Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Диагностические критерии врожденной цитомегаловирусной инфекции и клинико-иммунологические особенности новорожденных детей от матерей с ЦМВИ

РГ6 од

П м,« "РОССИЙСКАЯ АКЛДЕзИЯ МЕДИЦИНСКИХ НЖ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ВИРУСОЛОГИИ ¡щэн" Д. И. ИВАНОВСКОГО

На правах рукописи

ДОСЕВ Свилен Лосев

. ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ КРИТЕРИИ ВРОЭДЕННОй ЦИТО^ЕГШЕИГСНОЙ ' ШФ2КЦИИ Я ПЙНШСО-И-ШУНОЛОПТЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НОЗОРОлШНЫХ ДЕТЕЙ ОТ УТЕРЕЙ С ЦЩЙ

14.00.10 - Инфекционные болезни '

ЛВТОРЕОЕРАТ диссортсцли на еозпкание ученой стапзни ::£.лдидага аел^цкаоких паук

>

МОСКВА - 1993

"а ,

Работа выполнена в Научно-исследовательском Институте вирусологии иа.Д.И.Ивановского РАМН

Научные рушЕодетели:

Доктор медицинских наук С.ГЛешик

Доктор медицинских наук,' профессор Б.И.Стаханова

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Л.В.Феклисова Доктор медицинских наук, профессор А.'Д.Царегородцои

Ведущая организация - Московский государственный медицинский университет, кафедра детских инфекционных болезней.

Защита диссертации состоится " ^4 $ 1993 г.

в И.00 час, на заседании специализированного совета Д-.001.20.02 в НИИ вирусологии ни. Д.И,Ивановского РДыН (123098, Москва, ул.Гамалеи, 16)

С диссертацией шшо ознакомиться в библиотеке НИИ вирусологи! им. Д.И.Ивановского РАМН ..

2 3 Л

Автореферат разослан п Я Х393 г.

Ученый секретарь специализ ированного Сове та, кандидат медицинских "наук -

А.Чуковский

Актуальность проблем». Бнутриутройная цнтокагавоБируснэя го-лщия (ЦьШй) занимает сущее на иное место в патодогет плода и но-эрозденных детей. С участием Ць£ВИ связываются самопроизвольные ¿кидыеи, вроэдешыа пороки развития, фетопатии и заболевания но-эровденных (Демидова С.А. и соавт., 1976; Самохин П.А.; 1987; о.м.. , 1982; stBgno,-.s. f 1990). Поэтому изучение внутриутробного нфщирования вирусом цитоиегалкн (ЦМВ), связанное с кии нарушение роцэосов роста и развития швда при проникновении возбудителя из рганизма матери является актуальный разделов в проблеме цитомега-т.

Цитомегаловирусам присуща убиквитарное распространение среди эдей и многочисленных других млекопитащах. Вместе с тем инфекция ;taB является высоко зидоспецифической и проявляется характерной [ИгопатологическоЁ картиной в заде значительно увеличенных клеток, юдеркащих внутриядерные цитоплазматические включения (Демидова C.¿_ I соавт-, 1976).

В большинстве случаев ЦйВ обусловливает латензнуг инфекцию, ю становится опасным в течении беременности, в перинатальном периоде, у детей раннего возрасм, а такгк при имауносупрессивной с в рад ии. Полагают, что после первичной инфекции вирус не элиминируется из организна хозяина и персисткрует всю еизкь. При этом ÏHK вируса интегрирует в геном хозяина и остается им длительное враля (и1шз,с.а.,whita,D.o. Д984 )• Состоянии длительной латен-цзи способствует его внутриклеточное сохранение в лимфоцитах, где он надежно защищен от действия специфических систем и интерферона (Гаврилов В.И. и соавт., 1969; schrier,H.,et al. ) 1935). По-видимому, таким se "пристанищем" для ЦИВ шгут явиться и моноциты, pese - полиморйноядерные лейкоциты ( baiboT7itsfJ.,Oefinger,P., 1985). Однако при определенных условиях ЦйВ реактивируема. Такая

- и -

реактивация ДУВ является обычно бессшттошюй, но у беременных жашцин мояе г вести к вертикальной пера даче вируса и вследствие с го к выкидышам, преждевременный родам, аномалиям развития или гс бели из-за вроадесных пороков (Фарбер H.A., 1939; Но,м., 1982; Stagno.s. f 1990).

Важная роль г контроле за проявлениях!! ЦМВИ отводится шшуь ной системе (Фарбер H.A. и соавт., 1975; Савицкий Г.И. и соавт., 1584; KatikEneni,b.D.fet al. , 1985). Среди других факторов таг называемой физиологической яммузосупресии, слогобствунцих распрс странению и реактивации ЦШЗ, важное не его принадлежит состояние беременности.

Вместе с тем до настоящего времени не существует полной яет ти в вопросе о том, почему у одних новорожденных, родившихся от матерей с ЦШШ, возникает внутриутробное инфицирование, «огущее проявиться в различных формах, а у других - оно не обнаруживаете Нет единого мвешш и о частоте внутриутробного инфицирования циз мегаловирусом. Представляется также ватной задача оптимизации Д! агностически приемов, направлзвных на установление роли цитоиаз ловируса в порахании плода и ново розданного.

Не разработан вопрос о влияния ЦЫВИ лат ври на имцуннув сяс: му новорожденного. До сих пор не уточнена степень риска инфицир< вания новорожденного в каадом конкретном случав ЦМВЕ у беременз« женщины. Вопрос прогнозирования врэаденной ЦМВИ у Еогородденша детей от матерей с ДИВИ изучен недостаточно. Все эхо диктует нг< ходимость выявления новых объективных критериев внутриутробного инфицирования с учетом иммунных сдвигов в организме.

Настояцая работа выполнена по плану научных исследований НИИвирусололш ю. Д.И.Ивановского РАМН.

Цель и задачи работы. Целью настоящего исследовшия явилось юнениэ с помощью вирусологических и мшунологичаскжс методов :пространезности ЦЫВИ у разных групп беременных и изучение ее шния на исход беременности, развитие плода и здоровье новорон-шого, определение оптимального сочетания диагностических мето-з для установления вроаденной ЦЫВИ, ваделание факторов риска утриутройного инфицирования.

Непосредственный задачами работы были: Изучение частоты инфицирования ДИВ у разных групп беременных и их новороздешшх.

Установление влияния ЦМВИ на исход беременности, развитие плода и здоровье новороиденного.

Установление оптимального сочетания диагностических приемов в распозновании вроаденной ЦМБЯ.

Определение состояния иинузного статуса новорожденных от матерей с ЦйВИ.

, Исследование взаимосвязи состояния здоровья лагеря с развитием внутриутробного инфицирования плода.

, Определение частоты кнфпцированвоста материнского шлока.

Основные положения, выносяше на защиту.

. Для верификации врозленной ДЫВЙ необходимо сочетазное использование серологических и вирусологически тестов.

. Наиболее .частой формой вроаденной ЦУЗИ у новороаденных является бессимптомная, субклиявческая форма.

. Оакгорои риска внутриутробного заражения плода виру сои цитоае-галая является наличие у матери реактивированной или персисти-рушцей формы 1ЩВК. Ззвщины с отяхч^ензшг акушеркам анамнезом также представляет группу высокого риска по внутриутробному инфицированию пледа.

.В последующих беременностях, несмотря на наличие у натери гуи рального иммунитета, моает осуществляться внутриутробная пера дача цитолегаловируса.

Научная новизна. Проведенные вирусологические и серологиче кие исследования позволили выделить у беременных ненцин три фор! ДИВИ - латентную, реактивированную и переиетирукцую.

