Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности течения беременности и исход родов у женщин с цитомегаловирусной инфекцией

На правах рукописи

РГб од

1 3 СЕН 193Л

МАКАРЕНКО ЭЛИНА НИКОЛАЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

И ИСХОД РОДОВ У ЖЕНЩИН С ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

14.00.09-ПЕДИАТРИЯ

14.00.01 - АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕР'ГАЦИИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Ставрополь - 1999

Работа выполнена в Ставропольской государственной медицинской академии

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук,

профессор К.В.Орехов

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Н.Г.Кошелева

доктор медицинских наук, профессор Б.Г.Ермошенко

кандидат медицинских наук, доцент Ю.А.Филимонов

Ведущая организация:

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится «_ ¿5"» шона. 1999 г. в -/0.00 часов на заседании диссертационного совета К-084.61.01 в Ставр)опольскоЯхосударственной1медицй}1ской академии (355017, г.Ставрополь, ул.Мира, 310)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « Н» мал. 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета К-084.61.01 кандидат медицинских наук, доцент

В.Д.Перхурова

р?/6 дк.

•V-пуальность исследования. О' цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) известно давно, первые сообщений о ней появились в 1881 году. Но до сих пор решение этой проблемы является прерогативой врачей-педнатров, так как ЦМВИ представляет наибольшую опасность для нормального роста, развития плодов, новорожденных и детей первого года (Кравцова Г.И. и др., 1996; Demmler G.I.,Î996; Hagay Z.I. et al. ,1996 )

В настоящее время ЦМВИ принято считать типичной пренатальной, гематогенной, трансплацентарной (Айламазян Э.К..,1995; Веденеева Г.Н.,¡997; Daniel Y. et al., 1995) инфекцией.

У новорожденных врожденная цитомегалия протекает в трех формах: (классификация Орехова К.В. с соав.,1994) генерализованная ЦМВИ, локализованная форма с преимущественным поражением какого-либо органа-мишени и резидуальная форма с наличием порока развития. Предложенная классификация построена пд' патогенетическому принципу и рассматривает врожденную ЦМВИ в зависимости от срока внутриутробного инфицирования.

Таким образом, главным источником заражения для плода является его

мать.

Изучая ЦМВИ у взрослых, необходимо учитывать три момента. Во-перяых, это широко распространенная инфекция. Носителями вируса цитомегалии является более 90% населения земного шара и почти 50% беременных (Матвеев В.А. и др.,1991; Bos P. Et ai., 1995: Neumann - Haefelin D.,1985). По другим данным (Contreras М.С. et aI.,1995;Dong Yongsul et al.,!995), свыше 90% беременных инфицированы ц.итомегаловирусом (ЦМВ), у 14% детей диагностируется врожденная ЦМВИ (Чешик С.Г. с соав., 1995).

Во-вторых, женщины, которые на протяжении своей жизни имели контакт с ЦМВ, остаются вирусоносителями на всю жизнь. Кроме, пожизненной персистенции, цитомегаловирус обладает

иммунодепрессивными свойствами (Фарбер Н.А.,1990), способен к многократной реактивации (Голубева М.В., 1997).

Третьей особенностью ЦМВИ у взрослых является отсутствие яркой клиники. Возбудитель часто приводит к формированию атипичных и бессимтомных форм. Так, ЦМВИ мочеполового тракта у вирусоносителей чаще всего обнаруживается случайно (Башмакова М.А., Кошелевд Н.Г.,1995).

По данным литературы, диагностировать ЦМВИ при беременности довольно сложно, так как жалобы больных носят общий характер. Заподозрить ее можно на основании спонтанных выкидышей, преждевременных родов, токсикозов I половины беременности, лнмфоаденопатией, кожной сыпи (Козлова В.И., Пухнер А. Ф., 1995; Дадальян Л.Г., 1994).

Коварство цитомегалии во время беременности заключается ь том, что перинатальная передача вируса возможна как у женщин с первичной инфекцией, так и перенесших заболевание задолго до беремен ности и имеюндок1* высокий титр специфических антител. Это происходит в результате ¡«шукорезистенткости, то есть способности ЦМВ избег» *ь или

преодолевать иммунный ответ хозяина. Вирус свободно циркулирует в организме беременной одновременно с антителами к нему, отсюда полная эпидемиологическая неуправляемость этой инфекцией (Айламазян Э.К., 1995).

Риск развития осложнений (врожденная ЦМВИ, пороки и аномалия развития) намного выше у детей, матери которых во время беременности были инфицированы первично и ниже при реинфекции (Portolani M. et al.,1995; Schmit Z.I. et al.,1986;Schwebke K. et al.,1995).

Ряд авторов (Барышкина P.C. с соавт.,1997; Stagno S. et а1.,1982)сообщает, что матери с серопозитивной реакцией при реинфекции передают ее плоду лишь в 1% случаев, а 99% из этих детей при рождении кажутся здоровыми, но позже у них возможны задержки развития речи и трудности в обучении, связанные с различными нарушениями слуха, патологией со стороны центральной нервной системы, которой отводится ведущая роль при инфицировании детей ЦМВ (Маслюкова Т.В., 1994; Fraser S.H. et al.,1994).

