Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Эпидемиология синкопальных состояний у детей, факторы риска

г:\ од 2 о; ; •.:] т

На правах рукописи

БЕРЕГОВАЯ Ольга Степановна

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СИНКОПАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ, ФАКТОРЫ РИСКА

14.00.09 -педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург -1997

Работа выполнена на кафедре педиатрии факультета усовершенствования врачей Оренбургской государственной медицинской академии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор С.Е. Лебедькова

Научный консультант: доктор медицинских наук О.О. Куприянова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В А. Архиреева доктор медицинских наук, профессор Т.Б. Хайретдинова

Ведущее учереждение:

Государственный научно - исследовательский центр профилактической медицины

Зашита диссертации состоится 1997г.

в_часов на заседании диссертационного совета

Д. 084.51.01 при Оренбургской государственной медицинской академии по адресу.460014, г. Оренбург, ул. Советская, 6 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор М.Н. Воляник

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Синкопальные состояния -полиэтиологический клинический снндром внезапной, кратковременной потери сознания с утратой мышечного тонуса (А.С, Сиегнев, A.A. Гросу, Н.М. Шевченко, 1989)

Проблема диагностики, лечения и профилактики синхопальных состояний в детском возрасте издавна привлекает внимание исследователей . Актуальность данной проблемы обусловлена тем, что синкопальные состояния могут быть первыми, а иногда единственными проявлениями различной патологии у детей и относятся к факторам риска внезапной смерти (Ansari А., 1987; НА. Белоконь, 1989; М.А. Школьникова, 1994;)

Спектр заболеваний, приводящих к синкопе, широк и варьирует от распространенных, имеющих благоприятный прогноз, до тяжелых, угрожающих жизни состоянии (A.M. Вейн,1981; Onrot J., 1986, Teiler R.B.,1988). Принято выделять синкопальные состояния и их эквиваленты, обусловленные поражением нервной системы (JI.B. Стаховская, 1984; С.К.Евтушенко,1991; A.M. Коровин, 1991) и

сердечно-сосудистой системы (Н.М. Мухарлямов, 1987; М.И. Лаан, 1989; Nienaber А., 1990). В ряде случаев установить этиологию синкопальных состояний не удается.

Синкопальные состояния нередко являются причиной экстренных вызовов медицинской помощи, а больные с этим синдромом составляют 6% всех госпитализированных в палаты интенсивной терапии и стационары (Funkenstein Н., Goldman L, 1982).

Наиболее опасными для жизни больных являются синкопальные состояния карднального происхождения. Последние составляют от 15 до 40 % всех больных, нуждающихся в реанимационной помощи, а смертность среди больных с кардиальными обмороками составляет 20 - 30% в год (Day S.C, 1982; Eagle К.А., 1985; Kapoor W.,1986)

За последние годы заметно возрос интерес к изучению суточной динамики структуры ритма сердца у детей с сннкопальныии и пресинкопальными состояниями (Doherty J.U., 1985; Yang E.S.. 1985; Ю.А. Белозеров, 1988; В.П.). и доказана необходимость проведения суточного

мониторнровання ЭКГ для уточнения причин синкопальных состояний (A.M. Макаров, 1988; О.О. Куприянова, 1994).

Высокая распространенность синкопальных состояний среди взрослых и высокая смертность больных с кардиальныии синкопе диктует необходимость изучения этой проблемы в педиатрии.

Однако, проводимые исследования посвящены изучению пресинкопальных н синкопальных состояний, наблюдаемых при отдельных клинических синдромах. До настоящего времени нет данных о распространенности и структуре синкопальных состояний в детской популяции, недостаточно изучены взаимоотношения наследственных и констшуциональных факторов в патогенезе синкопальных состояний у детей, не установлены факторы их риска, нет системы профилактики. Все вышеизложенное определило актуальность данной проблемы и послужило основанием доя настоящего исследования.

Цель работьс на основе эпидемиологического исследования определить распространенность и структуру синкопальных состояний в популяции детей 7-17 лет, установить факторы риска синкопальных состояний сердечно-сосудистого генеза и разработать систему их профилактики.

Для реализации данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести эпидемиологическое исследование в детской популяции 7-17 лет и определить распространенность синкопальных состояний.