Выявлены и описаны факторы риска у нгнщиЕ детородного возрг та, предрасполагавшие к возникновению внутриутробного инфициров? ния плода цитомегаловирусоы.

В результате проведенных исследований установлено оптиыалы сочетание лабораторных тестов, позволящзе зыяейгз врозденную Ц£

Установлено, что вроиденная ЦШЗИ у новороаденных чаще всегс протекает в бессиштиЕОй, субклинической форме.

Исследованы субпспуляцаи лимфоцитов СД8+, СД57+ и оби

сывороточные иммуноглобулины классов А, М, С у новорожденных с субклинической формой врожденной ЦМЕИ, при этой иммунологические показатели существенно не отличались от показатблэй контрольной группы детей.

Практическая значимость проводимой работы состоит в придан: нии получение данных в качестве критериев диагностики различны: форм Ц1ШИ у беременных хенщин и врожденной ЦИВИ у новорожденных,

Результаты исследований могут быть использованы в практиче! кой деятельности врача для прогнозирования возможного возникло» ния внутриутробной ДИВИ.

Установление объективных критериев риска развития внутриут] ной ЦМВИ, своевременная ее диагностика у новорожденных позволяв: осуществить последующее наблюдение за детьми и своевременно про: дить необходимую терапию.

Внедрение полученных результатов. Разработанные критерии шки результатов лабораторных методов диагностики ЦЫВИ у гзыцин к новорожденных детей внедрены в практику работы инфекционной шичзской больницы fc I г.Моеквы и используются для определения рш инфекции у беременных, прогнозирования внутриутробной пере-<ги вируса цитомегалии, диагностики врожденной Ц1£Вй.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы дологены обсуждены на научной конференции отдела вирусных гепатитов и инической вирусологии совместно с инфекционной яливиеской боль-щей й I в 1991 г., на Республиканской научно-практической конвенции "Актуальные проблош внутриутробных иьфездий: Клиника, ди-■ностика, лочсние и профилактика" (Красноярск, 1991), на I Все-юсийском съезде акушэров-гинзкологов и педиатров (Челябинск, 592).

Публикации. По материалам диссертация опубликовано 3 работы.

Объем и структура диссзртации. Диссертационная работа сос-эит из введения, 5 глав (обзор литературы, катериазк и методы, обственные исследования, обсуждение полученных результатов), вы-одов и указателя литературы.

Диссертация^излозгеза яа странгпрг нашинописного текста, екст иллюстрирован 31 таблицами и одним рисунком. Список литера-уры содергит 250 источников ( 25 отечественных и 225 за-iy6esHHx).

Содеряаниз диссертационной работы.

I. Натериалы и ые-годы.

Для решения поставленные в рзбот-е задач в течение I990-I99I 'одов в отделе вирусных гепатитов и клинической вирусологии НИИ шрусологии им. Д.И.Ивановского PAÜH (руководитель - д.ы.н. г.Г.Чешик) на базе инфекционной клинической бсогьпицн й I г.Москвы

(главный врач - к.м.к. Н.¿.Малышев) обследовало на ДИВИ 107 нен-щзн и их новОролденные.

Кякнигесгна наблкеяил проводились в специализированном акушерском ожделанхи, в которое госпитализировались беременные и рожаницы с разлюныни инфекционными болезнями. Отделение функционирует в условиях боксовой системы, что позволяет изолировать зен-щин с различным нозологичес-кими форнаяи болезни.

Ыетоды иоедедования. Клинико-лабораторные методы исследования включали анализ общего и акупарского анамнеза матерей, течения настоящей беременности, клиническое наблюдение га новоровден-ными с оценкой хх состояния го икала Апгар при рождении, определе ние физиологической у бал и массы тела, сроков отпадения пуповия-ного остатка, частот и интенсивности кокьюгациоЕНОй иелтухи, сро ков восстановления первоначальной массы тела, заболеваемости в ранний наонахахьныЗ период. Проводили клинический анализ крови и ночи, бактериовзгичаское исследование фекалий, биохимический анализ крови, серологическое исследование крови на маркеры вирусных гепатитов А и В, ВИЧ-инфекция, выявление антигенов респираторных вирусов г мазках со слизистой носа методом тшунофлюсресценции.

Выделеню вируса цитомегалии проводили из мочи рожениц и новорожденных летай, а таете грудного молока родильниц (ст.н.с. В.Н.Мартынова). Бсшьшоа значение при вирусологическом иоследоваш придавали иетсашв сбора и хранения инфекционного материала. Для выделения вируса использовали культуру клеток фибробластов легки; эмбриона человека.

Выявление ЦИВ-антнгенов при заражении клеточной культуры мочой генщин и новорожденных, грудным молоком родильниц проводили методом ишувсфиэоресцэнции - ИФ (ст.н.с. Л.А.Иванова) по известной методике (Сагйпег,Е.З.,Мс0и1111п,Х. 1 1980).

Для выявления цитомегаличэских клатон (ЦШС), содержащих внут-щцерные включения, проводили цитологическое исследование отцонт-ифугированяых осадков слюны, мочи и грудного шдока.

Кровь для иммунологических исследований бралась у новороаден-IX из пуповинной вэны при рождении и на 5-нЯ дезь гязни из пери-зрической вены.

Одним из экспресс-летодоэ диагностики ЦИВИ, использованных ами, является определение специфических антител классов М и G-етодом имаунофлюоресценпии. Исследование проводилось по общепри-ятой методике (who offset publication » 47, 1979). Полокитель-ым результатом считали свечбние ядер не менее чем в 10% клеток препарате. Для обнаругения специфических 1^11 и 1о& антк-ЦИВ при-;еняли таксе имыунофериентный анализ (ИФА) с использованием кошвр-еских наборов фирш Збботт.("Abbott")

Новороаденныы детям проводилось ишаунологютсков обследование, газволящее оценить как гуморальное, так я клегочноз зьено шшуви-;ста. Для оценки функционирования В-систеш иммунитета использова-ш метод радиальной ишунодиффузии по iiancini (1965), который дам возможность определить, сравдизая со стандартами, количество ншуноглобулинов разных классов в сыворотке крови.

Специально изучали субпопуляции лимфоцитов пернферкческой еров и методой непрямой шшунофлзоресцанции с помощью ыоноклональ-ШХ антител СД4, СД8, СД57 ("Зоск/соп Dickinson- , США), (мл.К.с. г..2. Моргунов).

Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики о помощью микрокалькулятора (Электроника Ж-51).

' Общая характеристика обследованных яея^иц. Своеобразие проводимой работы состоит в том, что диагностика ЦНВИ проводилась у аозорозденных, нередко роаденных яенцинами с различными, как пра-

вило, острыми ЕН5екционными болезнями. Это требовало проведения соответствующих исследований для верификации инфекционного заболевания.

Из наблидавЕяхся 107 аэнлцш 65 поступили в клинику до начала родов, а 42 - госпитализированы уге с начавшейся родовой деятельностью.

Большие::2во аэкцин было в возрасте от 20 до 29 лет (58,2$), т.е. в возрастом пераодв наиболее благоприятном для беременности и родов. Женщины в возрасте моложе 20 лет составили 10,3$ и 2.1, рожениц приходится на возраст 30 и более лет»

В зависимости от инфекционной патологии, с которой женщины -поступали на ролы, мы выделили б групп и 7-ая группа была контрольной (табл.1). Среди женщин, поступивших на роды, наиболее мяо гочисленной была группа с отягощенным, акушерским анагаезоы и ране диагностированной ЦМВИ (15,ЗД, находившихся на диспансерном наблюдении и прошедших, кая правело, курс шшунокорригиругацей тераш

У 19 рожениц (17,8$) были диагностированы зкетрагенитальные заболевания: врожденный порок сердца - I; пиелонефрит - 2; хронический холецистих - 4; хронический га&юрит - 5; хронический тонзиллит - 7.

