Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Диагностический алгоритм использования серологического опухолевого маркера SCC у больных раком шейки матки

На правах

ДУБОВЕЦКАЯ Оксана Борисовна

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СЕРОЛОГИЧЕСКОГО ОПУХОЛЕВОГО МАРКЕРА БСС У БОЛЬНЫХ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ

14.00.14. - Онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2005 г.

Работа выполнена в Федеральном государственном учереждении «Московский научно-исследовательский онкологический институт им П А Герцена Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию» (директор - академик РАМН, профессор Чиссов В.И.)

Научные руководители:

доктор биологических наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Сергеева Наталья Сергеевна

I

Новикова Елена Григорьевна

Резников Юрий Петрович Лазарева Наталья Ивановна

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита состоится « 17 » мая 2005 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.047.01 при ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им П. А Герцена Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, д 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московский научно - исследовательский онкологический институт им П. А. Герцена» (125284 Москва, 2-й Боткинский проезд, дом 3)

Автореферат разослан апреля 2005 г

Ученый секретарь диссертационного совета

МНИОИим. П.А. Герцена,

доктор медицинских наук, профессор

Седых С. А.

im 'Н5ч

i

Актуальность исследования

В структуре онкологической заболеваемости женского населения России рак шейки матки (РШМ) занимает 6 ранговое место (в 2003 году - 5,1% всех новообразований) [Чиссов В.И., Старинский В.В.и соавт., 2005г].

Ретроспективный анализ повозрастных показателей заболеваемости указывает на монотонное увеличение доли и числа больных молодого возраста, у которых преимущественно встречаются пренивазивный и микроинвазив-ный рак. Больным с начальными формами РШМ часто проводится органосо-храняющее лечение. Несмотря на наличие благоприятных факторов прогноза, у 0,7-1,2% больных возникает рецидив заболевания. Поэтому очевидно, что даже для категории больных РШМ начальными стадиями необходимы надежные методы мониторинга как для оценки радикальности операции, так и для доклинического выявления рецидивов [Новикова Е.Г., Антипов В.А.,2000г].

С другой стороны, доля больных с впервые выявленным РШМ III-IV стадий по статистическим данным за 2003 год составляет 39,7%.

Рост заболеваемости и наличие запущенных форм РШМ диктуют необходимость разработки новых и совершенствования уже имеющихся методов диагностики и мониторинга больных этой патологией для наиболее раннего обнаружения рецидива, когда возможно осуществить радикальный объем лечения. В этом аспекте, одним из факторов, позволяющих установить рецидив на самом раннем этапе его формирования, может стать использование опухолевых маркеров (ОМ).

С этой целью исследовались такие маркеры как /ЗХГЧ, ТАП, CEA, ТРА, CYFRA 21-1, CA 125 и др. Однако диагностическая чувствительность этих тестов, по разным данным, не превосходила у первичных больных РШМ 50%, и оказалась еще ниже в случаях развития рецидивов [Borras G.et al.,2000; Fukasawa I.et al.,2002; Meydani M.et al.,2002]. В последнее время в

ряде зарубежных публикаций заявлено о маркере SCO (squamous cell

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ i ВИБЛМОТККА I

carcinoma antigen), перспективном для мониторинга больных плоскоклеточными раками.

Согласно данным литературы, чувствительность SCC при РШМ в зависимости от стадии колеблется от 14-18% (карцинома "in situ") до 67-96,5% (при П1 стадии) [Brioshi P.et al., 1999; Sarandakou A.et al..1998]. Рецидив РШМ по данным ряда авторов сопровождается повышением SCC в 66-90% случаев, при этом некоторые исследователи отмечают рост маркера до клинического проявления рецидива [Hung Y.et al.,2002; Makrantonakis P.et al., 1999; Micke O.et al.,2000; Ohno T.et al., 2003].

Несмотря на то, что данные литературы свидетельствуют о стадиоспеци-фичности SCC, на сегодняшний день не существует единого мнения, касающегося зависимости исходного уровня SCC от отдельных параметров, входящих в понятие стадии: размеров первичной опухоли, метастатического поражения лимфатических узлов и опухолевой инвазии параметральной клетчатки. В литературе практически не освещены вопросы, касающиеся взаимосвязи концентрации SCC в сыворотке крови (CK) и степени диффе-ренцировки плоскоклеточного РШМ, влияние диагностических процедур на уровень колебания маркера. Кроме того, в работах не проанализированы случаи повышенной концентрации SCC, не связанные с рецидивом заболевания. Не разработаны также четкие рекомендации по частоте определений SCC в динамике лечения и наблюдения за такими больными.

Цель исследования. Разработка диагностического алгоритма использования серологического опухолевого маркера гоюскоклеточных раков SCC в мониторинге больных РШМ.

Задачи исследования.

1. Исследовать диагностическую чувствительность SCC у первичных больных РШМ с разными стадиями опухолевого процесса и при рецидиве.

2. Исследовать влияние диагностических процедур на концентрацию SCC в CK.

3. Изучить случаи неспецифического повышения уровня SCC у больных РШМ в ремиссии.

4. Исследовать целесообразность мониторинга SCC при исходно SCC-негативных опухолях.

5. Изучить возможность использования SCC у больных РШМ в качестве независимого прогностического параметра.

6.Оценить диагностическую чувствительность TPS в качестве дополнительного маркера для SCC-негативных опухолей.

Научная новизна. Показано, что исходный уровень SCC у больных РШМ III стадии на старте лечения является независимым прогностическим фактором. Доказано, что если исходный уровень SCC у больных РШМ Ш стадии превышает 20 нг/мл, то с вероятностью, близкой к 100% в течение первых 2-х лет возникнет рецидив.

Установлена целесообразность SCC-мониторинга у больных РШМ при исходной серологической SCC-негативности опухоли вследствие возможности развития у таких больных SCC-позитивных рецидивов.

Впервые были выявлены и систематизированы причины неспецифического повышения SCC у больных РШМ в ремиссии К ним относятся- острые воспалительные заболевания (ОРВИ), обострение некоторых хронических заболеваний (хронический бронхит, холецистит, псориаз), серометра, а также состояния, сопровождающиеся тяжелой и средней степенью нарушения функции верхних мочевых путей.

Показано, что если через 6-8 недель после завершения первичною лечения уровень SCC продолжает превышать норму (>1,5нг/мл), то при исключении вышеперечисленных неспецифических причин ложноположительных результатов маркера с вероятностью, близкой к 100%, можно предполагать не-излеченность.

Установлено, что SCC при рецидиве РШМ повышен у 82%±2,8% больных. Средний уровень SCC при рецидиве составляет 15,8±5,0нг/мл. Наиболее высокие концентрации SCC в CK встречаются чаще в случае сме-

шанного рецидива, а наиболее низкие (то есть незначительно превышающие дискриминационный уровень (ДУ) - в случае локорегионарного рецидива. Показано, что скорость роста SCC при развитии рецидива РШМ индивидуальна, более чем в 10 раз различается у разных больных и не зависит от исходного уровня SCC, локализации рецидива и степени дифференцировки опухоли.

Обнаружено, что интервал времени между началом роста ОМ и клиническим подтверждением рецидива колеблется от 2 до 10 месяцев, в среднем составляя 4,3±0,6мес.

Обнаружено, что TPS проявляет большую диагностическую чувствительность, чем SCC на ранних стадиях РШМ (30,4% и 13,0% для 0 стадии, 52,2% и 26,1% для I стадии, соответственно). Сочетанное исследование SCC и TPS повышает чувствительность лабораторной диагностики при всех стадиях опухолевого процесса в среднем на 30%.

Практическая значимость.

Показана целесообразность использования серологического опухолеассо-циированного маркера SCC для оценки эффективности лечения (оперативного, химио- и лучевой терапии) больных плоскоклеточным РШМ. Исследованы: влияние диагностических гинекологических процедур на уровень SCC, величины неспецифических колебаний SCC у больных в ремиссии, неспецифические причины повышения SCC Интерпретация показателей маркера в СК позволяет выявить больных с высоким риском возникновения рецидива (предварительно исключив неспецифические причины повышения SCC), и провести их своевременное углубленное всестороннее обследование.

На этом основании предложен диагностический алгоритм использования ОМ SCC в мониторинге больных РШМ.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована 11 марта 2005 года на межклинической конференции Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А.Герцена. Основные положения и материалы доложены и представлены:

на объединенной научно- практической конференции отделений онкогинекологии, лучевой терапии и лаборатории «Прогноза эффективности консервативного лечения» МНИОИ им П.А.Герцена, ноябрь. 2002г.

- на IV Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии», Москва, сентябрь 2003г.

- на VII Всероссийской онкологической конференции, Москва, ноябрь 2003г.

- на VII Международной конференции "Anticancer Research" , Корфу, Греция, октябрь 2004г.

