Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Выбор метода уродинамического обследования больных при определении показаний к оперативному лечению доброкачественной гиперплазии предстательной железы

На правах рукописи УДК 616.65-008.6-072.7

Р Г Б ОД

1 и АВГ г;:\)

СЕВРЮКОВ Фёдор Анатольевич

ВЫБОР МЕТОДА УРОДИНАМИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ПОКАЗАНИИ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.40 - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1999

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте урологии МЗ РФ и отделенческой больнице на ст. Горький-Сортировочная Горьковской железной дорога МПС

Научный руководитель: доктор медицинских наук О.И. Аполихин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ю.Г. Аляев доктор медицинских наук, профессор Л.М. Гориловский

Ведущее учреждение - Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского.

Защита состоится « 8 » июня 1999 года в _ часов на заседании

Диссертационного совета (Д 084.46.01) при НИИ урологии МЗ РФ (105425, Москва, ул. 3-я парковая, д. 51)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ урологии. Автореферат разослан «_»_ 1999 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Д 084.46.01

доктор медицинских наук Т.С. Перепанова

р&69 , 636 О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы.

Дисфункция мочеиспускания в пожилом возрасте представляет собой проблему большого медицинского, психологического и социально-экономического значения. В настоящее время получают большое распространение терапевтические и малоинвазивные методы лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Тем не менее, оперативное лечение ДГПЖ остается самым эффективным методом, позволяющим устранить симптомы инфравезикальной обструкции и ирритации.

Вместе с тем, оперативный подход к лечению расстройств мочеиспускания, обусловленных ДГПЖ, связан с высоким риском развития послеоперационных осложнений. С другой стороны, до 30% больных остаются неудовлетворенными результатами оперативных вмешательств (Lepor Н., 1990). Чаще всего это связано с неправильным установлением причины и степени нарушения мочеиспускания, так как большинство методов (пальцевое ректальное исследование, индекс симптомов, УЗИ, экскреторная урография, уровень PSA) являются непрямыми, а следовательно, не могут являться определяющими. Кроме того, многие заболевания, встречающиеся у пациентов старшей возрастной группы имеют сходную симптоматику с ДГПЖ.

Объективно оценить состояние функции нижних мочевых путей возможно с помощью уродинамических методов исследования, первым и наиболее простым из которых является урофлоуметрия (УФМ). Наиболее важным параметром УФМ является максимальная скорость потока мочи (Qmax). Однако, при использовании только Qmax в качестве основного диагностического критерия, инфравезикальная обструкция (ИБО) достоверно устанавливается лишь в 50% всех наблюдений, так как низкий поток встречается и при на-

личии обструкции, и при пониженной сократительной способности детрузо-ра.

В неясных случаях, когда с помощью УФМ получен неоднозначный результат, эту задачу можно решить в ходе комплексного уродинамического обследования, а, именно, цистометрии наполнения и исследования давление/поток, которые позволяют определить функциональное состояние детру-зора и степень обструкции, а в комплексе с другими диагностическими исследованиями помогают выработать показания к операции. Более правильный отбор пациентов дает возможность улучшить результаты оперативного лечения.

Цель исследования.

Улучшить результаты оперативного лечения больных ДГПЖ.

Задачи исследования.

1. Установить основные причины неудовлетворительных результатов оперативного лечения больных ДГПЖ.

2. Изучить характер уродинамических нарушений у больных с сохраняющимися расстройствами мочеиспускания после оперативного лечения ДГПЖ.

3. Выявить зависимость симптомов ДГПЖ от характера нарушений уродинамики нижних мочевых путей.

4. Определить уродинамические критерии отбора больных ДГПЖ для оперативного лечения.

5. Предложить алгоритм предоперационного обследования.

Научная новизна исследования состоит в том, что:

• дана оценка возможностей уродинамических методов обследования у больных ДГПЖ при определении показаний к оперативному лечению и его прогноза;

• определено значение отдельных симптомов шкалы ГРББ при расстройствах мочеиспускания ирритативного и обструктивного характера у больных ДГПЖ;

• изучена зависимость между выраженностью отдельных симптомов шкалы ГРББ и степенью нарушения уродинампки;

• на основе полученных данных предложен оригинальный алгоритм предоперационного обследования.

В отечественной литературе нет работ, раскрывающих данную проблему в полном объеме.

Практическая значимость.

На основании проведенных исследований выявлено, что основной причиной неудовлетворительных результатов оперативного лечения больных ДГПЖ является недостаточно точное установление причины и степени расстройства мочеиспускания.

Установлено, что наличие и выраженность ИВО возможно определить с помощью уродинамических методов обследования, а именно УФМ и исследования давление/поток.

Выявлена зависимость отдельных симптомов ДГПЖ и их связь с нестабильностью детрузора.

Продемонстрирована важность выполнения уродинамических исследований у больных с наличием цистостомического дренажа.

Предложен алгоритм уродинамического обследования больных ДГПЖ, который определяет последовательность проведения более сложных, инва-зивных методов обследования и позволяет правильно установить причину расстройства мочеиспускания.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Около 23% случаев проведения оперативного лечения по поводу ДГПЖ оказались малоэффективными.

2. В подавляющем большинстве это связано с ошибками в диагностике и определении показаний к оперативному вмешательству.

3. Основным показанием к оперативному лечению больных ДГПЖ является наличие и степень выраженности ИБО. В случае выраженной ИВО достигаются наилучшие результаты.

4. Уродинамические методы обследования должны быть направлены на зыявление ИВО и оценку функционального состояния детрузора. Эти методы должны занять ведущее место в комплексном обследовании больных ДГПЖ и определении показаний к различным видам лечения.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на:

1. Заседании координационного Совета НИИ урологии МЗ РФ (Москва, 24 ноября 1997 г.)

