Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Диагностическое и прогностическое значение показателей состояния клеточных мембран и иммунитета при гломерулонефрите у детей

Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации

л _ саратовским

Г и О «государственный медицинский университет

о АПР 1995

На правах рукописи УДК 616.61—02—0532 : 613.31—0859

КУБАЛИК Наталья Владимировна

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОСТОЯНИЯ КЛЕТОЧНЫХ МЕМБРАН И ИММУНИТЕТА ПРИ ГЛОМЕРУЛОИЕФРИТЕ У ДЕТЕЙ

(14.00.09 — педиатрия)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов 1995

Работа выполнена на кафедре госпитальной педиатрии Саратовского государственного медицинского университета (ректор •— действительный член Международной академии Высшей школы, доктор медицинских наук, профессор В. Ф. Киричук).

доктор медицинских наук, профессор А. С. Эйберман; доктор медицинских наук, профессор |Л. Г. Мамыкина|.

доктор медицинских паук, профессор Г. А. Маковецкая; доктор медицинских наук, профессор К. А. Поляков.

Ведущее учреждение: Московский научно-исследовательский институт педиатрии и хирургии МЗ Российской Федерации.

диссертации состоится « ....... 1995 г.

в « часов на заседании специализированного совета

Д.084.37.01 Саратовского государственного медицинского университета (410601, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского медицинского университета (ул. Соколовая, 87).

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

Автореферат разослан «,

1995 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

Л. С. Юданова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Исследования в области детской нефрологии отмечают нарастание частоты заболеваний мочевой системы, склонность к хронпзации н рецидивнрованию патологического процесса с исходом в хроническую почечную недостаточность у многих больных.

Хронические заболевания почек нередко развиваются латентно, их клинические признаки проявляются, как правило, на поздних этапах развития болезни [А. А. Ефимова, С. Э. Шляхтина, 1988, Н. А. Коровина, 1991]. Это диктует необходимость разработки клинико-иммунологнческих и других диагностических критериев гломерулонефрнта, прогнозирования его течения, а также поиска высокоэффективных методов профилактики и лечения [М. С. Игнатова, Ю. Е. Вель-тищев, 1982, 1989; В. И. Наумова и соавт., 1985, 1988; В. В. Серов, И. Е. Тареева, 1992].

Несмотря на внимание широкого круга исследователей к проблеме иммунологии гломерулонефрнта у'детей, нет однозначных сведений о состоянии клеточного и гуморального иммунитета больных гломерулоиефритом детей. Остаются нерешенными вопросы о возрастных особенностях иммунитета у больных гломерулоиефритом, зависимости их от клинического варианта гломерулонефрнта и методов лечения.

В настоящее время в развитии почечной патологии стали придавать значение парциальным иммунным дефектам. Исследованиями последних лет показано, что общепризнанные иммунокомплексная и антительная теории патогенеза гломерулонефрнта не являются единственными и не способны объяснить разнообразие клинических, морфологических и иммунологических проявлений гломерулонефрнта [С. И. Рябов, 1992].

Новым направлением современной медицины является изучение мембранной патологии [Ю. Е. Вельтищев, 1991). Приобретенная почечная патология обусловлена повреждением фосфолнпидов мембран, причем в механизме повреждения

I 1/4 Заказ 222

1

большая роль принадлежит иерекисному окислению липндов (ПОЛ). Усиление ПОЛ может быть вызвано либо увеличением количества инициаторов ПОЛ, либо снижением активности ферментов защиты [Е. А. Черницкий, В. И. Володин, 1991; Д. Е. Ковальчук, 1993].

Накопление перекисей липндов в тканях ведет к разрушению молекулярной структуры мембраны, появлению токсических альдегидов — в частности, малонового диальдеги-да (МДА) из арахидоновой кислоты. В результате возникают нарушения стационарного состояния клеточной мембраны, нарушение равновесия содержания рецепторных белков, иммуноглобулинов ых рецепторов,, нарушение метаболических процессов клетки, иммунных реакций антиген '— антитело.

Современность работы подтверждает ее выполнение по плану научных исследований СМУ в соответствии с народнохозяйственной программой: «Улучшить охрану здоровья детей и совершенствовать лечебно-профилактическую помощь, детям». Номер государственной регистрации 01940003118.

Цель исследования: установить диагностическое и прогностическое значение нарушений иммунного гомеостаза и состояния клеточных мембран по показателям крови и мочи у детей с различными клиническими формами гломерулонеф-рита.

Задачи исследования.

1. Исследовать состояние клеточных мембран по показателям уровня малонового диальдегпда эритроцитов и сыворотки крови при различных клинических вариантах гломерулонефрита.

2. Исследовать уровень Т-, В-, О-лимфоцитов, иммуноглобулинов С, А, М сыворотки крови и мочи при различных клинических вариантах гломерулонефрита.

