Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Роль нарушений внутрикостной гемодинамики в патогенезе ишемического синдрома и их коррекция при окклюзирующем атеросклерозе инфраингвинальных артерий

РСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ И ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ¡ИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

( рукописи

УДК 616. 13-004. 6-005. 4: 612. 13

ПОЯРКОВ ВИТАЛИЙ ДМИТРИЕВИЧ.

РОЛЬ НАРУШЕНИЙ ВНУТРИКОСТНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ В ПАТОГЕНЕЗЕ ИШЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА И ИХ КОРРЕКЦИЯ ПРИ ОККЛЮЗИРУЮЩЕМ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ ИНФРАИНГВИНАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ

14.00.16 - Патологическая физиология 14.00.2? - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ТОМСК - 1994

Работа выполнена на Томском Военно-медицинском факультете при Сибирском Государственном медицинском университете

Научные консультанты: Доктор медицинских наук,профессор Г.Е.Соколович Доктор медицинскик наук, профессор И.И.Тютрин Доктор медицинскик наук,профессор А.К.Ревской

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук,профессор В.В.Новицкий Доктор медицинских наук,профессор А.Я.Евтушенко Доктор медицинских наук,профессор В.М.Шипулин

Ведущая организация: Центральный Военно-клинический госпиталь им. А.А.Вишневского

Защита состоится "____"_________ 1994 год в

_______ часов на заседании специализированного Ученого Совета Д 084.28.02 Сибирского государственного медицинского университета (634050, г.Томск, Московский тракт, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Сибирского государственного медицинского университета^. Томск, пр.Ленина,107).

Автореферат разослан ___ 1994г.

Ученый секретарь специализированного совета

профессор Т.С.Федорова

Актуальность работы. Проблема лечения окклюэи-рующих заболеваний артерий нижним конечностей, привлекающая внимание врачей уже несколько столетий, не может считаться решенной до настоящего времени. Ангиохирургами освоены в основном технические вопросы выполнения реконструктивных вмешательств на магистральном сосудистом русле (М.П. Вилянский, 1975; Б.Н.Зырянов, 1979;А.В.Покровский.1979; М.Д.Князев, 1980; G.De Takas, 1959; M.E.De Bakey, 1985). Но поскольку атеросклероз является общим страданием, поражающим в ряде случаев общирные участки органной и внеорганной сосудистой системы, операбельность среди больных с ишемией конечностей составляет 15-207. (Бондарчук А. В. , 1969; Автандилов Г. Г. 1970; Бельчэнко Л.И., 1985; Гришин И.И., 1989; Торбин Б. П. 1993 ). В связи с отсутствием эффективного этиопатогенетического медикаментозного лечения атеросклероза, хирургические реконструкции брюшной аорты и ее ветвей большинство ангиохирургов склонно считать единственным профилактическим мероприятием при окклюзирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей (ОАСНК) С В.Л. Лукич,1978; А.В.Покровский, 1980 М.Ф.Мазурик, 1983; В.Е.Белинский,1989 В.В.Неу-годов, 1991 ). В то же время ряд хирургов проявляют большую озабоченность в связи с высокими цифрами летальности и ампутаций после реконструктивных операций при тяжелых ишемиях (И.Г.Газолеев, 1975; М.Д.Князев, 1983; В.Л.Ламенев, 1986; Н.А.Ващенко, 1988;Е.Burgess, 1979;К.Juada, 1983).

Известно, что патогенез ишемического синдрома при окклюзирующем атеросклерозе инфраингвинальных артерий сложен и до сего времени дискутабелен. К числу наиболее характерных механизмов возникновения

стойких и преходящих ишемических болей относят ге-модинамические и тромбэмболические, изменения реологических свойств крови и метаболические сдвиги на уровне клетки (Я.Ш.Востриков, 1975; В.П.Верболович, 1977; А.В.Покровский с соавт. , 1977; Л.И.Давыдова, 1981; А. А.Дзизинский, 1984; В.В.Виноградов, 1985; П.Ф.Бытка, 1985; В.С.Савельев, 1988; Л.Г.Завгород-ний, 1989; А. А1сЗат, 1983). В последнее время стойкие нарушения кровообращения конечности при критических ишемиях склонны рассматривать как проявления "ишемического" воспаления(Л. Оогшапбу, 1989).

Неудовлетворенность результатами лечения заставляет искать новые нетрадиционные подходы к разрешению этой проблемы. Все большее значение приобретает разработка новых патогенетических аспектов ишемического синдрома при ОАСНК, поиск неинвазивных методов диагностики и прогнозирования течения окк-люэирующего процесса, альтернативных хирургических и консервативных методов коррекции.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Установить общие закономерности нарушений внутрикостной гемодинамики при окклюзиру-ющем атеросклерозе инфраингвинальных артерий и их роль в патогенезе ишемического синдрома нижних конечностей; обосновать новые патогенетические способы коррекции внутрикостной гипертензии в амбулаторных и стационарных условиях.

ЗАДАЧИ РАБОТЫ:

- изучить в условиях эксперимента участие костномозгового кровообращения бедренной кости в механизме компенсации ишемического синдрома;

- на основе клинических исследований изучить и систематизировать состояние внутрикостного давления в большеберцовой кости у больных окклюзирующим атеросклерозом бедренных, подколенных и берцовых артерий;

- исследовать возможности использования некоторых иммунологических, биохимических и гормональных

а

факторов для оценки прогноза и выбора метода лечения ОАСНК;

- разработать операцию оментомедуллопексии и определить показания к ее применению;

- оценить возможности модифицированной декомп-рессивной остеоперфорации трубчатых костей в сочетании с внутриартериальным введением лекарственных веществ при коррекции тяжелой ишемии у больных с окклюзирующим атеросклерозом бедренных, подколенных и берцовых артерий;

- разработать способ выяснения жизнеспособности нижней конечности в условиях тяжелой ишемии для определения своевременности ампутации конечности;

- на основе десятилетнего опыта клиники выработать рациональную схему использования амбулаторного и стационарного лечения при различных стадиях ОАСНК.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

- впервые в эксперименте и клинике выявлен ги-пертенэионный феномен в костномозговой полости длинных трубчатых костей,являющийся важным патогенетическим аспектом ишемического синдрома при ОАСНК с преимущественным поражением инфраингвинальных артерий;

- выявлено, что для быстро прогрессирующего течения атеросклероза инфраингвинальных артерий характерно состояние иммунно-гормонального стресса;

- на основе регионального исследования арте-рио-венозного градиента по лактату разработан способ определения жизнеспособности конечности в условиях тяжелой ишемии для определения своевременности ампутации конечности;

- разработан новый метод реваскуляризации нижней конечности сальниковым лоскутом на питающей ножке с дистальной имплантацией его в полость костномозгового канала;

- впервые декомпрессивная остеоперфорация ис-

пользована в сочетании с внутриартериальным введением лекарственный веществ, реконструктивной операцией и поясничной симпатэктомией для лечения больных ОАСНК;

- проведена клиническая апробация нового отечественного препарата - даларгина в комплексном лечении больных ОАСНК.