2. На основании данных углубленного клинического и параклинического обследования детей с синкопальными состояниями определить их структуру.

3.Установить информативность суточного мониторнровання ЭКГ для определения кардналыюго генеза синкопальных состояний.

4. На основании факторного анализа установить наиболее значимые объединения факторов риска синкопальных состояний сердечно-сосудистого генеза у детей.

6. Обосновать критерии формирования групп риска синкопальных состояний сердечно-сосудистого генеза.

7. Разработать систему профилактики синкопальных состоянии сердечно-сосудистого генеза.

Научная новизна исследования. Впервые на основе стандартизованных эпидемиологических методов определены распространенность и структура сннкопальных состояний в популяции детей 7-17 лет.

Определены объединения наиболее значимых факторов, способствующих развнлгю сннкопальных состоянии сердечно-сосудистого генеза у дегей.

Разработаны критерии формирования групп риска по развитию сннкопальных состояний сердечно-сосудистого генеза у детей н создана балльная шкала риска.

Создана демонстрационная модель системы профилактики сннкопальных состояний сердечно-сосудистого генеза у детей.

Практическая значимость работы. Полученные данные о распространенности и структуре сннкопальных состояний на основе эпидемиологического исследования и данные факторах риска сннкопальных состояний сердечно-сосудистого генеза дают научное обоснование дня прогнозирования сннкопальных состояний и системы профилактики.

Разработанная модель профилактики сннкопальных состояний сердечно-сосудистого генеза позволяет проводить первичную, вторичную и третичную профилактику сннкопальных состоянии сердечно-сосудистого генеза у различных когорт населения.

Внедрение результатов работы в практику. Практические рекомендации, изложенные в диссертации внедрены в детских поликлиниках г. Оренбурга и городов области, кардиоревматолоптческом отделении ОДКБ и в детском городском диагностическом центре.

Результаты исследования используются при проведении семинаров, практических занятий, при чтении лекций врачам-кардиоревматологан и врачам-педиатрам на циклах последипломной подготовки на кафедре педиатрии ФУ В. Фрагменты диссертации вошли в методические рекомендации для врачен-кардноревматологов Оренбургской области.

Апробация работы состоялась на совместном заседании сотрудников кафедр педиатрии факультета усовершенствования врачей, факультетской педиатрии Оренбургской государственной медицинской академии и областной детской клинической больницы г. Оренбурга.

Обсуждение результатов работы. Отдельные разделы диссертации доложены и обсуждены на международном симпозиуме "Вариабельность сердечного ритма: Теоретические аспекты и практическое применение" (Ижевск 1996г.), международном конгресое "Паллиативная медицина" (Ялта 1996 г.), на региональных конференциях молодых ученых и специалистов Урала и Поволжья (Оренбург, 1994,1995 гт.), вузовской научно-практической конференции молодых ученых (Оренбург 1996г.)

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Слнкопальные состояния относятся к группе мультифакториальных синдромов. Распространенность синкопальных состояний находится в прямой зависимости от сочетания наследственной отягощенносги, нарушений сердечно-сосудистой и нервной систем.

2.В структуре синкопальных состояний у детей школьного возраста преобладают синкопальные состояния, наблюдаемые при сердечно-сосудистых заболеваниях.

3.Формирование синкопальных состояний у детей определяется комплексным воздействием медико-биологических и медико-социальных факторов

4.Разработанная балльная шкала позволяет оценить степень риска возникновения синкопальных состояний сердечно-сосудистого тенет и проводить раннюю профилактику.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста н состоит из введения , обзора литературы, глав собственных исследований, заключения и выводов. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 4 рисунками. Указатель литературы содержит 206 источников, из них 124 отечественных и 82 зарубежных авторов.

Работа выполнена в Оренбургской государственной медицинской академии (ректор -д.м.н., профессор Павловичев С.А.) на кафедре педиатрии факультета усовершенствования врачей (зав. кафедрой- д.м.н., профессор Лебедькова С.Б.).

Исследования проводились на базе Оренбургской областной детской клинической больницы (гл.врач Смолягина),

кардиоревматологическом отделении (зав. отделением Сафронов В.Н.), отделении функциональной диагностики (зав.отделением Каган H.H.), в клинической и биохимической лабораториях (завлабораторией Коннова В.Н.)

