Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Диагностическое и прогностическое значение ультразвукового метода исследования аутоиммунного тиреоидита у детей

На правах рукописи

АНТИПОВА Елена Владимировна

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВОГО МЕТОДА ИССЛЕДОВАНИЯ АУТОИММУННОГО ТИРЕОИДИТА У ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата мёДИЦйКСКиХ кзук

Воронеж 2007

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО «ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава»)

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Настаушева Татьяна Леонидовна Доктор медицинских наук, профессор Пыков Михаил Иванович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Неретина Алла Фёдоровна, Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Доктор медицинских наук Гуревич Анжелика Иосифовна, Детская городская больница №13 им. Н.Ф. Филатова г. Москва

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « А » 2007г. в--/^ часов

на заседании диссертационного совета Д.208.009.02 при ГОУ ВПО «ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава» по адресу: 394000, Россия, г.Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГПУ RTTO «RrMA им H.H. Бурденко Росздрава»

Автореферат разослан « JJL » ¿Ж №f/tJl 2007года

Ученый секретарь диссертационного совета

Будневский A.B.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) - это хроническое органоспецифическое аутоиммунное заболевание щитовидной железы (ЩЖ), являющееся основной причиной развития приобретенного гипотиреоза у детей (Петеркова В А, 2006, Строев Ю И и соавт, 2004, Volpe R, 1990) Заболеваемость АИТ в возрасте до 15 лет достигает 20 - 25 случаев на 100 тыс. детского населения, что позволяет признать проблему его диагностики и лечения весьма актуальной. В связи с небольшой длительностью заболевания и минимальными морфофункциональными изменениями тиреоидной ткани диагностика заболевания в детском возрасте намного сложнее, чем у взрослых (Петеркова В.А., 2006, Малявская С И., 1999, Шилин Д.Е, 1999, Foley Т.Р et at, 1994). Вместе с тем, именно на этом этапе современное распознавание болезни и раннее начало терапии является клинически наиболее выгодным н эффективным. Поэтому в последние годы шел активный поиск путей оптимизации диагностики на стадии дебюта заболевания и, в первую очередь, в детском возрасте (Строев И.Ю с соавт, 2004, Касаткина Э.П. с соавт, 1998).

Ультразвуковая (УЗ) картина АИТ может значительно варьировать в зависимости от стажа заболевания, наличия субклинического или манифестного гипотиреоза и проводимой терапии (Аметов С А., 2001, Foley Т.Р, 1994), а также от возраста больного и возраста манифестации болезни (Пыков М.И. с соавт., 2001, Малявская С И., 1999, Franklyn J., 1995).

Несмотря на значительное число работ, посвященных АИТ, в том числе у детей, остается много нерешенных вопросов: нет четких ультразвуковых диагностических критериев АИТ в детском возрасте, отсутствуют данные комплексного исследования (клинико-лабораторных показателей, УЗ- и допплеровского исследования ЩЖ) в динамике с учетом регулярности проводимой терапии и функционального состояния железы Подобные

исследования могли бы помочь в решении вопроса необходимости терапии АИТ у детей, который до сих пор является дискутабельным, а также расширить диагностические и прогностические возможности УЗ- и допплеровского исследования ЩЖ у детей

Цель настоящей работы: определить значимые критерии изменений УЗ -показателей для диагностики и прогноза АИТ у детей с учетом терапии и функции ЩЖ

Задачи исследования: 1 Исследовать клинико-лабораторные показатели АИТ у детей в динамике,

с учетом функционального состояния ЩЖ и терапии L- тироксином 2. Изучить изменения УЗ - параметров ЩЖ с допплеровским анализом кровотока у детей в зависимости от функционального состояния ЩЖ

3 Изучить изменения УЗ - параметров ЩЖ с допплеровским анализом кровотока у детей в динамике с учетом функционального состояния ЩЖ и терапии L- тироксином.

4 Установить изменения УЗ - параметров ЩЖ с допплеровским анализом кровотока и клинико-лабораторные параметры АИТ у детей в динамике с учетом сопутствующих эндокринопатий

5 Определить прогностическое значение УЗ - параметров ЩЖ с допплеровским анализом кровотока у детей с АИТ

яовизнз. Проведено детальное комплексное исслсдов^ни** изменения ультразвуковых параметров ЩЖ с допплеровским анализом кровотока у детей с АИТ в начале заболевания и в динамике с учетом функционального состояния ЩЖ и терапии L- тироксином Установлены нормативные показатели кровотока по тареоидным артериям в детском возрасте.

Получены новые данные о динамическом изменении клинических, лабораторных, ультразвуковых показателей с допплеровским анализом кровотока в магистральных артериях щитовидной железы у детей с АИТ в

зависимости от функционального состояния тиреоидной ткани, определено, что при исходном гипертиреозе положительная динамика всех показателей выражена в меньшей степени Получены данные об однотипном изменении ультразвуковых показателей щитовидной железы у детей с АИТ в начале наблюдения (независимо от исходного тиреоидного статуса) и разноплановом их изменении в динамике.

Впервые проведено динамическое сопоставление клинических, лабораторных, УЗ- и допплеровских показателей ЩЖ у детей с АИТ при наличии и отсутствии сопутствующих эндокринопатий, выявлено, что наличие сопутствующих эндокринопатий замедляет положительную динамику всех изученных показателей у детей с АИТ

Проведено динамическое сравнение клинических, лабораторных, УЗ- и допплеровских показателей ЩЖ у детей с АИТ в зависимости от регулярности терапии L- тироксином, установлено, что наличие регулярного лечения L- тироксином способствует нормализации всех изученных показателей.