2. Семинаре-совещании хирургов Горьковской железной дороги: «Актуальные вопросы хирургии» (Н.Новгород, 22 апреля 1998 г.)

3. Заседании общества урологов Нижегородской области (октябрь. 1998г.)

4. Заседания кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинского института ФПС РФ (Н.Новгород, 12 апреля 1999г.)

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследования применяются при обследования пациентов в урологических отделениях больниц Горьковской железной дорога и урологическом отделении МСЧ ОАО ГАЗ г. Н.Новгорода.

Связь с планом научных исследований.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) НИИ урологии МЗ РФ, № гос. регистрации 01960012643.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, выпушены методические рекомендации.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 рисунками, 20 таблицами и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 44 отечественных и 161 зарубежный источник.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ.

Характеристика клинических наблюдений. Для решения поставленных задач за период 1995 - 1997 гг. нами обследованы 107 пациентов ДГПЖ, которым было проведено оперативное лечение. Возраст пациентов колебался

от 56 до 86 лет. Средний возраст составил 67,9 лет. Распределение больных по возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение обследованных пациентов по возрасту

Возраст пациентов Количество пациентов %

50-59 лет 7 6,5

60-69 лет 62 57,9

70-79 лет 33 30,9

старше 80 лет 5 4,7

ВСЕГО 107 100

Представленные данные свидетельствуют о том, что основную группу пациентов (57,9 %) составляли лица в возрасте от 60 до 70 лет.

Из 107 пациентов, которым было проведено оперативное лечение, 64 (59,8 %) выполнена чрезпузырная аденомэктомия, а 43 (40,2 %) - трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР). Всем пациентам в предоперационном периоде и спустя 6 месяцев после оперативного лечения было проведено комплексное клинико - уродинамическое обследование по единой программе. Показания к операции устанавливались на основании результатов общепринятых методов исследования (анамнез, анкета IPSS, пальцевое ректальное исследование, УЗИ простаты, определение объема остаточной мочи, УФМ), не принимая во внимание данные цистометрии и исследования давление/поток.

Основное внимание в нашей работе было обращено на сопоставление данных клинических, уродинамических и гистологических параметров больных, у которых не наступило заметного улучшения мочеиспускания после операции.

Уродинамические методы обследования пациентов при наличии воспаления нижних мочевых путей проводились только после ликвидации инфек-

ции, так как наличие последней ведет к появлению дизурических расстройств и может исказить результаты обследования. Противовоспалительная терапия была проведена 8 (7,5%) больным с наличием цистостомического дренажа в предоперационном периоде и 6 (5,6%) пациентам перед обследованием спустя 6 месяцев после операции.

Характеристика использованных методов обследования.

Обследование пациентов начинали1 со сбора анамнеза. При этом особое внимание уделяли состоянию мочеполовой системы, общему состоянию здоровья, лекарственным средствам, применяемых пациентом на момент осмотра, наличию сопутствующих заболеваний, особенно: неврологических, сахарного диабета, травм позвоночника, крестца или таза.

При изучении жалоб оценка состояния больных осуществлялась после заполнения анкеты «Международная система суммарной оценки симптомов при заболеваниях простаты» (ГРБЗ) по двум категориям симптомов -"обструктивным" и "иррнтативным". К обструтстивным симптомам относили: слабый напор струи, натуживание при мочеиспускании, прерывистое мочеиспускание, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. Ирритатив-кыми симптомами считали: учащенное мочеиспускание, императивные позывы и императивное недержание мочи, ночную поллакиурию. По результатам анкетирования пациенты были разделены на следующие группы: 0-7 баллов -с легкой, 8-19 - с умеренной, и 20-35 - с тяжелой симптоматикой.

Оценку качества жизни осуществляли по получении ответа пациента на вопрос: «Как бы вы себя чувствовали, если бы имеющиеся симптомы сохранялись у Вас до конца жизни?» Варианты ответа на этот вопрос от «прекрасно» до «очень плохо» или от 0 до 6 баллов.

При физикальном обследовании уделяли внимание состоянию надлобковой области на предмет переполнения мочевого пузыря, выполняли пальцевое ректальное исследование с целью определении тонуса анального сфинктера и состояния простаты - её приблизительных размеров, консистенции, формы, а также для возможного выявления изменений, характерных для рака простаты.

Из лабораторных методов исследования проводились: общий анализ крови и мочи, бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам, определение содержания мочевины, в сыворотке крови. Определение уровня PSA в сыворотке осуществлялось иммуно - ферментным методом с помощью набора реактивов "Tandem -Е" (Бельгия).

Ультразвуковые исследования проводились всем пациентам с ДГПЖ до операции для оценки анатомического состояния верхних мочевых путей (размеры почек, толщина паренхимы, состояние чашечно-лоханочной системы, наличие конкрементов, кист), определения формы, объема и локализации аденоматозных узлов, наличия фиброзных изменений в простате, а также определения количества остаточной мочи до и после оперативного вмешательства. Использовался ультразвуковой сканер фирмы "Aloka - 630" (Япония), с конвексным датчиком, работающим на частотах 3,0 и 5,0 Мгц, и ректальным линейным датчиком с частотой сканирования 5 и 7,5 Мгц.

В комплекс урологического обследования пациентов с ДГПЖ до операции входило рентгенологическое исследование (обзорная и экскреторная урография, • нисходящая цистография) с целью оценки анатомо-функционального состояния мочевыводящей системы.

После операции, по показаниям, для определения проходимости пу-зырно-уретрального сегмента и простатического отдела уретры использова-

лась ретроградная уретроцистография, которая выполнялась по общепринятой методике. - ...