- на клинической конференции молодых ученых факультета послевузовского профессионального образования врачей ММА им.И.М.Сеченова «Актуальные вопросы клинической медицины», Москва, декабрь 2004г.

Публикации

По теме диссертации опубликовании 15 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 193 публикации отечественных и иностранных авторов. Текст диссертации изложен на 144 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы и 26 рисунков.

Материалы и методы исследования

В исследование включены 316 больных РШМ, обследованных, пролеченных и наблюдающихся в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А.Герцена (298 человек) и в Российском Научном Центре Рентгенорадиологии (18 человек).

Критерием отбора пациенток в настоящую работу являлся гистологически подтвержденный диагноз плоскоклеточного РШМ. Стадии заболевания были установлены в соответствии с классификацией Международной Федерации гинекологов и акушеров (FIGO,1992г.) и по системе TNM (1989г.). В исследованной выборке из 316 больных РШМ в равной мере

представлены больные с разными стадиями заболевания: 20,8% приходилось на преинвазивный РШМ, 26,6% -1, 16,8% - II и 35,8% - III стадии заболевания. Среди 220 больных ТЬ - Ш стадий, включенных в данное исследование, умереннолифференнированньтй плоскоклеточный рак диагностирован в 113 случаях (51,3%), низкодифференцированный - в 107 случаях (48,7%). У больных преинвазивным и микроипвазивным РИТМ степень диф-ференцировки опухоли при гистологическом описании не оценивалась.

Возраст пациенток, включенных в исследование, колебался от 18 до 76 лет, в среднем составляя 42,6±1,2 года (медиана 39,3 года), при этом больные с 0 и I стадией заболевания достоверно были моложе (34,5±1,7 года и 39,2±2,1 года, соответственно), чем пациентки П и III стадией (44,8± 2,2 и 51,7± 1,3, соответственно).

В зависимости от стадии заболевания и общего статуса, больных подвергали разным видам лечебных воздействий, которые систематизированы в табл.1. Как видно из таблицы, всем больным преинвазивным РШМ проводили органосохраняющее лечение, причем в подавляющем большинстве случаев выполняли ампутацию шейки матки. При наличии микроинвазивного РШМ (т.е. при стромальной инвазии до 1мм) женщинам молодого возраста с целью сохранения репродуктивной функции было произведено органосохраняющее лечение в объеме ампутации шейки матки. При наличии инвазии опухоли более Змм (Т1 а2 и Т1Ь), женщинам молодого возраста при выполнении расширенной экстирпации матки (РЭМ) с планируемой (на втором этапе) лучевой терапией лечения с целью сохранения овариальной функции осуществляли транспозицию яичников (ТЯ) в верхний этаж брюшной полости с сохранением сосудисто-нервных образований, проходящих в воронко-тазовой связке. Больным инвазивным РШМ в возрасте старше 50 лет была выполнена расширенная экстирпация матки с придатками (РЭМП). При инвазивном РШМ 1Ь и Па стадии производили комбинированное лечение: внутриполост-ную, дистанционную, интраоперационную лучевую терапию или сочетанную лучевую терапию в сочетании с хирургическим лечением и полихимиотерапией.

При IIb стадии и III стадии методом выбора являлось сочетанное лучевое лечение в полном объеме, которое по показаниям было дополнено полихимиотерапией.

Табл.1

Распределение больных РШМ разных стадий заболевания по видам проведенного лечения.

Вид лечения Стадия (FIGO) (количество больных)

0 (66) Ia 1 (12) 1а2 (10) Ib (62) Па (16) IIb (37) Illb (113)

Хирургическое: - Ампутация шейки матки - ЭМП (или ТЯ) - РЭМП (или ТЯ) 66 12

10

17

Комбинированное 42 16 35

Сочетанная лучевая терапия 3 26 14

Химиолучевая терапия 11 61

Концентрацию 8СС в С'К у больных РШМ определяли иммунофер-ментным методом с помощью моноклональных антител Апй-8СС-А§. Принцип иммуноферментного метода основан на "сэндвич" - технологии. В реакционную ячейку добавляли исследуемый образец биологической жидкости, разбавитель для образцов и микрочастицы, покрытые поликлональными антителами (против 8СС-А§). Образец инкубировали с микрочастицами, формируя двойной сэндвич-комплекс. Образовавшийся комплекс переносили на стекловолокнистый матрикс, с которым микрочастицы связываются необратимо. Вторые (Аш-5СС) антитела, коньюгированные со щелочной фосфата-зой после нанесения на матрикс связываются с этим двойным комплексом. В результате при добавлении к матриксу субстрата (4 метилумбеллиферилфос

фат) образуется флуресцирующий продукт, количество которого измеряется оптической системой прибора.

В качестве регистрирующего прибора был использован автоматизированный анализатор 1Мх фирмы "Abbott GmbH Diagnostika" (США). Концентрация маркера, равная 1,5 нг/мл, была принята за ДУ, в соответствии с рекомендациями фирмы - производителя (специфичность - 95,6% )

Уровень TPS (как и SCC), определяли в CK у больных РШМ иммуно-ферментным методом. Принцип метода и последовательность процедур проведения анализа были аналогичны описанным выше. Для анализа TPS применяли поликлональные антицитокератиновые антитела (anti-TPS) и конъю-гат, представляющий собой антитела, меченые пероксидазой хрена. По рекомендации фирмы-производителя ("IDL Biotech" (Швеция)) в качестве верхней границы нормы для TPS была принята концентрация 80 Ед/л, что соответствует 95% специфичности в отношении здоровых доноров.

В исследовании использованы CK больных, полученные, как описано ниже. Кровь отбирали из локтевой вены натощак. CK получали после отстаивания крови при комнатной температуре путем ее центрифугирования в течении 15-20 минут при 1500 об/мин.. При невозможности немедленного определения уровня ОМ, сыворотку крови хранили при температуре - 20°С не более 7 дней.

У 130 больных РШМ уровень SCC был исследован только до лечения. У 186 пациенток сывороточный уровень SCC был многократно исследован в динамике лечения: на старте лечения, после окончания первичного лечения (после операции, лучевой или химиолучевой терапии, до и после каждого курса полихимиотерапии) и далее - 1 раз в 2-3 месяца в процессе последующего динамического наблюдения. Динамическое наблюдение за больными РШМ с периодичностью 1 раз в 3 месяца включало осмотр в зеркалах, рек-товагинальное, цитологическое исследование, общий и биохимический анализы крови и ультразвуковое исследование таза и поясничной области. В некоторых ситуациях с целью оценки функции почек диагностическая линия была дополнена радиоизотопным исследованием. Для выявления прогресси-

рования РШМ ряду больных также дополнительно были выполнены рентгенография органов грудной клетки, сцинтиграфия костей скелета, компьютерная томография, пункционная биопсия.

Для решения вопроса о том, повышается ли чувствительность лабораторной диагностики при сочетанном исследовании SCC и TPS у больных плоскоклеточным РШМ, у 80 первичных больных РШМ в СК до начала лечения параллельно были определены уровни двух этих маркеров. В 12 случаях содержание SCC оценивали в СК у одних и тех же больных до и после диагностических процедур (гинекологического осмотра, взя1ия мазков с шейки матки и цервикального канала, биопсии шейки матки). Кроме того, 28 больных РШМ измерение TPS проводили многократно с интервалом 2-3 месяца. Уровень TPS в СК определяли также у 10 больных с клинически доказанным рецидивом.

Таким образом, всего было выполнено 2322 анализа SCC и 258 анализов TPS. Сроки наблюдения за больными в мониторинге SCC и TPS составили от 4 до 125 мес.

Обсчет результатов, графическую и статистическую обработку данных проводили с использованием компьютерных программ Exel 97 и Statistica.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

1 .Исследование ОМ SCC у больных РШМ на этапах леченш и наблюдения

На первом этапе был исследован исходный уровень SCC у 230 больных плоскоклеточным РШМ 0-III клинических стадий.

Установлено, что SCC как сывороточный ОМ при РШМ проявляет ярко выраженные свойства стадиоспецифичности. Так, средний его уровень при преинвазивном раке (0 стадия) составил 0,8±0,05нг/мл (0,3-2,4нг/мл), при I стадии - 1,95±0,5нг/мл (0,3-29,9нг/мл), при II - 6,93±1,53нг/мл (0,1-50,0 нг/мл) и 10,85±1,54нг/мл (0,4-66,4нг/мл) при III стадии (рис.1).

Стадиозависимость маркера прослеживалась при анализе не только средних уровней SCC, но и процента SCC-позитивных случаев в разных клинических группах (рис.1). Так, при 0 стадии лишь у 3,9%±1,4% больных об-

наружен повышенный БСС, при I стадии - у 28,9%±6,1% больных, при II стадии - у 76,9%±6,2%, III стадии - у 85,7%±3,8% больных.