У 41 женщины (38,3%) до настоящей беременности имели место аборты, при зтоМ;у 16 из них - повторные. Обращает на себя внимание группа женщин сс спонтанными выкидышами, которое наблюдались у 16 женщин, при этом у половины из них повторные. Таким образом, аборты и спонтанные выквдыяи до настоящей беременности наблидела у большей половины женщин (53,3%).

Среди рожениц первородящих было 64 и повторнородящих - 43. Анализ акушерского анамнеза у повторнородящих женщин позволил вы явить различные осложнения в родах и не благоприятные исходы для

Табдвда I.

Спектр заболеваний, диагностированных у обследованных женщин

Количество данщин

Нозологический диагноз абсолютное ч,

число

I. ДУВИ (ранее диагностированная) 17 15,9

2. ОРВИ 1 13 12,1

3. Вирусные гепатиты: А 3 2,8

В 6 5,6

4. Носительство НВ?А^ II 10,3

5. Другие инфекционные и паразитарныэ 9 8,4

болезни:

сальмонеллез 5 4,7

ветряная оспа 2 1,9

дизентерия I 0,9

чесотка I 0,9

б. Острый жировой гапатоз беременных 5 4,7

7. Контрольная груша 43 40,2

1Лода и новорожденного. Прездввреиэнныв роды наблюдались у 7 яен-дан, слабость родовой деятельности - у 15, роды крупным плодом -у 4. Мзртворождения имели место в 7 случаях. 20 детей погибли на . первом году жизни в связи с вроздэнной патологией и у 3-х детей наблюдались дефекты развития. Таким образом, абсолютное большинство повторнородящих канцин имели отягощенный акушерскзй анамнез.

Пря анализе течения настоящей беременности ранний токсикоз выявлен у 15 женщин (14%), поздний токсикоз - у 9 (8,4%), угроза прерывания беременности имела ыесто у 10 езнцин (9,3?), анемия -у 3-х (2,8%).

Общая характеристика наблюдавшихся детей. От выгеописанных групп рожениц родилось 109 аивых детей. У 2-х гении была двойня. Дети наблюдались с момента рогдения и на протяжения последущнх

дней жизни до выписки из стационара. Однако не у всех детей обсл< дование было проведено в динамике. Из наблюдавшихся новорожденны: один ребенок с недоношенностью III ст. (срок гестации 30 недель, масса тела 1200 г., длина 36 см) умер при явлениях синдрма дыхательных расстройств в первые сутки. Другой ребенок, родившийся от матери страдавшей сальмонеллезом, умер на 3-й сутки от генерализованной сельмонеллезной инфекции ( з.епгег^1й1а ), ослошк шейся перфорацией кишечника. Ранняя наонатадьная летальность, таким образом, составила 1,8%. Кроме того, 5 детей в различные сро; были переведены в другие стационары.

Из набЛЕдавшихся детей родились доношенными 98 (89,9%) и II (10,1%) - недоношенными.

Оценка состояния новороаденных, проведенная по шкале Апгар, показала, что у 90,8% детей она составила 10-8 баллов, у 8,3% -7-5 баллов и у 0,9% - балла. Зги данные свидетельствуй: об отсутствии признаков гипоксии у абсолютного большинства новорожден них. У 9 детей имелись симптомы легкой гипоксии при рождении и у одного новорожденного наблюдалась тяхелая интранатальная асфинси аспирационннЯ синдром.

Нами изучены антропометрические показатели, представленные таблице 2. Как ввдно из таблицы, физическое развитие новорожденных, по срадш-сгатистическим показателям, в целом можно оценить как удовлегворитальное.

Таблица 2.

Средние показатели физического развития вовороаденных (п =10?)

[тропомегричес- Статистические Мальчики Девочки 13 показатели показатели (п=59) (*>=48)

3179,17-66,2? 50,71* 0,27

62,85* 1,12

35,40* 0,16

54,35* 0,17

38,79* 0,30

2« Результаты собственных исследований.

Результаты обследования контрольной группы. В зависимости от ¡зультатов анамнестических данных, клинического а лабораторного 5следования, мы выделили группу матерей и их новорожденных детей, эставивших условно контрольную группу. Основным условием включе-ия женщин в контрольную грушу было отсутствие у них острого ин-экционного заболевания, что позволяет рассматривать эту группу ак отражающую обычную популяцию беременных женщин.

Всего в контрольную группу (КГ) вопли 43 женщины и 43 ребенка, этой группе умер один ребенок, родившийся глубоко недоношенным : у которого развился синдром дыхательных расстройств.

У 17 женщин (39,-5%) до настоящей беременности проводились |борты, в том числе у 7 повторно. Спонтанные выкидыши наблюдались ' 6 женщин, однако повторные выкидыши, в отличие от основной груп-ш, встречались редко - I случай в КГ протиз 7 случаев в основной.

Среди рожениц первородящих было 28 и повторные роды наблюдаюсь у 15 женщин. При анализе акушерского анамнеза у ловторвородя-

зсса (в граммах) 3223,83*53,56 3260,17*80,43

эст (в см) 50,59* 0,27 50,49* 0,43

ассо-ростовой . ,

оказатель 63,51* 0,83 64,05* 1,18

кружность головы . .

в см) 35,4В* 0,15 35,54* 0,23

кружность груди . .

в си) 34,35* 0,19 34,51* 0,22

естационный срок .

в неделях) 38,77* 0,23 38,58* 0,29

щих женщин были выявлены различные осложнения в родах у 8 из них (53,355): преждевременные роды - 2; слабость родовой деятельности -3; роды крупный плодои - 3.

Анализ течения настоящей беременности позволил выявить ранний токсикоз у 5 женщин (Н,1%), угрозу прерывания боремензости - у 3-х (7%), поздний токсикоз - у одной роженицы (2,3%). Течение беременности в контрольной группе было благоприятнее, с меньшим числом осложнений (соответственно 20,9% и 29,7%).

По сравнению с основной группой клиническое состояние детей контрольной группы было более благоприятным. Если в основной группе 8 новорожденных имели по шкале Ангар оценку 7-5 баллов, го в контрольной группе лишь один. Физиологическая убыль массы тела в пределах 5-10% набладалась у 13 новорожденных (21,7%) в основной группе и только у одного ребенка (2,4%) - в контрольной группе. Восстановление массы тела к 10 дню жизни произошло у всех детей контрольной группы, тогда как у 18 детей (30%) основной группы в эти сроки она восстановлена не была.

Анализ антропометрических показателей новорожденных КГ свидетельствует о том, что они соответствуют среднестатистическим показателям физического развития новорожденных в настоящее время. Нассо-ростовой показатель (66,771,19) указывает на соответствие длины и массы тела плода, гестадионным срокам у наблюдавшихся новорожденных.

Острые инфекционные болезни или осложнении, связанные с инфекцией, в КГ детей не зарегистрированы.

Всем женщинам КГ было проведено обследование на ЦНВИ. Антитела к ЩШ класса были выявлены в 46,3% женщин методом ИФ и в 100% - методом ИФА. Таким образом, метод иммунофлюоресценции по чувствительности значительно уступал ИФА применительно к исполь-

*

- 15 -

звании его у обследованных аонщин.

Антитела класса выявлены только лишь в одной случае (2,4/5) Ш. Поскольку анти-ЦМВ обнаруживались одноврзаенно с зти-ЦМВ, можно думать, что у данной беременной имела место рэак-ивация ЦМВИ.