Практическое значение. В работе показана необходимость лечения детей с АИТ при регулярном лечении L- тироксином дети имели положительную динамику УЗ- и допплеровских параметров ЩЖ, клинических, лабораторных показателей

Определена значимость исходного тиреоидного статуса у детей с АНТОН оказывал влияние на динамику всех исследованных параметров, при АИТ с исходным гипертиреозом положительная динамика всех параметров была наименее выражена

При наличии сопутствующих эндокринопатий положительная динамика параметров также была менее выражена, чем при их отсутствии; данный факт также может иметь прямое практическое применение.

Установлена прогностическая значимость ультразвуковых и допплеровских методов исследования ЩЖ у детей с АИТ.

Положения, выносимые на защиту:

1. УЗ- показатели ЩЖ с доплеровским анализом кровотока по тиреоидным артериям имеют диагностическое и прогностическое значение при АИТ

2. Регулярная терапия L- тироксином у детей с АИТ в течение года способствовала нормализации клинико-лабораторных показателей, УЗ-параметров ЩЖ

3 При сопутствущих АИТ эндокринопатиях сохранялись более стойкими изменения клинико-лабораторных показателей, УЗ- параметров ЩЖ Внедрение. Результаты работы внедрены и используются в лечебно-диагностической деятельности эндокринологического, ультразвукового, поликлинического отделений ГУЗ «ВОДКБ №1» г Воронежа. Материалы исследования используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре госпитальной педиатрии ВГМА им. Н Н.Бурденко

Публикация результатов исследования По материалам выполненных исследований опубликовано 16 работ в центральной и местной печати, из них одна - в журнале, включенном в перечень изданий ВАК РФ.

Апробация работы. Результаты работы доложены на заседании научного общества эндокринологов в 2004 году; на Областной конференции врачей ультразвуковой диагностики в 2005 году, на заседании научного общества педиатров в 2006 году, на внутрибольничной клинической VTITTrKAnPTTTTUW Д 9007 1'П7TV

-----f ----------I-V

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, литературного обзора, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Работа иллюстрирована 50 таблицами и 4 рисунками. Список литературы включает 245 источников, из них 99 отечественных и 146 зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и методы исследования. Работа выполнена на кафедре госпитальной педиатрии (заведующая кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Т Л Настаушева) Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им Н Н Бурденко Росздрава» (ректор - доктор медицинских наук, профессор ИЭ. Есауленко), на базе эндокринологического, поликлинического отделения и отделения ультразвуковой диагностики ГУЗ «Воронежская областная детская клиническая больница № 1» г Воронежа (главный врач - доктор медицинских наук А П Швырев)

В исследование были включены 70 детей с впервые выявленным аутоиммунным тиреоидитом (АИТ). 55 (78,6%) девочек и 15 (21,4%) мальчиков, средний возраст их составил 13,1 ± 0,6 лет Диагноз «аутоиммунный тиреоидит» был поставлен на основании- клинических данных, данных ультразвукового исследования ЩЖ, цитологического исследования мазков, увеличения титра антител к тиреопероксидазе Общая группа детей была разделена на подгруппы в зависимости от.

- показателей функционального состояния ЩЖ. эутиреоз - 18 детей (25,7%), гипотиреоз-45 детей (64,3%), гипертиреоз - 7 детей (10,0%);

- наличия и регулярности лечения Г- тироксином- пппучавптие лечение регулярно - 37 детей (52,9%), получавшие лечение нерегулярно - 22 ребенка (31,4%), не получавшие лечения -11 детей (15,7%),

- наличия сопутствующих эндокринопатии: не имевшие сопутствующих зндокринопатий - 33 ребенка (47,1%), имевшие сопутствующие эндокринопатии - 37 детей (52,9%). Среди сопутствующих зндокринопатий встречались сахарный диабет I типа - у 10 детей, ожирение - у 12 детей и гипоталамическая дизрегуляция - у 15 детей.

У всех детей с АИТ были оценены - жалобы (клинические симптомы) слабость, утомляемость, головные боли, потливость или сухость кожи, зябкость, сонливость, неустойчивое настроение или депрессия, изменение артериального давления (АД),

- лабораторные показатели- свободный тироксин (ТД уровень ТТГ в сыворотке крови, титр антител к тиреопероксидазе (ТАТПР), уровень холестерина и p-липопротеидов в сыворотке крови,

- ультразвуковые показатели ЩЖ. объем обеих долей и перешейка, наличие или отсутствие нечеткости контуров, эхоплотность (нормальная, пониженная или повышенная) и изменения эхоструктуры (смешанная, с участками пониженной эхогенности),

- показатели кровотока по тиреоидным артериям (допплеровские) скорость систолического кровотока (ССК), скорость диастолического кровотока (СДК), индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ), систоло-диастолическое соотношение (СДС) Для определения нормативных показателей кровотока по тиреоидным артериям нами были проанализированы данные показатели у контрольной группы (25 детей), не имевших патологии щитовидной железы

У детей с АИТ все показатели проанализированы дважды, в начале заболевания и в динамике через год

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на ПВЭМ Pentium 1П-500, с помощью программ Excel ХР стандартного пакета STATISTÍCA for Windows и SSPS for Wmdows ver 8 0 компании SPSS Inc . Были использованы параметрические и непараметрические критерии t -критерий распределения Стьюдента, двусторонний точный критерий Фишера (применялся для анализа качественных признаков), методы ANOVA-однофакторный параметрический дисперсионный анализ Влияние признака считалось достоверным, если значение Р Value было не ниже 0,05 и доверительный интервал 95% и более