В О стадия

■ IA стадия es IB стадия 0II стадия

■ III стадия

Доля (в %) SCC-позитивных случаев

Средний уровень SCC (нг/мл)

Рис. 1 вСС при разных стадиях рака шейки матки (п=230)

Установлена прямая зависимость между средним уровнем SCC и размером первичного опухолевого узла. Так, при Т1а средний уровень маркера не превышал ДУ и составил 1,0±0,1 нг/мл, в то время как при Т1в составлял 3,3±0,7 нг/мл и, нарастая, достигал 6,9±1,3нг/мл при Т2 и 12,4±2,1 нг/мл при ТЗ. С увеличением размера первичного опухолевого узла росла и доля SCC-позитивных случаев. Для сравнения, при карциноме "in situ" подавляющее большинство больных имели нормальную концентрацию SCC в СК. При размере опухолевого узла Т1а, диагостируемого только микроскопически, ОМ был повышен лишь у 15%±4,9% больных РШМ, а при большей величине поражения и, соответственно, клинически определяемом очаге, более чем у 50% больных. Таким образом, наиболее значимое влияние на стартовый уровень SCC оказывает объем опухолевых масс.

Корреляция между средним уровнем SCC и степенью вовлечения в опухолевый процесс регионарных лимфатических узлов была выражена су-

щественно слабее (табл.2).Так, в отсутствие поражения

лимфатических узлов уровень БСС был лишь в 2 раза ниже, чем в случае вовлечения их в опухолевый процесс (4,4±1,1нг/мл и 8,8±1,5нг/мл, соответственно).

Табл. 2

Уровень 8СС среди больных РШМ с разной степенью вовлечения в опухолевый процесс регионарных лимфатических узлов (п=178)

Состояние регионарных лимфатических узлов (N) Количество больных Средний уровень SCC (нг/мл) Диапазон концентраций SCC (нг/мл)

N0 94 4,4±1Д 0,1-50,0

N, 84 8,8±1,5 0,4-66,4

Среди больных, у которых отсутствовало метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов 56,1%±5,1% имели нормальный уровень маркера. Среди больных с поражением регионарных лимфатических узлов таких было существенно меньше - 14,3%±3,8%. Эти факты свидетельствуют о том, что SCC в большей мере отражает объем опухолевых масс, нежели степень распространенности процесса.

По данным литера""ты известно, что SCC относится к антигенам дифференцированного эпителия [Crombach G. Et а1.1989]. Поэтому не исключено, что SCC-негативность при распространенном РШМ (14,3% при III стадии) связана с низкои дифференцировкой опухоли.

Действительно, оказалось, что независимо от стадии заболевания, доля SCC-негативных случаев среди больных низкодифференцированным РШМ была в среднем на 20-40% выше, чем умереннодифференцированных (рис.2).

Отдельно проанализирована вся группа больных РШМ III стадии, имеющих серологически SCC-негатизные опухоли (12 случаев). Лишь у 2-их из них (16,7%±5,3%) был диагностирован умереннодифференцированный плоскоклеточный рак, у остальных (88,3%±5,3%) опухоль была низкодиффе-ренцированной.

I стадия и стадия III стадия

В Низкодифференцированный рак I ШУмереннодифференцированный рак

Рис. 2 Доля (%) SCC-негативных случаев у больных плоскоклеточным РШМ1-Ш стадий при разной степени дифференцировки опухоли.

Некоторые авторы не исключают того, что исходный уровень SCC у больных РШМ является независимым прогностическим фактором, коррелируя с длительностью безрецидивного периода и общей продолжительностью жизни [Borras G.et al,1999; de Bruijn H.et al. 1998].

С целью изучения прогностической значимости исходного уровня SCC проанализировали его у 50 больных РШМ III стадии (у которых вероятность возникновения рецидива наиболее велика), наблюдающихся более двух лет после окончания первичного лечения. Средний исходный уровень SCC у больных РШМ, находящихся в ремиссии более двух лет составил 6,6±1,1нг/мл, а в случае возникновения рецидива РШМ - 13,9±1,4нг/мл. Прогностическая значимость исходного уровня SCC выявлена и при анализе распределения его в разных диапазонах концентраций (рис.За и 36).

В группе больных, находящихся в ремиссии более двух лет, величина исходного уровня не превышала 20нг/мл, а в группе больных с рецидивом РШМ доля больных с уровнем 8СС >20нг/мл составила 28%±6,1%.

То есть, при исходном уровне 8СС более 20нг/мл вероятность возникновения рецидива в течение первых двух лет после окончания первичного лечения (вне зависимости от его вида) оказалась близкой к 100%.

% 70 60 50 40 30 20 10 0

Ж

щ

щ 36

и 31 щ

II 'да. д ^21

8 я '/Л/' .•¡V, 1 ж т

я Ня и 1

■ <1,5 нг/мл

Ш 1,5-10,0 нг/мл Ш10-20 нг/мл

■ 20-40 нг/мл

■ > 40 нг/мл

а

Рис.3 Распределение больных РШМ Ш стадии по исходному уровню вСС:

а - ремиссия заболевания на протяжении более 2-х лет; б - рецидив РШМ в сроки от 6 ло 24 месяцев после окончания первичного лечения

Учитывая вышесказанное, особое значение приобретает методически правильная оценка исходного уровня БСС у больных РШМ для выбора тактики лечения. Для выявления возможного влияния диагностических процедур на сывороточный уровень вСС, исследовали его содержание в СК до и после них (ректовагинального исследования, взятия мазков из цервикального канала и влагалищной порции шейки матки, а также биопсии шейки матки) у 12-ти первичных больных РШМ 0-1 стадии. Полученные данные представлены в таблице 3.

Очевидно, механическая травма эпителия (как нормального так и опухолевого) шейки матки и цервикального канала, приводит к изменению 8СС в СК, причем эти изменения могут быть как в сторону повышения, так и в сторону снижения, что искажает результаты исследования.

Табл.3

Уровень БСС (нг/мл) в СК больных РШМ до и после гинекологических диагностических манипуляций

Интервал времени (сутки) между проведенной манипуляцией и последующим забором крови Количество больных Средний уровень 8СС (нг/мл) в СК Изменения концентрации вСС (в %)

До диагностических манипуляций После диагностических манипуляций

1 9 1,5±0,2 2,1±0,4 Увеличение на 71,4%

2 3 2,4±0,2 1,3±0,4 Снижение на 54,2%

В целом не исключено, что диагностические манипуляции у больных И-1П стадией будут приводить к еще большим изменениям 8СС в СК. Поэтому, для методически правильной оценки вСС необходимо брать кровь у больных и обследуемых до либо через 2-3 дня после гинекологического осмотра и диагностических процедур.

На втором этапе были проанализированы сроки стабилизации и уровни 8СС, достигнутые у больных РШМ после завершения лечения. В клиническом аспекте эта информация с одной стороны, может быть использована для оценки эффективности лечения, а с другой стороны, для установления оптимальных сроков определения БСС.

В соответствии с типом полученного лечения все больные РШМ (186 женщин) были разделены на 4 группы. 1-ая группа состояла из 37 пациенток, которым проведено хирургическое лечение (ножевая ампутация шейки мат-

ки, РЭМП (или ТЯ). Во 2-ую группу включены 82 пациентки, которым проведено комбинированное лечение (хирургическое лечение в объеме РЭМП или ТЯ и лучевая терапия интраогтерационная, либо после операции). 3-я группа состояла из 34-х больных РШМ, которые получили сочетан-ную лучевую терапию по радикальной программе, 4-ая - включала 33-х пациенток, получивших химиотучевое печение У всех больных вышеперечисленных 4-х групп были высчитаны исходный уровень и средние значения вСС через 1, 2,4, 6 и 8 недель после окончания лечения.

Установлено, что стабилизация ОМ вСС происходит через 4 недели после хирургического лечения, к 4-6 неделе после комбинированного лечения, сочетанного лучевого лечения и к 6-8 неделе после химиолучевого лечения больных РШМ. Это целесообразно учитывать при оценке степени эффективности того или иного лечебного мероприятия у каждой конкретной больной. Индивидуальный уровень маркера, который удалось достичь после завершения первичного лечения был назван «базовым», так как он является отправной точкой для БСС-мониторинга для каждой больной.

У 3 из 186 больных уровень БСС существенно превосходил средний через 6-8 недель после окончания лечения, что впоследствии (после исключения неспецифических причин), явилось свидетельством наличия остаточных опухолевых структур.