Б диагностике ЦмВИ важным является выделзниз взруса или де-экция его антигена в клинических материалах от обслздовашых женин. Из мочи вирус цитомегалии выделен у одной роженицы (8,5%) и этой же женщины в культуре клеток, зараженной мочой, был обнару-8Н антиген Ц1Ш. Из грудного молока родильниц, взятого перед вышкой, ЦйВ был изолирован у одной женщины (4,3%) и еще в 2-х лучаях в культуре клеток, зараженных молоком, был выявлен анти-ен ЦАТВ (8,7%), в том числе в грудном молока генцинн, у которой кл выделен ЦМВ. Таким образом, по результатам вирусологического ; серологического обследования, реактивированная ЦНВИ имела место одном случае (2,6%), вирурия установлзна у 8,5% рожениц и налиме Ц1В в грудном молоке выявлено у 8,7% родильниц.

Обследование новорожденных от аевщин КГ позволило выявить у [их антитела класса 1^5 анти-ЦЫВ в 12,2% нетодои П<5 и в 64,1% в №А. Как и при обследовании беременных женщин, штивла класса

анти-ЦЫВ у новорожденных значительно чаде обнаруживались в !СА, чем аетодом ИФ. Как правило, обыарухепнне у зоборозданных Ш2И-ЦМВ класса являются пассивно переданными транеплацантар-ю от матери.

Антитела класса 1аМ были ныявлены у одного новороадэнного (2,6%) методом ЙФ. Обнаружение анти-Щ® класса позволило диагностировать у этого новорожденного врожденную ЦЫВН. Диагноз ЦМВИ у этого новорожденного подтвержден также обнаружением ЦМЗ в моче.

Детекция антигена при заражении клеточных культур мочой но-

вороаденных привела к его обнаружению в 3-х случаях (13,6%). Нередко выявляй у новорожденных цитоаех'алические клетки в слюне ¡'¿3,8%) и мочз (16,1%). Однако следует признать субъективность метода цктсскапичаского исследования и этот метод может играть су губо вспомогательную роль в диагностике ЦМВИ.

Таким образом, врожденная ЦШЗЯ была диагностирована у 3-х новорожденных (7?) КГ.

Большой интерес при ЦИВИ представляет состояние клеточного иммунитета, поскольку предполагается, чго он является основным фактором защиты организма при ЦМВИ. Б этой связи нами было проведено изучение ыцрэкоыштентных субпопуляций лимфоцитов - Т-хелпе-ров/индукторов (СИ4+), Т-супрвссоров/цитотоксьческих клеток (СД8* и НМС (СД57*) у новорожденных детей. НГЖ представляют собой субпопуляцию лкфоцЕтоз, в которую входят естественные киллеры к К-клетки. Посжадннз опосредуют антитедозависииый цитолиз.

Нами установлены следующие значения показателей иммунокомпз-тентных субпопуляций лимфоцитов для новорожденных КГ на 5-ый день жизни: Т-хелперы/нндукторы (№:) - 39,7*2,74% и 1570,0*217,0 клв' ток в I мкл; Г-супрессоры/цитотоксические клетки (СД8+) - 29,21,93% и 1153*240,0 в I мкл; СД57+ - лимфоциты - 8,3*0,93% и 350,0 74,0 в I мкл. Ирн этом имаунорегуляторный' индекс (соотношение Т-хелпа ров/индукторов и Т-супрессоров/цитотоксических клеток) сос тавил 1,36*0,21. Полученные данные сввдетельствуют, что основные субпопуляции Т-гашфоцитов (СД4* и СД8+) у новорожденных хорошо дифференцированы и, следовательно, имеются потенциальные возможности для осдесгвления специфического клеточного иммунного ответа. Вместе с тем субпопуляция лимфоцитов СД57+ у новорожденшх по сравнению со взрослыми уменьшена и это обстоятельство, очевидно, не может не сказаться на устойчивости к вирусной кафекции.

- 17 -

Для оценки функционирования В-систеыы иммунитета у женщин, а :акне у их новорожденных детой, определяли концентрата) сывороточ-[ых иммуноглобулинов классов А, а, С. Содержание имцроглобулинов ¡ыворотки крови женщин соответствовали нормальным ззачзниям или гриближались к таковым (1^А - 1,46-0,15 г/л; - 1,04*0,09 г-/л: - 8,77-0,5 г/л). В сыворотке крови пуповины яоворэ заданных мы определяли в основном иммуноглобулины класса С. Их аетэнтрация ? зыворотке крови новорожденных была несколько выиз (1^0 9,133,54 г/л), чем у матерей. Концентрация в пуповидной крови новорожденных была весьма низкой, а иммуноглобулины А не выявлялись.

Диагностика 1ЩВИ у женщин и влияние этой квйекцвя

на течение и исход беременности.

Обследование 107 рожениц на маркеры ЦШЗИ позволило внявоть один из них или несколько у 98 (91,6%). Антитела к ДЫВ класса 11 были выявлены нами у 8 рожениц (7,7^5) из 104 обследованных при использовании двух методов исследования - ЙФ и ИФА (табл.З). Ре-

Таблипа 3.

Выявление маркеров ЦМВЙ у рожениц

Методы исследования и определяемые маркеры Число обследованных Обнаружена ыа] днви абс.число ркеров %

ЙФ аити-Ц1® анти-ЦНВ 102 102 7 46 6,8 45,1

ИФА ^ антк-1!МВ анги-ЦМВ 97 97 3 95 3,1 97,9

И® АоЦШЗ в культуре клеток, зараженной мочой ' 36 4 П,1

йзоляцзя вируса из мочи 36 2 5,6

Цитоскопия ЦИК 3 С2ше ДЖ в моче 88 88 13 б 14,8 6,8

зультаты наших исследований по определению I^i? анти-Щ£В у рожаниц совпадаю! С ДаННЫИИ Schmitz,et ai. , (1977).

Во всех случаях нахождение IgM анти-ЦИВ сочеталось с нальчиеи специфических антител класса G. Следовательно, выявление 1дУ анти-ЦМБ у рожаниц иогет рассматриваться как свидетельство реактивации ЦЫВИ.

Антитела к ЦЫЗ класса С были обнаружены нами у 98 рожениц (94-,2%). Находаяиэ 1(р анти-ЩШ свидетельствует, с одной стороны об инфицировашости ЦйВ, а с другой - о наличии гуморального ишу-нитеса х цитомегаловярусу. Группу женщин, у роторых обнаруживали^ только I^G анга-ЦМВ пры отсутствии других маркеров этой инфекции, ш определяла как группу с латентной формой ЦШШ. Последняя была выявлена у 88 рожаниц (82,2%). Наши данные о частота КЕфицирован-ности ЦШЗ беременных женщин близки к результатам, полученном i£.Barbt,et al. (1985), в Милане.

Определение антигена Д1Ш при заражении клеток мочой было про' ведено у 36 женщин и у 4-х из них он был обнаружен (11,1%). Одновременно у 2-х рокениц, у которых был обнаружен антиген ЦМВ, аз мочи был изолирован ЦМВ (5,6%). Таким образец, обнаружение антиге на и изоляция вируса позволили установить всрурию у . 11,1% рожениц При этом у 2-х роганиц обнаружение антигена ЦйВ в культуре ткани, зараженной мочой, совпало с выявлением I^M ентй-ЦМВ. В 2-х других случаях вирурия имела место при отсутствии I^ü анти-ЦМВ в крови. В тех случаях, коада вирурия не сопровождалась появлением в крови I^U анти-ЦМВ, мы определяем Ц1£ВИ как персистирующую, т.е. сопровождающуюся зирусовыделением.

