Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Особенности клинических проявлений у новорожденных и состояние специфического гуморального иммунитета в диаде "мать-новорожденный" при цитомегаловирусной инфекции

На правах рукописи

Суслова Марина Александровна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ У НОВОРОЖДЕННЫХ И СОСТОЯНИЕ СПЕЦИФИЧЕСКОГО ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА В ДИАДЕ «МАТЬ -НОВОРОЖДЕННЫЙ» ПРИ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 2 мдр Ш1

Нижний Новгород 2012

005015172

005015172

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Халецкая Ольга Владимировна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Овсянникова Ольга Борисовна

ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (г. Нижний Новгород)

доктор медицинских наук, профессор Шниткова Елена Васильевна ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (г. Иваново)

Ведущая организация: ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия

имени С.М. Кирова» Министерства обороны РФ (г. Санкт-Петербург)

Защита диссертации состоится «15» марта 2012 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. За.

Автореферат разослан «11» февраля 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук

Ю.А. Орлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ), как и другие внутриутробные инфекции, занимает одно из ведущих мест в структуре перинатальной смертности, являясь причиной смерти или осложняя течение основного заболевания у 37,5% умерших новорожденных (Цинзерлинг В.А. и соавторы, 2002).

ЦМВИ является одной из наиболее распространенных внутриутробных инфекций и встречается у 0,2% - 2,5% новорожденных (Володин H.H. и соавторы, 2002; Шабалов Н.П., 2002; Яцык Г.В., Самсыгина Г.А., 2006). ЦМВИ может протекать как бессимптомно, так и в тяжелой форме, при которой нередко отмечается летальный исход. Даже при бессимптомных формах у 5 - 15% детей впоследствии имеются различные нарушения здоровья, нередко приводящие к инвалидизации и снижению качества жизни детей. Чаще - это сенсорная глухота, задержка нервно - психического развития, детский церебральный паралич (Чешик С.Т., Кистенева Л.Б., 2001; Орехов К.В., 2002).

Количество детей с выраженными последствиями перинатальной инфекции в виде текущего патологического процесса, остаточных явлений и стойких структурных дефектов значительно превосходит число детей с диагностированной инфекцией в периоде новорожденности (Кудашев Н.И., 2003).

Трудности диагностики ЦМВИ у новорожденных связаны с неоднозначностью возможной реализации инфекционного процесса из-за особенностей иммунной системы новорожденных, неспецифичностью клинических проявлений, отсутствием четких клинико - диагностических критериев (Субботина Ю.А., 2001; Кистенева Л.Б., 2010). Внутриутробная ЦМВИ часто скрывается за такими диагнозами, как внутриутробная гипоксия, асфиксия, задержка внутриутробного развития плода (Шабалов Н.П., 2000). Разработка четких и общепринятых рекомендаций по лабораторному обследованию новорожденных с подозрением на ЦМВИ остается нерешенной задачей.

Кроме того, внутриутробное инфицирование цитомегаловирусом (ЦМВ) создает предпосылки для развития иммунологической толерантности к этому возбудителю с формированием длительной персистенции и реактивации в постнатальном периоде (Нисевич Л.Л., 2001; Краснов В.В., 2004; Сенчук А.Я., Дубоссарская З.М., 2005).

Учитывая неспецифичность клинических проявлений перинатальной ЦМВИ, ее особую значимость, именно разработка подходов к своевременной диагностике, прогнозированию течения инфекционного процесса у новорожденных занимает важное место в комплексе мероприятий по профилактике тяжелых исходов данной инфекции.

Таким образом, актуальность данного исследования была предопределена вышеизложенными проблемами, а нерешенные вопросы в данной области определили цель и задачи работы.

Цель научного исследования - изучить особенности клинических проявлений у новорожденных в зависимости от состояния специфического гуморального иммунитета в диаде «мать-новорожденный» при цитомегаловирусной инфекции и разработать критерии прогноза реализации цитомегаловирусноЙ инфекции в неонатальном периоде. Задачи исследования:

1. Изучить факторы риска реализации ЦМВИ у новорожденных.

2. Представить особенности клинических проявлений у новорожденных с внутриутробной ЦМВИ, изучить динамику клинических симптомов на первом году жизни.

3. Изучить состояние специфического гуморального иммунитета к ЦМВ у матерей и их новорожденных детей с использованием метода ИФА путем определения класса иммуноглобулинов и авидности иммуйоглобулинов класса в, проследить динамику показателей специфического гуморального иммунитета у детей на первом году жизни.

4. Провести клинико-серологические сопоставления у детей обследованной группы в зависимости от серологических показателей к ЦМВ у их матерей.

5. Разработать критерии прогноза реализации ЦМВИ в неонатальном периоде в зависимости от наличия факторов риска, клинических проявлений, состояния специфического гуморального иммунитета к ЦМВ у матерей.

Научная новизна исследования:

1. Установлены факторы высокого риска вертикальной передачи и условия реализации ЦМВИ у детей в неонатальном периоде.

2. Впервые выявлены особенности клинических проявлений и установлен спектр клинических форм у новорожденных при ЦМВИ в зависимости от характера инфекционного процесса у матери к моменту родов (первичная, латентно - персистирующая с реактивацией и без реактивации).

3. Впервые установлено, что риск инфицирования плода и развитие тяжелых манифестных форм внутриутробной ЦМВИ определяется активностью как. первичного, так и непервичного инфекционного процесса в условиях реализации факторов риска у матери во время беременности.

4. На основе изучения факторов риска, клинических проявлений у новорожденных, серологических сопоставлений в диаде «мать -новорожденный» определены прогностические критерии реализации ЦМВИ в неонатальном периоде, являющиеся предикторами ранней диагностики ЦМВИ.

Практическая значимость работы

1. Установлена диагностическая значимость ряда антенатальных факторов риска в вертикальной передаче ЦМВ от матери ребенку.

2. Разработана прогностическая шкала риска реализации ЦМВИ в неонатальном периоде, предложен алгоритм обследования детей с

внутриутробной ЦМВИ и высоким риском реализации ЦМВИ на первом году жизни.

Положения, выносимые на защиту:

1. Особенности клинических проявлений внутриутробной ЦМВИ могут быть определены на основании сопоставления показателей специфического гуморального иммунитета в диаде «мать-новорожденный»: клинические формы определяются характером инфекционного процесса (первичный, латентно - персистирующий с реактивацией и без реактивации) у матери к моменту родов, тяжесть течения определяется активностью как первичного, так и непервичного инфекционного процесса в условиях реализации факторов риска у матери во время беременности.

2. Анализ факторов риска вертикальной передачи ЦМВИ, сопоставление клинических данных, серологических показателей в диаде «мать - новорожденный» позволило разработать критерии прогноза реализации ЦМВИ в неонатальном периоде и обосновать тактику наблюдения пациентов на первом году жизни.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы педиатрических отделений для новорожденных и недоношенных детей, отделения реанимации и интенсивной терапии МЛПУ «Детская городская клиническая больница №1» (г. Нижний Новгород), МЛПУ «Детская городская поликлиника № 1» (г. Нижний Новгород), Результаты исследования используются в образовательном процессе на кафедре госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (г. Нижний Новгород).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VIII Педиатрическом форуме Приволжского Федерального округа «Здоровье детей - шаг в будущее» (Нижний Новгород, 2007), на IV Европейском конгрессе педиатров (Москва, 2010), на XI Международном медицинском форуме «Современные медицинские технологии на службе охраны здоровья россиян» (Нижний Новгород, 2010), на XII Международном медицинском форуме «Модернизация здравоохранения - основа повышения качества и доступности медицинской помощи» (Нижний Новгород, 2011), на III Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2011), на заседании общества неонатологов и акушеров - гинекологов (Нижний Новгород, 2011), на заседании кафедры госпитальной педиатрии Нижегородской государственной медицинской академии (Нижний Новгород, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 4 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация представляет собой рукопись на русском языке в объеме 156 машинописных страниц и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, в котором содержится 201 источник, в том числе 117 работ отечественных и 84 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 9 рисунками.

