Клинико-лабораторные критерии эффективности фотодинамической диагностики рака шейки матки, вульвы и мочевого пузыря

Шулико, Лариса Анатольевна

Диссертации по медицине → Клиническая лабораторная диагностика

Автореферат и диссертация по медицине (14.03.10) на тему:Клинико-лабораторные критерии эффективности фотодинамической диагностики рака шейки матки, вульвы и мочевого пузыря

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Шулико, Лариса Анатольевна Санкт-Петербург 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.03.10

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-лабораторные критерии эффективности фотодинамической диагностики рака шейки матки, вульвы и мочевого пузыря

На правах рукописи

005054561

ШУЛИКО ЛАРИСА АНАТОЛЬЕВНА

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ, ВУЛЬВЫ И МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

14.03.10 - клиническая лабораторная диагностика 14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

- 8 НОЯ 2012

Санкт-Петербург - 2012

005054561

Работа выполнена в ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, ФГБУЗ «Клиническая больница № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России»

Научные руководители:

доктор медицинских наук Дрыгин Алексей Никонорович доктор медицинских наук Дячук Александр Владимирович

Официальные оппоненты:

Татарова Нина Александровна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «СевероЗападный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации;

Молчанов Олег Леонидович, доктор медицинских, наук начальник НИЛ репродуктологии НИЦ ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С М. Кирова» МО РФ.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения и социального развития России

Защита диссертации состоится «_„ ноября 2012 г. в _ шов на заседании

диссертационного совета Д 215.002.08 при ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан » октября 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Митин Юрий Алексеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Использование в клинической практике современных диагностических методов и информативных клинико-лабораторных критериев, позволяющих своевременно выявлять раковые заболевания на ранних стадиях, является важным звеном в улучшении специализированной помощи и сокращении смертности от этой грозной патологии (Бохман Я.В., 2002; Чиссов В.И., 2008; CuradoM.P. et al., 2007).

По данным ВОЗ, рак шейки матки (РШМ) занимает 2-е место по распространенности среди онкологических заболеваний в мире и первое место среди причин женской смертности в развивающихся странах. Частота рака вульвы (РВ) у женщин старше 40 лет составляет 5%, достигая 20% в возрастной категории до 80 лет. Предвестниками заболевания являются дистрофические процессы вульвы (Ашрафян ДА., Харченко Н.В., Киселев В.И., 2006; Аксель Е.М., 2009).Рак мочевого пузыря (РМП) занимает 2-е место по частоте и 3-е место по смертности среди онкоурологической патологии у граждан России. Ежегодно в мире диагностируется более 220 000 новых случаев заболевания, среди больных с впервые выявленным раком мочевого пузыря в 25% случаев определяется уже инвазивная опухоль или отдаленные метастазы (Росстат, 2007; Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2011).

Диагностика предраковых состояний, рака шейки матки, вульвы и мочевого пузыря на ранних стадиях до сих пор является проблемой, далекой от решения (Прилепская В.Н., 2000; Комяков Б.К., Строкова JI.A., Солоухина A.C., 2001; FerlayJ. et al., 2007). Неадекватная оценка степени патологических изменений тканей, «слепая» биопсия могут быть причиной гипо- и гипердиагностики, что в свою очередь ведет к нерациональному лечению (Цыб А.Ф. и соавт., 2009; Ганцев LLI.X. и соавт., 2011). Трудности в постановке достоверного диагноза обусловлены недостаточной эффективностью инструментальных методов обследования, что требует разработки новых диагностических подходов к раннему выявлению злокачественных процессов (Гробель О.В., Куценко И.И., 2003).

В последние годы активно изучаются возможности фотодинамической диагностики (ФДД) изменений слизистой шейки матки, вульвы и мочевого пузыря, разрабатываются методики флуоресцентной цервикоскопии (ФЦРС), вульвоскопии (ФВС), цистоскопии (ФЦС), информация о которых не является исчерпывающей (Горелов С.И. 2006; GrimbergenM.C.M., TrudyJ.G.N., LockT.M.T.W. et al., 2001; Riedl K., Daniltchenko D., KonigF. et al., 2001; Zaak D., Frimberger D., Stepp H. et al.,2003; Huang Z„ 2005; Soerge P., Loning M., Staboulidou I. et al., 2008.)

Для более широкого применения ФДД в клинической практике, повышения ее точности и специфичности актуально решение ряда вопросов методологического характера, разработка различных технических подходов в

реализации методик (Ульянов Р.В., 2008; Новикова Е.Г., Соколов В.В., Сидорова И.С., Чулкова Е.А., 2009; Huang Z., 2005).

Одним из направлений совершенствования метода является внедрение новых фотосенсибилизаторов. Стремление усовершенствовать медицинскую технологию для повышения эффективности эндоскопической диагностики изменений слизистой шейки матки, вульвы, мочевого пузыря с оценкой диагностической значимости флуоресцентной методики определили цель нашей работы.

Цель исследования

Разработать клинико-лабораторные критерии эффективности фотодинамической диагностики предраковых состояний, рака шейки матки, вульвы и мочевого пузыря в условиях применения фотосенсибилизатора Фотодитазин.

Задачи исследования

1. Изучить диагностическую информативность флуоресцентной цервикоскопии, вульвоскопии и цистоскопии в зависимости от способа введения Фотодитазина в сравнении с традиционными эндоскопическими методами (цервико-, вульво- и цистоскопией) при верификации предраковых состояний, рака шейки матки, вульвы и мочевого пузыря.

2. Исследовать флуоресцирующие свойства Фотодитазина при разных способах введения (аппликационно, местно, внутривенно и внутрипузырно) в ходе выполнения флуоресцентной цервикоскопии, вульвоскопии, цистоскопии для диагностики предраковых состояний, рака шейки матки, вульвы и мочевого пузыря.

3. Оценить диагностическую значимость флуоресцентного метода с использованием Фотодитазина в сравнении с лабораторными маркерами опухолевого процесса шейки матки, вульвы и мочевого пузыря.

4. Разработать алгоритм обследования больных с использованием флуоресцентного метода и лабораторных опухолевых маркеров для дифференциальной диагностики предраковых состояний, рака шейки матки, вульвы и мочевого пузыря.

Научная новизна исследования

1. Впервые получены результаты, отражающие эффективность и преимущество фотодинамической диагностики в условиях применения фотосенсибилизатора Фотодитазин по сравнению с традиционными эндоскопическими методами при выявлении предраковых состояний, рака шейки матки, вульвы и мочевого пузыря.

2. Впервые исследованы флуоресцирующие свойства Фотодитазина в тканях шейки матки, вульвы и мочевого пузыря при аппликационном, местном, внутривенном и внутрипузырном применении.

3. Получены новые научные данные об информативности результатов флуоресцентной диагностики предраковых состояний, рака шейки матки, вульвы и мочевого пузыря и лабораторных показателей опухолевых процессов р16тк4а и р53.

Научная значимость

1. Разработаны и оформлены медицинские технологии по фотодинамической диагностике предраковых состояний, рака шейки матки, вульвы и мочевого пузыря с применением Фотодитазина.

2. Показаны возможности методов флуоресцентной диагностики предраковых состояний, рака шейки матки, вульвы и мочевого пузыря с применением Фотодитазина аппликационно, местно, внутривенно и внутрипузырно.

3. Определена значимость фотодинамической диагностики при сопоставлении с лабораторными маркерами опухолевых процессов р16тк4а и р53 при диагностике у больных предраковых состояний, рака шейки матки, вульвы и мочевого пузыря.

4. Научные данные об эффективности метода фотодинамической диагностики дают основание включать его в алгоритм скрининговых обследований женщин для ранней диагностики рака шейки матки, вульвы и мочевого пузыря.

Практическая значимость

1. Разработанные методики и предлагаемый алгоритм применения флуоресцентной цервикоскопии, вульвоскопии и цистоскопии оптимизируют диагностику предраковых состояний, рака шейки матки, вульвы и мочевого пузыря.

2. Использование клинико-лабораторных маркеров онкологических процессов в сочетании с флуоресцентным методом повышает информативность диагностики предраковых состояний, рака шейки матки, вульвы и мочевого пузыря.

3. Флуоресцентные методики с Фотодитазином позволяют диагностировать онкологические заболевания на ранней стадии, выявлять дополнительные очаги опухолевого поражения и уточнять их границы, что дает возможность выполнять локальные хирургические вмешательства и избегать органоуносящих и инвалидизирующих операций.

4. Разработанные медицинские технологии по фото динамической диагностике предраковых состояний, рака шейки матки, вульвы и мочевого пузыря с использованием Фотодитазина аппликационно, местно, внутривенно и внутрипузырно, возможно применять в условиях дневного стационара.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Метод флуоресцентной диагностики предраковых состояний, рака шейки матки, вульвы и мочевого пузыря с применением Фотодитазина достоверно информативнее в сравнении с традиционными эндоскопическими методами (цервико-, вульво- и цистоскопией).

2. Информативность метода фотодинамической диагностики предраковых состояний, рака шейки матки, вульвы и мочевого пузыря у женщин не имеет достоверных различий при разных способах введения Фотодитазина (аппликационно, местно, внутривенно и внутрипузырно).

3. Результаты флуоресцентной цервикоскопии, вульвоскопии и цистоскопии имеют высокий коэффициент корреляции с лабораторными маркерами опухолевых процессов р16тк4а и р53.

4. Флуоресцентный метод диагностики с использованием Фотодитазина позволяет устанавливать у больных размеры патологических изменений тканей шейки матки, вульвы и мочевого пузыря.

5. Разработанный алгоритм диагностических исследований, включающий флуоресцентный метод с использованием Фотодитазина и определение лабораторных маркеров опухолевого процесса, повышает точность и специфичность диагностики предраковых состояний, рака шейки матки, вульвы и мочевого пузыря.

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты исследований по фотодинамической диагностике предраковых состояний рака шейки матки, вульвы и мочевого пузыря с применением Фотодитазина используются в учебной и лечебно-диагностической деятельности кафедр клинической биохимии и лабораторной диагностики, акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, отделении оперативной гинекологии ФГБУЗ «НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта СЗО РАМН», практической деятельности гинекологического и урологического отделений ФГБУЗ «Клиническая больница №122 им. Л.Г. Соколова Федерального медико-биологического агентства». Результаты реализованы в материалах научно-исследовательской работы, выполняемой в ФГБУЗ «Клиническая больница № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России» по Государственному отраслевому заказу ФМБА России. По материалам диссертации опубликовано 9 работ, три из которых в изданиях, рекомендованных ВАК России.

Личный вклад автора. Автор самостоятельно подготовила обзор литературы, определила цель, задачи, объем и структуру методов и методик исследования, проводила обследование пациенток всех групп, самостоятельно выполняла все эндоскопические манипуляции, связанные с применением фотосенсибилизатора Фотодитазин, вела наблюдение за

пациентками. Приняла активное участие в систематизации и статистическом анализе базы данных, изложила полученные результаты, сформулировала выводы и подготовила практические рекомендации.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, иллюстративный материал включает 13 таблиц и 10 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложений. Библиографический указатель литературы содержит 89 современных источников отечественных и 97 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В исследовании приняли участие 357 женщин, жительниц Санкт-Петербурга и Ленинградской области, в возрасте от 24 до 65 лет. Больные отбирались из числа амбулаторных пациенток и госпитализированных в гинекологическое и урологическое отделения ФГБУЗ «Клиническая больница № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России» в период с 2007г. по 2012г. Обследование женщин проводилось по общепринятой схеме.