Цитологическое исследование осадков слюны и мочи дало возмсн ность обнаружить -ЦоК в слюна у 13 рокениц (14,8%) и в моче - у 6 (6,8%) из 88 обследованных. Выявление ЦМ в слюне во всех случаях

соЕпало с обнаружение!! 1^5- анти-ЦМВ. ЦМК в моче обнаруживались у рожениц с вирурией и в 2-х случаях только при наличия 1ср анти-ЦИВ в кровк»

Ташш образом, проведенные исследования позволили диагностировать у рожениц латентно ЦИК в 82,1%, реактивированную - в 7,6% и парсистпруведв ЦШДО - в 1,5р. Результаты обследования на ЦИВИ были отркцаталъпымз у 9 женщин (3,4%).

Представляет интерес определение частоты выявления реактивированной и пэрснетярущей ЦМЕИ в различных группах женщин* Проведенный анализ показал, что чаще всего реактивированная Ц!Ш диагностировалась у женщин с отягощенным акушерский анамнезом. В этой груше она была выявлена у 4 рожениц из 17 обследованных (23,5%) и антиген ЦМЗ обнаружен у 2-х из 7 обследованных (28,6%).. при этом в одном случае выявление антигена ЦМВ совпало с обнаружением анти-ЦМВ. Вместе с тем ни в одеон случае мы не наблюдали реактивации ЦИВЯ в результата перенесенных во время беременности острых форм вирусных гепатитов А или Б, а при "носительстве" ПВ&А^ реактивированная ЦМВИ Сила диагностирована в одном случае (9,1%). Еще яо одному случаи реактивированной ЦМВИ было выявлено в группа с другими инфекционными болезнями (12,5%), острым жировым гепато-зом беременных' (20%) и з контрольной группе (2,4^). Таким образец, чаще всего реактивированная ПМВй наблюдалась у женщин с отягощенным акуперекдм анамнезом, различие с контрольной группой статистически существенно (?<0,05). Влияния вирусных гепатитов А и В, перенесенных во время беременности, и персистврунщей НВ^-антигенемии на реактивацию ЦМВИ не установлено.

Мы проанализировали особенности анамнеза, течения беременности и родов в группе женщин с реактивированной и персиетирушцей ЦМВИ, которая была диагностирована у 10 рожениц, в сопостановлении

с контрольной группой. Акушерский анамнез у них, как правило, был неблагоприятным.

} 3-х женщин наблюдались спонтанные выкидыши, при этом у 2-х - повторные. У 5 женщин до настоящей беременности проводились аборты. Б 3-х случаях отмечена гибель детей на первом году жизни, в том числе в 2-х случаях была диагностирована генерализованная ци-у ома гелия (при ЦМВИ летальные исходы наступали в возрасте 2-х месяце!) и в одном - гидроцефалия. Еще один ребенок, хотя и был Еизнеспособен, отставал в психомоторном развитии.

Из гинекологических заболеваний ранее были диагностированы: эндометрит (I), аднексит (I), эрозия шейки матки (2).

Среди наблюдавшихся женщин преобладали первородящие (7), повторные роды имели место у 3-х жанщин. Однако нарван беременность отмечена у половины пациенток.

ири анализе теченья н&скшцей беременности раший токсикоз был выявлен у одной женщины, угроза прерывания беременности -у 2-х, поздний токсикоз - у 2-х рожениц. Таким образом, у 50% женщин с реактивированной и персистирующей ЦМВИ беременность была осложненной (в контрольной группе - в 20,9%).

Изучение продолжительности акта родоз у женщин с реактивированной и персистирующей ЦШ5И не позволило выявить существенных различий в длительности каэдого из периодов родов и общей продолжительности родового акта по сравнению с контрольной группой.

Срочные роды наблюдались у 8 женщин. Преждевременные роды -на 35-ой недела - произошли у 2-х рояеииц. Б контрольной группе был лишь один случай преждевременных родов.

Анализ акушерского анамнеза и течения настоящей беременности показал, что реактивированная и персистируицая ЦИВИ чаще наблюдались в группе женщин с отягощенным акушерским анамнезом (спонтан-

ные выкидыши, рождение нежизнеспособных детей) у 5 из 17 (29,4%), Вместе с тем среди остальных 90 женщин реактивированная к пзреис-тирущая ЦМВИ была диагностирована у 5, что составляет 5,6%. Различие статистически достоверно - р<0,05. Значительно чаще у женщин с реактивированной и парсисткрующей .'ЩЕК имела место осложненная беременность - в 50%, тогда как в контрольной груше осложненная беременность наблюдалась в 20,9%. Таким образом, отягощенный акушерский анамнез, осложнения во время беременности могут рассматриваться как факторы риска по развитии реактивированной л персистирущзй ЦМВИ.

Результаты обследования грудного молока родильний на маркеры ЦМВИ. Нами были предприняты исследования по выявлению маркеров ЦИВИ з грудном молока родильниц, которое проводилось перед выпиской женщин из стационара. В результате проведенных исследований антиген цитомегалозируса был обнаружен в культуре ткани, зараженной молоком, у 5 родильниц (8,5%). Выделить вирус из молока удалось в 3-х случаях (5,1%).

Поиск ЦмК в грудном молока привал к их обнаружению у 4-х родильниц (8,2%).

Детекция антигена ЦЫВ в культура клеток, зараженной молоком, в 2-х случаях совпала с выделением вируса. У одной родильницы ЦМВ был выделен из молока, однако при этом антиген вируса в культуре клеток обнаружен не был. Обнаружение Щ2С в грудном молоке только в 3-х случаях совпало с выявлением антигена ЦМВ и в одном случае -с изоляцией вируса. Таким образом, наши данные подтверждают возможность инфицирования ребенка при грудном вскармливании, если моюко содержит вирус цитомагалии. Припечательно, что у ••■ 5-ти родильниц, у которых был обнаружен антигш Ц:д5 ;:ульггре клеток, зараженной молоком, до родов из мечи был выделен цитомега-

ловирус или обнаружен его антиген в зараженной мочой культуре. Диагностика врожденной 1ЩВИ у новорожденных. С целью уточнения частоты внутриутробного .инфицирования ЦМВ обследовали 107 новорожденных, при этой-не обходимо было выявить объективные критерии такого инфицирования. Диагноз зрозданной ЦНВИ важен для правильной интерпретации возможных осложнений.

Результаты обследования новорожденных на маркеры ЦИВИ представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Частота обнаружения маркеров ЦИВИ • у обследованных новорожденных

Методы исследования и определяемые маркер! Число обследованных Выявление маркеров ЦИВИ Лбе. чязло ¡fe

ИФ I^U анти-ЦМВ 105 • 6 . 5,7

IgG анти-ЦМВ 105 18 17,1

ИФД Igii анти-ЦМВ 100 2 2,0

IgG анти-ЦМВ 100 59 56,2

ИФ АоШ в культуре клеток

зараженной мочой ' 63 П 17,5

Изоляция вируса из мочи 63 2 3,2

Цитоскопия ЦМК в слюне 64 П . 17,2

ЩИ в моче 26 10 10,4

В диагностика врожденной инфекции ванпое значение придаемся детекции специфических IcjUj поскольку инфицированный шюд способен продуцировать собственные антитела. Лри исследовании 105 сывороток из пуповинной крови новорожденных методом ИФ мы смогли выявить Igií анти-ЦЫВ у 6(5,7%), а при тестировании 100 сывороток в ИФД

были выявлены только в двух случаях (2%). Признается, что тест на IgM анти-ЦМВ недостаточно чувствителен и специфичен для диагностики ноопатальной инфекции, хотя он и используется для детекции

вроаденной ЦМВИ ( Но,м., 1982). Зтот метод дает около 50% ложно негативных результатов. Не исключаются и ложно положительные ре-рультаты при наличии ревматоидного фактора. Вместе с тек теоретически детекция фетальных антител является наиболее практичным путем диагностики врозденной инфекции ( stagno.s. , 1990).

