Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностическое и прогностическое значение метаболических изменений в регионарной крови у больных окклюзирующими заболеваниями артерий низких конечностей

У

а 'О 0 !3 9 2

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

'ТОМСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

УДК: 617, 58:616.13-089.27:616т15:616-092

ПОНУРОВСКИЙ Виктор Иванович

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПГОГНОСТКЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ' В РЕГИОНАРНОЙ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ОКЮШТУКЩШ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ •. 'АРТЕРИЙ ШЛИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

/клинико-экспериментальное исследование/.

14.00.27 - хирургия. • 14.00,16 -.патофизиология

Автореферат

диссертаций на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Томск - ИЬ2 г.

%

Работа выполнена на базе Томского военного госпиталя и кдин военно-полевой хирургии Военно-медицинского факультета при Томсл государственном медицинском.институте; экспериментальный раздел боты выполнен' на базе лаборатории патофизиологии НИИ кардиологии ТНЦ АМН СССР и экспериментальной лаборатории Новокузнецкого фили! НИИ протезирования

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор .

Г.Е.Соколович,

доктор медицинских наук Г.К.Золоев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор В.В.Новицкий,

доктор медицинских,наук профессор А.К.Ревской.

Ведущее учреждение: Центральный-клинический госпиталь СНГ им. А.А.Вишневского

Защита состоится " 2 "„ЛЯЕЙДЯ._______1992 г. в 10 ■ час.

на заседании специализированного Ученого Совета Д 0b4.26.02 при Томском государственном медицинском институте (634050, Томск-ЬО, Московский тракт, 2).

С диссертацией можно ознакомиться.в научной библиотеке Томско медицинского института (проспект Ленина, 107). • ..

Автореферат разослан "21 "„йевраля_______1992 г.

Учений секретарь специализированного Совета

доктор медицинских наук профессор /Л

- ' / Т.С.^едооова

Г/ '

У

:пеш й

.¡¿/.¡31

•^циЯ

'ВВЕДЕНИИ

и ■

А-ктуал.ьность проблемы. В последние тилетия как отечественные, так и зарубежные авторы отмечают ительный рост числа облитерирующих заболеваний артерий ниж-конечностей, представленных в основном тремя нозологическими аыи: облитерирующим атеросклерозом, облитерирующим эндарте-ом и диабетической ангиопатией 1А.А.Вишневский и соавт., . ; А.Н.Шабанов, 3.11.Котельников, 19иЗ; Л.К.Пермяков, А.М.Бу- . н, 1У8Ь; Е.А.Ьеюл и соавт., 1УЬО; Ь.В.Петровский, 1Уь6; Покровский, В.С. Савельев соавт , 1УУ1; г.б.Уеии ,. ; те1 еЪ а1. , 1УоЗ; МШегеЬ еЬ а1. , 1УЫ>).

В настоящее время окклюзирующие заболевания артерий являют-цной из основных причин длительной потери трудоспособности 1-алидизации населения, принося тяжелые страдания больным и ся существенный экономический ущерб всему обществу (О.А.Ап-ров, ГУьЬ; В.Л.Леменев и соавт., 19об; А.И.Древина, С.А.Ьей-в, 1УоУ; Г.М.Склярыжо, Н.Ь.Кадыскин, 19ВУ).

Несмотря на успехи последних лет в области ангиологии и охирургии, частота ампутации конечностей при облитерирущих леваниях артерий остается достаточно высокой, достигая 6-12$ .Кисс, 1УоЬ; г.й.ьтоё- .

В этой связи пациенты с данной патологией составляют основ-часть всего контингента инвалидов, нуждающихся-в протезиро-и конечностей Ш.'П.Кондрашин, 1Уо8; В.Г.Кйсс, 19ЬУ). Реше-вопроса об ампутации конечности всегда является сложным как пальной, так и с профессиональной точки зрения. Выбор опти-ной тактики лечения и контроль за эффективностью лечебных • приятий при облитерирующих заболеваниях артерий конечностей ачите'льной мере определяется адекватностью диагностических сриев. Тем не менее, эти аспекты остаются недостаточно разгонными (В.С.Савельев, 19Ь5; И.ЮЛиколаенко, 1Увь; Б.А.Гам-и, З.З.Каримов, 1У6Ь; Г.Г.Прохоров и соавт., 1969).

Широко распространенные в настоящее время такие диагност-не методы, как контрастная ангиография, ультразвуковая доп-эграфия и пеовазография позволяют оценить характер архитек-ки сосудистого русла, но практически не несут'информации о :ти циркуляторной гипоксии и метаболических сдвигах, обус-энных артериальной недостаточностью.

liepDue сообщения о ведущей роли ишемического синдрома в патогенезе и исходах облитерирующих заболеваний нижних конечь тей появились в 60-е годы (B.Stallone et al. . . .). llo

именно циркуляторная гипоксия и, как ее закономерное следстви ишемия определяют характер и тяжесть клинического течения и и дов облитерируэдих заболеваний артерий нижних конечностей (да - 03АПК) (И.И.Алмазов и соавт.', 1962; М.В.Биленко, 1У09; И.Л.; тевахин и соавт., 19о9). 3 этой связи возникла необходимость оценки степени выраженности и обратимости ишемии тканей для' oi деления тактики лечения этих заболеваний Ш.Л.Корнилов, I97b; Б.М.Газетов и соавт., 19У1).