Всем больным ДГПЖ проводилось взвешивание и гистологическое исследование удаленной при операции ткани. Средний вес узлов составил 29 гр. (от 13 до 135 гр.).

Всем больным проводилась регистрация частоты и объема мочеиспускания (дневник мочеиспускания).

Для решения основных задач работы выполнялись уродинамические исследования (УФМ, ретроградная цистометрия в клино- и ортостазе, исследование давление/поток). Использовали уродинам ическую установку "Ascend", фирмы "Laborie Medical Technologies Corp." (Канада).

С целью оценки характера мочеиспускания всем больным ДГПЖ до и спустя б месяцев после операции выполняли УФМ, во время которой графически регистрировались кривые потока и объема мочи. Для повышения достоверности исследование повторяли 2-3 раза. Во время исследования оценивались следующие параметры:

• время задержки - это время от момента получения инструкции помочиться до начала мочевыделения, или от начала императивного позыва до начала мочевыведения. Обычно оно меньше 10 сек. Время задержки может быть увеличено при внутрипузырной обструкции или развитии психологического торможения.

• Qmai - это один из наиболее важных параметров УФМ, однако его толкование требовало анализа кривой потока, объема выделяемой мочи, учета возраста больного. У мужчин Qmax> превышающая 15 мл/сек, указывает на нормальное функционирование пузыря и уретры (90-95%), a Qmax ниже 10 мл/сек предполагает ИВО. Нарушение детрузорной функции или слишком малый объем выделяемой мочи могут также привести к снижению скорости оттока

мочи. Повышение давления опорожнения при мочеиспускании может увеличить скорость оттока, несмотря на наличие инфравезикальной обструкции. В норме максимальная скорость оттока падает с возрастом. Верхнего предела нормы не существует.

• средняя скорость потока мочи - равна выделенному объему, поделенному на время оттока.

• время мочеиспускания и время мочеотделения - в случаях прерывистого оттока мочи будут различными.

• подъём кривой н время достижения Qmax - кривая должна круто повышаться. Медленное повышение указывало на медленное открытие шейки мочевого пузыря, что вызвано либо ригидностью шейки, воспалительным отеком простатической части уретры, либо слабостью детрузора. В норме время достижения Qm„ не должно превышать первой трети всего периода оттока мочи.

• объем выделенной мочи - урофлоуметрия считалась информативной, если объем выделенной мочи превышал 150 мл.

• характер кривой мочеиспускания - по нему судили о наличии таких состояний как: напряжение брюшной стенки без сокращения детрузора, стриктуры уретры, ригидности шейки мочевого пузыря, детрузорно-сфинктерной диссинергии.

Для определения порога чувствительности, пузырного рефлекса, наличия или отсутствия нестабильности мочевого пузыря проводили ретроградную цистометрию (ЦМ), основанную на регистрации внутрипузырного давления во время наполнения мочевого пузыря физиологическим раствором через уретральный катетер или цистостомический дренаж. После установки уретрального катетера определяли объем остаточной мочи. Наполнение мо-

чевого пузыря осуществлялось через двупросветный катетер 10 Fr (Willy Busch AG, Kemen-Rommelshausen; Германия) с применением физиологического раствора (NaCl 0,9%) при скорости заполнения 50 мл/мин. Скорость инфузии и введенный объем жидкости измерялись с помощью датчика инфу-зии. Для измерения абдоминального и внутрипузырного давления использовались гидростатические датчики. Абдоминальное давление определялось через трансректальный баллонный катетер 10 Fr., заполненный 10 см3 воды. Датчик пузырного давления устанавливался на уровне лонного сочленения.

ЦМ выполняли в горизонтальном и вертикальном положении тела. Детрузорное давление (Р^о автоматически высчитывалось компьютером как разница внутрипузырного (Pvcs) и абдоминального (Päbd) и строились графики. Оценивались следующие параметры:

• -остаточная моча (ОМ)- в нормальном состоянии больной должен полностью опорожнить мочевой пузырь. Случаи, когда остаточная моча превышала К-% объема пузыря, считались несбалансированными.

• янутрнпузырное давление в покое. Оно отражает состояние опорожнение го мочевого пузыря и варьирует в пределах 5-15 сантиметров водного столба (см. Н20).

• первое ощущение - отражает функцию сенсорных нервных путей. При нормальном пузыре первое ощущение появлялось при объеме 50-150 мл в зависимости от скорости наполнения.

• максимальный цнстометрический объем мочевого пузыря - во многом зависит от скорости наполнения, сенсорных нервных путей и от состояния детрузора. В "сокращенных" пузырях объем меньше 50-100 мл. а в "декомпенсированных" превышал 500-1000 мл.

• пузырное давление прн наполнении. В норме давление в мочевом пузыре нарастает равномерно по мере его заполнения, и не повышается резко, в независимости от воли пациента. Этот тип мочевого пузыря определяли как стабильный. При нестабильном мочевом пузыре выявлялись резкие колебания внутрипузырного давления, иногда сопровождающиеся непроизвольным мочеиспусканием. Согласно рекомендациям "Международного комитета по стандартизации терминологии" сокращения детрузора, приводящие к повышению внутрипузырного давления выше 15 см. HiO, считаются нестабильными. Число таких сокращений за одну фазу наполнения колеблется от 1 до 15.

Для определения степени обструкции и степени сократительной способности детрузора всем пациентам перед операцией и в послеоперационном периоде проводилось исследование давление/поток. Данное исследование включало в себя одновременную запись Pves, Рам и скорости потока мочи. Для этого после естественного наполнения и появления позыва на мочеиспускание через уретру в мочевой пузырь вводили катетер 4 Fr., который соединялся с датчиком пузырного давления, установленном на уровне лона или использовали тонкий катетер, введенный над лобком в пузырь под местной анестезией. Абдоминальное давление измеряли через ректальный балон-катетер. Пациент мочился в воронку урофлоуметра и производилась запись давлений и потока мочи.