Антитела класса G в крози новорожденных при использовании для их определения как ИФ, так и ИФА, обнаруживались реже, чем в материнской крови. анти-ЦМВ методом ИФ были выявлены в крови новорожденных в 18 случаях (17,1%) и в ИФА - у 59 детей (59%).

Однако в диагностике вроаденной ЦМВИ большее значение придается выделению вируса, чем серологическим исследованиям (stagno-,s. 1990). Исследуя мочу 63 новорожденных на выявление А^ЦМВ методом ИФ в зараженной культуре клеток,' мы смогли обнаружить его у II детей (17,5%). Изолировать вирус из мочи удалось только у 2-х новорожденных (3,2%), Различие в частота обнаружения антигена и выделением вируса, по-вздииому, связано с небольшой концентрацией вируса в моча, а также ограниченным сроком наблюдения за зараженной культурой.

ЦитомегалЕческие клетки в слюне были выявлены у 17,2% новоровденных и реже они обнаруживались в моче - 10,4%.

Обнаружение анти-ЦМВ подтверждалось нахоадением и других маркеров ЦМВИ. АдЦМВ при заражении культуры клеток мочой у IgU-позитивных новорожденных был выявлен в 3-х случаях,, изолирован вирус из мочи в одном случае и ЦЖ в слюне обнаружены у одного ребенка.

В результата вирусологических и серологических исследований врожденная ЦШИ была диагностирована у 15 новорожденных (14%). Из 15 новорожденных с верифицированным диагнозом ЦМВИ Icjtó анти-ЦМБ были обнаружены у 6 (40%), а АоЦЫВ в инфицированной мочой культуре

клеток был выявлен у II из 12 обследованных (91,7%). Вирус удалось выделить у 2-х новорожденных из 12 (16,7%).

Проведенные исследования показали, что для диагностики врожденной ЦМВИ совершенно недостаточно применения только серологических тестов. Для верификации врожденной ЦМВИ необходимо сочетание серологических и вирусологических тестов.

Характеристика новорожденных с вгодденной ЦМВИ. Диагностика врожденной ЦМВИ на основании клинических данных трудна и практически невозможна. К тому же,как сейчас уже достоверно установлено, большинство случаев врожденной цитомегаловирусной инфекции протекает в субклинической.форма.

Среди детей с врожденной ЦМВИ патология при рождении отмечена у одного ребенка, у которого развилась интранатальная асфиксия, аспирационный синдром, оценка по шкале Апгар 4 балла. Другие 14 детей с врожденной ЦМВИ родились от женщин с нормально протекавшими родами, у них не было отмечено пороков развития, стиги дис-змбриогенеза, гепато-спленомегалии, стойкой желтухи, никрюцефалии. Таким образом, мы не смогли выявить у новорожденных клинических симптомов, которые могли бы быть непосредственно связанными с воздействием цитомегаловирусной инфекции. Поэтому мы рассматриваем врожденную ЦМВИ у наблюдавшихся новорожденных как субклиническую форму. По данным С.б.РескЬат (1989), только 5% инфицированных новорожденных имеют клинические- признаки. ЦМВИ.

Однако имеется ряд косвенных признаков, могущих указывать на возможное внутриутробное инфицирование ЦМВ. У.детей с врожденной ЦМВИ чаще отмечалась более низкая оценка по шкале Апгар, более выраненная физиологическая убыль массы тела и менее быстрое ее восстановление, тенденция к сокращению сроков гестации.

Анализ антропометрических показателей указывает на удовлот-

ворительное физическое развитие новорожденных с субклинической формой врожденной Ц£Ей и они не отличались от таковых у детей КГ (табл.5).

. . Таблица 5.

Показатели физического развития новорожденных с врожденной ЦМВИ

Антрошжетрическке "Статистические показатели показатели Дети с врожденной Дети КГ _Ц!ШГ_

Число наблюдений 15 43

Ыасса (в граммах) 3403,0.^119,06 3369,С -86,33

Рост (в см) 51,0 * 0,49 51,05* 0,48

Массо-^ростовой показатель 66,8 ± 1,9 65,63? 1,28

Окружность головы (в си) 35,67- 0,33 35,74* 0,24

Окружность груди (в сы) 34,67- 0,33 34,74* 0.25

Гестационный срок" 38,33?

(в неделях) 0,50 39,3 ± 0,29

У большинства детей с врожденной ЦМВИ период новорохденности протекал гладко. У одного ребенка на 3-й сутки развился гнойный конъюнктивит, что потребовало антибиотикотерапии. У другого доношенного ребенка, родившегося от матери с клинически и лабораторно доказанным сальмонеллезом, возникшим в последит неделю беременности, на 3-й сутки появились признаки кишечной инфекции. Диагностирован сальнонеллез - зыделвна 5.епгег1-Ь1а1з . Ребенок был выписан домой на 21-ый День жизни в удовлетворительном состоянии.

Учитывая, что бессимптомные формы ЦМВИ встречаются не редко у новорожденных, этиологическая связь ЦНВ с проявлениями болезни может устанавливаться при определенной корреляции с клиническими проявлениями.

- 26 -

Выявление факторов риска развития внутриутробной ЦШМ.

Анализ данных литературы показывает, что природа материнской инфекции является главный патогенетический фактором, определяющим риск вровденной ЦМВИ.

Для оценки роли формы Материнской инфекции мы проанализировали исходы беременности для плода в разных грушах женщин, родивших инфицированных и неинфицированных ЦМВ детей (табл.6). Как видно

Таблица 6.

Роль формы материнской ЦМВгинфекции во внутриутробном инфицировании плода

Форма материнской Количество Врожденная ЦИВИ у новорожденных - ЦМВИ Х0Н1ЦИН Абс.число %

Латентная ЦМВИ 88 8 9

Реактивированная ЦМВИ -8 6 75

Персисифующая ЦМВИ 2 I

из таблицы, от матерей, у которых нами была определена латентная форма ЦМВИ, родилось 8 новорожденных, инфицированных ЦМВ (9$). Однако, очевидно, что у части этих матерей была не латентная, а персистируюцая форма инфекции, о чем свидетельствует, в частности, выделение в последующем вируса из грудного молока у одной из них и обнаружение А^ЦМВ в культуре зараженной юлоком - у другой.

Из 8 женщин, имевших перед родами специфические антитела класса М (у 2-х из них выявлена и вирурия) внутриутробное инфицирование плода произошло в 6 случаях (75%). Различие с группой женщин с латентной ЦМВИ статистически достоверно - р < 0,001. При персвстирувщей форме ЦМВИ, наблюдавшейся у 2-х матерей, внутриутробная передача инфекции наступила у одной из них.

Таким образом, проведенные исследование демонстрируют высокий риск внутриутробного заражения плода вирусом цитомегалии при наличии у матери реактивированной или персистирующей LWBH. Ряд авторов рассматривает обнаружение анти-ЦыВ у матерей как фактор риска ПО раззИТЛй фатальной ИнфеКЦИИ ( Monif.et al., 1972; Schmitz,et ai. , 1977; и др.).