Поэтому, надо полагать, исследования метаболических изме? ний в регионарной крови ишемизированной конечности могут слух« основой для диагностики тяжести и прогноза исходов облитерирую щих заболеваний артерий нижних конечностей в зависимости от ст пени выраженности ишемического синдрома (И.П.Истомин и ооавт., 1979; А.В.Васильев, 1963; В.В.Долгов, 1967; Л.Б.Заьгородний и соавт., I989J. ■

Учитывая актуальность и важность рассматриваемой проблемы для практического здравоохранения, и было предпринято настояще( исследование. ■ ,

Цель исследования: изучить характер и ш ханизмы метаболических изменений в регионарной крови ишемизированной конечности у больных облитерир'ующими заболеваниями артерий нижних конечностей различного генеза.и на основе полученных данных разработать диагностические и прогностические критерии выраженности и обратимости ищемических расстройств для контроля за эффективностью терапии и своевременностью ее коррекции.

Для достижения цели перед нами были поставлены следующие задачи.

1. Изучить изменения содержания метаболитов энергетическоп обмена (глюкозы, АТ£, лактата) и показателя повреждения клеточных мембран крёатинфосфокиназы (iiud) в регионарной крови у больных облитерирущими заболеваниями артерий нижних конечностей.

2. Исследовать зависимость уровня метаболитов энергетического обмена и iv*K в регионарной крови ишемизированной конечности от нозологической формы заболевания, возраста и пола больных,' от степени выраженности и обратимости ишемического синдрома.

3. Вскрыть некоторые аспекты патогенеза изменений содерха^-ния в регионарной крови ишемизированной конечности метаболите:: энергетического обмена и К»К.

.4. На 'основе полученных данных предложить диагностические рогностические критерии выраженности и обратимости ишемичес-расстройств у больных облитерирующими заболеваниями артерий них конечностей для контроля за эффективностью проводимых ле-них мероприятий и своевременностью их коррекции.

Научная новизна. Впервые в клинике и экспе-енте показано, что уровень лактатемии и КФК в регионарной кро-ишемизированной конечности и венозно-артериальная разница по являются наиболее информативными критериями, отражающими сте-. ь выраженности и обратимости ишемического синдрома у больных итерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей незави-о от нозологической фор.ш заболевания, пола и возраста боль. xipn этом установлено, что у больных с необратимой ишемией ечности венозно-артериальная разница по лактату резко уменьшала то время как KvK - увеличивается.

И клинико-экспериментальных исследованиях показано, что ме-оличеекис расстройства в регионарной крови ишемизированной ечности и венозно-артериальная разниц? по лактату и aiii опре-яются обратимостью нарушений регионарного кровотока и микро-куляции в' зоне ишемии, ilnvi этом ведущим механизмом метабойи-ких изменений в регионарной крови ишемизированной конечности :яетсл обратимость нарушений микроциркуляции и сброс артери-ной крови по артериоло-Еенулярным шунтам в зоне ишемии.

Практическая значимость-. Проведенные ледования показали; что наиболее информативными критериями пени выраженности ишемии у больных облитерирующими заболева-ми артерий нижних конечностей является уровень лактатемии и юзно-артериальная разница по лактату в регионарной крови ише-ированной конечности, а при необратимых ишемических расстрой-ах (1У'ст.) - еще и уровень ферментемии креатинфосфокинаэы и озно-артериальная разница по нему.

Б зависимости от динамики изменений этих показателей под янием проводимой терапии определяются ее эффективность и про-1 з заболевания.

Уменьшение венозно-артериальной разницы по лактату при од-ременном увеличении разницы по КФК, не изменяющиеся под влия-м интенсивной терапии, свидетельствуют о неэффективности про-,имых лечебных мероприятий и необходимости их коррекции, в [ числе хирургическими -средствами (реконструктивные оператив-| вмешательства, ампутация ишемизированной конечности).

Бее это позволяет индивидуализировать и оптимизировать лече ние больных облитерирукхцими заболеваниями артерий нижних конечно стей, экономя расход лекарственных средств и сокращая сроки пребывания больных в стационаре.

Положения, выносимые на защиту

I. Уровень'лактатемии и К£К в регионарной крови ишемизиро-ванной конечности и венозно-артериальная разница по ним являются наиболее информативными критериями, отражающими степнь выраженности и обратимости ишемического синдрома у больных облитерирую-щими заболеваниями артерий нижних конечностей независимо от нозологической формы заболевания, пола и возраста больных. При этом . у больных с необратимой ишемией конечности венозно-артериальная разница по лактату резко уменьшается, в то время как по 1ИК -увеличивается.

