Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Значение уродинамических исследований у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы

На правах рукописи

¿>0 УУ&шу.

АМДИЙ РЕФАТ ЭЛЬДАРОВИЧ

ЗНАЧЕНИЕ УРОДИНАМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ У БОЛЬНЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

(14.00.40 - урология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1999

Работа выполнена в Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор С.Х. Аль-Шукри

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор О. Л. Тикшнский доктор медицинских наук, профессор И. Б. Осипов Ведущее учреждение:

Российская Военно-медицинская академия

Защита диссертации состоится "_"_ 1999 года

в "_" часов на заседании диссертационного Совета Д 074.37.04

при Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова

(Санкт-Петербург, 197089, ул. Льва Толстого, 6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

Автореферат разослан "_" _1999 года

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор А. М. Игнатов

.■ уд -уьч, °

L ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является одной из самых распространенных болезней мужчин пожилого и старческого возраста. По данным A.C. Портного (1989) частота ДГПЖ составляет 10% у мужчин в возрасте до 40 лет, но возрастает до 80% у мужчин 60 лет и старше. В настоящее время при лечении больных ДГПЖ применяют медикаментозные средства, новые инвазивные процедуры (термотерапию, микроволновую гипертермию, игольчатую и лазерную аблацию, электровалоризацию и др.) и традиционные способы оперативного лечения (чреспузырную аденомэкгомию и трансуретральную резекцию предстательной железы). Однако, несмотря на появление новых и совершенствование старых способов лечения больных ДГПЖ, неудовлетворительные результаты достигают 10-30% (В. Cetinel и соавт., 1994). По видимому, это связано с неправильной оценкой функции нижних мочевых путей (НМЛ) у больных ДГПЖ и, вследствие этого, выбором неадекватного подхода к лечению. К.М.Е. Jensen и соавт. (1988), P.F. Rosier и J.J. de la Rosette (1995) указывали на трудности в оценке функции

- НМЛ у больных ДГПЖ на основании результатов рутинных методик урологического обследования (оценки симптомов болезни, определения размеров предстательной железы и количества остаточной мочи,

- урофлоуметрии). Более точно установить функцию НМЛ у больных ДГПЖ позволяют уродинамические исследования. Однако до сих пор не определены показания к выполнению уродинамических исследований, остается дискугабельным вопрос об их клиническом значении, не вполне ясна взаимосвязь между результатами общепринятых урологических исследований и цистометрии.

Все это послужило основанием для проведения данного исследования, посвященного изучению клинического значения уродинамических исследований у больных ДГПЖ.

Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (номер государственной регистрации 01.94.0002759) и связана с планом НИР проблемной комиссии 40.01 Научного совета "Урология и оперативная нефрология".

Целью работы явилась оценка значения уродинамических исследований у больных ДГТГЖ.

Задачи исследования:

1. Уточнить информативность и надежность общепринятых методик урологического обследования больных ДГПЖ в оценке функции НМЛ.

2. Оценить роль уродинамических исследований при определении функции НМЛ у больных ДГПЖ и определить показания к проведению уродинамических исследований у больных ДГПЖ.

3. Обосновать выбор оперативного или консервативного метода лечения больных ДГПЖ, исходя из особенностей изменения функции НМЛ.

4. Определить клиническое значение уродинамических исследований в оценке особенностей нарушения функции НМЛ при неудовлетворительных результатах оперативного лечения больных ДГПЖ.

5. Выяснить значение уродинамических исследований при определении показаний и оценке эффективности лечения оксибутинином нестабильности детрузора у больных ДГПЖ.

Научная новизна. Определена роль уродинамических исследований при оценке функционального состояния НМЛ у больных ДГПЖ. Установлено, что рутинное урологическое обследование не всегда правильно отражает особенности нарушения функции НМЛ у больных ДГПЖ. Предложена комплексная оценка показателей стандартного урологического обследования, повышающая точность диагностики инфравезикальной обструкции (ИБО). Уточнены особенности изменения функции НМЛ у больных ДГПЖ при медикаментозной терапии пермиксоном и при оперативном лечении. Определена роль уродинамических исследований у больных ДГПЖ с неудовлетворительными результатами оперативного лечения. Установлено значение уродинамических исследований при определении показаний и оценке эффективности лечения оксибутинином больных ДГПЖ с нестабильностью детрузора (НД).

