Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Диагностические критерии при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста

На правах рукописи

48412/Н

Бурмыкин Владимир Владимирович

Диагностические критерии при ротавирусной инфекции

у детей раннего возраста

14.01.08.-Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание степени кандидата медицинских наук

Москва -2010

2 4 Г.?а Р 2011

4841279

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тульский государственный университет».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Сапожников Владимир

Григорьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Запруднов Анатолий Михайлович Пыков Михаил Иванович

Ведущая организация:

Научный центр здоровья РАМН, НИИ педиатрии

Защита диссертации состоится «_»_2011 года в часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.072.02 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан ч^У у>г^ ^/''2,2011 года

Учёный секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинскихнаук,профессор

Н.П. Котлукова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Ротавирусная инфекция остается одной из самых распространенных среди детей [М.С.Григорович 2002, R.R.Reves, A.L.Morrow, A.V.Bartiett et al. 1993]. Особенно тяжело это заболевание с выраженным кишечным синдромом протекает у детей раннего возраста.

Доказана высокая степень контагиозности ротавирусного гастроэнтерита [R.R. Reves, A.L. Morrow, A.V. Bartiett et al. 1993., C. Guerin-Danan, J.C. Meslin, F. Lambre et al. 1998, A.B. Naficy, R. Abu-Elyazeed, J.L. Holmes et al 1999.]. При этом дети часто заражаются в детских дошкольных учреждениях или в семьях, где есть уже больные данной патологией.

В результате внедрения ротавирусов в энтероциты тонкого кишечника возникают значительные структурные и функциональные нарушения пищеварительного тракта с развитием, особенно у детей раннего возраста, в той или иной степени выраженности диареей, с дальнейшим обезвоживанием и токсическими явлениями [Ю.Г. Мухина 2003, С. Guerin-Danan, J.C. Meslin, F. Lambre et al. 1998].

Несмотря на то, что достаточно изучены основные диагностические критерии ротавирусной инфекции у детей [Н.В. Воротынцева 2001, М.С. Григорович 2002, Н.А Коровина 1997, В.Н. Тимченко 2007], тем не менее, на начальном этапе развития острого ротавирусного гастроэнтерита возникают известные сложности с верификацией возбудителя кишечной инфекции до получения результатов вирусологического, бактериологического исследований.

В то же время в доступной литературе [Р. Г. Артамонов, Jl. Н. Рыбина, И. В. Дворяковский 1989, П. А. Бэнкс 1982, Б.Я.Васильев 2000, Н. В. Воротын-цев 2001, В. В. Ганган, Л. В. Кедик, И. В. Дворяковский 1994, А. А. Баранов 1995, Г. В. Римарчук 1991, 1997, 1998.] практически отсутствуют сведения о возможных специфических эхографических критериях состояния пищеварительного тракта у детей, особенно раннего возраста, с ротавирусной инфекцией. Разработки подобных эхографических критериев при ротавирусной инфекции у детей позволят с большой степенью достоверности устанавливать данный диагноз с уче-

том степени тяжести токсикоза и эксикоза. Это, безусловно, повысит эффективность и адекватность проводимой больным детям этиопатогенетической терапии.

Цель исследования - изучить особенности диагностических, в том числе эхографических критериев состояния органов пищеварительного тракта у детей раннего возраста с ротавирусной инфекцией в зависимости от степени тяжести обезвоживания, токсикоза, выраженности других клинических проявлений.

Задачи исследования:

1) изучить особенности клинических, лабораторных критериев у детей раннего возраста с острым ротавирусным гастроэнтеритом и с острым ротавирусным гастроэнтеритом в сочетании с условно патогенной флорой кишечника;

2) исследовать особенности эхографических критериев состояния поджелудочной железы, желчных путей у детей раннего возраста с ротавирусной инфекцией в зависимости от степени тяжести токсикоза, эксикоза, возраста обследованных, сочетания ротавирусного возбудителя с условно патогенной флорой;

3) установить эхографические изменения в полых органах пищеварительного тракта у детей раннего возраста с острым ротавирусным гастроэнтеритом и при сочетании ротавирусной инфекции с условно патогенной флорой.

Научная новизна.

Впервые были установлены эхографические критерии состояния органов пищеварительного тракта у детей раннего возраста с острым ротавирусным гастроэнтеритом и острым ротавирусным гастроэнтеритом в сочетании с условно патогенной флорой.

Установлены специфические диагностические, в том числе эхографические признаки острого ротавирусного гастроэнтерита в виде появления синдромов хо-лангиосладжа и сладжа в желчных путях у детей раннего возраста с токсикозом и эксикозом 1-П степени.

Изучены вариабельность выявления этих диагностических и других эхографических критериев поражения желудочно-кишечного тракта при ротавирусной инфекции у детей.

Практическая значимость.

Впервые разработаны неинвазивные скрининговые методы эхографической верификации дифференциального диагноза острого ротавирусного гастроэнтерита у детей раннего возраста, что позволяет быстро и адекватно оценить с большой степенью достоверности как наличие у больного ребенка именно поражения рота-вирусом, так и степень тяжести токсикоза и обезвоживания, которые обычно наблюдаются у детей с данной разновидностью кишечной инфекции.

Разработанная скрининговая методика ультразвуковой диагностики при остром ротавирусном гастроэнтерите у детей раннего возраста позволяет более точно и объективно оценивать выраженность токсических изменений в организме больных, степень тяжести обезвоживания, что в конечном итоге определяет объем проводимой терапии, направленной на коррекцию этих патологических состояний.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты работы внедрены в практическую работу МУЗ «Детская инфекционная больница № 4» г. Тулы, МУЗ «Городская детская больница № 3» г. Тулы, кафедры педиатрии ГОУ ВПО «Тульский государственный университет».

Апробация работы

Результаты работы доложены на научных мероприятиях: конференции «VI Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых и студентов по медицине» (Тула 2007 год); «VII Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых и студентов по медицине» (Тула 2008 год); «VIII Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых и студентов по медицине» (2009 год).

Публикации:

По результатам диссертации опубликовано 11 научных работ из них

1 монография, 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК России.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 183 страницах, построена традиционно, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций,

списка литература, содержащего 253 источника (157 отечественных, 96 зарубежных авторов), 43 рисунка, 28 таблиц.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. При остром ротавирусном гастроэнтерите у детей раннего возраста на начальных этапах заболевания в большей степени наблюдается поражение верхних этажей пищеварительного тракта, желудка, а при остром ротавирусном гастроэнтерите в сочетании с условно патогенной флорой в большей степени выражены симптомы поражения кишечника, чем желудка.

2. Эхографические синдромы холангиосладжа и сладжа являются специфическими критериями ротавирусного поражения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. Чем младше больной ребенок, чем выше степень выраженности у него токсикоза и эксикоза - тем более выражены у него эти эхографические признаки.

3. Эхографический синдром сладжа у детей раннего возраста с острыми кишечными инфекциями является важным диагностическим маркером тяжело протекающей, с выраженным токсикозом и эксикозом ротавирусной инфекции.

4. Характерным эхографическим признаком острого ротавирусного гастроэнтерита у детей особенно раннего возраста является наличие избытка жидкости в просвете тонкого кишечника натощак, что выявляется в 95 % случаев у детей с токсикозом и эксикозом II

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Работа выполнена в период с 2007 по 2009 гг. на кафедре педиатрии ТулГУ, на базе МУЗ «Детская инфекционная больница № 4 г. Тулы».