И. Метаболические расстройства в регионарной крови ишемизи-рованной конечности и венозно-артериальная разница по лактату и КФК определяются обратимостью нарушений регионарного кровотока и микроциркуляции в зоне ишемии. При этом ведущим механизмом метаболических изменений в регионарной крови ише'мизированной ко-, нечности является необратимость нарушений микроциркуляции и сброс артериальной крови по арч;ериоло-вонулярным шунтам в зоне ишемии.

; 3. В зависимости от динамики изменений лактатемии и К1К и их венозно-артериальной разницы в регионарной крови ишемизиро-ванной конечности под влиянием проводимой терапии определяются эффективность проводимых лечебных мероприятий и прогноз заболевания. Уменьшение венозно-артериальной разницы,по лактату при одновременном увеличении разницы по К4К,. не изменяющихся под влиянием проводимой интенсивной терапии, проводимых лечебных мероприятий и' необходимости их коррекции, в том числе хирургическими средствами.

Апробация работы. Основные материалы диссертации обсуждались на итоговой научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава Боенно-медицинского факультета при Томском медицинском институте (Томск,■ 19Ш); на , юбилейной научно-практической конференции врачей Краснознаменного Сибирского военного окпуга (Новосибирск, 19ЫЗ); на заседании областного научного общества хирургов (Томск, 1990); на Всесоюзной конференции по проблеме "Определение миоглобина в биологических жидкостях, клиническое значение" (Обнинск, 1990); на

семинаре профессоров по апробации диссертационных работ по хирур^ гии Томского медицинского института (Томск, 1992).

Реализация результатов исследования . Основные положения диссертации внедрены в практику работы клиники военно-полевой хирургии Военно-медицинского факультета при Томском медицинском институте, НИИ кардиологии ТНц СО АМН СССР, окружном госпитале Краснознаменного Сибирского военного округа и в клиниках Новокузнецкого филиала НИИ протезирования.

11о материалам работы получено авторское свидетельство на изобретение I/4bb930 от 15.2.19Ь9 года и опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложен^ на 132 страницах машинописного текста, включает lb'таблиц и 2ö рисунков, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, три главы результатов собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. Список использованной литературы включает 258 отечественных и 77 иностранных источников.

Автор выражает глубокую признательность научным руководителям доктору медицинских наук профессору Г.Е.Соколовичу и доктору медицинских наук Г.К.Золоеву.

.МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом исследования послужили 150 больных облитерирувдими заболеваниями артерий нижних конечностей в возрасте 27-79 лет.-Из них больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей было III, облитерирукхдим атеросклерозом на фоне диабета - 9, облитерируицим эндартериитом - 30 чел. Мужчин было 145, женщин - 5. С ишемией 11 ст. было 76 пациентов, Iii ст. - 46 и 1У.~ 28 человек.

В качестве контроля служила группа практически здоровых лиц в возрасте 16-21 года.

Для оценки состояния периферического кровообращения в ише-мизированных конечностях использовали наряду с клинической его оценкой такие методы, как РВГ, УЗИ и ангиогр&фические исследования. Кроме того, для оценки метаболических расстройств в и^еми-зированных конечностях изучали изменение содержания в регионао-юй венозной и артериальной кроги содержание глюкозы, A3?, .так-

тата и. KSK, а также высчитывали их венозно-артериальную разницу.

На 67 добровольцах-мужчинах в возрасте lb-2I года изучали изменения содержания в регионарной крови под влиянием кратковременной транзиторной ишемии лактата и KiK.

Контрольную группу составили 15 человек в возрасте 10-21 года. •

В'эксперименте на 97 взрослых крысах-самцах Vletar массой 160-250 г моделировали синдром транзиторной ишемии и изучали изменение содержания лактата и АТФ (в регионарной крови и гликогена и АТФ в мышечной ткани: определяли периферический мышечный кровоток по клиренсу Na I . Уровень радиоактивности регистрировали на аппарате "PK-I".

. Контрольную группу составили IS животных.

Концентрацию Лактата, КФК, АТ£ в крови определяли с помощью стандартных наборов фирмы " Boeringer " (ФРГ), глюкозы - наборов фирмы "Био-Ла-Текс" (Чехословакия). Оптическую плотность регистрировали на спектрофотометре "СФ-46". (СССР). Содержание гликогена определяли с помочью свежеприготовленного антронового реактива Al.II.Мешкова, С.Е.Северин, 1У79/.

Реовазографию осуществляли на реографе РГ 4-01, ультразвуковую допплорографио - на аппарате И11К-1, контрастную ангиографию - на аппарате ТУРД-ШО-1.

Все полученные данные отрабатывали методом вариационной ' статистики. Достоверность различий полученых результатов определяли по таблице Стьодента при Р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛадШАНИЛ

Проведенные исследования показали, что статистически достоверно (Р < 0,05) у больных ОЗЛНК отличались от контрольной группы обследованных содержание в регионарной венозной крови лактата и его венозно-артериальная разница (таблица I).

Не было также выЯЁлено достоверных отличий в содержании показателей энергетического обмена и №И( в регионарной крови у больных ОЗАНК в зависимости от пола, возраста и нозологической формы вабоЛевания (Р > 0,05).