На рис.4 приведен график серийного определения уровня 8СС в динамике одной из 3-х этих пациенток - больной К. (ист/бол. НА-3964), 47 лет, РШМ ШЪ стадии. Уровень ЯСС до начала лечения составлял 23.3нг/мл. Характерно, что после ХЛТ нормализации маркера не произошло, концентрация БСС оставалась повышенной — 1.8нг/мл. После 4-х курсов химиотерапии по схеме САР (цисплатин, доксорубицин, циклофосфан) начался устойчивый рост уровня 5СС в течение 3-х месяцев (2,5; 3,3; 6,8нг/мл). При углубленном всестороннем обследовании, включавшим в себя осмотр, цитологическое исследование, УЗИ, КТ органов брюшной полости и малого таза, рентгенография легких, сцинтиграфию костей скелета, данных за прогрессирование опухолевого процесса не было получено. Через 2 месяца, при очередном анализе

показатель SCC составил 58,8нг/мл, и по данным УЗИ появились признаки опухолевого поражения в теле матки. Взят аспират из полости матки. При цитологическом исследовании - частицы плоскоэпителиального покрова с признаками карциномы "in situ " Таким образом, спустя 5 месяцев после завершения лечения был выявлен продолженный рост опухоли в тело матки. Больная прооперирована. При морфологическом исследовании биопсирован-ных тканей инфшьтративный рост низкодифференцированного плоскоклеточного рака в миометрии Интраоперационной находкой было метастатическое поражение парааорталыюй группы лимфоузлов. Через 3 недели после операции (РЭМП, парааортальная лимфаденэктомия) уровень SCC снизился до 1,2нг/мл, а после ДЛТ на область парааортальных лимфатических узлов он составил 0,8нг/мл В настоящее время у больной ремиссия заболевания.

Время наблюдения (мес)

Рис.4 Динамика £1СС у больной К. (ист/бол. НА- 3964), РШМ П1Ь стадия;

ХЛТ - химиолучевая терапия; ПХТ - полихимиотерапия; ДЛТ - дистанционная лучевая терапия

Отмечено, что в процессе мониторинга больных РШМ после окончания лечения уровень 8СС у каждой больной может колебаться (как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения) даже при клинической картине ремиссии заболевания. Поэтому вопрос о том, какие изменения БСС больных являются значимыми в плане развития рецидива, а какие являются неспецифи-

ческими и отражают естественные колебания синтеза и секреции SCC, является чрезвычайно актуальным.

В данный фрагмент исследования были включены данные об измерении уровня SCC в динамике ремиссии 75 из 130 пациенток, кратность определения SCC которых составляла 2-3 месяца.

Оказалось, что неспецифические колебания этого маркера не превышают 40% от его абсолютной величины (при условии, что абсолютная величина ниже верхней границы нормы, то есть не превышает 1,5нг/мл). Такие вариации уровня SCC у больных PLUM в ремиссии после завершения первичного лечения, вероятно, обусловлены колебаниями его синтеза и секреции клетками многослойного плоского эпителия. В случае существенного (более чем на 40% от абсолютного значения) повышения SCC у больной РШМ в ремиссии, для решения вопроса о том, является ли оно прогностически неблагоприятным, необходимо повторить анализ через 1 месяц и исключить другие причины неспецифического повышения маркера.

На следующем этапе работы были исследованы закономерности поведения SCC при развитии рецидива у больных РШМ разных клинических групп.

Как было отмечено ранее, у 50 из 186 больных РШМ в сроки от 6 до 91 месяца после окончания первичного лечения (в среднем 14,5±2,1 месяц) развился рецидив заболевания. У подавляющего большинства (41 из 50 больных, что составило 82%) SCC при рецидиве превышал ДУ. При этом диапазон концентраций маркера был очень широким - от 1,5 до 227,8 нг/мл. Средний уровень SCC при рецидиве составил 15,8±5,0нг/мл, то есть, более чем в 10 раз превышал ДУ. Вероятно, что SCC начал повышаться задолго до клинического предъявления рецидива.

При анализе клинических данных оставшихся 9-ти (из 50-ти) больных РШМ (с SCC-негативными рецидивами) обращает на себя внимание преимущественно низкая степень дифференцировки опухоли (в 6-ти случаях из 9-ти - 66,7%) В остальных 3-х случаях опухоли были расценены как умеренно дифференцированные. Связи серологической SCC-негативности с локализацией рецидива не установлено.

Рецидивы у больных этой группы имели разную локализацию: локоре-гионарные (21 из 41 случая), отдаленные метастазы (11 из 41 случая) и смешанные рецидивы (9 из случая).

Средний уровень БСС при тюкорегионарном рецидиве составил 7,1±2,1нг/мл, в случае отдаленных метастазов -11,8±3.1 нг/мл и был наиболее высоким при наличии смешанного рецидива 56,2±3,6нг/мл (табл.4).

Табл.4

Тип рецидива Количество больных Средний уровень БСС при рецидиве (нг/мл) Диапазон значений (нг/мл) Медиана (нг/мл)

Локорегионарный 21 7,1±2,1 1,5-42,6 з,з

рецидив

Отдаленные 11 11,8±3,1 2,5-31,5 5,7

метастазы

Смешанный 9 56,2±3,6 1,7-227,8 36,5

рецидив

Это означает, что как при наличии местного рецидива, так и отдаленных метастазов встречаются схожие концентрации маркера в СК. Тем не менее, анализ распределения уровня 8СС при рецидиве показал, что при наличии локорегионарного рецидива уровень маркера находился в диапазоне 1,55,0 нг/мл у большинства (61,9%±9,9%) больных и превышал 20,0нг/мл лишь в 4,8%±4,б% случаев. Напротив, при наличии смешанного рецидива сывороточный урппент. $СС быт мрнрр 5;Г)тгг/мтт ттиттгь в ??Д%±9,3% случаев, а у 66,7%±10,9% больных превышал 20,0 нг/мл. В группе больных с отдаленными метастазами разные значения БСС встречались с разной частотой (уровень маркера находился в диапазоне 1,5-5,0 нг/мл у 36,4%±10,6% больных, в диапазоне 5,0-20,0нг/мл у 36,4%±10,2% и у 27,3%±10,7% больных превышал 20,0нг/мл, соответственно).

В то же время, поскольку средний уровень маркера при подтверждении рецидива у 8СС-позитивных больных в среднем в 12 раз превышает норму, очевидно, что рост маркера начинается задолго до клинического его выявления. Среди 41 больной с рецидивом РШМ мониторинг с периодичностью, не

превышающей 2 месяца, осуществлен у 18. Это позволило высчитать скорость роста маркера при развитии рецидива у каждой пациентки. Установлено, что скорость роста 8СС более чем в 10 раз различалась у больных: от 0,1 до 12,1 нг/мл/мес, в среднем составляя 3,8нг/мл/мес. Эта цифра означает, что при развитии рецидива концентрация маркера увеличивается за 1 месяц на 3,8нг/мл, что более чем вдвое превышает его верхнюю границу нормы.

То есть, при мониторинге больных из группы риска оптимальная периодичность исследования БСС составляет 1 месяц, и ни в коем случае не должна превышать 2-х месяцев.

Одним из наиболее важных вопросов, которые необходимо решить при исследовании ОМ БСС - это возможно ли его использовать для доклинического выявления рецидива заболевания.

Как было описано выше, между началом роста маркера и клиническим предъявлением рецидива проходит определенный промежуток времени, называемый «временем опережения», которое является одним из объективных показателей ценности любого ОМ в мониторинге.

□ [1-2]

■ [3-4]

■ [6-8] ■ [9-10]

Время'(мес)

Рис. 5 Распределение больных РШМ но времени опережения начала роста 8СС клинического подтверждения рецидива

Для 18 больных, у которых периодичность исследования маркера на всех этапах (до подтверждения рецидива) не превышала 2-х месяцев, мы вы-

считали средний интервал времени между началом роста БСС и клиническим доказательством рецидива Этот интервал был индивидуальным (от 2 до 10 месяцев), в среднем составляя 4.3±0.6 месяцев Распределение больных с рецидивом по времени опережения представлено на рис.5 Конкретный пример мониторинга больной РШМ по БСС подтверждает вышесказанное.