Было обследовано 268 детей в возрасте от 1 до 11 лет с острыми кишечными инфекциями различной этиологии. В работе были использованы следующие методы исследования: сбор анамнеза, клиническое наблюдение с обязательным динамическим объективным исследованием больного ребенка от момента его по-

ступления в стационар до момента выписки, инструментальный метод исследования (УЗИ органов брюшной полости с применением метода акустического контрастирования), биохимическое исследование крови, проведение общих анализов крови, мочи, копрологическое исследование, бактериологический посев кала, исследование крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) для определения fg, М, в к ротавирусной инфекции.

В дальнейшем основное внимание было уделено исследованию детей с острым ротавирусным гастроэнтеритом и больным с острым ротавирусным гастроэнтеритом, сочетанным с УПФ, которые и составили основную группу данного исследования.

Больные дети с острым гастроэнтероколитом, обусловленным УПФ, с СоН-инфекцией, сальмонеллезом, с острым гастроэнтероколитом неуточненной этиологии составили в исследовании контрольную группу сравнения.

Кроме этого нами было повторно амбулаторно (объективно и эхографиче-ски) обследовано 70 детей, перенесших острый ротавирусный гастроэнтерит по прошествии 1,3, 6, 12 месяцев спустя после выписки из стационара.

Сбор анамнеза осуществлялся на основании расспроса больных детей и их родителей, анализа анамнестических данных, имеющихся в их амбулаторных картах и в историях болезней.

При объективном осмотре (при поступлении в стационар, динамически в процессе лечения, и после выписки из стационара) оценивалось физическое развитие детей по стандартам физического развития и оценочным таблицам, разработанным К.П. Дорожковой. Обращалось внимание на состояние слизистой ротовой полости, обложенность языка, состояние и цвет кожных покровов, выраженность подкожножировой клетчатки, тургор кожи, подкожножировой клетчатки, мышц, мышечный тонус, наличие и выраженность признаков интоксикации, обезвоживания организма больных детей, наличие и характер болезненности в различных отделах передней брюшной стенки живота, характер перистальтики кишечника, наличие, отсутствие тошноты, рвоты. Оценивался характер, частота стула, проводилась макроскопическая оценка стула, в том числе в плане наличия

в нем патологических примесей. Оценивался объем выпитой и выделенной за сутки больным ребенком жидкости, диурез.

Основным инструментальным методом обследования 268 детей с различными острыми кишечными инфекциями было ультразвуковое (эхографическое) исследование с применением ультразвукового аппарата «Sonase-бОО» с датчиком с частотой 3,5 МГц.

Эхографическое исследование органов пищеварения у детей проводилось натощак (время, прошедшее от последнего кормления, составляло не менее 6 часов) из эхографических доступов к органам пищеварения, описанным в ряде фундаментальных работ [М.М. Богер, С.А Мордвов1988, Власов П., Котляров П.1998, В.В. Ганган, И.В. Дворяковский 1994, М.И. Пыков 1997, В.Г. Сапожников 1989]. Кроме больных детей нами в качестве контрольной группы было проведено по тем же ультразвуковым методикам исследование 170 здоровых детей в возрасте от 1 до 12 лет, не имевших ранее признаков поражения желудочно-кишечного тракта, не болевших острыми кишечными инфекциями.

В данной работе использована оригинальная методика ультразвукового исследования желудка и двенадцатиперстной кишки методом акустического контрастирования [В.Г. Сапожников 1991].

Все полученные результаты исследований обработаны статистически с использованием прикладных программ Microsoft Excel Windows ХР. Определялись средние величины (М), средняя ошибка средней величины (т). Достоверность различий оценивалась с помощью критерия t - критерия Стьюдента. Для проверки различий между тремя и более группами применялся дисперсионный анализ. Различия сравнительных показателей считались достоверными при значении р>0,05 (А. Гланц, 1998).

Результаты исследований и их обсуждение.

В ходе обследования 268 детей в возрасте от 1 до 11 лет с острыми кишечными инфекциями различной этиологии было установлено следующее распределение больных детей по нозологическим группам: основную массу обследованных больных составили дети с острым ротавирусным гастроэнтеритом (33,6% от

общего числа пациентов), с острым ротавирусным гастроэнтеритом, сочетанным с условно патогенной флорой (16%), с острым гастроэнтеритом невыясненного ге-неза (18,6%), с острым гастроэнтеритом, обусловленным сочетанной УПФ (13,4%), с острым гастроэнтероклитом, обусловленным одним видом УПФ (6,7%), с острым энтероколитом невыясненного генеза (6 %) и реже дети с острым СоП-инфекционным энтероколитом (3%), с сальмонеллезом (2,2%).

У всех обследованных больных детей отмечались выраженные явления токсикоза и обезвоживания организма. Тяжелый эксикоз и токсикоз не был отмечен ни у кого из обследованных детей с различными вариантами острых кишечных инфекций.

Обезвоживание II - средней степени тяжести было отмечено у 56% детей с острым гастроэнтероколитом, обусловленным УПФ, одинаково часто (36%) встречалось у больных с острым ротавирусным гастроэнтеритом и острым ротавирусным гастроэнтеритом в сочетании с УПФ. Реже эксикоз II степени тяжести был зафиксирован у больных детей с острым гастроэнтероколитом, обусловленным сочетанной УПФ (17%) или с острым гастроэнтероколитом невыясненной этиологии, и никогда - у детей с СоН-инфекционным энтероколитом и при саль-монеллезе. Последнее, на наш взгляд, обусловлено своевременным поступлением этих больных с стационар и адекватным проведением, в том числе инфузионной регидратационной терапии.

Как видно из табл. 1, ни у кого из обследованных больных не было отмечено явлений тяжелого токсикоза III степени. Токсикоз II - средней степени тяжести встречался вдвое чаще у детей с острым ротавирусным гастроэнтеритом, сочетанным с УПФ (45% случаев) по сравнению с больными с острым ротавирусным гастроэнтеритом (21%).

Диагноз ротавирусной инфекции у обследованных детей верифицировался путем серологического исследования крови (определение уровня IgM, в к рота-вирусам) и путем исследования количественного уровня титра антигенов ротави-русов в исследуемом кале методом ИФА (таб. 2).

Как следует из (табл. 2), у большинства обследованных детей с ротавирус-

ной инфекцией был определен высокий (> 0,300 ед. оптической плотности) титр антигенов ротавирусов в кале. При остром ротавирусном гастроэнтерите он был таковым у 55% от общего числа больных, у которых наблюдался токсикоз и экси-коз I степени, у 36% от общего числа детей с токсикозом и эксикозом II степени, и только у 9% больных детей титр антигенов ротавирусов в кале был менее 0,300 ед. оптической плотности.

У больных детей с острым ротавирусным гастроэнтеритом в сочетании с УПФ титр антигенов ротавирусов в кале был выше 0,300 ед. оптической плотности у 55% от общего числа больных с данной нозологией, у которых имелись признаки токсикоза с эксикозом II степени и у 40% детей с данной патологией, у которых определялись явления токсикоза с эксикозом I степени.

Тошнота была отмечена при ротавирусном гастроэнтерите у детей от 4-7,811 лет в 81%, 80% при сочетанной инфекции в 55% и в 50%. Рвота чаще встречалась у детей с острым ротавирусным гастроэнтеритом (89%,76%,60%), при сочетанной патологии достоверно реже (64%,55%,50%).

Как следует из таблицы 3, с одной стороны - чем младше ребенок с данными нозологиями, тем чаще у него наблюдался симптом рвоты, что способствовало быстрейшему обезвоживанию, а с другой стороны - рвота статистически достоверно чаще встречалась именно у детей с острым ротавирусным гастроэнтеритом по сравнению с группой больных с острым ротавирусным гастроэнтеритом в сочетании с УПФ.