- обобщен 10-летний опыт клиники при амбулаторном использовании оригинального способа лечения пациентов окклюэирующим атеросклерозом, показавший его высокую эффективность при второй степени ишеми-ческого синдрома;

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

- обоснован комплексный подход в лечении больных с окклюэирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, включающий в себя иммуногормональную и биохимическую оценку типа течения процесса, выбор хирургического или консервативного метода лечения с использованием альтернативных методов коррекции, применение реабилитационных мер. Предложений комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий позволяет продлить жизнеспособность конечности, снизить послеоперационную летальность, улучшить отдаленные результаты лечения;

- использование амбулаторного способа лечения с интраикроножным введением лекарственных веществ "по оригинальной методике при 2 стадии ОАСНК позволяет получить многолетний стойкий лечебный эффект;

- разработка и использование операции оментоме-дуллопексии в сЬчетании с декомпрессивной остеопер-форацией позволяет купировать тяжелый ишемичвский синдром у больных, которым реконструктивное вмешательство невыполнимо;

- предложена клинико-функциональная классификация гипертензионного синдрома, которая может служить для определения показаний и выбора типа корре-гирующего вмешательства;

- коррекция гипертензионного синдрома с помощью цекомпрессивной остеоперфорации в сочетании с внут-эиартериальным введением лекарственный веществ позволяет купировать болевой синдром, стабилизировать л перевести процесс в сухую стадию при гангрене зтопы;

- лечение больных ОАСНК с тяжелой ишемией с помощью аутовеноэного бедренно-подколенного шунтирования, дополненного коррекцией гипертензионного синдрома позволяет добиться положительных ближайших результатов;

- при лечении больным ОАСНК с компенсированной дистальной формой поражения, труднопереносящих ле-<арственную терапию может быть с успехом использо-аана поясничная симпатзктомия в сочетании с декомп-рессивной остеоперфорацией;

- использование способа определения необратимых нарушений периферического кровообращения у больных ОАСНК позволяет своевременно определить сроки ампутации и снизить послеоперационную летальность у них до 6, 1%, против 207. без этого способа;

- показана возможность использования даларгина в лечении больных ОАСНК.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В механизме компенсации ишемии у больных окклюзирующим атеросклерозом бедренных, подколенных и берцовых артерий закономерно развивается гипер-тензионный синдром в костно-мозговой полости боль-шеберцовой кости, степень выраженности которого может быть верифицирована.

2. Динамика изменения артериовенозного градиента по лэктату в ответ на фибринолитическую терапию позволяет своевременно решать тактические вопросы при тяжелой ишемии конечностей.

3. Внутритканевое введение лекарственного коктейля в амбулаторных условиях позволяет продолжительное время компенсировать уровень ишемпческих

о

расстройств у больным ОАСНК,

4. Операция оментомедулопексии в сочетании с декомпрессивной остеоперфорацией костей голени может быть использована е качестве альтернативной при невозможности реконструктивного вмешательства. Ее использование позволяет в 87,5 7. случаев продлять жизнеспособность нижней конечности, сохранять свой эффект в течении двух лет у 62, 57..

5. Использование модифицированной декомпрессивной остеоперфорации длинных трубчатых костей в сочетании с внутриартериальным введением лекарственных средств позволяет в 86, 37. ■ случаев купировать болевой синдром у больных с тяжелой ишемией.

6. Комплексная схема продления жизнеспособности конечностей у больных с окклюзирующим атеросклерозом бедренных, подколенных и берцовых артерий позволяет значительно улучшить результаты лечения и уменьшить число ампутаций конечностей.

Апробация работы.

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на региональной конференции "Актуальные вопросы военной и клинической медицины" (Новосибирск, 1935), на Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения больных с окклюзионными заболеваниями нижних конечностей" (Москва-Рязань, 1987), на региональной конференции "Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск, подготовки и усовершенствования военно-медицинских кадров" (Томск, 1991,1992), на Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы ангиологии" (Ростов на Дону, 1989), на итоговой научной конференции "Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии" (Иркутск, 1990), на научной конференции с международным участием "Диагностика и хирургическое лечение распространенного атеросклероза с преимущественным поражением брахиоцефалькых артерий"

(Томск, 1993), на заседании Томского областного общества хирургов в 1988, 1989, 1990, 1992, 1993 гг.

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 23 печатных работы, получено авторское свидетельство на изобретение.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 244 страницах машинописного текста, иллюстрирована 34 таблицами и 36 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, глав, посвященных материалам и методам исследования, описания собственных результатов с их частичной интерпретацией по ходу изложения и обсуждением полученных данных, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает в себя 274 отечественных и 167 иностранных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для изучения патогенеза ишемического синдрома в экспериментальных и клинических условиях было исследовано функциональное состояние костномозгового кровообращения при развитии хронической ишемии нижней конечности. Для косвенной оценки костного мозга, как одного из центральных иммуно-гормональных органов, были определены изменения в иммунологическом, биохимическом и гормональном статусе больного и проведен поиск способов их коррекции. Радиоизотопное сканирование, исследования гормонального и биохимического статуса проводили совместно с лабораторией патофизиологии НИИ кардиологии Томского научного центра АМН РФ (Г.К.Золоев). Учитывая известные данные о значительном удельном весе в развитии ишемического синдрома изменений на уровне микроциркуляции нами в динамике наблюдения за больными исследовались регионарные для нижней конечности метаболические нарушения, изучались возможности использования их для контроля за качеством лечения и выявления случаев необратимых изменений в тканях, когда единственным надежным способом лечения явля-

ется ампутация.

В эксперименте на задней конечности у 20 собак измерялись уровни давления в мм вод.ст. в бедренной артерии, вене, дистальном метафизе по способу Валь-дмана до и после создания острой и хронической артериальной недостаточности. , Модель хроничсекой артериальной недостаточности создается путем окклюзии просвета бедренной артерии на 2/3 диаметра с помощью ■ интравазального введения синтетического фрагмента. Симметричная конечность является контролем. Через 6 месяцев вновь измерялось открытым способом давление в артерии (ниже места .окклюзии), вене и полости костномозгового канала.

После этого у.3 животных проводилась коррекция нарушенных параметров.путем операции оментомедулло-пексии. Через 3 месяца после операции проводилось контрольное обследование,. включающее клиническое, макроскопическое, артериографическое исследование. Имплантированная в костно-мозговой канал прядь сальникового лоскута вместе с фрагментом бедренной кости забиралась для гистологического исследования.