3. Установить зависимость указанных показателей от активности гломерулонефрита и функционального состояния почек.

4. Использовать изменения показателей ПОЛ и иммунитета для обоснования коррекции терапии при гломерулонеф-рите у детей.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных гломерулонефритом имеются нарушения иммунного гомеостаза, выраженность которых меняется в раа-

»

личные периоды болезни; иммунный дисбаланс сохраняется в шериоДе клинико-лабораторной ремиссии.

2. Нарушения процессов перекисного окисления лнпндов у детей с острым и хроническим'гломерулонефритом наиболее выражены в периоде развернутых клинических проявлений и не исчезают в периоде клиниКо-лабораторной ремиссии.

3. Определение иммунологических и мембранолитических показателей может являться критерием «полноценности» наступившей ремиссии и ранним маркером возникающего обострения.

Научная новизна. В работе впервые проведено комплексное изучение показателей ПОЛ и показателей клеточного и гуморального иммунитета при различном течении гломеруло-нефрита у детей. Установлены существенные достоверные различия в динамике исследованных показателей в зависимости от течения и формы заболевания. Сопоставление анализируемых показателей с клиническими проявлениями гломеруло-нефрита создает возможность дополнительной оценки критериев активности, прогноза заболевания. Выявленное нарушение процессов ПОЛ является отражением мембранопатоло-гического процесса при ГН у детей.

Практическая значимость. Полученные результаты позволили рекомендовать использование показателей ПОЛ и показателей клеточного и гуморального иммунитета в комплексном обследовании больных гломерулонефритом для уточнения степени активности процесса, эффективности проводимой терапии, ранней-диагностики хронизаций процесса, а также прогнозирования течения ХГН.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены в докладах, которые обсуждены на III съезде нефрологов (Киев), Всесоюзной конференции педиатров— нефрологов «Проблемы нефротического синдрома и интерстициалыюго нефрита у детей» (Винница), 8-м пленуме Всесоюзного научного общества нефрологов (Кишинев); заседании научного общества детских врачей (Саратов); заседаниях кафедры детских болезней лечебного факультета, кафедры госпитальной педиатрии; на объединенной межкафедральной конференции кафедр госпитальной педиатрии, детских болезней лечебного факультета и факультетской педиатрии Саратовского государственного медицинского университета.

Внедрение результатов. Методики по определению показателей клеточного и гуморального иммунитета, активности процессов ПОЛ внедрены в практическую работу клиниче-

2 Заказ 222

3

екон больницы № 3 г. Саратова, в работу педиатрических кй-федр СГМУ.

Материалы работы включены в темы практических занятий для студентов, в темы лекционных курсов.

Основные положения диссертации опубликованы в печати.

По материалам диссертации опубликовано 4 работы.

объем и структура исследования

Диссертация изложена на 140 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, иллюстрированных 33 рисунками и 24 таблицами, заключения, выводов, рекомендаций для практического здравоохранения и библиографического указателя, включающего 123 работы отечественных и 59 работ иностранных авторов.

характеристика собственного материала и методов исследования

Настоящая работа выполнена на кафедре госпитальной педиатрии Саратовского государственного медицинского университета (ректор — действительный член Международной академии Высшей школы, доктор медицинских наук, профессор В. Ф. Киричук). Выполнение работы в условиях многопрофильной клинической больницы № 3 Саратовского медицинского университета (главный врач — заслуженный врач России М. И. Мясников), на базе которой располагаются детские отделения большинства кафедр педиатрического факультета, позволило обеспечить всех детей консультациями высококвалифицированных смежных специалистов.

Проведено комплексное обследование 140 детей в возрасте от 1 года до 14 лет с острым и хроническим гломеруло-нефритом (51 девочка, 89 мальчиков).

Распределение больных на клинические группы проводилось в соответствии с классификацией нефропатий [М. С. Игнатова, Ю. Е. Всльтнщев, 1989 г.].

Острый гломерулонефрит диагностирован у 51 ребенка, хронический — у 89. В качестве контрольной группы обследовано 30 здоровых детей в возрасте от 1 года до 14 лет, которые в предшествующие два месяца не болели ннфекцн-

аболеваниями, не получали профилактических при-

линическое обследование включало: изучение жиз-: генеалогического анамнеза, данных объективного ния, показателей традиционных лабораторных (об-¡из крови, определение в сыворотке крови протеи-фракций, общего холестерина, креатинина, остаточ-а, мочевины, общий и накопительные анализы мо-нса эндогенного креатинина) и инструментальных рная пиелография, радиоизотопиая ренографпя) ме-

тределення активности процессов ПОЛ в клеточной исследовали малоновый днальдегид (А1ДА) в плаз-и эритроцитах и устойчивость эритроцитов к пере-кислешпо сапониновым методом. :ственное определение Т-лимфоцитов проводили ме-нтапного розеткообразования (Е — РОК) с эритро-Зарана. Количественное определение В-лимфоци-шлось методом комплементарного розеткообразова-— РОК). Количественное определение О-лимфо-водилось вычислением разности между общим ко-циркулирующих лимфоцитов периферической кро-ой Т- и В-лимфоцитов.