Боли в животе той или иной преимущественной локализации были отмечены у всех больных детей с острой ротавирусной инфекцией.

В раннем детстве у детей с острым ротавирусным гастроэнтеритом в 95% случаев отмечалась чаще всего боль в эпигастрии, в 79% случаев — в пилородуо-денальной зоне, что объясняется преимущественным поражением желудка у этих больных.

В этой же возрастной группе у детей с острым ротавирусным гастроэнтеритом в сочетании с УПФ боль в эпигастрии и в пилородуоденальной зоне отмечалась несколько реже (в 73% и в 64% случаев, соответственно).

Распределение обследованных детей с острыми кишечными инфекциями по степени тяжести эксикоза и токсикоза (в абсолютных цифрах и в % к общему числу детей с различными нозологиями)

Основной диагноз Степень тяжести обезвоживания Степень тяжести токсикоза

I- легкая II- средней тяжести III — тяжелый эксикоз I- легкая II- средней тяжести III-тяжелый токсикоз

Острый ротавирусный гастроэнтерит (всего 90 детей) 58 (64%) 32 (36%) - 52 (79%) 38(21%) -

Острый ротавирусный гастроэнтерит, сочетанный с УПФ* (всего 44 ребенка) 28 (64%) 16(36%) - 24 (55%) 20 (45%) -

Сальмонеллез (всего 8 детей) 8 (100%) - - 8(100%) - -

Острый СоН-инфекционный энтероколит (всего 6 детей) 6 (100%) - - 6(100%) - -

Острый гастроэнтероколит, обусловленный УПФ (всего 18 детей) 30 (83%) 10(56%) - 8 (44%) 10 (56%) -

Острый гастроэнтероколит, обусловленный сочетанной УПФ (всего 36 детей) 8 (44%) 6(17%) - 30 (83%) 6(17%) -

Острый гастроэнтероколит невыясненной этиологии 52 (79%) 14(11%) - 44 (67%) 22 (33%) -

*УПФ — условно патогенная микробная флора (St. aureus, Klebsiella pneumonia, oxitoca., Citrobacter freundii, intermedius, Proteus mirabilis, morgani, Pseudomonas aeruginosa).

Результаты исследования количественного уровня титра антигенов ротавирусов в исследуемом кале методом ИФА у детей с ротавирусной инфекцией в абсолютных цифрах и в % к общему числе больных в данной патологией

Титр антигенов (в ед. оптической плотности, О.П.)

Основной диагноз, п - общее число больных с данным заболеванием О.П.< 0,300 О.П. > 0,300

Токсикоз- Токсикоз- Токсикоз- Токсикоз-

эксикоз эксикоз эксикоз эксикоз

I степени II степени I степени II степени

Острый ротавирусный гастроэнтерит, п - 90 6 (7%) 2 (2%) 50 (55%) 32 (36%)

Острый ротавирусный гастроэнтерит, сочетанный с УПФ, п - 44 2 (5%) - 18 (40%) 24 (55%)

В первом детстве (4-7 лет) при остром ротавирусном гастроэнтерите боль в эпигастрии встречалась примерно одинаково часто с болью в пилородуоденаль-ной зоне (табл.3.). Во втором детстве (8-11 лет) боль в эпигастрии у детей с острым ротавирусным гастроэнтеритом встречалась чаще (60% случаев), чем боль в пилородуоденальной зоне (40%). В этом же возрасте при остром ротавирусном гастроэнтерите в сочетании с УПФ боль в эпигастрии и в пилородуоденальной зоне отмечены одинаково часто (по 50% случаев, соответственно).

Боль в пилородуоденальной зоне почти вдвое чаще встречалась как клинический симптом острого ротавирусного гастроэнтерита и при токсикозе I и II степени тяжести (в 65% и 68% случаев, соответственно) по сравнению с острым ротавирусным гастроэнтеритом в сочетании с УПФ при токсикозе легкой и средней степени тяжести (в 50% и 30% случаев, соответственно).

Как представлено в таблице 3, у детей в возрасте 1-7 лет с острым ротавирусным гастроэнтеритом незначительно доминирует воспалительный процесс в желудке по сравнению с воспалением в двенадцатиперстной кишке, а в возрасте 8-11 лет - воспаление более выражено в желудке по сравнению с двенадцатиперстной кишкой.

Боли по ходу кишечника у детей раннего возраста с острым ротавирусным гастроэнтеритом были отмечены в половине случаев (табл. 4), при остром ротави-русном гастроэнтерте в сочетании с УПФ - только у 18% больных. Эта же тенденция наблюдалась и у больных детей в первом детстве (табл. 4).

А вот у детей во втором детстве (8-11 лет) боли по ходу кишечника отмечены гораздо чаще: в 80% больных с острым ротавирусным гастроэнтеритом и у 100% детей с микст инфекцией.

Так как ротавирусная инфекция по этиопатогенетической классификации (ОКИ) относится к острым (водянистым) «осмотического» типа диареям, поэтому у детей особенно раннего возраста характерным был обильный, водянистый, пенистый с резким запахом без патологических примесей стул.

Данный характер стула был отмечен в 100% случаев - у детей 1-3 лет с острым ротавирусным гастроэнтеритом, в 90% случаев - у детей 4-7 лет, и реже -в 40% случаев у детей в возрасте 8-11 лет.

Как следует из таблицы (4), закономерность выраженности воспаления при ротавирусной инфекции, на наш взгляд, можно объяснить более медленным вовлечением в воспалительный процесс дистальных отделов пищеварительного тракта, большой эффективностью местных иммунных механизмов защиты желудка и кишечника у детей более старшего возраста по сравнению с младшими детьми.

Иная закономерность была установлена при остром ротавирусном гастроэнтерите в сочетании с УПФ: частый, жидкий стул со слизью и кровью наблюдался в раннем возрасте 27% случаев, в первом детстве - в 18%, во втором детстве - в 25% случаев.

На наш взгляд, этот симптом может служить относительным дифференциально диагностическим признаком при двух вариантах развития ротавирусной инфекции, так как у детей с острым ротавирусным гастроэнтеритом данный критерий не было отмечен у больных в различные возрастные периоды (табл. 4).

Явления токсикоза (табл. 4) были более выражены у детей более младшего возраста по сравнению со старшими детьми и при остром ротавирусном гастроэнтерите и при его сочетании с УПФ.

Тенденция к олигурии, как проявление обезвоживания и нарушения электролитного обмена в организме больного ребенка чаще наблюдалась у детей раннего возраста с острым ротавирусным гастроэнтеритом (47%) и при его сочетании с УПФ (36%) по сравнению с детьми более старшего возраста (табл. 4).

При остром ротавирусном гастроэнтерите со средней степенью тяжести эк-сикоза (табл. 5) такие симптомы, как тошнота, рвота, снижение аппетита встречались гораздо чаще (в 88%, 88%, 100% случаев, соответственно), чем те же клинические критерии у детей с легкой степенью обезвоживания (72%, 69% и 86% случаев, соответственно).

Данная тенденция, выраженная в меньшей степени, была отмечена у больных детей с острым ротавирусным гастроэнтеритом в сочетании с УПФ (табл. 5).

При мануальном исследовании передней брюшной стенки у детей с острым ротавирусным гастроэнтеритом в 69% случаев отмечалась болезненность при пальпации в эпигастрии, в 67% случаев - болезненность при пальпации в пилоро-дуоденальной зоне, у 93% больных с данной нозологией отмечены признаки усиленной перистальтики кишечника. При остром ротавирусном гастроэнтерите в сочетании с УПФ болезненность при пальпации в эпигастрии выявлялась в 1,5 раза реже, чем у больных с острым ротавирусным гастроэнтеритом — всего в 41%. У этой группы больных только в 41 % случаев была отмечена и болезненность при пальпации в пилородуоденальной зоне.