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цепь н задачи исследования, научная новизна, практическая значимость работы, положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор отечественной и иностранной литературы, посвященной вопросам классификации, механизмам развития, результатам популяционных исследований, факторам риска синкопалЪных состояний. Анализ литературных источников подтвердил актуальность данного исследования.

Вторая глава "Материалы и методы исследования".

Для решения поставленных задач использовался принцип комплексного j исследования, включающий эпидемиологическое, клиническое, функциональное, биохимическое, инструментальное. Исследование проводилось в несколько этапов. В 1994-1995гг нами проведено одномоментное эпидемиологическое обследование кроссекционным методом случайной 10% репрезентативной выборки 6517 детей и подростков 7-17 лег, проживающих в г.Оренбурге и Оренбургской области. Первичный скрининг осуществлялся при экспедиционных выездах н включал клинический осмотр, анкетирование по

анкетам,стандартизованным в Центре профилактической медицины, антропометрию, измерение АД, регистрацию ЭКГ. Дети, имевшие один или несколько эпизодов синкопе или липотимии были отобраны для вторичного скрининга. На вторичном скрининге детям проводилось углубленное обследование по программе: ЭКГ в покое, ортоположении, физической нагрузке, холтеровское мониторированне, велоэргометрия, ультразвуковое исследование сердца с доплером етрией, оценка состояния вегетативной нервной системы (исходного вегетативного тонуса, обеспечения деятельности, реактивности),электроэнцефалография,

реоэнцефалография, эхо-энцефалография с допплером, УЗИ внутренних органов, биохимическое исследование крови с

определением сахарной кривой, консультации специалистов (невропатолога, окулиста, эндокринолога, отоляринголога). Формирование групп детей с синкопальнымн состояниями проводилось на второй этапе в зависимости от причинных факторов. Первую группу составили больные, с синкопальнымн состояниями, обусловленными заболеваниями

сердечно-сосудистой системы (ВПС, гипертрофическая кардиомиопатия, хроническая легочная гипертензия, нарушения ритма сердца- и проводимости, нарушение регуляции сосудистого тонуса), вторую - больные с синкопальнымн состояниями, вызванными некардиалънымн причинами (функциональная и органическая патология ЦНС, нарушения метаболизма) Контрольнную зруппу составили 50 здоровых детей.

Математическая обработка результатов исследования проводилась с применением методов вариационной статистики, вычислением критерия Фишера-Стьюдента и проведением факторного анализа на основе главных компонент и нормализованного вари иаксн ого вращения матрицы факторных нагрузок.

В третьей главе 'Эпидемиология синкопальных состояний" представлены данные эпидемиологического исследования. На первом этапе была выделена группа детей (233 ребенка), имевших в анамнезе один или несколько эпизодов потери сознания и установлена распространенность синкопальных состояний в популяции -3,9%.

На втором этапе по результатам углубленного обследования установлена распространенность и структура синкопальных состояний в зависимости от причинных факторов (Рис.1). Распространенность синкопальных состояний сердечно-сосудистого генеза составила 3,5%, из них синкопе, обусловленные органически ни кардиопатиянн составили 0,4%, синкопе, наблюдаемые у детей с нарушениями ритма сердца и проводимостн-2%, синкопе, вызванные нарушением регуляции сосудистого тонуса ), 1%.

Синкопальные состояния, обусловленные

некардиальными причинами зарегистрированы в популяции 0,4%.

В структуре синкопальных состояний (Рис.2) преобладают синкопе сердечно-сосудистого генеза -90,5%, среди них синкопальные состояния, наблюдаемые у детей с

Распространённость синкопальных состояний Рис. 1

сосудистого этиологии генеза

Структура синкопальных состояний сердечно-сосудистого генеза Рис. 2

5,10%

мпк

Вззов-е 30,40%

ССУ (1-4 вар.)