'те проводилось количественное определение имму-нов классов G, А, М в сыворотке крови и моче адиалыюй нммунодиффузни в агаре (Manchini). 1ределения достоверности различий между сравни-группами автором оценивался критерий точности 1 (t). Математическая обработка проведена на book.

езультаты собственных исследований

(ено комплексное обследование 140 детей в возраста до 14 лет с гломерулонефритом. По клиническою заболевания дети были разделены на 4 группы: нефритическим синдромом ОГН, 13 детей с нефро-индромом острого гломерулонефрита (ОГН), 38 де-1турнческой формой хронического гломерулонефри-51 ребенок с нефротическон формой ХГН. Все де-

Б

ти были также разделены по возрасту: 14 — от 1 года 5 лет, 126 — от 6 до 14 лет.

Первую группу составили 38 детей с нефритическим с: дромом ОГН в возрасте 6—14 лет. У всех детей клпничес определялся симптомокомплекс, характерный для дант синдрома.

Исследование показателей клеточного иммунитета у бо ных ОГН с нефритическим синдромом выявило в периоде р вернутых клинических проявлений повышение абсолютш числа тотальных лимфоцитов, незначительное повыше! В-лимфоцнтов (324±23), достоверное снижение относите ного уровня Т-лимфоцнтов (57±1,5, р<0,05) и абсолюта их количества до 1634± 129.

Период клннико-лабораторной ремиссии характеризов ся сохраняющимся повышенным относительным уровнем тальных лимфоцитов и нормализацией абсолютного их сод жания (2799±188). Относительное содержание Т-лимфо тов нормализовалось, в то время как абсолютное количе во достоверно снижалось до 1581 ±104 (на 11%), в больи степени, чем в периоде начальных проявлений. Абсолют: количество B-лимфоцитов продолжало снижаться (317±4 но так и не достигало показателей контрольной группы. В же время относительное содержание B-клеток несколько в растало (12,7±1,2). В динамике уровня О-лимфоцитов и лась тенденция к снижению, тем не менее содержание оставалось значительно повышенным (относительное — 24%, абсолютное — на 19%; р<0,001).

Изменения показателей клеточного иммунитета при н< ритическом синдроме ОГН характеризовались значительнь постоянным повышением О-лнмфоцитов, снижением уроЕ Т-лимфоцитов и незначительным повышением В-лпмфо] тов.

Результаты исследования факторов гуморального им; нитета у больных с нефритическим синдромом ОГН в воз; сте 6—14 лет представлены в таблице 1.

Из данных таблицы следует, что период начальных и] явлений характеризовался достоверным снижением 1| 1709,6± 108,6, р>0,001) на 18%, повышением содержан

..„ rn Ol /qni 0-J-04 ^ п^ППП и ТггМ ня 7 6°/п

В периоде частичной ремиссии происходило повышен уровня IgG почти до показателей контрольной группы (206: ±127).

Таблица 1

Динамика показателей гуморального иммунитета у больных с нефритическим синдромом ОГН в возрасте 6—14 лет (М±т)

1йО мг% 1йЛ мг% 1ЙМ мг%

1. Контроль п = 30 2080+58 230± 10 193±9

2. Период начальных проявлений п = 22 1709,6± 108,6 Р1-2>0,001 301,9±23,3 р,-2<0,01 207,7±8,4 Р1-2>0,1

3. Период частичной ремиссии п—15 2063± 127 Р1-3>0,1 270,2±31,3 р 1—з < 0,1 172,5±12,2 Р1-з>0,1

4. Период клинико-лабораторной ремиссии п = 6 2035 ±250,6 р.1>0,1 287±28 Р1-4<0,05 215±27 Р1-«>0,1

Содержание 1§Л и в периоде частичной ремиссии

снижалось, причем уровень опустился ниже нормы

(172,5± 12,2).

В периоде клинико-лабораторной ремиссии вновь отмечалось незначительное снижение Содержание 1дА возрастало до 287±28 (р<0,05) и резко увеличивался уровень ^М (215±27), превышая показатели в периоде обострения.

Иммуноглобулинурия у всех детей выявлялась только в периоде начальных проявлений (1^0, 1ёА), на фоне выраженной реналыюй и экстраренальной симптоматики. В периоде частичной ремиссии ИГ и моче не определялись.

Определение показателей ПОЛ показало, что период начальных проявлений характеризовался снижением уровня МДА плазмы и резким достоверным повышением МДА эритроцитов до 1239,7±257,1 (на 271%). Показатель гемолиза эритроцитов был снижен.