Усиленная перистальтика кишечника у детей с острым ротавирусным гастроэнтеритом в сочетании с УПФ определялась в 77% случаев.

В отличие от детей с острым ротавирусным гастроэнтеритом при его сочетании с УПФ вздутие кишечника, болезненность при пальпации по его ходу встречались, соответственно, в 32% и 50% случаев больных с данной нозологией.

На наш взгляд, это свидетельствует о большей выраженности воспалительных изменений в кишечнике, а не в верхних этажах пищеварительного тракта у детей с острым ротавирусным гастроэнтеритом в сочетании с УПФ по сравнению с детьми, болеющими острым ротавирусным гастроэнтеритом.

Таким образом, при остром ротавирусном гастроэнтерите у детей на начальных этапах заболевания в большей степени наблюдалось поражение верхних этажей пищеварительного тракта, желудка. В то же время при остром ротавирусном гастроэнтерите в сочетании с УПФ в большей степени были выражены признаки поражения кишечника, чем желудка.

В результате ультразвукового исследования гепатобилиарной системы у 90 детей в возрасте от 1 до 12 лет с острым ротавирусным гастроэнтеритом и 44 детей того же возраста с острым ротавирусным гастроэнтеритом в сочетании с УПФ нами впервые были установлены специфические эхографические изменения, характерные только для данной патологии в отличие от 70 детей из группы сравнения с другими острыми кишечными инфекциями и 65 здоровых детей в возрасте от 1 до 12 лет, не болевших заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Снижение эвакуаторной способности желчного пузыря эхографически (табл. 7) было выявлено более чем у половины обследованных детей с острым ротавирусным гастроэнтеритом в различные возрастные периоды (у 47,5% детей раннего возраста, у 51 % больных в первом детстве, у 60% детей во втором детстве) и у детей с острым ротавирусным гастроэнтеритом в сочетании с УПФ (у 50%, 63%, 62,3% больных в различные возрастные периоды, соответственно). У остальных детей в различном возрасте определялась нормальная эвакуаторная способность желчного пузыря (табл. 7), и только у 12,5% больных с острым ротавирусным гастроэнтеритом и у 12% детей с его сочетанием с УПФ этот параметр был ускоренным.

Снижение эвакуаторной способности желчного пузыря у более чем половины обследованных нами больных детей с острой ротавирусной инфекцией подтверждало факт частого снижения пассажа желчи у этих больных, что, вероятно, было связано со снижением сократительной способности желчного пузыря и косвенно свидетельствовало о сгущении желчи у значительной части детей с ротавирусной инфекцией. Данный эхографический признак, безусловно, не является специфическим только для ротавирусного поражения, так описан при хроническом некалькулезном холецистите у детей и при ряде других патологических состояний.

Таблица 3.

Частота встречаемости различных клинических проявлений у детей с ротавирусной инфекцией в абсолютных цифрах и в % к общему числу больных с данной патологией в зависимости от возраста

Возраст Основной диагноз, п - общее число больных с данным заболеванием Снижение аппетита Тошнота Рвота Горечь во рту Отрыжка Метеоризм Боль в эпига-стрии Боль в правом подреберье Боль в пилоро-дуоденальной зоне

1-3 года Острый ротавирусный гастроэнтерит, и — 38 38 (100%) - 34 (89%) - - 14 (37%) 36 (95%) 4 (11%) 30 (79%)

Острый ротавирусный гастроэнтерит, соче-танный с УПФ, п - 20 20 (100%) - 13 (64%) - - - 15 (73%) - 13 (64%)

4-7 лет Острый ротавирусный гастроэнтерит, п - 42 36 (86%) 34 (81%) 32 (76%) - - 4 (10%) 26 (62%) 2 (5%) 24 (57%)

Острый ротавирусный гастроэнтерит, соче-танный с УПФ, п - 18 15 (82%) 10 (55%) 10 (55%) 2 (9%) 4 (18%) 5 (27%) 12 (64%) - 10 (55%)

8-11 лет Острый ротавирусный гастроэнтерит, п - 10 8 (80%) 8 (80%) 6 (60%) 2 (20%) 4 (40%) 2 (20%) 6 (60%) - 4 (40%)

Острый ротавирусный гастроэнтерит, соче-танный с УПФ, п - 6 6 (100%) 3 (50%) 3 (50%) - 3 (50%) 4 (57%) 3 (50%) - 3 (50%)

УПФ - условно патогенная микробная флора (St. aureus, Klebsiella pneumonia, oxitoca., Citrobacter freundii, intermedius, Proteus mirabilis, morgani, Pseudomonas aeruginosa).

Таблица 4

Частота встречаемости отдельных клинических проявлений у детей с ротавирусной инфекцией в абсолютных цифрах и в % к общему числу больных с данной патологией в зависимости от возраста

Возраст Основной диагноз, п - общее число больных с данным заболеванием Боли по ходу кишечника Частый жидкий, пенистый стул с резким запахом без патологических примесей Частый жидкий стул со слизью и кровью Частота стула в день поступления Снижение тур-гора кожи Бледность кожных покровов Олигу-рия

1-2 раза 3-5 раз более 5 раз

1-3 года Острый ротавирусный гастроэнтерит, п - 3 8 19 (50%) 38 (100%) - 10 (26%) 22 (58%) 6 (16%) 12 (31%) 28 (74%) 18 (47%)

Острый ротавирусный гастроэнтерит, соче-танный с УПФ, п - 20 4 (18%) 11 (55%) 5 (27%) 4 (18%) 11 (55%) 5 (27%) 15 (73%) 13 (64%) 7 (36%)

4-7 лет Острый ротавирусный гастроэнтерит, п - 42 21 (50%) 38 (90%) - 4 (9%) 28 (67%) 10 (24%) 14 (33%) 34 (18%) 16 (38%)

Острый ротавирусный гастроэнтерит, соче-танный с УПФ, п - 18 5 (27%) 12 (64%) 3 (18%) 7 (37%) ■ 18 (45%) 3 (18%) 10 (54%) 6 (36%) 5 (27%)

8-11 лет Острый ротавирусный гастроэнтерит, п— 10 8 (80%) 4 (40%) - 6 (60%) - 4 (40%) 4 (40%) 4 (40%) 2 (20%)

Острый ротавирусный гастроэнтерит, соче-танный с УПФ, п - 6 6 (100%) 2 (25%) 2 (25%) 5 (75%) 2 (25%) - 3 (50%) 2 (25%) -

УПФ - условно патогенная микробная флора (St. aureus, Klebsiella pneumonia, oxitoca., Citrobacter freundii, intermedius, Proteus mirabilis, morgani, Pseudomonas aeruginosa).

А вот впервые описанный нами эхографический симптом ротавирусного поражения печени в виде усиления контуров внутрипеченочных протоков, связанный, на наш взгляд, с токсическими, воспалительными и рефлекторными нарушениями со стороны желчных ходов, обозначенный как «холангиосладж», (рис.1) несомненно, является специфическим для ротавирусного поражения с токсикозом и эксикозом 1-П степени тяжести. При холангиосладже внутрипеченоч-ные протоки выглядели как резко очерченные эхопозитивные структуры на гомогенном эхонегативном фоне эхографического среза печени.