Материал диссертации получен, обработан и проанализирован автором лично.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Настоящее исследование проводилось на кафедре госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации в 2006-2011 гг. Базой исследования была выбрана МЛПУ «Детская городская клиническая больница №1» (главный врач - Л.А. Смирнова).

Исследование состояло из трех этапов. На первом этапе в исследование было включено 130 пар «мать-новорожденный».

Критерии включения в исследование: новорожденные, имеющие симптоматику врожденной инфекции (ТСЖСН-синдрома), новорожденные из группы высокого риска реализации внутриутробной инфекции по данным анамнеза и результатам клинико-лабораторного обследования, гестационный возраст детей при рождении 35 недель и более, поступление в стационар на первой неделе жизни.

Критерии исключения из исследования: наличие наследственных и хромосомные заболеваний, поражение центральной нервной системы травматического и токсико - метаболического генеза.

На данном этапе исследования проводился анализ антенатального и перинатального анамнеза, оценка соматического и неврологического статуса, лабораторно-инструментальное обследование согласно стандартам ведения основного заболевания. Всем пациентам было проведено лабораторное обследование с целью диагностики внутриутробной ЦМВИ, включающее определение ДНК ЦМВ в биологических средах (кровь, ликвор, моча, слюна) с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) и специфических антицитомегаловирусных антител класса М и в с указанием авидности антител класса в в парных сыворотках методом иммуноферментного анализа (ИФА). Кровь матерей методом ИФА к ЦМВ исследовалась однократно при поступлении в стационар.

На втором этапе исследования, на основании полученных клинико-лабораторных данных, была сформирована основная группа исследования, за детьми которой продолжено динамическое наблюдение в течение 1 года. Критерии включения в основную группу исследования: новорожденные с установленной в процессе динамического наблюдения внутриутробной

б

ЦМВИ, гестационный возраст при рождении 35 недель и более, поступление в стационар на первой неделе жизни.

Критерии исключения из основной группы исследования: наличие наследственных, хромосомных заболеваний, поражение центральной нервной системы травматического, токсико-метаболического генеза, выявленные внутриутробные инфекции другой установленной этиологии.

Основную группу наблюдения составили дети в количестве 75 человек (средний гестационный возраст 37,82±0,37 [35; 43] недель) с установленной в процессе динамического наблюдения и лабораторного обследования внутриутробной ЦМВИ, из них мальчиков - 61,3 %, девочек - 38,7%.

Диагноз внутриутробной ЦМВИ ставился в соответствии с «Протоколами диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций у новорожденных детей» (Москва, ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002), утвержденными Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины.

Критерии постановки диагноза внутриутробной ЦМВИ: клинические признаки TORCH-синдрома и лабораторные критерии - выявление ДНК ЦМВ в биологических средах (кровь, ликвор), серологические маркеры остроты инфекционного процесса (выявление анти-ЦМВ Ig М, нарастание титра низкоавидных, высокоавидных анти-ЦМВ IgG, смена низкоавидных анти-ЦМВ IgG в процессе динамического наблюдения на высокоавидные анти-ЦМВ IgG).

На третьем этапе исследования, в течение первого года жизни дети основной и контрольной групп наблюдались ежеквартально. Проводились оценка соматического и неврологического статуса, определение динамики инфекционного процесса путем исследования крови методом ИФА с определением специфических антицитомегаловирусных антител класса Ig М и Ig G с указанием авидности антител класса Ig G, оценка резистентности организма, физического и нервно-психического развития детей.

Методика исследования получила одобрение и утверждена Этическим комитетом Нижегородской медицинской академии (Протокол № 12 от 28.12.2010).

Контрольная группа детей была отобрана методом «случай-контроль» в количестве 46 человек того же возраста и пола, не имеющих клинико-лабораторных признаков внутриутробной ЦМВИ в неонатальном периоде, для анализа частоты встречаемости факторов риска реализации инфекции, оценки резистентности, физического, нервно-психического развития детей первого года жизни. Указанная группа детей находилась на лечении в МЛПУ «Детская городская клиническая больница № 1», а затем наблюдалась в поликлинике с диагнозом «перинатальное поражение головного мозга средней степени тяжести». Диагноз ставился по результатам осмотра невролога с учетом данных анамнеза, объективного обследования и в соответствии с «Классификацией последствий перинатальных поражений нервной системы у детей первого года жизни» (РАСПМ, 2005). Основная и

контрольная группа по абсолютным показателям: возрасту матери, сроку гестации, массе тела ребенка при рождении оказались сравнимы (р>0,05). Методы исследования.

В процессе исследования применялись следующие методы обследования:

1. Изучение антенатального, перинатального анамнеза, настоящего заболевания и факторов риска по анкете, разработанной в соответствии с целью и задачами настоящего исследования.

2. Клинические методы - стандартизированное соматическое и неврологическое обследование.

3. Оценка состояния специфического гуморального иммунитета к ЦМВ -определение специфических антицитомегаловирусных антител классов Ig М, Ig G в парных сыворотках ребенка и в крови матери с указанием авидности антител класса Ig G (качественная и количественная методика) методом ИФА.

4. Определение ДНК ЦМВ человека раздельно в биологических субстратах у новорожденных (кровь, ликвор, моча, слюна) методом

ПЦР-

5. Инструментальные методы исследования: ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних органов и нейросонография (НСГ)-Исследование проводилось на ультразвуковом сканирующем приборе «Aloka 1400» и «Aloka SSD 3500» с применением конвексного датчика 3,5-7,5 МГц; по показаниям - компьютерная томография (КТ) головного мозга с использованием аппарата фирмы «General Elektric» (США); магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с использованием аппарата фирмы «General Elektric» (США); ЭКГ, Эхо-КГ и другие исследования по показаниям.

6. Лабораторные методы обследования, включающие: общий анализ крови и мочи; биохимический анализ крови (определение уровня общего билирубина, его фракций, холестерина, креатинина, мочевины, общего белка, альбумина, глюкозы, активности трансаминаз (АлАт, АсАт); щелочной фосфатазы (ЩФ); гамма-глютамилтрансферазы (111); псевдохолинэстеразы (ХЭ), определение С-реактивного белка, по показаниям - исследование коагулограммы.

7. Оценка физического развития (ФР) на протяжении первого года жизни с использование центильного метода по центильным таблицам (одномерным центильным шкалам).

8. Оценка нервно-психического развития пациентов (НПР) на протяжении первого года жизни (Журба Л.Т., Мастюкова Е.М., 1981). Статистическая обработка полученных данных осуществлялась при

помощи персонального компьютера Pentium IV, методами параметрической и непараметрической статистики с применением статистических программ MS Excel, лицензионных статистических программ Statistica 6.0, Biostat. Для анализа количественных показателей применялся однофакторный дисперсионный анализ, для качественных показателей непараметрический

тест %-квадрат и точный критерий Фишера (для малых выборок). Внутригрупповые сравнения проводились по методу Вилкоксона. Достоверными считались различия между группами при вероятности ошибки менее 5% (р<0,05). При проведении статистической обработки данных и интерпретации полученных результатов учитывали международные требования к представлению результатов статистического анализа в статьях и диссертациях.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Анализ факторов высокого риска реализации ЦМВИ.

Проведенный анализ частоты встречаемости факторов риска реализации ЦМВИ в основной группе, показывает, что отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, патологическое течение беременности и родов наблюдались в 100% случаев. У большинства пациенток имел место отягощенный инфекционный анамнез. Следует отметить, что у 17 женщин (22,7%) беременность протекала на фоне гиперандрогении. Для ее коррекции потребовалось применение глкжокортикостероидов, которые существенно снижают резистентность организма матери, в условиях имеющейся во время беременности естественной иммуносупрессии. Следовательно, у беременных основной группы имел место неблагоприятный преморбидный фон и высокая вероятность передачи инфекции плоду во время беременности.