В клинике у больных ОАСНК измерялось внутри-костное давление в дистальном метафизе большеберцо-вой кости по способу Вальдмана. Медуллография выполнялась по методике В.И.Турецкой (1970). В контрольной группе измерение внутрикостного давления выполнялось перед выполнением внутрикостного обезболивания. Для количественной и качественной оценки внутрикостного кровоснабжения нижних конечностей использовался метод радиоизотопного сканирования и сцинтиграфии на гамма-камере с помощью компьтерос-цинтиграфической системы при внутривенном введении пирофосфата Тс 99т в объеме 1,5 - 2 мл. Сцинтиграм-мы бедер, голеней и стоп обрабатывались построением равных по площади "районов интереса" и сравнивались по количеству импульсов со здоровой и больной конечностью. Результаты выражались в процентах накоп-

ления, принимая показатели счета над здоровой конечностью за 1007.. Для косвенной оценки гомеостаза костного мозга нижних конечностей использовалось исследование некоторых иммуно-гормональных и биохимических тестов из периферических и региональных для нижней конечности проб крови.

Концентрацию паратгормона в плазме крови определяли с помощью набора фирмы "Fleurus" (Бельгия), кортизола - с помощью наборов фирмы "Sca-Sorin" (Франция), трийодтиронина наборами "Т - 3" (СССР). Исследования перечисленных гормонов производили непосредственно в образцах плазмы крови (без предварительной обработки) согласно методическим инструкциям, прилагаемым к наборам. Регистрацию радиоактивности производили на гамма-спектрометре "Тгасог" (США).

В пробах плазмы крови, забранной утром натощак, с помощью стандартных реактивов фирмы "Ла-Хема" (ЧССР) определяли концентрацию холестерина и триг-лицеридов. Для определения концентрации лактата пробы крови непосредственно после забора помещали в охлажденный 6% раствор хлорной кислоты. В надоса-дочной жидкости определяли содержание молочной кислоты с помощью реактивов стандартных наборов фирмы "Boehringer" (ФРГ). Регистрацию оптической плотности производили на спектрофотометре "Specord М-40" (ГДР). Процентное содержание фракций липопротеидов сыворотки крови' определяли методом' электрофореза в геле с помощью стандартных наборов . фирмы "Mieles" (США). Принцип метода заключается в разделении липопротеидов соответственно их молекулярной массе методом диск-электрофореза в полиакриламидном геле, содержащим судан черный. Напряжение кислорода в крови определяли , на газоанализаторе "Radelcis" (Венгрия).

В качестве иммунологических тестов использованы титр комплемента по СН 50 (Л.С.Резникова,1972); Т-

и В-лимфоцмты методом роэеткообраэования (Лопйа1 еЬ а1., в модификации В. С.Кожевникова и Л.В.Сахно, 1930), по мнению которых среди Та находятся преимущественно у.елиерная, а среди Те - преимущественно супрессоркая фракция лимфоцмтарной популяции.

Уровень иммуноглобулинов 1дА, 1дМ, и цирку-

лирующих иммунных комплексов (ЦИК) путем осаждения их в 3,57. и 77. растворах лолиэтиленгликоля в сыворотке крови определяли методом лазерной нефелометрии.

Уровень реакции Уанье определяли в модификации Клемпарской и Раевой (1963). Фагоцитоз изучали по общепринятой методике (Н.В.Васильев,1963).

Иммунологические тесты определяли до и после курса лечения. Контрольные исследования изучены у 64 здоровых мужчин в возрасте от 28 до 40 лет.

Оценка резервных возможностей системы гемостаза у больных ОАСНК проводилась в условиях локальной гипоксии верхней конечности, достигаемой путем прекращения венозного и артериального кровотока в течении 5 минут с интервалом 25-30 минут по методике, предложенной И. И. 'Гютриным с соавт. (1984).

Основной группой для исследования послужили 845 больных ОАСНК. Анализируемый в диссертации материал представлен в таблице 1.

Данные пациенты лечены нами с ноября 1980 по июнь 1994 года в клиниках факультетской хирургии Томского медицинского института, военно-полевой хирургии Военно-медицинского факультета, НИИ протезирования и ортопедии г. Новокузнецка.

Амбулаторное обследование и лечение больных ОАСНК было организовано во внештатном сосудистом центре при кафедре военно-полевой хирургии. В клинику больные поступали по направлению врачей города и области, а также соседних областей Западносибирского региона. Средняя продолжительность заболевания у наших пациентов составила 4,Б8±0,47 года. При

атом у 61,IX диагноз впервые был установлен нами. 185 человек лечились ранее амбулаторно, а 45 в других стационарах г.Томска; 52 пациентам ранее выполняли симпатэктомию, а 30 больным выполняли различные виды реконструктивных операций на магистральных артериях нижних конечностей.

Таблица 1

Обьем анализируемого в диссертации материала

1-1

К-во

N Группы больных

1. Леченные традиционными методами

1.1.Консервативно в стационаре

1.2. Хирургическими методами

2. С коррекцией гипертензионного синдрома 2.1.Амбулаторно

2. 2. Декомпрессивная остеоперфорация в сочетании с внутриартериальным введением

2.3.Хирургическая коррекция костно-мозгового кровотока

Итого

3. Сравниваемая группа, оперированных по поводу абдоминальных грыж

4. Контрольная группа Всего

_1_

Среди наших пациентов было 96Х мужчин и 4Х женщины. 287 больных имели различные сопутствующие заболевания.

Среди анализируемой группы наибольщий удельный вес составили пациенты со 2 (46,53X0) и 3 (35,13Х) степенью ишемии тканей, а у 146 человек установлена 4 степень ишемии ( классификация по А. В.Покровскому, 1978).

122 больных лечено хирургическими методами диссертантом лично. Кроме того, в разделе оперативного

1Й

лечения для сравнительного анализа результатов лечения в группе с традиционными способами использован совместный с Б.Н. Зыряновым (1979) опыт лечения 92 больных.

Амбулаторный прием больных осуществлялся один раз в неделю во внештатном сосудистом центре при кафедре ВПХ профессором и доцентами. Для целей ранней диагностики окклюзирующих поражений нижних конечностей большое значение имеет выявление синдрома "малых признаков" ранней ишемии тканей: зябкость, трудно мотивируемая утомляемость нижних конечностей, парастеэии, чувство онемения, судороги икроножных мышц, бледность пальцев стоп с цианотичным оттенком. Большое значение придается пальпации и аускультации артерий в фиксированных точках. Ослабление или отсутствие пульсации артерий, выслушивание систолического шума свидетельствовало о стенозе сосуда. Выявление симптома "перемежающейся хромоты" свидетельствовало о наличии хронической ишемии нижних конечностей. Появление болей в икроножных мышцах через 500 м быстрой ходьбы говорило о 2-й а степени ишемии. Боли, заставляюшие больного останавливаться через 200 м и менее позволяли диагнос-цировать 2 б степень ишемии. При подозрении на наличие ОАСНК пациенты направлялись для проведения реовазографии, выполняемой в амбулаторных условиях. Ревазография выполнялась на реографе РГ-4-01 по методике А.И.Науменко и В.В.Скотников(1975). Для убыстрения процесса математической обработки пульсового объема и объемной скорости кровотока нами использовались таблицы расчета реограмм. Ультразвуковая эхолокация, основанная на эффекте Допплера, выполнялась на отечественном индикаторе потока крови ИПК-1. Измерялось регионарное лодыжечное систолическое давление и давление на плечевой артерии для расчета плечелодыжечного индекса систолического давления. Электротермометрия кожной температуры