36.40%

Удл.ОТ 5,10%

нп

Тахиаритм. Г! "„.о, 9,80% Л'4и/0

Распространённость синкопальных состояний в зависимости от пола Рис. 3

Распространённость синкопальных

состояний в зависимости от возраста Рис. 4

% _

2,5 ч

/ Ш

2 11111 Шм;

1,5 / шшщ 1

1 / ШЯШ1 /

0,5-

0- Л / ш ОЫ ТТ^г V

7-9 лет 10-14 лет 15-17 лет

различными нарушениями ритма сердца и проводимости составляют 54,9% (у детей с недостаточной функцией синусового узла 1-Р/ вариантов 36,4% с АВ блокадами 11,111 степеней 3,4%, с наджелудочковыми тахиарнтмиями 6,8%, желудочковой тахикардией 3%, с синдромом удлиненного <ЗТ-5,1% ) сннкопальные состояния, вызванные сосудистой недостаточностью при вегетативной дисгонии -30,4%, синкопе, обусловленные механическим препятствием кровотоку при органических кардиопатиях-5,1%. ^

Распространенность синкопальных состояний выше в популяции девочек (2,1%) по сравнению с 1 ¡популяцией мальчиков (1,8%) (Рис.3)

Частота встречаемости синкопе в возрастных группах (рис. 4) 7-9лет составила 0,6%, 10-14 лет -2,3%, 15 -17 лег -1%.

Таким образом, распространенность синкопальных состояний в популяции детей школьного возраста достаточно высока. В структуре синкопальных состояний преобладают синкопе, наблюдаемые у детей с патологией

сердечно-сосудистой Системы. Установлены различия в распространенности синкопальных состояний в зависимости от пола и возраста.

В четвертой главе "Нарушения ритма сердца и проводимости как факторы прогнозирования синкопальных состояний" дана характеристика нарушений ритма сердца н проводимости, регистрируемых у детей с синкопальными состояниями в межприспупном периоде и представлены результаты факторного анализа электрокардиографических данных. Различные нарушения ритма сердца и проводимости, преимущественно сочетанного характера нами зарегистрированы у 28% детей при обычном ЭКГ исследовании и у 60% - при холтеровсхом мониторированин. Многообразие ЭКГ-нарушений, регистрируемых у детей с синкопальными состояниями послужили основанием для проведения факторного анализа и определения значимости как отдельных ЭКГ-признаков, так и их сочетаний в развитии синкопальных состояний.

На основании значений факторных нагрузок, все ЭКГ-нарушения, выявленные у детей с синкопальными состояниями в межприступнон периоде были разделены на три группы по степени значимости.

Первую группу высокой значимости составили желудочковая тахикардия (сумма квадратов нагрузок 0,9), суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия (0,82), желудочковая экстрасистолия (0,8), удшшенне интервала <уГ в' покое н ортоположенни(0,8), АВ-блокады 1,11,111 сгепеней(0,70, 0,74, 0,74), паузы синусового ритма более 1,5 секунд (0,71), синусовая брадикардия менее 40 в мину1у(0,75), синдром тахикардии- брадикардии (0,7).

Во вторую группу средней значимости вошли синдром предвозбузкдения желудочков (0,61), миграция предсердного водителя ритма в течение всех суток (0,48), суправентрикулярная экстрасистолия (0,52), спорадическая синоатриальная блокада(0,65).

Третью группу составили ЭКГ-синдромы, значимость которых оказалась низкой: миграция предсердного водителя ритма в ночное время(0,30), синусовая тахикардия(0,32), паузы синусового ритма менее 1,5 секунд (0,36).

Таким образом, анализ полученных данных свидетельствует о том, что синкопе у детей возникают не только на фоне выраженной брадикардии, атриовентрикулярных блокад, синдрома удлиненного интервала (^Т, но часто сочетаются с другими нарушениями ритма сердца и проводимости. Выявление у детей с сшпсопальньши состояниями в межприступном периоде нарушений ритма сердца и проводимости может свидетельствовать в пользу кардиального генеза синкопе, а дети с дизритмиями подлежат наблюдению в группе риска по синкопальным состояниям кардиального генеза и внезапной смерти.

В пятой главе "Факторы риска сннкопальных состояний сердечно-сосудистого генеза" представлены данные о распространенности факторов, способствующих развитию сннкопальных состояний сердечно-сосудистого генеза у детей, в том числе: отягощенносгь генеалогического, антенатального, раннего неонатального анамнезов, острые и хронические заболевания, перенесенные детьми в различные периоды жнзни, характеристика вегетативного статуса,

эмоционально-личностные особенности и особенности образа жизни детей.