То обстоятельство, что ЦМВИ . обуславливает внутриутробное инфицирование плода у «практически здоровой» матери с возможными последствиями - самопроизвольные выкидыши, недоношенность, мертворождаемость, летальность в первые недели и месяцы жизни, врожденные пороки развития (Фарбер Н.А., 1990; Сидельникова В.М. и др., 1996), - выдвигает эту инфекцию в ряд важнейших проблем акушерства и педиатрии.

Таким образом, перед акушерами-гинеколагами встает главная задача своевременного выявления, наблюдения и лечения беременных женщин с ЦМВИ, чтобы снизить уровень перинатальной заболеваемости и смертности, которые являются важным разделом на современном этапе медицинской науки.

Цель работы. Установить клинические проявления цитомегаловирусной инфекции у беременных женщин, новорожденных, и сопоставить их с серологическими маркерами этой инфекции, разработать профилактические и лечебные мероприятия.

Основные задачи исследования:

1. Проследить за клиническими проявлениями ЦМВИ в различные триместры беременности.

2. Изучить маркеры ЦМВИ по специфическому звену гуморального иммунитета у беременных, родильниц, имеющих клинические проявления цитомегаловирусного процесса, и их новорожденных в раннем неонатальном периоде.

3. Провести интерпретацию данных развернутой иммунограммы при высоких титрах Ig G, M к цитомегаловирусу.

4. Проследить за показателями а-фетопротеина, УЗС у беременных с маркерами ЦМВИ.

5. Произвести патоморфологическое исследование плаценты у женщин с ЦМВИ.

6. Выявить коррелятивную взаимосвязь между содержанием иммуноглобулинов в сыворотке крови беременной и клиническими проявлениями течения беременности и исхода родов.

7. Разработать схему профилактических и лечебных мероприятий для беременных с ЦМВИ.

Научная новизна и значимость работы.

Впервые ЦМВИ рассмотрена в едином патогенетическом звене: мать -плацента -плод. Для этого изучены клинико-иммунологические особенности течения беременности у женщин с ЦМВИ и состояние их новорожденных в раннем неонатальном периоде. Дана оценка влияния этой инфекции на исход беременности и родов.

На основании клинического, цитологического, молекулярно биологического, иммунологического и других дополнительных методов исследования установлен необходимый комплекс обследования беременных с ЦМВИ для дифференцированного подхода в прогнозировании исхода беременности и родов.

Практическая значимость:

Новые научные данные позволили расширить представление о влиянии ЦМВИ на течение беременности и плод и дать новые обоснованные подходы к ведению беременных в условиях женских консультаций и стационаров. -..

Выделены группы беременных высокого риска по развитию у них острого цитомегаловирусного процесса.

Дана оценка значимости титров 1£<3 для течения беременности и исхода родов :

При прогностически неблагоприятно протекающей беременности за основу взяты критерии нецелесообразности дальнейшего его пролонгирования.

Разработан алгоритм обследования и лечения беременных с .маркерами ЦМВИ.

Внедрение результатов исследования и личный вклад автора.

Выделенные для "Д" учета группы беременных высокого риска по развитию у них острого цитомегаловирусного процесса, разработанная схема профилактических и лечебных мероприятий для беременных с ЦМ'ВИ внедрены в работу женских консультаций № .1, № 5, родильного дома г. Ставрополя, научно-исследовательского института акушерства и гииекологии им. Д.О. Отта РАМН.

Итоговые материалы диссертационной работы включены в учебный план практических занятий и лекций на кафедре акушерстна и гинекологии, детских инфекционных болезней Ставропольской государственной медицинской академии.

Все клинические наблюдения в динамике развития беременности, в период родов и а период новорожденное™ проведены автором лично.

Лабораторные исследования проведены в клинической лаборатории кафедры инфекционных болезней СГМА, в клинической лаборатории Стойролольско» о родильного дома, е Диагностическом центре г. Ставрополя'.

Анализ полученных результатов проведен автором самостоятельно.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

• цитомегаловирусная инфекция у беременных клиничесь характеризуется различными синдромальными проявлениями и наибсш часто (в 42,8%) сопровождается угрозой прерывания беременности, особен! на ранних сроках.

• «Гриппоподобные» и «респираторные» заболевания у женщин маркерами ЦМВИ в период гестации, а также угроза прерывани беременности требуют иммунологического мониторинга для исключени реактивации цитомегаловирусного процесса.

• Нарастание титра специфических антител (1§0 к ЦМВ) пр развивающейся беременности совпадает с клинической картино: угрожающего преждевременного прерывания ее на различных срока: гестации, с частотой выявленной ОРВИ и неблагоприятным исходом родов. .