3 9 Операция

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 26 27 29 31 33 36 37 39 41 43 45 Время наблюдения (мес)

Рис.6 Динамика ЯСС больной Ж. (ист/бол. КА - 4562), РШМ 1Ь стадии

ДЛТ - дистанционная лучевая терапия

На рис.6 представлена кривая мониторинга пациентки Ж. (ист/бол. КА-4562), 1965г.р., у которой в момент диагностирования умеренннодиффе-ренцированного плоскоклеточного РШМ 16 стадии уровень 5СС составлял 3,2нг/мл. После операции (РЭМ с ТЯ, резекция яичников) уровень маркера снизился до 0,4нг/мч, что отражало наступление ретеали ЛТ на втором этапе комбинированного лечения не проводилась ввиду развившихся послеоперационных осложнений и длительности заживления Больная находилась под динамическим наблюдением. На протяжении 24 месяцев ремиссии уровень маркера БСС колебался в пределах от 1,0 до 1,3нг/мл. Однако спустя 24 месяца после завершения лечения отмечен рост БСС, наблюдавшийся на протяжении 5 месяцев наблюдения (1,7; 2,8; 3,2нг/мл), при этом данные за рецидив в малом тазу, отдаленные метастазы получены не были. При повторном определении еще через 4 месяца уровень ЯСС составил 3,9нг/мл, при этом при УЗИ визуализирован конгломерат измененных подвздошных л им-

фатических узлов слева. При пункции лимфоузлов - плоскоклеточный рак с наклонностью к ороговению. Произведено удаление метастаза в левой подвздошной области, и далее ДЛТ на ложе удаленных лимфоузлов в СОД 42Гр

Через 3 месяца после окончания лечения по поводу рецидива РШМ произведено повторное определение уровня ЯСС: маркер снизился до 0,5нг/мл, что соответствовало клинической ремиссии. В настоящее время стабилизация маркера у данной больной продолжается.

Таким образом, в данном случае время опережения маркером клинического предъявления рецидива составило 9 месяцев.

Согласно данным литературы, ряд заболеваний неопухолевой природы могут сопровождаться высокой концентрацией БСС в СК: экзема, псориаз, красный плоский лишай, пемфигоид, туберкулез, саркоидоз.

Кроме того, БСС, равно как и другие опухолевые маркеры, может повышаться при острой и хронической почечной и печеночной недостаточности вследствие нарушения процессов его метаболизма и выведения. Проводя мониторинг за 186 больными РШМ (136 из которых за время наблюдения от 4 до 85 месяцев оставались в ремиссии), при ретроспективном анализе мы обратили внимание на случаи повышения 8СС, которые не были связаны с развитием рецидива заболевания. Так, среди 186 больных РШМ у 65 (34,9%) 8СС в определенные периоды превысил ДУ. В процессе комплексного обследования у 4! из этих 65 пациенток диагностирован рецидив РШМ, а у 24 папиенток (что составило 12.9%). повышение маркера не было связано с развитием рецидива. Эти 24 случая проанализированы в табл.5.

К причинам неспецифического повышения уровня БСС у больных РШМ в ремиссии были отнесены: острые или обострение хронических процессов: ОРВИ, обострение хронического бронхита, холецистита, псориаза. Поскольку увеличение сывороточной концентрации БСС при таких состояниях носит временный характер, целесообразно у таких больных РШМ повторить анализ через 2-3 недели. Несколько иначе обстоит дело в случае образования серометры или развития гидронефроза.

Табл.5

Причины неспецифического повышения уровня SCC у больных РШМ в

ремиссии.

! • Количество больных Диапазон концентраций SCC (нг/мл) Средний уровень ' SCC (нг/мл)

Серометра 7 1,5 60,2 9,9±1,2

Обострение хронических заболеваний, в том числе: - хронического бронхита - псориаза - хронического холецистита 4 1,9-2,1 2,0±0,3

2 4,3 - 15,9 10,1±4,2

1 2,2 2,2

Острые респираторные вирусные инфекции 5 1,6-7,1 2,9±0,9

Состояния и заболевания, сопровождающиеся нарушением уродинамики верхних мочевых путей (стриктура мочеточника, гидронефроз почки) 5 1,5-9,0 3,3±1,4

Для того, чтобы продолжать серологический мониторинг у больных РШМ с подобными осложнениями, необходимо устранить причины повышения ОМ (то есть опорожнить серометру и восстановить отток по верхним мочевым путям). Повторное контрольное определение SCC в СК после бу-жирования цервикального канала или установки мочеточникого стента следует проводить не ранее, чем через 2-3 недели.

2. Исследование ОМ TPS у больных РШМ

По данным литературы [Borras Get я) 2000; Duk 1 et al, 1996], диагностическая чувствительность SCC при РШМ 0-1 стадий не превышает 50% Согласно результатам собственных исследований, маркер повышен лишь у 3,9% больных преинвазивным раком и у 28,9% больных РШМ I стадии. Низкая диагностическая чувствительность SCC для ранних стадий РШМ с одной стороны, и наличие 14,3% SCC-негативных опухолей III стадии, с другой, послужили причиной к изучению целесообразности исследования TPS как дополнительного (к SCC) ОМ у первичных больных РШМ разных клиниче-

ских групп. Результаты сочетанного исследования SCC и TPS у 80 первичных больных РШМ представлены в табл.6.

Показано, что у одних и тех же больных чувствительность TPS достоверно превышает чувствительность SCC при предраке и начальном РШМ, составляя 30,4±9,6%, 52,2=10,4% для TPS и 13,0±7,0%, 26,1 ±9,2% для SCC, соответственно. В то же время, при РШМ II-III стадии более высокой чувствительностью обладал SCC - 67% и 71% против 50% и 68%, соответственно. В целом, сочетанное исследование сывороточных уровней SCC и TPS увеличило долю маркер-позитивных случаев как у больных с предраком и начальной стадией РШМ, так и при наличии распространенного процесса.

Табл.6

Частота повышения SCC и TPS у больных РШМ 0-III стадий (FIGO)

(п=80)

Стадия Количество больных (в %) с повышенным уровнем маркера

SCC+ TPS+ SCC+ и/или TPS+

0 13,0±7,0 30,4±9,6 43,5±9,0

I 26,1±9,2 52,2±10,4 65,2±10,0

II 66,7±21,1 50,0±22,4 83,3±16,7

III 71,1±8,6 67,9±8,8 78,6±7,8

Кроме того,была исследована группа, включающую 10 больных с клинически доказанным рецидивом РШМ 1-Ш стадий, половина (5) из которых были 8СС-позитивными рецидивами, а половина (5) - 8СС-негативными и 28 больных РШМ, находящиеся в ремиссии. Полученные данные систематизированы на рис. 7.

Обращает на себя внимание, что у всех больных РШМ в ремиссии уровень БСС находился в пределах нормы, в то время как концентрация ТР8 превышала ДУ у 5 из 28 (17,9%) больных. Были проанализированы данные

клинического статуса этих больных на момент обследования и через несколько месяцев после него, однако рецидива и возможных осложнений после проведенного лечения у них выявлено не было.

Диагностическая чувствительность TPS при рецидиве составила 30%, то есть при наличии SCC-негативного рецидива уровень TPS в 70% случаев также не превышал ДУ. Следовательно, TPS в качестве маркера для мониторинга больных РШМ не имеет преимуществ перед SCC, поскольку с одной стороны, сам по себе обладает низкой диагностической чувствительностью при рецидиве (30%), а с другой стороны, возможно его немотивированное повышение в процессе динамического наблюдения.

Рнс. 7 Распределение больных РШМ в мониторинге по результатам содержания SCC и TPS.

Таким образом, в настоящей работе исследованы особенности поведения SCC на этапах лечения и наблюдения и определены основные направления его использования у больных РШМ. Обнаружено, что исходный уровень ОМ SCC может служить предикторным фактором у больных РШМ III стадии в определении длительности безрецидивного периода. Концентрация маркера, достигнутая после завершения первичного лечения (базальный уровень) является критерием радикальности лечения, и служит показателем его эффективности. Наиболее существенным звеном в использовании ОМ SCC у больных РШМ в мониторинге является его способность своим повышением опережать выявление рецидива традиционными методами диагностики. Выполненная работа является этапом создания диагностического алгоритма использования ОМ SCC в мониторинге больных РШМ с целью оценки эффективности лечения и раннего выявления рецидивов.

Выводы

1. Установлено, что SCC у больных плоскоклеточным РШМ является стадиоспецифическим маркером (чувствительность SCC при 0 стадии - 3,9%, при I - 28,9%, при П - 76,9% и при III - 85,7%). Уровень SCC в СК на старте лечения отражает объем опухоли, и в меньшей степрни - поражение регионарных лимфоузлов. Ложноотрицательные (в пределах нормы) исходные показатели SCC, выявленные у 14,3% больных, в большинстве (88,3%) случаев обусловлены низкой степенью дифференцировки опухоли.

2. Развитие рецидива РШМ сопровождалось повышением уровня SCC в 82% случаев при среднем уровне 15,8±5,0нг/мл. Рост маркера начинался в среднем за 4,3±0,6 мес до клинического проявления рецидива, при этом скорость роста SCC составила в среднем 3,8±0,38нг/мл/мес. Поскольку за 1 мес уровень SCC у ряда больных становится выше дискриминационного, периодичность исследования SCC в группах риска по развитию рецидива не должна превышать 2-х мес.

3.Диагностические манипуляции (ректовагинальное исследование, взятие мазков для цитологического исследования, биопсия шейки матки) из-

меняют сывороточный уровень SCC. Для получения истинного значения SCC в СК необходимо исследовать кровь до, либо спустя 2-3 дня после вышеуказанных манипуляций.