Существенные отличия содержания в регионарной крови больных ОЗАНК были установлены по глюкозе, лактату и KSK е зависимости qt степени .выраженности ишемии конечностей (таблица 2 и рис. I).

, , Таблица I

Содержание глюкозы, АТФ, молочной кислоты и К£К регионарной крови у больных ОЗЛНК и практически здоровых лиц

Группы обследованных "глюкозы"" (.ммо.-ь/л) Содержание . (мкмоль/л) в оегионарной крови ""лактата 7 (ммоль/л) (Ед/л)

11 артериальной крови

онтроль 6,10+0,12 ЗоЬ,0+15,0 1,26+0,05 71,1+6,3

ольные 03АН11 5,оЗ+0,21 360,0+12,4 1,39+0,06 90,6+16,9

и венозной КР0ЕИ

онтроль ч,У1+0,14 336,0+16,0 1,46+0,06 73,6+9,4

ольные ОЗаш! , ¿7+0,17 326,7+11,9 1,76+0,07* 12и,9+33,1

Ьенозно-артернальная разница

онтполь 0,1У+0,6Ь 32,0+10,0 0,20+0,04 2,7+0,3

ольные О^ЛПа 0,26+0,04 41,1+0,0о 0,39+0,06* 35,1+0,1

РИЫКЧАШЕ: х - статистически достоверные; отличия показателей крови больных от контрольных (Р < 0,05).

Из таблицы и рисунка видно, что содержание глюкозы в регио-арной крови существенно изменялось у больных ОЗАНК только с • шемией 1У ст. на фоне выраженного- болевого синдрома. Надо ползать, что эти изменения отражали стресс-реакцию организма на боевой синдром (¿.З.Меерсон, 19(34). В то же время обращают на сея внимание отсутствие венозно-артериальной разницы по глюкозе этой группы больных, что мы склонны объяснять нарушением асси-иляции глюкозы вследствие выраженной гипоксии пораженных сег-ентов конечностей при ишемии 1У ст. Подтверждением этому также вляется отсутствие венозно-артериальной разницы по лактату у того контингента больных, в то время как при ишемии 11 и Ы ст. на была весьма значительной, соответственно отличаясь от конт-' ольных показателей в 1,Ь и 3 раза 1Р < 0,013). И, наконец, досто-ерное увеличение содержания в регионарной венозной крови при шемии 1Уст. 1К?К и возрастание его венозно-артериальной разницы 2,9 раз свидетельствовало о массовом повреждении клеточных ембран в зоне ишемии.

ь

Таблица 2

Содержание глюкозы, АТ*, молочной кислоты и в регионарной крови пораженной конечности у больных ОЗАНЛ в зависимости от степени ишемии

Группы обследованных

^ Содержание в пегионазной кпови глюкозы ■ ДТФ " лактата" КЗЯ (ммоль/л) (мкмоль/л) (ммоль/л) (¿д/л)

В артериальной крови Контроль Ь,10+0,12

Ишемия:

- П степени

- Ш степени

- 1У степени

368,0+15,0 I,¿8+0,05 71,1+6,3

5,30+0,31 5,23+0,22 6,73+0,41х

Б венозной крови

379,0+18,0 341,0+10,0 355,0+9,0

Контроль Ишемия:

- П степени

- Ш степени

- 1У степени

4,91+0,14 336,0+16,0

5,05+0,18 331,0+17,0 4,93+0,18 317,0+14,0 6,52^0,32х 320,0+14,0

Венозно-артериальная разница Контроль 0,19+0,06 32,0+10,0

Ишемия: •

-П степени ■ 0,26+0,16 46,0+25,0

- Ш степени 0,30+0,16 24,0+10,0

- 1У степени 0,15+0,10 . 35,0+12,0

1,29+0,07 1,46+0,00 1,47+0,12

I,46+0,06

1,60+0,07 2,07+0,12к 1,69+0,14

63,5+8,4 93,6+9,6 99,6+12,7

73,8+9,4

73,7+10,2 94,8+П ,4 178,1+36,2*

0,20+0,04 2,7+0,3

О,31+0,03х О,61+0,06х 0,22+0,05

10,2+3,9 : 1,0+0,4 78,5+19,3х

ПРИМЕЧАНИЕ: - статистически достоверные ртлйчия показателей крови больных от контрольных (Р <0,05).

Небезынтересным оказалось и то, что у больных ОЗАНК с 1У ст. ишемии средние показатели содержания в Ьенозной крови лактата и его венозно-артериальная разница существенно не отличались от контрольных величин, но при зтом отмечался значительный разброс вариант. При'углубленном анализе этих данных оказалось, что у 40$ пациентов наблюдалась выраженная венозная гиперлактатемия (2,06+ +0,19 ммоль/л), а у 60% содержание лактата не превышало контрольного уровня (1,46+0,07 ммоль/л). Сопоставление полученных данных с клиническим течением заболевания показало, что гиперлактатемия

шло ль/л 2,00

1,2

1,0

о,е 0,6

0,4

0,2

1,6 1,6

1.4 1,2

-0,2

"ЙГ

т±с-—Л

Iаотерия

О—О'

вена

венозно-артериальная пазниця

Рис. I. Изменение содержания лактата в регионарной крови больных 03АНК и его венозно-аотериальной разницы в зависимости от степени иаемии конечности

и существенная венозно-артериальная разница по лактату характерны для благоприятного течения процесса, трудно, но поддающегося терапевтическим мероприятиям (1У А ст. ишемии по ¿¡.Е. Белене кому) а отсутствие венозно-артериальной разницы свидетельствует о тяжелой гипоксии ишемизированного сегмента конечности, неблагоприятном- течении патологического процесса и плохом прогнозе НУ Ь ст. ишемии).