• Выявление у беременной ^М к ЦМВ указывает на патологическ1 развивающуюся беременность и ее неблагоприятный исход.

Публикации и апробация работы.

По материалам диссертации опубликовано 4 печатных работы Материалы диссертации доложены на межкафедральном совещании кафедр акушерства и гинекологии факультета последипломного образования к детских инфекционных болезней Ставропольской государственной медицинской академии и научных конференциях молодых ученых (1997,1998 г.г.)

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и иллюстрирована 29 таблицами, 4 диаграммами, двумя схемами, состоит из введения, обзора литературы, основной части, включающей 8 разделов, заключения, выводов, рекомендаций для внедрения в практику.

Список литературы включает 203 источника: 87 отечественных и 116

иностранных. ■ Номер государственной регистрации - 01980003589.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач обследовано 678 человек: 608 беременных и 70 новорожденных.

Лабораторные методы исследования включали: проведение иммунологических реакций - определение противоцитомегаловирусных ^М и (1114 исследований), исследование АФП в сроке 15-20 недель беременности (85), проведение УЗС (208), анализ развернутой иммунограммы (52), постановку ПЦР (56), определение цитомегалических клеток в осадке мочи (103), патоморфологическое исследование плаценты (73). Общее количество проведенных исследований - 1691.

Все обследованные женщины разделены на две группы: основную-208 беременных, с выявленными ^М и к цитомегаловирусу и вирусу простого герпеса (ВПГ) и контрольную( маркеры ЦМВИ не определялись). Для четкого представления о роли ЦМВИ в процессе гесшшии в основной группе выделены две клинические группы:

I - 139 беременных (66,8%) с ЦМВ - моноинфекией;

II - 69 беременных (33,2%) - сочетание ЦМВ И и герпетической' инфекции (ГИI, II типа)...

Клинико-иммунологические наблюдения проведены также у 200 родильниц и 70 новорожденных с патологией в раннем неонатальном периоде, родившихся у женщин основной группы.

Исследования противоцитомегаловирусных и

осуществлялись иммуноферментным методом; ПЦР, АФП, УЗС, развернутые иммунограммы, определение цитомегалических клеток в осадке мочи, патоморфологическое исследОваше плацент выполнено по общепринятым методикам с использованием аппаратуры и реактивов фирмы ЙэсЬё. Все полученные результаты подвергались статистической обработке на ЭКВМ «Электроника Б3-34» с программным управлением. Сравнение результатов производилось по таблице Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Клиническая характеристика обследованных лиц. По данным " нашего исследования, наибольшее число беременных основной группы находилось в возрасте от 21 до 25 лет, носителями ЦМВИ чаще являлись' служащие.

Вирусная инфекция, перенесенная в детстве, достоверно чаще (р<0,05) встречалась в основной группе, где выявлялись маркеры ЦМВИ (диаграмма №1).

В первой клинической группе преобладали ОРВИ, краснуха, корь.

Диаграмма 1

Инфекция, перенесенная в детском возрасте

Основная гр^па Контрольная группа

«00«

:

1

г,90«* Я 15,9*1.

3.40Н Ц 19.24

"I

¡ЕЯ1

Во второй - ветряная оспа, паротит, коклюш. Скарлатина встречалась

в

к

с

одинаково часто в обеих группах (диаграмма №2).

Диаграмма №2. Инфекция детского возраста в клинических группах

Группа № 1

Группа .ЛЬ 2

139 человек

69 человека

ЦМВИ ЦМВИ+ВПГ

Экстрагенигальные заболевания в основной группе встретились у 82,2%, из них преимущественно у 32% имел место хронический тонзиллит (диаграмма №3). В контрольной группе соматически здоровыми оказались -80% обследованных.

Высокая констатация заболеваний ЛОР-органов в основной группе, по-видимому, объясняется барьерной функцией миндалин, так как они являются первичным звеном на пути проникновения воздушно-капельной инфекции.

Диаграмма №3 Экстрагенитальные заболевания в основной группе

(по часовой стрелке)

□ Сектор 1

□ Сектор 2

□ Сектор 3

□ Сектор 4 о Сектор 5

□ Сектор* о Сектор 7

□ Секторе □Секторе

□ Сектор 10

здоровые

тоюмллЭстония, патология ЛОР-органов другая патология

вирусный гепатит, заболевания печени и Ж£П заболевания ЖКТ, алпендзктоиия заболевание сосудов и сердца заболевание МЧП патология органов зрения заболевание органов дыхания эидокринопатии

139 человек 6!) человек

ЦМВИ ЦМВИ+ВПГ

Сердечно-сосудистая патология преобладала в группе с сочетанной герпетической инфекцией.

Патология органов зрения, как и заболевания желудочно-кишечного тракта, преимущественно наблюдались в I клинической цгутше.

Экстрагенитальные заболевания достоверно чаще (р<0\05), по данным наших исследований, встречались у беременных с маркерами ЦМВИ.