Практическая ценность. Предложена формула для определения ИБО на основе комплексной оценки результатов общепринятого урологического обследования больных ДГПЖ. Обоснованы показания к выполнению уродинамических исследований у больных ДГПЖ. Уточнена роль уродинамических исследований при определении тактики лечения

больных ДГПЖ. Показана целесообразность уродинамического обследования больных ДГПЖ с неудовлетворительными результатами хирургического лечения. Разработаны рекомендации по применению оксибутинина при нестабильности детрузора у больных ДГПЖ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Уродинамические исследования целесообразно выполнять больным ДГПЖ, если на основании результатов общепринятого урологического обследования не представляется возможным судить о функции НМЛ.

2.Уродинамические исследования позволяют определить функцию НМЛ у больных ДГПЖ.

3.Результаты уродинам ических исследований позволяют обосновать выбор метода лечения больных ДГПЖ.

Внедрение в практику. Разработанные в диссертации рекомендации по уродинамическому обследованию больных ДГПЖ внедрены в урологической клинике Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на 4-м Конгрессе Голландской урологической ассоциации " (Маастрихт, 5-7 ноября 1997 года); научно-практической конференции "Современная клиническая больница: актуальные проблемы управления, профилактики, диагностики и лечения" (Санкт-Петербург, 19-20 декабря " 1997 года); научно-практической конференции урологов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, Знаменка, 27-29 марта 1998 года); научно-практической конференции "Актуальные вопросы патофизиологии и медикаментозного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы" (Санкт-Петербург, 1 апреля 1998 года); на совместном заседании проблемной комиссии по нефрологии и урологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова 12 февраля 1998 года; на заседании Санкт-Петербургского урологического общества им. С.П. Федорова 18 мая 1999 года.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, в котором приведены 34 отечественных и 258 зарубежных источников. Текст иллюстрирован 31 рисунком и 31 таблицей.

П. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования: Основу настоящей работы составили материалы комплексного обследования 146 больных ДГПЖ в возрасте от 46 до 75 лет.

В первую группу вошли 80 больных ДГПЖ, ранее не получавших

лечение.

Больные ДГПЖ 2-й группы (п=17) принимали пермиксон по 160 мг дважды в сутки в течении 9 недель. Перед назначением пермиксона и сразу после окончания курса лечения больным было выполнено уродинамическое обследование.

Больным ДГПЖ 3-й группы (п=22) было проведено оперативное лечение (8 больным была выполнена чреспузырная аденомэкгомия и 14 больным -ТУРП). Перед оперативным лечением по поводу ДГПЖ и через 6 месяцев после него было проведено комплексное урологическое обследование, включавшее и уродинам ические исследования.

В 4-ю группу (п=27) вошли больные с неудовлетворительными результатами оперативного лечения ДГПЖ.

Больные 5-й группы (п=38) получали лечение оксибутинином в течение 3 месяцев. В нее вошли больные ДГПЖ с уродинамически подтвержденной НД и отсутствием ИБО. После окончания лечения оксибутинином проведено повторное уродинамическое обследование.

Дозу оксибутинина подбирали индивидуально путем титрования и у 8 (21,1%) больных она составила 5 мг оксибутинина (по 2,5 мг дважды в день), у 17 (44,7%) больных - 7,5 мг (по 2,5 мг трижды в день), 7 (18,4%) больных получали 10 мг оксибутинина (по 5 мг дважды в день) и 6 (15,8%) больных - 15 мг (по 5 мг трижды в день).

Как при первичном, так и при контрольных обследованиях учитывали данные анамнеза, оценивали жалобы и качество жизни больных, определяли балл симптоматики и качества жизни по шкале ЬРББ. Всем больным было проведено пальцевое исследование предстательной железы и трансабдоминальное ультразвуковое исследование мочевого пузыря и предстательной железы, позволявшее определить ее объем и количество остаточной мочи.

Комплексное уродинамическое исследование включало урофлоуметрию и цистометрию (водную и микционную), при неудовлетворительных результатах оперативного лечения ДГПЖ выполняли профилометрию уретры.

Уродинам ические исследования проводили на компьютеризированной уродинамической установке "MENUET" фирмы "DANTEC" (Дания).

Терминология, оборудование и методы проведения уродинамических исследований, использованные в нашей работе, соответствуют рекомендациям International Continence Society.