4. В процессе наблюдения за больными РШМ выявлены случаи повышения SCC, не связанные с развитием рецидива. Причинами неспецифического повышения SCC могут быть: ОРВИ, обострение некоторых хронических заболеваний (бронхит, холецистит, псориаз), серометра, а также состояния, сопровождающиеся тяжелым или средней тяжести нарушением уроди-намики верхних мочевых путей.

5. Показана возможность развития SCC-позитивного рецидива у больных РШМ, имеющих исходно SCC-негативную опухоль. Поэтому SCC-негативность на старте лечения не является причиной для отказа от мониторинга в такой группе больных РШМ. В то же время SCC -позитивность на старте лечения не всегда предполагает развитие SCC-позитивного рецидива.

6. Уровень SCC на старте лечения у больных РШМ Ш стадии является независимым прогностическим фактором: чем больше исходный уровень маркера, тем выше вероятность развития рецидива в течение первых 2-х лет наблюдения. При исходном уровне более 20нг/мл, продолжительность безрецидивного периода не превышает 24 мес.

7. Диагностическая чувствительность TPS у больных РШМ 0-1 стадий выше, чем SCC (30,4%, 52,2% и 3,9%, 28,9%, соответственно). Сочетанное исследование SCC и TPS повышает чувствительность диагностики на 30% у больных карциномой "in situ". В мониторинге TPS обнаруживает 17,9% лож-ноположительных результатов и проявляет низкую (30%) чувствительность при рецидиве РШМ.

Практические рекомендадии

1. Исходный уровень SCC в СК необходимо исследовать до или спустя 2 суток после лечебно-диагностических процедур (гинекологический осмотр, взятие мазка для цитологического исследования, биопсия шейки матки).

2. Оценку эффективности лечебных мероприятий по измерению уровня SCC необходимо осуществлять через 2 недели после операции (ампутация шейки матки, экстирпапия матки, операция Вертгейма) в случае отсутствия послеоперационных осложнений; через 4 недели после окончания курса со-четанной лучевой терапии и через 4-6 недель после проведенного химиолу-чевого лечения. Уровень SCC, которого удалось достичь у каждой конкретной больной после завершения первичного лечения, является биологическим критерием его радикальности и базовым в последующем мониторинге.

3. После завершения первичного лечения периодичность определения SCC не должна превышать 2-3 месяцев, вследствие значительных (более чем в 10 раз) различий в скорости роста маркера у больных РШМ (скорость роста может колебаться от 0,1 до 12,1нг/мл/мес, в среднем составляя 3, 8±0,9нг/мл/мес)

4. Неспецифические колебания SCC в ремиссии (в пределах нормы) при базовом уровне менее 1,5нг/мл составляет не более 40% от абсолютной величины. При превышении этих значений необходимо исключить следующие состояния:

а) острые воспалительные процессы (в том числе ОРВИ);

б) обострение хронических заболеваний (бронхит, холецистит, псориаз);

в) серометра;

г) состояния, сопровождающиеся тяжелой и средней степени нарушением функции верхних мочевых путей.

В указанных ситуациях анализ необходимо повторить через 2 недели после стихания воспалительных явлений, а также после опорожнения серометры, дренирования верхних мочевых путей.

5. В случае отсутствия вышеперечисленных неспецифических причин больную РШМ включают в группу риска по развитию рецидива болезни. При этом последующее измерение маркера производят с интервалом 1 мес.

6. Рост уровня маркера в двух последовательных измерениях с интервалом 1 мес и более требует расширенного клинического обследования.

7. Периодичность измерения уровня SCC у больных РШМ после проведения лечения рецидива заболевания (операция, лучевая/химиолучевая терапия, полихимиотерапия) аналогична вышеописанной.

Список сокращений:

ДУ - дискриминационный уровень ОМ- опухолевые маркеры РШМ- рак шейки матки

РЭМП - расширенная экстирпация матки с придатками СК- сыворотка крови ТЯ- транспозиция яичников

Список печатных работ по теме диссертации

1. SCC антиген у первичных больных раком шейки матки. // Материалы научной конференции «Ранняя диагностика и лечение предраковых и злокачественных заболеваний органов репродуктивной системы». Тезисы докладов. Москва, 27-28 марта 2003 года, стр.139-140 (соавт.: О.И.Трушина).

2. SCC антиген у первичных больных раком шейки матки. // Материалы IV всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии». Тезисы докладов. Москва, 10-12 сентября 2003 года, стр.50-51.

3. TPS and SCC in serum of patients with cervical carcinoma.// Tumor Biology, 2003, V.24, Suppl.l, p.78. (N.S.Sergeeva, N.V.Marshutina, M.P.Mishunina).

4. Опухолеассоциированные маркеры TPS и SCCA в сыворотке крови больных раком шейки матки.// Российский онкологический журнал,

2004, N 2, стр.37-39. (соавт.: Н.С.Сергеева, Н.В.Маршутина,

Е.Г.Новикова, В.С.Сергеева, Л.В.Демидова, М.П.Мишунина).

5. Опухолеасоониированный маркер SCC на этапах лечения и в мониторинге больных раком шейки матки. // Российский онкологический журнал, 2004, №4, стр.12-14. (соавт.: Н.С.Сергеева, Н.В.Маршутина, Е.Г.Новикова, Л.А.Ашрафян, М.П.Мишунина, Л.В.Демидова, В.С.Сергеева, О.И.Трушина, О.И.Алешикова, И.Г.Беляева).

6 Антиген плоскоклеточного рака (SCCA) в норме, при раке шейки матки и других патологических состояниях.// Российский онкологический журнал, 2004, N 5, стр.50-54. (соавт.: Н.С.Сергеева, Е.Г.Новикова, Н.В.Маршутина, Л.В.Демидова, В.С.Сергеева, В.Г.Верещагин).

7. Новые серологические опухолеассоциированные маркеры в онкологии.// Russian Journal Immunol., 2004, V.9, Suppl, p.90. (соавт.: Н.В.Маршутина, Н.С.Сергеева, И.А.Родина, М.П.Мишунина, И.А.Силина).

8. Серологический опухолеассоциированный маркер SCC в мониторинге больных раком шейки матки.// Материалы П1 съезда онкологов СНГ, Минск, 25-28 мая 2004гола. Тезисы докладов, часть 2 стр.217 (соавт. :Н.С.Сергеева, Е.Г.Новикова, С.А.Ахмедова, Н.В.Маршутина, О.И.Трушина, М.ПМишунина).

9. The clinical value of squamous cell carcinoma antigen in serum of the uterine cervix patients// Meeting of ISOBM.2004, Helsinki, p.52. Abstracts. (N.S.Sergeeva, N.V.Marshutina, E.G.Novikova, L.A.Aschraphian, L.V.Demidova, O.I.Trushina).

10. Squamous cell carcinoma antigen in monitoring of the urerine cervix cancer patients.// Anticancer Research 2004, Vol24, N5D, p.3628-3629. Abstracts. (N.S.Sergeeva, I.K.Sviridova, E.G.Novikova, L.A.Aschraphian, L.V.Demidova, O.I.Trushina).

11 .Предварительные результаты комплексного лечения рака шейки матки с использованием неоадъговантной полихимиотерапии. // Материалы научно-практической конференции «Современные подходы к диагно-

стике и лечению гинекологического рака».

Г.Псков, 16-17 сентября 2004г. стр.4-6. (соавт.: Л.А.Ашрафян, О.И.Алешикова, В.Л.Огрызкова. С.В.Ивашина. Ю.М.Крейнина, И.Б.Антонова, Н.С.Сергеева).

12.Criteria of efficiency of preoperative polychemotherapy for cervical cancer.// International Journal of Gynecological Cancer, V14 Suppl 11.September/October,2004.p.67-68. (L.A.Ashrafian, O.I.Aleshikova, V.L.Ogryzkova, S.V.Ivashina, Y.M.Kreynina, N.S.Sergeeva).

13.Серологический опухолеассоциированный маркер (ОМ) плоскоклеточных раков SCC в мониторинге больных раком шейки матки.// Материалы клинической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической медицины», Москва, декабрь 2004, стр. 144-145.

14.Использование серологического опухолевого маркера SCC в мониторинге больных раком шейки матки. // Пособие для врачей. Москва, 2005, 26стр. (соавт.: Н.С.Сергеева, Н.В.Маршутина, Е.Г.Новикова, М.П.Мишунина, Л.В.Демидова, Л.А.Ашрафян, О.И.Трушина, И.Г.Беляева)

15. Серо логический опухолеассоциированный маркер TPS (тканевый полипептидный специфический антиген). // Вопросы онкологии. 2004, №6, Т50, стр. 637-643. (соавт. :Н.С.Сергеева, Н.В.Маршутина, И.А.Родина, М.П.Мишунина, И.Г.Беляева, О.А.Нестерова, В.С.Сергеева).