Нарушение менструального цикла по типу альгодисминор^и отмечалось в группе беременных с цитомегаловирусной и герпетической ннфекцней. В контрольной группе таких нарушений не наблюдалось.

Что касается детородной функции, то в число обследованных основной группы вошли первобеременные 41,3% и повторнобсременные 58,"/'%.

Как показал анализ, у повторнобеременньтх женщин у 45,1% беременность закончилась неблагоприятно. У половины из них (27,5%) произошли выкидыши на разных сроках гестации, превдевремениые роды отмечены у 7,8%, мертворожденные дети составили 3,3%. Внутриутробная смерть плода в антенатальном периоде зарегстрирована у 3,3%, смерть детей в раннем неонатальном периоде у 7,4%. Самопроизвольные шлкидыппл на фоне медицинских абортов и срочных родов отмечены у 65,9% беременных. Только медицинские аборты в анамнезе имели место у 16,4%, эктопическая беременность составила менее одного процента.

В контрольную группу вошли 74% беременных с отятощеныым акупгерско-гинекологическим анамнезом и 26% первобеременных с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий. В анамнезе у 6% были преждевременные роды, у 2% - замершая беременность, у 14% самопроизвольные выкидыши, у 4% из них отмечалось ирилычное

невынашивание.

У 4% беременность закончилась оперативным вмешательством и связи с эктопической беременностью. Летальности детей при преда аду пдах беременностях в контрольной группе не наблюдалось.

Анализируя гинекологическую заболеваемость в основной группе, выяснилось, что воспалительные заболевания верхнего отдела женских

половых органов в 2 раза, кольпиты в 1,4 раза регистрировались чаще, чем в контрольной. При сравнении гинекологической заболеваемости между клиническими группами оказалось, что она достоверно чаще (р<0,05) встречалась у женщин с сочетанной герпетической инфекцией, которая способствовала длительному поддержанию очага воспаления на шейке матки, во влагалище и приводила к хронизации процесса в придатках.

Отягощенный гинекологический анамнез в основной группе был у 74%, в контрольной -у 78%, у 54% за счет хронических воспалительных заболеваний гениталий. Отягощенный акушерский анамнез в основной группе имел место у 26,2%, в контрольной - у 22%.

Таким образом, контингент обследованных женщин основной и контрольной групп оказался приблизительно одинаковым по анамнестическим данным, что позволило провести им всестороннее обследование, сравнительный анализ полученных результатов и сделать соответствующие выводы о влиянии ЦМВИ на течение беременности и исход родов для матери и плода.

Клинико-иммунологические особенности течения настоящей беременности у женшмн с ЦМВИ, исход родов для матери и плода. Анализ течения беременности у женщин с ЦМВИ показал, что у обследованных с моноинфекцией осложненное течение беременности наблюдалось у 86,3% (таблица 1)

Угроза прерывания беременности отмечена у 42.4% женщин, у 13,7% она протекала без видимой причины. Гестозы - у 30,2%, ранние - у 15,1%. У 11,5% зарегистрирован гестационный пиелонефрит, у 8,6% он сопровождался угрозой преждевременного прерывания. Анемия имела место у 12,9%, у 12,2% - ОРВИ, у 4,3% отмечалась гипертермия неясного генеза, у 2,2% -везикулезная сыпь, у 8,6% - зарегистированы воспалительные заболевания гениталий во время беременности.

Таким образом, наиболее частой причиной осложненного течения беременности в 1-й группе явилась угроза преждевременного прерывания ее у 42,4%, у 13,7% она протекала без видимой причины.

Во II клинической группе (ЦМВИ и ГИ I, II типа) осложненное течение беременности наблюдалось у 97,1% обследованных. У 55,1% -беременность осложнилась гестозом. Угроза прерывания беременности зарегистрирована у 43,5%, без видимой причины у 17,4%. ОРВИ диагностирована у 28,9%.

Следовательно, в основной группе осложненное течение беременности зарегистрировано у 187 (89,9%), в контрольной - у 28%, то есть в 3,2 раза меньше. По данным нашего исследования, клиника угрозы прерывания беременности без видимых причин, как и «респираторные», «гриппоподобные» заболевания во время беременности у женщин с маркерами ЦМВИ, требуют дифференциальной диагностики с реактивацией цитомегаловирусного процесса.