Рис. 1. Эхогепатограмма мальчика 7,5 лет с острой ротавирусной инфекцией. Маркерами отмечены усиленные контуры внутрипеченочных протоков вследствие феномена «холангиосладжа».

Другим специфическим эхографическим симптомом ротавирусной инфекции у детей явился сидром сгущения желчи - синдром сладжа, который впервые был установлен нами в виде (рис.2.) эхопозитивного, акустически более или менее неоднородного образования в просвете желчного пузыря у больных ротавирусной инфекцией детей.

При этом размеры зоны сгущения желчи в просвете желчного пузыря варьировали от 10-30 и более миллиметров до почти точечных или 5-7 мм в диаметре.

Частота встречаемости различных клинических проявлений у детей с ротавирусной инфекцией в абсолютных цифрах и в % к общему числу больных с данной патологией в зависимости от степени тяжести эксикоза

Степень тяжести эксикоза Основной диагноз, п - общее число больных с данным заболеванием Снижение аппетита Тошнота Рвота Горечь во рту Отрыжка Метеоризм Боль в эпига-стрии Боль в правом подреберье Боль в пилоро-дуоденальной зоне

1 - легкая Острый ротавирусный гастроэнтерит, п-58(б4%) 50 (86%) 42 (72%) 40 (69%) - - 14 (24%) 36 (62%) 4 (7%) 34 (59%)

Острый ротавирусный гастроэнтерит, сочетанный с УПФ, п - 28 (64%) 22 (79%) 18 (64%) 14 (50%) - - - 12 (43%) - 12 (43%)

2-среднеи тяжести Острый ротавирусный гастроэнтерит, п-32 (36%) 32 (100%) 28 (88%) 28 (88%) - - 4 (13%) 26 (81%) 2 (6%) 26 (81%)

Острый ротавирусный гастроэнтерит, сочетанный с УПФ, п- 16(36%) 24 (100%) 16 (75%) 12 (50%) 3 (13%) 6 (25%) 16 (75%) 16 (75%) - 16 (75%)

УПФ - условно патогенная микробная флора (St. aureus, Klebsiella pneumonia, oxitoca., Citrobacter freundii, intermedius, Proteus mirabilis, morgani, Pseudomonas aeruginosa).

Частота встречаемости различных эхографическнх критериев поражения гепатобилиарной системы у детей с ротавирусной инфекцией в зависимости от возраста (в абсолютных цифрах и в % к общему числу больных данной возрастной группы с данной патологией)

Эхографические критерии Острый ротавирусный гастроэнтерит (всего: 90 детей) Острый ротавирусный гастроэнтерит, сочетанный с УПФ* (всего: 44 ребенка)

1-3 года (п = 38) 4-7 лет (п = 42) 8-12 лет (п = 10) 1 -3 года (п = 22) 4-7 лет (п = 22) 8-12 лет (п = 8)

Появление акустически неоднородного содержимого в просвете желчного пузыря 5 (12,5%) 4 (9%) - - 1 (4,5%) -

Утолщение стенок желчного пузыря 5 (12,5%) 3 (6%) - - 1 (4,5%) —

Врожденные аномалии желчного пузыря 10(25,5%) 10(24%) 2 (25%) 5 (25%) 7 (36%) 2 (25%)

Нормальная эвакуаторная способность желчного пузыря ЭСЖП** = 0,5 19(50%) 20 (49%) 4 (40%) 9 (40%) 8 (37%) 3 (37,7%)

Снижение ЭСЖП (более 0,75) 14(47,5%) 22 (51%) 6 (60%) 11 (50%) 14 (63%) 5 (62,3%)

Усиленная ЭСЖП (менее 0,5) 5 (12,5%) - - 2 (12%) - -

Наличие синдрома холангиос-ладжа 36 (95%) 40 (85%) 8 (80%) 16(72%) 16 (64%) 4 (50%)

Наличие синдрома сладжа 34 (90%) 33 (80%) 7 (70%) 20 (90%) 18(83%) 5 (62,5%)

Наличие синдрома холангиосладжа и сладжа 9 (25%) 8 (20%) 1 (10%) 5 (20%) 5 (25%) -

Наличие гапатомегалии 4(10%) 3 (7%) - 1 (4,5%) 1 (4,5%) -

*УПФ - условно патогенная микробная флора **ССЖП — эвакуаторная способность желчного пузыря.

Сладжи небольших размеров в 80% случаев определялись у детей с острым ротавирусным гастроэнтеритом или при его сочетании с УПФ при токсикозе с эк-сикозом I степени, в 20% случаев - при токсикозе с эксикозом II степени тяжести, для которых были характерны большие по размерам зоны сгущения желчи в просвете желчного пузыря.

Появление синдрома сладжа у детей с острым ротавирусным гастроэнтеритом, на наш взгляд, можно объяснить выраженными нарушениями гомеостаза, желчеобразующей функции печени вследствие тяжелого инфекционного токсикоза в сочетании с обезвоживанием организма больных детей. Т.е. при выраженном обезвоживании у больных детей с ротавирусным гастроэнтеритом воды недостает не только в коже, подкожной клетчатке больного ребенка, но и в желчи.

Синдром холангиосладжа (таб. 6) наблюдался наиболее часто у детей младшего возраста и с острым ротавирусным гастроэнтеритом (в раннем возрасте

- у 95%, в первом детстве - у 85%, во втором детстве - у 80% обследованных детей) и при его сочетании с УПФ (соответственно, у 72%, 64%, 50% больных).

Синдром сладжа также чаще встречался у детей младшего возраста с острым ротавирусным гастроэнтеритом (в 1-3 года - у 90%, 4-7 лет - у 80%, 8-12 лет

- у 70% больных) и при его сочетании с УПФ (90%, 83%, 62,5% больных, соответственно).

То есть, чем младше возраст больного ротавирусным гастроэнтеритом ребенка - тем чаще наблюдались у них данные эхографические феномены.

Синдром сладжа сочетался с холангиосладжем (таб.6) с 25% случаев у детей с острым ротавирусным гастроэнтеритом в возрасте 1-3 года, в 20% случаев у детей в возрасте от 4 до 7 лет, и вдвое реже (10% больных) у детей 8-12 лет.

При остром ротавирусном гастроэнтерите в сочетании с УПФ синдром сладжа был отмечен эхографически одновременно с холангиосладжем, соответственно, у 20% детей раннего возраста и 25% больных первого детства, но никогда не отмечалась подобная симптоматика у детей старше 8 лет.

То есть, чем меньше возраст больных детей с ротавирусной инфекцией -тем чаще у них было установлено сочетанное токсико-воспалительное поражение желчевыводящей системы печени, проявляющееся эхографически в виде симптомов сладжа и холангиосладжа.

Как следует из (таб.7), при остром ротавирусном гастроэнтерите у детей эхографический синдром холангиосладжа встречался в 80% случаев при эксикозе

I степени тяжести и в 75% случаев при эксикозе II степени тяжести. Синдром сладжа при эксикозе I степени у детей с острым ротавирусным гастроэнтеритом отмечен в 90% случаев, при эксикозе II степени тяжести - в 100% случаев. Сочетанное одновременное выявление обоих эхографических синдромов (сладж + хо-лангиосладж) отмечено примерно у половины больных детей с острым ротавирусным гастродуоденитом с эксикозом и легкой и средней тяжести (таб.7).

У детей с острым ротавирусным гастроэнтеритом с токсикозом I степени синдром холангиосладжа выявлялся в 79% случаев и в 75% случаев при токсикозе

II степени, что статистически недостоверно различно при сравнении с помощью критерия Стьюдента. В то же время синдром сладжа выявлялся у детей с острым ротавирусным гастроэнтеритом при токсикозе I степени в 85% случаев, а при токсикозе II степени — в 100% случаев (таб.8). Сочетанное выявление обоих эхографических критериев наблюдалось примерно у половины обследованных нами больных детей и с токсикозом I и II степени тяжести (таб.8) при остром ротавирусном гастроэнтерите.