В анамнезе у женщин было отмечено большое количество искусственного прерывания беременности. С увеличением возраста матерей количество женщин, имевших в анамнезе медицинские аборты, значительно увеличивалось, а у женщин старше 28 лет их количество достигло 22 (55%). На фоне отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза беременность у женщин основной 1руппы протекала с различными осложнениями, среди которых наиболее часто отмечались гестоз (50,7%), анемия (57,3%), угроза прерывания беременности (40%), что свидетельствует о возможной антенатальной гипоксии плода. Кроме того, у 81,3% женщин во время беременности диагностировались инфекционные заболевания, что в условиях антенатальной гипоксии способствовало инфицированию плода и реализации у него ВУИ. Непосредственно ЦМВИ во время беременности была выявлена в трети случаев. Она имела латентное течение, часто сочеталась с другими инфекциями (уреаплазмоз, микоплазмоз, ВПГ I, II типа), что подтверждает высокую инфицированность ЦМВ женщин фертильного возраста.

Согласно проведенному нами исследованию, к факторам риска реализации ЦМВИ, следует отнести такие факторы, как возраст матери старше 28 лет (х2=4>43, р=0,0354), течение данной беременности с фето-плацентарной недостаточностью (%2=4,31, р=0,0379), анемией (%2=4,52, р=0,0335), наличие во время беременности инфекции мочевыводящих путей (%2=3,9, р=0,0484), аднексита (%2=4,0, р=0,0456), гиперандрогении (%2=4,36, р=0,0369). Кроме того, нами выявлено достоверное отягощение анамнеза у матерей основной группы по такому фактору, как наличие инфекционных

заболеваний - ЦМВИ (%2=12,17, р=0,0005), инфекции, вызванной ВПГ I, II типов (х2=9,16, р=0,0005).

При проведении корреляционного анализа установлена достоверная взаимосвязь при вертикальной передаче ЦМВИ от матери к ребенку при наличии в анамнезе таких факторов риска, как возраст матери старше 28 лет (11=0,218, р=0,047), наличие инфекции мочевыводящих путей (11=0,222, р=0,042) и аднексита у женщин (11=0,233, р=0,033) во время беременности.

Характеристика клинических проявлений ЦМВИ в периоде новорожденное™.

Нами был проведен анализ клинических проявлений ЦМВИ у новорожденных основной группы на протяжении неонатального периода (рис. I).

100%

ИМВС

В Геморрагический синдром Р Дыхательная система П Поражение печени

■ ССС ШЦНС

в Недоношенность ОЗВУР

■ Морфэ-функциональная незрелость

Рис. 1. Частота встречаемости клинических проявлений ЦМВИ в неонатальном периоде.

У детей основной группы диагностировалось перинатальное поражение головного мозга в 96% случаев. Специфические признаки поражения головного мозга при ЦМВИ у новорожденных основной группы выявлялись нечасто, лишь в 24% случаев в виде пороков развития головного мозга, менингоэнцефалита, внутрижелудочковых кровоизлияний, гидроцефалии, сформированной в результате перенесенного менингоэнцефалита, микроцефалии. В 76% случаев картина поражения головного мозга носила неспецифический характер, протекая под маской перинатальной гипоксии, что затрудняло диагностику ЦМВИ, с одной стороны. С другой стороны, не исключало возможность формирования отдаленных последствий длительной персистенции ЦМВ в головном мозге, а оценка степени тяжести

неврологических повреждений в данном случае была возможна лишь при последующем динамическом наблюдении за детьми.

Согласно полученным данным, у детей основной хруппы на втором месте по частоте встречаемости среди клинических проявлений выявлялась патология сердечно - сосудистой системы в виде малых аномалий развития сердца у 50%, врожденных пороков сердца у 6,7%, кардиопатий у 6,7% новорожденных соответственно. Признаки кардита выявлены у 2,7% новорожденных.

На третьем месте по частоте встречаемости клинических проявлений у детей в неонатальном периоде стоит патология печени. Поражение печени было представлено преимущественно конъюгационной желтухой, которая встречалась у 40,3% новорожденных и носила затяжной характер в 35% случаев. Признаки холестатического гепатита определялись у 9,3% младенцев. По результатам УЗИ органов брюшной полости - у 33,3% детей определялись увеличение размеров печени, диффузные изменения печени у 25,3%, признаки холестаза у 40%, деформация желчного пузыря у 49,3%, увеличение размеров поджелудочной железы у 6,7% новорожденных соответственно. Порок развития желчевыводящих путей в виде частичной атрезии внепеченочных желчевыводящих путей выявлен у 1 (1,3%) ребенка.

Патология органов дыхания проявлялась респираторным дистресс-синдромом у 45,3%, врожденной пневмонией у 8% новорожденных. Клинические изменения со стороны легких, носили неспецифический характер, и вероятно, были обусловлены не только иммунопатологическими реакциями при внутриутробной ЦМВИ, но и сочетанием ряда других факторов (недоношенность, гипоксия, присоединение бактериальной микрофлоры и др.).

Нередко в клинической картине пациентов основной группы выявлялись признаки поражения мочевыделительной системы. Признаки инфекции мочевыводягцих путей зарегистрированы у 12%, нефропатии у 2,7%, тубуло-интерстициального нефрита у 1,3% пациентов соответственно. По данным ультразвукового исследования почек изменения выявлены у 14% детей и были представлены следующей патологией: признаками утолщения стенок лоханок у 10,7%, нефропатии у 2,7%, незрелости почек у 5,3%, дисметаболическими изменениями у 4%, уплотнением коркового слоя почек у 2,7% новорожденных, дисплазией и дистопией почек у 2,7% и гидронефрозом у 1,3% пациентов соответственно.

Геморрагическая болезнь новорожденных наблюдалась у 8%, геморрагический синдром (петехии, экхимозы) был выявлен только у 2,7%, кровоизлияние в надпочечники у 1 (1,3%), тромбоцитопеническая пурпура у 1 (1,3%) новорожденных. Одним из возможных этиологических факторов развития данной патологии является инфицирование ЦМВ.

Поражение желудочно-кишечного тракта в виде некротизирующего энтероколита выявлено у 5,3%, анемия у 25,3% младенцев. Таким образом, клиническая картина внутриутробной ЦМВИ в неонатальном периоде характеризуется полиорганностью поражения с вовлечением в

патологический процесс головного мозга в 96%, сердца в 83%, печени в 56%, легких в 49%, почек в 19% наблюдений.

Изучение частоты встречаемости в неонатальном периоде тяжелых форм внутриутробной ЦМВИ (врожденные пороки развития, менингоэнцефалит, гидроцефалия, микроцефалия, гепатит, кардит) и нетяжелых форм показало достоверное преобладание последних в 71,2% случаев (х2=8,34, р=0,0035).

Характеристика состояния специфического гуморального иммунитета к ЦМВ у матерей и новорожденных.

Изучение состояния специфического гуморального иммунитета к ЦМВ у матерей детей основной группы показало, что серопозитивными к ЦМВ к моменту родов были 100% женщин. Среди обследованных матерей были выделены следующие группы в зависимости от состояния специфического гуморального иммунитета к ЦМВ к моменту родов:

- группа 1 - женщины с признаками первичной ЦМВИ (серопозитивные к ЦМВ женщины с наличием низкоавидных и антител класса Jg G переходной авидности, антител класса Jg М) - 16 человек (21%);

- группа 2 - женщины с латентно - персистирующим течением ЦМВИ без признаков активации к моменту родов (серопозитивные к ЦМВ женщины с наличием высокоавидных антител класса Jg G и отсутствием антител класса Jg М) - 47 человек (63%);

- группа 3 - женщины с латентно - персистирующим течением ЦМВИ с признаками реактивации к моменту родов (серопозитивные к ЦМВ женщины с наличием высокоавидных антител класса Jg G в сочетании с антителами класса Jg М) -12 человек (16%).