Клинические особенности течения настоящей беременности

- Патология во время беременности Группы

основная контрольная

■ I п=139 II п=69 всего , . п=208' ' п=50

% % п % %

Угроза прерывания беременности 42,4±4,14" 43,5*5,88' 89 42,8±3,38' 12±4,59

без причины 13,7*9.83 17,4*4,57 31 " 14,9±2,45 -

I триместр 14,4*2,92 15,9*4,25 31 14,9±2,45 2± 1.80

II триместр 15,8*3,40' 11,6*3,75 30 14,4*2,42* 4±2.68

III триместр 8,6*2,31 13,0*4,10 21 10,1±2,08 6*3,32

во всех трех триместрах 3.6*1.55 2,9* 7 3,4*1.20 -

Гестозы 30,2*3,62" 55,1*5,88' 80 38,5*3,03" 8*3.84

ранние 15,1*3.10 15.9±4,25 32 15,4*2,63 -

поздние 8.6*2.31 31,9*5,56' 34 16,3*2,75 6*3.32

I и II половины 6,5±2,02 7.2*3,10 14 6,7±1,65 2*1.80

ОРВИ 12,2*2,52' 28,9*5,35" 37 17,8*2,80" 2±1.80

Гипертермия неясного генеза 4.3*1,71 - 6 2,9*1.11 -

Сыпь . .. 2.2*1,22 1,4±1,22 4 1,9*0,9 -

Изосенсибилизация 3.6*1.55 • 5 2,4*1,04 8*3.84

Анемия 12,9*2,64" 14,5*4,12" 28 13,5*2,45" 2*1,80

Заболевание почек 15,8*3,40 5,8*2,58 26 12,5*2,20 6*3,32

Boen, заболевания гениталий 8,6*2,31 4,3*2,20 15 7,2*1,77 4*2.68

Течение берем, без осложнений 13.7*2,83" 2,9±1,70" 21 10,1*2,08" 72*6.34

Примечание: ' - р<0,05,' - р<0,01; р - достоверность по сравнению с контролем.

Исход беременности (таблица №2) у 83,7% обследованных основной группы закончился срочными родами, у 13% - преждевременными, у 3,4% -поздними выкидышами. Всего родилось 203 ребенка, в том числе две двойни.

В контрольной фуппе беременность закончилась срочными родами у 92%, преждевременными - у 6%, запоздалыми - у 2%. Всего родилось 50 детей.

У 18% новорожденных контрольной группы зарегистрирована патология в раннем неонатальном периоде, летального исхода среди них не наблюдалось. .'

Таблица №2

Сравнительные данные частоты встречаемости осложнений при различном содержании ^ в сыворотке крови

беременных.

ю

N. Уровень ^ М,0 . \число обсле-Хдованных Осложнения N. 1-2 мЕ/мл 2-6 мЕ/мл 6-10 мЕ/мл свыше 10 мЕ/мл В динамике рост титра ДО ВСЕГО

п=10 п=21 11=41 п=46 п=43 п=47 п=208

п % п % п % п % п % п % п %

Выявленная патологи* у женщин во время беременности 10 100 15 71,4 37 90.2 42 91,3 40 93,0 43 91,5 187 89,9

Исход беременности Выкидыши 1 2.4 4 9.3 2 4,3 7 3,4

Преждевременные роды 5 50 3 - 7.3 7 15,2 7 16,3 5 10,6 27 13,0

Срочные роды 5 50 21 100 37 90,2 39 34,8 32 74,4 40 85,1 174 ?3~7

Дети, родившиеся с патологией При преждевременных родах 5 50 1 2,4 2 4,3 2 4,7 2 4,3 12 5.8

При срочных родах 5 50 14 34,1 15 32,6 11 25,6 16 34,0 61 29,3

Умершие дети 5 50 1 2,2 2 4,7 2 4,3 10 4,8

Потеря детей в основной группе составила 8,2%. У 34% новорожденных отмечались клинические проявления внутриутробного процесса (таблица №3), у 15,1% детей диагностированы пороки развития, у 6,8% - несовместимые с жизнью (таблица №4). Самыми частыми явились пороки развития нервной системы(36,4%). У 16,4% новорожденных отмечался высокий уровень стигматизации. У 11% новорожденных выявлялись клинические признаки генерализованного процесса. При локализованных формах ведущей патологией явилась патология нервной системы.

Таблица №3.

Структура патологии новорожденных в основной группе.

Клинические группы ЦМВИ ЦМВИ+ГИ ВСЕГО

п=33 п=10 п=28 п=2 п=61 п=12

Диагноз Д нд д НД д НД

Пороки развития 7 1 ■Э 10 1

Генерализованная инфекция 2 3 2 1 4 4

ХВУГ 16 4 13 29 4

Асфиксия 2 2

НМК 2 5 5 2

Родовая травма 6 4 I 10 1

СЗРП 6 10 16

Функциональна я незрелость 2 1 3

Гемолитическая болезнь 1 1

Фетальный гепатит 1 1

Дети с пороками развития в основной группе

Клинические группы ЦМВИ ЦМВИ+ГИ ВСЕГО,-

Аномалии развития

Анэнцефалия 1 1

Микроцефалия 1 1 2

Гигрома поясничного отдела ' позвоночника 1 1

Множественные пороки развития 1 1

Фиброэластоз 1 1

Дополнительная хорда в полости левого желудочка : 1 1

Артрезия подвздошной кишки 1 1

Аномалии развития почек, гидронефроз правой, поликистоз левой 1 1

Врожденная двусторонняя косолапость 1 1

Варикоцеле 1 1

Всего 8 .э 11

Анализируя особенности течения кеонатального периода у новорожденных с учетом иммунологической характеристики матерей, следует отметить, что наличие у женщин во время беременности специфических 1§М является признаком неблагоприятного исхода родов. При этом выявляется тяжелая патология у детей. В половине случаев диагностируются пороки развития, летальные исходы (таблица №5).