Аналогичные, статистически достоверные закономерности встречаемости различных эхографических критериев поражения гепатобилиарной системы выявлены и у детей с острым ротавирусным гастроэнтеритом в сочетании с УПФ.

{

I Рис. 2. Эхограммы желчного пузыря мальчика 2 лет 4 мес.

с острым ротавирусным гастроэнтеритом. Синдром «сладжа» I в просвете желчного пузыря отмечен маркерами.

Необходимо подчеркнуть, что ни эхографический синдром сладжа, ни хо-лангиосладжа нами ни разу не был выявлен при ультразвуковом исследовании де-I тей с другими (неротавирусными) кишечными инфекциями при исследовании группы сравнения. Это позволяет рассматривать данные эхографические феномены как специфические признаки поражения гепатобилиарной системы детей именно ротавирусной инфекцией.

Частота встречаемости различных эхографических критериев поражения гепатобилиарной системы у детей с острым ротавирусным гастроэнтеритом в зависимости от степени тяжести эксикоза (в абсолютных цифрах и в % к общему числу больных детей)

Эхографические Критерии Степень тяжести обезвоживания -1 (легкой степени тяжести) п = 58 Степень тяжести обезвоживания - 2 (средней степени тяжести) п = 32

Появление акустически неоднородного содержимого в просвете желчного пузыря - 2 (6,25%)

Утолщение стенок желчного пузыря 6 (10,3%) 3 (10%)

Наличие врожденной деформации желчного пузыря 14 (25%) 8 (25%)

Наличие синдрома холангиосладжа 44 (80%) 24 (75%)

Наличие синдрома сладжа 52 (90%) 32 (100 %)

Наличие синдромов сладжа и холангиосладжа 29 (50%) 14 (43,75%)

Наличие синдрома гепа-томегалии 4 (6,8%) 3 (10%)

Было установлено, что исчезновение синдрома холангиосладжа наблюдалось у 60% больных с острым ротавирусным гастроэнтеритом спустя 3 месяца после выписки из стационара, и у 100% больных детей спустя 6 месяцев после завершения стационарного лечения. Синдром сладжа исчезал постепенно и более медленно. Сладж в желчном пузыре у детей с острым ротавирусным гастроэнтеритом исчезал в 30% случаев спустя 1 месяц после выписки из стационара, в 55% случаев спустя 3 месяца, в 65% случаев - спустя 6 месяцев и в 100% случаев -спустя только 1 год после выписки обследованных больных из стационара.

Частота встречаемости различных эхографических критериев поражения гепатобилиарной системы у детей с острым ротавирусным гастроэнтеритом в зависимости от степени тяжести токсикоза

Эхографические критерии Степень тяжести обезвоживания -1 (легкой степени тяжести) п = 58 Степень тяжести обезвоживания — 2 (средней степени тяжести) п = 38

Появление акустически неоднородного содержимого в просвете желчного пузыря - 2 (5,2%)

Утолщение стенок желчного пузыря 4(15,38%) 3 (8%)

Наличие врожденной деформации желчного пузыря И (24%) 7 (20%)

Наличие синдрома хо-лангиосладжа 41 (79%) 28 (75%)

Наличие синдрома сладжа 44 (85%) 38 (100%)

Наличие синдромов сладжа и холангиослад-жа 25 (48%) 19(50%)

Наличие синдрома гепа-томегалии 4 (7,6%) 4 (9,8%)

Так что в течение до года после завершения лечения по поводу острого ро-тавирусного гастроэнтерита синдром сгущения желчи нарушал в той или иной степени нормальный пассаж желчи из желчного пузыря, что требовало назначения больным на этом этапе реабилитации назначения курсов желчегонных препаратов (холосас, хофитол), что ускоряло процесс исчезновения синдрома сладжа из желчного пузыря.

При ультразвуковом исследовании тонкого кишечника у детей с острым ротавирусным гастроэнтеритом (таб.9) у подавляющего большинства больных (у 73,6% - в раннем возрасте, у 85% - в первом детстве, у 100% больных - во втором детстве) отмечалась усиленная перистальтика и антиперистальтика петель тонкой кишки. При этом средняя толщина стенки тонкой кишки варьировала от 4 до 5 мм.

Эхографические параметры тонкого кишечника у детей с ротавирусной инфекцией в зависимости от возраста (в абсолютных цифрах и в % к общему числу больных данной возрастной группы)

Возраст Больные с острым ротавирусным гастроэнтеритом

средняя толщина стенки кишки (в мм) наличие усиленной перистальтики и антиперистальтики наличие избытка жидкости в просвете тонкого кишечника

1-3 года (п = 38) 45 28 (73,6%) 32 (84,2%)

4-7 лет (п = 42) 4-5 6 (85%) 26 (61,9%)

8-12 лет Сп = 10) 4-5 10(100%) 6 (60%)

Характерным эхографическим критерием острого ротавирусного гастроэнтерита у детей, особенно раннего возраста (у 84,2% больных), реже - у более старших детей (в 61,9% - у детей первого детства, в 60% случаев - у детей второго детства) явилось наличие избытка жидкости в просвете тонкого кишечника натощак (рис.3), чего не отмечалось в норме у здоровых детей из контрольной группы. На наш взгляд, данный эхографический критерий был обусловлен выраженным острым ротавирусным воспалением кишечника. Избыток жидкости в просвете тонкого кишечника без его предварительного акустического контрастирования был обнаружен в 95% случаев у детей с токсикозом и эксикозом II степени тяжести.

Аналогичная эхографическая картина, когда избыток жидкости в просвете кишечника выполнял как бы роль естественного акустического контраста, наблюдалась иногда в илеоцекальной области кишечника у детей с острым ротавирусным гастроэнтеритом с токсикозом и эксикозом II степени тяжести.

Рис. 3. Эхограмма брюшной полости девочки 5 лет 5 месяцев с острым ротавирусным гастроэнтеритом с токсикозом и эксикозом II степени тяжести. Стрелка указывает на переполненные жидкостью эхо-графические поперечные срезытощей кишки.

Наличие избытка жидкости в просвете различных отделов толстого кишечника (рис.4.) без предварительного акустического контрастирования было отмечено при эхографическом исследовании брюшной полости у 35% больных детей с ротавирусным гастроэнтеритом и всегда при токсикозе и эксикозе II степени тя- 1

жести.

Рис. 4. Заполненный избытком жидкости просвет нисходящей ободочной кишки (отмечено маркерами) на эхограмме брюшной полости мальчика 2,5 лет с острым ротавирусным гастроэнтеритом с токсикозом и эксикозом II степени тяжести.

Таким образом, ультразвуковое исследование различных отделов кишечника у детей с острым ротавирусным гастроэнтеритом позволяет выявить целый ряд критериев воспалительного процесса в зависимости от степени выраженности токсикоза и эксикоза у больных с данной нозологией.

ВЫВОДЫ

1. При остром ротавирусном гастроэнтерите у детей в большей степени были выражены на начальном этапе заболевании симптомы поражения органов га-стродуоденальной зоны (желудка, двенадцатиперстной кишки, желчных путей, поджелудочной железы), по сравнению с кишечником: тошнота отмечена у 8089,1% больных детей различного возраста, рвота - в 90-89% случаев, боль в эпи-гастрии - у 95% больных, боль в пилородуоденальной зоне - у 79%, в то же время метеоризм, вздутие живота отмечались только у трети больных, явления гемоко-лита не были отмечены ни у одного ребенка с данной нозологией.