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

I Анализируемые показатели у детей с АИТ в зависимости от функ-циоиачыюго состояния щитовидной железы

При анализе жалоб (клинических симптомов) у детей с АИТ выявилось их отличие в зависимости от исходного функционального состояния ЩЖ при АИТ и гипотиреозе ведущими симптомами были сухость кожи (86,6% детей), зябкость (77,7%), в меньшей степени отмечались сонливость (37,7%), утомляемость (48,8%), слабость (31,1%), неустойчивое настроение, депрессия, изменение АД были отмечены у малого числа детей (17,8%) При АИТ и гипертиреозе, напротив, ведущим симптомом была потливость (100%), очень часто отмечалась слабость (71,4%), неустойчивое настроение и изменение АД (85,7%) Сухость кожи, зябкость и сонливость отсутствовали, но достаточно часто присутствовали депрессия (42,8%), утомляемость (57,2%), головные боли (42,8%) При эутиреозе чаще отмечались утомляемость (88,8%), головные боли (77,7%), неустойчивое настроение (66,6%), менее часто - слабость, потливость (55,5%), депрессия, изменение АД (38,8%) Анализируя клинические симптомы (жалоб) в этих группах детей через год от начала наблюдения отмечено, что лучшая динамика была у детей с АИТ при исходном гипотиреозе из 10 анализируемых симптомов 7 стали встречаться достоверно реже, при исходном эутиреозе таких симптомов было 6, а при гипертиреозе - всего 3

Анализируя динамику лабораторных показателей мы выявили, что у детей с эутиреозом и гипотиреозом через год от начала наблюдения происходило достоверное снижение ТАТПР (с 467,8 ± 35,5 до 194,4 ± 28,3 Ед/мл, р< 0,001), чего не отмечалось у детей с гипертиреозом (390,2±78,5 и 305,6 ± 40,1 Ед/мл) Вероятно, АИТ с явлениями гипертиреоза является прогностически более неблагоприятным в плане сохранения активности процесса

При анализе динамики ультразвуковой картины щитовидной железы выявлены однотипные изменения у детей с АИТ в начале наблюдения независимо от функции (рис.1) - увеличение объема, перешейка, нечеткость контуров железы, пониженная эхоплотность и эхоструктура с участками пониженной эхогенности У 13,3% детей с гипотиреозом эхоплотность железы была повышена Через год от начала наблюдения наибольшие изменения произошли у детей с эутиреозом. значительно уменьшилось число детей с увеличенным объемом щитовидной железы (со 100% до 27,8%) и с нечеткостью контуров (со 100% до 44,4%), в два раза сократилось число детей с пониженной эхоплотностью железы и эхоструктурой с участками пониженной эхогенности При наличии гипотиреоза динамика УЗ-изменений была менее ярко выражена оставалось значительное число детей с увеличенной в объеме железой (64,4%) и измененной ев эхоструктурой и эхоплотностью (71,1%) При наличии гипертиреоза динамика УЗ-изменений через год от начала наблюдения была практически не выражена, кроме уменьшения числа детей с нечеткостью контуров ЩЖ Сравнение показателей кровотока по тиреоидным артериям проводилось с нормативными данными, полученными для контрольной группы детей (табл 1).

Таблица 1

Показатели кровотока по тиреоидным артериям у детей

контрольной группы (п = 25)

Показатели Верхние тиреоидине артерии Нижние тиреоидные артерии

Правая Левая Правая Левая

ССК (м/с) 0,46 ±0,03 0,46 ± 0,01 0,46 ±0,02 0,46 ±0,02

СДК (м/с) 0,17 ±0,02 0,15 ±0,01 0,15 ± 0,01 0,14 ±0,01

ИР 0,66 ±0,01 0,65 ±0,01 0,68 ±0,01 0,68 ±0,01

ПИ 0,91 ±0,01 1,00 ±0,01 1,01 ±0,01 1,03 ±0,01

СДС 3,01 ± 0,09 3,24 ± 0,07 3,01 ± 0,08 3,70 ± 0,31

Установлено, что в начале наблюдения у детей с АИТ отмечались хотя и однотипные, но выраженные в разной степени изменения показателей'

увеличение ССК (в большей степени при наличии гипертиреоза), увеличение ИР, ПИ, СДС. Не отличалась от показателей контрольной группы лишь СДК. Через год от начала наблюдения при любом исходном функциональном состоянии щитовидной железы происходили положительные сдвиги показателей кровотока, приближающиеся к показателям контрольной группы детей: снижалась ССК, ИР, ПИ; но если у детей с эутиреозом и гипотиреозом ССК уже достоверно не отличалась от показателей контрольной группы, то у детей с гипертиреозом она, несмотря на снижение, продолжала достоверно отличаться от показателей детей контрольной группы в сторону превышения.

Примечание: * -достоверное отличие показателей по сравнению с началом наблюдения. Рис.1. Изменение УЗ-признаков в зависимости от функционального состояния ЩЖу

детей на фоне ЛИТ

ИР и ПИ у детей с эутиреозом снижались значительно, но все-таки не достигали показателей контрольной группы; у детей с гипотиреозом и гипертиреозом более достоверно снижался ПИ. СДС значительно уменьшалось через год у детей с эутиреозом и с гипертиреозом; при гипотиреозе оно практически не изменялось.