i3

проводилась электротермометром ТПЭМ - 1, температура кожи измерялась в 5 точках. Ангиография являлась основным методом топической диагностики и выполнялась по известным методикам Сельдингера ( 1953 ) или пункционным способом. Исследования проводились на рентгенаппарате РОМ - 1. Часть исследований выполнена в условиях кардиоцентра на ангиографической установке Cordoskop фирмы Siemens ( ФРГ ) и ангиог-рафическом комплексе Angiosc.op D - 33. Ультразвуковое исследование сосудов проводилось с использованием эхокамеры " Aloka S S D - 280 " ( Япония ). Применялся линейный зонд с частотой 7,5 мГц. Уровень сигнала количественно' измеряется в децибелах db.

У больных ОАСНК 3-4 стадии возникает клиническая ситуация, когда необходимо определить обратимость ишемических нарушений в тканях пораженной конечности. Для этих целей нами разработан способ определения необратимых нарушений периферического кровообращения у больных облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей (авторское свидетельство на изобретение N 1486930). Для этого у больного пунктируем под пупартовой связкой бедренную артерию и вену. Пробы цельной крови в количестве 0,5 мл помещают в пробирки', содержащие по 1 мл 6%-ной хлорной' кислоты. Полученный материал центрифугируем при 3000 об/мин 10 минут. В супернатанте определяем концентрацию лактата ферментативным методом. Отсутствием разницы в содержании лактата считаем отличие между уровнями лактата в венозной и артериальной крови менее 57.. При отсутствии разницы в первом исследовании больному проводится тромболи-тическая терапия (фибринолизин 20000 - 40000 ед и гепарин 10000 - 20000 ед внутривенно капельно) и через сутки после этого определяем вновь концентрацию лактата в венозной и артериальной крови больной конечности. Отсутствие разницы в концентрации лак-

тэта в повторном исследовании свидетельствует о необратимости нарушений периферического кровообращения.

Результаты исследования обработаны с помощь» методов вариационной статистики с использованием параметрических(Т-критерий Стьюдента), непаоаметри-ческих ( Манна - Уитни, Шеллинга-Войфеля) критериев для оценки достоверности различия центров распределения.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ.

Для решения поставленных задач нами проведено клинико-экпериментальное изучение некоторых параметров костномозгового кровотока. На 20 беспородных собаках исследована динамика внутрикостного давления в ответ на хроническую ишемию задней конечности. Эти исследования убедительно показали возникновение гипертензионного синдрома в костномозговой полости в отббт на снижение магистрального кровотока. Хроническая ишемия вызывает увеличение внутри-костного давления с 69±3,9 до 140±1,9 мм вод. ст.(Р<0,01), т.е. в 2 раза по сравнению с контрлатеральной конечностью.

В условиях клиники у 42 больных ОАСНК проведено исследование костномозгового кровообращения и регионарного уровня биохимических показателей в бедренных сосудах. При изучении внутрикостного давления у пациентов без признаков ОАСНК (перед выполнением внутрикосткой анэстезии) выявлено, что оно находится е покое на уровне 80+4,2 мм вод.ст. В ответ на дозированную физическую нагрузку (60 движений стопой за 1 минуту) отмечается достоверное уменьшение внутрикостного давления в большеберцовой кости до 13 + 6,4 мм вод.ст. (Р<0,01). У больных ОАСНК среднестатистическое давление в дкстальном мегафиэе большеберцовой кости оказалось равно 143+21 мм вод. ст. Опытным путем установлено, что болевой синдром возникает при создании в дистальном мете.фиэе боль-

шеберцовой кости давления 150 + 10 мм вод. ст., эту величину мы обозначили как пороговую. У больных ОАСНК уровень и ответная реакция внутрикостного давления на дозированную физическую нагрузку позволила нам разделить на 3 условные группы. Соответственно этому в предложенной клинико-функциональной классификации гипертензионного синдрома выделено 3 степени его тяжести: компенсация, субкомпенсация и декомпенсации (рис.1).

Рис.1. Функциональное изменение внутрикостного давления у больных ОАСНК.

Если внутрикостное давление выше контрольных цифр и при выполнении функциональной пробы отмечается тенденция к повышению до уровня ниже пороговых (150+.10 мм вод.ст.) считаем процесс компенсированным. Когда внутрикостное давление ниже порогового в покое и превышает эту величину после функциональной пробы, то эти больные отнесены в группу субкомпенсации. Если у больных ОАСНК внутрикостное давление в покое выше порогового и не изменяется при выполнении функциональной нагрузки считаем процесс декомпенси-рованным.

Анализируя полученные экспериментальные и клинические данные нами установлено закономерное возникновение внутриполостной гипертензии в кост-но-мозговой полости трубчатых костей конечностей при развитии хронической ишемии, обусловленной окк-люзирующим атеросклерозом бедренных, подколенных и берцовых артерий. В основе механизмов развивающейся внутрикостной гипертензии лежат нарушения венозного оттока из костно-мозговой полости. При сравнительном изучении экспериментальных данных по внутрип-росветному давлению в бедренной артерии вене и кости удается понять, что повышение внутрикостного давления связано со значительным снижением перфузи-онного давления при созданной модели хронической ишемии. Действительно, если на здоровой конечности артериовенозная разница равна около 598 мм вод. ст., то на стороне стеноза она уменьшается до 186 мм вод. ст.; при этом давление в бедренной вене на экспериментальной конечности не отличается существенно от эдоровой(181+15,2 против 192+26,2 мм вод. ст., Р>0,05). Это функциональное состояние безусловно является одной из производных повышения внутрикостного давления с 69 +3,9 до 140 ± 1,9 мм вод. ст., Р<0,01 (рис. 2).

Наряду с этим страдает отток из костно-мозговой полости в результате органических нарушений. Так при

проведении медуллографии большеберцовой кости у больных ОАСНК при декомпенсированном гипертензион-ном синдроме выявлена картина резко выраженного длительного внутриполостного стаза контрастного вещества. Если в- контрольной группе контрастирование костно-мозговой полости большеберцовой кости происходит за 5 минут на глубину 25+1,2 см; то у больных ОАСНК в стадии декомпенсации эта полость заполняется через 5 минут на 5±1,6 см (Р<0,01), а спустя 60 минут лишь на 20 ±.3,2 см.