При цистометрии применяли специальный уродинамический двухходовой уретральный катетер N 7 по шкале Шарьера. После определения количества остаточной мочи мочевой пузырь наполняли стерильной жидкостью со скоростью 50 мл/с в положении больного стоя. При цистометрии автоматически регистрировались давление в мочевом пузыре (внутрипузырное давление) и брюшной полости (абдоминальное давление) и объем введеной в мочевой пузырь жидкости (водная цистометрия).

Детрузорное давление, наиболее полно отражающее функцию мочевого пузыря, рассчитывалось автоматически как разность давления в мочевом пузыре и в прямой кишке..

При достижении максимального наполнения мочевого пузыря (при появлении императивного позыва на мочеиспускание) больному - предлагали помочиться. В фазу опорожнения мочевого пузыря, наряду с пузырным, абдоминальным и детрузорным давлением, регистрировалась объемная скорость мочеиспускания и объем выделенной жидкости (т.н. " микционная цистометрия, исследование "давление-поток").

При измерении профиля уретрального давления специальный трехходовой уродинам ический катетер N 9 по шкале Шарьера продвигали по уретре с помощью пуллера со скоростью 2 мм/с. Уретра орошалась через одно из проксимальных отверстий катетера жидкостью с объемной скоростью 2 мл/с и через другое проксимальное отверстие постоянно измерялось внутриуретральное давление. Давление в мочевом пузыре регистрировалось через дистальное отверстие катетера. Автоматически вычислялось давление закрытия уретры: разность между внутриуретральным и внутрипузырным давлениями.

Результаты исследования. По результатам микционной цистометрии больные 1-й группы были разделены на две подгруппы. Одну подгруппу составили 40 (50,0%) больных ДГПЖ с ИБО и другую -34 (42,5%) больных ДГПЖ без ИБО.

Полученные нами результаты показали, что на основании оценки симптомов ДГПЖ по шкале I-PSS, размеров предстательной железы,

количества остаточной мочи и максимальной объемной скорости мочеиспускания (Ошх) не всегда можно судить об особенностях нарушения функции НМЛ у больных ДГПЖ, в т.ч. и о наличии и степени ИБО (табл. 1).

Таблица 1

Основные клинические показатели у больных ДГПЖ, (М±ш)

Показатель Группы больных

Больные ДГПЖ с ИБО (п=40) Больные ДГПЖ без ИБО (п=34)

1-Р5Б, баллы 12,78±1,78 14,66±1,07

Индекс качества жизни, Ь, баллы 3,51±0,36 4,06+0,40

Отах, МЛ/С 12,6±0,9 14,6±1,1

Оауег, МЛ/С 6,6±0,4 8,6+0,7*

Объем предстательной железы, мл 92,9±11.0 62,2±8Д*

Объем остаточной мочи, мл 61,7±27,7 60,0±22,6

Примечание: *-достоверные различия по сравнению с больными ДГПЖ с ИБО (р<0,05);

По результатам дискриминантного анализа оказалось, что наиболее значимыми клиническими показателями при диагностике ИБО являются средняя объемная скорость мочеиспускания (0ауег) (Т=7,279; р=0,014), максимальный линейный размер предстательной железы (Т=5,782; р=0,025), Опих (Р=4,517; р=0,045), объем предстательной железы (Р=3,450; р=0,076) и минимальный линейный размер предстательной железы (Р=3,153; р=0,089).

Надежность диагностики ИБО может быть повышена при использовании предложенной нами формулы, в которой учитывали значения максимального и минимального размеров предстательной железы по данным трансабдоминального ультразвукового исследования и максимальной и средней объемной скорости мочеиспускания (%2 =8,62; р<0,004; г,=0,74; р<0,0002).

Формула имеет следующий вид: В1=0,818х8мАх^,000бх8мш+0,215хОмАх_0,478хОАУЕа , где Б! -дискриминантная функция 1;

8мАх-максимальный линейный размер предстательной железы; Быт-минимальный линейный размер предстательной железы;

ОмАх-максимальная объемная скорость мочеиспускания;

QAVER-средняя объемная скорость мочеиспускания.

При Di>2,85 более вероятно наличие ИВО, при Di<2,85 -отсутствие ИВО.

Наиболее надежным методом диагностики ИВО является микционная цистометрия. Надежность диагностики ИВО у больных ДГПЖ на основе комплексной оценки клинических показателей составляет р=0,058. При использовании цистометрических показателей достоверность диагностики ИВО значительно возрастает: р<0,000001.

