочевого пузыря по формуле: D=0,278xQaver + 0,002xVol +' 0,022xTflow + 0,180xQmax. Если значение дискриминантной функции D < 2,88, то у больного сократимость детрузора снижена, при значении более 2,88 - снижения сократимости детрузора нет.

6. Сократимость детрузора по данным стандартного урологического обследования следует определять как на основании оценки силы сокращения (номограмма Шафера), так и индекса опорожнения мочевого пузыря на основании формул:

Сила сокращения = 1,46 - 0,02х Age + 0,57х S min - 0,02xR,

Индекс опорожнения мочевого пузыря = 70,43 + 2,77xQ aver - 0,15xR.

7. Назначение ингибиторов 5-альфа-редуктазы показано больным ДГПЖ с инфравезикальной обструкцией и объемом предстательной железы более 40 з см .

8. При определении показаний к оперативному лечению необходимо оценивать наличие инфравезикальной обструкции и сократимость детрузора. Оперативное лечение противопоказано при отсутствии инфравезикальной обструкции и снижении сократимости детрузора.

9. Прогностическими неблагоприятными факторами при оперативном лечении больных ДГПЖ с острой задержкой мочеиспускания являются сниженная сократимость детрузора, возраст старше 70 лет и отсутствие непроизвольных сокращений детрузора.

10. Больным ДГПЖ с неудовлетворительными результатами оперативного лечения показано комплексное уродинамическое исследование для установления причин дизурии и выбора патогенетически обоснованной тактики лечения.

11. Больным с сохраняющимися расстройствами мочеиспускания после лечения хронического абактериального простатита необходимо выполнять комплексное уродинамическое исследование для выявления причин дизурии и обоснования лечения.

12. Пациентам с сочетанием умеренной инфравезикальной обструкции и гиперактивностью детрузора показан совместный прием альфа-1-адреноблокаторов и м-холинолитиков.

13. При сочетании гиперактивности детрузора со снижением его сократимости следует проводить стимуляцию заднего тибиального нерва.