В периоде клинико-лабораторной ремиссии выявлено дальнейшее снижение МДА плазмы до 4,80±0,83. Содержание МДА эритроцитов продолжало достоверно снижаться (1105,8+183,3, р>0,001). Показатель гемолиза эритроцитов

в этом периоде вновь снижался, но в меньшей степени, чем в периоде начальных проявлений.

Таким образом, у больных нефритическим синдромом были выявлены достаточно глубокие и стойкие нарушения процессов ПОЛ. Во все периоды заболевания было выявлено значительное прогрессирующее снижение МДА плазмы и резкое повышение МДА эритроцитов. Изменения эти не исчезали и в периоде клннико-лабораторной ремиссии.

Изменения показателей клеточного иммунитета у детей первой группы характеризовались стабильным повышением количества О-лимфоцитов во все периоды болезни. В то же время количество Т-лимфоцитов было снижено. Определялось незначительное повышение абсолютного количества В-лимфоцитов. Изменения показателей гуморального иммунитета выражались стойким снижением ^О и повышением Выявленные изменения сохранялись, несмотря на улучшение состояния больных, уменьшение или исчезновение экс-траренальной и ренальной симптоматики и наступление кли-нико-лабораторной ремиссии.

Вторую группу составили 13 больных с нефротическим синдромом ОГН в возрасте от 6 до 14 лет, у которых также определялся симптомокомплекс, характерный для нефроти-ческого синдрома. Данные о динамике показателей клеточного иммунитета у детей этой группы представлены в таблице 2.

В периоде начальных проявлений определялось значительное повышение относительного количества тотальных лимфоцитов до 48,8±5,9, но абсолютное содержание клеток увеличивалось в меньшей степени. Было выявлено умеренное увеличение количества Т- и В-лимфоцптов. В то же время количество О-лимфоцитов возрастало резко и достоверно (36,4±2,8; 1034±71, р<0,01).

Период клинико-лабораторной ремиссии характеризовался дальнейшим падением уровня тотальных лимфоцитов ниже показателей контрольной группы (37,2±4,7; 2290±326). Относительное количество Т- и В-лимфоцитов нормализовалось, в то же время абсолютное содержание этих клеток было значительно меньшим, чем в контроле: Т-лимфоциты — 1186± ±171, р<0,02; В-лимфоциты — 229±25, р<0,05. Относительное содержание О-лимфоцитов продолжало нарастать, абсолютное количество снижалось почти до нормы (872±52).

У детей второй группы в периоде обострения выявлено умеренное снижение ^(1533,5 + 284) и ^М (162,7±20).

Таблица 2

Показатели клеточного иммунитета у больных с нефротическим синдромом ОГН в возрасте 6—14 лет (М±т)

Показа"! ели Лейкоциты Лимфоциты ' Т-лнмфоцнты В-лимфоцнты О-лимфоциты

% абсолюты. % абсолютн. 0/ ;о абсолютн. % абсолютн.

1. Контроль П=30 6600 ±198 40±8,1 2812± 164 62±0.6 1769 ±17 11 ±0,5 | 309± 14 27+0,1 759 ±23

2. Период начальных проявлений п = 8 7833±981 Р1-2>0,1 48,8±5,9 Р1-2>0,1 3311 ±400 Р1-2>0,1 65 ±8,0 Р1-2>0,1 1893± 191 р.-2>0,1 12,6±0,5 Р1-2 = 0,05 374±34 Р1 — 2 = 0,1 36,4 ±2,8 Р1-2<0,01 1034 + 71 Р1-2<0,01

3. Период частичном ремиссии п = 6 7664+1277 Р1-з>0,1 44,6± 7,4 р 1 —з >0,1 2867 + 411 Р1-з>0,1 64,4 ±'111,0 Р1-з>0,1 1581±129 Р1-з>0,1 13,6 ±0,9 Р1-з = 0,05 341 ±74 Р1-з>0,1 43,6±6,7 Р1-з<0,05 989+150 Р1-3>0,1

4. Период КЛН1ШКО- лабораторной ремиссии п = 6 8113+1614 р|-4>0,1 37,2±4,7 Р1-4>0,1 2290±326 Р1-4>0,1 61,6± 10,7 Р1-4>0,1 1186+171 р1-4<0,02 11,6+1,8 Р|-4>0,1 229 + 25 Р1-4<0,05 45,8 + 7,5 Р -4<0,1 872 ±52 Р1-4>0,1

Содержание 1дА незначительно повышалось (251 ±46,4). В периоде клинической ремиссии происходило снижение уровней всех ИГ. Резко достоверно снижался до 1391 ±264, больше, чем в периоде развернутых клинических проявлений. Содержание ^М почти нормализовалось. В периоде начальных проявлений у больных с нефротическим синдромом определялось резкое повышение показателей МДА эритроцитов (1283,5±445) и гемолиза, но содержание МДА плазмы несколько снижалось (5,67±1,15). В периоде клинической ремиссии уровень МДА эритроцитов достоверно снижался (р< <0,05), но все же на 304% 'превышал показатели контрольной группы. Содержание МДА плазмы снижалось до 4,52± ±0,72. Уровень гемолиза эритроцитов умеренно снижался, но не достигал показателей контрольной группы.