Принято к исполнению 12/04/2005 Исполнено 14/04/2005

Заказ № 753 Тираж: 150 экз

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 (095) 318-40-68 www autoreferat.ni

1-6977

РНБ Русский фонд

2006-4 4689

В структуре онкологической заболеваемости женского населения России РШМ занимает 6 ранговое место (в 2003 году -5,1% всех новообразований) [17,22]. Максимальная заболеваемость РШМ зафиксирована в группе женщин 45-55 лет [12]. В то же время ретроспективный анализ повозрастных показателей заболеваемости указывает на монотонное увеличение доли и числа больных младших возрастных групп (в основном - пренивазивный и микроинвазивный рак) [22]. Таким больным часто проводится органосохраняющее лечение [14,16]. Несмотря на наличие благоприятных факторов прогноза, у 0,7-1,2% больных возникает рецидив заболевания [15,16]; при наличии эмболии в подэ-пителиальные сосуды частота метастазирования возрастает до 6,6% [88]. Поэтому очевидно, что даже для категории больных РШМ начальными стадиями необходимы надежные методы мониторинга как для оценки радикальности операции, так и для доклинического выявления рецидивов.

С другой стороны, доля больных с впервые выявленным РШМ III-IV стадий по статистическим данным за 2003 год составляет 39,7% [21]. Для большинства больных с местнораспространенными формами заболевания (IIB-III стадий) сочетанная лучевая терапия, иногда дополненная химиотерапией, - основной, а иногда единственно возможный способ лечения [11,109,137]. В целом, несмотря на проведенное лечение и динамическое наблюдение больных с распространенными формами РШМ, от 30 до 45% из них погибают в течение 3 лет от прогрессирования заболевания вследствие развития регионарных и отдаленных метастазов [4,6].

Рост заболеваемости, и наличие запущенных форм РШМ диктуют необходимость разработки новых и совершенствования уже имеющихся методов диагностики и мониторинга больных этой патологией для наиболее раннего обнаружения рецидива, когда возможно осуществить радикальный объем лечения.

Рецидивы у значительной части больных РШМ развиваются в течение первых двух лет после окончания лечения [2,8]. К сожалению, необходимо отметить, что на момент подтверждения рецидива традиционными клиническими и диагностическими методами, у большинства больных хирургическое вмешательство расценивается как нерезектабельное [31,34]. Таким образом, проблема, связанная с лечением рецидивов РШМ (в отличие от РЯ) является более сложной, связанной с локализацией процесса в забрюшинном, параметральном пространстве, когда опухолевая инфильтрация клетчатки не позволяет выполнить радикальный объем операции. Кроме того, часто не представляется возможным выполнить и повторный курс лучевой терапии, вследствие высокой вероятности появления лучевых повреждений, ведущих к образованию пузыр-но-влагалищных и прямокишечно-влагалищных свищей [3,10,97]. Полихимиотерапия рецидивов, используемая при невозможности применить хирургическое или лучевое лечение, часто оказывается неэффективной, или приводит к весьма короткой ремиссии [31,34]. Прогноз у больных с рецидивами и метастазами РШМ, как правило, неблагоприятный: один год переживают не более 1015% из них [2].

Поэтому основной целью в проблеме эффективного лечения рецидивов РШМ является раннее установление диагноза.

В этом аспекте, одним из факторов, позволяющих установить рецидив на самом раннем этапе его формирования, может стать использование ОМ.

Несмотря на то, что РШМ относится к визуальным локализациям, попытки использования ОМ как для первичной диагностики, так и для мониторинга, проводились, начиная с середины 70-х годов. С этой целью были исследованы такие маркеры как ДХГЧ, TATI, СБА, TP A, CYFRA 21-1, СА 125 и др. Однако диагностическая чувствительность тестов для выявления в СК этих антигенов, по разным данным, не превосходила у первичных больных РШМ 50%, и оказалась еще ниже в случаях развития рецидивов. Таким образом, использование описанных к тому времени ОМ при РШМ, не дало преимуществ перед уже имеющимися методами диагностики, что и явилось препятствием для их широкого внедрения в практику.

В последнее время в ряде зарубежных публикаций заявлено о маркере SCC (squamous cell carcinoma antigen), перспективном для мониторинга больных плоскоклеточными раками.

Изначально предполагалось использование SCC для ранней диагностики РШМ. Однако, по мнению ряда авторов, чувствительность SCC при карциноме "in situ" не превышает 14-18% и 24-53,8% - при I стадии инвазивного РШМ. Лишь при III стадии она достигает 67-96,5% [32,144]. Несмотря на то, что данные литературы свидетельствуют о стадиоспецифичности SCC, на сегодняшний день не существует единого мнения, касающегося зависимости исходного уровня SCC от отдельных параметров, входящих в понятие стадии: размеров первичной опухоли, метастатического поражения лимфатических узлов и опухолевой инвазии параметральной клетчатки. В литературе практически не освещены вопросы, касающиеся взаимосвязи сывороточной концентрации SCC и степени дифференцировки плоскоклеточного РШМ, влияния диагностических процедур на уровень маркера. Не существует пока и единого мнения о дискриминационном уровне (ДУ) SCC: в разных публикациях его величина колеблется от 1,5 до 2,5 нг/мл [44,47]. Этим, вероятно, обусловлены и несовпадения мнений авторов относительно диагностической чувствительности и специфичности SCC.

Недостаточная изученность SCC (в сопоставлении с клиническими факторами) не позволила пока сформулировать и единого мнения о том, является ли исходный уровень маркера независимым фактором прогноза у больных РШМ. Но ряд авторов полагают, что сам факт повышения SCC до начала лечения является знаком плохого прогноза [30,33]. Так, при исходно нормальной концентрации SCC 91,7% больных РШМ после завершения лечения проживают 2 года без рецидива. В то же время у 60% больных с исходно повышенной его концентрацией в течение двух лет возникает рецидив [33].

Несмотря на относительно высокую чувствительность SCC при III стадии РШМ, среди больных с распространенным опухолевым процессом все-таки встречаются исходно SCC-негативные случаи (по разным данным - от 10 до

20%) [43,63]. Причины существования SCC-негативных опухолей на сегодняшний день неясны. Более того, не известно, сохранятся ли SCC- негативность у этих больных при развитии рецидива. В то же время решение этого вопроса важно для клинициста при принятии решения о том, осуществлять ли мониторинг больных по этому ОМ при его изначально нормальном уровне.

Учитывая не столь высокую чувствительность SCC при начальных стадиях РШМ и наличие SCC-негативных случаев даже при распространенном процессе, для создания стратегии полноценного мониторинга больных с этой патологией, целесообразно присоединить к SCC ОМ другого класса, уровень которого отражал бы иные стороны опухолевого процесса. В качестве такого маркера для РШМ мог бы выступить TPS.

TPS представляет собой фрагмент цитокератина 18 (белка цитоскелета), который в повышенных количествах экспрессируется малигнизированными эпителиальными клетками [57,147]. TPS описан как маркер интенсивности пролиферации опухолевых клеток, отражающий, таким образом, биологическую агрессивность опухолевого процесса [92,182]. Изначально TPS был исследован у больных раком молочной, предстательной железы и с новообразованиями желудочно-кишечного тракта. Однако в последние годы появились единичные публикации о результатах определения уровня TPS у больных РШМ. Чувствительность TPS для РШМ по данным ряда авторов составляет 59-82,1%, специфичность - 54-86% [59,171]. Достаточно высокая чувствительность свидетельствует о перспективах использования TPS с диагностической целью и при до-операционном стадировании. 1

Таким образом, SCC и TPS - два серологических маркера, отражающих разные стороны опухолевого процесса, что является аргументом в пользу их сочетанного исследования у больных РШМ с целью повышения диагностической чувствительности лабораторной диагностики на этапах лечения.

Значимость SCC и TPS в мониторинге больных РШМ с целью доклинического выявления рецидива изучена еще меньше. Лишь в последние годы активно исследуют роль SCC в динамике. Однако количество публикаций, посвященных этому вопросу, пока невелико. Рецидив РШМ по данным ряда авторов сопровождается повышением SCC в 66-90% случаев [94,105], при этом некоторые исследователи отмечают рост маркера до клинического проявления рецидива, в среднем за 3-6 месяцев [94,123]. Между тем, в работах не проанализированы случаи повышенной концентрации SCC, не связанные с рецидивом заболевания. Не разработаны также четкие рекомендации по частоте определений SCC в динамике лечения и наблюдения за такими больными. Что касается TPS, публикации, посвященные его исследованию в мониторинге больных РИ1М, нам не встретились.