Полученные данные показали, что у детей с сннкопальнынн состояниями сердечно-сосудистого генеза с высокой частотой встречается не один фактор, а сочетание

многих факторов. Данное положение потребовало проведения факторного анализа для определения степени значимости как отдельных факторов, так и их объединений. На основании факторного анализа нами выделено 5 объеднненй наиболее значимых факторов.

Первое объединение составили отягощенная наследственность по парокснзмальныи расгройсгваы сознания (сумма квадратов нагрузок 0,64) и заболеваниям сердечно-сосудистой системы (0,51), случаи внезапной смерти среди родственников 1-11 степени родства (0,64). Во второе вошли перинатальные факторы: гесгозы 11 половины беременности (0,84), отягощенный акушерский анамнез (0,62), заболевания матери во второй половине беременности ОРИ (0,62), течение беременности на фоне ожирения (0,52), гипертонической болезни (0,53), сахарного диабета (0,65), родовая травма (0,72); Третье объединение представлено характеристикой вегетатиной нервной системы: вагагонической направленностью ИВТ (0,6) гипердиастоличесзснм вариантом обеспечения (0,6), ваготоннческой реактивностью (0,58), артериальной гнпотензией (0,74). В четвертое вошли частые респираторные инфекции (0,62),пролапс митрального клапана (0,7), энцефалопатия (0,7) гипоталамический синдром (0,71), синдром кардналгий (0,58), избыточная масса тела (0,76). Пятое объединение составили медико-социальные факторы: высокое нервно-психическое перенапряжение (0,65) и физическое напряжение у детей-спортсменов (0,71).

В реализации синкопального синдрома у детей играют роль пребывание в душном помещении, сильное волнение и страх, вид крови, длительный ортостаз, физическая нагрузка.

Выделение большого числа значимых факторов и их объединений позволяет отнести сннкопальные состояния сердечно-сосудистого генеза в группу мультифакториальных синдромов.

В шестой главе "Криггериии формирования групп риска по развитию синкопальных состояний сердечно-сосудистого генеза" представлена балльная шкала риска (Табл. 1). В ее основу легли 23 наиболее информативных признаков, установленных в результате факторного анализа и ЭКГ нарушения, регистрируемые у детей в нежприступном периоде. С учетом значений факторных нагрузок выделены три группы риска синкопальных состояний сердечно-сосудистого генеза:

Табл. 1

Критерии определения детей в группу риска по синкопальным состояниям сердечно-сосудистого генеза

Факторы Баллы Возможная группа риска

1 2 3

Генеалогические

Отятощённая наследственность 2 1,2,3. по синкопе

Отятощённая наследственность 1 1-3 по ССЗ

Внезапная смерть родствен-ков 3 1-3

Перинатальные

Гестозы беременности 3 1-3

Отягощенный акушерский ан-з 2 1-3

Берем-ть на фоне ожирения 1 1-3

Бер-ть на фоне сах-го даабета 2 1-3

Берем-ть на фоне ГБ 1 1-3

Родовая травма 3 1-3

Характеристика вегетативного статуса

Ваготония 3 2,3

Гипердиастолическое обеспеч-е 3 2,3

Ваготонич-я реактивность 2 2,3

Артериальная гипотония 3 2,3

Заболевания ребёнка

Ожирение 3 2,3

Гипоталамич-я дисфункция 3 2,3

Энцефалопатия 3 2,3

Частые ОРИ 1 1-3

Синдром кардиалгии 2 2,3

ПМК 3 2,3

Медико-социальные

Нервно-психическое 3 1-3 перенапряжение

Физическое перенапряжение 3 1-3 спортсменов

Нарушения ритма сердца и проводимости

Желудочковая тахикардия 16 3

Желудочковая ЭС 16 3

суправентрикулярная тахикардия 16 3

Синдром удлинённого инт-ла ОТ 16 3

АУ-блокада (1,2,3 степ.) 16 3

Пауза синусового ритма >1,5 16 3

Синусовая брадикардия < 40 16 3

Синдром тахи-брадиаритмии 16 3

Синдром предвозбуждения 16 3

желудочков 16 3

МПВР в течение суток 16 3

суправентрикулярная ЭС 16 3

спорадическая САБ 16 3

Пауза синусового ритма <1,5 сек 6 2,3

Синусовая тахикардия 6 2,3

МПВР (ночью) 6 2,3

Примечание:

сумма баллов: 0-6 - вероятность развития синкопе низкая 7-16 - группа умеренного риска > 16 - группа высокого риска синкопе

сердечно-сосудистого генеза

при сумме баллов 16 и выше дети относились к группе высокого риска развития синкопе, от 7 до 16 баллов -умеренного риска и от 0 до 6 баллов низкого рисха развития синкопальных состояний сердечно-сосудистого генеза.

Таким образом, анализ анамнестических данных, оценка вегетативного статуса, показателей артериального давления, эмоционально-личностных особенностей ребенка и состояние физического здоровья позволяет оценить степень риска возникновения синкопальных состояний сердечно-сосудистого генеза у детей.

На основании собственных данных, полученных при изучении факторов рнсзса синкопальных состояний сердечно-сосудистого генеза, с учетом современных требований, предъявляемых к профилактическим программам, нами разработана система профилактики синкопальных состояний сердечно-сосудистого генеза, которая представлена в виде демонстрационной модели, содержание которой изложено в разделе "Практические рекомендации". Программа расчитана на непрерывное выполнение и длительную перспективу, оценка эффективности профилактики ориентирована на основные индикаторы состояния здоровья населения: динамику уровня факторов риска синкопе сердечно-сосудистого генеза, показатели заболеваемости, инвалидности, смертности.

ВЫВОДЫ

1 .Распространенность синкопальных состояний в популяции детей школьного возраста составляет 3,9% (синкопе, обусловленные сердечно-сосудистой патологией-3,5%, некарднальныыи причинами -0,4%). Установлено, что частота встречаемости синкопальных состояний достоверно выше в возрастной группе 10-14 лег (5,1%, р<0,05), и в популяции девочек (р<0,05).

2.В структуре синкопальных состояний сердечно-сосудистого генеза преобладают синкопе, наблюдаемые при нарушениях ритма сердца и проводам ости ( 60,6%), среди них: у больных с недостаточной функцией синусового узла (ЫУварианты) 40,2%, с нарушениями проводнмости-3,7%, с тахиаритмнямн (желудочковые и наджелудочковые формы)-10,9%, с синдромом удлиненного 0>Т-9,3%; Синкопальные состояния, вызванные нарушением регуляции сосудистого тонуса составляют 33,6%,

обусловленные механическим препятствием кровотоку при органических кардиопатиях - 5,6%.

3.В межприступнон периоде у детей с синкопальными состояниями с высокой частотой регистрируются различные нарушения ритма сердца и проводимости. По результатам факторного анализа выделено три группы значимых нарушений ритма сердца и проводимости: высокой значимости (желудочковая аритмия, синдром удлиненного интервала (уг, суправентрнкулярная пароксизмальная" тахикардия, АВ блокады 1,11,111 степеней, паузы синусового ритма более 1,5 секунд, синусовая брадикардия, синдром тахнкардии-брадикардии), средней значимости (синдром предвозбуждения желудочков, миграция предсердного водителя ритма в течение всех суток, суправентрнкулярная экстрасисголня, спорадическая синоатриальная блокада) и низкой значимости (миграция предсердного водителя ритма в ночное время, синусовая тахикардия, паузы синусового ритма менее 1,5секунд).

4.Синкопальные состояния относятся к группе мультифакториальных синдромов. У детей с синкопальными состояниями сердечно-сосудистого генеза выделены пять объединений значимых факторов риска: генеалогические (случаи внезапной смерти в семье, отягощенная наследственность по пароксизнальным нарушениям сознания н-заболеваниям сердечно-сосудистой системы), перинатальные (гесгозы беременности, отягощенный акушерский анамнез, заболевания матери во второй половине беременности ОРИ, течение беремённости на фоне гипертонической болезни,сахарного диабета, ожирения, родовая травма), характеристика вегетативной нервной системы (вагсггоничеосая направленность ИВТ, ваготоническая реактивность, гипердиастолический вариант обеспечения), состояние физического здоровья ребенка (артериальная гипотензия, пролапс митрального клапана, гипоталамнческая дисфункция, энцефалопатия, избыточная масса тела, частые заболевания острыми респираторными инфекциями), медико-социальные (высокое психо-эноцнональное напряжение, физическое перенапряжение у детей спортсменов).