Таким образом, у больных с нефротическим синдромом ОГН были выявлены существенные изменения иммунной системы и процессов ПОЛ. Во все периоды заболевания определялось стойкое повышение «нулевых» лимфоцитов, снижение Т- и В-лимфоцитов, повышение и снижение ^А. Показатели МДА эритроцитов и гемолиза также возрастали, что свидетельствовало о резком нарастании мембранолити-ческих процессов.

Третью группу составили 38 детей с гематурической формой ХГН в возрасте от 6 до 14 лет.

В периоде обострения, на фоне почти нормального уровня тотальных лимфоцитов, было выявлено достоверное снижение абсолютного (56,7±2,4, р<0,05) и относительного (1458±19, р<0,001) содержания Т-лимфоцитов. Относительное содержание В-лимфоцитов не изменялось, но абсолютное было незначительно снижено (292±24). В этот период отмечено резкое достоверное возрастание относительного количества О-лимфоцитов (36,5±0,6, р<0,001) на 135%; абсолютное количество клеток возрастало в меньшей степени.

В периоде клинико-лабораторной ремиссии у больных этой группы продолжалось медленное нарастание содержания тотальных лимфоцитов. Количество Т-лимфоцитов резко увеличивалось, превышая показатели в периоде обострения и контрольной группы (относительное — 67,9±10, абсолютное — 1907 + 61, р>0,02). Относительное содержание В-лим-фоцитов снижалось до 10,7±1,2, абсолютное количество возвращалось к уровню в периоде обострения. Содержание О-лимфоцитов оставалось и в периоде клинико-лабораторной ремиссии значительно повышенным (р>0,02), превышая по-

казатели даже в периоде обострения (относительные — 38± ±4,9, абсолютные — 1008±118).

Период обострения характеризовался умеренным снижением уровней 1дС1 и 1§М и умеренным повышением ^А до 284,8 ±18.

В периоде клинико-лабораторной ремиссии не произошло полной нормализации ИГ сыворотки крови. Уровень незначительно возрастал (2213±376), содержание 1йА продолжало снижаться. Уровень 1§М оставался таким же низким, как и в периоде частичной ремиссии (на 10,6% ниже показателей контрольной группы).

Период обострения гематурическон формы ХГН характеризовался снижением МДА плазмы на 30,7% и достоверным резким повышением МДА эрптропитов на 112% (965,7±64,9, р 1 2<0,001); повышением уровня гемолиза на 33%. В периоде клинико-лабораторной ремиссии выявлена нормализация МДА плазмы, но уровень МДА эритроцитов резко возрастал, превышая норму и показатели периода обострения (1286,3± ±69,3, р1_4>0,02). Уровень гемолиза вновь возрастал, почти так же, как в периоде обострения.

Таким образом, при исследовании больных с гематурическон формой ХГН были выявлены изменения показателей клеточного иммунитета в виде стойкого повышения О-лим-фоцитов, снижения В-лимфоцптов. Определялись также изменения уровня иммуноглобулинов сыворотки крови в виде стойкого снижения и повышения Выраженное

повышение МДА эритроцитов и степени гемолиза свидетельствовало о нарушении стабильности цитомембран и изменении их текучести. В периоде клинико-лабораторной ремиссии не происходило нормализации исследованных показателей.

Четвертую группу составили больные с нефротической формой ХГН (75 детей в возрасте от 6 до 14 лет, 14 детей — от 1 года до 5 лет).

Исследования клеточного иммунитета у детей этой группы показали, что период обострения характеризовался снижением относительного количества ' тотальных лимфоцитов до 35±1,1% и умеренным снижением абсолютного количества. Уровень Т-лимфоцитов в этот период был достоверно снижен: относительный — 57,9±1,9; абсолютный — 1473± 100, р<0,001. В периоде обострения определялось повышение В-лп.мфоцитов: значительное достоверное повышение относительного количества клеток — на 31% (14,4 =Ь0,7, р< <0,001), Абсолютное количество В-лимфоцнтов было уве-

личено только на 15%. Достоверно повышался уровень О-лим-фоцитов до 32,8±9, р<0,001 (21,5%) и 941 ±158 (24%).