С помощью сбора анамнеза, анкетирования, клинико-лабораторных и инструментальных исследований из всей совокупности обследованных выделены 153 пациентки (средний возраст составил 53,1±13,2 лет), предъявлявшие жалобы, и у которых были выявлены признаки и симптомы, характерные для доклинической и ранней стадии заболеваний шейки матки, вульвы и мочевого пузыря, вызывающие онконастороженность. У 78 женщин установлен диагноз дисплазия шейки матки I-II степени тяжести (CIN I-II) и у 54 - дисплазия III степени тяжести (CIN III), у 21 - заболевания вульвы (табл.1).

Таблица 1

Характеристика обследованных пациенток (Х±ст)_

Возраст, годы Масса тела, кг

Дисплазия шейки матки 1-П (п=78) 38,8±11,2 71,3±9,8

Дисплазия шейки матки III (п=54) 41,1±12,1 68,5±10,3

Заболевания вульвы (п=21) 59,7±7,8 81,1±12,7

Сочетание с патологией мочевого пузыря (п=41) 59,2±4,5 73,3±9,7

Примечание: X - среднее значение; а - среднее отклонение

Отобранные больные предъявляли основные жалобы на патологические выделения из половых путей, нарушения менструальной функции, контактные метроррагии, зуд слизистой влагалища и кожи промежности. При осмотре в зеркалах у большинства женщин отмечались эрозивные изменения слизистой шейки матки, папилломы, остроконечные кондиломы, дистрофические изменения слизистой вульвы и кожи промежности.

Имеющиеся изменения со стороны наружных половых органов явились основанием для включения в комплексное обследование данных пациенток метода фотодинамической диагностики с применением фотосенсибилизатора Фотодитазин.

Наряду с гинекологическими жалобами у 41 женщины (средний возраст 59,2±4,5 лет) отмечены дизурические расстройства, обнаружена микрогематурия, по данным общих анализов мочи, папиллярные изменения на слизистой мочевого пузыря при ультразвуковом обследовании. Это стало показанием для выполнения им дополнительно фотодинамической диагностики мочевого пузыря.

Перед обследованием каждую больную подробно знакомили с методикой предстоящего физического воздействия, связанного с процедурой введения фотосенсибилизатора, возможными побочными токсическими реакциями, обусловленными кожной фототоксичностью при несоблюдении светового режима, и профилактическими мерами по их предотвращению. Все пациентки подписывали информированное согласие на проведение фотодинамической диагностики, подтверждающее их добровольное участие в данном исследовании.

Критериями исключения из исследования с применением фотосенсибилизатора были: воспалительные заболевания придатков матки и мочевого пузыря с острым и подострым течением, нарушения менструального цикла по типу менометроррагий, бесплодие, аденомиоз с выраженным болевым синдромом, аллергические реакции на лекарственные препараты в анамнезе, кожные заболевания, выраженная рубцовая деформация шейки матки, сопутствующие хронические соматические заболевания печени, почек, крови, щитовидной и поджелудочной железы, предшествующие хирургические вмешательства на шейке матки.

Всем больным, участвующим в исследовании, проводился комплекс диагностических мероприятий. Лабораторное обследование включало клинические анализы крови и мочи, биохимические анализы крови, мазки с шейки матки и влагалища на микрофлору, посевы мочи с определением чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам, цитологическое исследования.

Ультразвуковые исследования малого таза, мочевого пузыря (УЗИ, ТРУЗИ или ТВ УЗИ) проводили по стандартной методике на аппарате 81еппа

(Siemens) с использованием конвексных (3,5 и 5,5 МГц) и ректовагинальных (6,5 и 7,5 МГц) датчиков.

Для исключения метастатического поражения легких всем больным выполняли рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

В комплекс обследования больных РШМ, РВ и РМП входила рентгеновская компьютерная томография (РКТ) и/или магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза. РКТ выполнена по стандартной методике 61 больной на аппарате SomatotronAR-T (Siemens). МРТ выполнена 32 больным. Исследование проводили на высокопольном МР-томографе MagnetonSP-63 (Siemens) с напряженностью магнитного поля 1.5 Тл, при этом выполнялись срезы толщиной 0,5-0,6 мм. Получены Т,-ВИ (сагиттальные и корональные проекции), Т2-ВИ (сагиттальные и поперечные проекции). Кроме того, 23 больным исследование проведено после внутривенного введения контрастирующих препаратов Omniscan (Nicomed) или Magnevist (Shering) из расчета 0,1 мл/кг веса.

На заключительном этапе диагностического процесса выполняли стандартное эндоскопическое обследование и флуоресцентную цервикоскопию (ФЦРС), вульвоскопию (ФВС), цистоскопию (ФЦС). Использовали оптическую систему с осветителем для ФДД Visera-pro (Olympus) со спектром излучения в диапазоне от 405 до 450 нм. У женщин репродуктивного возраста ФДД осуществляли в первую фазу менструального цикла.

Флуоресценцию оценивали визуально через интерференционный светофильтр с полосой пропускания 520 нм, результат записывали на цифровой носитель. Из флуоресцирующих участков слизистой брали биопсию и отправляли образцы ткани для иммуногистохимического исследования. Сравнивали эффективность ФД с Фотодитазином и традиционной эндоскопии в белом цвете при патологии шейки матки, вульвы и мочевого пузыря по следующим критериям: чувствительность, специфичность и точность метода. Оценивали переносимость фотосенсибилизатора (дискомфорт, боль, гиперемия в месте введения, общая токсическая реакция в течение периода выведения препарата - 24 часа), удобство его применения.

В зависимости от наличия или отсутствия визуально наблюдаемой флуоресценции (Ф) больные были распределены в следующие группы:

- I- определяется Ф, подтверждено аномальное состояние ткани [(Ф+)

(0+)];

-II - не определяется Ф, не подтверждено аномальное состояние ткани [(Ф-НО-)];

-III - определяется Ф, не подтверждено аномальное состояние ткани [(Ф+НО-)];

-IV - не определяется Ф, подтверждено аномальное состояние ткани [(Ф-) (0+)];

В случае обнаружения во флуоресцирующем участке интраэпителиальной неоплазии различной степени тяжести результат считался истинно положительным, а при отсутствии во флуоресцирующем участке опухоли по результатами иммуногистохимического исследования результат считался истинно отрицательным.

При [(Ф+) (0-)]и[(Ф-) (0+)] результат признавался ошибочным, т.е., соответственно, ложноположительным или ложноотрицательным.

Цитологическое исследование цервикальных мазков выполняли всем пациенткам после стандартизированного забора клеточного материала эндоцервикальной щеточкой цито-браш, материал помещали в контейнер с адаптированной транспортной средой Thermo Shandon. Использовали метод жидкостной цитологии как наиболее чувствительный и специфичный. Исследовали экспрессию белка pl6ink4a (Antilla А., von Karsa L., Aasmaa А., 2009). Результаты цитологического исследования эпителия шейки матки классифицировали по Папаниколау (Pap Smear test).

Цитологическое исследование осадка мочи осуществляли иммуноцитохимическим методом с определением белка р53 (Глыбочко Н.Е. и соавт., 2008).

В результате гистологического исследования биоптатов шейки матки и вульвы устанавливали 3 степени тяжести дисплазии шейки матки (CIS I-II-III) и дисплазии вульвы (VINI-II-III) в зависимости от толщины базальных клеток и наличия атипии в эпителиальном пласте. Иммуногистохимическим методом определяли экспрессию белков pl6ink4a, р53 (Queipo-ZaragozaJ.A. et al. 2007).

Эпителиальный покров и сосудистый рисунок шейки матки изучали методом расширенной кольпоскопии с использованием 3% раствора уксусной кислоты и 2% раствора Люголя - проба Шиллера (Бохман Я.В., 2002; Прилепская В.Н., 2000).

При цистоскопии оценивали состояние слизистой мочевого пузыря, количество, размеры, тип патологических образований, их локализацию. Производили «холодную» биопсию измененной ткани и слизистой для определения ее гистологического характера и гистопатологической градации. Весь биопсийный материал подвергали иммуногистохимическому исследованию и верифицировали его в соответствии с Международной гистологической классификацией злокачественных опухолей (Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2011). Эндоскопическое обследование выполняли уретроцистоскопами и резектоскопами фирмы Olympus.

Для фото динамической диагностики использовали фотосенсибилизатор второго поколения Фотодитазин - препарат природного происхождения, являющийся композицией трех циклических тетрапирролов хлориновой природы, основной из которых хлорин Е6.

Для выявления гинекологических заболеваний Фотодитазин в виде 0,5% геля наносили на влагалищную порцию шейки матки и на стенки влагалища, на зону вульвы за 90-120 минут до исследования.

В мочевой пузырь фотосенсибилизатор вводили в виде раствора с концентрацией 5 мг/мл с помощью стерильного одноразового катетера после предварительной инстилляции в мочеиспускательный канал анестетика и антисептика. Доза препарата для внутрипузырного применения подбиралась эмпирически, поскольку в доступной литературе нами не найдена информация о результатах внутрипузырного введения препарата для фото динамической диагностики опухолей мочевого пузыря.

При внутрипузырном введении препарата в дозе, рекомендованной для внутривенного введения (0,7-1,4 мг/кг массы тела больного), диагностика оказалась затруднена из-за выраженного феномена «флуоресцирующего муара», который обусловлен избыточным количеством фотосенсибилизатора, осаждаемого на стенках мочевого пузыря и впоследствии смываемого орошаемой жидкостью, которая также флуоресцирует. При титровании дозы для внутрипузырного применения Фотодитазина оптимальный визуальный эффект флуоресценции получен при введении 10,0 мг препарата, растворенного в 40,0 мл физиологического раствора хлорида натрия. Экспозиция составляла 1,5-2,0 часа.

Для выявления заболеваний шейки матки, вульвы и мочевого пузыря нами применен метод отбора пациенток с учетом анамнеза. Разработана анкета, содержащая 96 вопросов по акушерско-гинекологическому и соматическому анамнезам, образу жизни, наследственности, с акцентуацией на предмет исключения сопутствующей патологии. На вопросы пациентки отвечали при скрининговом визите в присутствии врача. При составлении анкеты были учтены «Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований» под редакцией академика РАМН В.И. Чиссова (2010).

Обработка материалов исследования и их последующий анализ проводили с помощью разработанной карты обследования больных, которая отражала результаты клинического, лабораторного, лучевого, эндоскопического обследования и данные морфологического исследования. Карта обследования содержала 198 позиций по числу диагностических признаков.

Полученные в процессе исследования медико-биологические данные обрабатывались на ЭВМ типа IBM-PC с помощью программной системы Statistica for Windows (версия 5.11). Данная система является интегрированной средой статистического анализа и обработки данных. Она осуществляет все расчеты по стандартным формулам математической статистики, используя только существующие, измеренные данные (все пропуски исключаются из расчетов и не учитываются при формировании выводов). Массив исходных данных по нашей работе был подготовлен так, что можно было формировать группы и подгруппы в соответствии с

различными критериями и проводить расчеты на нужном уровне детализации. Основными параметрами анализа были коэффициент корреляции флуоресцирующих участков с онкобелками pl6ink4a в случае с патологией шейки матки и р53 в случае с патологией мочевого пузыря, а также коэффициент корреляции флуоресценции и иммуногистохимического подтверждения наличия опухолевых клеток в биоптатах. В соответствии с целями и задачами исследования, а также с учетом специфики анализируемых переменных нами выполнялись:

- построение и визуальный анализ графиков и диаграмм разброса

данных

- определение типов распределений данных

- построение гистограмм разброса данных

- расчет частотных таблиц как одномерных, так и многоуровневых.