Анализ состояния специфического гуморального иммунитета к ЦМВ у новорожденных показал, что в анализе крови всех 75 детей основной группы присутствовали антитела к ЦМВ. Только у 2,7% новорожденных выявлено сочетание антител класса Jg G с маркерами острого инфекционного процесса анти - ЦМВ - антителами класса Jg М, что позволило поставить диагноз внутриутробной ЦМВИ в неонатальном периоде. Редкое выявление антител класса Jg М в сыворотки крови новорожденных согласуется с данными литературы (Володин H.H. и соавторы, 2002; Адиева A.A. 2009) и обусловлено рядом факторов: сроками инфицирования плода, техническими трудностями обнаружения антител класса Jg М у новорожденных в связи с высокой концентрацией вируснейтрализующих антител материнского происхождения в сыворотке крови ребенка, наличием иммунологической толерантности, иммуносупрессивного действия ЦМВ на плод, приводящего к отсутствию синтеза антител класса JgM.

Обнаружение в сыворотке крови новорожденных анти - ЦМВ -антител класса Jg G не позволяет охарактеризовать период заболевания и затрудняет диагностику данной инфекции у новорожденных. Для оценки характера инфекционного процесса нами был проведен анализ авидности антител класса Jg G. Оценка авидности антител класса Jg G показала, что среди новорожденных основной группы у 9% индекс авидности был

представлен низким, у 16,2% - переходным, у 72,1% - высоким значением соответственно. При этом у 50% новорожденных, в анализе крови которых антитела класса ^ в обладали низкой или переходной авидностью, при ПЦР - исследовании выявлены прямые маркеры ЦМВИ, что подтвердило наличие внутриутробной ЦМВИ еще у 9,3% пациентов в неонатальном периоде. Таким образом, проведенный анализ состояния специфического гуморального иммунитета к ЦМВ у новорожденных, позволил выявить у 12% детей активную внутриутробную ЦМВИ в периоде новорожденное™.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что значимость серологических показателей в диагностике первичной ЦМВИ в неонатальном периоде невелика и малоинформативна. Присутствие антител класса ^ й в анализе крови новорожденных не исключает наличие ЦМВИ, так как у 50% обследованных детей при проведении ПЦР - исследования была выявлена ДНК ЦМВ в биологических субстратах (кровь, ликвор). Внутриутробный характер ЦМВИ и активность процесса были подтверждены при наблюдении и серологическом обследовании детей в динамике. Основными вариантами антителообразования у пациентов, в анализе крови которых в неонатальном периоде присутствовали антитела класса ^ О при отсутствии выявления прямых маркеров данной инфекции методом ПЦР были: снижение активности высоавидных антител класса ^ й и появление антител класса у 4,7% детей; выведение высокоавидных, видимо, материнских антител класса ^ в и появление собственных низкоавидных антител класса % в в 13,3% наблюдений, повышение титра антител класса ^ в в 2 раза у 10,8% обследованных, смена низкоавидных на высокоавидные антитела класса ^ й у 9,2% детей.

Наши сопоставления состояния специфического гуморального иммунитета к ЦМВ у новорожденных основной группы и клинических проявлений инфекции в неонатальном периоде не выявили статистически значимых зависимостей. Это и послужило основанием для проведения детального сопоставления активности инфекционного процесса у матери к моменту родов с частотой встречаемости факторов риска реализации ЦМВИ и клинических проявлений у новорожденных.

Характеристика частоты встречаемости факторов риска реализации ЦМВИ, клинических проявлений у новороязденных в зависимости от активности инфекционного процесса к моменту родов у матерей.

При проведении сравнительного анализа частоты встречаемости факторов риска развития ЦМВИ достоверные различия в трех группах матерей в зависимости от состояния специфического гуморального иммунитета к ЦМВ к моменту родов, получены по следующим факторам: в группе матерей с латентно - персистирующим течением ЦМВИ без признаков активации к моменту родов - наличие в анамнезе у женщин выкидышей (х2=5,33, р=0,0255), предшествующих данной беременности, многоводия во время настоящей беременности (х2=5,066, р=0,05), длительного безводного периода в родах (х2=14,0, р=0,007) и перенесенные

во время беременности ОРВИ (х2=33,074, р=0,0001). В группе матерей с латентно - персистирующим течением ЦМВИ с реактивацией к моменту родов преобладало течение беременности с гестозом во второй половине (Х2=42,589, р=0,0001), увеличение числа случаев перенесенных во время беременности кольпитов (%2=19,702, р=0,0001). Достоверными следует считать различия, выявленные по такому патологическому фактору, как наличие очагов бактериальной инфекции (х2=22,367, р=0,0001), которые преобладали у матерей с первичной ЦМВИ, возможно, на фоне имеющегося иммунодефицитного состояния.

Таким образом, эффективность управления риском реализации ЦМВИ у новорожденных определяется качеством скрининга беременных -обследованием и адекватностью интерпретации лабораторных данных при одновременном выявлении клинических маркеров вторичной иммунной недостаточности. Выявление вышеперечисленных факторов риска реализации ЦМВИ требует динамического комплексного обследования пары «мать - новорожденный» с целью проведения более ранней коррекции исходов поражения при ЦМВИ.

Изучение частоты встречаемости клинических проявлений у новорожденных в зависимости от активности инфекционного процесса к моменту родов у матерей показало, что новорожденные, рожденные от матерей с первичной ЦМВИ, достоверно чаще рождались с синдромом задержки внутриутробного развития плода (х2=20,25, р=0,0001). Дети этой группы требовали проведения реанимационных мероприятий по тяжести состояния, не связанной с «истинной» асфиксией плода (х2=23,2, р=0,0001).

Дети, рожденные от матерей с реактивацией ЦМВИ к моменту родов, достоверно чаще рождались с признаками морфо-функциональной незрелости (х2=15,0, р=0,005). В данной группе детей преобладало поражение головного мозга (х2=47,5, р=0,0001), среди клинические форм которого регистрировались наиболее тяжелые, такие как: неонатальные менингиты (х2=16,0, р=0,003), гидроцефалия (%2=8,0, р=0,003), неонатальные судороги (%2=14,85, р=0,005).

Младенцы, рожденные от женщин с латентно - персистирующим те чением ЦМВИ без признаков активации к моменту родов, достоверно чаще рождались в тяжелом состоянии (х2=43,5б, р=0,0001), обусловленным респираторным дистресс-синдромом (х2=23,2, р=0,0001). Среди клинических форм поражения легких у детей данной группы достоверно чаще встречалась врожденная пневмония (х2~2,4, р=0,03).

Исследование частоты встречаемости тяжелых форм внутриутробной ЦМВИ в неонатальном периоде в зависимости от активности инфекционного процесса у матерей к моменту родов не выявило достоверных различий в группах сравнения (р>0,05).

Таким образом, клинические проявления ЦМВИ в неонатальном периоде достоверно зависят от характера инфекционного процесса у матери к моменту родов, тяжесть манифестных форм внутриутробной ЦМВИ

достоверно определяется активностью как первичного, так и непервичного процесса в условиях реализации факторов риска у матери во время беременности.

Характеристика состояния специфического гуморального иммунитета к ЦМВ у детей первого года жизни.

Анализ состояния специфического гуморального иммунитета к ЦМВ у детей первого года жизни показал, что у детей первых трех месяцев жизни обнаруживается высокая частота выявления серопозитивных к ЦМВ реакций - в 84,3% наблюдений при редкой регистрации активной инфекции, что обусловлено наличием материнских типоспецифических нейтрализующих антител. Выявление активной ЦМВИ в процессе динамического наблюдения и серологического обследования детей основной группы на первом году жизни возрастает во втором полугодии жизни.

3 месяца 6 месяцев 9 месяцев 12 месяцев

В первичная инфекция в серопозитавные

Рис. 2, Динамика состояния специфического гуморального иммунитета к ЦМВ у детей первого года жизни в зависимости от возраста.