Резко положительные (свыше 6 мЕ/мл) титры в сыворотке крови женщин в течение беременности и родов являются критериями серьезного прогноза и сопровождаются наличием генерализованных (6,7%) и резидуальных форм (11,1%) ЦМВИ у детей (таблица №6).

У женщин с положительным титром специфических антител отмечен наиболее благоприятный исход родов с наличием нетяжелой неврологической симптоматики у новорожденных.

Таблица №5

Клиническая характеристика новорожденных, родившихся от матерей с выявленными ^М к ЦМВ

Диагноз от Наличие 1$Му новорждениых Титр превышающий материнский Летальный исход

Микроцефалия 1 1 I

Гигрома поясничного отдела позвоночника I 1

Анэнцефалия л ] 1

Множественные пороки развития 1 1 ]

Аяочалия почек I 1 1

Гемолитическая болезнь /1 1

Гепатит I

Пневмония, полиорганная недостаточность ■1 (

СЗРП 1 1

Геморрагический синдром /1 1 1

У беременных со слабоположительным титром ("от 1 до 2 мЕ/мл) патологии детей не выявлено.

Проведя коррелятивную взаимосвязь между особенностями клинического течения беременности и содержанием специфических антител в сыворотке крови женщин, выяснилось, что осложненное течение беременности, как и отдельные синдромальные проявления (ОРВИ, клиника угрозы прерывания беременности без видимой причины) преимущественно регистрируются при высоких показателях 1§0 к ЦМВ или нарастании титра [§0 в динамике. При. выявлении 1цМ -осложненное течение беременности и неблагоприятный исход родов наблюдается в 100% случаев (таблица №7).

Клиническая характеристика новорожденных, рожденных от матерей с резко положительным титром

Диагноз 'та мЕ/мл превышающий материнский Летальный исход

Микроцефалия 1 1

Воожд. косолапость 1 1

Фиброэластоз 1 1

Атрезия подвздошной кишки 1 1 1 1

Ваоикоцеле ! 1 -

Генерализованная ВУИ 1/2 3

Менингит I 1 1 1

Пневмония 2.4 1 2 ^ 1

СЗРП 4 3 ! 1

Фуккцион. незрелость 5 4 1

ХВУГ 11/1 8 4

ХВУГ + патология ЦНС 7/1 4 4 1

Асфиксия 4 3 1 - 1

ВСЕГО 40/5 24 21 7 ' 3

Выявленная патолог ия во время беременности у обследованных в зависимости oi пира иммуноглобулинов М, G к ЦМВ

Уровень !g М, G число обсле Патология во время беременности 1цМ IgO, 1*2 м!£/мл 1еС. 2-6 Mli'MJi 6-10 mI /mji l^Ci свыше 10 sil-Умл Рос г ипра в динамике!^ G Всего

п - 10 п - 21 II - 41 n 46 n 43 п = 47 п-208

п % п '0 п % и % n % п .% п %

Угроза прерывания беремен. 10 100 6 28,6 17 41,5 18 39,1 18 41,9 20 42,6 89 42,8

причина не установлена 2 20 2 9,5 4 9,8 13 8 18,6 9 19,1 31 14,9

I триместр 5 50 2 9,5 5 12.2 7 15,2 5 11,6 7 15 31 14,9

II триместр 2 20 1 4,8 7 17,1 7 15,2 II 25,6 2 4,3 30 14,4

III триместр 2 20 3 14,3 4 9,8 3 6,5 1 2,3 8 17 21 10,1

во всех триместрах 1 10 - - 1 2,4 1 2,2 1 2,3 3 6,4 7 3,4

Гестозы 4 40 7 3,33 13 31,7 47,8 16 37,2 18 38,3 80 38.5 '

ранние 1 10 1 4.8 5 12,2 II ,23,9 6 14 8 17 32 15,4

поздние 3 30 4 19 6 14,6 6 13 7 16,3 8 17 34 16,3

I и II половины . 2 9,5 2 4,9 5 10 9 3 7 2 4,3 14 6,7

ОРВИ 2 20 3 14.3 8 19,5 10 21.7 6 14 8 17 37 17,8

Гипертермия неясного генеза - - - - - - 1 2,2 2 4.7 г 6,4 6 2,9

Сыпь - - - - - 1 2,2 1 2.3 2 V 4 1,9

Изосеисибилизация - 2 9,5 2 4,9 - • 1 2.3 5 2,4

Анемия 2 20 1 4,8 7 17,1 5 10,9 6 - 14- 7 15 28 13,5

Заболевание почек - - 5 23,8 9 22 1 2,2 ■ 7 16,3 4 8,5 26 12,5

Генитальная инфекция - 3 14,3 3" 7,3 4 8,7 3 7 2 4,3 15 7,2

Течение беременности без осложнений - - 6 28,6 4 9,8 4 8,7 3 7 4 8,5 21 10,1

Дополнительные методы исследования во время беременности у женщин с ЦМВИ.