Используемые системой методы статистического анализа не требуют

специального контроля достаточности количества наблюдений, все допустимые оценки и заключения делаются при автоматическом учете фактически имеющихся данных. При математической обработке материала использованы методы вариационной статистики, где вычисляли среднюю величину признака (Мер) по формуле: Мер = М/n, где М - величина индивидуального признака, п — число наблюдений.

Для сравнения достоверности различий признака между отдельными группами высчитывали критерий Стьюдента (t): t = Mcpl-Mcp2/Vml+m2, где Mcpl и Мср2 — значение средних величин каждой из выборок, ml и т2 -значение квадратов ошибок средних арифметических сравниваемых групп. Далее по таблице t определяли вероятность (р) возможной ошибки.

Различия считались достоверными при 5% уровне значимости по таблице Стьюдента (р<0,05). Для проведения вычислений использовали прикладную программу MS Excel.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Отобранные для применения ФДД женщины не различались по средним показателям массы тела между группами.

В результате выполненной у 175 женщин расширенной кольпоскопии при помощи пробы Шиллера у 132 пациенток выявлены следующие многообразные аномальные (атипические) картины состояния слизистой шейки матки: ацетобелый эпителий, мозаика, пунктация, различной степени выраженности лейкоплакия, йод-негативная зона, атипические сосуды. Согласно классификации, принятой в 2011 году на Всемирном конгрессе по патологии шейки матки и кольпоскопии в Рио-де-Жанейро, они рассматриваются как аномальные состояния слизистой шейки матки, подозрительные на интраэпителиальную неоплазию различной степени тяжести. На основании иммуноцитохимических и гистологических исследований у 78 (59,1%) пациенток диагностирована дисплазия легкой,

средней степени тяжести, их возраст от 19 до 52 лет, у 54 (40,9%) - дисплазия тяжелой степени тяжести, которая объединяет и понятие неинвазивного РШМ - са in situ, их возраст от 27 до 64 лет.

Заболевания вульвы диагностированы у 21 женщины, их возраст от 59 до 65 лет.

Известно, что дисплазия шейки матки не имеет однозначной кольпоскопической картины, может развиваться в эндоцервиксе, экзоцервиксе, а чаще в переходной зоне, где находится большая часть резервных клеток. При дисплазии также отсутствуют специфические клинические симптомы. Кольпоскопические картины имеют значительную вариабельность, то есть между клиническими, кольпоскопическими и морфологическими изменениями у пациенток с дисплазией шейки матки отсутствует четкий параллелизм, и поэтому разделение больных по степеням тяжести имеет некоторые условности (Ганцев Ш.Х., 2011). Цитологическая картина оценивалась согласно классификации Бетесда, 2001г. Экспрессия pl6ink4a связана с низкой, умеренной и тяжелой дисплазией, с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями шейки матки как высокого, так и низкого риска. В связи с этим для изучения эффективности ФДД с применением Фотодитазина всех женщин с дисплазией IHM I-II степени мы посчитали целесообразным разделить на 3 группы (I, II, III), в которых способы введения фотосенсибилизатора были разные. Пациентки с дисплазией ШМ III степени тяжести составили IV группу, которым препарат применяли только внутривенно (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных по способу введения Фотодитазина

Группы Количество пациенток Препарат и способ введения

I 28 Фотодитазин 0,5% геля, 2,0 мл - аппликация на шейку матки

II 23 Фотодитазин (0,5 мг/кг веса в 200,0 мл 0,9% р-ра ЫаС1 — внутривенное введение

III 27 Фотодитазин (10,0 мг в 20,0 мл 0,9% р-ра ИаС1) -местное введение в зону шейки матки

IV 54 Фотодитазин (0,5 мг/кг веса в 200,0 мл 0,9% р-ра ИаС1 — внутривенное введение

Результаты применения ФС при диагностике патологии IHM оценивали, сравнивая чувствительность, специфичность и точность метода.

У 28 женщин с дисплазией IHM I-II степени после местной аппликации на экзоцервикс Фотодитазина в виде 0,5% геля (2 мл) флуоресцентную диагностику выполняли через 1,5 часа. В этой группе больных

чувствительность метода ФД оказалась 90,0%, специфичность — 76,8%, а точность-71,3% (рис. 1).

100 -80 60

40 Г

20 •• 0 ■

76»

□ Чувствительность в Специфичность Q Точность

Рис. 1. Чувствительность, специфичность и точность метода ФДД при аппликации на 1I1M 2,0 мл 0,5% геля Фотодитазин

На рисунке 26 визуализируются ярко-розовые участки слизистой ШМ (на 2, 5, 6 «часах»), являющиеся патологически измененными тканями.

а) б)

Рис. 2. Флуоресценция при аппликации на ШМ 2.0 мл 0,5% геля Фотодитазина а) цервикоскопия б) флуоресцентная цервикоскопия

У 23 женщин с дисплазией ШМ 1-П степени фотодинамическую диагностику осуществляли через 1,5 часа после внутривенного введения Фотодитазина в дозе 1,0 мг/кг веса в 200,0 мл физиологического раствора хлорида натрия. В этой группе больных чувствительность метода ФД оказалась 91,3%, специфичность - 87,5%, а точность - 75,1% (рис. 3).

Рис. 3. Чувствительность, специфичность и точность метода ФДЦ при внутривенном введении Фотодитазина с дисплазией 1-11

На рисунке 46 в ярко-розовые тона окрасился центральный участок слизистой ШМ, представляющий патологически измененные ткани.

а) б)

Рис. 4 Флуоресценция при внутривенном введении Фотодитазина а) цервикоскопия б) флуоресцентная цервикоскопия После введения Фотодитазина в дозе 10,0 мг в 20,0 мл физиологического раствора местно в ШМ у 27 пациенток с диплазией ШМ III степени ФД проводилась через 1,5 часа. В этой группе больных чувствительность метода ФД оказалась 88,2%, специфичность - 81,7%, а точность - 72,5% (рис. 5).

Рис. 5. Чувствительность, специфичность и точность метода ФДД при местном введении

Фотодитазина в зону ШМ У 54 больных с дисплазией шейки матки III степени тяжести ФД проводилась через 1,5 часа после внутривенного введения Фотодитазина в дозе 1,0 мг/кг веса в 200 мл физиологического раствора хлорида натрия. В группе больных с дисплазией III степени тяжести чувствительность метода ФД оказалась 93,2%, специфичность - 88,9%, а точность - 75,0% (рис. 6).

Рис. 6. Чувствительность, специфичность и точность метода ФДЦ при внутривенном введении Фотодитазина с дисплазией 111

а) б)

Рис. 7. Флуоресценция Фотодитазина при внутривенном введении при дисплазии III а) цервикоскопия б) флуоресцентная цервикоскопия

На рисунке 76 визуализируются ярко-розовые участки слизистой шейки матки (на 1, 3, 6 «часах»), являющиеся патологически измененными тканями. В таблице 3 приведены сводные данные о чувствительности, специфичности и точности ФД при аномальных состояниях слизистой шейки матки, подозрительных на интраэпителиальную неоплазию различной степени тяжести. Чувствительность метода достоверно не отличалась (р >0,5) в зависимости от способа введения Фотодитазина при различной степени патологии ШМ - CIN I-II и CIN III.

Специфичность метода при местном и внутривенном применении фотосенсибилизатора у пациенток с CIN I-II и CIN III достоверно не различалась (р > 0,5). В группе женщин с CIN I-II, которым Фотодитазин применяли в виде аппликации 0,5% геля, специфичность метода оказалась ниже по сравнению с группами обследуемых, которым препарат вводили внутривенно и местно (р < 0,5).

Точность метода ФДД при разных способах применения Фотодитазина оказалась одинаковой во всех группах больных (р>0,5).

Таблица 3

Сравнительная характеристика флуоресцентной диагностики с Фотодитазином при заболеваниях шейки матки

Характеристики Группы обследуемых

Аппликация ФС на ШМ (CINI-II) п=28 В/венное введение ФС (CINI-II) п=23 Введение ФС в зону ШМ (CINI-II) п=27 В/венное введение ФС (CINIII) п=54

Чувствительность 90,0% 91,3% 88,2% 93,2%

Специфичность 76,8% 87,5% 81,7% 88,9%

Точность 71,3% 75,1% 72,5% 75,0%

Отсутствие достоверных статистических различий между критериями оценки Фотодитазина свидетельствует об эффективности ФДД при аппликации фотосенсибилизатора на шейку матки, введении препарата в зону шейки матки, внутривенном его введении у больных с дисплазией шейки матки различной степени тяжести.

У пациенток с патологией шейки матки произведено сопоставление показателей экспрессии онкобелка pl6ink4a с частотой флуоресценции патологических участков (табл. 4). У всех больных с са in situ выявлена флуоресценция и присутствие маркера pl6ink4a. У больных в группе CINI-II с р16+ флуоресценция и онкобелок выявлялись в 62,2% и в 51,1% случаев соответственно. У больных CIN III в группе с р16+ флуоресценция и онкобелок обнаруживались у 92,1% и 94,7% пациенток соответственно. При CIN I эти показатели отсутствовали у 100% женщин.

Определён коэффициент корреляции между флуоресценцией и экспрессией онкобелка, который составил 0,99.

Таблица 4

Частота флуоресценции и экспрессии онкобелка р!6тк4а

Число больных

Показатели СШ-П СШШ са ш вйи

р16+ р16- р16+ р16- р16+ р16-

Флуоресценция 28 4 35 4 12 0

Отсутствие 17 27 3 0 0 0

флуоресценции

Экспрессия 23 1 36 2 12 0

онкобелка р16тк4а

У 21 пациентки с заболеваниями вульвы в результате осмотра кожи промежности и слизистой вульвы в белом свете, а затем в режиме флуоресценции дополнительно выявлены очаги поражения ткани, флуоресцирующие ярко-красным цветом (табл. 5).

Таблица 5

Результаты ФД у женщин с заболеваниями вульвы (соотношение числа больных к числу флуоресцирующих очагов Б/О)

Характер патологии Больные/Очаги флуоресценции Б/О Границы очагов Выявленные очаги флуоресценции Б/О

совпадают Б/О шире Б/О

Склеротический лишай 12/14 10/12 2/2 12/8

Плоскоклеточная гиперплазия 9/25 5/15 4/10 9/11

Всего 21/39 15/27 6/12 21/19

У 21 обследуемой зарегистрировано 39 флуоресцирующих очагов. При ФДД у 12 больных со склеротическим лишаем выявлены всего 14 участков флуоресценции, 8 из которых были не видны при осмотре в белом свете. Границы поражения при осмотре разным светом практически совпадали. Оказалось, что при склеротическом лишае патологические участки были единичными у каждой пациентки.

Применение ФДД с Фотодитазином позволило выявить у 9 пациенток с плоскоклеточной гиперплазией 25 светящихся участков, из которых 11 очагов не обнаруживались в обычном свете. Границы поражения кожи и слизистой, определяемые при флуоресценции у 4 больных оказались реально шире, в среднем на 0,5-1,0 см, чем определялись при обычном осмотре. Из

флуоресцирующих участков взяты биоптаты для морфологического исследования (табл. 6).