В связи с тем, что в зависимости от анамнестических данных и сопотствувдлх инфзкционвых болезней, были выделены различные группы бор а манных, представлялось интерэсным проанализировать частоту врожденной Ц>£ВИ з этих группах. Анализ показал, что если в контрольной группе беременных врогденная ДМВИ была выявлена у 7% (3 из 43), го в грушз женщине отягощенным акушерским анамнезом она была диагностирована в 52,9% (9 из 17). Эти данные с очевидностью свидетельствую!, что женцины с отягощенным акушерским анамнезом и ранеа диагностированной у них Ц1Ш представляют группу высокого рнскз по внутриутробному инфицированию ллода (р < 0,001 ■по сравнении с КГ). В то же время мы не смогли установить влияния острых форм БГ А и В, персистирущей НВ5-антигенемии у беременных женщин на увеличение частоты внутриутробной передачи вируса цитомегалии. Из II новорожденных от женщин "носительниц" НВ^А^ врожденная ЦНВИ была установлена у одного (9,1%). А среди 9 женщин, перенесших в различные срока беременности острый вирусный гепатит А (3) или В (6) фатальная цитомегаловпрушая инфекция не была обнаружена ни в одном случае.

Иммунологические показатели у новорожденных датей

от матерей с ЦИВИ.

Известно, что реализация и клинические проявления ЦЫВИ у новорозденного во многом зависят от его иммунного потенциала, который определяется генетическими факторами и тесно связан с условиями внутриутробного развития, трансплацантарной передачей анти-

тел и барьерной функции плаценты и околоплодных оболочек. Поэтому мы провели ограниченные исследования по определению некоторых показателей клеточного и гуморального иммунитета у наблэдавшихся новорожденных.

Состояние клеточного иммунитета в известной мере шкет отражать определение иммунокомпетанзных субпопуляций лимроцитов с помощью моноклональных антител к антигенам СД4, СД8, СД57. Исследования у новорожденных проводились на 5-ый день жизни. Б таблице 7 представлены результаты определения субпопуляций лимфоцитов СД4, СД8 и СД57 у новорожденных от матерей с различными формами ЦШДО.

Таблица 7.

Субпопуляции лимфоцитов у новорожденных, родившихся от матерей с ДЫВИ (абсолютные величины в I мкл и относительные показатели в %)

Субшэпуляции лифоцитов у новорожденных (И*т)

Форма ЦМВИ -:-

у.матери СД4 СЩ8 СЩ4 СД57

Абс. % Абс! % Абс.

?SSD05i 30,8- 1,41* 24.?* 8,1*

форма (°=б5 353 170 . 1-2

Латентная форма 1695* .43,9* 1113* 28,8* 1,68* 310* 8,0* (П =27) 163" 1,8 133 l|28 Pill" 42' Oje*

Сравнительный анализ основнюс субпопуляций лимфоцитов в группах новорожденных детей, родившихся от женщин с реактивированной и персистирущей формой ДЫВИ в сравнении с группой матерей с латентной инфекцией, показал, что, хотя абсолютные величины субпопуляций лимфоцитов СД4+, СД8* и СД57+ были несколько ниже у новорожденных от матерей с реактивированной я парсистирупцей формой ЦМВИ, достоверных различий с группой новорожденных от матерей с латант-

ной ЦМВИ не установлено. Относительные показатели субпопуляций лшфоцитов СД4+, СД8* и СД57+ в обеих группах были почти ЯДеНТИЧ-ЕЫМЛ.

В группе детей от матерей с реактивированной и персистирущей нормой ДИВИ имелась тенденция к снижению иммунорогуляторного индекса - показатель СД4^СД8+ составил 1,4170,2, в то зремя как у новорожденных от матерей с латентной ЦМБИ он был равен 1,68*0,11. Однако а это различие не достигало статистически значимых величин (р>0,05).

Анализ результатов исследования субпопулвдий лимфоцитов -носителей маркеров СД4, СД8 й СД57 в периферической крови новороз-дензых, родившихся от материй с латентной ЦНВИ и являющихся носителями НВ^А^, нз зчязид существенных различий с аналогичными, показателями у новорожденных от матерей с латентной ЦИВИ контрольной группы.

Показатели клеточного имц/нитата были изучены у 7 новорожденных с верифицированным диагнозом врожденной ЦМВИ (табл.8). Анализируя данные, прэдставлвнныэ в таблице 8, можно видеть, что у новорожденных с субклинической формой врожденной ЦНВИ имелось некоторое снижение абсолютного содержания Т-хеллеров/индукторов (СД4-+-1163т164 в I мкл крови) по сравнению с группой новорожденных КГ (СД4+ - 1717*251 в I шел крови), однако различие не было статистически значимым (р>0,05). Равным образом, абсолютное количество Т-супрассоров/цитотскслчоских клеток, естественных киллеров и К-клеток было также несколько ниже у новорожденных с врожденной ЦИВИ по сравнению с КГ, но статистически достоверных различий ни по одному из показателей установить не удалось (р > 0,05).

Таблица 8.

Показатели клеточного иммунитета у новорожденных с врожденной ЦИВИ (субклиническая форма)

Группы новорожденных Субпопуляции лимфоцитов (М

да СД8 Ш СД57

Абс. % Абс. % " СД8 " Абс. . %

Новорожденные с врожденной ЦШЗИ Тп =7) 1163* 164 39,1* 2|5' 795* 188 26.7* 2,4 1,46* 0,33 258* 63 8,7* 1,1

. Новорожденные 1717* 40,4* 1264* 29,7* Г, 36* 393* 9,2*

КГ =9) 251 2,76 ¿44 ■0,27" 102' 1.3

Относительные показатели иммунокомпетентных субпопуляций

лимфоцитов у новорожденных с врожденной ЦМЗИ по существу не отличались от такавых у детей КГ.

Соотношение Т-хелперов/индукторов и Т-супрессоров/цитэтокси-ческих клеток составило 1,4-6*0,33 у новорожденных с врожденной ЦМВИ и не отличалось от шшунорегуляторного индекса у новорожденных КГ (1,36*0,27). Как отмечает Б^авла (1590), при конгениталь-ной ЦьЕВИ соотношение Т-хелпаров и Т-супрессоров является нормальный, что совпадает и с нашики данными.

Такьм образом, проведанные исследования не позволили выявить существенных изменений в клеточном звене иммунитета у новорожденных с врожденной ЩШ. Возшлно, с этим обстойтельет вон связано то, что у наблздадавшихся новорожденных врозденная 1ШВЕ протекала в субклиничесдай форм.

Одним из факторов, могущим оказать влияния на протиЕОИкфекци-онную защиту плода и новорожденного, является уровень гуморального иммунитета матери. Определение общих сывороточных иммуноглобулинов классов А, к, Б показало, что у беременных с реактивированной

и персистируюцай формой ЦМВЙ их содержание (IgA - 1,57*0,36 г/л;

- 1,1*0,24 г/л; Igt} - 9,05*1,52 г/л) существенно не отличалось от концентрации иммуноглобулинов у матерей с латентной формой ЦМВИ контрольной группы (IgA - 1,42*0,14 г/л; IgM - 1,05*0,09 г/л; IgG - 8,55*0,59 г/л).

Показатели всех трех классов иммуноглобулинов - А (1,88*0,27 г/л), И (1,05*0,19 г/л)4 G- (9,08*1,01 г/л) - у матерей с отягощенным акушерский анамнезом были сходными с таковыми у женщин КГ.

Особый интерес представлял анализ уровней иммуноглобулинов в сыворотке крови женщин, у которых произошло внутриутробное инфицирование плода. И действительно, у зткс женщин концентрация I^G- з сызоротке была наиболее низкой (7,79*0,60 г/л), в то время как содержание иммуноглобулинов j! и А не было существенно изменено. По-видимому, хотя это статистически и не подтверждено, уровень иммуноглобулина 6- в крови матери вджзт иметь определенное защитное значение для предупреждения внутриутробного инфицирования плода. Одновременно этог факт может служить в известной степени оправданием попыток применения иммуноглобулинов с повышенным титром антител к цитомегаловгрусу во время беременности для предупреждения внутриутробной передачи инфекции или смягчения ее действия у гонщик групп риска.