В периоде полной клинико-лабораториой ремиссии наблюдалась почти полная нормализация относительного содержания тотальных лимфоцитов (41,2±2,3), но абсолютное их количество оставалось значительно повышенным. Было выявлено снижение Т-лимфоцитов в этом периоде: абсолютное содержание клеток почти нормализовалось (1849±291), но относительное количество возвращалось к уровню в периоде обострения. В этом периоде сохранялось незначительное повышение содержания В-лимфоцитов, причем относительное количество даже несколько возрастало до (12,2±0,4, р< <0,05). В периоде полной ремиссии продолжалось незначительное нарастание О-лимфоцитов (относительное содержание — 37,5±1,7, р<0,001; абсолютное содержание—1186± ±171, р>0,01), что превышало показатели контрольной группы на 36,9% и 56,3%.

Таким образом, нарушения клеточного звена иммунитета у детей с нефротической формой ХГН характеризовались постоянным нарастанием недифференцированных малоактивных форм лимфоцитов на фоне исходного пониженного уровня тотальных лимфоцитов. В динамике заболевания отмечалось постоянное снижение Т-лимфоцитов, наиболее выраженное в периоде обострения. Количество В-клеток было умеренно повышенным (относительное — в периоде обострения, абсолютное — в периоде частичной ремиссии).

Период обострения у больных четвертой группы характеризовался значительным достоверным снижением 1дО на 34,4%, р = 0,001 и незначительным снижением уровня 1дМ (171,5±8,9, р<0,05). Уровень ^А в периоде обострения был умеренно повышенным. В периоде полной клинико-лаборатор-ной ремиссии, несмотря на некоторое повышение содержания (р<0,001), сохранялось значительное снижение ИГ по сравнению с нормой (на 37%). Содержание 1дА также незначительно снижалось до 270±11,9 (р>0,001). Динамики уровня ^М по сравнению с периодом обострения не выявлено.

Таким образом, при исследовании показателей гуморального иммунитета у больных нефротической формой ХГН было выявлено постоянное снижение и ^М. Уровень ^А в динамике заболевания максимально нарастал к периоду частичной ремиссии. Иммуноглобулинурия {дй и ^А выявле-

на только у незначительной части детей в периоде обострения одновременно с высокой протеннурией.

В периоде обострения у детей данной группы было выявлено снижение МДА плазмы на 23% (5,8±0,6). Уровень МДА эритроцитов достоверно нарастал 158% (1175±188,6, р>0,001); уровень гемолиза эритроцитов — на 22%. В периоде клинико-лабораторной ремиссии происходило снижение МДА плазмы, более выраженное, чем в периоде обострения (5,5±1,0); продолжал снижаться уровень МДА эритроцитов до 1046± 190, р<0,01, но показатель гемолиза резко возрастал до 49,25% ±7,05%, р<0,02 (на 62% по сравнению с нормой) .

Проведенные исследования свидетельствовали об активации процессов ПОЛ. Было выявлено постоянное резкое повышение МДА эритроцитов, а также повышение уровня гемолиза эритроцитов. Нормализации показателей состояния клеточных мембран в периоде клинико-лабораторной ремиссии не происходило.

Течение нефротической формы у больных ХГН младшего возраста характеризовалось постоянно повышенным содержанием тотальных лимфоцитов, Т- и В-лимфоцитов и снижением количества О-лимфоцитов. Наибольшие изменения были выявлены в периоде клинико-лабораторной ремиссии.

Таким образом, у детей с хроническим нефритом были выявлены нарушения клеточного и гуморального звеньев иммунитета и процессов ПОЛ во все периоды болезни.

При гематурической и нефротической формах ХГН имеется некоторое сходство динамики показателей клеточного иммунитета: снижение тотальных и Т-лнмфоцптов, повышение О-лимфоцптов в периоде обострения; повышение в динамике тотальных, Т-лпмфоцитов и О-лнмфоцитов в периоде полной ремиссии. Но данные формы заболевания различаются по уровню В-лимфоцитов, постоянно повышенных при нефротической форме ХГН.

Иммуноглобулины сыворотки крови во все периоды ХГН изменялись одинаково, независимо от формы заболевания. Но для нефротической формы было характерно более выраженное повышение и IдЛ.

Анализируя динамику показателей состояния клеточных мембран, можно сказать, что наибольшая активность процессов ПОЛ наблюдалась также при нефротической форме ХГН.

Независимо от формы заболевания, в периоде полной ре-

миссии не наступало нормализации исследуемых показателей иммунитета и активности ПОЛ.

Проведенные исследования не выявили возрастных различий в динамике исследуемых показателей.

Склонность гломерулонефрита к хронизации с последующим развитием ХПН определяет необходимость выработки клинических и лабораторных критериев, позволяющих прогнозировать течение заболевания. Рассматривая гломеруло-нефрит как иммунную гломерулопатшо, вероятно развивающуюся на фоне наследственной дискоординации основных звеньев иммунитета, можно предположить углубление нарушения иммунологического равновесия при хронизации процесса п длительном течении ХГН. Поэтому представляет определенный интерес сопоставление исследованных показателей у детей с различным течением заболевания.