При низкой степени надежности определения ИВО на основе стандартного урологического обследования (при значении дискриминаншой функции 1 близком к 2,85) или же больным ДГПЖ с дизурией, но без ИВО для определения особенностей нарушения функции НМЛ и определения оптимальной тактики лечения показано выполнение уродинамических исследований.

У больных ДГПЖ 2-й группы после проведенного лечения пермиксоном было отмечено снижение суммарного балла симптоматики по Международной шкале I-PSS с 8,24±1,17 до 6,71+1,01 (р<0,01). Одновременнно улучшилось и качество жизни пациентов, что - подтверждается достоверным снижением средней величины этого показателя с 3,34±0,30 до 2,41±0,27 баллов (р<0,05).

У больных ДГПЖ после лечения пермиксоном было отмечено ' увеличение Q^ с 11,6±0,8 до 12,3±0,9 мл/с (р<0,05) и Qaver - с 6,1±0,4 до 7,4±0,5 мл/с (р<0,05) с одновременным уменьшением количества остаточной мочи с 48,7±8,0 до 38,1±6,0 мл (р<0,05).

После лечения пермиксоном детрузорное давление открытия (Рори1) снизилось с 61,6±7,5 до 52,6+5,8 см. вод. ст., (р=0,03), максимальное детрузорное давление (Ртах) - с 74,1±10,2 до 63,3+9,6 см. вод. ст. (р=0,025) и детрузорное давление при максимальном потоке мочи (PQmax) С 80,9+10,1 до 72,5+9,7 см. вод. ст. (р=0,053). Отмечено и снижение степени ИВО, определенной по номограмме Шафера с 2,76±0,40 до 2,24±0,35 (р=0,04). При этом Рорег1 снизилось на 14,6%, Р^ - на 10,3 % и Ротах - на 14,7% см. вод. ст.

Таким образом, степень ИВО у больных ДГПЖ при лечении пермиксоном изменяется умеренно и, следовательно, его применение может быть более успешным у больных ДГПЖ без ИВО или с незначительной ее выраженностью. Уродинамические исследования позволили наиболее точно охарактеризовать изменение степени ИВО при

лечении пермиксоном, а их результаты могут быть использованы при выборе консервативного или оперативного лечения.

Для оценки особенностей влияния оперативного лечения на функцию НМЛ у больных ДГПЖ водная и микционная цистометрия была выполнена 22 больным 3-й группы перед и через 6 месяцев после открытой чреспузырной аденомэктомии (п=8) или ТУРП (п=14).

По данным уродинамического исследования перед оперативным лечением у 17 больных была определена ИБО, 5 больных не имели ИБО. У 4-х больных без ИБО имела место НД и один больной был с нарушением сократимости детрузора.

У больных с ИБО средний индекс симптоматики по шкале I-PSS до операции составил 17,2±1,7 баллов, после - 3,6±0,7 баллов, (р<0,001), у больных без ИБО средний индекс симптоматики по шкале I-PSS значимо не изменился: до операции он был 14,8±2,2 баллов, после - 11,8±1,2 баллов (р=0,21). У больных с ИБО средний индекс качества жизни до операции составил 4,3±0,3 баллов, после - 1,6±0,2 баллов, (р<0,001), у больных без ИБО средний индекс качества жизни значимо не изменился: до операции он был 4,2±0,4 баллов, после - 3,8±0,2 (р=0,17).

Таким образом, у больных ДГПЖ без ИБО после операции значимого изменения среднего балла симптоматики по шкале I-PSS и показателя качества жизни не наступило.

У больных ДГПЖ с ИБО также наблюдалось более выраженное изменение основных уродинам ических показателей. Рореп снизилось на 37,5±7,4 см. вод. ст. (р<0,001), Рпих - на 41,7±5,1 см. вод. ст. (р<0,001), Pqmax - на 35,7±4,0 см. вод. ст. (р<0,001). У больных ДГПЖ без ИБО после операции Рореп снизилось на 13,6±4,3 см. вод. ст. (р<0,01), Р^ - на 13,2±7,4 см. вод. ст. (р<0,01), Р«^ - на 9,2±5,4 см. вод. ст. (р<0,01).