Высокий уровень АФП в сыворотке крови обследованных при сроке гестации 15-20 недель у 40% указывает на осложненное течение беременности и исход родов.

Развернутая иммунограмма отражает изменения на уровне клеточного звена иммунитета- у беременных с ЦМВИ. Особенно снижено абсолютное число Т-лимфоцитов, там, где у плода в антенатальном периоде имели место пороки развития, выраженная фетоплацентарная недостаточность. Интерпретация данных развернутой иммунограммы у беременных с ЦМВИ требует дальнейшего изучения.

Полимеразная цепная1 реакция, предусматривающая выявление вирусной ДНК, оказалась положительной у всех беременных с ^М к ЦМВ и у двух женщин с высоким титром у которых впоследствии родились неполноценные дети: один с атрезией подвздошной кишки, второй - с менингитом (оба умерли в раннем неонатальном периоде).

Следовательно, ПЦР необходимо рекомендовать беременным с выявленным высоким титром специфических антител или с нарастанием их в процессе гестации.

Ультразвуковое сканирование является дополнительным методом исследования при данном виде патологии, так как выявляет морфологические изменения в отдельных органах и системах, являющиеся следствием цитомегалического процесса,

Цитомегалнческие клетки, выявленные в осадке мочи у беременных, не имели прямой зависимости от титра специфических иммуноглобулинов М, в. Метаморфоз клеток почечного эпителия, наблюдаемый в период гестации, является последствием острой ЦМВИ, по-видимому, имевшей место у , женщин еще во внебеременном состоянии. Это предположенис-подтверждается и данными литературы (Сидельникова В.М. и др., 1996; Дадальян Л.Г. и др., 1990).

В плацентах, отосланных на патогистологическое исследование, цитомегалнческие клетки встречались только в 50% при наличии острого процесса, во всех других случаях имели место следовые неспецифические проявления инфекции в виде воспалительных, дистрофических изменений, а также расстройств кровообращения.

Таким образом, проведя тщательный анализ собранного материала среди обследованных основной группы и сравнив его с контрольной, выяснилось, что выявленные к ЦМВ на различных сроках гестации и з разных концентрациях позволяют думать у одних беременных о ЦМВ-носительстве, у других - об остром процессе этого заболевания и дифференцированно подходить в каждом конкретном случае.

Лечебные и профилактические мероприятия при ЦМВИ. Клиническое наблюдение за обследованными беременными позволило сказать, что профилактические и лечебные мероприятия при ЦМВИ требуют комплексного подхода с учетом иммунологических показателей и

дополнительных методов исследования. Проведенное лечение варьировало от срока беременности, клинических проявлений, уровня выявленных антител к ЦМВ, степени их нарастания. Оно было направлено на ликвидацию очагов инфекции, улучшение маточно-шюдово-плацентарного кровообращения, снижение возбудимости матки при угрожающих состояниях, лечение гестозов при их проявлениях, обострившихся хронических процессов при экстрагенитальных заболеваниях.

- Дополнительно к перечисленным методам лечения беременные получали иммунокоррегируюшую и иммуномодулирующую терапию.

Благодаря проведенному комплексному лечению у 83,7% женщин с ЦМВИ беременность закончилась срочными родами.

Разработанная схема обследования и лечения беременных с ЦМВИ поможет определиться в тактике ведения беременных из групп высокого риска и выявлять острый цитомегаловирусный процесс в период гестации, своевременно прогнозировать исход беременности и родов и может быть рекомендована для практического применения в лечебно-профилактических учреждениях края.

Схема Я« 1

Схема обследования и лечения беременных с маркерами ЦМВИ

При высоком тигре

1вО у пдад»

наблюдение у

педягра инфекционист»

Беременные «Д» учета из групп высокого риска по развитию острого ЦМВ - процесса подлежат

)

Тигр остается карает ПЦР, АФП, У3< иммуно высоким или гает: развернутая -рамма

свыше б мЕ/мл Проводится леченые: интерферон, Т-ахгавин, тиыоген, тималин, левомгоал.

I

Тигр ангигел не нарастает: (ПЦР, АФП, УЗС - без особенностей). Госпитализация в 38 недель, в родах взять кровь из вены у матери и ю пуповины плода, плацешу отправить на гистологическое исследование

Маркеры ЦМВИ ш отфеделяются. Беременность протекает с угрозой

выкидыша, ■иммунологический мониторинг ■АФП в 15-20 недель •УЗС 22-23 недели

/

Цитологическому и иммуноферментному методам обследования

\ \<

Маркеры ЦМВИ не определяются. Беременность протекает без осложнений. Обследованию на ЦМВИ не подлежат.