II Анализируемые показатели у детей с АИТ в зависимости от наличия и регулярности получаемой терапии Ь— тироксином

Анализ динамики клинических симптомов (жалоб) у детей с АИТ при наличии регулярного лечения Ь -тироксином в течение года показал, что в начале наблюдения ведущей жалобой у детей была утомляемость (75,6%), несколько реже - зябкость (67,6%); затем в порядке убывания отмечались следующие симптомы сухость кожи (43,2%), неустойчивое настроение (35,1%), потливость (29,7%), головные боли (24,3%), слабость (21,6%), изменение АД (18,9%), депрессия (13,5%), и достаточно релко - сонливость (5,4%). Через год количество клинических симптомов и жалоб в этой группе детей значительно и достоверно сократилось, практически исчезли жалобы на головные боли, сонливость, и неустойчивое настроение, почти в три раза реже отмечались утомляемость (27,0%) и зябкость (24,3%) в четыре раза реже - сухость кожи (10,8%), достоверно реже стали регистрироваться изменения АД, слабость, потливость (2,7%) Количество детей с жалобами на депрессию снизилось, но недостоверно (с 13,5% до 8,1%)

При нерегулярном лечении Ь- тироксином через год от начала наблюдения достоверно реже стали отмечаться утомляемость, потливость, сонливость, неустойчивое настроение и измененное АД, реже примерно вдвое - слабость, головные боли (недостоверно). Такой симптом, как сухость кожи, продолжал встречаться почти с прежней частотой (54,6%) Количество детей с жалобами на депрессию также изменилось мало (с 18,1% до 13,6%). Достоверно уменьшились такие симптомы, как сухость кожи, зябкость, изменение АД.

Таким образом, лечение Ь- тироксином АИТ оказывает благоприятное действие на клиническое состояние больного: в группе с регулярным лечением достоверно уменьшилось количество детей с проявлениями 8 из 10 анализируемых клинических проявлений (жалоб); в группе с нерегулярным лечением - 5 из 10, а при отсутствии лечения - всего 3 из 10.

При анализе динамики лабораторных показателей у детей, получавших лечение Ь- тироксином установлено, что в начале наблюдения отмечалось повышение ТТГ до 5,4 ± 0,3 мкМЕ/мл и ТАТПР - до 504 ± 21,1 ЕД/мл, снижение Т4 до 8,9 ± 0,1 нмоль/л и тенденция к повышенной концентрации холестерина - 5,8 ± 0,4 ммоль/л. Через год регулярной терапии Ь-тироксином произошла нормализация показателей ТТГ (Р< 0,001), уровень Т4 повысился почти вдвое - до 16,3± 0,8 нмоль/л (Р< 0,001), значительно снизилась концентрация ТАТПР - до 223,0 ± 24,8 ЕД/мл (Р< 0,001). Кроме тоге, отмечалось достоверное снижение концентрации холестерина и р-липопротеидов в сыворотке крови. При нерегулярном лечении Ь-тироксином через год от начала наблюдения достоверных изменений лабораторных показателей не произошло. При отсутствии лечения Ь-тироксином отмечено, что через год от начала наблюдения все показатели остались на том же уровне - сохранялся повышенным уровень ТТГ(4,5± 0,4 мкМЕ/мл), отмечалась даже тенденция к нарастанию ТАТПР (444,3 ± 84,2 и 488,6 ± 53,1 Ед/мл), уровень Т4(13,3 ± 0,5 и 12,9 ± 0,6 нмоль/л) не изменился.

до начала лечения в динамике через год

1 увеличение объема § нечеткость контуров Ш изменение э «»структуры

Примечание: * —достоверное различие показателей по сравнению с началом наблюдения. Рис.2. Изменение УЗ-признаков ЩЖ общей группы детей на фоне ЛИТ с учетом

терапии

При анализе динамики ультразвуковой картины щитовидной железы у детей с АИТ в зависимости от регулярности лечения Ь- тироксином установлено (рис.2), что при регулярной терапии у детей с АИТ через год отмечена тенденция к нормализации УЗ-картины щитовидной железы: она уменьшалась в объеме, становились более четкими ее контуры, эхоструктура приобретала более обычный характер Эхоплотность железы даже при наличии регулярного лечения у 54% детей оставалась пониженной При нерегулярном лечении значимых изменений УЗ-картины щитовидной железы у детей с АИТ почти не происходило через год от начала наблюдения сохранялось значительное количество детей с увеличенной в объеме железой, с пониженной эхоплотностью и измененной эхоструктурой (участки пониженной эхогенности) При отсутствии лечения положительной динамики УЗ-картины щитовидной железы у детей с АИТ не произошло, кроме того, достоверно возросло число детей, имевших пониженную эхоплотность железы с 63,6% доЮО (Р<0,001).