Характеристика клинических проявлений у детей первого года жизни в зависимости от состояния специфического гуморального иммунитета к ЦМВ.

Физическое развитие у наблюдаемых детей основной группы характеризовалось как нормальное, однако у ряда детей к году отмечался дефицит массы тела, который был расценен как отклонение от нормального физического развития. В результате проведенного исследования выявлено, что дети основной группы имели нормальное физическое развитие к концу первого года жизни в 75% наблюдений, в 25% случаев регистрировалось отклонение от нормального физического развития, что достоверно чаще, чем у пациентов контрольной группы (х2=3,84, р=0,05).

Анализ нервно - психического развития детей основной группы, находившихся под динамическим наблюдением в течение первого года жизни, показал, что нормальное нервно - психическое развитие к году имели 23%, задержку навыков на один эпикризный срок - 11%, на два эпикризных срока - 23%, на три эпикризных срока - 43% пациентов. В результате проведенного исследования установлено достоверное преобладание в основной группе детей, имеющих задержку навыков на три и более эпикризных срока (з^=11,82, р=0,0006), в то время как в контрольной группе, достоверно выше был процент пациентов, имеющих задержку навыков нервно - психического развития на один эпикризный срок (%2=4,8, р=0,028).

Таблица 1.

Анализ показателей нервно-психического развития детей первого года жизни.

Основная Контрольная

Показатели группа (п=75) группа (п=46) X2 Р

абс. % абс. %

Нормальное НПР 17 22,7 17 37 1,12 0,29

Отставание на 1 эпикризный срок 8 10,6 15 33 4,8 0,028

Отставание на 2 эпикризных срока 17 22,7 12 26 0,01 0,9

Отставание на 3 эпикризных срока 33 44 2 4 11,82 0,0006

Формирование неврологической патологии отмечено у 100% детей всех исследуемых групп. При анализе клинических проявлений перинатального поражения нервной системы у детей обеих групп наблюдались как изолированные синдромы, так и сочетание двух и более синдромов.

На основании клинико-неврологического обследования, данных нейросонографического исследования, которое проводилось всем детям основной и контрольной групп, у детей основной группы достоверно чаще встречались такие синдромы, как: синдром двигательных нарушений (^=8,21, р=0,0042), судорожный синдром (%2=6,49, р=0,01), доброкачественная внутричерепная гипертензия (Х2=6,49, р=0,01), гидроцефалия (х2=3,9, р=0,048).

У одного ребенка основной группы имел место вялотекущий менингоэнцефалит, клинико-лабораторные признаки которого купировались к 9 месяцам жизни, а гидроцефалия у данного ребенка сформировалась к 2 месяцам жизни, носила смешанный окклюзионный характер, требовала проведения оперативного лечения.

Таблица 2.

Частота встречаемости клинических синдромов поражения головного мозга у детей первого года жизни. ___1_

Основная группа (п=75) Контрольная группа (п=46) х2 Р

абс. % абс. %

Синдром вегето-висцеральных нарушений 56 74,7 29 63,0 0,18 0,67

Синдром нервно-рефлекторной возбудимости 32 42,7 8 17,4 3,61 0,057

Синдром двигательных нарушений 55 73,3 11 23,9 8,21 0,0042

Судорожный синдром 25 33,3 3 6,5 6,49 0,01

Доброкачественная внутричерепная гипертензия 25 33,3 3 6,5 6,49 0,01

Гидроцефалия 16 21,3 2 4,3 3,9 0,048

Микроцефалия 8 10,7 1 2,2 1,59 0,2

Органическое поражение ЦНС, органов слуха и зрения зарегистрировано у 35% детей основной группы. Соответственно высокой частоте формирования патологии ЦНС, частота инвалидизации составила 25,5%.

Летальный исход был зарегистрирован у 1 пациента в возрасте 1 год 1 месяц. Данный ребенок был инфицирован ЦМВ внутриутробно, имел клинику генерализованной формы врожденной ЦМВИ с рождения, находился на лечении в стационаре в течение первых 6 месяцев жизни. Отмечено полное совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов.

Таким образом, изучение взаимосвязи внутриутробной ЦМВИ с динамикой клинических проявлений выявило формирование неврологической патологии у 100% детей исследуемых групп. Поражение нервной системы носило сочетанный характер, характеризовалось полисиндромностью клинических проявлений и сопровождалось высоким процентом формирования органического поражения ЦНС, нередко приводящего к инвалидизации и летальному исходу у детей основной группы.

Проведенный анализ частоты встречаемости острых респираторных заболеваний у детей первого года жизни, показал, что в основной группе дети, не имеющие данных заболеваний, или болевшие не более двух раз в году без осложнений, (высокая резистентность) составили 11%, дети с частотой заболеваний 3-4 раза в год (средняя резистентность) - 27%. Наибольшее количество пациентов основной группы (63%) имели четыре и более острых заболевания в год, протекающих с осложнениями (низкая

резистентность). Проведенный сравнительный анализ, показал достоверное преобладание детей с низкой резистентностью в основной группе по сравнению с детьми контрольной группы (х2=9,95, р=0,0016).

Таблица 3.

Анализ показателей резистентности детей первого года жизни.

Основная Контрольная

Показатели группа (п=75) группа (п=46) х2 р

абс. % абс. %

Низкая резистентность 47 62,7 7 15,2 9,95 0,0016

Средняя резистентность 20 26,6 28 60,9 4,97 0,03

Высокая резистентность 8 10,7 11 23,9 1,93 0,16

Таким образом, течение внутриутробной ЦМВИ у детей на первом году жизни характеризуется повышением активности инфекционного процесса во втором полугодии жизни, достоверным повышением процента часто болеющих детей в основной группе, формированием нарушений нервно-психического развития.

Таблица 4.

Частота встречаемости заболеваний и синдромов у детей первого года жизни.

Показатели Основная группа (п=75) Контрольная группа (п=4б) х2 Р

абс. % абс. %

Анемия 30 40 2 4,3 10,43 0,0012

Атопический дерматит 33 44 4 2,2 8,48 0,0036

Дисбактериоз кишечника 28 37,3 10 21,7 1,26 0,26

Врожденные пороки и структурные аномалии развития 58 77,3 31 67,4 0,11 0,7

Гепатоспленомегалия 32 42,7 4 8,6 8,06 0,0045

Изменения функциональных проб печени 27 36 4 8,6 5,96 0,01

Лимфаденопатия 25 33,3 2 4,3 8,09 0,0044

Геморрагический синдром 8 10,7 1 2,2 1,59 0,2

Интерстициальная пневмония 4 5,33 2 4,3 0,04 0,84

Анализ частоты встречаемости различных патологических состояний у детей основной и контрольной групп выявил следующие закономерности. У пациентов основной группы достоверно чаще, чем у детей контрольной группы определялись признаки анемии (х2= 10,43, р=0,0012). У детей основной группы атонический дерматит выявлялся в 44% случаев, что было достоверно выше, чем у детей контрольной группы (к/=8,48, р=0,0036). У пациентов основной группы достоверно чаще наблюдались изменение функциональных проб печени (х2—5,96, р=0,01), гепатоспленомегалия 0^=8,06, р=0,0045), лимфаденопатия ()?=8,09, р=0,0044).

Наличие структурных аномалий развития, дисплазий соединительной ткани: пупочная и паховая грыжи, малые аномалии развития сердца, дисплазия тазобедренных суставов, множественные стигмы дизэмбриогенеза, дисбактериоза кишечника не выявило достоверных различий в группах сравнения.

Определение группы здоровья наблюдаемых детей показало достоверное преобладание III группы здоровья у детей основной группы на первом году жизни (¡^=4,01, р=0,045).

Возможности прогнозирования вероятности реализации ЦМВИ в неонатальном периоде.