1Щ

i j

здоровая

эксперимент

1к И

Ш ч.

т л+га

Рис.2. Изменение внутрипросветного давления в артерии, вене и кости при хронической ишемии.

При радиоиэотопной сцинтиграфии остеотропными препаратами у больных с- тяжелой ишемией одной из нижних конечностей выявлено значительное увеличение интенсивности включения индикатора на стороне поражения на уровне бедренной кости на 139 ± 12,37., ме-тафиэов, прилегающих к коленному суставу на 160,1 + 10, 6Х и метафизов, прилегающих к голеностопному суставу на 197,2±17,4%.

Рис.3. Артериовенозный градиент по лактату (ммоль/л) в зависимости от выраженности ишемии.

Изменения в концентрации молочной кислоты в крови, взятой у 57 пациентов ОАСНК из бедренной вены и артерии, существенно дополняют сведения, полученные при изменении внутрикостного давления (рис. 3). Если при II степени ишемии нижней конечности отмечается незначительное повышение концентрации лактата в венозной крови(до 1,60±0,07 ммоль/л), взятой на бедре, артериовенозная разница невелика по сравнению с контрольной группой (0,31+0,05 против О,20+0,06), то у больных с III степенью ишемии выявляется выраженная венозная гиперлактатемия( 2,07 + 0,12, Р<0,01), а венозно-артериальная разница увеличивается вдвое( 0,61+,0,0б ммоль/л) . То есть, в ответ на уменьшенный артериальный приток закономерно развивается состояние гипоксии, нарушающее метаболические процессы в тканях. При дальнейшем прогрессировании ишемических процессов, когда развивается отек стопы и голени, появляются признаки гангрены стопы, концентрация лактата в вене бедра, по нашим данным, резко уменьшается( до 1,69+0,05 ммоль/л), а веноэно-артериальная разница практически отсутствует( 0,22+0,05 против 0,20+0,06 ммоль/л в сравниваемой группе). На первый взгляд полученные изменения не укладываются в логику развития патологического процесса. Если же совместить это уменьшение артериовеноэногс градиента по лакта-ту с прогрессирующим развитием гипертензионного синдрома в костномозговом канале, то удается понять, что эти изменения происходят параллельно. То есть, с нарастанием явлений костномозговой компрессии все большие участки активной костномозговой ткани выключаются из метаболических процессов с образованием патологических депо недоокисленных продуктов. Вследствие артериовенозного шунтирования у больных с тяжелой ишемией показатели концентрации лактата в бедренной артерии и вене выравниваются, а артерионенозний градиент уменьшается. Следователь-

но, наряду с решением вопроса об устранении причины недостаточного артериального притока к дистальным сегментам конечности у больных ОАСНК возникает необходимость выявить и устранить явления костномозговой гипертенэии.

Исследования артериовенозного градиента на уровне бедренных сосудов использованы нами у больных ОАСНК IV степени ишемии для целей диагностики необратимых нарушений периферического кровообращения ( авт. свидетельство на изобретение N 1486930), с одной стороны, и определения показаний к проведению дальнейшей терапии, с другой. Если в ответ на тромболитическую терапию( 20 тыс. ЕД фибринолизина и 10 тыс. ЕД гепарина) через сутки отсутствует разница в содержании лактата в крови бедренной артерии и вены при повторном исследовании, то это свидетельствует, согласно нашим данным, о необратимых нарушениях периферического кровообращения и является показанием к ампутации конечности. В случаях появления при повторном исследовании отличия в содержании молочной кислоты в крови бедренных сосудов, превышающих 57. от исходного значения, лечение по спасению конечности необходимо продолжить. Одним из эффективных методов коррекции в этой ситуации является внутриартериальные инфузии лекарственных веществ, которые сочетаем с методами декомпрессии костно-мозгового канала.

Оригинальным разделом проведенного исследования является изучение биохимического, гормонального и иммунологического статуса больных ОАСНК в динамике до и после консервативного и различных видов хирургического лечения. Ранее исследованиями ряда авторов (Р.М.Ахрем-Ахремович, 1968; Т.Д.Евменова, 1978; В.Г.Онанченко, 1980; В. X. Анестиади, 1982; Т.И.Фиса-нович, 1985; А.Н.Климое, 1986) была обнаружена связь между отдельными элементами этих систем у пациентов с атеросклерозом различных сосудистых бас-

Й1

сейнов. Это дает основание думать о наличии постоянной аутосенсибилизации иммунокомпетентного аппарата продуктами деструктивно-дегенеративных процессов в нижних конечностях. Нами на материале 132 пациентов ОАСНК II-IV стадии в результате стеноза и окклюзии бедренных, подколенных и берцовых артерий подтверждены данные литературы и мы до"лечения отметили возрастание в крови концентрации холестерина, ЛПНП, паратгормона, индекса Райта, Т и Б-популяции лимфоцитов и снижение содержания ЛПВП. Интересные сведения получены при изучении изменений функционального состояния гормональной и иммунобио-химической систем в зависимости от темпа развития ишемического синдрома. У больных с тяжелой ишемией конечности, развившейся менее, чем за 6 месяцев, наблюдается достоверное относительно двух других групп увеличение концентрации кортизола ( 712,3 ± 45,6 нмоль/л), Т - 3 (2,54 +0,27 нмоль/л), парат-гормона( 2,98+0,14 мЕД/л), ЦИК( 650 + 4,2 имп/мин. ), комплемента( 93,9 +5,1 у.ед.) с одновременным угнетением ЛПВП( 17,2 + 1,6Х), поглотительной функции нейтрофилов и процессов аутосенсибилизации. Зти изменения играют, по-видимому, немаловажную роль в развитии гипертензионного синдрома у больных ОАСНК, способствуя возникновению специфических воспалительных изменений надкостнично-мышечных и венозных сосудов. Прогнозируя эффективность лечебных мероприятий для этой группы больных можно предложить использование плазмафереза, позволяющего снизить уровень иммуногормонального стресса. Для снижения уровня паратгормона можно использовать препараты из группы опиоидных пептидов, одним из аналогов которых является отечественный препарат даларгин.

Принципиальное значение для оценки выявленных закономерностей участия внутрикостного кровотока в компенсации ишемических проявлений у больных окклю-зирующим атеросклерозом с преимущественным пораже-

нием бедренных, подколенных и берцовых артерий играет сравнительный анализ результатов лечения с использованием традиционных методов и способов, позволяющих коррегировать внутрикостный гипертензион-ный синдром.