Несомненно, присутствие материнских иммукоглобулиноз антк-ВДВ у новорожденных, переданных транеллацентарно, ограничивает патогенный потенциал ЦМВ. Одним из путай этого влияния может быть ан-тителозависимая клеточно-опосредованная цитотоксичность (с участием материнских антител).

В таблице 9 представлены результаты исследования общих сывороточных иммуноглобулинов А, М, & в пуповинной крови новорожденных, родившихся от матерей с -Ц£ШИ. Анализ данных, приведенных в

Таблица 9.

Содержание иммуноглобулинов (г/л) в пуповинной крови детей от матерей с ЦМВИ (М - гп ).

Группы обследованных новорожденных

Лети с Новорожденные от матерей

врожден- -

Класс ной Ц1Ш с отяго- с НВ5- перенео- с реакти- коитроль-иммуно-(<\ =12) щенным акт ига- ших би- вированной кая груп-глобу- • акушере- немией русный и персис- па

линов • ким ана- (п =9) гепатит тирующей (и =30)

мнезом А или Б формой

(г, =11) (г. =7) ||ШИ

0 9,01 о;9о ± 8,07 ± 0*87 " 8,57 ± 1,07 8,65 ± 1:13 " 9,84 ± 1,12 " 9,93 ± 0'б9

м Следы

А Не выя в л е н ы

таблице, показывает, что наиболее высокая концентрация, иммуноглобулинов класса С была в пуповинной крови новорожденных КГ, не инфицированных 1ЩВ (9,93^0,69 г/л)..Новорожденные с врожденной ЩВИ содержали в сыворотке крови меньше 12&, однако .по сравнению с КГ статистически достоверных различий не установлено (р>0,01).

Наиболее низкое содержание в сыворотке крови отмечено у новорожденных от матерей с отягощенным акушерским анамнезом (8,07*0,87 г/л), но достоверность различий статистически не подтвердилось (р > 0,1). Показатели концентрации у детей от матерей с р а акт их; ироз анз о." и персисткруицей ЦНВИ были почти анелогнз-ны таковым у новороаденннх КГ.

Таким образом, нам не удалось выявить существенных различий в содержанки в пуповинной крови. новорэаденных с вродденной ЦЫВИ и в зависимости от акушерского и эпидемиологического анамнеза матерей по сравнению с детьми контрольной группы.

- 33 -

выводы

1. Цитомегаловирусная инфекция широко распространена среди женщин детородного возраста. Обследование 10? беременных на эркеры ЦМВИ позволило установить инфицирование вирусом цитомегглии у 93 жевдин (91,6%).

2. В результате проведенных вирусологических и серологически исследований сред'л инфицированных ДИВ рожениц выделены 3 формы кнфакции:

-- латентная форма ЦЮИ - 88 (82,1%);

- реактивированная форма Ц*ШИ - 8 (7,6%);

- персистирующая форма ЦМВИ - 2 (1,9%).

3. Показано, что чаще всаго реактивированная ЦМВИ диагностировалась у женщин с отягощенным акушерским анамнезом (23,5^). Различие с контрольной группой статистически достоверно (р 0,05). Влияния острых форы зчрусных гепатитов А и В, переносимых во время беременности, и персчстирующей НВ5-антигенемии на реактивации ЦМВИ у бе ре манных женщин не установлено.

Врожденная ЦШЩ диагностирована у 15 новорожденных Диаг-

ноз врожденной Ц5Ш верифицирован обнаружение»! анти-ЦНВ у 6 новорожденных (40?5) и наличием зирурии у II детей из 12 обследованных (91,7%). Проведенные исследования показали, что для верификации врожденной ЦйВИ необходимо сочетанное использование серологических и вирусологических тестов. 5. Наиболее мотаным фактором, способствующим внутриутробному инфицированию плода, является реактивированная форма Щ2ВИ у матери.. Из 8 женщин, имевших перед родами специфические антитела класса ы, внутриутробное инфицирование плода произопло в 6 случаях (75%). Различие с группой женщин с латентной ЦМВИ статистически достоверно - р<0,001. При персистирующей форме ЦМВИ, наблюдав-

дшйся у 2-х матерей, внутриутробная передача инфекции наступала у одной из них. Женщины с отягощенный акушерским анамнезом и ранее выявленной у них ДйВИ такна представляют группу высокого риска по внутриутробному инфицированию плода. Б груше матереМ с отягощенным акушерским анамнезом врожденная ЦьШИ была выявлена у 5 новорожденных из 17 (52,9%) /р<0,001 ао сравнению с КГ/.

6. У детей с врожденной ЦЫВИ в раннем веонатальном периоде не выявлены симптомы, характерные для цитомегалий, что позволяет рассматривать эту инфекции у наблюдавшихся, новорожденных, как протекающую в субклинической форме. Вместе с тем в ранний нео-натальной период у детей с субклинической формой.врожденной ЦМВИ чаще отмечались более низкая оценка по акала Ангар, более выраженная физиологическая убыль массы тела и менее быстрое ее восстановление, тенденция к сокращению сроков гестациа. Антро- ■ пометрические показатели, характеризующие физическое развитие новорожденных с субклиничэской формой врожденной ЦМВИ, не отличались от таковых в контрольной группе.

7. Определение общих сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, & з разных группах беременных показало, что наиболее низкие показатели наблвдались у рожениц с состоявшейся внутриутробной

передачей ЦМВ 7,79*0,60 г/л, з контроле 8,56*0,59 г/л), хотя различие оказалось статистически нз существенным (р>0,05). Содержание имъуноглобулинов класса (г в сыворотке пуповинной крови новорожденных с субкдинической формой врожденной ЦНВИ (9,0170,90 г/л) достоверно не отличалось от новорожденных КГ (9,93*0,69 г/л).

8. Абсолютные и относительные показатели субпопуляций лимфоцитов-носителей маркеров СД4, СД8 и СД57 и.соотношение Т-хелперов/ин-дукторов и Т-суцрессоров/цитотоксических клеток, отражающих

состояние клеточного иммунитета у новорожденных с субклинической формой врожденной ЦМВИ, достоверно не отличались от показателей контрольной группы детей.

Практические рекомендации.

1. Для диагностики различных форы ЦМВИ у беременных и врожденной ЦМВИ у новорожденных использовать сочетанное применение вирусологических и серологических тестов.

2. Считать беременных с отягощенным акушерскин анамнезом, реактивированной и персистируицей формой ЦМВИ группой риска по возникновении внутриутробного инфицирования плода ЦМВ.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Иванова Л.А., Досег С.Д., Мартынова В.Н., Штыкунова Е.В., Че-шик С.Г. Быстрая диагностика цитомегаловирусной инфекции у беременных женщин и новорожденных детей. // В кн.: "Актуальные проблемы внутриутробных инфекций: клиника, диагностика, лечение и профилактика". Красноярск, 1991, с.20-22.

2. Чеиик С.Г., Иванова I.A., Мартынова В.Н., Сонькина A.A., До-сев С.Д. Экспресс-диагностика различных форм цитомегаловирус-ной инфекции у детей. // В кн.: "Здоровье человека и экологические проблемы". Киров, 1991, с.165-166.

3. Фарбер H.A., Чешшс С.Г., Штыкунова Е.В., Иванова I.A., Мартынова В.Н., Досев С.Д. Влияние различных форм цитомегалови-русной инфекции во время беременности на развитие детей первого гея а жизни. // В кн.: "йэдико-социальные аспекты перинатоло-гли я современные технологии родоразрвшения". Челябинск, 1992, с.275.