Для изучения механизмов метаболических изменений в регионарной крови ииемизированних конечностей нами предприняты исследования на добровольцах, у которых вызывали кратковременную транзи-торную иыомию. Поставлены эксперименты на ;ливотных.

У 67 практически здоровых мужчин в возрасте 1ь-21 года изучали изменение содержания в регионарной венозной крови лактата и К*К под влиянием 5-, Ю- и 20-минутной транзиторной ишемии.

Четко дозированная по времени транэиторная ииемия конечности позволяла стандартизировать тяжесть регионарной циркулятор-ной гипоксии и, соответственно, более объективно оценить зависимость изменений лактатемии и ферментсмии от степени ныраженности ишемического синдрома.

Проведенные исследования показали, что статистически достоверные изменения содержания лактата и КФК соответственно наблюдались после 10-минутной ишемии у 93 и ¡335? и после 20-мину?ной ишемии у 100 и 75$ обследованных.

При этом максимально выраженные изменения лактата отмечались сразу же после восстановления регионарного кровотока, а Кй( - через 0 ч наблюдения, ото вполне объяснимо, если исходить из того, что гиперлактатемия отражает степень выраженности анаэробного гликолиза, а гиперферментемия КЖ - степень повреждения клеточных мембран вследствие циркуляторной гипоксии /Л.Мусин, 1985/.

Таким ..образом, проведенные исследования показали, что выраженность изменений содержании лактата в регионарной венозной крови ишемизированной конечности преэде всего зависит от продолжительности ишемии и, следовательно, ее тяжести, чутко реагируя даже на кратковременную циркуляторную гипоксию. Характер изменений содержания лактата и К'ЗК при транзиторной ипемии у добровольцев напоминал аналогичные изменения у больных ОЗАНК. Это объясняется те«, что и в том, и в другом случае в основе изменений лежит циркуляторная гипоксия, переориентация обмена веществ с анаэробного типа на анаэробный, для которого характерно образование

повышенного количества' недооксиленных продуктов обмена, в частности, лактата, и нарастание в условиях гипоксии деструкции клеточных, мембран, отражением степени выраженности которого является увеличение содержания в регионарной венозной крови Kiii (Г.Д.Миронова, 1971; Н.А.Голиков и соавт., 1^ь7).

Однако оставалс.1 неясным механизм отсутствия венозно-арте-риальной разницы по лактату у больных ОЗАИЛ с 1У ст. ишемии.

аля выяснения этого механизма предприняты эксперименты на Ü7 крысах-самцах Vistar па модели транзиторной ишемии тазо- . вых конечностей. Сводные данные результатов исследования приведены в таблице 3.

ьз таблицы видно, что после восстановления артериального кровотока в ^ионизированных мышцах тазовых конечностей животных статистически достоверно снижалось содержание как гликогена, так и Ali, соответственно после 3-часовой ишемии на Ь5 и 76$, а после 6-часовой - на 49,Ь и 6о$.

При этом как в артериальной, так и в венозной регионарной крови содержание глюкозы несколько возрастало, а ATw либо незначительно снижалось, либо увеличивалось vP > 0,05).

Псследоьания зависимости лактатемии от степени восстановления мышечного кровотока в ионизированной конечности по данным изменения клиренса Hei ^^ показали прямую ее зависимость..

Таким образом, экспериментальные данные показали, что закономерным последствием ииемии является снижение содержания в иие-мизированных мышцах гликогена и ATi, прогрессирующее, по мере увеличения продолжительности цирКуляторной гипоксии тканей. При этом елдерхание в регионарной крови таких показателей энергетического обмена как глюкоза и ATi существенно не изменяется, ü то же время прямо пропорционально степени восстановления мышечного кровотока'нарастает в крови лактатемия и ВАР по лактату, т.е. все показатели изменяются так же, как и при хронической ишемии конечностей. Это, надо полагать, объясняется, с одной стороны, едиными механизмами анаэробного гликолиза как при хронической, • так и при острой ишемии конечностей, а с другой, тем, что поступление в регионарный кровоток недоокисленных продуктов, образующихся в избыточном'количестве при анаэробном типе обмена веществ, возможно только при сохранении хотя бы минимального мышечного кровотока. При полном прекращении перфузии тканей, избыток лакта-га остается в очаге формирующегося некроза, а непрерывность кро-зотока поддерживается по артериоло-венулярным шунтам.