Разработка прогнозирования вероятности реализации ЦМВИ в неонатальном периоде проводилась на основании данных анамнеза матерей, характеристики течения беременности и родов, состояния ребенка при рождении и в периоде новорожденности, серологических сопоставлений в диаде «мать-новорожденный», данных клинико-инструментального обследования. Проанализировав корреляционные связи всех признаков, мы выделили доступные для прогноза характеристики. Затем, применив последовательный (секвенциальный) анализ, разработанный Вальдом, вычислили прогностические коэффициенты признаков для каждой из решающих альтернатив и составили прогностическую таблицу (табл.5).

Для прогноза вероятности реализации ЦМВИ в неонатальном периоде необходимо просуммировать прогностические коэффициенты всех значимых факторов и сопоставить с порогом.

Диагностический порог для заключения, что заболевание разовьется, равен «-13» с вероятностью 95%, диагностический порог для заключения, что заболевание не разовьется, равен «+ 13» с вероятностью 90%.

Алгоритм обследования детей раннего возраста с внутриутробной ЦМВИ.

Полученные нами в ходе исследования данные позволяют обосновать алгоритм обследования детей с внутриутробной ЦМВИ на первом году жизни (рис. 3).

Для оценки возможного инфицирования новорожденного цитомегаловирусом и установления активности процесса у матери, обследование необходимо начинать с определения специфических антицитомегаловирусных антител классов Ig М и IgG (количественная и

Таблица 5.

Прогностические коэффициенты индивидуального риска реализации ЦМВИ в неонатальном периоде__

№ Прогностический

п/п коэффициент

Признак да нет

I. Факторы отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза

2. Возраст матери старше 28 лет 5,67 -4,92

4. Выкидыши в анамнезе 1,05 -1

П. Патологическое течение данной беременности и родов

3. Преждевременное излитие околоплодных вод 2,01 -1,89

4. Длительней безводный период 0,97 2,98

5. Фетоплацентарная недостаточность -0,81 0,86

6. Родоусиление -1,95 2,07

7. Гиперандрогения -2,49 2,73

8. Слабость родовой деятельности -2,89 3,18

9. Гестоз -4,45 5,06

Ш. Заболевание мочеполовой системы

10. Аднекситы -2,36 2,94

11. Кольпиты -3,75 4,31

IV. Инфекционные заболевания во время беременности

12. Наличие очагов бактериальной инфекции 2,51 -2,2

13. Проявления инфекции, вызванные ВПГ 1,2 типа 2,4 -2,24

14. Латентное течение ЦМВИ -2,19 2,34

V. Состояние при рождении

15. Проведение реанимационных мероприятий -2,66 2,9

16. Недоношенность -5,38 6,46

VI. Клинические проявления поражения органов и систем

17. Геморрагического синдром 1,27 -1,16

18. Конъюгационная желтуха 1,92 -1,83

19. Анемия -1,54 1,62

20. Неонатальные судороги -2,5 2,83

21. Нефропатия -2,36 2,94

22. Синдром вегето-висцеральных нарушений -3,33 3,65

23. Малая аномалия развития сердца -2,87 3,39

24. РДС -6,04 7,21

VII. Данные дополнительных методов обследования

25. Интерстициальный отек легких (Я - графия) -5,19 6,16

26. Признаки гипертензии (НСГ) -4,05 4,53

27. Деформация желчного пузыря (УЗИ ОБП) -4,52 5,12

28. Увеличение размеров печени (УЗИ ОБП) -4,59 5,28

29. Признаки незрелости головного мозга (НСГ) -5,5 6,64

30. ПВК 1 степени (НСГ) -5,96 7,3

качественная методика) с установлением авидности антител класса ^ й у женщин, имеющих в анамнезе такие факторы риска реализации ЦМВИ, как -течение беременности с фетоплацентарной недостаточностью, анемией, перенесенные во время беременности инфекции мочевыводящих путей, аднекситы, выявление во время беременности инфекций (ЦМВИ, проявления инфекции, вызванной ВПГ I, II типов), гиперандрогении в течение данной беременности, а так же отнесение роженицы к старшей возрастной группе (возраст 28 и более лет).

Факторы риска реализации ЦМВИ

Серологические показатели первичной инфекции у напри

Ж

ПЦР-исследоэание мочи и слюны у ребенка

Терапия

повышение титра

ир

появление собственных низкоавидных ДО появление М

<1

Определение антител классов и и авадноста антител класса ДО к ЦМВ у матери

Серологические варианты у новорожденных

а

НеонятальныЙ период Обследование ребенка I раз в 3 недели

Постнеонатальный период Обследование ребенка 1 раз в 3 месяца -:-—

до б месяцев в сопоставлении с иммунитетом матери

после 6 месяцев без сопоставления с иммунитетом матери

Серологические варианты у детей первого года жвзяв

-ХЕ-

сохранение титра на стабильном >ровне

наблюдение

Рисунок 3. Алгоритм обследования детей с внутриутробной ЦМВИ на первом году жизни.

В результате проведенного исследования установлена высокая корреляционная связь содержания антител класса 1§ в в крови матери и новорожденного (11=0,657, р=0,0001), показателей авидности антител класса ^ в в крови матери и новорожденного (11=0,783, р=0,0001). Поэтому представление об иммунитете ребенка относительно данной инфекции с высокой достоверностью можно составить на основании результатов серологического анализа крови матери, не прибегая к взятию крови у новорожденного на первой неделе жизни, ввиду высокой инвазивности и травматичности данной процедуры при тяжести состояния ребенка. Для подтверждения инфицированное™ новорожденного ЦМВ достаточно

исследования биологических сред (мочи и слюны) методом ПЦР -диагностики для выявления ДНК ЦМВ.

При обнаружении ДНК ЦМВ в биологических субстратах ребенка и наличии серологических маркеров острой ЦМВИ у матери необходимо проведение адекватной и своевременной терапии новорожденного с целью снижения частоты неблагоприятных исходов. При стабилизации состояния ребенка для оценки специфического гуморального иммунитета к ЦМВ целесообразно проведение исследования крови методом ИФА 1 раз в 2-3 недели в сопоставлении с результатами серологического обследования матери.

Выявление антител класса ^ М в крови новорожденного является одним из важных критериев диагностики внутриутробной ЦМВИ. Подтверждением активного периода внутриутробной ЦМВИ служит так же выявление, наряду с анти-ЦМВ 1§ М, низкоавидных антител класса в с нарастанием их титра в динамике. Выявление антицитомегаловирусных антител класса ^ Б в сыворотке крови новорожденного без сопоставления с материнскими титрами не является диагностически значимым вследствие возможности их трансплацентарного переноса из организма матери. Только при динамическом (с интервалом в 2-3 недели) сравнении уровня анти-ЦМВ ^ в новорожденного с уровнем анти-ЦМВ ^ й в крови матери можно судить об их природе.

Дети, рожденные от матерей с серологическими маркерами латентно-персистирующего течения ЦМВИ с признаками реактивации и без реактивации к моменту родов, для уточнения активности инфекционного процесса подлежат динамическому обследованию в неонатальном периоде методом ИФА с периодичностью 1 раз в 2-3 недели и проведения исследования биологических сред организма (кровь, моча, слюна, ликвор по показаниям) методом ПЦР - диагностики для обнаружения ДНК ЦМВ.

На первом году жизни все дети должны быть обследованы в динамике в 3, 6, 9, 12 месяцев независимо от серологического варианта состояния специфического гуморального иммунитета к ЦМВ, установленного в неонатальном периоде, что обусловлено особенностями иммунитета детей первого года жизни. При обследовании детей в возрасте до 6 месяцев обязательно сопоставление титров и авидности специфических антител у матери и ребенка. При серологическом обследовании ребенка в возрасте старше 6 месяцев может исследоваться кровь только ребенка без обязательного сопоставления с напряженностью материнского иммунитета к ЦМВ.