2. При остром ротавирусном гастроэнтерите в сочетании с УПФ на начальном этапе болезни в большей степени был выражен кишечный синдром: метеоризм, вздутие живота установлено у двух третей больных, явления гемоколита - у 18-27% случаев в зависимости от возраста, усиление перистальтики - у 77% больных, болезненность при пальпации по ходу кишечника - у 32-50% больных.

3. Обильный, водянистый, пенистый с неприятным запахом стул был отмечен у 100% детей с острым ротавирусным гастроэнтеритом в возрасте 1-3 года, в 90% - в возрасте 4-7 лет, в 40% - в возрасте 8-11 лет. Учащенный, более 3-5 раз в сутки стул был отмечен при остром ротавирусном гастроэнтерите в 91% случаев, при остром ротавирусном гастроэнтерите в сочетании с УПФ - в 63% случаев в возрасте 4-7 лет. В более раннем и более позднем возрасте этот симптом встречался гораздо реже.

4. Явления токсикоза и эксикоза были в большей степени выражены у детей более младшего возраста и при остром ротавирусном гастроэнтерите и при его сочетании с УПФ.

5. Специфическим эхографическим признаком ротавирусной инфекции у детей раннего возраста является холангиосладж - в виде усиления контуров внут-

рипеченочных протоков, который наблюдался в раннем возрасте в 95% случаев, в первом детстве - в 85%, во втором детстве - у 80% больных с острым ротавирусным гастроэнтеритом и при его сочетании с УПФ (у 72%, 64%, 50% больных, соответственно). Холангиосладж был отмечен у 75-80% больных детей с токсикозом, эксикозом 1-Н степени.

6. Специфическим ультразвуковым критерием ротавирусной инфекции у детей раннего возраста является синдром сладжа, который встречался в возрасте 1-3 года у 90% детей с ротавирусным гастроэнтеритом и его сочетанием с УПФ, в 4-7 лет - у 80-83% больных, в 8-12 лет - у 62,5-70% больных детей. Синдром сладжа установлен у 85-90 % детей с эксикозом, токсикозом I степени, у 100% больных с токсикозом, эксикозом II степени. Синдромы сладжа и холангиосладжа никогда не выявлялись у детей с другими острыми кишечными инфекциями.

7. Характерным эхографическим критерием острого ротавирусного гастроэнтерита у детей особенно раннего возраста (84,2%) является наличие избытка жидкости в просвете тонкого кишечника натощак, что было установлено у 95% больных с токсикозом и эксикозом II степени тяжести.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наличие преимущественных симптомов поражения верхних этажей пищеварительного тракта, отсутствие гемоколита свидетельствует у детей об остром ротавирусном гастроэнтерите, а не о его сочетании с УПФ.

2. Ротавирусная инфекция у детей протекает с большей выраженностью явлений токсикоза и эксикоза чем младше возраст больных.

3. Специфическими эхографическими критериями острого ротавирусного гастроэнетерита у детей раннего возраста при токсикозе, эксикозе 1-11 степени являются синдромы холангиосладжа и сладжа. Синдром сладжа при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста практически в 100% случаев встречается при токсикозе, эксикозе II степени.

4. Избыток жидкости в просвете тонкого кишечника у детей раннего возраста, больных острым ротавирусным гастроэнтеритом, является характерным эхо-графическим симптомом токсикоза и эксикоза II степени тяжести.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. В.Г. Сапожников., В.В. Бурмыкин. О возможности эхографического исследования при острых кишечных инфекциях у детей // Сборник материалов VI Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине . - Тула, 2007. - С.296.

2. В.Г. Сапожников., В.В. Бурмыкин. Эхография желудочно-кишечного тракта у детей с кишечными инфекциями //Материалы VII съезда научного общества гастроэнтерологов России Приложение №1 к журналу «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология». Т.29. -2007.С.307-308.

3. В.Г.Сапожников., В.В. Бурмыкин., Г.В.Бурмыкина. Лечение острых кишечных инфекций у детей энтерофурилом //Вестник новых медицинских технологий. - 2008. -T.XV, №2. - С.103.

4. В.Г.Сапожников., В.В. Бурмыкин., Г.В.Бурмыкина. Эхография при острых кишечных инфекциях у детей //Вестник новых медицинских технологий. -2008. -T.XV, №2. - С.103.

5. В.Г.Сапожников., В.В. Бурмыкин., Г.В.Бурмыкина. Энтерофурил при лечении острых кишечных инфекций у детей //Российский вестник иеринатоло-гии и педиатрии. - 2008. - №3.-С.117-124.

6. В.Г.Сапожников., В.В. Бурмыкин., Г.В.Бурмыкина. Синдром «сладжа» в желчном пузыре у детей с острыми кишечными инфекциями // Сборник материалов VII Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине. - Тула, 2008. - С.155-156.

7. В.Г.Сапожников., В.В. Бурмыкин., Г.В.Бурмыкина. О применении энте-рофурила при лечении острых кишечных инфекций у детей // Сборник материалов VII Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине. - Тула, 2008. -С.151-155.

8. В.В. Бурмыкин., Я.С.Михеев. Особенности клинической картины у детей с ротавирусной инфекцией //Сборник материалов VIII Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине. - Тула, 2009. С.29-30.

9 В.В. Бурмыкин., В.Г.Сапожников. Состояние верхних этажей пищеварения у детей с ротавирусной инфекцией // Сборник материалов VIII Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине. - Тула, 2009. - С. 143-145.

10. В.Г.Сапожников., В.В. Бурмыкин., Я.С.Михеев. Эхографические критерии при ротавирусной инфекции у детей Сборник материалов VIII Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине.-Тула, 2009.- С.145-147.

11. В.Г.Сапожников., В.В. Бурмыкин. Монография. Эхографические критерии при ротавирусной инфекции у детей. - «Полиграфинвест». - Тула. - 2010.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

УПФ - условно-патогенная флора; ИФА - имунно-флюорисцентный анализ; ОП - оптическая плотность; М - средняя величина; т - средняя ошибка средней величины; I - критерий Стьюдента.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии ООО ПКФ «Полиграфинвест»

Актуальность проблемы.

Ротавирусная инфекция остается одной из самых распространенных среди детей [30, 169]. Особенно тяжело это заболевание с выраженным кишечным синдромом протекает у детей раннего возраста.

Доказана высокая степень контагиозности ротавирусного гастроэнтерита [169, 173, 178]. При этом дети часто заражаются в детских дошкольных учреждениях или в семьях, где есть уже больные данной патологией.

В результате внедрения ротавирусов в энтероциты тонкого кишечника возникают значительные структурные и функциональные нарушения пищеварительного тракта с развитием, особенно у детей раннего возраста, в той или иной степени выраженности диареей, с дальнейшим обезвоживанием и токсическими явлениями [83, 173].

Несмотря на то, что достаточно изучены основные диагностические критерии ротавирусной инфекции у детей [22, 30, 62, 71, 137], тем не менее, на начальном этапе развития острого ротавирусного гастроэнтерита возникают известные сложности с верификацией возбудителя кишечной инфекции до получения результатов вирусологического, бактериологического исследований.