Для коррекции гипертензионного синдрома нами разработаны и используются несколько методов. В амбулаторных условиях используем внутриикроножное введение новокаина и препаратов антигипоксического ряда. Рассматривая особенности механизмов прямого воздействия лекарственных средств в зоне ишемизиро-ванных тканей, чем в основном и отличается наш метод от традиционных, мы изучили ответную реакцию на это лечение со стороны регионарного артериовенозно-го градиента, резервного потенциала свертывающей и антисвертывающей систем крови и показателей внутри-костного давления в большеберцовой кости. Оказалось, что под воздействием интраикроножного введения лекарственным средств, обязательными инградиен-тами которых является раствор новокаина и препараты антигипоксического направления, у наших больных через 2-3 недели снижается внутрикостное давление на 38 мм вод.ст.; понижается уровень лактата в вене (с 0,61+0,06 до 0,42+0,05 ммоль/л, Р<0,05), через 4 недели уменьшается тромбоопасность. Для более энергичной коррекции нами используется метод чрезкожной декомпрессивной остеоперфорации трубчатых костей с помощью спицы диаметром 2 мм в 4 точках на голени и двух точках на костях стопы, что позволяет асептич-но ликвидировать компрессию в костно-мозговой полости. Этот метод можно применять, а отличии от предложения Ш.Н.Зусманович (1992), при четвертой степени ишемии. Декомпрессивного аффекта достигает один из этапов операции оментомедуллопексии - наложение трепанационного отверстия диаметром 20 мм до костно-мозговой полости бедренной кости. Эти мероприятия позволяют снизить внутрикостное давление на

ЙЗ

150-200 мм вод. ст. Наряду с этим оментомедуллопек-сия позволяет создавать сосудистые анастомозы между бассейном жэлудочно-сальникоэых артерий, с одной стороны, и мышечной тканью бедра и костным мозгом, с другой. В местах декомпрессии образуются новые сосудистотканевые связи.

291 больной лечены в нашей клинике традиционными консервативными(221 больной) и хирургическими(70 человек) методами. Применение даларгина в лечении 43 больных окклюзирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей (ОАСНК ) с выраженной гиперфункцией паращитовидных желез способствовало уменьшению гиперлактатемии в бедренной вене, снижало уровень кортизола, паратгормона и холестерина. Использование даларгина у пациентов со 11 степенью ишемии сопровождалось удлинением дистанции безболевого пути в 3,5-4 раза в результате противоишемического, гипохолестеринемического, нормализующего метаболические процессы действия. Продолжительность стойкого положительного эффекта при лечении даларгином сохраняется в течение 3-х месяцев и возвращается к исходному через 5 месяцев.

У 29 больных с быстропрогрессирующими формами ОАСНК, обусловленными, в определенной степени, нарушениями иммуногормонального и биохимического статуса с положительным эффектом использован плазмафе-рез в сочетании с фотомодифика'цией аутокрови. Это выразилось в субъективном и обьективном улучшении: исчезало ощущение зябкости, парастезии в конечностях, дистанционный путь увеличивался на 60+8,3 м. 8 крови больных отмечалось снижение уровня кортизола, ЦИК, комплемента. Процедура ПФ переносится больным хорошо, осложнений не отмечено. Положительный эффект от ПФ сохраняется в течение 3- 4 месяцев, возвращаясь через 6 месяцев к исходному состоянию.

Проблема хирургического лечения больных окклю-эирующим атеросклерозом с преимущественным пораже-

нием бедренных, подколенных и берцовых артерий решалась нами до 1989 года традиционно, а в последние годы с использованием вновь выявленных патогенетических аспектов. Традиционно коррекцию окклюзионных поражений бедренных и подколенных артерий у 110 больных осуществляли методом обходного шунтирования, используя в качестве трансплантата большую подкожную вену. При коротких окклюзиях ограничились эндартерэктомией с аутовенозной заплатой, у 4 пациентов выполнили тромбэктомию балончиковым зондом.

Среди 125 больных послеоперационная летальность составила 2,4% (3 больных), причиной которых явились инфаркт миокарда и сепсис. Как показывают наблюдения за больными в отдаленном периоде проходимость аутовенозного шунта при бедренно-подколенном шунтировании через 3,5,10 лет после операции сохраняется соответственно в 62, 7%; 587.; 56, 4% учтенных результатов. В ближайшем послеоперационном периоде выполнено 22 ампутации (17,47.), при этом среди пациентов с тяжелой ишемией этот показатель достигает 507..

У 554 пациентов в нашей клинике использованы методы коррегирующие в определенной степени гипер-тензионный синдром. 438 из них лечилось амбулаторно по разработанной схеме. Из опыта лечения в амбулаторных условиях известно, что у больных ОАСНК в начальных стадиях традиционная терапия эффективна в 50-80% случаев (С.Л.Крюков с соавт., 1986; Л.П.Воробьев, 1989; А.й.Древина с соавт.., 1989). Применяемая нами схема амбулаторного лечения и длительного наблюдения за больными ОАСНК явилась эффективной в первые три года в 93% случаев. Следует отметить, что она наиболее эффективна при использовании, у больных со II степенью ишемии. При рациональном использовании предлагаемого неспецифического способа терапии удается сохранить уровень ишемических нарушений на протяжении 5-10 лет у 70% наблюдаемых.

Опыт продолжительного успешного использования амбулаторного. метода лечения у больных, перенесших ранее реконструктивные операции и симпатэктомии, позволяет рекомендовать ег,о для целей реабилитации в послеоперационном периоде.

При развитии тяжелой ишемии для решения тактических вопросов наряду с тестированием внутрикост-ной гипертензии использовано изменение артерио-ве-ноэного градиента по лактату по воздействием фибри-нолитической терапии. Отсутствие ответной реакции позволяет считать последующее лечение бесперспективным и больному предлагаем ампутацию. В противном случае продолжаем лечение. Его начинаем с сочетания внутриартериальных инфузий с декомпрессивной осте-перфорацией костей пораженной нижней конечности. Как показали наши исследования эта тактика позволяет спасти конечность в 867.. случаев вместо 157. при обычном лечении. После этого в течении двух месяцев предстоит провести коррекцию нарушенной гемодинамики. В 20 случаях, когда выявлялась благоприятная для целей реконструкции ситуация, мы использовали аутовеноэное шунтирование в сочетании с декомпрессивной остеоперфорацией. костей голени и стопы и внутрикостным введением лекарственных веществ. В 26 случаях реконструктивная операция. оказалась невыполнимой и мы применили оментомедуллопексию в сочетании с остеоперфорацией. Операция оментомедулло-пексии отличается от своего аналога ( Е.П.Кириллов, 1960; Н.в.Дрюк с соавт., 1989) несколькими моментами. Во-первых, сальник по морфоструктурным характеристикам значительно ближе к костно-мозговой ткани, чем к мышечной. Поэтому, как показывают наши исследования (экспериментальные, гистологические, анги-ографические, радиоиэотопные) дистэльный фрагмент сальникового лоскута достаточно быстро реваскуляри-зуется и выполняет в последующем роль мощного коллатерального источника кровоснабжения нилней конеч-

ности. Во-вторых, декомпрессия костно-мозговой полости бедренной кости позволяет купировать гипер-тензионный синдром, что является, согласно нашим данным, мощным лечебным мероприятием при тяжелых ишемиях нижних конечностей. Таким образом, оменто-медуллопексия позволяет значительно уменьшить ги-пертензионный синдром, увеличить обьем коллатерального кровотока, продлить жизнеспособность конечности.