5. Степень риска развития синкопальных состояний сердечно-сосудистого генеза оценивается по (уйме баллов факторов риска (генеалогических, перинатальных,

медико-биологических и медико-социальных) с учетом характера нарушения ритма сердца и проводимости. Выделены 3 группы диспансерного наблюдения детей, угрожаемых по развитию синкопальных состояний сердечно-сосудистого генеза.

б.Суточное мониторирование ЭКГ является информативным методом для установления кардиального генеза синкопальных состояний и выявления нарушений ритма и проводимости у детей группы риска по синкопальным состояниям сердечно-сосудистого генеза.

Практические рекомендации

Система профилактики синкопальных состояний сердечно-сосудистого генеза" Этапы

1.Создание рабочей группы профилактики (с включением участковых врачей-педиатров, врачей общей практики, школьных медицинских работников, врачей кардиологов, учителей школ).

2. Стандартизация членов рабочей группы по унифицированный методам исследования состояния здоровья и оценки полученных результатов.

3. Проведение эпидемиологического исследования:

3.1 повинный скрннинг - выявление детей с жалобами на приступы потери сознания, пресннкопальные состояния, детей с факторами риска синкопальных состояний сердечно-сосудистого генеза и формирование группы для вторичного скрининга

3.2 вторичный скрининг - проведение обследования с включением ЭКГ покоя, в ортоположенин, с нагрузочными пробам и, холтеровского мониторирования, велоэргомегрнн, ультразвукового обследования сердца с доплерометрней, оценку состояния вегетативной нервной системы с проведением КОП, определением вегетативной реактивности, электроэнцефалографию, реоэнцефалографшо, эхо-энцефалографию с доплерон, УЗИ внутренних органов, биохимические исследования крови с определением сахарной кривой, консультации специалистов.

4.Верифихацня определенных когорт населения (население админиспративногорайона города, врачебного участка, учащиеся школы) для проведения первичной, вторичной, третичной профилактики.

4.1 Первичная профилактика в популяции, направленная на уменьшение вероятности возникновения синкопе, независимо от наличия факторов риска: профилактика гесгозов беременности, мероприятия по антенатальной охране плода, поддержка естественного вскарндивання, проф ил актика низкой физической активности, избыточной массы тела, дислипидемин, предупреждение стрессов,внедрение школьной программы "Охрана и укрепление здоровья школьников, учителей, родителей".

4.2 Проведение вторичной профилактики, направленной на предотвращение развития синкопальных состояний сердечно-сосудистого генеза у детей группы риска: мероприятия, направленные на сохранение функции вегетативной системы, профилактика низкой физической активности и избыточной массы тела, предупреждение физического перенапряжения индивидуальным подбором физической нагрузки путем профедения нагрузочных проб, санация очагов хронической инфекции, профилактика нервно-психического напряжения и обучение навыкам восстановления после стресса и аутотренингу, профилактика факторов, провоцирующих синкопе: проведение медицинских манипуляций (забор крови, инъекции, лечение зубов и т.д.) в положении лежа, предупреждение гнпогликемнчесхих состояний, длительного ортостаза, при возникновении липотимии - переход в горизонтальное положение.

4.3 Проведение третичной профилактики, направленной на снижение прогрессирования сердечно-сосуди стого заболевания, приведшего к развитию синкопе - наблюдение ребенка в 111 группе здоровья и группе риска по СВС. лечение и реабилитация основного заболевания, мероприятия, направленные на улучшение качества жизни больного ребенка.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Эпидемиологическая характеристика

сердечно-сосудистой системы у детей, проживающих в условиях крупного промышленного города. //Тезисы докладов всероснйской научной конференции 'Экологическая патология". - Чита, 1995. -с.41-42. (соавт.: С.Е.Лебедькова, В.М.Боев, О.А.Науменко, И.Б.Лапачева, В.В.Суменко).