Таблица 3

Взаимосвязь содержания гликогена и АТ1* в ишемизироеашшх мышцах с содержанием глюкозы и АТй в регионарной крови после восстановления артериального кровотока

Сроки наблюдения

Содержание__

■лйкогёна ■ ДТа * "глюкоза ~ "АТ1 (г/кг) (мкмоль/л) (ммоль/л) (мкмоль/л)

Исходные данные:

-т в артериальной крови ~ ~

- в венозной крови

- в мышцах 5,15+0,40 .4,44+0,23

Трехчасовая ишемия

После восстановления артериального кровотока

В артериальной крови:

- через 5 мин

- через 3 часа , - - ' В венозной крови:

- через Ь мин -

- через 3 часа - . - ■ В мышцах;

- через 5 мин ¿,8)10,30х 3,37+0,24й

Шестичасовая ишемия . .

В артериальной крови:

- через. 5 мин -

- через 3 часа '. -В венозной крови: '

- через 5 мин - -

- через 3 часа. -В мышцах:

- через 5 мин. '

4,96+0,23 316,0+21,0 4,71+0,26 301,0+27,0'

5,44+0,36 307,0+35,0

5,68+0,39 304,0+27,0

4,92+0,28 266,0+21,0

4,89+0,31 308,0+32,0

5,70*0,41 329,0+31,0

• 5,37+0,27 , 292,0+24,0

5,44+0,34 314,0+34,0

4,96+0,28 279,0+29,0

2,53+0,25 3,01+0,27

ВРИШ2ЧАНШ: * - статистически достоверная разница показателей ' крови и мы1 той ткани в сравнении с исходными данными (Р< 0,05).

Все ото дает нам основание полагать, что у больных 03АШ1 с 1У ст. ишемии отсутствие венозно-арториальной разницы по лактату d регионарной крови ишемиэированной конечности свидетельствует о полном прекращении перфузии тканей пораженного сегмента конечности и необратимости некробиотического процесса (ишемия 1У Б ст.). В этих случаях следует на фоне проведения интенсивной, прежде всего детоксикационной терапии спешить с ампутацией ишемиэирован-ной конечности. И, наоборот, при ишемии 1У А ст. можно рассчитывать на успех реконструктивных оперативных вмешательств и малых ампутаций пораженного сегмента конечности.

дальнейшие клинические исследования подтвердили эти предположения .

Так у больных Ü3AiL{ с ишемией il ст. положительный клинический результат получен от ^принятой в клинике базовой терапии к 7-м суткам пребывания их в стационаре, при отом, помимо клинического улучшения, отмечалась положительная динамика показателей РьГ и плечелодыжечного индекса допплера на фоне уменьшения регионарной лактатемии и венозно-артериальной разницы по лактауу (Р <0,0о). Ото позволило при выписке lb,2.% больных отнести к группе пациентов со П А ст.ишемии. ВАР по лактату уменьшилась у •мх по,сравнению с. исходным уровнем на 40%.

У больных ОЗАНК с Ш ст..ишемии, к 7-м суткам базовой терапии ]оложитольный эффект отмечен у Ь3% пациентов (Ш А ст.ишемии). У V?% больных базовое лечение было дополнено внутривенным введени-;м опиоидного пептида даларгина и альфа-адреноблокаторов. Эту ■руипу больных ми отнесли к Li Б ст. ишемии. К 21-м суткам лече-1ия положительный эффект терапии был зарегистрирован уже у 73% юльных. ¡¡ри выписке в связи со стойким эффектом проведенного Ле-!ения 14 пациентов этой группы отнесены к больным с Ш А ст. ише-ии. Динамика лактатемии и венозно-артериальной разницы по лак-ату у пациентов с 1и ст. ишемии приведена в таблице 4.

ари этом особо надо подчеркнуть, что нормализация лактате-ии и хЗЛР по лактату о паре*, а л н изменения клинических оказателей течения болезни, а такко показателей специальных ые- • одов исследования (?ВГ, индекс Допплера) при благоприятных те-ении процесса и прогнозе. Напротив, отсутствие нормализации актатсмии свидетельствовало о неэффективности проводимой тера-ии и необходимости ее коррекции, в том числе и хирургическим /тем (симпатэктомия,.реконструктивные операции на сосудах).

Таблица 4

Динамика содержания лактата в регионарной крови больной конечности в процессе лечения больных с ишемией 111 ст.