есж (ля/с) с^дк (м/с) вр Ш1

И Контрольная группа

ЕЗ В начале яаблюдевия(АВТ>

S Через год от начала нпбдходед«н»(АМТ)

Примечание * -достоверное отличие показателей по сравнению с началом наблюдения

Рис.З.Допплеровские показатели кровотока по тиреоидным артериям у детей на

фоне АИТ при регулярном лечении

На фоне регулярного лечения Ь- тироксином (рис.3) происходила нормализация показателей кровотока по тиреоидным артериям у детей с АИТ через год от начала наблюдения При нерегулярном лечении Ь-тироксином показатели кровотока не достигали нормализации, также как и при отсутствии лечения

III Анализируемые показатели у детей с АИТ в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующих эндокринопатий

Анализ клинических данных показал, что при наличии сопутствующих эндокринопатий у детей чаще отмечалась депрессия (24,3%) Через год от начала наблюдения в группе детей с АИТ без сопутствующих эндокринопатий 8 из 10 анализируемых клинических симптомов стали встречаться достоверно реже, в группе детей с сопутствующими эндокринопатиями достоверно реже стали встречаться только 5 из 10 признаков

Через год при наличии сопутствующих эндокринопатий в начале наблюдения были значительно более высокими показатели ТТТ, ТАТПР, р -липопротеидов и холестерина При отсутствии сопутствующих эндокринопатий показатели ТТГ, ТАТПР и р - липопротеидов изначально были ниже, и в динамике еще снижались (при этом показатель ТТГ нормализовался, а ТАТПР остались повышенными)

Ультразвуковая картина щитовидкой железы у детей с АИТ при наличии сопутствующих эндокринопатий чаще имела отклонения в виде нечеткости контуров железы и пониженной эхоплотности, которые сохранялись и через год от начала наблюдения. Изменения в виде увеличения объема железы и перешейка встречались одинаково часто как в начале наблюдения (в 100% случаев), так и в динамике через год (в 45,5% и 40,5%, в 60,6% и 67,5% случаев, соответственно). В начале наблюдения у детей с сопутствующими эндокринопатиями было выраженое увеличение ССК, ИР и ПИ, которое не нормализовалось и через год от начала наблюдения. У детей

без сопутствующих эндокринопатий в начале наблюдения было увеличение допплеровских показателей кровотока (ССК, ИР, ПИ и СДС), которые через год достоверно снизились.

С целью выявления прогностического значения УЗ- метода исследования при АИТ у детей нами проведен анализ зависимости уровней ТТГ и ТАЮТ у детей с АИТ от УЗ- (в том числе допплеровских) показателей ЩЖ в начале наблюдения (табл2,3) и в динамике через год (табл 4,5)

Таблица 2

Зависимость ТТГ от ультразвуковых и допплеровских показателей

щитовидной железы у детей с АИТ в начале наблюдения

Показатель Оценка Стандартная ошибка Статистика Ошибка среднего (Р)

ССК - 0,330573 2,04514 - 0,161638 0,8723

сдк 7,90609 3,76679 2,09889 0,0416

ИР - 6,86902 3,35889 - 2,04503 0,0469

ПИ - 8,14297 2,98458 -2,72834 9,0091

СДС 5,82019 4,11979 1,41274 0,1648

Нететхль кошурсв -0,176939 0,200782 - 0,88125 0,3814

Сниженная эхоплотность -0,206105 0,0942485 - 2,18683 0,0324

Измененная эхоструктура 0,310502 0,0597149 5,19975 0,0000

Объем - 0,631891 - 0,631891 - 1,42364 0,1595

Примечание значимые показатели Р выделены жирным шрифтом

Установлена зависимость уровня ТТГ и ТАТПР от УЗ- и допплеровских параметров ЩЖ у детей с АИТ Наиболее значимыми оказались показатели кровотока по тиреоидным артериям, они влияли на оба изученных параметра (ТТГ, ТАТПР) как в начале наблюдения, так и в динамике через год Из ультразвуковых показателей имели влияние сниженная эхоплотность железы (на ТТГ в начале наблюдения), нечеткость контуров железы (на ТАТПР в начале наблюдения) и измененная

эхоструктура железы (на ТТГ и ТАТПР в динамике через год).Обнаружено влияние на ТАТПР таких лабораторных параметров, как уровень ТТГ и Т4 свободного также через год от начала наблюдения Отмечено значимое влияние лечения Ь- тироксином на уровень ТТГ в динамике через год Из всего вышеизложенного можно сделать вывод о прогностической значимости УЗ- и допплеровских методов исследования у детей с АИТ в динамике

Таблица 3

Зависимость ТАТПР от ультразвуковых и допплеровских показателей

щитовидной железы у детей с АИТ в начале наблюдении

Показатель Оценка Стандартная ошибка Статистика Ошибка среднего (Р)

ССК 5,30718 1,75241 3,0285 0,0041

СДК 9,0938 3,22764 2,81747 0,0®72

ИР -2,95572 2,78264 -1,0622 0,2939

ПИ 4,05703 1,97312 2,05615 0,0457

сдс 0,0679903 0,0372578 1,82486 0,0748

Нечеткость контуров 0,553747 0,25443 2,17642 0,0332

Сниженная эхоплотность - 0,0820347 0,119432 - 0,686875 0,4946

Измененная эхоструктура 0,000558253 0,0756707 0,0073774 0,9941

Объем - 0,460125 0,48005 - 0,958495 0,3415

Т^ял^птши О 00174498 0.00792431 0,472594 0.6381

ТТГ 0,0000140472 0,000267577 0,0524976 0,9583

Примечание значимые показатели Р выделены жирным шрифтом

Увеличение ТТГ, то есть снижение функции ЩЖ у детей с АИТ можно предполагать при низких значениях ИР и ПИ и увеличении СДК; то же можно предполагать при наличии измененной эхоструктуры и сниженной эхоплотности ЩЖ. При высоких показателях ССК, СДК и ПИ, а также выявлении нечетких контуров ЩЖ можно предполагать увеличение ТАТПР у детей с АИТ, сохранение активности процесса через год - по наличию измененной эхоструктуры ЩЖ, увеличению СДК и снижению ИР