Таким образом, клинико-диагностическая концепция использования SCC и TPS в онкологии не сформирована. Это определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель и задачи исследования

Целью настоящей работы является разработка диагностического алгоритма использования серологического опухолевого маркера плоскоклеточных раков SCC в мониторинге больных раком шейки матки.

Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:

1. Исследовать диагностическую чувствительность SCC у первичных больных РШМ с разными стадиями опухолевого процесса и при рецидиве.

2. Исследовать влияние диагностических процедур на концентрацию SCC в СК.

3. Изучить случаи неспецифического повышения уровня SCC у больных РШМ в ремиссии.

4. Исследовать целесообразность мониторинга SCC при исходно SCC-негативных опухолях.

5. Изучить возможность использования SCC у больных РШМ в качестве независимого прогностического параметра.

6. Изучить диагностическую чувствительность TPS в качестве дополнительного маркера для SCC-негативных опухолей.

Научная новизна

Показано, что исходный уровень SCC у больных РШМIII стадии на старте лечения является независимым прогностическим фактором. Доказано, что если исходный уровень SCC у больных РШМ III стадии превышает 20 нг/мл, то с вероятностью, близкой к 100% в течение первых 2-х лет возникнет рецидив.

Установлена целесообразность SCC-мониторинга у больных РШМ при исходной серологической SCC-негативности опухоли вследствие возможности развития у таких больных SCC-позитивных рецидивов.

Впервые были выявлены и систематизированы причины неспецифического повышения SCC у больных РШМ в ремиссии. К ним относятся: острые воспалительные заболевания (ОРВИ), обострение некоторых хронических заболеваний (хронический бронхит, холецистит, псориаз), серометра, а также состояния, сопровождающиеся тяжелой и средней степенью нарушения функции верхних мочевых путей.

Показано, что если через 6-8 недель после завершения первичного лечения уровень SCC продолжает превышать норму (>1,5нг/мл), то при исключении вышеперечисленных неспецифических причин ложнополо-жительных результатов маркера с вероятностью, близкой к 100%, можно предполагать неизлеченность.

Установлено, что SCC при рецидиве РШМ повышен у 82%±2,8% больных. Средний уровень SCC при рецидиве составляет 15,8±5,0нг/мл. Наиболее высокие концентрации SCC в СК встречаются чаще в случае смешанного рецидива, а наиболее низкие (то есть незначительно превышающие ДУ) - в случае локорегионарного рецидива. Показано, что скорость роста SCC при развитии рецидива РШМ индивидуальна, более, чем в 10 раз различается у разных больных и не зависит от исходного уровня SCC, локализации рецидива и степени дифференцировки опухоли.

Обнаружено, что интервал времени между началом роста ОМ и клиническим подтверждением рецидива колеблется от 2 до 10 месяцев, в среднем составляя 4,3±0,6мес.

Обнаружено, что TPS проявляет большую диагностическую чувствительность, чем SCC на ранних стадиях РШМ (30,4% и 13,0% для 0 стадии, 52,2% и 26,1% для I стадии, соответственно). Сочетанное исследование SCC и TPS повышает чувствительность лабораторной диагностики при всех стадиях опухолевого процесса в среднем на 30%.

Практическая значимость

Показана целесообразность использования серологического опухо-леассоциированного маркера SCC для оценки эффективности лечения (оперативного, химио- и лучевой терапии) больных плоскоклеточным РШМ. Исследованы: влияние диагностических гинекологических процедур на уровень SCC, величины неспецифических колебаний SCC у больных в ремиссии, неспецифические причины повышения SCC. Интерпретация показателей маркера в СК позволяет выявить больных с высоким риском возникновения рецидива (предварительно исключив неспецифические причины повышения SCC), и провести их своевременное углубленное всестороннее обследование.

На этом основании предложен диагностический алгоритм использования ОМ SCC в мониторинге больных РШМ.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что у больных плоскоклеточным РШМ SCC является стадиоспецифическим маркером (чувствительность SCC при 0 стадии -3,9%, при I - 28,9%, при II - 76,9% и при III - 85,7%). Уровень SCC в СК на старте лечения отражает объем опухоли, и, в меньшей степени, -поражение регионарных лимфоузлов. Ложноотрицательные (в пределах нормы) исходные показатели SCC, выявленные у 14,3% больных, в большинстве (88,3%) случаев обусловлены низкой степенью дифференцировки опухоли.

2. Развитие рецидива РШМ сопровождалось повышением уровня SCC в 82% случаев при среднем уровне маркера 15,8±5,0нг/мл. Рост маркера начинался в среднем за 4,3±0,6 мес до клинического проявления рецидива, при этом скорость его роста составила в среднем 3,8±0,38нг/мл/мес. Поскольку за 1 мес уровень SCC у ряда больных становится выше дискриминационного, периодичность исследования SCC в группах риска по развитию рецидива не должна превышать 2-х мес.

3. Диагностические манипуляции (ректовагинальное исследование, взятие мазков для цитологического исследования, биопсия шейки матки) изменяют сывороточный уровень SCC. Для получения истинного значения SCC в СК необходимо исследовать кровь до, либо спустя 2-3 дня после вышеуказанных манипуляций.

4. В процессе наблюдения за больными РШМ выявлены случаи повышения SCC, не связанные с развитием рецидива. Причинами неспецифического повышения SCC могут быть: ОРВИ, обострение некоторых хронических заболеваний (бронхит, холецистит, псориаз), серометра, а также состояния, сопровождающиеся тяжелым или средней тяжести нарушением уродинамики верхних мочевых путей.

5. Показана возможность развития SCC-позитивного рецидива у больных РШМ, имеющих исходно SCC-негативную опухоль. Поэтому SCC-негативность на старте лечения не является причиной для отказа от мониторинга в такой группе больных РШМ. В то же время SCC-позитивность на старте лечения не всегда предполагает развитие SCC-позитивного рецидива.

6. Уровень SCC на старте лечения у больных РШМ III стадии является независимым прогностическим фактором: чем больше исходный уровень маркера, тем выше вероятность развития рецидива в течение первых 2-х лет наблюдения. При исходном уровне более 20нг/мл, продолжительность безрецидивного периода не превышает 24 мес.

7. Диагностическая чувствительность TPS у больных РШМ 0-1 стадий выше, чем SCC (30,4%, 52,2% и 3,9%, 28,9%, соответственно). Соче-танное исследование SCC и TPS повышает чувствительность диагностики на 30% у больных карциномой "in situ". В мониторинге больных TPS обнаруживает 17,9% ложноположительных результатов и проявляет низкую (30%) чувствительность при рецидиве.

Практические рекомендации

1. Исходный уровень SCC в СК необходимо исследовать до или спустя 2 суток после лечебно-диагностических процедур (гинекологический осмотр, взятие мазка для цитологического исследования, биопсия шейки матки).

2. Оценку эффективности лечебных мероприятий по изменению уровня SCC необходимо осуществлять, сравнивая исходный уровень с его уровнем: через 2 недели после операции (ампутация шейки матки, экстирпация матки, операция Вертгейма) в случае отсутствия послеоперационных осложнений; через 4 недели после окончания курса сочетанной лучевой терапии, через 4-6 недель после проведенного химиолучевого лечения. Уровень SCC, которого удалось достичь у каждой конкретной больной после завершения первичного лечения, является биологическим критерием его радикальности и базовым в последующем мониторинге.

3. После завершения первичного лечения периодичность определения SCC не должна превышать 2-3 месяцев, вследствие значительных (более чем в 10 раз) различий в скорости роста маркера у больных РШМ (скорость роста может колебаться от 0,1 до 12,1нг/мл/мес, в среднем составляя 3,8±0,9нг/мл/мес)

4. Неспецифические колебания SCC в ремиссии (в пределах нормы) (при базовом уровне менее 1,5нг/мл) составляют не более 40% от абсолютной величины маркера. При превышении этих значений необходимо исключить следующие состояния: а) острые воспалительные процессы (в том числе ОРВИ); б) обострение хронических заболеваний (бронхит, холецистит, псориаз); в) серометра; г) состояния, сопровождающиеся тяжелой и средней степенями нарушений функции верхних мочевых путей.

В указанных ситуациях анализ необходимо повторить через 2 недели после стихания воспалительных явлений / после опорожнения серометры / дренирования верхних мочевых путей.

5. В случае отсутствия вышеперечисленных неспецифических причин повышения SCC больную РШМ включают в группу риска по развитию рецидива болезни. При этом последующее измерена маркера производят с интервалом 1 мес.

6. Рост уровня маркера в двух последовательных измерениях с интервалом 1 мес и более требует расширенного клинического обследования.

7. Периодичность измерения уровня SCC у больных РШМ после проведения лечения рецидива заболевания (операция, луче-вая/химиолучевая терапия, полихимиотерапия) аналогична вышеописанной.