Таблица 6

Результаты иммуногистохимического исследования биоптатов вульвы

Основной диагноз Больные/Очаги поражения Б/О VIN I-II Б/О VIN III Б/О Микроинвазивный рак Б/О

Склеротический лишай 12/14 9/9 2/3 1/2

Плоскоклеточная гиперплазия 9/25 2/5 5/16 2/4

Всего 21/39 11/7 7/19 3/6

У двух пациенток со склеротическим лишаем при иммуногистохическом исследовании материала из 3-х флуоресцирующих участков выявлен VIN III, у одной пациентки исследование из 2-х флуоресцирующих участков выявило микроинвазивный рак вульвы.

У 5 пациенток с плоскоклеточной гиперплазией в биоптатах из 16 светящихся участкаов при иммуногистохимическом исследовании выявлен VIN III, у 2 пациенток - VIN I-II. У 2 пациенток верифицирован микроинвазивный рак вульвы после изучения биопсийного материала из 4 участков, обнаруженных в результате ФДД.

Среди 41 пациентки, имевшей кроме гинекологической патологии, урологические симптомы, при цистоскопии в белом свете различные изменения слизистой МП выявлены у 18 (43,9%) женщин, а при флуоресцентной цистоскопии - у 33 (80,5%) обследуемых ( р < 0,5). Характер выявленных изменений представлен в таблице 7.

Таблица 7

Изменения слизистой мочевого пузыря, выявленные при цистоскопии

Характер изменений слизистой МП при цистоскопии Цистоскопия в белом свете Флуоресцентная цистоскопия

Одиночные папиллярные образования 5 11

Множественные папиллярные образования 1 3

Плоские поражения 12 19

Всего 18 (43,9%) 33 (80,5%)

Морфологические изменения, установленные при иммуногистохимическом исследовании биопсийного материала, полученного из флуоресцирующих участков, представлены в таблице 8.

Таблица 8

Морфологические изменения слизистой мочевого пузыря из флуоресцирующих участков

Характер морфологических изменений абс. %

Переходноклеточный рак (Т1) 3 7.3

Карцинома in situ (CIS) 2 4.9

Лейкоплакия шейки мочевого пузыря 12 29.3

Неспецифические воспалительные изменения слизистой 16 39.0

Отсутствие патологических изменений слизистой 8 19.5

Всего 41 100

В результате применения метода флуоресцентной цистоскопии у 37 пациенток из 41 с гинекологическими заболеваниями и урологическими жалобами выявлена патология мочевого пузыря. Впервые у 5 (12,2%) диагностирован рак, а у 16 (39,0%) женщин - лейкоплакия шейки мочевого пузыря, у 11 (26,8%) отмечено сочетание нескольких морфологических форм образований слизистой мочевого пузыря. Традиционная цистоскопия позволила заподозрить наличие патологического процесса слизистой только у 28 пациенток, при этом границы сомнительных зон у них представлялись меньшими.

Важно отметить, что с помощью лучевых методов обследования рак мочевого пузыря был диагностирован у 2 пациенток, а с помощью ФЦС злокачественный процесс удалось выявить еще у 3 женщин, у которых при лучевой диагностике не были обнаружены мелкие папиллярные опухоли размером до 0,8 см.

Нами определена корреляция между флуоресценцией пораженного участка и экспрессией онкобелка р53 у больных с различной патологией мочевого пузыря. Коэффициент корреляции составил 0,98. Данные исследования представлены в таблице 9.

Таблица 9

Частота флуоресценции и экспрессии онкобелка р53 в группах больных

Показатели Группы больных

Предраковые изменения п=16 Отсутствие изменений п=2 Рак мочевого пузыря п=5 Воспалительные изменения п=18

Наличие флуоресценции 13 (81,3%) 0 5 (100%) 4 (22,2%)

Отсутствие флуоресценции 3 (18,7%) 2 (100%) 0 14 (77,8%)

Экспрессия онкобелка р 53 9 (57,3%) 0 4 (80%) 1 (5,6%)

Таким образом, в ходе исследования подтвердилась корреляция между флуоресцентным свечением патологических участков тканей шейки матки, и мочевого пузыря и присутствием лабораторно значимого уровня онкобелков pl6ink4a и р53. Эта зависимость подтверждена иммуногистохимическими исследованиями, указывающими на наличие морфологических изменений во флуоресцирующих участках тканей.

Во время проведения флуоресцентной диагностики у пациенток не наблюдалось осложнений. На побочные эффекты в виде раздражения и гиперемии слизистой влагалища указали лишь 2 женщины. Фототоксических реакций не отмечено.

ВЫВОДЫ

1. Флуоресцентная цистоскопия, цервикоскопия и вульвоскопия с применением Фотодитазина повышают эффективность эндоскопической диагностики у обследуемых женщин предраковых состояний, рака шейки матки, вульвы и мочевого пузыря в два раза за счет более высокой чувствительности метода в сравнении с традиционными эндоскопическими методами (цервико-, вульво- и цистоскопией).

2. Диагностическая информативность флуоресцентной цервикоскопии, вульвоскопии и цистоскопии не имеет достоверных различий при разных способах введения Фотодитазина (аппликационно, местно, внутривенно и внутрипузырно) при верификации у больных предраковых состояний, рака шейки матки, вульвы и мочевого пузыря.

3. Сравнительный анализ результатов флуоресцентной цервикоскопии, вульвоскопии и цистоскопии выявил высокий коэффициент корреляции с лабораторными показателями pl6ink4a и р53.

4. С помощью флуоресцентного метода диагностики с использованием Фотодитазина возможно устанавливать у больных размеры патологических изменений в тканях шейки матки, вульвы и мочевого пузыря.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для эффективного выявления границ новообразований при раке шейки матки и вульвы в комплексе эндоскопического обследования больных с подозрением на PLUM и РВ, наряду с традиционными методами, рекомендуется применять флуоресцентную цервикоскопию и вульвоскопию с Фотодитазином.

2. При диагностике папиллярных новообразований и плоских поражений слизистой мочевого пузыря в эндоскопическое обследование целесообразно включать флуоресцентную цистоскопию с экспозицией Фотодитазина внутрипузырно 1,5-2,0 часа в дозе 10,0 мг препарата, растворенного в 40,0 мл физиологического раствора хлорида натрия.

3. Флуоресцентную цервикоскопию и вульвоскопию целесообразно выполнять с применением Фотодитазина местно: в виде аппликаций, парацервикально в зону шейки матки.

4. Результаты флуоресцентной цервикоскопиии, вульвоскопии и цистоскопии желательно дополнять клинико-лабораторными исследованиями маркеров опухолевых процессов pl6ink4a и р53.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шулико Л.А. Применение переменных частотных модуляций для коррекции урогенитальных расстройств перименопаузального периода / Л.А. Шулико, A.B. Дячук, А.Б. Шангин, В.Ф. Беженарь // Современная клиническая больница: актуальные проблемы управления, профилактики, диагностики и лечения. Тез.докл. - СПб., 2003. - С. 167-168.

2. Шанин В.Ю. Факторный анализ состояния и регуляции системного кровообращения у практически здоровых мужчин и женщин /В.Ю. Шанин, A.B. Дячук, Л.А. Шулико // Кремлевская медицина, клинический вестник. — 2006. — №1. — С. 71-73

3. Дячук A.B. Половой диморфизм фенотипа кровообращения в условиях покоя / A.B. Дячук, Л.А. Шулико, В.Ю. Шанин, В.Н.Цыган II Вестник Российской Военно-Медицинской академии. - 2008. - № 2. -С. 13-14.

4. Дячук A.B. Особенности показателей кровообращения у практически здоровых женщин и мужчин в связи с предрасположенностью к гипертонической болезни / A.B. Дячук, Л.А. Шулико, В.Н. Цыган, В.Н. Федорец, H.A. Паскарь, О.Н. Симонова // Клиническая патофизиология. -2010. - Т. 29, № 24. - С. 46-48.

5. Gorelov S.I. Fluorescence diagnosis in urology and gynecology: a comparative study of porphyrin and Chlorin photosensitizers. Preclinical study of a new photosensitizer based on Coproporphyrin III / S.I. Gorelov, N. Petrishchev, S. Chefu, I.M. Belousova, M.A. Malkov, A.V. Dyachuk, L.A. Shuliko, A.V. Kris'ko, Т.К. Kris'ko, I.M. Kislyakov // Biophtonik in der Onkologie: Deutsch-Russisches Onkologie Symposium 2010, 25-26 juni. - München, 2010. - P. 25.

6. Дячук A.B. Фотодинамическая диагностика диспластических заболеваний, рака шейки матки и вульвы: медицинская технология / A.B. Дячук, Д.А. Протасов, Л.А. Шулико. - СПб.: ФГБУЗ КБ № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России, 2011. - 10 с.

7. Разработка и совершенствование фотодинамической диагностики рака мочевого пузыря, предраковых заболеваний и рака шейки матки и вульвы: отчет о НИР (заключ.) / ФГБУЗ КБ № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России; рук. Горелов С.И.; исп. Балтачи Д.Г., Дячук A.B., Шулико Л.А., Щербаковский Е.З. - СПб., 2011. - 61 с. - № ГР 01201171994. - Инв. № 00.0000003.

8. Шулико JI.A. Опыт применения фотофлуоресцентного метода для диагностики цервикальных ннтраэпителиальных неоплазий различной степени тяжести / JI.A. Шулико, A.B. Дячук, А.Н. Дрыгин // Журнал акушерства и женских болезней. - 2012. — № 3. - С. 47-53.

9. Шулико JI.A. Значимость флуоресцентного метода при диагностике предраковых состояний, рака шейки матки, вульвы и мочевого пузыря / Шулико Л.А., Е.З. Щербаковский, A.B. Дячук, С.И. Горелов // Клиническая больница.-2012.-№2(01, 02).-С. 106-110.

Формат 60x84/16 Заказ № 501

Подписано в печать 15.10.2012

Объем 1,0 п.л Тираж 100 экз.

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, д.6.