Сравнительный анализ результатов лечения двух групп больных ОАСНК с критической ишемией из 52 человек традиционными методами и способами, позволяющими целенаправлено воздействовать на костно-моэго-вой кровоток убедительно доказывает патогенетическую причастность внутрикостной гипертензии к механизмам компенсации ишемического синдрома. Патогенетически воздействуя на гипертензионный синдром удается втрое уменьшить число ампутаций и летальных исходов, получив в 88,46Х случаев улучшение клинической ситуации вместо 65Х при традиционном • лечении.

Заключая все вышесказанное, необходимо подчеркнуть, что у больных окклюзирующим атеросклерозом бедренных, подколенных и берцовых артерий закономерно развивается внутрикостный гипертензионный синдром достигая своих крайних степеней у больных с тяжелой ишемией. Своевременная диагностика функционального состояния внутрикостного давления и обратимости метаболических нарушений в тканях позволяет применить соответствующее сочетание декомпрессив-ной, внутриартериальной, альтернативной и реконструктивной коррекции, повысив тем самым выживаемость конечности при тяжелых ишемиях до 887.. Предложенные для целей декомпрессии и увеличения обьема коллатерального кровотока оригинальные операции: реваскуляризации конечности сальниковым лоскутом на питающей ножке с имплантацией его в костномозговой

канал бедренной и декомпрессивная осгеоперфорация большеберцовой кости - позволяют значительно улучшить результаты лечения у больных ОАСНК с тяжелой ишемией.

Своевременное выявление необратимых изменений в конечности определяет показания к ее ампутации, что позволяет снизить летальность в этой группе.

Амбулаторное обследование и лечение по принятой в клинике схеме позволяет с успехом продлевать жизнеспособность конечности у 707. наблюдаемых в течение 5-10 лет. Использование даларгина, плазмафереза и фотомодификации аутокрови улучшают состояние гемодинамики пораженной конечности на срок до 5-6 месяцев и поэтому могут быть использованы для оптимизации консервативного лечения в стационаре.

Использование амбулаторной схемы лечения для целей послеоперационной реабилитации и длительной неспецифической профилактики позволяет в 90,57. случаев отказаться от повторных реконструктивных вмешательств при тромбозе трансплантата, сохраняя жизнеспособность конечности в течение 6, 0±0,8 лет.

Применение комплексной патогенетически целесообразной схемы лечения у 845 больных ОАСНК за период 1982 - 1994 годов позволило повысить выживаемость конечностей, уменьшив процент ампутаций- до 5,9% всех случаев и 127. при критической ишемии.

ВЫВОДЫ

1. Хроническая ишемия задней конечности, обусловленная частичной окклюзией бедренной артерии, сопровождается повышением внутрикостного давления на уровне нижней трети бедра в 2 раза.

2. Возникновение повышенного давления в кост-но-мозговой полости является важным патогенетическим механизмом при развитии ишемического синдрома у больных ОАСНК. Функциональное состояние внутрикостного гипэртэнзионного синдрома тесно взаимосвязано

йв

с регионарными нарушениями гемодинамических, метаболических и иммуногормональных процессов в нижней конечности, имеет компенсированную, субкомпенсиро-ванную и декомпенсированную степень выраженности и должно учитываться при выборе метода лечения.

3. Состояние иммунологических, биохимических и гормональных факторов находится в патогенетической взаимосвязи с активностью атеросклеротического процесса, характером и темпом развития ишемических процессов. Тестирование в крови больных ОАСНК лак-тата, паратгормона, кортизола, липопротеида высокой плотности позволяет проводить диагностику и прогнозирование тактико-лечебных мероприятий.

4. Операция оментомедуллопексии позволяет одновременно снизить уровень внутрикостной гипертен-зии и увеличить обьем коллатерального кровотока. Эта операция в сочетании с декомпрессивной остео-перфорацией может быть использована в качестве альтернативной при дистальных формах поражения.

5. Внутриартериальное введение лекарственных веществ в сочетании с декомпрессивной остеоперфОра-цией большеберцовой кости позволяет у 81,2% больных с тяжелой ишемией получить непосредственный благоприятный эффект и сохранить его через 3 месяца у 37,3% пациентов.

6. Оригинальный способ выяснения жизнеспособности нижней конечности в условиях тяжелой ишемии, основанный на изменении артериовенозного градиента по лактату в ответ на фибринолитическую терапию, позволяет своевременно определить показания к ампутации или выявить неиспользованные резервы для спасения конечности.

7. Комплексное и патогенетическое лечение больных ОАСНК позволяет сохранить конечность при II степени ишемии в течение 5-10 лет у 70% пациентов, а при критической ишемии в ближайшем периоде в 88% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

- Верификация степени выраженности гипертензи-онного синдрома в костно-мозговой полости позволяет определить тип коррегирующего вмешательства.

- При второй стадии ОАСНК у пациентов старше ВО лет показано применение амбулаторного метода лечения с интраикроножным введением лекарственных веществ.

- У больных ОАСНК с критической ишемией показана декомпрессивная остеоперфорация в сочетании с внутриартериальным введением лекарственных веществ для временного купирования болевого синдрома и стабилизации некробиотических процессов.

- Оментомедуллопексия в сочетаний с декомпрес-сивной остеоперфорацией является альтернативным вмешательством при дистальном окклюзирующем атеросклерозе и может быть рекомендована при невозможности выполнения реконструктивной операции.

- Если у больного с тяжелой ишемией содержание лактата в бедренной артерии и вене не отличаются, и это соотношение не изменяется после' фибринолитичес-кой терапии, то ему показана ампутация конечности. Если же концентрация лактата в бедренной вене после этой терапии повышается более, чем на 57. по сравнению с артерией, то необходимо продолжить мероприятия по спасению конечности.

- Бедренно-подколенное аутовеноэное шунтирование у ' больных ОАСНК с тяжелой ишемией необходимо дополнять декомпрессивной остеоперфорацией и внут-рикостной инфузией лекарственных веществ.

- У больных ОАСНК с противопоказаниями к оперативному лечению может быть использован плазмаферез в сочетании с фотомодификацией аутокрови и лечение даларгином.

СПИСОК ОСНОВНЫХ ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Способ определения необратимых нарушений периферического кровообращения у больных облитерирую-щими заболеваниями сосудов нижних конечностей/Авторское свид. на изобретение N1486930. 1989.( в со-авт. с В.Д.Слепушкиным, Г. Е. Соколовичем, Г.К.Золое-вым) .