В то же время в доступной литературе [5, 19, 20, 22, 26, 32, 33, 35, 46] практически отсутствуют сведения о возможных специфических эхографических критериях состояния пищеварительного трака у детей, особенно раннего возраста, с ротавирусной инфекцией. Разработки подобных эхографических критериев при ротавирусной инфекции у детей позволит с большой степенью достоверности устанавливать данный диагноз с учетом степени тяжести токсикоза и эксикоза. Это, безусловно, повысит эффективность и адекватность проводимой больным детям этиопатогенетической терапии.

Цель исследования - изучить особенности диагностических, в том числе эхографических критериев состояния органов пищеварительного тракта в детей раннего возраста с ротавирусной инфекцией в зависимости от степени тяжести обезвоживания, токсикоза, выраженности других клинических проявлений.

В соответствии с поставленной целью были определены задачи исследования:

1) изучить особенности клинических, лабораторных критериев у детей раннего возраста с острым ротавирусным гастроэнтеритом и с острым ротавирусным гастроэнтеритом в сочетании с условно патогенной флорой кишечника;

2) исследовать особенности эхографических критериев состояния поджелудочной железы, желчных путей у детей раннего возраста с ротавирусной инфекцией в зависимости от степени тяжести токсикоза, эксикоза, возраста обследованных, сочетания ротавирусного возбудителя с условно патогенной флорой;

3) установить эхографические изменения в полых органах пищеварительного тракта у детей раннего возраста с острым ротавирусным гастроэнтеритом и при сочетании ротавирусной инфекции с условно патогенной флорой.

Научная новизна. Впервые были установлены эхографические критерии состояния органов пищеварительного тракта у детей раннего возраста с острым ротавирусным гастроэнтеритом и острым ротавирусным гастроэнтеритом в сочетании с условно патогенной флорой.

Установлены специфические диагностические, в том числе эхографические признаки острого ротавирусного гастроэнтерита в виде появления синдромов хо-лангиосладжа и сладжа в желчных путях у детей раннего возраста с токсикозом и эксикозом 1-П степени.

Изучены вариабельность выявления этих диагностических и других эхографических критериев поражения желудочно-кишечного тракта при ротавирусной инфекции у детей.

Практическая значимость. Впервые разработаны неинвазивные скрининго-вые методы эхографической верификации дифференциального диагноза острого ротавирусного гастроэнтерита у детей раннего возраста, что позволяет быстро и адекватно оценить с большой степенью достоверности как наличие в больного ребенка именно поражения ротавирусом, так и степень тяжести токсикоза и обезвоживания, которые обычно наблюдаются у детей с данной разновидностью кишечной инфекции.

Разработанная скрининговая методика ультразвуковой диагностики при остром ротавирусном гастроэнтерите у детей раннего возраста позволяет более точно и объективно оценивать выраженность токсических изменений в организме больных, степень тяжести обезвоживания, что в конечном итоге определяет объем проводимой терапии, направленной на коррекцию этих патологических состояний.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты работы внедрены в практическую работу МУЗ «Детская инфекционная больница № 4» г. Тулы, МУЗ «Городская детская больница № 3» г. Тулы, кафедры педиатрии ГОУ ВПО «Тульский государственный университет».

Апробация работы. Результаты исследования доложены на VI, VII, VIII, IX Всероссийских университетских научно-практических конференциях молодых ученых по медицине (г. Тула, 2007, 2008, 2009 гг.), на VII съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2007).

Публикации. По результатам исследования опубликовано 13 печатных работ, из них 3 публикации в журналах, рекомендованных ВАК, издана монография «Эхографические критерии состояния желудочно-кишечного трака у детей с рота-вирусной инфекцией», Тула - 2010 г. (в соавторстве с В.Г.Сапожниковым).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 183 страницах, построена традиционно, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литература, содержащего 253 источника (157 отечественных, 96 зарубежных авторов), 43 рисунка, 28 таблиц.

ВЫВОДЫ

1. При остром ротавирусном гастроэнтерите у детей в большей степени были выражены на начальном этапе заболевании симптомы поражения органов га-стродуоденальной зоны (желудка, двенадцатиперстной кишки, желчных путей, поджелудочной железы), по сравнению с кишечником: тошнота отмечена у 8089,1% больных детей различного возраста, рвота - в 90-89% случаев, боль в эпи-гастрии — у 95 % больных, боль в пилородуоденальной зоне — у 79%, в то же время метеоризм, вздутие живота отмечались только у трети больных, явления гемо-колита не были отмечены ни у одного ребенка с данной нозологией.

2. При остром ротавирусном гастроэнтерите в сочетании с УПФ на начальном этапе болезни в большей степени был выражен кишечный синдром: метеоризм, вздутие живота установлено у двух третей больных, явления гемоколита - у 18-27%) случаев в зависимости от возраста, усиление перистальтики — у 77% больных, болезненность при пальпации по ходу кишечника - у 32-50% больных.

3. Обильный, водянистый, пенистый с непряитным запахом стул был отмечен у 100%) детей с острым ротавирусным гастроэнтеритом в возрасте 1-3 года, в 90% - в возрасте 4-7 лет, в 40% - в возрасте 8-11 лет. Учащенный, более 3-5 раз в сутки стул был отмечен при остром ротавирусном гастроэнтерите в 91% случаев, при остром ротавирусном гастроэнтерите в сочетании с УПФ - в 63% случаев в возрасте 4-7 лет. В более раннем и более позднем возрасте этот симптом встречался гораздо реже.

4. Явления токсикоза и эксикоза были в большей степени выражены у детей более младшего возраста и при остром ротавирусном гастроэнтерите и при его сочетании с УПФ.

5. Специфическим эхографическим признаком ротавирусной инфекции у детей раннего возраста является холангиосладж — в виде усиления контуров вну-трипеченочных протоков, который наблюдался в раннем возрасте в 95% случаев, в первом детстве — в 85%, во втором детстве - у 80% больных с острым ротави-русным гастроэнтеритом и при его сочетании с УПФ (у 72%, 64%, 50% больных, соответственно). Холангиосладж был отмечен у 75-80%) больных детей с токсикозом, эксикозом 1-П степени.

6. Специфическим ультразвуковым критерием ротавирусной инфекции у детей раннего возраста является синдром сладжа, который встречался в возрасте 1 -3 года у 90 % детей с ротавирусным гастроэнтеритом и его сочетанием с УПФ, в 4-7 лет - у 80-83% больных, в 8-12 лет - у 62,5-70% больных детей. Синдром сладжа установлен у 85-90 % детей с эксикозом, токсикозом I степени, у 100%) больных с токсикозом, эксикозом II степени. Синдромы сладжа и холангиосладжа никогда не выявлялись у детей с другими острыми кишечными инфекциями.

7. Характерным эхографическим критерием острого ротавирусного гастроэнтерита у детей особенно раннего возраста (84,2%) является наличие избытка жидкости в просвете тонкогокишечника натощак, что было установлено у 95% больных с токсикозом и эксикозом II степени тяжести.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наличие преимущественных симптомов поражения верхних этажей пищеварительного тракта, отсутствие гемоколита свидетельствует у детей об остром ротавирусном гастроэнтерите, а не о его сочетании с УПФ.

2. Ротавирусная инфекция у детей протекает с большей выраженностью явлений токсикоза и эксикоза чем младше возраст больных.

3. Специфическими эхографическими критериями острого ротавирусного гастроэнетерита у детей раннего возраста при токсикозе, эксикозе 1-П степени являются синдромы холангиосладжа и сладжа. Синдром сладжа при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста практически в 100 % случаев встречается при токсикозе, эксикозе II степени. у г

4. Избыток жидкости в просвете тонкого кишечника у детей раннего возраста, больных острым ротавирусным гастроэнтеритом, является характерным эхографическим симптомом токсикоза и эксикоза II степени тяжести.