Оглавление диссертации Шулико, Лариса Анатольевна :: 2012 :: Санкт-Петербург

ГЛАВА 1 (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ 13 ВОПРОСА О КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКЕ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ, ВУЛЬВЫ И МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

1.1 Общие сведения о методах диагностики предраковых состояний рака 13 шейки матки, вульвы и мочевого пузыря

1.1.1 Эндоскопические методы (кольпоскопия, цервикоскопия, 16 вульвоскопия, цистоскопия)

1.1.2 Цитологический метод и метод жидкостной цитологии

1.1.3 Гистологический метод

1.1.4 Ультразвуковое исследование

1.1.5 Молекулярно - биологические методы (иммуноцитохимический 22 метод)

1.1.6 Рентгеновская компьютерная томография в диагностике РШМ, РВ

1.1.7 Магнитно-резонансная томография в диагностике РШМ, РВ и

1.2 Роль методов фото динамической диагностики раковых процессов 26 гениталий и мочевого пузыря и РМП

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Характеристика обследуемых пациенток

2.2 Метод отбора пациенток с учетом анамнеза

2.3 Морфологические методы обследования

2.3.1 Кольпоскопия

2.3.2 Цитологические методы

2.4 Методы определения онкомаркеров (онкобелков) 2.4.1 Метод определения ріб1141^

2.4.2 Метод определения р53ШК4А

2.5 Методы ПЦР диагностики 48 2.5.1 Метод определения ПЦР в реальном времени

2.6 Гистологический метод

2.7 Эндоскопические методы

2.8 Характеристика применяемого фотосенсибилизатора 53 2.8.1 Методики применения фотосенсибилизатора

2.9 Методика статистической обработки результатов

ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ 57 ПРЕДРАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

3.1 Сравнительная характеристика традиционной и флуоресцентной 57 цервикоскопии в диагностике изменений слизистой шейки матки с применением Фотодитазина при внутривенном и местном введении

3.2 Оценка эффективности фото динамической диагностики предраковых 66 заболеваний и рака шейки матки с помощью определения опухолеассо-циированного маркера р16іпк4а

ГЛАВА 4 РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ 69 ПРЕДРАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, РАКА ВУЛЬВЫ И МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

4.1 Применение традиционной и флуоресцентной вульвоскопии в диа- 69 гностике изменений слизистой влагалища с применением фотодитазина

4.2 Традиционная и флуоресцентная цистоскопия в диагностике 74 рака мочевого пузыря

4.3 Оценка эффективности фотодинамической диагностики рака моче- 76 вого пузыря с помощью определения опухолеассоциированого маркера р

Введение диссертации по теме "Клиническая лабораторная диагностика", Шулико, Лариса Анатольевна, автореферат

По данным ВОЗ рак шейки матки (РШМ) занимает второе место по распространенности среди онкологических заболеваний в мире и первое место среди причин женской смертности в развивающихся странах. Частота рака вульвы (РВ) у женщин старше 40 лет составляет 5%, достигая 20% в возрастной категории 80 лет. Предвестниками заболевания являются дистрофические процессы вульвы [1, 3]. Рак мочевого пузыря (РМП) занимает 2 место по частоте и 3 место по смертности среди онкоурологической патологии у граждан России. Ежегодно в мире диагностируется более 220 000 новых случаев заболевания и среди больных с впервые выявленным раком мочевого пузыря в 25% случаев определяется уже инвазивная опухоль, или отдаленные метастазы [82].

Диагностика предраковых состояний, рака шейки матки, вульвы и мочевого пузыря на ранних стадиях до сих пор является проблемой, далекой от решения [35, 55, 34, 98].

Неадекватная оценка степени патологических изменений тканей, «слепая» биопсия могут быть причиной гипо- и гипер- диагностики, что в свою очередь ведет к нерациональному лечению [14, 79]. Трудности в постановке достоверного диагноза обусловлены недостаточной эффективностью инструментальных методов обследования, что требует разработки новых диагностических подходов к раннему выявлению злокачественных процессов [40, 77].

В последние годы активно изучаются возможности фотодинамической диагностики (ФДД) изменений слизистой шейки матки, вульвы и мочевого 7 пузыря, разрабатываются методики флуоресцентной цервикоскопии (ФЦРС), вульвоскопии (ФВС), цистоскопии (ФЦС), информация о которых не является исчерпывающей [109, 138,158,159].

Одним из направлений совершенствования метода является внедрение новых фотосенсибилизаторов. Стремление усовершенствовать медицинскую технологию для повышения эффективности эндоскопической диагностики изменений слизистой шейки матки, вульвы, мочевого пузыря, с оценкой диагностической значимости флуоресцентной методики определили цель нашей работы.

Цель исследования

Задачи исследования

2. Исследовать флуоресцирующие свойства Фотодитазина при разных способах введения (аппликационно, местно, внутривенно и внутрипузырно) в ходе выполнен™ флуоресцентной цервикоскопии, вульвоскопии, цистоско8 пии для диагностики предраковых состояний, рака шейки матки, вульвы и мочевого пузыря.

Научная новизна исследования

Научная значимость

2. Показаны возможности методов флуоресцентной диагностики предраковых состояний, рака шейки матки, вульвы и мочевого пузыря с 9 применением Фотодитазина аппликационно, местно, внутривенно и внутри-пузырно.

3. Определена значимость фото динамической диагностики при сопоставлении с лабораторными маркерами опухолевых процессов р16іпк4а и р53 при диагностике у больных предраковых состояний, рака шейки матки, вульвы и мочевого пузыря.

Практическая значимость

3. Флуоресцентные методики с Фотодитазином позволяют диагностировать онкологические заболевания на ранней стадии, выявлять дополнительные очаги опухолевого поражения и уточнять их границы, что дает возможность выполнять локальные хирургические вмешательства и избегать орга-ноуносящих и инвалидизирующих операций.

4. Разработанные медицинские технологии по фотодинамической диагностике предраковых состояний, рака шейки матки, вульвы и мочевого пузыря с использованием Фотодитазина аппликационно, местно, внутривенно и внутрипузырно, возможно применять в условиях дневного стационара.

Основные положения, выносимые на защиту

Внедрение результатов исследования

РАМН», практической деятельности гинекологического и урологического И отделений ФГБУЗ «Клиническая больница № 122 им. Л.Г. Соколова Федерального медико-биологического агентства России». Результаты реализованы в материалах научно-исследовательской работы, выполняемой в ФГБУЗ «КБ № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России» по Государственному отраслевому заказу ФМБА России. По материалам диссертации опубликовано 9 работ, три из которых в изданиях, рекомендованных ВАК России.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-лабораторные критерии эффективности фотодинамической диагностики рака шейки матки, вульвы и мочевого пузыря"

выводы

3. Сравнительный анализ результатов флуоресцентной цервикоскопии, вульвоскопии и цистоскопии выявил высокий коэффициент корреляции с лабораторными показателями р16тк4а и р53.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для эффективного выявления границ новообразований при раке шейки матки и вульвы в комплексе эндоскопического обследования больных с подозрением на РШМ и РВ, наряду с традиционными методами, рекомендуется применять флуоресцентную цервикоскопию и вульвоскопию с Фотоди-тазином.

2. При диагностике папиллярных новообразований и плоских поражений слизистой мочевого пузыря в эндоскопическое обследование целесообразно включать флуоресцентную цистоскопию с экспозицией Фотодитазина внут-рипузырно 1,5-2,0 часа в дозе 10,0 мг препарата, растворенного в 40,0 мл физиологического раствора хлорида натрия.

3. Флуоресцентную цервикоскопию и вульвоскопию целесообразно выполнять с применением Фотодитазина местно: в виде аппликаций, парацер-викально в зону шейки матки.

4. Результаты флуоресцентной цервикоскопиии, вульвоскопии и цистоскопии желательно дополнять клинико-лабораторными исследованиями маркеров опухолевых процессов р16тк4а и р53.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Шулико, Лариса Анатольевна

1. Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований женских половых органов // Опухоли женской репродуктивной системы. 2009. - № 1-2. - С. 76-78.

2. Амосов A.B. Ультразвуковое исследование ректальным датчиком при раке мочевого пузыря // VIII-ой пленум Всесоюзного научного общества урологов: тезисы докладов. Вильнюс, 1988. - С. 102-103.

3. Ашрафян Л.А., Киселев В.И. Современные возможности профилактики и ранней диагностики предрака и рака репродуктивных органов // Акушерство и гинекология 2009. - № 4. - С. 24-29.

4. Базальноклеточный перекрестно-реагирующий антиген в нормальных и опухолевых тканях человека / A.B. Белецкая, Б.А. Бернбейн, Н.Т. Райхлин и др. // Архив патологии. 1982. - Т. 1. - С. 330-334.

5. Барамин М.С. Роль ультразвукового исследования в комплексной диагностике рака мочевого пузыря // Ш-й съезд Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: тезисы докладов. -М., 1999.-С. 113.

6. Барышников А.Ю., Шишкин Ю.В. Иммунологические проблемы апоптоза. М.: Эдиториал УРСС, 2002. - 318 с.

7. Бахлаев И.Е., Ковчур П.И. Профилактика рака шейки матки в условиях женской консультации // Опухоли женской репродуктивной системы. -2009. № 3-4. - С. 94-98.

8. Беляева Л.А., Степанян A.A., Адамян Л.В. Основы флюоресцентной диагностики и фотодинамической терапии: обзор литературы // Гинекология. 2004. - Т. 10, № 1. - С. 6-12.

9. Берштейн Л.М. Современная эндокринология гормонозависимых опухолей // Вопросы онкологии. 2002. - Т. 5, № 3. - С. 1-8.

10. Бохман Я.В., Лютра У.К. Рак шейки матки. Кишинев: Штиинца, 1991.-239 с.

11. Вакуловская Г.В., Кузнецов В.В., Грицай А.Н. Флюоресцентная диагностика у больных раком шейки и раком тела матки с фотосенсибилизатором аласенс // Российский биотерапевтический журнал. 2006. - Т. 5, № 1. -С. 23-25.

12. Власов В. В. Эффективность диагностических исследований. М.: Медицина, 1988. - 256 с.

13. Возможности новых ультразвуковых технологий в диагностике опухолей мочевого пузыря / A.B. Зубарев, И.Ю. Насникова, В.П. Козлов и др. // Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия: сб. науч. трудов. М., 2000. - С. 239-240.

14. Ганцев Ш.Х. Метастазирование и лечение рака (новые подходы к лечению): Электронный документ. // Креативная онкология и хирургия. -2011. №1. - URL: http://www.eoncosurg.com/? р=101 (дата обращения 12.08.2012).

15. Гицко Г.М. Вирусные и клеточные гены, вовлеченные в HPV-ассоциированный канцерогенез шейки матки: автореф. дис.канд. биол. наук. М., 1999. - 20 с.

16. Гланц С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. М.: Практика, 1998.-459 с.

17. Давыдов М.И. Энциклопедия клинической онкологии (основные средства и методы диагностики и лечения злокачественных новообразований). М.: РЛС-2004, 2004. - 1456 с.

18. Денисова Е.Д. Флуоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия остроконечных кондилом вульвы: автореф. дис.канд. мед. наук. М., 2011.-24 с.

19. Денисова Е.Д., Аполихина И.А., Булгакова H.H. Флуоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия остроконечных кондилом вульвы // Акушерство и гинекология. 2011. - № 8. - С. 112-116.

20. Денисова Е.Д., Аполихина И.А., Булгакова H.H. Флуоресцентная диагностика и фото динамическая терапия: возможности применения при забо90леваниях нижних отделов генитального тракта // Акушерство и гинекология. 2010. - № 3. - С. 17-20.

21. Диагностика и лечение фоновых и предраковых заболеваний вульвы / О.В. Чулкова, Е.Г. Новикова, В.В. Соколов и др. // Практическая онкология. 2006. - Т. 7, № 4. - С. 197-204.

22. Евстигнеева Н.П. Папилломавирусная инфекция урогенитального тракта женщин. Эпидемиология, факторы персистенции, оптимизация ранней диагностики и профилактики онкогенеза: дис. .д-ра. мед. наук. М., 2007. - 192 с.

23. Жорданиа К.И. Клиническая онкогинекология: руководство для врачей / под ред. В.П. Козаченко. М.: Медицина, 2005. - С. 14 - 38.

24. Заболеваемость злокачественными новообразованиями в России в 2000 году / В.В. Старинский, Г.В. Петрова, Н.В. Харченко и др. // Новые технологии в онкологической статистике: Всероссийский симпозиум с международным участием. СПб., 2001. - С.47 - 52.

25. Золотоверхая Е.А. Молекулярные маркеры онкогенной активности вируса папилломы человека: автореф. дис.канд. мед. наук. СПб., 2009. - 25 с.