( п = 49)

• Исходные Изучаемые параметры данные

Х+ о

13 процессе лечения "7 сутки г2Т~сутки

Уровень лактата в артериальной крови, ммоль/л

1,63+0,09 I,66+0,09 1,53+0,06 ¿,24+0,11 2,06+0,11 1,6Ь+0,16К ,

Уровень лактата в венозной крови, ммоль/л

Веноэно-артепиальная „

разтша уровня лактата. 6,61+0,06 0,49+0,06 0,3&+0,12 ммоль/л • _

ПРИМЕЧАНИЕ: X - показатель содержания лактата в крови;

т г средняя квадпатическая ошибка средней ' арифметической;

* - статистически достовепная разница показателей в сравнении с исходными данными (Р < 0,05)

У больных ОЗАНК с 1У ст. ишемии проблема выбора метода лечения стоит особенно остро. К 7-м суткам базовой терапии, дополненной внутривенным введением даларгина и пирроксана, улучшение клинических проявлений заболевания на фоне увеличения содержания лактата и его венозно-артериальная разница .в регионарной крови пораженной конечности отмечено лишь у 23,2. пациентов (1У А ст. ишемии). Лечебные мероприятия у 77% больных били дополнены вну-триартериальными инфузиями адреноблокаторов, что позволило получить положительные результаты лечения к 21-м суткам наблюдения у 67,Ь% пациентов и отнести их к подгруппе с 1У А ст. ишемии.. При этом у всех больных статистически достоверно возрастало содержание в регионарной венозной крови лактата и увеличивалась его венозно-артериальная разница. У 14,2$ больных наступило заживление язвенно-некротических участков и у 10,7%.образовалась отчетливая демаркационная линия, что позволило ограничиться сберегательной ампутацией некротизированного сегмента конечности.

У 32,2^ больных (1У Б ст. ишемии) клинический эффект от проведенной терйпии отсутствовал, некробиотический процесс прогрессировал, нарастала интоксикация. При этом уровень лактата в

р'егионарной венозной крови практически не отличался от его содержания'в артериальной крови ШАР составляла 0,3+0,01 ммоль/л). ого свидетельствовало о шунтировании артериальной крови по арте-пиоло-венулярнш шунтам и полном прекращении микроциркуляции в пораженном сегменте конечности, т.е. о необратимости некробиоти-ческого процесса. 13ссм этим, больным выполнены радикальные ампутации конечностей на фоне пред- и послеоперационной интенсивной1 терапии.

Таким образом, проведенные исследования показали, что изме- . нения уровня содержания лактата и его венозно-артериальная разница в регионарной крови больной конечности являются более чувствительными диагностическими и прогностическими критериями хронической ишемии у больных ОЗАНК, чем клинические проявления заболевания и такие методы специального исследования, как РВГ и УЗИ по методике Допплера. Лактатемия оказалась надежным критерием для оценки эффективности проводимой, терапии и для принятия решения о ее коррекции, в том числе с использованием хирургических методов лечения (реконструктивные оперативные вмешательства, сим-патэктомия, сберегательная, или радикальная ампутация конечности). Увеличение и'а этом фоне содержания НЗгК в регионарной крови всегда сопутствовало необратимости некробиотических процессов у больных ОЗАНК с. ишемией 1У В ст. Иными словами, изучение характера и механизмов метаболических изменений в регионарной крови илсмизироваччой конечности у больных .ОЗАНК открывает новое перспективное направлений, патогенетически целенаправленного их • лечения.

I) и В 0 д и

I. Клинические исследования показали, что наиболее существенные изменения содержания в крови у больных окклюзирущими ' заболеваниями артерий нижних конечностей претерпевают содержание лактата и его веноэно-йртериальная разница в регионарной крови ' пораженной конечности, отражающие преобладание анаэробного гликолиза в ишемизированных тканях, а при 1У степени ишемии - содержание креатинфосфокиназы и ее венозно-артериальная разница, свидетельствующие о степени выраженности процесса повреждения клеточных мембран ишемизированных тканей.

При этом установлено, что степень выраженности этих изменений зависит не столько от нозологической формы ОЗАНК, пола и возраста пациентов, сколько от тяжести ишемии пораженной конечности.

2. Исследования, проведенные на мужчинах-добровольцах, по: зали высокую чувствительность изменений содержания лактата и Ш в регионарной крови испытуемых в ответ на кратковременную траш торную ишемию конечности. При этом содержание лактата в венеун личивалось на 0,49+0,03 ммоль/л уже после 10-минутной, а КФК на 54,1+0,01 Ед/л После 20-минутной ишемии конечности.

3. Исследования, проведенные в эксперименте на животных, подтвердили эти данные и показали, что изменения содержания лак тата и его венозно-артериальная разница достигают максимума через 5 мин после восстановления регионарного кровотока после 3-часовой, а К$К - через 6 час после 6-часовой острой ишемии тазовых конечностей.

При этом установлено, что степень выраженности лактат- и КФК-емии в регионарной крови находятся в прямой зависимости от степени восстановления мышечного кровотока в ишемизированных тканях после снятия жгута.

4. Основным патофизиологическим механизмом изменений содержания метаболитов энергетического обмена и К4К- в регионарной венозной крови и величины их венозно-артериальной разницы является изменение соотношения степени нарушения микроциркуляции, состояния коллатерального Кровотока и величины сброса артериальной крови по артериоло-венулярным шунтам,: определяющее выраженность цир-куляторной гипоксии, чрескапиллярного■обмена веществ и степень гипоксического повреждения клеточных мембран в тканях ишемизиро-ванной конечности. ...