У больных ДГПЖ с ИБО после операции наблюдалась выраженная положительная динамика по всем клиническим показателям, в то время как у больных ДГПЖ без ИБО изменений симптоматики болезни, качества жизни и количества остаточной мочи не произошло, а изменение уродинамических показателей у них было не таким выраженным, как у больных ДГПЖ с ИБО.

Проведенное исследование показало, что результаты оперативного лечения ДГПЖ у больных без уродинамически доказанной ИБО были значительно хуже по сравнению с таковыми при наличии ИБО.

У больных ДГПЖ 4-й группы среднее значение суммарного индекса симптоматики по шкале 1-Р5Б составило 15,1±1,3 балла. Индекс оценки качества жизни составил в среднем 5,0±0,2 балла.

Следовательно, у больных 4-й группы после операции сохранялись выраженные нарушения акта мочеиспускания, значительно ухудшающие качество жизни.

Достоверных статистических различий по основным клиническим показателям (максимальная объемная скорость мочеиспускания, количество остаточной мочи, объем предстательной железы, уровень простатического специфического антигена) между больными 3-й и 4-й групп мы не обнаружили (табл. 2).

Таблица 2

Основные клинические результаты оперативного лечения больных ДГПЖ

(М±т)

Клинический Группы больных

показатель 3-я группа (п=17) 4-я группа (п=27)

Qmax, МЛ/С 17,1±0,9 17,9±1,6

Размер предстательной железы, см3 37,4+3,9 38,6+2,1

Объем остаточной мочи, мл 25,3±5,6 26,4±10,4

Уровень PSA, нг/мл 3,9±0,4 4,2+0,4

При цистоскопии у 10 (37,1%) больных 4-й группы отмечено снижение емкости мочевого пузыря (императивный позыв на мочеиспускание возникал при введении менее чем 250 мл жидкости), у 12 (44,4%) больных - гиперемия шейки мочевого пузыря, у 7 (25,9%) -трабекулярность стенки мочевого пузыря, у 3 (11,1%) - открытая, зияющая шейка мочевого пузыря, у одного (5,6%) больного - стршаура дистального отдела уретры и еще у одного (5,6%) больного - умеренно увеличенные аденоматозные узлы. Больным 3-й группы цистоскопию не проводили.

Сравнение результатов клинического обследования у больных ДГПЖ с хорошими (больные 3-й группы) и неудовлетворительными (больные 4-й группы) результатами оперативного лечения не выявило признаков, на основании которых можно было бы достоверно судить об особенностях и причинах нарушения функции НМЛ.

Основываясь на результатах уродинамического обследования больных, можно сделать вывод, что сохранявшаяся после операции дизурия у больных 4-й группы была обусловлена патологией детрузора : у 16 (59,3%) больных наблюдалась НД и у двух (7,4%) - нарушенная сократимость детрузора (табл. 3).

Одновременно у больных 4-й группы с недержанием мочи по сравнению с больными 4-й группы без недержания мочи были резко снижены показатели профилометрии уретры, характеризующие функцию сфинктера мочевого пузыря : функциональная длина уретры (54,8±3,7 мм и 65,1±2,8 мм; р<0,001), максимальное уретральное давление (60,7+7,4 см.вод.ст. и 105,8±6,5 см.вод.ст.; р<0,001), максимальное давление закрытия уретры (58,8±8,0 см.вод.ст. и 100,9±7,0 см.водст.; р<0,001).

Таблица 3

Основные уродинамические показатели у больных после _оперативного лечения Д111Ж (М+ш)_

Уродинамический показатель Группы больных

3-я группа (п=17) 4-я группа (п=27)

Объем мочевого пузыря при появлении первого позыва на мочеиспускание, мл 153,9+13,8 90,5±9,8**

Максимальная цистометрическая емкость мочевого пузыря, мл 352,2±18,9 276,1±19,6**

Нестабильность детрузора, количество больных,% 1(5,9%) 16 (59,3%)**

Popen , см.вод.ст. 29,9±2,4 29,8±3,1

Ртах, СМ.ВОД..СТ. 42.9±1,7 42,9±2,8

Ротах, СМ.ВОД.СТ. 35,8±1,4 28,8±1,8*

Степень ИБО согласно номограмме Шафера, баллы 0,8+0,2 0,65±0,1

Максимальное уретральное давление, СМ.ВОД.СТ. 109,9±5,9 90,8+6,4*

Максимальное давление закрытия уретры, см.вод.ст. 106,3±5,9 86,9±6,6*

Функциональная длина уретры, мм 64,9±3,2 61,7±2,4

Примечание: * - достоверные различия с 3-й группой (р<0,05);

** - достоверные различия с 3-й группой (р<0,001).

Таким образом, для установления причины нарушений мочеиспускания после оперативного лечения ДГПЖ показано полное уродинам ическое обследование, включающее в себя водную и микционную цистометрию и измерение профиля уретрального давления.

Всем больным 5-й группы было выполнено уродинам ическое обследование перед назначением оксибутинина и сразу после окончания приема препарата.

Оксибутинин назначали больным с уродинамически доказанными НД и отсутствием ИБО.

Переносимость оксибутинина определяли по субъективной оценке пациентом. Побочные явления при приеме препарата зарегистрированы у 8 (21,2%) человек При приеме оксибутинина 7 (18,4%) пациентов отмечали сухость во рту, 5 (13,2%) - метеоризм и расстройства стула (запоры), 4 (10,6%) - дискомфорт и слабую боль в эпигастральной области и 2 (5,3%) - напряжение мышц передней брюшной стенки при мочеиспускании.

Результаты лечения оксибутинином оценили как отличные 9 (23,7%) больных и 21 (55,3%) - как хорошие. Незначительное улучшение отметили 5 (13,2%) пациентов и лишь у 3 (7,8%) положительного эффекта при приеме оксибутинина не было. Ни у одного больного не было ухудшения при приеме оксибутинина.

Наряду с этим снизился и суммарный балл по Международной шкале 1-Р5Б с 15,8±1,3 до 9,1±1,0 (р<0,01). Одновременнно улучшилось и качество жизни пациентов. К окончанию лечения его средняя величина снизилась с 4,3±0,3 до 2,5±0,3 баллов (р<0,01).

До лечения 71,4% больных оценивали качество жизни как "неудовлетворительное" и 28,6% больных - как "смешанное". После лечения только 17,9% больных оценили качество жизни как "неудовлетворительное", а 53,6 % - как "хорошее и отличное" и 32,1% -как "смешанное".

Согласно дневникам мочеиспускания, которые вели больные, при лечении оксибутинином существенно уменьшилась частота как дневного (с 8 до 24 часов), так и ночного (с 24 до 8 часов) мочеиспускания 0X0,01).

Результаты уродинамических исследований показали, что выраженный клинический эффект у больных, принимавших оксибутинин, обусловлен улучшением функции мочевого пузыря : возросли объем мочевого пузыря при первом позыве на мочеиспускание и максимальная

цистометрическая емкость (р<0,01) (табл.4). У 4 (10,6%) больных после лечения оксибутинином нестабильные сокращения детрузора исчезли. У других 34 (89,4%) других больных увеличился объем мочевого пузыря и снизилось максимальное детрузорное давление при первом и максимальном нестабильном сокращениях (табл. 4).

Таблица 4

Изменение показателей водной цистометрии у больных ДГПЖ с нестабильностью детрузора при приеме оксибутинина, (М±ш)

Уродинам ический показатель До лечения оксибутинином (п=38) После лечения оксибутинином (п=38)

Объем мочевого пузыря при первом позыве на мочеиспускание, мл 81,1+11,2 107,4+9,4**

Максимальная цистометрическая емкость мочевого пузыря, мл 233,4±15,4 299,6+15,3**

Объем мочевого пузыря при первом нестабильном сокращении, мл 136.9±16,8 190,8±23,2**

Детрузорное давление при первом нестабильном сокращении, см.вод.ст. 47,3±6,6 37,1±5,7

Объем мочевого пузыря при максимальном нестабильном сокращении, мл 182,2+16,5 237,8±20,4**

Детрузорное давление при максимальном нестабильном сокращении см.вод.ст. 65,1±7,2 47,0±6,4**

Примечание:**- достоверные различия по сравнению с соответствующим показателем до лечения (р<0,01);

Уродинамические исследования позволили не только правильно определить показания к лечению оксибутинином (наличие НД и отсутствие ИВО), но и доказать положительное влияние препарата на функцию мочевого пузыря при гиперактивности детрузора у больных ДГПЖ. Кроме того, уродинамические исследования показали, что при титровании дозы не снижается эффективность лечения. Титрование дозы позволяет значительно уменьшить частоту побочных явлений.

15

ВЫВОДЫ

1. Результаты общепринятых урологических исследований не всегда позволяют определить наличие инфравезикальной обструкции и особенности нарушения функции нижних мочевых путей у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

2. Для точной оценки особенностей нарушения функции нижних мочевых путей у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы необходимо выполнение уродинамических исследований.

3. Инфравезикальная обструкция уменьшается незначительно при медикаментозном лечении пермиксоном больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы

4. При оперативном лечении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы происходит полное устранение инфравезикальной обструкции.

5. У больных с неудовлетворительными результатами оперативного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы уродинамические исследования помогают в выборе оптимального

" метода лечения.

6. Уродинамические исследования позволяют определить показания к лечению оксибутинином больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Применение оксибутинина у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы с нестабильностью детрузора и отсутствием инфравезикальной обструкции приводит к нормализации сократительной активности детрузора и снижению выраженности расстройств мочеиспускания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выполнение уродинамических исследований показано, если на основании общепринятого урологического обследования достоверно судить об особенностях нарушения функции нижних мочевых путей у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы не представляется возможным.

2. По результатам общепринятого урологического обследования не всегда можно судить о наличии инфравезикальной обструкции, но использование формулы

ВгО.З^хБмАх+О.ОООбхЗмж^Д^хОмАХ-О.^ВхОлуЕа

позволяет повысить точность ее определения у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Значение 2,85 свидетельствует о наличии инфравезикальной обструкции, при Б] <2,85 более вероятно ее отсутствие. Значение О] близкое к 2,85 указывает на низкую надежность определения инфравезикальной обструкции.

3. Медикаментозное лечение пермиксоном больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы целесообразно при незначительной инфравезикальной обструкции.

4. Оперативное лечение показано больным доброкачественной гиперплазией предстательной железы с инфравезикальной обструкцией.

5. Больным доброкачественной гиперплазией предстательной железы с неудовлетворительными результатами оперативного лечения рекомендуется проведение уродинамических исследований для точной оценки особенностей нарушения функции нижних мочевых путей и выбора оптимального лечения.

6. Больным доброкачественной гиперплазией предстательной железы с нестабильностью детрузора и отсутствием инфравезикальной обструкции для нормализации сократительной активности мочевого пузыря показано лечение оксибугинином.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Нестабильность мочевого пузыря у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы // V Международный конгресс урологов "Аденома предстательной железы": Материалы. - Харьков,

1997. - С. 218-220 (соавт. С.Х. Аль-Шукри, А.Г. Горбачев, В.И. Корост, И.В. Кузьмин).

2. Дисфункции мочевого пузыря у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Актуальные проблемы внутренней медицины. - Санкт-Петербург, 1997. - С. 7 (соавт. И.В. Кузьмин).

3. Urodynamic effects of permixon in the treatment of patients with benign prostatic hyperplasia // IV International Congress of the Dutch Urological Association (Maastricht, 5-7 November 1997) : Abstractbook. -Maastricht, 1997. - P. 102 (соавт. S.H. Al-Shukri, A.G. Gorbachev, I.V. Kuzmin).

4. Влияние пермиксона на уродинамические показатели у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Конференция "Современная клиническая больница: актуальные проблемы управления, профилактики, диагностики и лечения" : Тезисы докладов. - Санкт-

* Петербург, 1997. - С. 6 (соавт. С.Х. Аль-Шукри, А.Г. Горбачев, И.В. Кузьмин).

5. К клиническому значению дисфункции детрузора у больных "доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Конференция

"Современная клиническая больница: актуальные проблемы управления, профилактики, диагностики и лечения" : Тезисы докладов. - Санкт-Петербург, 1997. - С. 8-9 (соавт. С.Х. Аль-Шукри, А.Г. Горбачев, И.В. Кузьмин).

6. Роль уродинамических исследований в диагностике инфравезикальной обструкции у мужчин // Урология и нефрология. -

1998. - N 6. - С. 21-26 (соавт. С.Х. Аль-Шукри, В.Н. Ткачук, А.Г. Горбачев, И.В. Кузьмин, В.В. Козлов).

7. Дрипган (оксибутинина гидрохлорид) в лечении больных с нестабильностью детрузора // Пленум Всероссийского общества урологов (Саратов, 15-17 сентября 1998): Материалы. - Москва, 1998. - С. 156-157 (соавт. С.Х. Аль-Шукри, А.Г. Горбачев, И.В. Кузьмин).