26. Использование серологического опухолевого маркера SCC в мониторинге больных раком шейки матки: практическое пособие / Н.С. Сергеева, О.Б. Дубовецкая, Н.В. Маршутина и др.. М.: ФГУ МНИОИ им. П. А. Герцена Росздрава, 2005. - 22 с.

27. Калинин B.JI. Введение в молекулярную вирусологию. СПб.: Изд-во СПбГТУ, 2002. - 302 с.

28. Киселев В.И. Вирусы папилломы человека в развитии рака шейкиматки. М.: Компания «Димитрейд График Групп», 2004. - 180 с.91

29. Киселев В.И., Ашрафян J1.A., Бударина С.О. Этиологическая роль вируса папилломы человека в развитии рака шейки матки: генетические и патогенетические механизмы, возможности терапии и профилактики // Гинекология. 2004. - Т. 6, № 5. - С. 174-179.

30. Клиническое значение молекулярных маркеров при инфекции / С.И. Роговская, Д.Ю. Трофимов, Е.А. Коган и др. // Акушерство и гинекология.- 2011. -№ 4. С. 4-10.

31. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазмен-ные заболевания гениталий: руководство для врачей. Изд. 6-е, обнов., доп.- М.: Триада-Х, 2003. 439 с.

32. Коломиец Л.А., Уразова Л.Н. Генитальная папилломавирусная инфекция и рак шейки матки. Томск: Изд-во НТЛ, 2002. - 100 с.

33. Лечение плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки низкой степени / В.Н. Прилепская, С.И. Роговская, Т.Н. Бебнева и др. // Акушерство и гинекология. 2009. - № 2. - С. 48-53.

34. Лоран О.Б. Лечение поверхностного рака мочевого пузыря // Рак мочевого пузыря: материалы конференции (Ростов-на-Дону, 21-22 мая 1998 г.).- Ростов-на-Дону, 1998. С. 58-60.

35. Магнитно-резонансная томография в диагностике и стадировании рака мочевого пузыря / Е.Б. Мазо, О.И. Беличенко, М.А. Шария и др. //' Урология. 2000. - № 1. - С. 43^6.

36. Макаров О.В., Хашукоева А.З., Отдельнова О.Б. Фотодинамическая терапия гиперпластических процессов эндометрия с использованием фотосенсибилизатора фотодитазин // Российский баротерапевтический журнал. -2007.-Т. 6, № 1.-С. 21.

37. Манухин И.Б., Минкина Г.Н. Проблемы и перспективы цервикально-го скрининга // Акушерство и гинекология. 2006. - Приложение. - С. 51-56.

38. Матвеев Б.П., Фигурин K.M., Карякин О.Б. Рак мочевого пузыря. -М.: Вердана, 2001. 243 с.

39. Мерабишвили В.М. Выживаемость онкологических больных: в 2 ч. / под ред. Ю. А. Щербука. СПб.: Коста, 2011.

40. Мерабишвили В.М., Щербук Ю.А. Онкологическая служба в Санкт-Петербурге и районах города в 2008 году (заболеваемость, смертность, выживаемость). Ежегодник популяционного ракового регистра. СПб., 2009. -С. 10-11.

41. Минько Б.А. Диагностические возможности современных ультразвуковых методик в онкоурологии и онкогинекологии // SonoAce-International. -2006.-№15. С. 35—41.

42. Никитина Е.Г., Видяева И.Г., Чуруксаева О.Н. Выявление вирусов папилломы человека высокого канцерогенного риска методом ПЦР при различных патологиях шейки матки // Сибирский онкологический журнал. -2008.-Прил. 1.-С. 97.

43. Новик В.И. Скрининг рака шейки матки // Практическая онкология. 2010. - Т.11, № 2.-С. 66-73.

44. Новик В.И. Эпидемиология рака шейки матки, факторы риска, скрининг // Практическая онкология. 2002. - Т. 2, № 3. - С. 156-165.

45. Оперативное лечение опухолей мочевого пузыря / H.A. Лопаткин,93

46. А.Г. Мартов, С.П. Даренков и др. // Урология. 1999. - №1. - С. 26-31.

47. Определение вирусной нагрузки и статуса ДНК вируса папилломы человека 16 типа методом ПЦР в реальном времени / Е.В. Шипицына, Е.А. Оржесковская, К.А. Бабкина и др. // Журнал акушерства и женских болезней. 2004. -T. LUI, № 4. - С. 26-32.

48. Опухолеассоциированный серологический маркер SCC на этапах лечения и в мониторинге больных раком шейки матки / Н.С. Сергеева, О.Б. Ду-бовецкая, Н.В. Маршутина и др. // Российский онкологический журнал. -2004.-№4.-С. 12-14.

49. Отдельнова О. Б., Хашукоева А.З., Ибрагимова М.И. Возможности фотодинамической терапии с использованием фотосенсибилизатора фотоди-тазин в лечении гинекологических заболеваний // Российский биотерапевтический журнал. 2008. - Т. 7, № 4 . - С. 47-52 .

50. Павлова Л.П. Тенденции и прогноз заболеваемости раком мочевого пузыря // VIII-ой Пленум Всероссийского научного общества урологов: тезисы докладов. Вильнюс, 1988. - С. 182.

51. Папилломавирусная инфекция у здоровых женщин Санкт-Петербурга / Ю.Н. Александрова, A.A. Лыщев, Н.Р. Сафронникова и др. // Вопросы онкологии. 2000. - Т. 46, № 2. - С. 175-179.

52. Патология шейки матки и генитальные инфекции / под ред. В.Н. Прилепской. М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 398 с.

53. Противовирусная терапия в комплексном лечении предопухолевых заболеваний шейки матки с хронической ВПЧ-инфекцией / П.И. Ковчур, И.Е. Бахлаев, Е.К. Олейник и др. // Медицинский академический журнал. Т. 11, №2.-2011.-С. 86-96.

54. Результаты фотодинамической терапии вирусассоциированной онкологической патологии шейки матки / О.И. Трушина, Е.Г. Новикова, В.В. Соколов и др. // Гинекология. 2008. - Т. 10, № 1. - С. 7-10.

55. Роговская С.И. Апоптоз при патологии шейки матки, ассоциированной с вирусом папилломы человека // Гинекология. 2000. - Том 2, № 3. - С. 91-93.

56. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 224 с.

57. Сергеева Н.С., Маршутина Н.В. Серологические опухолевые маркеры // Онкология. Клинические рекомендации. 2-е изд., исправ. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - С. 83-134.

58. Сергеева Н.С., Маршутина Н.В. Серологические опухолевые маркеры и их клиническая значимость в онкологии: руководство по онкологии / под ред. В.И. Чиссова, С.Л. Дарьяловой. М.: МИА, 2008. - С. 123-148.

59. Сергеева Н.С., Маршутина Н.В., Дубовецкая О.Б. Серологический онкомаркер SCC в диагностике рака шейки матки // Справочник заведующего КДЛ. 2011. - № 4. - С. 7-12.

60. Современные возможности флюоресцентной диагностики и фотодинамической терапии / Е.Г. Вакуловская, В.Л. Любаев, Б.К. Поддубный и др. // Вестник Московского онкологического общества. 2007. - № 4. - С. 3-4.

61. Соколов В.В., Якубовская Р.И, Лукьянец Е.А. Фотодинамическая терапия: история развития и состояние проблемы // Хирургия. 2008. - № 5. -С. 15-21.

62. Старинский В.В. Онкология России в свете национальной противо95раковой программы // http: www.oncology.ru.

63. Статус ДНК вируса папиллом человека в опухолях шейки матки / Ф.Л. Киселев, Н.П. Киселева, В.К. Кобзева и др. // Молекулярная биология клетки. 2001. - Т. 35. - С. 470-476.

64. Странадко Е.Ф. Исторический очерк развития фотодинамической терапии // Лазерная Медицина. 2002. - Т. 6, № 6. - С. 4-8.

65. Уразова Л.Н., Видяева И.Г. Рак шейки матки и вирусы папилломы: этио-патогенетические аспекты // Сибирский онкологический журнал. 2009. -№ 1 (31). - С. 64.

66. Урманчеева А.Ф. Рак шейки матки: скрининг, диагностика и стади-рование. Образовательный курс Европейского общества по медицинской онкологии // Онкогинекология. М., 2006. - С. 275-289.

67. Флуоресцентные методы диагностики и поверхностный рак мочевого пузыря: современное состояние проблемы / И.Г. Русаков, В.В. Соколов, H.H. Булгакова и др. // Урология. 2008. - № 3. - С. 67-71.

68. Флюоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия фоновых и предраковых заболеваний вульвы с применением 20% мази «Аласенс» / Е.Г. Новикова, О.И. Трушина, В.В. Соколов и др. // Российский онкологический журнал. 2009. - № 2. - С. 12-16.

69. Фотодинамическая терапия пятилетний опыт лечения вирусассо-циированного предрака и начального рака шейки матки / О.И. Трушина, Е.Г. Новикова, В.В. Соколов и др. // Хирургия. - 2008. - № 6. - С. 19-24.

70. Фотодинамическая терапия цервикальной онкологической патологии, обусловленной папилломавирусной инфекцией / Новикова Е.Г., Труши96на О.И., Соколов В.В., Филоненко Е.В. // Российский вестник акушера гинеколога. - 2005. - № 6. - С. 30-34.

71. Хансон К.П., Имянитов E.H. Современные представления о канцерогенезе рака шейки матки // Практическая онкология. 2002. -Т.З. - С. 145155.

72. Хашукоева А.З., Макаров О.В., Отдельнова О.Б. Фотодинамическая терапия в лечении патологии шейки матки и эндометрия // Акушерство и гинекология. 2008. - № 2. - С. 38-43.

73. Цыб А.Ф., Гришин Г.Н., Нестайко Г.В. Изучение местного распространения и результатов лечения рака мочевого пузыря // Ультразвуковая томография и прицельная биопсия в диагностике опухолей малого таза. М.: Кабур, 1994.-С. 134-161.

74. Черенков В.Г., Александрова И.В., Шпенкова A.A. Рак вульвы: патогенетические варианты, диагностика, лечение, пластические операции // Опухоли женской репродуктивной системы. 2010. - №4 . - С. 78-83.

75. Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Онкология: клинические рекомендации. М.: Гэотар-Медиа. - 2009. - 928 с.

76. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2009 году (заболеваемость и смертность). М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Минздравсоцразвития России», 2011. - 260 с.

77. Чулкова Е.И. Флюоресцентная диагностика и фото динамическая терапия фоновых и предраковых заболеваний вульвы с применением 20% мази Аласенс: автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2007. - 25 с.

78. Шатов A.B., Березуцкий Н.Т. Сравнительная оценка роли РКТ и МРТ в диагностике и лечении опухолей мочевого пузыря // Пленум Всероссийского общества урологов: тезисы докладов. Кемерово, 1995. - С. 298299.

79. Этиологическая роль вируса папилломы человека в развитии рака шейки матки: генетические и патогенетические механизмы, возможности терапии и профилактики / В. И. Киселев, О.И. Киселев, В.И. Кулаков и др. //97

80. Гинекология. 2004. - № 4. - С. 174-180.

81. Ярилин A.A. Апоптоз. Природа феномена и его роль в целостном организме. // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. -1998.- №2.-С. 38-48.

82. A cross-sectional study of a prototype carcinogenic human papillomavirus E6/E7 messenger RNA assay for detection of cervical praecancer and cancer / P.E. Castle, J. Docter, C. Giachetti et al. // Clin. Cancer. Res. 2007. - Vol.13, N 9. -P. 2599 - 2605.