Таблица 4

Зависимость ТТГ от ультразвуковых и допплеровских показателей щитовидной железы у детей с АИТ через год от начала наблюдения

Показатель Оценка Стандартная ошибка Статистика Ошибка среднего (Р)

ССК 1,28366 1,81117 0,708746 0,4823

|сдк -9,16374 3,53791 -2,59016 0,0130

ИР - 8,14297 2,98458 -2,72834 0,0091

пи 0,815418 0,612952 1,33031 0,1904

СДС 0,202013 0,108677 1,85883 0,0497

Нечеткость контуров 0,0825595 0,148602 0,555574 0,5806

Сниженная эхоплотность - 0,0578409 0,124274 - 0,465432 0,6433

Измененная эхоструктура 0,120883 0,0616361 1,96124 0,0546

Объем -0,440079 0,288485 - 1,52548 0,1325

Лечение Ь -тироксином 0,00276578 0,001128473 2,15281 0,0357

Примечание значимые показатели Р выделены жирным шрифтом

Таблица 5

Зависимость ТАТПР от ультразвуковых и допплеровских показателей

щитовидной железы у детей с АИТ через год от начала наблюдения

Показатель Оценка Стандартная ошибка Статистика Ошибка среднего (Р)

ССК 2,67393 2,96997 0,900323 0,3730

сдк 8,42681 4,15701 2,02713 0,0489

ТЛИ ! ГДГ Л юоо*> - Т, 1 1 го-ко 1,ии / ^У О Й1М

ПИ - 1,99477 3,1691 - 0,629445 0,5324

СДС -0,13265 0,116241 -1,14117 0,2601

Нечеткость 0,179443 0,16482 1,08872 0,2807

контуров

Сниженная -0,112579 0,137836 - 0,816756 0,4174

эхоплотность

; Измененная 0,140513 0,0683629 2,05541 0,0443

эхоструктура

Объем 0,209109 0,319969 0,653529 0,5160

Т4СВ060ДНЫЙ -0,0541169 0,0256802 - 2,10734 0,039©

ТТГ - 0,0593666 0,0233411 -2,54344 0,0134

Примечание значимые показатели Р выделены жирным шрифтом

Выводы

1. Для детей с АИТ характерно достаточное разнообразие жалоб и клинических симптомов, которое зависит от функционального состояния щитовидной железы Более значимая динамика клинических симптомов была у детей с АИТ при исходном гипотиреозе, из 10 анализируемых симптомов через год 7 встречались достоверно реже, при исходном эутиреозе реже наблюдались 6 симптомов, а при гипертиреозе - всего 3.

2 Лечение АИТ Ь- тироксином оказывало благоприятное действие на клиническое состояние больного и способствовало нормализации лабораторных показателей через год от начала наблюдения

3. Функциональное состояние щитовидной железы у детей с АИТ не отражалось на ее УЗ-картине в начале наблюдения (все выявленные изменения однотипны), но значительно влияло на УЗ-картину через год от начала наблюдения

4. Выявлена неоднозначная динамика показателей кровотока по тиреоидным артериям в зависимости от исходного функционального состояния щитовидной железы у детей с АИТ У детей с гипертиреозом через год от начала наблюдения сохранялись увеличенными скорость систолического кровотока, пульсационный индекс и индекс резистентности.

5 Регулярное лечение детей с АИТ Ь- тироксином приводило к более частой и лостовепной нормализации ультразвуковых и допплеровских показателей щитовидной железы через год по сравнению с нерегулярным лечением и отсутствием лечения

6. При наличии сопутствующих эндокринопатий у детей с АИТ были более измененными все анализируемые признаки клинические, лабораторные, ультразвуковые и показатели кровотока по тиреоидным артериям как в начале наблюдения, так и в динамике через год.

7. Установлена прогностическая значимость ультразвукового метода исследования у детей с АИТ. Повышение уровня тиреотропного гормона,

то есть снижение функции щитовидной железы у детей с АИТ, можно предполагать при низких значениях индекса резистентности и пульсационного индекса и увеличении скорости диастолического кровотока. Сохранение активности процесса через год возможно при измененной эхоструктуре щитовидной железы, увеличении скорости диастолического кровотока и снижении индекса резистентности.

Практические рекомендации

1. В работе показана необходимость лечения детей с АИТ при регулярном лечении дети имели положительную динамику ультразвуковых и допплеровских параметров ЩЖ, клинических и лабораторных показателей

2 Определена значимость исходного тиреоидного статуса у детей с АИТ он оказывал влияние на динамику всех исследованных параметров, при АИТ с исходным гипертиреозом положительная динамика всех параметров была наименее выражена

3 При наличии сопутствующих эндокринопатий положительная динамика всех параметров также была менее выражена, чем при их отсутствии, данный факт также может иметь прямое практическое применение.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Ультразвуковые изменения щитовидной железы при аутоиммунном тиреоидите у детей в динамике/ ЕВ Антипова, Т.Л. Настаушева // Вестник ВолГМА - Волгоград -2007 -№3 - С 21-23

2. Патология щитовидной железы с клиникой тиреотоксикоза у детей. / Л.И. Ширяева, А М Поздняков, Е В Антипова, Т.Г. Стольникова, Т И Мордасова // Сборник Актуальные проблемы онкологии - Воронеж, 1997 -С 79

3 Онкологическая настороженность при аутоиммунном тиреоидите у детей с узлами в ткани железы / ЛИ Ширяева, А.М. Поздняков, ТГ.

Стольникова, Е В. Антипова, Т И Мордасова и др //Сборник Актуальные проблемы онкологии -Воронеж, 1997. - С.155

4. Цитологическая диагностика заболеваний щитовидной железы у детей / 3 А Мелехова, В.В. Холодова, Л.И. Ширяева, Е В Антипова, Я Б Анисимова // Сборник Актуальные вопросы медицины - Воронеж, 1997 -С.161

5 Особенности течения аутоиммунного тиреоидита с тиреотоксикозом у детей /ЛИ Ширяева, А М Поздняков, О В Луценко, Т.И. Мордасова, 3 А Мелехова, Е.В Антипова // Сборник Актуальные вопросы медицины.-Воронеж, 1997. - С 162

6. Особенности проведения тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии щитовидной железы у детей/ ЛИ Ширяева, АМ. Поздняков, 3 А Мелихова, В В. Холодова, Е.В Антипова //Новости клинической цитологии России -1997 -Т.1, №3.-С 142.

7. Лечение кист щитовидной железы у детей. / ЛИ. Ширяева, АМ Поздняков, Н.Н Синячкина, В Л Машнев, ЕВ. Антипова // Сборник Актуальные вопросы медицины-Воронеж, 1997. - С 77.

8 Роль ультразвукового исследования в диагностике патологии щитовидной железы у детей /ЕВ Антипова, Л И. Ширяева, В В. Лебедева // Сборник Актуальные вопросы медицины - Воронеж, 1997- С.9

9 Методика токксигольной аспирационной биопсии щитовидной железы под контролем ультрасонографии у детейи подростков/ ЛИ Ширяева, А М. Поздняков, Е В Антипова, Н Н Новикова, В.В. Лебедева // Сборник Актуальные вопросы современной медицины. - Воронеж, 1997- С 3

Ю.Ультразвуковая диагностика сосудистого кровотока при аутоиммунном тиреоидите у детей и подростков/ Л И Ширяева, Е В Антипова, И.Т Дмитриева, НН Новикова // Современные медицинские технологии -Воронеж, 2000 - С 347

11 Ультрасонография в сочетании с пункционной биопсией щитовидной железы - быстрая её верификация у детей и подростков/ Л.И. Ширяева, ЕВ Антипова, ТГ. Стольникова, В.В. Холодова // Современные медицинские технологии. —Воронеж, 2000 - С 348

12 Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия - метод диагностики патологии щитовидной железы/ ЗА. Мелехова, Е.В Антипова, В.В. Холодова, Л.И. Ширяева // Сборник Актуальные вопросы современной медицины -Воронеж, 2000. - С. 60.

13 Диагностика диффузно токсического зоба методом цветного допплеровского картирования / ЕВ. Антипова, И.Т. Дмитриева, О В Луценко, ЛИ Ширяева // Сборник Актуальные вопросы современной медицины. - Воронеж, 2000 -С. 15.

14 Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия в диагностике патологии щитовидной железы у детей / З.А. Мелехова, В В Холодова, ЛИ Ширяева // Новости клинической цитологии. России. -2001. - Т 5, №1-2 -С.73

15 Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия в помощь диагностики патологии щитовидной железы у детей/ Е.В Антипова, Л И Ширяева, А.М. Поздняков, В.В. Холодова , З.А. Мелехова // Новости клинической цитологии России.-2001 -Т.5, №1-2 -С. 91

1 в Современные методы ультразвуковой диагностики аутоиммунного тиреоидита у детей / ЕВ. Антипова, Н.Н Синячкина ,Л .И. Ширяева // Сборник материалов 1 Всероссийской научно -практической конференции молодых учёных и студентов по медицине - Тула, 2002-С 77.

Отпечатано в типографии ФГУ «Воронежский ЦНТИ»

394730, г. Воронеж, пр. Революции, 30

Бумага офсетная Ризография Формат 60x84 1/16 Усл. п.л. 1,28 Тираж 100 экз. Заказ 1330

Актуальность темы. Аутоиммунный: тиреоидит - это хроническое органоспецифическое аутоиммунное заболевание щитовидной железы (ЩЖ), являющееся основной причиной возникновениям приобретенного гипотиреоза у детей. [57,70,31,32,230]. Заболеваемость АИТ в возрасте до 15 лет достигает 20 — 25 случаев на 100 тыс. детского населения, что позволяет признать проблему его диагностики и лечения весьма актуальной. Распространенность АИТ среди школьников составляет 1 - 2% в структуре диффузно нетоксического зоба. В связи с небольшой длительностью заболевания и минимальными морфофункциональными изменениями тиреоидной ткани диагностика заболевания в детском возрасте намного сложнее, чем у взрослых [57,42, 93,130]. Вместе с тем, именно на этом этапе современное распознавание болезни и раннее начало терапии является клинически наиболее выгодным: и: эффективным. Поэтому в последние годы шел активный поиск путей оптимизации диагностики на стадии дебюта заболевания и, в первую очередь, в детском и подростковом возрасте [70,32].

Ультразвуковое (УЗ) исследование щитовидной железы входит в отечественные стандарты обследования пациентов с подозрением на АИТ. В то же время УЗ-картина АИТ может значительно варьировать в зависимости от стажа заболевания, наличия субклинического или манифестного гипотиреоза и проводимой терапии [4,130], а также от возраста больного и возраста манифестации болезни [61,42,146].