5. Наиболее информативными критериями,-отражающими степень '. ишемического синдрома, эффективность проводимой терапии и прогноз у больных 03АПК со П-Ш степенью ишемии, были уровень содержания лактата и его венозно-артериальной разницы в регионарной крови пораженной конечности, а при ишемии 1У степени — уровень лактат- и КЖ-емии и их венозно-артериальная разница.

..Дри этом установлено, что изменения лактат- и КФК-емии и их венозно-артериальной разницы опережают данные клинических- и инструментальных исследований.

6. Отсутствие положительной динамики лактатемии и венозно-артериальной разницы по лак ту на 7-е сутки проводимой терапии свидетельствует о ее неэффективности и.требует внесения соответствующих корректив в проводимое лечение, в том числе хирургического характера (реконструктивные оперативные вмешательства, сим-патэктомии, сберегательные или радикальные ампутации конечностей).

ПРыСТИЧЕйШ РЫ\0МЕ1ЩАц№1

1. Показатель.содержания лактата в регионарной крови и его венозно-артериальную разницу целесообразно использовать в качестве критериев эффективности лечения больных облитерируюцими заболеваниями артерий нижних конечностей с ишемией П-Ы степени с целью своевременной коррекции проводимой терапии. Уменьшение регионарной гиперлактатемии и увеличение веноэно-артериальной разницы по лактату свидетельствуют о положительной динамике патологического процесса.

2. Выраженное уменьшение показателя венозно-артериальной разницы уровня лактата и увеличение показателя венозно-артериальной разницы уровня КЖ-емии в регионарной крови у больных облитерипующими заболеваниями артерий нижних конечностей с проявлениями ишемии Ш-1У степени являются неблагоприятными прогностическими признаками и могут быть использованы при выборе тактики лечения.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ • выполненных по теме диссертации

1. Патогенетические пути диагностики ишемии конечностей. В кн.: " Материалы к распространению передового опыта медицинского обеспечения войск". Новосибирск, 1988. Тезисы докл. С. 117. В соавторстве с Г.Е.Соколовичем, Н.П.Ларионовым, Г.К.Золое--вым. ,

2. Показатели обмена веществ и функциональные исследования в определении тактики лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей. В кн.: "Материалы Всесоюзной ангио-логической конференции "Актуальные проблемы ангиологии". Ростов-на-Дону, 1989. Тезисы докл. С. 303-304. В соавторстве с Г.К.Золоевым, И.П.Ивациным, М.Э.Белогрузовым, А.М.Ьерманом, М.Г.Шильниковым, В.Д.Поярковым.

3. Изучение биохимических параметров артериальной и венозной крови при облитерирующих заболеваниях артерий конечностей.

В кн.: "Материалы Всесоюзной конференции "Комплексная реабилитация инвалидов с последствиями травм опорно-двигательного аппарата". Новокузнецк, 1988. Тезисы докладов. С. 159-160. В соавторстве с Г.К.Золоевым.

4. Исследование противоишемического действия нового отечественного препарата - даларгина. Военно-медицинский журнал, 1989,

6. С. 20-22. В соавторстве с Г.Е.Соколовичем, В.Д.Слепуш-киным, Г Г Савицким, Г.К Золоеьым, В.Д.Поярковым, А.А.Поляковым, А.И.Корзуном, А.В.Смирновым.

Е>. Клиническое значение определения уровня миоглобина в регио-. " нарной крови при облитерирующих заболеваниях артерий нижних . конечностей. В кн.: "Определение миоглобина в биологических жидкостях. Клиническое значение. Обнинск, 1990. С. 93-96. В соавторстве с Г.К.Золоевым, В.С.Павленко, М.Э.Белоглазо-, И.П.Ивациным, В.А.Ракитиным.

6. йлворесценция сыворотки крови при'ишемии. В кн.:""Нейрогумо-ральные механизмы регуляции висцеральных органов и систем". Томск, 1989. Тезисы докл. С. 276-277. В соавторстве с В.С.Павленко, Г.К.Золоевым, Ю.Б.Розенттейном.

7. Нарушения биоэнергетики при•окклюзиях артерий нижних конечностей.- В кн.: "Материалы Всесоюзного симпозиума "Нарушения биоэнергетики в патологии и пути их восстановления". Ц., 1990. Тезисы докл. С. В соавторстве с Г.К.Золоевым, В.С.Павленко, Н.П.Ивациным, М.Э.Белоглазо'вым, М.Г.Ыильнико-внм.

8. Патофизиологическая и клиническая оценка эффективности далар-гина при лечении облитерирутшдих заболеваний артерий нижних конечностей. Кардиология, 1990, № 7. С. 77-79. В соавторстве с Г.К.Золоевым, В.А.Дудко, Ы.Э.Белоглазовым, Н.П.Ивациным, Н.А.Степаняном, М.Г.Шильниковым.

9. Исследование концентрации лактата в регионарной крови при облитерирупцих заболеваниях артерий. Журнал "Хирургия", 1990, № II. С. 33-36. ЕГ соавторстве с Г.К.Золоевым, Г.Е «о-коловйчем, В.Д.Поярковым, М.Э.Белоглазовым, А.М.Бергманом, И.П.Ивациным, Н.Г.Шильниковым.