83. A prospective study showing long-term infection with human papillomavirus 16 before the development of cervical carcinoma in situ / N. Ylitalo, A. Josefsson, M. Melbye et al. // Cancer Res. 2000. -Vol. 60. - P. 6027-6032.

84. Accumulation of nuclear p53 and tumor progression in bladder cancer / D. Esrig, D. Elmajian, S. Groshen et al. // Engl. J. Med. 1994. - Vol. 331(19). - P. 1259-1264.

85. American College of Obstetricians and Gynecologists. COG Practice Bulletin № 99: management of abnormal cervical cytology and histology // Obstet.Gynecl. 2008. - Vol. 112 (6). - P. 1419-1444.

86. Are random biopsies during transurethral resection superficial bladdercarcinoma unnecessary? / H. Schwaibold, M. Cavar, U. Treiber et al. // Congressof the European Association of Urology (April 7-10, 2001): abstracts. Geneva,982001.-P. 120.

87. Bcl-2 protein expression associated with resistance to apoptosis in clear cell adenocarcinomas of the vaginal and cervix expressing wild-type p53 / S.E. Waggoner, D.A. Baunoch, S.A. Anderson et al. // Ann Surg Oncol. 1998. -Vol. 5(6). - P. 544-547

88. Bladder tumor markers beyond cytology: international consensus panel on bladder tumor markers / V.B. Lokeshwar, T. Habuchi, H.B. Grossman et al. // Urology. 2005. - Vol. 66(Suppl. 6A). - P. 35-63.

89. Bosch F.X. Epidemiology of human papillomavirus infection: New options for cervical cancer prevention // Salud Publica Mex. 2003. - Vol. 45, Suppl. 3. -P. 326-339.

90. Both cell proliferation and apoptosis increase with lesion grade in cervical neoplasia but do not correlate with human papillomavirus type /C. Isacson, T.D. Kessis, L. Hedrick et al. // Cancer Res. 1996. - Vol. 49(2). - P. 134-138.

91. Boyle P., Ferlay J. Cancer incidence and mortality in Europe, 2004 // Ann. Oncol. 2005. - Vol. 16 (3). - P. 481-488.

92. Cancer epidemiology: IARC Scientific Publication. No. 160 // Cancer incidence in five continents / M.P. Curado, B. Edwards, H. Storm et al.. Lyon, 2007. - Vol. IX. - 897 p.

93. Castellague X., Bosh X., Munoz N. The male role in cervical cancer // Salud Publica Mex. 2003. - Vol. 45, N 3. - P. 345-353.

94. Cellular proteins that are targeted by DNA tumor viruses for transformation / N. Dyson, K. Buchkovich, P. Whyte et al. // Princess Takamatsu Symp. 1989. - Vol. 20. - P. 191-198.

95. Cervical cancer screening policies and coverage in Europe / A. Anttila, L. von Karsa, A. Aasmaa et al. // Europ. J Cancer. 2009. - Vol. 15. - P. 2649-2658.

96. Chamberlain J. Evaluation of screening for cancer // M. Peckham, H. Pinedo, U. Veronesi et al.. Oxford; New York, Tokyo: Oxford University Press, 1995. - Vol. 1. - P. 185-198.

97. Characterization of human antibody-reactive epitopes encoded by human papillomavirus types 16 and 18 / S.A. Jenison, X.P. Yu, J.M. Valentine et al. // J. Virol. 1991. - Vol. 65(3). - P. 1208-1218.

98. Cid-Arregui A., Juarez V., Zur Hausen H. Synthetic E7 Gene of Human Papillomavirus Type 16 That Yields Enhanced Expression of the Protein in Mammulian. Cells and is Useful for DNA Immunization Studies. // J. Virol. -2003. Vol. 77, N 8. - P. 4928^937.

99. Classification of papillomariruses / E.-M. De Villiers, C. Fauquet, N.R. Broker et al. // Virology. 2004. - Vol. 324. - P. 17-27.

100. Computed tomography in the preoperative staging of invasive bladder carcinoma: is it necessary? / L. Paik, S. Brown, P. Spirnak et al. // J. Urol. -1999. Vol.161, N 4. - Supplement. - P. 1208.

101. Cummings K.B., Barone J.G., Ward W.S. Diagnosis and staging of bladder cancer // Urol. Clin. North Am. 1992. - Vol. 19. - P. 155-465.

102. Detection of early bladder cancer by 5-aminolevulinic acid induced porphyrin fluorescence (see comments) / M. mair, R. Baumgartner, R. Knuechel et al. // J. Urol. 1996. - Vol. 155. - P. 105-110

103. Early age at first sexual intercourse and early pregnancy are risk factors for cervical cancer in developing countries / K.S. Louie, S. de Sanjose, M. Diaz et al. // Brit. J. Cancer. 2009. - Vol. 100. - P. 1191-1197.

104. Endourologic management of complications of urinary intestinal diversions /H.A. Razvi, T.V. Martin, R.E. Sosa et al. // AUA Update Series (lesson 22).- 1996.-PI. 5.

105. Epidemiological classification of human papillomavirus typesassociated with cervical cancer / N. Munoz, F.X. Bosch, S. Sanjose et al. // New100

106. Eng.J.Med. 2003. - Vol. 348. - P. 518-527.

107. Eradication and reinfection of human papillomavirus after photodynamic therapy for cervical intraepithelial neoplasia / H. Ichimura, S. Yamaguchi, A. Kojima et al. // J. Clin. Oncol. 2003. - Vol. 8, N 5. - P. 322325.

108. Fahey M.T., Irwig L., Macaskill P. Meta-anallysis of Pap test accuracy // Amer. J. Epidemiol. 1995. - Vol. 141. - P. 680-689.

109. Ferlay J., Autier P., Boniol M. Estimates of the cancer incidence and mortality in Europe in 2006 // Ann. Oncol. 2007. -Vol. 18. - P. 581-592.

110. Fluorescence diagnosis of porphyrin-marked urothelial tumors. Status of experimental development / D. Jocham, R. Baumgartner, N. Fuchs et al. // Urologe. A. 1989. - Vol. 28. - P. 59.

111. Fluorescence diagnosis with 5-ALA thermogel of cervical intraepithelial neoplasia / V. Andikyan, M. Kronschnabl, M. Hillemanns et al. // Gynekol. Geburtshilfliche Rundsch. 2004. - Vol. 44, N 1. - P. 31-37.

112. Fluorescence photodetection of neoplastic urothelial lesions following intravesical instillation of 5-aminolevulinic acid / M. Kriegmair, R. Baumgartner, R. Knuechel et al. // Urology. 1994. - Vol. 44. - P. 836-839.

113. Franco E.L., Duarte Franco E., Ferency A. Prospects for controlling cervical cancer at the turn of century // Salud Publica Mex. 2003. - Vol.45, Suppl 3. - P. 367-375.

114. Genital warts treated by photodynamic therapy / D. Kacerovska, K. Pizinger, M. Kumpova et al. // Skinmed. 2007. - Vol. 6, N 6. - P. 295-297.

115. Grace A., Kay Y.E., Leader M. Liquid-based preparation in cervical cytology screening // Curr. Diagn. Pathol. 2001. - Vol. 7. - P. 91-95.

116. Grossman H.B. New methods for detection of bladder cancer //101

117. Semin. Urol. Oncol. 1998. - Vol. 16, N 1. - P. 17-22.

118. Hakim A.A., Dinh T.A. Worldwide impact of the human papillomavirus vaccine // Curr. Treat. Opt. Oncol. 2009. - Vol. 10. - P. 44-53.

119. Hexylaminolevulinate photodynamic diagnosis for multifocal recurrent nonmuscle invasive bladder cancer / E.R. Ray, K. Chatterton et al. // J. Endourol. 2009. - Vol. 23 (6). - P. 983-988.

120. Human papillomavirus (HPV) DNA copy number is dependent on grade of cervical disease and HPV type / D.C. Swan, R.A. Tucker, G. Tortolero-Luna et al. // J.Clin.Microbiol. 1999. - Vol. 37. - P. 1030-1034.

121. Human papillomavirus type 16 nucleoprotein E7 is a tumor rejection antigen / L.P. Chen, E.K. Thomas, S. Hu et al. // Proc. Natl. Sci. USA. 1991. -Vol. 88, N 1. - P. 110-114.

122. Identification of early proteins of the human papilloma viruses type 16 (HPV 16) and type 18 (HPV 18) in cervical carcinoma cells / K. Seedorf, T. Oltersdorf, G. Krammer et al. // EMBO J. 1987. - Vol. 6. - P. 139-144.

123. In vivo fluorescence kinetics and photodynamic therapy in condylomata acuminate / I.M. Stefanaki, S. Georgiou, G.S. Themelis et al. // Br. J. Dermatol. 2003. - Vol. 149, N 5. -P. 972-976

124. Jemal A., Siegel R., Ward E. Cancer statistics 2009 // CA Cancer J. Clin. 2009. - Vol. 59. - P. 225-249.

125. Joen S., Lambert P.F. Intergration of human papillomavirus type 16 DNA into the human genome leads to increased stability of E6 and E7 mRNAs: implications for cervical carcinogenesis // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1995. -Vol. 92.-P. 1654-1658.

126. Khleif S.N. Molecular mechanisms of human papilloma vims-induced carcinogenesis: insights on potential targets for prevention: educational book. -Orlando, ASCO, 2005. P. 407-410.

127. Kris M.G., Benowitz SI, Adams. S. Clinical Cancer Advances 2010:

128. Annual Report on Progress Against Cancer From the American Society of Clinical

129. Oncology // J. Clin. Oncol. 2010. - Vol. 28(36). - P. 5327-5347.102

130. Lamm D.L. Diagnosis and treatment of bladder cancer // Anti-Cancer Drugs. 1992. - Vol.3, N 1. - P. 39^7.

131. Lipponen P.K., Aaltomaa S. Apoptosis in bladder cancer as related to standard prognostic factors and prognosis // J. Pathol. 1994. -Vol. 173(4). - P. 333-339.

132. Liquid compared with conventional cervical cytology: a systematic review and meta-analysis / M. Arbyn, C. Bergeron, P. Klinkhamer et al. // Obstet.and Gynecol. 2008. - Vol. 111, N 1. - P. 167-177.

133. Lorincz A.T. Screening for cervical cancer: New alternatives and research // Salud Publica Mex. 2003. - Vol. 45, Suppl. 3. - P. 376-386.

134. Malmstrom P.U. Prognosis of transitional cell bladder carcinoma. With special reference to ABH blood group isoantigen expression and DNA analysis // Scand. J. Urol. Nephrol. Suppl. 1988. - Vol. 112. - P. 1-55.

135. Management of the patient with bladder cancer / J.A. Freeman, D.E. Esriq, J.P. Stein et al. // Urol. Clin. North Am. 1994. - Vol. 21. - P. 645-651.

136. Martin-Hirsch P.L., Kitchener H.C., Hampson I.N. Photodynamic therapy of lower genital tract neoplasia // Gynecol. Oncol. 2002. - Vol. 84, N 1. -P. 187-189.

137. McCaughan J.S. Jr. Photodynamic therapy: a review // Drugs Aging. -1999. Vol.15 (1). - P. 49-68.

138. Moscicki A.B., Shiboski S., Hills N.K. Regression of low-grade squamous intraepithelial lesions in young women // Lancet. 2004. - Vol. 364. -P. 1678-1683.