2.Факторы риска первичных и вторичных кардиопатнй //Актуальные вопросы педиатрии. Сборник научных трудов

ученых ОГМА,- Оренбург, 1995.- том30-с.50-52. (соавт.: С Е.Лебедбкова, В.М.Боев, О.А.Науменко, Г.Ю.Евстифеева, Г.К.Попкова).

3. Значение электрокардиографии при проведении диспансеризации детского населения для выявления факторов риска синкопальных состояний сердечно-сосудистого генеза. //Сборник научных трудов ученых ОГМА и практических врачей детских лечебно-профилактических учережденнй Оренбургской области "Актуальные проблемы педиатрии Оренбуржья",- Оренбург, 1995 с.80-83.(соавт.:С.Е.Лебедькова, И.Б.Лапачева, И.С.Быкова, И.К.Рахимова, О.Ф.Довжик).

4. Распространенность и структура функциональных кардиопатнй у детей школьного возраста. //Там же.- с.83-84. (соавт.: С.Е.Лебедькова, И.С.Быкова. И.К.Рахимова. О.Ф.Довжик).

5.Сннкопальные состояния у детей. /'/Там же. -с.72-75. (соавт.: С.Е.Лебедьбкова, И.С.Быкова, В.Н.Сафронов).

6. Распространенность и структура артериальных гнпертензнй в популяции детей 6-15 лет. //Там же.-с.84-85.(соавт.: С.Е.Лебедькова, Г.Б.Кацова, О.АНауменко).

7.Нарушения ритма сердца и проводимости у детей с сннкопальными состояниями на фоне синдрома днсплазни соединительной ткани. //Сборник научных работ международного конгресса "Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении". -Ялта, 1996г.-с. 101-102. (соавт.:С.Е.Лебедькова, И.Б.Лапачева).

8.Нарушения ритма сердца и проводимости у детей с сннкопальными состояниями. //Тезисы докладов V Международной научно-практической конференции "Вариабельность сердечного ритиа:Теоретические аспекты и практическое применение".- Ижевск, 1996г.-с. 131-132. (соавт.: С.Е.Лебедькова, И.Б.Лапачева).

9.Нарушения ритма сердца и проводимости как факторы прогнозирования сннкопальных состояний у детей. //Там же. с. 132133. (соавт.: С.Е.Лебедькова, О.О.Куприянова, И.Б.Лапачева).

10.Характеристика нарушений ритма сердца и проводимости у детей с сннкопальными состояниями //Тезисы докладов научно-практической конференции "Молодые ученые здравоохранению".- Оренбург, 1997r.-c.73

11.Распространенность синкопальных состояний в популяции детей школьного возраста. //Тезисы докладов юбилейной научной конференции "Современная эпидемиология, достижения проблемы,

перспективы".-Санкт-Петербург, 1996г. -Ы23-124. (соавт.: С.ЕЛебедькова).

^.Распространенность синкопальных состояний в популяции детей школьного возраста,проживающих в районе следа Тоцкого ядерного взрыва. //Тезисы докладов 1-ой научно-практической конференции "Медико-экологические аспекты последствий Тоцкого яденого

взрьша".-Оренбург, 1996г.-с.37. (соавт.: С.ЕЛебедькова,

B.В.Сум енко).

13.Клинико-электрофизиологическая характеристика и критерии диагностики миокардидистрофий у детей. //Сборник научных и методических трудов "Актуальные проблемы клинической медицины". -Оренбург, 1996г. -с.53-60. (соавт.:

C.ЕЛебедькова, О.А.Науненко).

14.Disturbances of the cardiac rhytm and conduction in children with syncope, (et all.: S.E.Lebedkova, I.B.Lapacheva, O.A.Naumenko) The 4-th International conference on Preventiv Cardiology. Mjntreal, 1997, Quebec, Canada., p.359.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

ГБ - гипертоническая болезнь

НР - нарушения ритма

НП - нарушения проводимости

МПК - механические препятствия кровотоку

СССУ - синдром слабости синусового узла

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ЭС - эксграсисголия

МПВР - миграция предсердного водителя ритма