выводы

1. Цитомегаловирусная инфекция у беременных клинически характеризуется различными синдромальными проявлениями и наиболее часто (в 42,8%) сопровождается угрозой прерывания беременности, особенно на ранних сроках.

2. Определение маркеров ЦМВИ у беременных женщин позволяет выявить среди них инфицированных лиц, в том числе и инфицированных двумя агентами - ЦМВ и ГВ. В качестве маркеров использовали определение антител классов й и М иммуноферментным методом, а также определение ' геномного материала возбудителя методом полимеразной цепной реакции.

3. Наличие указанных маркеров позволило отнести беременных женщин к числу инфицированных этими вирусными агентами и проследить за течением и неходом наблюдаемой беременности для матери и плода, а также проанализировать исходы предыдущих беременностей.

4. Выявлен высокий процент «гриппоподобных» и «респираторных» заболеваний в период гестации, которые могут быть проявлениями цитомегаловируснойи сочетанной цитомегаловирусной и герпетической инфекции, что требует лабораторного подтверждения.

5. Нарастание титра специфических антител при развивающейся беременности совпадает с увеличенной частотой осложнений беременности на разных сроках гестации. «респираторных» заболеваний и неблагоприятных исходов родов. Наличие высокого титра специфических 'в конце беременносг-и подтверждает имевший место тяжелый цитомегалический процесс в течение беременности.

6. Выявление у беременной 1§М указывает на острую цитомегаловирускую инфекцию, оказывающую выраженное неблагоприятное воздействие как на течение беременности, так и на ее исход. Более высокое содержание 1§0 в пуповикной крови плода по сравнению с сывороткой крови матери также позволяет думать об остром цитомегалическом процессе у новорожденного.

7. Обнаружение геномного материала ЦМВ у новорожденных детей сопровождалось поражениями центральной нервной системы и других органов. Матери этих детей имели во время беременности 1§М или высокий титр

8. У 50% беременных, инфицированных ЦМВ, в сроке беременности 15-20 недель определяется повышенное содержание ачЬетопротеина. При УЗС беременных, инфицированных ЦМВ, у 58,7% констатировано многоводие и у 8,2 % - маловодие.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременные, входящие в группу высокого риска по 'выявлению острой ЦМВИ, должны быть обследованы на маркеры данной инфекции в первом триместре беременности.

2. У женщин с маркерами ЦМВИ и клиникой угрозы прерывания беременности без видимой причины, «респираторными», «гриппоподобными» заболеваниями зб время беремености следует проводить иммунологический мониторинг, ПЦР.

3. При выявления [§М к ЦМВ необходимо произвести гюлимеразную цепную реакцию, при ее положительном результате следует ставить вопрос'о прерывании беременности по медицинским показаниям.

4. Выявленный уровень до 6 мЕ/мл диктует необходимость определения уровня антител по мере прогрессирования беременности. Одновременно провести дополнительные методы исследования: АФП в сроке ¡5-20 недель. УЗС в 22-23 недели и лечение согласно клиническим проявлен!-:;::» с обязательным проведением неспецифической терапии по обеспечению защиты плода на уровне плацентарного барьера.

5. Содержание ив в пределах 10 мЕ/мл требует кроме проведения вышеуказанных обследований, постановки полимеразной цепной реакции и проведения неспецифической терапии.

6. При высоких титрах в сыворотке кройи беременной свыше 10 мЕ/мл или при их нарастании в процессе пролонгирования беременности, кроме перечисленных методов исследования произвести развернутую иммунограмму. В комплекс лечения включить иммунокорректоры. Ставить вопрос о целесообразности пролонгирования беременности.

7. При высоком титре антител или их нарастании во время беременности в первом периоде родов брать кровь у родильницы из вены и из пуповины новорожденного для определения маркеров ЦМВИ. При высоком содержании специфических в пуповинной крови дети до года должны находиться под наблюдением детских врачей инфекционистов и невропатологов.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Цитомегаловирусная инфекция и беременность //Материалы V итоговой научной конференции молодых ученых и студентов. - Ставрополь, 1997. -С.158-159.

2. К проблеме о влиянии цитомегаловирусной инфекции на течение беременности и плод // Материалы съезда педиаторов России. - Москва, 1997.

3. Исход беременности и родов у женщин с цитомегаловирусной инфекцией и в сочетании ее с другой инфекцией // Материалы VI итоговой научной конференции молодых ученых и студентов,-Ставрополь, 1998. - С.12-13. (Соавт. А.И.Багдасарян, Г.Г.Орлова).

4. Роль цитомегаловирусной инфекции в акушерско-гинекологичсской практике // Сб.Здоровье-системное качество человека.- Ставрополь. 1999,- С. 102-104.

JIP № 020326 от 20 января 1997 года

Сдано в набор 11.05.99. Подписано в печать 11.05.99. Формат 60x90 1/16. Бумага типогр №1. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. Печ. 07.Уч. изд. л. 05. Заказ 779. Тираж 100.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.