139. Mostofi F.K., Davis C.J., Sesterhenn I. Histological Typing of Urinary Bladder Tumors. Berlin: Springer, 1999. - P. 20-120.

140. Mostofi F.K., Sesternhenn I. Plenary lecture: lymphocytic infiltration103in relationship to urologic tumors // Natl. Cancer Inst. Monogr. 1978. - Vol. (49). -P. 133-141.

141. Nieh S., Chen S.F., Chu T.Y. Expression of pl6 INK4A in Papanicolaou smears containing atypical squamous cells of undetermined significance from the uterine cervix // Gynecol. Oncol. 2003. - Vol.91 (1). - P. 201-208.

142. P16ink4a immunohistochemistry improves interobserver agreement in the diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia: a systematic reviw and metaanalysis / R. Klaes, A. Benner, T. Friedrich et al. // Am. J. Epidemiol. 2008. -Vol. 168, N2.-P. 123-137.

143. P16INK4A positivity in benign, premalignant and malignant cervical glandular lesions: a potential diagnostic problem / N. Murphy, B. Heffron, B. King et al. // Virchows Arch. 2004. - Vol. 445. - P. 610-615.

144. Parkin D.M., Bray F., Ferlay J. Global cancer statistics. 2002 // CA Cancer J. Clin. 2005. - Vol. 55. - P. 74-108.

145. Parkin D.M., Pisani P., Ferlay J. Global Cancer Statistics // Cancer J. Clin. 1999. - Vol. 49. - P. 33-64.

146. Parra R.O., Wolf R.M., Huben R.P. The use of transrectal ultrasound in the detection and evaluation of local pelvic recurrences after urological pelvic operation // J. Urol. 1990. - Vol. 144, N 3. - P. 707-709

147. Pat. USA, WO 0154713. Method for determining risk of developing cervical cancer, 2002.

148. Pavlidis N., Hansen H., Stahel R. ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up // Ann. Oncol. 2010. -Vol. 21 (suppl. 5). -P. 23-45.

149. Persistent human papillomavirus infection and cervical neoplasia: a systematic review and meta-analysis / J. Koshiol, L. Lindsay, J.M. Pimenta et al. // Am.J.Epidemiol. 2008. - Vol. 168, N 2. - P. 123-137.

150. Photodynamic diagnosis and therapy in gynecology / P. Soergel, M. Loning, I. Staboulidou et al. // J. Environ. Pathol. Toxicol. Oncol. 2008. - Vol. 27, N 4. - P. 307-320.

151. Photodynamic diagnosisHOB of vulvar precancerous conditions and invasive cancers using 5-aminolevulinic acid / K.M. Akoel, J. Welfel, L. Gottwald et al. // Ginekol. Pol. 2003. - Vol.74, N 9. - P. 662- 665.

152. Photodynamic therapy (PDT) for early cervical cancer / T. Muroya, Y. Suehiro, K. Umayahara et al. // Gan To Kagaku Ryoho. 1996. - Vol. 23, N 1. -P. 47-56.

153. Photodynamic therapy for cervical intraepithelial neoplasia / S. Yamaguchi, H. Tsuda, M. Takemori et al. // Oncology. 2005. - Vol. 69 (2). - P. 110-116.

154. Photodynamic therapy of cancer. Basic principles and applications / A. Juarranz, P. Jaen, F. Sanz-Rodriguez et al. // Clin Transl. Oncol. 2008. -Vol. 10 (3). - P. 148-154.

155. Photodynamic therapy of vulvar and vaginal condyloma and intraepithelial neoplasia using topically applied 5- aminolevulinic acid / M.K. Fehr, R. Hornung, A. Degen et al. // Lasers Surg. Med. 2002. - Vol. 30, N 4. -P. 273-279.

156. Photodynamic therapy using meta- tetrahydroxyphenylchlorin105

157. Foscan) for the treatment of vulval intraepithelial neoplasia / S.M. Campbell, D.J. Gould, L. Salter et al. // Br. J. Dermatol. 2004. - Vol. 151, N 5. - P. 10761080.

158. Photodynamic therapy using topically applied dihematoporphyrin ether in the treatment of cervical intraepithelial neoplasia / B.J. Monk, C. Brewer, K. VanNostrand et al. // Gynecol. Oncol. 1997. - Vol. 64, N 1. - P. 70-75.

159. Placebocontrolled trial of indol-3-carbinol in the treatment of CIN (cervix cancer) / M.C. Bell, P. Crowley-Nowick, H.L. Bradlow et al. // Gynecol. Oncol. 2000. - Vol. 78. - P. 123-129.m

160. Pretreatment p53 nuclear overexpression as a prognostic marker in superficial bladder cancer treated with Bacillus Calmette-Guerin (BCG) / F. Saint, V.A.F. Belda, R. Quintella et al. // Eur. Urol. 2004. - Vol. 45(4). - P. 475^82.

161. Primary staging of urinary bladder carcinoma: the role of MRI and a comparison with CT / J.O. Barents, G. Jager, J. Witjes et al. // Eur. Radiol. -1996.-Vol. 6.-P. 129-133.

162. Pytel A., Schmeller N. New aspect of photodynamic diagnosis of bladder // Urology. 2002. - Vol. 59(2). - P. 216-219.

163. Quinn M.J., d'Onofrio A., Mller B. Cancer mortality trends in EU and acceding countries // Ann. Oncol. 2003. - Vol. 14. - P. 1148-1152.

164. Rapid and sensitive detection of physical status of humanpapillovavirus type 16 DNA by quantitative real-time PCR / S. Nagao, M.

165. Yoshinouchi, Y. Miyagy et al. // J. Clin. Microbiol. 2002. - Vol. 40. - P. 863106

166. Rasila K.K., Burger R.A., Smith H. Angiogenesis in gynecological oncology-mechanism of tumor progression and therapeutic targets // Int. J. Gynecol. Cancer. 2005. - Vol. 15. - P. 710-726.

167. Risk faktorsmucosal prostatic urethral involvement in superficial transitional cell carcinoma of the bladder / M.U. Mungan, A.E. Canda, E. Tuzel et al. // Eur Urol. 2005. -Vol. 48(5). - P. 760-763.

168. Rocco J.W., Sidransky D. pl6 (MTS-l/CDKN2/INK4a) in cancer progression // Exp. Cell Res. 2001. - Vol. 264. - P. 42-55.

169. Role of transabdominal pelvic ultrasound and computed tomography in the detection of bladder involvement in advanced cancer of the cervix / S.V. Deo, N.K. Shukla, M. Sandhu et al. // Australas Radiol. 1996. - Vol. 40, N 3. -P. 218-220.

170. Salo J.O. Intravesical ultrasound for staging bladder tumors // Scand. J. Urol. Nephrol. 1987. - Vol. 21, N 3. - P. 203-207.

171. Schiffman M., Castle P.E., Jeronimo J. Human papillomavirus and cervical cancer // Lancet. 2007. - Vol. 370(9590). -P. 890-907.

172. Schrijvers D., Senn H. ESMO handbook of cancer prevention Informa Healthcare. S.I., 2008. - 172 p.

173. Seven years expiriens with 5-aminolevulinic acid in detection of transinitional cell carcinoma of the bladder / E. Hungerhuber, H. Stepp, M. Kriegmair et al. // Urology. 2007. - Vol. 69(2). - P. 260-264.

174. Smith R.A., Cokkinides V., Brawley O.W. Cancer screening in the United States, 2008: A review of current American Cancer Society guidelines and cancer screening issues. 2008 // CA Cancer J. Clin. 2008. - Vol. 58. - P. 161— 179.

175. The 2001 Bethesda System: Terminology for Reporting Results of Cervical Cytology / Diane Solomon, MD Diane Davey, MD Robert Kurman et al. // Journal of the American Medical Association. 2002. - Vol. 287, N 16. - P. 2114-2119.

176. The E6 oncoprotein encoded by human papillomavirus types 16 and 18 promotes the degradation of p53 / M. Scheffner, B.A. Werness, J.M. Huibregtse et al. // Cell. 1990. - Vol. 63, N 6. - P. 1129-1136.

177. The interaction between human papillomavirus type 16 and FADD is mediated by a novel E6 binding domain / S.S. Tungteakkhun, M. Filippova, J.W. Neidign et al. // J. Virol. 2008. - Vol. 82, N 19. - P. 9600-9614.

178. The place of photodynamic therapy in gynecology / M. Ascensio, P. Collinet, M. Cosson et al. // Gynecol. Obstet. Fertil. 2007. - Vol. 35 (11). - P. 1155-1165.

179. The role of human telomerase catalytic subunit mrna expressionin cervical dysplasias / A. Tsezou, P. Oikonomou, P. Kollia et al. // Exp. Biol. Med. 2005. - Vol. 230, N 4. - P. 263-270.

180. The significance of the Papanicolaou smear diagnosis of low-grade squamous intraepithelial lesion cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion / S.M. Nasser, E.S. Cibas, C. Crum et al. // Cancer. 2003. - Vol. 99. - P. 272-276.

181. Transurethral ultrasonographic assessment of bladder carcinoma: itsvalue and limitation / M. Koraitim, B. Kamal, N. Metwalli et al. // Urology. 1081995. Vol. 154. - P. 375-378.

182. Triage of women with minor cervical lesions : data suggesting a "test and treat" approach for HPV E6/E7 MRNA testing / S.W. Sorbye, S. Fismen, T. Gutteberg et al. // PLoS One. 2010. - Vol. 13, N 5(9). - el2724.

183. Usefulness of urine cytology for bladder carcinoma diagnosis: comparative study with biopsy / Garcia Castro M., Fernandez Fernandez E., Martin Corriente M. C. et al. // Actas. Urol. Esp. 2008. - Vol. 32(9). - P. 904907.

184. Viral DNA load, physical status and E2/E6 ratio as markers to grade HPV 16 positive women for high-grade cervical lesions / M. Cricca, A.M. Morselli-Labate, S. Venturoll et al. // Gynecol. Oncol. -2007. Vol. 106, N 3. -P. 49-57 .

185. Walz P.H., Bertermann H. Ultrasound examination of bladder and prostate // Urol. Int. 1990. - Vol. 45, N 4. - P. 217-230.

186. Webb J.C., Key C.R., Quails C.R. Population-based study of microinvasive adenocarcinoma of the uterine cervix // Obstet. Gynecol. 2001. -Vol. 97. - P. 701-706.

187. Wentzensen N., Wacbolder S., Kinney W. Human Papillomavirus testing in the prevention of cervical cancer // JNCI. -2011. Vol. 103(3). - P. 116.

188. Wieland U., Pfister H. Molecular diagnosis of persistent human papilloma virus infections // Intervirology. 1996. - Vol. 39. - P. 145-157.

189. Wilson B.C., Patterson M.S. The physics, biophysics and technology of photodynamic therapy // Phys Med Biol. 2008. -Vol. 53 (9). - P. 61-109.

190. Zhao F., Guo J. Cyclin E. pl6ink4a and Ki 67 overexpression as109possible diagnostic markers in HPV related cervical neoplasia Cell // Infect. Dis. Clin. Pract. - 2006. - Vol. 14, N 3. - P. 27-35

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-лабораторные критерии эффективности фотодинамической диагностики рака шейки матки, вульвы и мочевого пузыря

Оглавление диссертации Шулико, Лариса Анатольевна :: 2012 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Клиническая лабораторная диагностика", Шулико, Лариса Анатольевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Шулико, Лариса Анатольевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций