Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Эпидемиология невынашивания беременности в условиях крупного промышленного центра Среднего Урала

¡з 1 оа' %

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

На правах рукописи

КАЛЮШ Андрей Валерьевич

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ЦЕНТРА СРЕДНЕГО УРАЛА

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1992

ГОСУДАРСТВЕННАЯ БИБЛИОТЕКА

Работа выполнена в Екатеринбургском научно-исследовательском институте охраны материнства младенчества Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Отдал дисс ".¡наций

1аучный руководитель: андидат медицинских наук,

гарший научный сотрудник П.И. Терешин

Официальные оппоненты: октор медицинских наук,

рофесеор А.П.Кирющенков,

октор медицинских наук В.В. Черная

Ведущее учреждение: Российский Государственный медицинский Университет.

Защита диссертации состоится__1992 г. в 14 часов на заседании специализирован-

ого совета по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук (К084.44.01) при Московкой областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии Министерства дравоохранения Российской Федерации (101000, Москва, ул. Чернышевского, Д.22А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ

Автореферат разослан_августа 1992 г.

'ченый секретарь специализированного совета, андидат медицинских наук

А.А.Дурова

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Невынашивание и недонашивание беременности остается актуальной медицинской и социальной проблемой во всем мире, что обусловлено целым рядом причин. В первую очередь это высокая заболеваемость и смертность детей, родившихся раньше срока Так перинатальная смертность в 10-33 раза, ранняя неонатальная в 18-33 раза выше в группе недоношенных, по сравнение с детьми родившимся в срок С ВН. Сидельникова , 1986; Ф. Ариас, 1989; С.И. Слепцова, 1989,1991; ВХЮ. Виктор, ЭК. Вуд, 1991; EAmon, 1988, FHubner et а], 1988 ). Такие значительные потери б условиях напряженной демографической ситуации, сложившейся е последнее время не могут не привлекать самого пристального внимания. При этом необходимо отметить, что недоношенные дети составляя от 3 до 16% к числу всех родившихся, обусловливают от 45 до Ш перинатальной смертности, поэтому снижение частоты невынашивания на 2% приводит к уменьшению детской смертности на 9% ( МГ Эльдер, ЧХ Хадсон, 1984; Т.В. Червакова, 1990; В. Hibbard, 1987). Околс трети недоношенных детей имеют отклонения в нервно-психическое и физическом развитии. Особую группу риска на развитие тяжело? патологии нервной системы составляют новорожденные с массой тел; менее 1500 грамм, у которых перивентрикулярные кровоизлияния некрозы белого вещества мозга выявляются в 60-80% случаев. Толькс при условии интенсивной терапии удается снизить частоту инвалиди зации, которая однако остается достаточно высокой (КШ. БарашнеЕ 1990,1991; А Добжаньска, 1990; (ID. Anderson, 1988). Все это создаем значительные проблемы социального и медицинского характера, при водит к большим материальным потерям общества, отвлечению значи тельных людских и материальных ресурсов служб здравоохранения ТЯ. Сафонова, 1987,1988; BÄ Серов, 1988; РА Малышева и соавт, 198! АА Баранов, 1990; А Calamo, 1987; RA; Rjsenblatt, et al, 1988).

Не меньшее значение, по сравнению с проблемой преждевременны: родов, имеет прерывание беременности в сроках выкидыша, частот; которого составляет от 10 до 30% всех беременностей. При всех форма: невынашивания беременности отмечается высокая частота осложне

гай, усугубление течения гинекологических и экстрагенитальных за-эолеваний, психоэмоциональных нарушений, остается высокой смертность жещтт Так в США до 5% материнской смертности обусловлена самопроизвольными абортами, у нас в стране смертность при преждевременных родах составляет 26,8% от всех случаев материнской смертности ( ВЖ Сидельникова , 1986,1988; HJL Пиганова, 1988,1989; ВД \брамченко, 1991; В.И. Ныркова, 1989; SM. Berman, 1986; М. Larre et al, 1988; БД Petitti 1987; A.S. Wilcox et al, 1988).

Несмотря на внедрение в практику новых методов диагностики и герагаш частота преждевременного прерывания беременности остается стабильно высокой Этим обусловлен интерес к эпидемиологическим методам исследования данной патологии, позволяющим вскрыть механизмы развития невынашивания не только на индивидуальном, ю и на популяционномуровне, установить ведущие факторы и группы жска. Как было показано ранее, только на основании такой работы юзможно создайте эффективных программ профилактики (Ф. Ариас, [989; ОТ. Фролова, 1990 J. К сожалению число таких исследований у нас г стране невелико, ранее подобные в условиях Среднего Урала не троводились.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - снижение частоты невынашивания временности и его осложнений за счет разработки и научного обоснования системы профилактики.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1 Изучить роль отдельных медико-биологических и социально-детерминированных факторов риска невынашивания беременности на индивидуальном и популяционном уровнях в условиях крупного промышленного центра Среднего Урала

2. Установить наиболее информативные методы диагностики причин невынашивания беременности.

3. Создать и научно обосновать систему профилактики преждевременного прерывания беременности и его осложнений с учетом особенностей крупного промышленного центра Среднего Урала

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа выполнена в рамках общегосударственной программы науч-шх исследований на 1988-1992 гт. "Разработать и внедрить в практику ¡истему профилактики, диагностики и лечения женщин с невынашиванием беременности и оказания медицинской помощи их детям*. Впервые в условиях Среднего Урала было проведено эпидемиологиче-:кое исследование невынашивания беременности с комплексной оцен-сой роли биологических, медицинских, социальных, профессиональ-гых, психологических.факторов риска Это позволило установить факторы, занимающие приоритетное место в формировании преждев-)еменного прерывания беременности в популяции конкретного регио-1а

Было выявлено, что в генезе невынашивания беременности ведущую юль играют социально-детерминированные факторы - неблагоприятнее условия труда и быта, социально-бытовая неустроенность, нераци-)нальное репродуктивное поведение, непланированная и/или неже-ганная беременность Отмечены региональные особенности структуры ¡еблагоприятных условий производственного процесса, профессио-[альной принадлежности женщин с преждевременным прерыванием »временности.

Показано определяющее значение воспалительных процессов моче-юловой сферы в генезе невьшашивания беременности среди медицин-ких факторов. Установлена приоритетная роль в развитии этой 1атологии ассоциаций микоплазм со стафило- и/или стрептококка-1и; незначительное участие, стрептококков группы В и золотистого тафилококка, считавшихся ранее бесспорными возбудителями акушерской патологии.

Уточнена роль пороков развития матки в генезе невьшашивания, [оказана ценность ультразвукового метода исследования для диагно-тики этой патологии в ранние сроки после прерывания беременности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. В результате [роведенного эпидемиологического исследования создана система :рофилактики невьшашивания беременности и его осложнений, вклю-ающая комплекс медицинских, организационных и социально-реаби-мтационных мероприятий.

Показана необходимость проведения профилактики развития невынашивания беременности начиная с детского возрасти на протяжении всего репродуктивного периода жизни женщины, тесной взаимосвязи в этой работе педиатрической, терапевтической и акушерско-ги-некологической елужб. В условиях региона Среднего Урала весомое значение в генезе преждевременного прерывания беременности имеют анатомоф)ункциональные изменения щитовидной железы, что обусловливает обязательность проведения скринингового обследование на наличие таковых всех беременных.

Выявлешгая высокая роль сексуально-трансмиссивных инфекцш" диктует необходимость проведения этиотропной санации очагов ин фекции у обоих супругов с момента их выявления.

Установлено, что комплекс мероприятий по профилактике невынашивания беременности в крушом промышленном центре Средней: Урала должен обязательно включать внедрение в общественное созна ние современных понятий по планированию семьи, здоровому образ] жизни

Выполненная работа уточнила перечень лабораторно-диагностиче ских методов, необходимых при обследовании больных с невынашива нием беременности, исключив из него ряд сложных и дорогостоящих

Эпидемиологическое исследование позволило выявить социаль ные и медико-биологические группы риска преждевременного преры вания беременности. Интенсивное наблюдение по системе однодневно го стационара, разработанной в ЕНИИ ОММ, позволило снизить час тоту преждевременных родов в группе риска ( работ нищ промышленных предприятий) с 7,34 до 1,97%. Созданная система мера I риятий но профилактике воспалительных осложнений невынашива ния беременности позволила снизить длительность пребывания в ста ционаре после преждевременных родов с 7,29 дней в 1986 г, до 6Д9 в 199: г, что практически соответствует таковому после срочных родов.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ.

Материалы исследования включены в информационно-методические материалы "Эпидемиология невынашивания беременности в условиях крупного промышленного центра Среднего Урала" и "Планирование семьи" ГУЗО Свердловского облисполкома 1989 г.

Материалы и выводы диссертации используются при проведении лекций и семинаров для студентов кафедр и слушателей факультета усовершенствования врачей медицинского института гЕкатеринбур-га, а также республиканских семинаров по актуальным проблемам акушерства и гинекологии, проводимых на базе НИИ ОММ гЕкате-ринбурга.

По теме диссертации разработано и защищено 11 рационализаторских предложений.

Предложенная методика профилактики воспалительных осложнений после преждевременного прерывания беременности успешно применяется в клиниках ЕНИИ ОММ, 14й и 24й ГКБ ^Екатеринбурга.

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ. Основные положения диссертации доложены на республиканской конференции "Роль инфекций передаваемых половым путем, в нарушениях репродуктивной функции" (гЕкатеринбург, 1989 г.), на республиканской научно-прак-гической конференции "Здоровье матери и ребенка и экологические проблемы* (гЕкатеринбург, 1989 г.), на республиканской научно-прак-гической конференции "Современные принципы ведения преждевременных родов и выхаживания недоношенных детей" (^Екатеринбург, 1990 г.), на заседании областного научного общества акушеров и гинекологов ( гЕкатеринбург, 1991 г. ), на республиканских семинарах: "Современные принципы профилактики и лечения невынашивания эеременносги и ведение преждевременных родов" ( гЕкатеринбург, 1989,1990,1991,1992 г.), "Профилактика материнской смертности" ( гЕкатеринбург, 1990,1991 г.), "Влияние производственных факторов на эрганизм женщины и ее плод, экспертиза временной утраты нетрудо-

способности у этих женщин" (гЕкатеринбург, 1989,1990 г. ), "Вопрось планирования семьи, профилактика абортов и применение средств I методов контрацепции (гЕкатеринбург 1989,1990,1991 г.).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация со стоит из введения, шести глав, выводов и раздела "Практически* рекомендации", списка литературы, включающего 369 источников: 14( отечественных и 229 иностранных. Содержит 165 страниц машинопис ного текста, 2 рисунка и 24 таблицы.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ :

1 При многофакторности генеза невынашивания беременности, в словнях крупного промышленного центра Среднего Урала приори-етное значение имеют социально-детерминированные факгоры: не-лагоприятные условия производственного процесса, семейная и быто-ая неустроенность, образ жизни обоих супругов, нерациональное ре-родуктивное поведение ( неэффективная контрацепция, высокая астота ¡{спланированных и нежеланных беременностей пекусствеи-ых абортов и их осложнений, короткие иптергенетпческие интерва-ьг, отсутствие установок на реабилитацию репродуктивной функции формированием привычного невынашивания).

2. Основными медицинскими факторами риска преждевременного рерывання беременности являются воспалительные процессы уроге-итального тракта, этнологическим!! агентами которых выступают гсоциации микоплазм с условнопатогенными стафпло- и стрептокок-аш!, а также стертые формы нарушений менструальной функции и Еюмалии развития гениталий.

3. На частоту невынашивания беременности в популяции основное гншше оказывают широко распространенные факторы, даже с уме-энными показателями относительного ¡люка. преждевременного пре-ывания беременности.

II. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. При прове дении данного исследования был применен эпидемиологический под ход подразумевающий изучение закономерностей возникновения I-развития заболевания в популяции, основанный на применении стати стических методов и показателей. Важнейшим моментом таких исс ледований является установление ведущих причин возникновение заболевания и выявление факторов, обуславливающих его.

Как метод аналитической эпидемиологии использовалось аноним ное анкетирование, позволившее выявить распространенность широ кого спектра факторов внешней и внутренней среды Анкета был; составлена в удобном для обработки на ЭВМ вида Первоначально ] нее было включено 284 позиции, количество которых после первой этапа работы было сокращено до 188. Непосредственно в группу срав нения вошло 150 признаков, из которых 17 были представлены числе выми значениями, а 133 дихотомическими.

Оценка роли каждого отдельного фактора проводилась по распрс страненносги его у "больных" и "здоровых". Обнаружение в группа: большей доли лиц, подвергавшихся воздействию изучавшегося факте ра, указывало на наличие связи между развитием болезни и действии его.

Эффект воздействия каждого конкретного фактора оценивался п величине относительного риска, характеризовавшего силу связ и мен ду воздействием и невынашиванием беременности, или иными слов; ми - биологический аспект вопроса (Н.Ф. Измеров, 1985). Для полно: оценки значения фактора на популяционном уровне использовал показатель этиологического или атрибутивного риска, учитывающи одновременно индивидуальный эффект фактора и его распростране] гость (В. Ендриховский, 1980). Этиологический риск определялся ка процент всех случаев заболевания, в нашем случае - невынашивани беременности, обусловленных данным конкретным фактором.

Разделение групп "больных" и "здоровых", контрольной и основны проводили ретроспективно, в зависимости от исхода данной берем® ности. Контрольную группу составили 1000 женщин после срочны родов, при условии отсутствия угрозы прерывания во время даннс

беременности. В группу самопроизвольных абортов (СА) вошли 1000 женщин с прерыванием беременности в сроках до 28 недель, преждевременных родов (ПР) - 890, со сроками родов от 28 до 37 недель беременности. С целью обеспечения репрезентативности выборки набор данных проводился сплошным методом в 14 акушерско-гинеколо-шческих отделениях семи клинических больниц г.Екатеринбурга в 1989-1991 гг.

Кроме этого в основной и контрольной группах был проведен комплекс лабораторных исследований. Так, учитывая, что регион Среднего Урала эндемичен по развитию зоба, было проведено комплексное радиоиммунологическое определение уровня гормонов щитовидной железы в сыворотке крови.

С целью выяснения рож аномалий развития матки в генезе невынашивания было проведено ультразвуковое исследование гениталий у 125, цервикогистерография у 94 женщин. У 276 проводилось комплексное микробиологическое исследование отделяемого цервикального канала с использованием расширенных микробиологических методик Обследование включало в себя определение патогенной, условно-патогенной и сапрофитической бактериальной флоры, а также микоп-лазм. Помимо этого у 102 женщин проведено иммуноферментное определение комплекса антигенов хламидий в отделяемом уретры, у 204 -специфических иммуноглобулинов к токсоплазме гондии и цитомега-ловирусу с помощью иммуноферментных наборов и оборудования фирмы ABBOTT (США).

Все полученные данные были обработаны с помощью статистических методов на персональном компьютере IBM PC XT по специально разработанным программам В качестве теста на достоверность различий между группами использовали тест хи-квадрат для четырехпольной таблицы с одной степенью свободы, а также Т критерий Стьюдента.

III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В результате проведенной работы было установлено, что средний возраст обоих супругов в группах достоверно не различался. Так средний возраст женщин с СА составил 26,75+0,80, с ПР - 25,82-Ю,87, в контроле - 2527+0,80 года (рО,05).

Однако при проведегаш дисперсионного анализа была установлена роль принадлежности к старшим возрастным группам в генезе невынашивания. Риск СА у женщин старше 30 лет возрастал в 1,6 раза, при возрасте 40 и более лет - в ЗД раза. В отличие от данных ряда авторов возраст в 18 и менее лет не играл роли в генезе СД увеличивая риск преждевременных родов в 1,4 раза при низких показателях значимости в популяции (ЭР=2,7%).

Нами не было получено данных и о значимой роли росто-весовых показателей в генезе невынашивания беременности. Объясняется это по нашему мнению, особенностями региона, преобладанием социально-детерминированных факторов над чисто биологическими

Как выяснилось, определенное значение в развит™ преждевременного прерывания беременности имеет наследственная предрасположенность к этой патологии, более выраженная в группе ПР. Так 10°/ женщин этой группы сами родились преждевременно, у 8,35% сестры страдали невынашиванием (р,01). Наличие невынашивания у прямьо родственников по женской линии увеличивало относительный риск ПР в 1,8-1,9 раза, при показателях ЭР от 2,7 до 8,5%.

Кроме наследственной предрасположенности влияют на частоту невынашивания нарушения внутриутробного развития самой женщины. Подтверждением этого служит высокая частота указаний в основ ных группах на малый вес при рождении - у 32,6-35,7%, по сравнению ( контрольной (р,001). Этот фактор имел высокий популяционный г индивидуальный вес в генезе преждевременного прерывания беремен ности: ЭР 18,4-22,7%, ОР = 2Д

Экстрагенитальные заболевания в детском и юношеском возраст« играют важную роль в последующем развитии невынашивания бере менности, по-видимому, за счет нарушений в становлении гипоталямо

гипофизарнояичниковой системы, формирования очагов хронической инфекции Основное значение имеют детские инфекции, тонзиллиты, общий низкий индекс здоровья. Необходимо отметить, что даже при умеренном возрастании индивидуального риска, за счет широкой распространенности, эти факторы имели высокую популяционную значимость. Риск невынашивания возрастал при наличии пиелонефрита в детстве - в 1,7-2,0 раза, что по нашему мнению свидетельствовало о частом переходе процесса в хрошиескую форму.

Из экстрагенитальных заболеваний зрелого возраста основную роль в развитии невынашивания беременности имели воспалительные процессы мочевыделителыгой системы, патология желудочно-кишечного тракта, аллергозы, при которых ОР возрастал в 1,5-2,7 раза. Заболеваши желудочно-кишечного тракта и аллергозы, по-видимому, играют роль факторов вторичного нарушения гормонального и иммунного статуса

Как известно, регион Среднего Урала является зоной эндешгаой по развитию зоба Наши исследования подтвердили предположение о роли таких нарушений в генезе невынашивания беременности Так при скршпшговом обследовании 120 женщин после преждевременных родов различные изменения щитовидной железы анатомо-функцио-налыюго характера были выявлены у 49 (40,8%), причем у 2/3 - впер-вы&Наличие в анамнезе указаний на анатомо-функциональные изменения щитовидной железы увеличивает риск преждевременного прерывания беременности в 1,6-2,7 раза. К сожалению до настоящего времени у беременных в регионе Среднего Урала не проводится обязательное обследование на наличие этой патологии. Дополнительно проведенное определение комплекса тиреоидных гормонов показало, что при преждевременном прерывании беременности имеет место достоверное (р,001) повышение уровней тиреотропного гормона, трийод-тиронина на фоне снижения количества тиронин-связывающего глобулина. Это позволяет говорить о наличии усиления функции системы гипофиз-щитовидная железа у женщин с невынашиванием беременности.

При нарастании числа нозологических форм экстрагенитальной патологии возрастает индивидуальный риск невынашивания беременности. Однако роль этого момента в целой популяции невелика,

вследствие низкой частоты таких случаев. Основное значение имели широко распространенные виды заболеваний, даже при умеренном повышении индивидуального риска преждевременного прерывания беременности.

Проведенное исследование удельного веса отдельных видов заболеваний женской половой сферы в генезе невынашивания беременности позволило выявить ряд закономерностей, важных не только с научной но и с практической точки зрения. Ведущее значение в развитии преждевременного прерывания беременности всех сроков гестации имели воспалительные процессы гениталий. В этом наши данные значительно отличаются от ряда работ, где основной, а зачастую и единственной причиной невынашивания, считали гормональные нарушения, в частности гиперандрогении, недостаточность лютеиновой фазы и пр. ( АЖ Оганесян, 1988; СГ. Путинцева и соавт, 1988; АТ, Раисова, 1988; Р. вМв й а! 1988).

Острые и хронические воспалительные процессы половой сферы патологические изменения шейки матки воспалительного генеза, постабортные осложнения воспалительного характера - все эти факторы приводили к значительному росту индивидуального риска преждевременного прерывания беременности при высокой популяционной значимости (ОР до 6,9; ЭР 20,4-62,3%).

Для современных условий характерно торпидное течение воспалительных процессов. Наиболее частым симптомом являлось патологическое изменение характера секреторной функции.

Было выявлено, что диатермокоагуляция патологических изменений шейки матки не только не уменьшает, но и реличивает риск невынашивания в 2,1-2,4 раза. По нашему мнению, основная причина ■ ликвидация внешних проявлений воспалительного процесса, при отсутствии полноценной терапии, в частности сексуально-трансмиссивных инфекций.

Проведение исследования характера микроорганизмов половогс тракта подтвердило мнение ВМ. Сидельниковой о ведущей рож ус ловнопатогенной флоры в генезе невынашивания беременности. Таи бесспорные возбудитеж акушерской патологии - золотистый стафи лококк и стрептококки группы В, выявлены только в4Ди 1,6% случае!

невынашивания. Стрептококки группы Д встречались достоверно чаще в основной группе, в 16 раз превосходя по частоте выявления стрептококки группы В (р,001).

Несмотря на высокую частоту микоплазмоза в основной группе ( 59Д% ), достоверных различий при сравнении с контролем ( 46,9% ) получено не было (р 0,05). Однако, была установлена высоко достоверная связь преждевременного прерывания беременности с выявлением ассоциаций микоплазм со стафилои/или стрептококками. Ассоциации такого типа составили более половины в основной группе, что в 10,5 раза больше по сравнению с контролем (р,001). Наш! не была установлена связь между наличием хламидийной инфекции и преждевременным прерыванием беременности. Не было получено достоверных различий между основной и контрольной группами и по частоте выявления и уровню специфических иммуноглобулинов М и в к ток-соплазме гондии и цитомегаловирусу. По-видимому, эта группа инфекций в условиях крупного промышленного центра Среднего Урала не играет большой рож в преждевременном прерывании беременности.

Нарушения менструальной функции занимают второе место по значимости в генезе невынашивания: ОР 2,7-3,7; ЭР 12,6-19,1%. При сравнении групп ПР и СА, было выявлено, что большую роль эта патология играла в последней ( р,001). При проведении исследования уровня гормонов в сыворотке крови подтвердилась роль стертых форм нарушений гормонального баланса, тле достоверных различий уровней кортизола и тестостерона в основной и контрольной группах получено не было.

При проведении ультразвукового и рентгенологического обследования была подтверждена значимая роль аномалий развития матки в генезе преждевременного прерывания беременности. Они были выявлены в основной группе в 10,6% и 14% случаях соответственно. Установлено, что цервикогистерография способствует выявлению значительного числа сопутствующей патологии (аденомиоз, синехии, ИЦН), имеющей большое значение в выборе тактики реабилитации репродуктивной функции.

Бесплодие, внематочная беременность, опухоли матки и придатков, операции на органах малого таза приводили к возрастанию риска

преждевременного прерывания беременности в 1,5-2,6 раза Однакс весомого значения в популяции, за счет низкой распространенности они не имели (ЭР 4,3 -1,5%).

Таким образом в условиях Среднего Урала в развитии невынаши вания беременности основное значение имеют воспалительные процес сы гениталий, обусловленные ассоциациями микоплазм со стафило и/или стрептококками, стертые формы нарушений менструально! функции и аномалии развития матка

Полученные нами данные подтвердили положение об определяю щей роли социально-детермшшрованных факторов в генезе преждев ременного прерывания беременности, выдвинутое в работах ТЯ. Са фоновой 1987,1988; ВЛСерова 1988,1990; СИ Слепцовой 1989,1991; 01 Фроловой 1990. Широкое участие женщин репродуктивного возраст; в производстве приводит к частым контактам с неблагоприятным! воздействиями. Так в группах с невынашиванием беременности досто верно чаще встречались рабочие (в 39,946 Д), с более низким образе вательным уровнем, частыми контактами с профессиональными вред ностями. Принадлежность к категории служащих, гак и высшее обра зование, оказывали определенный протективный эффект, снижа: вероятность преждевременного прерывания беременности (ОР 0,59-0,7; ). В этом наши данные координально отличались от результата РКСтепановой и соавт, 1990, по Таджикистану, где не было получен сведений о влиянии характера производственной деятельности н; уровень недонашивания беременности. Объяснение данного факта вг . дится в значительных различиях социальной среды в регионах Сре; ней Азии и Среднего Урала.

Для нашего региона ведущее значение в развитии невынашивани. имели: тяжелый физический труд неблагоприятные температурны режимы и запыленность рабочей зоны, повышенные нервно-психичс ские нагрузки, работа в две и более смен Значимых различий п частоте контактов с химическими агентами, электромагнитными ш лучениями, вибрацией, - между основными и контрольной группам нами получено не было.

Длительность контактов с неблагоприятными факторами прои: водственной среды у женщин с невынашиванием была на 40 % больш чем в контрольной группа Сочетанное воздействие нескольких таки

факторов приводило к росту индивидуального риска преждевременного прерывания беремешюсти. Подобные закономерности были характерны и для супругов женщин с СА и ПР.

В отличие от ряда работ не было получено данных о существенном повышении риска преждевременного прерывания беременности у учащихся, в частности при совмещении учебы с работой, а также в зависимости от основной позы во время трудового процесса.

Вопросы планирования семьи, згсловия быта, семейно-брачные отношения по нашим данным играют определяющее значение в формировании невынашивания беременности на популяционном и индивидуальном уровнях в условиях крупного промышленного центра Урала Наступление беременности вне брака, "вынужденные* браки, неустойчивые и/или плохие отношения в семье, бытовая неустроенность - все эти факторы приводят к возрастанию риска преждевремешюго прерывания беремешюсти в 1,5-13,7 раза при высоких показателях попу-лящюнной значимости - 6,6-3X5%.

Социальное неблагополучие контингентов с невынашиванием беременности проявляется и в образе жизни Так более 20% женщин этих групп курили, треть употребляла алкоголь. Необходимо отметить, что риск преждевременного прерывания беремешюсти повышался как при активном, так и при пассивном курении, употреблении алкоголя и курении обоих супругов как до, так и во время беременности. Большее значение эти факторы имели в группе СА по сравнению с ПР, что по нашему мнению отражает более выражешюе социальное неблагополучие.

При снижении продолжительности сна ниже физиологической нормы, риск невынашивания возрастал в 1,7-2,6 раза (ЭР 15,0-27,7%). По нашему мнению это отражает состояние хрониостресеа с нарушениями сна. Для СА такие нарушения были более характерны (р,001).

Для Среднего Урала характерна нерациональная структура контрацепции - около половины женщин, вошедших в исследование, не применяли регулярно методов планирования семьи, треть использовала малоэффективные. На фоне социального неблагополучия это приводило к наступлению непланированных и нежеланных беременностей, каковыми были 62,4% случаев СА и 50,4% ПР. Этот фактор являлся более значимым в первой группе, по показателям как индивидуально-

го, так и популяционного риска невынашивания беременности; ЭР 66,0 - 37,7%; ОР 14,8-3,0 (р,01).

Состояние перманентного психо-эмоционального стресса, высокая частота острых стрессовых ситуаций, неблагоприятные социально-гигиенические условия труда и быта формируют порочный круг взаимоотягощений, срыв адаптационных возможностей организма, преждевременное прерывание беременности.

Отсутствие культуры планирования семьи приводит к формированию привычного невынашивания из-за отсутствия установок на реабилитацию вне беременности, несоблюдения интергенетических интервалов, высокой частоты искусственных абортов и их осложнений. Так риск преждевременного прерывания беременности возрастал при наличии в анамнезе невынашивания в 3,3-3,4 раза (ЭР 27,8-28,8% ], при неоднократном искусственном прерывании беременностей - в 1,7-2,9 раза (ЭР 13,9-31,5%). Необходимо отметить, что основное значение в развитии последующего преждевременного прерывания беременности имело искусственное прерывание и невынашивание беременности непосредственно предшествовавшей данной. Интергенетический интервал менее Зх рекомендуемых лет имел место у 70% повторнобеременных женщин основных групп, отрицательно относились к перспективе проведения реабилитации в ближайшем периоде после прерывания беременности более 2/3, что закономерно приводило к невынашиванию последующих беременностей.

Таким образом, из социально-детерминированных факторов преждевременного прерывания беременности в регионе Среднего Урала ведущее значение имеет комплекс негативных тенденций в репродуктивном поведении, обусловленный низкой культурой планирования семьи, социальным неблагополучием Основными моментами данного комплекса являлись: высокая частота непланированных и нежеланных беременностей, искусственных абортов, привычного невынашивания из-за отсутствия установок на эффективную контрацепцию и реабилитацию репродуктивной функции. Только при условии решения этих проблем, в частности, за счет внедрения современных высокоэффективных методов планирования семьи, можно рассчитывать на значительное снижение частоты преждевременного прерывания беременности в условиях крупного промышленного центра Среднего Урала

лпьттсш риск ншнжтния беременности - £

относительный риск невынашивания беременности.

ФАКТОРЫ РИСКА НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ - САМОПРОИЗВОЛЬНЫХ АБОРТОВ < СА ) И ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ < ПР )

1 . Беременность нежеланная ь • физически тяжелый труд

2. Неустойчивые отношения в семье 7- Невынашивание □ анамнезе

3. Употребление алкоголя 8- Неоднократные аборты

4- Сон менее 7и час- 9« Симптомы гинек-восп-яяъ.

5. Рабочие 10- Нарушения менстр. цикла

выводы

Эпидемиологическое исследование невынашивания беременности в условиях крупного промышленного центра Среднего Урала, выполненное на массиве в 2890 наблюдений, показало:

1 Социалъно-детеринированные факторы являются ведущими в формировании преждевремешгого прерывания беременности, обусловливая в популяции до 66% случаев его. Главными факторами риска являются: нерациональное планирование семьи (ЭР до 66%, ОР до 14,7), условия труда и образ жизни ( ЭР до 44,3%, ОР до 3,0), семейная и бытовая неустроешюсть (ЭР до 31,5%, ОР до 13,8).

2. Среди экстрагенитальных заболеваний в генезе невынашивания беременности основное место принадлежит: высокому уровшо заболеваемости в детстве, в частности детским инфекциям (ЭР до 27,7%, ОР до 2,6), воспалительным процессам мочевыделителыюй системы (ЭР до 14,5%, ОР до 2,5), первичным и вторичным нарушениям иммунной и гормональной систем, в частности эндемичным для региона Среднего Урала анатомо-функционалъным изменениям щитовидной железы ( ЭР до 12,6%, ОР до 2,7).

3. Главными факторами риска преждевременного прерывания бе-ремешюсти среди гинекологических заболеваний являются: стертые формы воспалительных ироцессов( ЭР до 62,3%, ОР до 6,9) и нарушений менструальной функции ( ЭР до 19,1%, ОР до 3,7), а также пороки развития матки Ассоциации микоплазм со стафило- и/или стрептококкам! патогномоничны для микрофлоры гениталий женщин с невынашиванием, частота их выявления в этой группе в 10,5 раз выше по сравнению с контрольной (р 0,001).

4Б репродуктивном анамнезе предрасполагали к развитию преждевременного прерывания беременности: наличие невынашивания в анамнезе у самой женщины и ее прямых родственников по женской линии (ЭР до 28,8%, ОР до 3,4), неоднократные аборты и их осложнения ( ЭР до 31,5%, ОР до 2,9), короткие интергенетические интервалы , имевшие место у 70% повторнобеременных основных групп.

5. Проведенное исследование позволило установить наиболее информативные лабораторно-диагностические методы, создать комплексную систему медицинских, организационных и социально-реабилитационных мероприятий по профилактике невынашивания и его осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I Система медицинских, организационных и социально-реабилитационных мероприятий по снижению частоты невынашивания беременности и его осложнений должна начинаться с антенатального периода и продолжаться на протяжении всего репродуктивного периода жизни женщины, проводиться совместно акушерской, педиатрической и терапевтической службами.

2. На всем протяжении жизни женщины особого внимания заслуживает санация очагов хронической инфекции, в частности - мочеполовой системы, которая должна проводиться с обязательным обследованием на инфекции передаваемые половым путем ( микоплазмы ), соответствующей этиотропной терапией обоих супругов.

3. Учитывал высокую значимость эндемических анатомо-функцио-нальных изменений щитовидной железы в развитии преждевременного прерывания беременности в условиях крупного промышленного центра Среднего Урала, необходимо проведение скринингового обследования на них всех беременных.

4. Для диагностики пороков развития матки, как причины невынашивания беременности, необходимо проведение скринингового ультразвукового исследования гениталий непосредственно после прерывания беременности

5. Система профилактики воспалительных осложнений преждевременного прерывания беременности должна включать обязательное обследование на инфекции передаваемые половым путем (микоплазмы ), при обнаружении - проведение этиотропной терапии обоих супругов, а также применение утеротонических средств и электрофореза ацетилсалициловой кислоты из среды диметилсульфоксида импульсными токами на область матки, начиная непосредственно после прерывания беременности.

6. Учитывая высокую значимость нарушений психо-эмоционально-го плана, при профилактической и лечебной работе с группами риска на невынашивание беременности, целесообразно использование методов психотерапии.

7. Основной точкой приложения усилий акушеров-гинекологов, пе-

дагогов должно стать внедрение в массовое сознание населения совре-мешшх понятий по планированию семьи, в частности - современных методов контрацетцш. Учитывая высокую распространенность воспитательных процессов гениталий у жешцин с невынашиванием, методами выбора должны считаться гормональные препараты, а при отсутствш! мотивации к продолжению репродукпшной фушщии -стерилизация. Первый этап реабилитации репродукпшной функции после преждевременного прерывания беременности должен проводиться непосредствешю в стационаре и обязательно включать подбор эффективного, безопасного, отвечающего репродуктивным установкам женщины метода контрацепции.

8. Выделегате групп риска на невынагаивагате должно проводиться в динамике беременности индивидуально, с проведештем целенаправ-лешгого интенсивного наблюдения по системе однодневного стационара и своевреметюго лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Причины привычного невынашивания беременности по данным цервикогистеросальпингографии // Вопр. охр. мат.-1985. - N11- С.68, (соавт. Башмакова ЕВ, Алфутова JIA, Ковалев ВГ.).

2. Ультразвуковая диагностика пороков развития матки // В сб: Ультразвуковая диагностика в перинатологии. Тезисы докл. 2й Все-союа школы семинара по ультразвуковой диагностике в перинатологии, Ленинград- М, 1989 - С.10У, (соавт. Шаманская Е.Ф.).

3. Медико-социальные факторы невынашивания и недонашивания беременности в г, Свердловске //В сб: Социально-экономическое развитие Урала / Здравоохранение Тезисы докл. Всесоюзной научной конференции. - Свердловск, 1989,-Часть П. - С.102-105, (соавт. Башмакова ЕВ.).

4. Роль инфекций полового тракта женщины в этиологии привычного невынашивания //В сб: Актуальные вопросы бесплодного брака обусловленного болезнями передаваемыми половьм путем Тезисы докл. Респ. научно-практической конференции,- Свердловск, 1989 .-С.57, (соавт. Башмакова HJB, Попов В А).

5. Терапия хронических воспалительных процессов полового аппарата супружеской пары при невынашивании беременности // В сб: Актуальные вопросы бесплодного брака обусловленного болезнями передаваемыми половым путем Тезисы докл. Респ. научно-практической конференции,- Свердловск, 1989 - С.64.

6. Инфекции половой сферы в эпидемиологии невынашивания беременности // В сб: Здоровье человека в Сибигаь- Новосибирск, 1989-С.76-79, (соавт. Телякова Г.В.).

7. Реабилитация женщин после преждевременного прерывания беременности в условиях акушерского стационара //В сб: Профилактика, диагностика и лечение женщин с невынаншванием беременности и оказание медицинской помощи их детям.-М, 1990.- С.48-52.

8. Роль экологических факторов в эпидемиологии невынашивания беременности // В сб: Здоровье матери и ребенка и экологические проблемы,- М, 1990,- С.101-105, (соавт. Телякова Г.В.).

9. Эпидемиология невынашивания беременности в условиях крупного промышленного центра //В сб: Перинатальная охрана плода и новорожденного при невынашивании беременности - МД991.- С. 41-50, (соавт. Ворошнин В.В, Шабалин АА).

10. Некоторые социально-профессиональные факторы невынашивания беременности в крупном промышленном центре Среднего Урала // В сб: Женщина. Труд. Здоровье- Ростов на Дону, 1991 - С. 96-98.

11 Инфекции половой сферы и невынашивание беремешюсти // В сб. Тезисы докладов 5го Сьезда акушеров-гинекологов и неонатологов БССР,- Брест, 1991- СЖ217, (соавт. Терешин П.И, Телякова Г.В.).

12. Генитальные инфекции и невынашивание беременности // В сб: Современные аспекты гнойно-септической инфекции в акушерстве и неонатологиии,- Екатеринбург, 1991- С.51-55, (соавт. Терешин П.И, Телякова Г.В.).

{ I