Несмотря на значительное число работ, посвященных АИТ, в том числе у детей, остается много нерешенных вопросов: нет четких ультразвуковых диагностических критериев АИТ детском и подростковом возрасте, отсутствуют данные комплексного исследования (клинико-лабораторнвпс показателей, УЗ- и допплеровского исследования ЩЖ) в динамике с учетом

Подобные исследования могли бы помочь в решении вопроса необходимости терапии АИТ у детей, который до сих пор является дискутабельным, а также расширить диагностические и прогностические возможности УЗ- и допплеровского исследования ЩЖ у детей.

Цель настоящей работы: определить значимые критерии изменений УЗ -показателей для диагностики и прогноза аутоиммунного тиреоидита у детей с учетом терапии и функции ЩЖ.

Задачи исследования:

1. Исследовать клинико-лабораторные показатели АИТ у детей в динамике, с учетом функционального состояния ЩЖ и терапии L- тироксином.

2. Изучить изменения УЗ — параметров ЩЖ с допплеровским анализом кровотока у детей в зависимости от функционального состояния ЩЖ.

3. Изучить изменения УЗ - параметров ЩЖ с допплеровским анализом кровотока у детей в динамике с учетом функционального состояния ЩЖ и терапии L- тироксином.

4. Установить изменения УЗ - параметров ЩЖ с допплеровским анализом кровотока и клинико-лабораторные параметры АИТ у детей в динамике с учетом сопутствующих эндокринопатий.

5. Определить прогностическое значение УЗ - параметров ЩЖ с допплеровским анализом кровотока у детей с АИТ.

Научная новизна.

Проведено детальное комплексное исследование изменения ультразвуковых параметров ЩЖ с допплеровским анализом кровотока у детей с АИТ в начале заболевания и в динамике с учетом функционального состояния ЩЖ и терапии L- тироксином. Установлены нормативные показатели кровотока по тиреоидным артериям в детском возрасте.

Получены новые данные о динамическом изменении клинических, лабораторных, ультразвуковых показателей с допплеровским анализом кровотока в магистральных артериях щитовидной железы у детей с

АИТ в зависимости от функционального состояния тиреоидной ткани, определено, что при исходном гипертиреозе положительная динамика всех показателей выражена в меньшей степени.

Получены данные об однотипном изменении ультразвуковых показателей щитовидной железы у детей с АИТ в начале наблюдения (независимо от исходного тиреоидного статуса) и разноплановом их изменении в динамике.

Впервые проведено динамическое сопоставление клинических, лабораторных, УЗ- и допплеровских показателей ЩЖ у детей с АИТ при наличии и отсутствии сопутствующих эндокринопатий; выявлено, что наличие сопутствующих эндокринопатий замедляет положительную динамику всех изученных показателей у детей с АИТ.

Проведено динамическое сравнение клинических, лабораторных, УЗ- и допплеровских показателей ЩЖ у детей с АИТ в зависимости от регулярности терапии L- тироксином; установлено, что наличие регулярного лечения L- тироксином способствует нормализации всех изученных показателей.

Практическое значение. В работе показана необходимость лечения детей с АИТ: при регулярном лечении L- тироксином дети имели положительную динамику УЗ- и допплеровских параметров ЩЖ, клинических, лабораторных показателей.

Определена значимость исходного тиреоидного статуса у детей с АИТ: он оказывал влияние на динамику всех исследованных параметров, при АИТ с исходным гипертиреозом положительная динамика всех параметров была наименее выражена.

При наличии сопутствующих эндокринопатий положительная динамика параметров также была менее выражена, чем при их отсутствии; данный факт также может иметь прямое практическое применение.

Установлена прогностическая значимость ультразвуковых и допплеровских методов исследования ЩЖ у детей с АИТ. Положения, выносимые на защиту:

1. УЗ - показатели ЩЖ с доплеровским анализом кровотока по тиреоидным артериям имеют диагностическое и прогностическое значение при АИТ.

2. Регулярная терапия L - тироксином у детей с АИТ в течение года способствовала нормализации клинико-лабораторных показателей, УЗ- параметров ЩЖ.

3. При сопутствущих АИТ эндокринопатиях сохранялись более стойкими изменения клинико-лабораторных показателей, УЗ -параметров ЩЖ.

Внедрение. Результаты работы внедрены и используются в лечебно-диагностической деятельности эндокринологического, ультразвукового, поликлинического отделений ГУЗ «ВОДКБ №1» г.Воронежа. Материалы исследования используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре госпитальной педиатрии ВГМА им. Н.Н.Бурденко.

Публикация результатов исследования. По материалам выполненных исследований опубликовано 16 работ в центральной и местной печати, из них одна — в журнале, включенном в перечень изданий ВАК РФ.

Апробация работы. Результаты работы доложены на заседании научного общества эндокринологов в 2004 году; на Областной конференции врачей ультразвуковой диагностики в 2005 году, на заседании научного общества педиатров в 2006 году, на внутрибольничной клинической конференции в 2007 году.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, литературного обзора, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных

Практические рекомендации

1. В работе показана необходимость лечения детей с АИТ: при регулярном лечении дети имели положительную динамику ультразвуковых и допплеровских параметров ЩЖ, клинических и лабораторных показателей.

2. Определена значимость исходного тиреоидного статуса у детей с АИТ: он оказывал влияние на динамику всех исследованных параметров; при АИТ с исходным гипертиреозом положительная динамика всех параметров была наименее выражена.

3. При наличии сопутствующих эндокринопатий положительная динамика всех параметров также была менее выражена, чем при их отсутствии; данный факт также может иметь прямое практическое применение.