2. Факторы неспецифического иммунитета при некоторых хирургических эаболеваниях//Факторы ест-го имм-та при различных физ-х и пат-х состояниях. Вып. 3. тез. докл. к I Всероссийскому симп. Челябинск. 1974. с. 266-268( в соавт. с Г.А.Трухачевым и Е.С.Смольяниновым) .

3. 0 некоторых осложнениях при внутрикостной тазовой флебографии // Проблемы урологии и нефрологии. I. Кемерово. 1975. с.117-119.(в соавт. с И.С.Петровым).

4. Об изменении неспецифической иммунно-биологической реактивности организма под влиянием оперативного вмешательства // В кн.:Констр-е и применение биол.преп-ов. Труды ТомНИИВС и ТМИ. том XXVI. Томск. 1975. с.216-219 ( в соавт. с Г.А.Трухачевым и Е.С.Смольяниновым).

5. Возможности использования неспецифических факторов иммунитета в прогностических целях // Хирургия. М. 1978. N5. с.56-59.

6. Использование неспецифических факторов иммунитета для прогнозирования послеоперационных гнойных осложнений / Автореф.дис...канд.мед. наук. Челябинск. 1979.-23с.

7. Аутовеноэная трансплантация при окклюзионных поражениях бедренных и подколенных артерий / Клин.хирургия.1980. N7. с. 43-45(в соавт. с Б.Н.Зыряновым и В.С.Сияновым).

8. 0 диагностике и лечении травматического аор-то-венозного свища // Диагностика и леч. оккл. за-

бол. артерий конечн. Томск. 1983. с.67-70(в соавт. с Б.Н.Зыряновым и Б.Т.Серын).

9. О возможной роли паратгормона в патогенезе атеросклероза // Акт-e проблемы кардиол-ии и орг-ии кард-ой службы в Сибири и на Дальнем Востоке. Хабаровск. 1983. с. 86-87 (в соавт. с Г.К.Золоевым, P.A.Яковлевой).

10. Воздействие УФО-облучения крови на гуморальное звено иммунитета // Акт-e вопросы военн-й и клинич-й медицины. Новосибирск.1985. с.56-57.

11. Энкефалины при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей // Нейропептиды: их роль в физиологии и патологии.Тез.докл. Томск. 1985. с. 172-173(в соавт. с Г. К. Золоевым).

12. Функциональное состояние передней доли ги-пофиза(по данным радиоиммунологического анализа) у больных с различными клиническими проявлениями атеросклероза / Медиц.реф.журнал.1986. разд. XV. N2. публ.209(в соавт. с Г.К.Золоевым, Е.В. Борисовой, Н. И.Кених).

13. Нлинико-иммунологическая характеристика артериальной недостаточности при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей // Акт-e вопросы диагн-ки и леч-я больных с оккл-ми забол-ми нижних кон-ей.Тез. Всесоюзной конф. М.-Рязань. 1987. с.99 - 100.

14. Паратиреоидная функция и возможности ее коррекции у больных облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей / Cor.vasa. -31/3/: 202-208, 1989. (в соавт.с Г.К.Золоевым, В.Д.Слепушкиным, Г. Е. Соколовичем и др. ) .

15. Противоишемическое действие нового отечественного препарата даларгина / Воен.-мед.журнал. 1989. N6. с. 20-22( в соавт. с Г. Е. Соколовичем, В. Д. Слепушкиным, Г.Г.Савицким и др.).

16. Показатели обмена веществ и функциональные исследования в определении тактики лечения облите-

а 8

рирующих заболеваний артерий нижних конечностей / Акт-е проблемы ангиологии. Тез.докл. Всесоюзной конф. Ростов-на-Дону.1989. с. 303-304(в соавт. с. Г. К. Золоевым, Н.П.Иваниным, М.Э.Белоглазовым и др. ) •

17. Исследование концентрации лактата в регионарной крови при облитерирующих заболеваниях артерий / Хирургия.1990. N11. с.33-36(в соавт. с Г.К. Золоевым, В.И.Понуровским, Г.Е.Соколовичем и др.)

18. Патофизиологическая и клиническая оценка эффективности даларгина при лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей / Кардиология. 1990. N7.Т.XXX. с.77-79(в соавт. с Г.К.Золоевым, В.А.Дудко, Г.Е.Соколовичем и др.)

19. Возможности некоторых методик консервативного лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей в амбулаторных условиях // Акт-е вопросы реконстр-й и восст-й хирургии. Тез.докл. VI итоговой науч.конф.Иркутск. 1990. с.102-103(в соавт. с Г.Е.Соколовичем, Д.К. Джаркимбаевым, Г.К.Золоевым)

20. Функциональное состояние иммуно-биохимического и гормонального статуса у больных с окклюзиру-ющим атеросклерозом // Акт-е вопросы мед-го обесп-я войск, подготовки и усоверш-я военно-мед-х кадров, вып. IV. Томск. 1991. с.98-99.

21. Перфорация общей сонной артерии гетеротопи-чески образованной костью // Возмож-ти и перспективы диагн-ки и леч-я в клинич-й практике. Тез. докл. научн. практ. конф. М. 1992. с. 47-49(в соавт. с Д.И.Вознйк, 0.Н.Фурсовой, Н.Э.Куртсеитовым).

22. Влияние сочетанного применения плазмафереза и фотомодификации аутокрови на гемостаз у больных распространенным атеросклерозом с преимущественным поражением брахиоцефальных артерий // Диагн-ка и хирургич-е леч-е распростр-го атероскл-за с преи-мущ-м поражением брахиоцеф-х арте-

рий.Тез.докл.конф.Томск. 1993. с.71-72 (в соавт. с Ц.В.Зыковым, И.М.Мельниковым, Н.Э.Куртсеитовым).

23. Опыт лечения сочетаного атеросклеротическо-го поражения артерий нижних конечностей и головного лозга // Диагн-ка и хирургич-е леч-е распростр-го атероскл-за с преимущ-м поражением брахиоцеф-х артерий. Тез. докл. конф. Томск. 1993. с. 101-102 ( в соавт. с Д.В. Зыковым, И.М.Мельниковым, Н.Э.Куртсеитовым) .

24. Лечение больных с окклюзирующими поражения-■ш бедренных и подколенных артерий // Диагн-ка и шрургич-е леч-е распростр-го атероскл-за с преи-4ущ-м поражением брахиоцеф-х арте-эий.Тез.докл. конф. Томск. 1993. с.100-101.

Сокращения, используемые в автореферате

лпвп - липопротеиды высокой плотности;

лпнп - липопротеиды низкой плотности;

0АСНК - окклюзирующий атеросклероз сосудов ниж

них конечностей;

п® плазмоферез;

Т-3 трийодтиронин;

ЦИК циркулирующие иммунные комплексы;

ш среднестатистическая ошибка;

X среднеарифметическая вариационного ря

да.