Преимуществом использования надлобкового микростомического дренажа являлось то, что не требовалось введения уретрального катетера и тем самым не создавалось дискомфорта, возникающего при исследовании. Отсутствие его во время мочеиспускания устраняло влияние катетера, уменьшающего просвет уретры, особенно на запись скорости потока при ИВО. Повтор-

ное наполнение пузыря через надлобковый катетер позволяло вести многократное изучение мочеиспускания через короткий период времени.

Исследование давление/поток проводили дважды. Первый раз по вышеуказанной методике, а второй после проведения ЦМ. С этой целью при отсутствии цистостомической дренажной трубки рядом с инфузионным вводили катетер 4 Бг и соединяли с датчиком давления, установленным на уровне лона. Абдоминальное давление измеряли также через баллон-катетер. После завершения ЦМ. инфузионный катетер убирали и проводили запись микци-онного давления. Исследование выполнялось в положении больного стоя.

У пациентов с цистостомической дренажной трубкой исследования выполнялись с предварительной подготовкой. При наличии инфекции, после проведения антибактериальной терапии, осуществлялось постепенное уменьшение размера надлобкового свища и устанавливалась цистостомиче-ская дренажная трубка минимального размера (8-9 Рг). Только после этого производилось исследование. Инфузию раствора и запись давления осуществляли через цистостомический дренаж с использованием У-образного разъема.

Оценивались основные параметры:

• шгутрнпузырное давление при максимальном потоке (Р^ при (2Ш„). По

этому показателю судили о наличии и степени ИБО. В норме он составляет 35-45 см. Н20.

• давление открытия. Внутрипузырное давление в начале мочеиспускания является показателем сопротивления открытия выхода мочевого пузыря. Давление открытия является важным параметром при диагностике ИВО. На основании оценки этого параметра вычисляли коэффициент обструкции (ША) и её степень. БЬаГег выделил 7 степеней обструкции - 0-1

(необструктивная), П-Ш (динамическая обструкция), IV-VI (механическая обструкция).

• детрузорное давление. Нормально функционирующий детрузор способен создавать повышенное давление при нарастании сопротивления уретры. При полной задержке мочеиспускания сокращение детрузора возрастает до максимальной силы (изометрическое сокращение), а при открытии сфинктеров сила сокращения будет гораздо слабее (изотоническое сокращение). Поэтому отношение детрузорного давления к скорости потока дает хорошую картину всей динамики мочеиспускания, позволяет оценить детрузорную функцию и диагностировать инфравезикальную обструкцию. Максимальная изометрическая сила сокращения детрузора записывалась с помощью стоп-теста. При этом исследовании больного просили прекратить мочеиспускание, а в этот момент записывали подъем детрузорного давления. По величине максимального детрузорного давления производилось деление на 6 степеней состояния детрузора: I - очень слабый, П - слабый (-), 1П - слабый (+), IV - нормальный (-), V - нормальный (+), VI - сильный.

• внутрнбрюшное давление. Оно часто слегка уменьшается во время мочеиспускания. В норме не должно быть повышения РаМ при мочеиспускании, но у отдельных здоровых пациентов его можно наблюдать в начале и конце акта мочеиспускания.

Профилометрия уретры не проводилась, так как согласно рекомендациям 4-го Международного совещания по вопросам гиперплазии простаты (Париж, 1997 г.) это исследование относится к методам, не дающим достоверной информации при оценке состояния пациентов с нарушениями мочеиспускания, предполагающими наличие инфравезикальной обструкции.

Сравнительный контроль результатов уродинамических исследований проводили со стандартными величинами нормальных показателей уродинамики здоровых лиц (данные I. С. Б. 1989 г.).

Полученные данные были обработаны с применением элементов теории вероятности и математической статистики. Для оценки достоверности результатов использовали критерий Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ результатов оперативного лечения 107 пациентов ДГПЖ показал, что 75 (70,1%) пациентов отмечали значительное улучшение своего состояния.

Таблица 2.

Характеристика основных показателен до и после лечения у пациентов с положительным результатом операции.

Основные клинико-уродинамические параметры Средние показатели до операции Средние показатели после операции

С>мах (мл/сек) 6,3 18,7

ОМ (мл) 93 5,9

Степень обструкции по БЬаГег 4,6 0,9

Рае, при (5м„(смН20) 85,9 40,6

ША (условных единиц) 44,9 13,4

Г-РББ (в баллах) 22,2 5,8

СЮЬ (в баллах) 5,3 1,2

При анализе данных предоперационного обследования в этой группе больных, у всех была установлена ИВО. У 36 (48%) из них установлена IV

степень обструкции (по БИаГег), а у большей части 69 (92%) больных она была в пределах IV - VI класса (таблица 3).

Таблица 3.

Распределение по степеням обструкции до лечения в группе пациентов с положительным результатом.

Степень Количество Процентный

обструкции (БЬаГег) пациентов состав

И 1 1,3

Ш 5 6,7

IV 36 48

V 16 21,3

VI 17 22,7

Всего 75 100

У 32 (29,9%) больных отмечалось сохранение или усиление расстройств мочеиспускания после оперативного лечения. Жалобы этих больных проявлялись затрудненным мочеиспусканием, вялой струёй мочи, императивными позывами, ночной поллакиурией, учащенным мочеиспусканием. 14 (43,8%) пациентам с неудовлетворительным результатом лечения выполнена ТУР простаты, а 18 (56,2 %) - открытая аденомэктомия.

При этом установлено, что у 25 (23,4%) пациентов перед операцией отсутствовала инфравезикальная обструкция, а симптоматика была обусловлена другими причинами. У 7 (4,1 %) пациентов были признаки выраженной ин-фравезикальной обструкции до операции, но в послеоперационном периоде она сохранялась или за счет неполного её устранения или развития осложнений, следствием которых явилось нарушение оттока мочи из мочевого пузыря.

Причинами плохого исхода у 7 пациентов, которые в предоперационном периоде были обструктивными явились: у 3 больных - рубцовый стеноз

шейки мочевого пузыря после открытой аденомэктомии, у 2 пациентов после ТУР обструкция была вызвана недостаточно радикальным удалением адено-матозных узлов, у Г - стриктурой 'задней уретры после ТУР, и у 1 - камнем, образовавшимся в ложе предстательной железы после аденомэктомии.

Всем 7 больным произведена коррекция выявленных нарушений: 2 больным выполнена повторная трансуретральная резекция, 2 - внутренняя уретротомия, I - секторальная резекция шейки мочевого пузыря, 1- цистоли-тотомия, и 1 - бужирование уретры. После проведенного лечения у данных больных максимальная скорость потока мочи составила в среднем 21 мл/сек, а степень обструкции 1,1 по ЗЬаГег.

Следует отметить, что из всех пациентов данной подгруппы только одному не удалось полностью восстановить нормальньш отток мочи из мочевого пузыря: пациент с послеоперационным рубцовым стенозом отказался от предложенного оперативного лечения, ему проведен курс бужироваяия уретры, после которого максимальная скорость потока мочи увеличилась с 6 до 10 мл/сек.

Особое внимание было уделено результатам лечения 25 пациентов, при ретроспективном анализе у которых выявлено отсутствие инфравезикальной обструкции, а показания к операции основывались на жалобах, существование которых связывали с наличием ДГПЖ.

У них в послеоперационном периоде не было значительного улучшения акта мочеиспускания. Не отмечено существенной положительной динамики основных клинико-уродинамических параметров после операции. Характерно, что у пациентов данной группы при предоперационном обследовании выявлен больший объём остаточной мочи по сравнению с другими больными, составивший в среднем 107 мл (табл. 4).

Таблица 4.

Характеристика основных параметров у больных с отсутствием инфравезнкальной обструкции.

Основные Средние Средние

клинико-уродинамические показатели показатели

параметры до операции после операции

Qxax (мл/сек) 8,6 10,7

ОМ (nui) 107 11,2

Степень обструкции по Shafer 1,1 1

Pd« при Q«„ (см Н20) 37.5 36,5

URA (условных единиц) 19,8 17,5

I-PSS (в баллах) 18,2 10

QOL (в баллах) 4,1 3,9

При детальном анализе расстройств мочеиспускания у больных этой группы удалось установить, что у 16 (64 %) до операции расстройства проявлялись в основном ирритативной симптоматикой: поллакиурией (68,8%), ночной поллакиурией (81,3%), императивными позывами и императивным недержанием мочи (56,3%), а у 9 (36%) основными жалобами было чувство неполного опорожнения мочевого пузыря (100%), слабая струя мочи (77,8%).

При проведении цистометрин у всех пациентов с ирритативной симптоматикой была выявлена нестабильность детрузора (НД), которая выражалась в повышениии внутрипузырного давления выше 15 см. НгО во время фазы наполнения, снижением максимальной цистометрической ёмкости мочевого пузыря в среднем до 208 мл.

При оценке уродинамических показателей у 9 пациентов без признаков ирриташш, ни у одного из них не было выявлено нарушения функции наполнения мочевого пузыря, однако имело место значительное снижение сократительной способности детрузора. У всех больных этой подгруппы отмечено сниже-

ние Ра« при в среднем до 27,1 смЛ20, при увеличешш внутрибрюпшого давления и снижении максимальной.скорости потока мочи при отсутствии ИВО.

Сравнивая основные клинико - уродинамические параметры у данных пациентов было установлено, что в обеих вышеописанных подгруппах у больных отсутствовали признаки ИВО, средняя степень которой по шкале Б1^ег составила 1,1 (таблица 5).

Таблица 5.

Сравнительная характеристика основных показателен до и после операции у больных без признаков обструкции.

Основные Больные с Больные со

клинико-уродинамические нестабильным слабостью

параметры детрузором (п-16) детрузора (п-9)

до после ДО после

опер-ии опер-рш опер-ии опер-ии

С)«« (мл/сек) 12 13,8 6,4 8,8

ОМ (мл) 41,6 4 222 24

Цистометрический объем (мл) 208 195 467 406

Р^, при <3.чах (см Н20) 48,9 32 27 22

РаМ(смН20) 16,1 4 69 4

Степень обструкции 1,1 0,6 1,1 1,7

1ША (условных единиц) 18,6 15 22 22

Г-РБЗ (в баллах) 18,5 11 18 9

СЮЬ (в баллах) 5,2 5,1 4,3 3,9 1

У 16 пациентов первой подгруппы перед операцией имело место значительное уменьшение максимального цистометрического объёма до 208 мл, при достаточно небольшом среднем количестве ОМ - 41,6 мл, а в подгруппе больных со слабым детрузором обращал на себя внимание значительно высокий объем ОМ до лечения - 222 мл, снижение Ра« при С?м„ до 27 см. НоО, а также более высокие цифры РаЬ<1 при мочеиспускании - 68,9 см. НгО, что и

позволило говорить о слабой сократительной способности детрузора и о том, что акт мочеиспускания осуществлялся в основном за счет внутрибрюшного давления.

У 4 пациентов со слабым детрузором имелся сахарный диабет в анамнезе, у 2 больных из группы с нестабильным детрузором ранее были проведены операции на сосудах малого таза, у 3 в анамнезе имелась травма позвоночника. Причины расстройства мочеиспускания у остальных пациентов с неудовлетворительными результатами лечения установить не удалось.

При морфологическом исследовании стенки мочевого пузыря у этих больных отмечалась атрофия мышечных волокон, замещение их соединительной тканью.

Однако, несмотря на то, что все больные были оперированы без учета результатов комплексного уродинамического исследования, у 82 (76,6 %) имела место ИБО. Это позволило нам предположить, что в определённых случаях проведение полного комплекса уродинамических исследований, возможно, не является обязательным. Кроме того, проведение инвазивных уродинамических методов занимает достаточно много времени и несёт опасность развития инфекционных осложнений. У 8 (7,5%) пациентов после проведения ЦМ и исследования давление/поток отмечалось повышение температуры спустя сутки после исследования, что заставило назначать антибактериальную терапию.

Исходя из этого, на основании результатов обследования и лечения вышеуказанных пациентов мы посчитали целесообразным оптимизировать уродинамическое обследование при выборе оперативного лечения больных ДГПЖ, то есть выявить тот минимальный объем уродинамических методов, с помощью которых можно установить причину расстройства мочеиспускания, а также установить показания к наиболее правильному методу лечения.

Выявление связи между различными изменениями показателей УФМ и степенью ИВ О заставило нас провести анализ результатов урофлоуметриче-ского обследования в предоперационном периоде и после операции.

Для достоверности результатов, у большинства пациентов исследования проводились несколько раз: у 85 (79,4%) оно было проведено дважды, у 16 (15%) 3 и более раз, а б (5,6%) больных были обследованы однократно. У 28,8% больных при повторных исследованиях имелась разница в показателях Ошах на 2 мл/сек и более.

Для оценки прогностического значения <5„и* все пациенты относительно этого параметра были разделены на 3 группы. В первую группу включили 21 (19,6%) пациента со значениями максимальной скорости потока мочи от 1 до 5 мл/сек (в среднем 3,4 мл/сек). В следующую группу вошли 66 (61,9%) пациентов с <Зтах от 6 до 10 мл/сек (в среднем 7,6 мл/сек). К 3 группе отнесли 20 (18,5%) пациентов со значением С>тах до операции 11-15 мл/сек (в среднем 12,3 мл/сек),. В каждой из этих групп произведен анализ данных относительно наличия и степени ИВО.

Таблица 6.

Зависимость наличия или отсутствия ипфравезикальнон обструкции от величины От>1 у больных ДГПЖ перед операцией.

Величина (мл/с)

Группы больных ! - 5 (п - 21) 6- 10 (п- 66) 11-15 (п-20)

кол-во % кол-во % кол-во %

обструктивные (п-82) 19 90,5 56 84,8 7 35

необструкгавные (п-25) 2 9,5 10 15,2 13 65

Как видно из данных таблицы имеется обратно пропорциональная зависимость между скоростью потока и обструкцией - при уменьшении максимальной скорости потока мочи увеличивается количество больных с инфравезикальной обструкцией, и, наоборот, увеличивается количество необструктивных пациентов при увеличении С!тах.

У 2 пациентов без обструкции из первой группы и у 5 необструктивных больных второй группы установлено наличие слабости стенки мочевого пузыря до операции, установленное при исследовании отношения давление/поток. Клинической особенностью у данных пациентов был высокий уровень остаточной мочи, составивший в среднем 326,6 мл. У 5 необструктивных больных с нестабильностью детрузора второй группы <Зшах был равен 10 мл/сек.

Таким образом, на основе проведенного анализа были сделаны выводы о возможности прогнозирования наличия ИБО на основании данных УФМ.

При этом, если имеет место снижение С?гоы менее 10 мл/сек, увеличение времени мочеиспускания, при наличии объёма ОМ до 200 мл, то, как правило, в этом случае имеет место выраженная ИБО и показано оперативное лечение. При показателях (2та.х в вышеуказанных пределах, но при наличии больших объёмов остаточной мочи (более 200 мл) рекомендуется проведение исследование давление/поток для исключения слабости детрузора. В случаях, когда максимальная скорость потока мочи 10-15 мл/сек рекомендуется исследование отношения давление/поток практически во всех случаях, так как прогнозировать при этом достаточно точно наличие обструкции не представляется возможным.

Расстройства мочеиспускания, обусловленные наличием ДПБК характеризуются чаще всего нарушением функции опорожнения мочевого пузыря, но нередко при этом заболевании страдает также функция накопления и

удержания мочи. Чаще всего это связано с наличием НД, которая проявляется симптомами раздражения, и может иметь место как при наличии обструкции, так и при её отсутствии.

Оценить состояние фазы наполнения мочевого пузыря возможно с помощью цистометрии наполнения, которая проводилась всем пациентам до и после оперативного лечения. Во время исследования оценивались изменения детрузорного давления при заполнении мочевого пузыря.

Перед операцией НД выявлена у 62 (57,9%) больных, у 45 (42,1%) её не было. Основным проявлением данной дисфункции были периодические подъемы детрузорного давления выше 15 см. Н20 во время периода заполнения мочевого пузыря вследствие неконтролируемых сокращений детрузора. У пациентов с НД имело место снижение порога чувствительности, т.е. ощущение первого позыва на мочеиспускание возникало в среднем при объеме 103,2 мл, и уменьшение максимального цистометрического объема мочевого пузыря до 217 мл.

У 46 (56,1%) пациентов с обструкцией и у 16 (64%) без неё имела место нестабильность детрузора, то есть данное расстройство мочеиспускания не зависело от степени обструкции и прогнозировать наличие нестабильности, ориентируясь только на обструкцию, т.е. на данные урофлоуметрии и исследования отношения давление/поток не представляется возможным.

Для попытки прогнозирования нестабильности детрузора, учитывая достаточно частое присутствие ирритативной симптоматики при данной дисфункции, нами был проведен анализ жалоб при расстройствах мочеиспускания перед операцией и после лечения. Для этого у всех пациентов оценены симптомы по шкале П^Б.

До операции в группе с нестабильным детрузором было 72,6% больных с тяжелой симптоматикой, в группе со стабильным детрузором - 48,9%, после

операции умеренная симптоматика сохранялась у 56,5% пациентов с нестабильностью и у 33,3% с отсутствием последней. То есть, пациенты с нестабильностью детрузора имели более выраженные расстройства мочеиспускания, а вероятность сохранения данных расстройств у этой категории больных оказалась значительно выше. В целом, в послеоперационном периоде нестабильность детрузора по данным цистометрии наполнения сохранялась у 34 (31,8%) больных.

При анализе подгрупп вопросов шкалы (ЕРББ) в отдельности установлено, что ирритативная сумма у больных с нестабильным детрузором 13,5 ± 0,4 (р = 0,022), а при стабильном детрузоре 8,8, то есть ориентируясь на ирри-тативную группу симптомов можно прогнозировать наличие нестабильности детрузора. (табл. 7).

Таблица 7.

Среднегрупповые значения нрритатнвных и обструктнвных симптомов в зависимости от наличия нестабильности детрузора.

Группы больных Подгруппы симптомов

Обструктивные Ирритативные

С нестабильностью (п-62) 9,3 ±0,5 13,5 ±0,4 (р<0,05)

Без нестабильности (п-45) 10,5 ±0,5 8,8 ± 0,3 (р>0,05)

При анализе обструкгивной подгруппы вопросов статистически достоверных связей не выявлено.

Прежде чем найти критерии наличия нестабильности детрузора по данным шкалы симптомов, мы рассмотрели среднегрупповые значения каждого пункта шкалы в отдельности как для группы с нестабильностью, так и отсут-

ствием таковой и установили, что 1 симптом, то есть - ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря - имеет более высокие значения не в обструк-тивной, а ирритативной подгруппе. Его среднегрупповое значение в иррита-тивной группе составило 3,8 ± 0,2, в то время как в обструктивной - 2,2 ± 0,1. То есть данный симптом характерен и для ирритативных расстройств мочеиспускания, исключение составляют пациенты с большими объёмами остаточной мочи. Так, у 16 пациентов, с объёмом остаточной мочи более 200 мл, среднегрупповое значение данного симптома составило 4,2 ± 0,3, но в этой группе не оказалось ни одного больного с нестабильностью детрузора.

Следовательно, 1 симптом шкалы ГРБЗ является более характерным для ирритативных расстройств, исключая случаи у пациентов со значительными объёмами остаточной мочи. Поэтому для оценки симптомов раздражения мы использовали 1, 2, 4 и 7 вопросы шкалы ГРЗБ, исключая больных с объёмом остаточной мочи 200 и более.

На основании детального уродинамического исследования нам удалось установить, что при суммарном балле ирритативных вопросов от 14 до 20 количество больных с нестабильностью детрузора достигает 91,8 %, а при сумме 13 и менее - 29,3% (табл. 8).

Таблица 8.

Распределение больных в зависимости от суммы ирритативных симптомов и наличия нестабильности детрузора.

Группы больных Количество больных с суммой ирритативных симптомов

0-13 (п-58) 14-20 (п-49)

кол - во % кол - во %

С нестабильностью (п-62) 17 29,3 45 91,8

Без нестабильности (п-45) 41 70,7 4 8,2

Таким образом, ирритативные расстройства мочеиспускания являются проявлением нестабильности детрузора и с помощью ирритативных симптомов, с достаточной степенью вероятности, можно прогнозировать её наличие.

Уродинамическое обследование пациентов ДГПЖ при наличии у больного цистостомического дренажа имеет свои особенности. Из 107 пациентов, которым выполнено оперативное лечение у 12 (10,3 %) в различные сроки до операции была установлена цистостомическая дренажная трубка. У 8 (66,7 %) больных длительность нахождения дренажа составила до 6 месяцев, а у 4 (33,3%)-6-12 месяцев.

Основной причиной эпицистостомии у 9 (75%) больных явилась острая задержка мочеиспускания, а у 3 - парадоксальная ишурия. У 8 пациентов, несмотря на наличие дренажа, сохранялась возможность самостоятельного мочеиспускания, а 4 с момента установки цистостомической дренажной трубки не пытались мочиться самостоятельно, но при проведении уродинамнческого обследования оказалось, что и у них возможен акт мочеиспускания. Таким образом, всем пациентам была сделана попытка оценки функции накопления и опорожнения мочевого пузыря.

На основе проведенного комплексного клинико - уродинамического обследования установлено, что у всех пациентов с цистостомой перед операцией была выраженная инфравезикальная обструкция, составившая в среднем 4,5 ± 0,2, обусловленная наличием ДГПЖ, то есть всем больным было показано оперативное лечение, после которого наступило значительное улучшение основных клинико - уродинамических параметров (табл. 9).

Однако, при анализе жалоб было установлено, что двое больных, (один после ТУР, а другой после открытой аденомэктомии) жаловались на очень частое мочеиспускание малыми порциями.

г , Таблица 9.

Характеристика основных показателей до и после лечения у пациентов с наличием цистостомы.