Меры вторичной профилактики ЦМВИ, проводимые у ребенка первого года жизни, направлены на обнаружение болезни на ранних стадиях и ее своевременное лечение и включают:

1. Диспансерное наблюдение за детьми;

2. Комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование;

3. Ранняя постановка диагноза;

4. Своевременное начало терапии;

5. Преемственность в системе неонатолог - инфекционист - педиатр. Таким образом, предложенная тактика обследования и динамического наблюдения детей, рожденных от матерей с высоким риском реализации ЦМВИ, предполагает своевременность обследования новорожденных, качественный мониторинг клинико-лабораторных показателей, что будет способствовать улучшению диагностики внутриутробной ЦМВИ, своевременному началу проведения терапии.

ВЫВОДЫ

1. Установлены факторы высокого риска реализации ЦМВИ при вертикальной передаче инфекции: возраст матери старше 28 лет, наличие во время данной беременности инфекции мочевыводящих путей, аднексита. Присутствие данных факторов требует мониторирования показателей состояния специфического гуморального иммунитета к ЦМВ у женщин во время беременности.

2. В неонатальном периоде клинические проявления внутриутробной ЦМВИ носят полиорганный характер с вовлечением в патологический процесс головного мозга в 96%, сердца в 83 %, печени в 56%, легких в 49%, почек в 19% наблюдений, с достоверным преобладанием нетяжелых форм в 71,2% случаев.

3. Клинические проявления ЦМВИ в неонатальном периоде достоверно зависят от характера инфекционного процесса у матери к моменту родов: при первичной ЦМВИ у матери достоверно чаще регистрируется синдром задержки внутриутробного развития плода, при латентно - персистирующем течении инфекции без признаков активации к моменту родов - врожденная пневмония, при реактивации латентно - персистирующей инфекции - морфо - функциональная незрелость, тяжелые формы поражения головного мозга (менингит, гидроцефалия, неонатальные судороги).

4. Тяжесть манифестных форм внутриутробной ЦМВИ достоверно определяется активностью как первичного, так и непервичного процесса в условиях реализации факторов риска у матери во время беременности.

5. Течение внутриутробной ЦМВИ на первом году жизни характеризуется повышением активности инфекционного процесса во втором полугодии, нарушениями здоровья детей с достоверным снижением показателей резистентности, формированием нарушений нервно - психического развития.

6. На основании оценки факторов риска, клинико-серологических показателей разработаны критерии прогнозирования реализации ЦМВИ в неонатальном периоде и обоснован алгоритм обследования детей на первом году жизни в зависимости от состояния специфического иммунитета.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. С целью повышения эффективности диагностики ЦМВИ комплексное обследование должно включать определение специфических антител класса 1§М к ЦМВ у матери и новорожденного с указанием авидности антител класса а так же ПЦР - исследование биологических сред ребенка для выявления ДНК ЦМВ.

2. Для диагностики ЦМВИ и прогнозирования исхода заболевания у детей на первом году жизни необходим динамический мониторинг спектра антител к ЦМВ, который должен проводиться ежеквартально.

3. Для прогнозирования реализации ЦМВИ при наличии факторов высокого риска внутриутробного инфицирования может быть использована диагностическая шкала.

4. Дети с клиническими признаками полиорганного поражения нуждаются в динамическом наблюдении врачами - специалистами соответствующего профиля и проведении реабилитации в течение первого года жизни.

5. Профилактику передачи ЦМВИ в диаде «мать-новорожденный» целесообразно проводить, начиная с пренатального периода, необходимо совместное наблюдение беременных женщин из группы высокого риска реализации ЦМВИ инфекционистом и акушером - гинекологом, разработка индивидуального подхода к ведению беременности и родов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Состояние специфического иммунитета к герпетическим инфекциям у новорожденных с перинатальной патологией / М.А. Суслова и [др.] И «Нижегородский медицинский журнал». - Нижний Новгород, 2006. -№5.-С. 16-19.

2. Диагностика цитомегаловирусной инфекции у новорожденных в неонатальном периоде / М.А. Суслова и [др.] // Сборник тезисов VII Российского съезда инфекционистов. - Нижний Новгород, 2006. - С. 192.

3. Состояние специфического иммунитета к цитомегаловирусной инфекции у новорожденных из группы риска по реализации внутриутробных инфекций / М.А. Суслова и [др.] // Материалы XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2007. - С. 594.

4. Халецкая, О.В. Характеристика клинических проявлений у новорожденных из группы высокого риска по реализации внутриутробных инфекций / О.В. Халецкая, М.А. Суслова // «Медицинский альманах». - Нижний Новгород, 2010. - № 2. - С. 89-93.

5. Indices of psychomotor development of children in the first year of life dependinq on the state of specific immunity to heipetic infections / M. Suslova et [all] // Сборник тезисов IV Европейского конгресса педиатров. -Москва, 2010. - С. 283.

6. Халецкая, О.В. Особенности спектра антител к цитомегаловирусу в диаде «мать-новорожденный ребенок»/ О.В. Халецкая, М.А. Суслова // Материалы III Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням «Инфекционные болезни». - Москва, 2011. - том 9 -приложение № 1. - С. 3 81.

7. Халецкая, О.В. Факторы риска развития цитомегаловирусной инфекции и ее клинические проявления у новорожденных / О.В. Халецкая, М.А. Суслова Н Современные технологии в медицине. -Нижний Новгород, 2011. - № 3. - С. 69-71.

8. Суслова, М.А. Характеристика состояния специфического иммунитета к цитомегаловирусу в диаде «мать - новорожденный ребенок» / М.А. Суслова // Медицинский альманах. - Нижний Новгород, 2011. № 5. - С. 257-259.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Анти - ЦМВ - AT - антицитомегаловирусные антитела

ЦМВ - цитомегаловирус

ЦМВИ - цитомегаловирусная инфекция

ВПГ I, II типа - вирус простого герпеса I, II типа

ВУИ - внутриутробная инфекция

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ЗВУР - задержка внутриутробного развития плода

ИФА - иммуноферментый анализ

KT - компьютерная томография

МВС - мочевыделительная система

МРТ - магнитно - резонансная томография

НСГ - нейросонография

НИР - нервно - психическое развитие

НСГ - нейросонография

ОРВИ - острая респираторно - вирусная инфекция

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РДС-респираторный дистресс - синдром

ССС - сердечно-сосудистая система

ФР - физическое развитие

ЦНС - центральная нервная система

ЭКГ - электрокардиография

Эхо - КГ - эхокардиография

Ig - иммуноглобулины

TORCH - сокращенное название наиболее часто встречающихся внутриутробных инфекций Toxoplasma (токсоплазмоз), Rubella (краснуха), Cytomegalovirus (цитомегаловирус), Herpes (герпес).

Отпечатано с готового оригинала-макета в РИО НИУ РАНХиГС Лицензия ИД №04568 от 20 апреля 2001 г.

Лицензия ПД №18-0140 от 8 октября 2001 г._

Подписано в печать 10.02.2012.

Формат 60x84/16. Печать офсетная. Бумага офсетная.

Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100 экз. Зак. 6448._

Нижегородский институт управления - филиал Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации 603950, Нижний Новгород-292, пр. Гагарина, 46 тел./факс: (831)412-33-01

Цитомегаловирусная инфекция - актуальная проблема перинатологии, так как является одной из наиболее частых внутриутробных инфекций и встречается у 0,2% - 2,5% новорожденных детей [2, 21, 83]. Высокая частота внутриутробного инфицирования цитомегаловирусом обусловлена рядом факторов, основными среди которых являются эпидемиология заболевания, особенности иммунитета у беременных женщин, плода и новорожденного ребенка [83].

Внутриутробная ЦМВИ может протекать как бессимптомно, так и в тяжелой форме, при которой нередко отмечается летальный исход. Даже при бессимптомных формах у 5 - 15% детей впоследствии имеются различные нарушения здоровья. Чаще - это сенсорная глухота, задержка нервно -психического развития, детский церебральный паралич [16,18]. Кроме того, внутриутробное инфицирование цитомегаловирусом создает предпосылки для развития иммунологической толерантности к этому возбудителю с формированием длительной персистенции и реактивации в постнатальном периоде [32,62,83].