Определялись различные нарушения клеточного звена иммунитета в зависимости от течения заболевания — острого или хронического: разнонаправленность динамики тотальных и В-лимфоцитов; противоположное содержание Т-лимфоцитов в периоде ремиссии. Между тем, независимо от течения заболевания, во все периоды болезни регистрировалось достоверное повышение О-лимфоцитов.

Выявлены существенные различия в динамике уровня ИГ при ОГН и ХГН. Более выраженные изменения и 1дА определялись при остром течении. В динамике ^М отмечалась разнонаправленность, зависящая от течения болезни — повышение при ОГН и снижение при ХГН во все периоды заболевания.

Для нефротического синдрома ОГН и нефротпческой формы ХГН были характерны: более выраженное снижение и менее выраженное повышение 1§А. У больных с нефритическим синдромом ОГН определялось повышение 1ёМ.

При ОГН отмечались более выраженные нарушения ПОЛ, незначительно нарастающие при нефротическом синдроме в периоде ремиссии. У детей с хроническим ГН определялись более высокие показатели гемолиза, нарастание МДА эритроцитов в период ремиссии при гематурической форме.

Обследование детей с ГН позволило выделить группу больных, имевших отягощенный аллергический фон — аллергические заболевания и реакции в анамнезе и течении болезни (33 ребенка — 21,3%). Не вызывало сомнения, что у этих больных имелся исходный дисбаланс иммунитета.

Выявлены однотипные изменения показателей клеточного

Иммунитета в сравниваемых группах, лишь в периоде ремиссии отмечалось снижение содержания Т-лнмфоцитов у больных ХГН с отягощенным аллергическим фоном.

Во все периоды заболевания у больных ОГН и ХГН с отягощенным аллергическим фоном определялось более высокое содержание Для ХГН было характерно повышение В периоде ремиссии и ^М снижались в большей степени.

При сопоставлении показателей ПОЛ у больных ГН с отягощенным и неотягощенным аллергическим фоном выявлено снижение МДА плазмы у больных ОГН с отягощенным аллергическим фоном (4,9±0,3) и более выраженное повышение у больных ХГН с отягощенным аллергическим фоном МДА эритроцитов (1342,5±255.6, р<0,05) и уровня гемолиза (41,5±7,4). В периоде ремиссии в этой группе отмечался более высокий уровень гемолиза (31,2±3,4).

Таким образом, у больных ХГН с отягощенным аллергическим фоном выявлены более интенсивные процессы ПОЛ в периоде обострения. В периоде ремиссии в этой группе сохранялся более высокий уровень гемолиза.

Полученные данные позволили констатировать, что при остром и хроническом течении заболевания выявлены изменения клеточного и гуморального иммунитета, а также процессов ПОЛ. В периоде обострения у больных с нефротиче-ской и гематурической формами были выявлены идентичные нарушения клеточного иммунитета: повышение относительного и абсолютного содержания О-лимфоцитов, снижение Т-лимфоцитов. Аналогичные изменения наблюдались в группе больных с нефротическим синдромом ОГН. Нефротиче-скнй синдром ОГН в периоде начальных проявлений характеризовался не только резким повышением О-клеток, но и повышением Т- и В-лнмфоцитов. В динамике заболевания параллельно с уменьшением клннико-лабораторной симптоматики происходила нормализация содержания Т-лимфоцитов, но уровень О-лимфоцитов сохранялся стабильно высоким. При нефротнческой форме ХГН и нефротическом синдроме ОГН наблюдалось в динамике увеличение О-лимфоцитов. Содержание Т-лимфоцнтов у больных с нефротическим синдромом уменьшалось и в периоде полной клинико-лабо-раторной ремиссии абсолютное их количество было ниже нормы.

В периоде обострения также была выявлена сходная динамика В-лимфоцитов в зависимости от клинического синдро-

ма. При нефротнческом синдроме ОГН и нефротической форме ХГН наблюдалось повышение В-клеток, но при ХГН содержание их в период полной ремиссии не нормализовалось. Гематурнческая форма ХГН и нефритический синдром ОГН характеризовались нормальным уровнем В-лимфоцитов, но при ОГН их количество в период полной ремиссии возрастало.

Исследование факторов гуморального иммунитета также выявило различия между острым и хроническим процессом. Более выраженное по сравнению с гематурической формой ХГН снижение при нефритическом синдроме в периоде частичной ремиссии уже не наблюдалось. При гематурической форме резкий скачок содержания происходил в периоде клинико-лабораторной ремиссии (показатели ИГ превышали норму).