Клинико-уродинамические параметры Средние показатели до операции Средние показатели после операции

Ом« (мл/сек) 5,9 16,5

ОМ (мл) 89,1 16,4

Степень обструкции (БЬаРег) 4,5 1,3

Р(1е,при (2мах(СМ. Н20) 86,8 41,5

1ЖА (условных единиц) 46,3 16,5

ЬРБЗ (в баллах) 20,6 7,9

СЮЬ (в баллах) 5,8 1,5

При изучении данных уродинамического обследования удалось выявить в обоих случаях значительное уменьшение ёмкости мочевого пузыря, которая перед операцией была 110 мл в одном случае и 105 мл у второго больного. Несмотря на наличие перед операцией у обоих больных выраженной обструкции, устранение её после лечения, сохранялось значительное расстройство мочеиспускания из - за наличия "малого мочевого пузыря" на фоне хронического цистита. Цистостома у данных больных была установлена по поводу острой задержки мочеиспускания соответственно 10 и 12 месяцев до операции.

В данных случаях при наличии показаний к операции по поводу ДГПЖ можно было прогнозировать в послеоперационном периоде вышеуказанные расстройства мочеиспускания, имея данные комплексного уродинамического обследования.

Таким образом, у всех больных с наличием цистостомы показано в каждом случае проведение ЦМ, а при возможности самостоятельного мочеиспускания и исследование отношения давление/поток.

Подводя итоги наших исследований, хотелось бы подчеркнуть, что . уродинамические методы исследования являются основными в диагностике расстройств мочеиспускания при определении показаний к оперативному лечению у больных ДГПЖ. Но только имея данные комплексного клинико -уродинамического обследования, мы можем правильно и прямо оценить состояние нижних мочевых путей и выбрать оптимальную тактику дальнейшего ведения пациентов. Это позволит избежать ошибок диагностики и в конечном счете улучшить результаты лечения данной категории больных.

На основании проведенной работы предложен алгоритм клинико-уродинамического обследования пациентов с симптомами нарушения мочеиспускания.

Алгоритм клинико - уродннамического обследования пациента с симптомами нарушения мочеиспускания.

ВЫВОДЫ

1. Основной причиной неудовлетворительных результатов оперативного лечения больных ДГПЖ является отсутствие инфравезикальной обструкции, не установленное до операции.

2. Уродинамические нарушения у больных с сохраняющимися расстройствами мочеиспускания после оперативного лечения ДГПЖ являются следствием наличия нестабильности или гипотонии детрузора.

3. Ирритативные симптомы - это проявление нестабильности детрузора. Они вызывают значительное ухудшение качества жизни пациентов ДГПЖ.

4. При выработке показаний к оперативному лечению больных ДГПЖ определяющими уродинамическими критериями должны быть: степень инфравезикальной обструкции и функциональное состояние детрузора.

5. Комплексное уродинамическое обследование показано пациентам с Отах менее 10 мл/сек при объёме остаточной мочи более 200 мл, а также в случаях (^тах от 10 до 15 мл/сек. При снижении максимальной скорости потока мочи менее 10 мл/сек, увеличении времени мочеиспускания, объеме остаточной мочи до 200 мл, имеет место выраженная инфравезикальная обструкция и показано оперативное лечение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения достоверности результатов обследования рекомендуем проводить перед операцией УФМ как минимум дважды, а при значительном несоответствии результатов и большее колтество раз.

2. Относительными показаниями к проведению исследования давление/поток у пациентов ДГПЖ являются: возраст пациента менее 55 лет, наличие неврологических заболеваний, сахарный диабет, травма позвоночника, крестца или таза в анамнезе.

3. В случаях, когда сумма 4 - х (1, 2, 4 и 7) ирритативных симптомов шкалы ВРБЗ составляет более 13, при отсутствии значительного количества остаточной мочи (до 200 мл), в более чем 90 % случаев имеет место наличие нестабильности детрузора. Если сумма ирритативных симптомов 13 и менее или имеет место большой объём остаточной мочи, то установить достоверно наличие нестабильности детрузора можно только с помощью уродинамиче-ского обследования - цистометрии наполнения.

4. Противопоказанием к проведению цистометрии наполнения и исследования давление/поток являются: острая задержка мочеиспускания, большой дивертикул мочевого пузыря, высокая степень пузырно - мочеточникового рефлюкса, камень мочевого пузыря или инфекция мочевыделительного тракта.

5. У всех больных с наличием цистостомической дренажной трубки в каждом случае показано проведение цистометрии наполнения, а при возможности самостоятельного мочеиспускания и исследование отношения давление/поток. При этом не требуется специальной катетеризации мочевого пузыря, его заполнение и измерение внутрипузырного давления производится с помощью У-образного переходника. Особое внимание необходимо уделять пациентам с

длительным нахождением цистостомы для выявления "малого мочевого пузыря" и гипоконтрактильного детрузора. При выявлении отклонений в значениях максимального цистометрического объёма следует дифференцированно ставить показания к операции, заранее предупреждая больного о возможных расстройствах мочеиспускания в послеоперационном периоде.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Нестабильность детрузора как компонент патогенеза доброкачественной гиперплазии простаты. Нижегородский медицинский журнал. 1998. №1, стр. 78-83. (в соавт.).

2. Использование уродинамических методов обследования у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Методические рекомендации. Н. Новгород. 1998. (в соавт.)

3. Причины расстройств мочеиспускания у больных, оперированных по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Сборник тезисов к конференции хирургов ГЖД «Актуальные вопросы хирургии», Н.Новгород, 1998г.Стр. 5-6.

4. Результаты уродинамического обследования у больных с доброкачественной гиперплазией простаты. Там же. стр. 7-8.

5. Вклад хирургов ГЖД в хирургическую науку и практику Нижегородской области. Вестник нижегородского отделения РАЕН, 1999. №2, стр. 181186, Москва, Н.Новгород (в соавт.)

6. Роль детрузора в патогенезе ДГПЖ. Клинико-морфологические корреляции. Урология и нефрология. 1999г. (сдана в печать), (в соавт.).