Количество детей с выраженными последствиями перинатальной инфекции в виде текущего патологического процесса, остаточных явлений и стойких структурных дефектов значительно превосходит число детей с диагностированной инфекцией в периоде новорожденности [55,62]. Внутриутробная ЦМВИ часто скрывается за такими диагнозами, как внутриутробная гипоксия, асфиксия, задержка внутриутробного развития плода. Диагностика ЦМВИ у новорожденных затруднена в связи с отсутствием четких клинических признаков, наличием особенностей иммунной системы плода и новорожденного [92].

Учитывая неспецифичность клинических проявлений ЦМВИ в неонатальном периоде, ее особую перинатальную значимость, именно разработка подходов к своевременной диагностике, прогнозированию течения инфекционного процесса у новорожденных занимает важное место в комплексе мероприятий по профилактике тяжелых исходов ЦМВИ. Это и явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель научного исследования - изучить особенности клинических проявлений у новорожденных в зависимости от состояния специфического гуморального иммунитета в диаде «мать - новорожденный» при цитомегаловирусной инфекции и разработать критерии прогноза реализации ЦМВИ в неонатальном периоде.

Задачи исследования

1. Изучить факторы риска реализации ЦМВИ у новорожденных.

2. Представить особенности клинических проявлений у новорожденных с внутриутробной ЦМВИ, изучить динамику клинических симптомов на первом году жизни.

3. Изучить состояние специфического гуморального иммунитета к ЦМВ у матерей и их новорожденных детей с использованием метода ИФА путем определения класса иммуноглобулинов и авидности иммуноглобулинов класса в, проследить динамику показателей специфического гуморального иммунитета у детей на первом году жизни.

4. Провести клинико-серологические сопоставления у детей обследованной группы в зависимости от серологических показателей к ЦМВ у их матерей.

5. Разработать критерии прогноза реализации ЦМВИ в неонатальном периоде в зависимости от наличия факторов риска, клинических проявлений, состояния специфического гуморального иммунитета к ЦМВ у матерей.

Научная новизна исследования

1. Установлены факторы высокого риска вертикальной передачи и условия реализации ЦМВИ у детей в неонатальном периоде.

2. Впервые выявлены особенности клинических проявлений и установлен спектр клинических форм у новорожденных при ЦМВИ в зависимости от характера инфекционного процесса у матери к моменту родов (первичная, латентно-персистирующая с реактивацией и без реактивации).

3. Впервые установлено, что риск инфицирования плода и развитие тяжелых манифестных форм внутриутробной ЦМВИ определяется активностью как первичного, так и непервичного инфекционного процесса в условиях реализации факторов риска у матери во время беременности.

4. На основе изучения факторов риска, клинических проявлений у новорожденных, серологических сопоставлений в диаде «мать -новорожденный» определены прогностические критерии реализации ЦМВИ в неонатальном периоде, являющиеся предикторами ранней диагностики ЦМВИ.

Практическая значимость исследования

1. Установлена диагностическая значимость ряда антенатальных факторов риска в вертикальной передаче ЦМВ от матери ребенку.

2. Разработана прогностическая шкала риска реализации ЦМВИ в неонатальном периоде, предложен алгоритм обследования детей с внутриутробной ЦМВИ на первом году жизни.

Положения, выносимые на защиту.

1. Особенности клинических проявлений внутриутробной ЦМВИ могут быть определены на основании сопоставления показателей специфического гуморального иммунитета в диаде «мать-новорожденный»: клинические формы определяются характером инфекционного процесса (первичный, латентно - персистирующий с

I «i „ реактивацией и без реактивации) у матери; тяжесть течения определяется активностью как первичного, так и непервичного инфекционного процесса в условиях реализации факторов риска у матери во время беременности.

2. Анализ факторов риска вертикальной передачи ЦМВИ, сопоставление клинических данных, серологических показателей в диаде «мать -новорожденный» позволило разработать критерии прогноза реализации ЦМВИ в неонатальном периоде и обосновать тактику наблюдения пациентов на первом году жизни. Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VIII Педиатрическом форуме Приволжского Федерального округа «Здоровье детей - шаг в будущее» (Нижний Новгород, 2007), на XI Международном медицинском форуме «Современные медицинские технологии на службе охраны здоровья россиян» (Нижний Новгород, 2010), на XII Международном медицинском форуме «Модернизация здравоохранения - основа повышения качества и доступности медицинской помощи» (Нижний Новгород, 2011), на III Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2011).

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику педиатрических отделений для новорожденных и недоношенных детей, отделения реанимации и интенсивной терапии МЛПУ «Детская городская клиническая больница №1», МЛПУ «Детская городская поликлиника №1» (г. Нижний Новгород). Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (г. Нижний Новгород).

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 4 - в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация представляет собой рукопись на русском языке в объеме 156 машинописных страниц и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, в котором содержится 201 источник, в том числе 117 работ отечественных и 84 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 9 рисунками.

выводы

1. Установлены факторы высокого риска реализации ЦМВИ при вертикальной передаче инфекции: возраст матери старше 28 лет, наличие во время данной беременности инфекции мочевыводящих путей, аднексита. Присутствие данных факторов требует мониторирования показателей состояния специфического гуморального иммунитета к ЦМВ у женщин во время беременности.

2. В неонатальном периоде клинические проявления внутриутробной ЦМВИ носят полиорганный характер с вовлечением в патологический процесс головного мозга в 96%, сердца в 83 %, печени в 56%, легких в 49%, почек в 19% наблюдений, с достоверным преобладанием нетяжелых форм в 71,2% случаев.

3. Клинические проявления ЦМВИ в неонатальном периоде достоверно зависят от характера инфекционного процесса у матери к моменту родов: при первичной ЦМВИ у матери достоверно чаще регистрируется синдром задержки внутриутробного развития плода, при латентно - персистирующем течении инфекции без признаков активации к моменту родов - врожденная пневмония, при реактивации латентно - персистирующей инфекции - морфо - функциональная незрелость, тяжелые формы поражения головного мозга (менингит, гидроцефалия, неонатальные судороги).

4. Тяжесть манифестных форм внутриутробной ЦМВИ достоверно определяется активностью как первичного, так и непервичного процесса в условиях реализации факторов риска у матери во время беременности.

5. Течение внутриутробной ЦМВИ на первом году жизни характеризуется повышением активности инфекционного процесса во втором полугодии, нарушениями здоровья детей с достоверным снижением показателей резистентности, формированием нарушений нервно - психического развития.

6. На основании оценки факторов риска, клинико-серологических показателей разработаны критерии прогнозирования реализации ЦМВИ в неонаталыюм периоде и обоснован алгоритм обследования детей на первом году жизни в зависимости от состояния специфического иммунитета.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения эффективности диагностики ЦМВИ комплексное обследование должно включать определение специфических антител класса

М к ЦМВ у матери и новорожденного с указанием авидности антител класса а так же ПЦР - исследование биологических сред ребенка для выявления ДНК ЦМВ.

2. Для диагностики ЦМВИ и прогнозирования исхода заболевания у детей на первом году жизни необходим динамический мониторинг спектра антител к ЦМВ, который должен проводиться ежеквартально.

3. Для прогнозирования реализации ЦМВИ при наличии факторов высокого риска внутриутробного инфицирования может быть использована диагностическая шкала.

4. Дети с клиническими признаками полиорганного поражения нуждаются в динамическом наблюдении врачами - специалистами соответствующего профиля и проведении реабилитации в течение первого года жизни.

5. Профилактику передачи ЦМВИ в диаде «мать-новорожденный» целесообразно проводить, начиная с пренатального периода, необходимо совместное наблюдение беременных женщин из группы высокого риска реализации ЦМВИ инфекционистом и акушером - гинекологом, разработка индивидуального подхода к ведению беременности и родов.