Уровень 1дА независимо от клинического синдрома, течения и периода заболевания был повышен, но при ХГН отмечалась тенденция к нормализации в периоде полной ремиссии.

Содержание 1дМ было различным при остром и хроническом процессе: низким во все периоды ХГН и повышенным при ОГН.

Таким образом, необходимо отметить, что нарушения иммунного гомеостаза при ХГН у детей были достаточно выраженными и носили более длительный характер. В периоде клинико-лабораторной ремиссии не происходило нормализации показателей клеточного и гуморального иммунитета. Проведенные исследования обнаружили сходную иммунологическую характеристику острого и хронического процессов и идентичность изменений при одинаковых клинических синдромах.

Необходимо отметить, что при хроническом течении заболевания тенденция к нормализации показателей была незначительной.

Исследования активности процессов ПОЛ свидетельствовали о значительных нарушениях стабильности цитомембран, которые также не исчезали в периоде клинико-лабораторной ремиссии. Полученные результаты не позволяют говорить о различиях мембранодеструктивпых процессов в зависимости от клинического синдрома, более выраженные изменения наблюдались при ХГН.

Сохраняющиеся нарушения процессов ПОЛ в периоде полной ремиссии, когда клинические и другие лабораторные

критерии активности заболевания отсутствуют, вызывают необходимость продолжения активного комплексного лечения больного. Вероятно, выявление нарушений ПОЛ в виде нарастания концентрации МДА в эритроцитах может служить ранним «маркеро'м» наступающего обострения.

Анализируя показатели иммунитета и мембранолиза у больных, имевших отягощенный аллергический фон, следует отметить, что направленность изменений была одинакова, но они были более выраженными, чем у детей, не имевших подобного фона.

Таким образом, в результате проведенных исследований получены новые данные о структурно-функциональных нарушениях клеточных мембран и иммунных сдвигах при ГН у детей. Полученные данные приобретают особую значимость для целенаправленного управления процессами реабилитации, позволяют корригировать иммунные нарушения и процессы дестабилизации клеточных мембран.

Выводы

1. У детей с острым и хроническим гломерулопефрнтом наблюдались нарушения процессов иерекисного окисления липидов и стабилизации клеточных мембран, выявленные с помощью показателя малонового диальдегида плазмы и эритроцитов.

2. У детей с острым и хроническим гломерулонефритом наблюдались выраженные и стойкие нарушения клеточного и гуморального иммунитета.

3. Выявлена однотипность нарушений процессов перекис-ного окисления липидов при остром и хроническом течении гломерулонефрита. Установлена зависимость степени этих нарушений от активности процесса.

4. Характерно сохранение изменений активности перекис-ных процессов и дестабилизации клеточных мембран в периоде полной клинико-лабораторной ремиссии.

5. Выявлены идентичные нарушения клеточного иммунитета при одинаковых клинических синдромах гломерулонефрита в периоде обострения, не зависящие от течения гломерулонефрита.

6. Нарушения иммунного гомеостаза были более выраженными у детей, имевших аллергический фон, и сохранялись у всех больных в периоде полной ремиссии.

7. Сохранение нарушенных процессов ПОЛ и дестабилизации клеточных мембран, а также иммунологических нарушений в периоде полной клинико-лабораторной ремиссии у детей с ГН является показанием для проведения курсов ан-тиоксидантнон терапии и иммунологической коррекции.

практические рекомендации

1. Исследование в динамике показателей иммунного статуса и стабильности клеточных мембран при гломерулонеф-рите у детей позволяет прогнозировать течение заболевания.

2. Определение МДА плазмы и сыворотки крови является дополнительным критерием сохранения активности процесса в периоде ремиссии и ранним «маркером» наступающего обострения.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Внешние и внутренние факторы риска, значимые в генезе возникновения и прогрессирования нефропатий у детей/Дезисы доклада III съезда нефрологов, Киев, 1986. — (соавт. с Лагутина Л. Е., Соловьева В. Я., Соломина Н. И.).

2. Значение «семейных» нарушений иммунитета и димикроэлементоза в патогенезе нефротического синдрома у детей/Дезисы доклада Всесоюзной конференции педиатров-нефрологов «Проблемы нефротического синдрома и интерстициального нефрита у детей». Винница, 1990.— (с соавт. Лагутина Л. Е., Утц И. А.).

3. Интенсивная терапия детей с остро развивающимся олигоануриче-ским синдромом/Дезнсы докладов 8-го пленума ВНОН, Кишинев, 1990.— ( с соавт., Лагутина Л. Е., Генова И. Я.).

4. Нарушения обмена меди и дисфункция иммунной системы у детей с нефротической формой хронического гломерулопефрига//Педиатрпя, 1991, № 7, с. 41—42. (соавт. Лагутина Л. Е„ Утц И. А.).