Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Диагностические критерии и дифференцированный подход к лечению различных форм центральной серозной хориоретинопатии

На правах рукописи

ЧИКОВАНИ КОНСТАНСИИ РАУЛИЕВНЫ

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ЦЕНТРАЛЬНОЙ СЕРОЗНОЙ ХОРИОРЕТИНОПАТИИ

14.01.07- глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2011

о з 2077

4839893

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцравития России (директор -заслуженный деятель науки РФ, д.м.н, профессор В.В. Нероев)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Нероев Владимир Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Рябцева Алла Алексеевна Круглова Татьяна Борисовна

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава

Защита состоится 15 марта 2011 г. в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д.208.042.01 при Московском научно-исследовательском институте глазных болезней им. Гельмгольца по адресу: 105062, г. Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д. 14/19.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца (по адресу: 105062, г. Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д. 14/19).

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

И.А.Филатова.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Термин «центральная серозная хориоретинопатия» (ЦСХ) объединяет полиморфную группу синдромов, основной характеристикой которых является наличие серозной отслойки нейросенсорной сетчатки в макулярной зоне. Эти синдромы чрезвычайно вариабельны по клиническим проявлениям, развитию и сопутствующей аномалии. Их патофизиология в настоящее время не имеет общепризнанной концепции. Также не существует общепринятой классификации этих заболеваний, что связано с отсутствием строгих клинико-анатомо-морфологических корреляций и недостаточной ясностью в понимании этиологии процесса. Однако многие авторы выделяют два основных клинических варианта - «острая, типичная, или идиопатическая, ЦСХ» и хроническая ЦСХ, которая также называется «диффузная ретиналъная эпителиопатия» (ДРЭ) [Кацнельсон J1.A., 1977; Нероев В.В., 2007, 2009; Gass J.M.D., 1967, 1977; Coscas G, 1970; Cohen D„ at al., 1983; Castro-Coireia J. at al., 1992; Marmor M.F. at al., 1988].

Диагностика ЦСХ базируется, главным образом, на характерных ангиографических и томографических признаках. Оптическая когерентная томография (ОКТ) позволяет обнаружить и объективно оценить серозную отслойку сетчатки и пигментного эпителия (ПЭ), быстро и точно проследить динамику изменения количества субретинальной жидкости (СРЖ), вплоть до фиксирования ее полной резорбции. Это в значительной степени снижает необходимость проведения ангиографического исследования. Флюоресцентная ангиография (ФАГ) позволяет визуализировать нарушение наружного гематоретинального барьера с возникновением «точки фильтрации». Индоцианиновая ангиография (ИАГ) дает возможность оценить характерные аномалии на уровне сосудистой оболочки. Однако в отечественной литературе информация о результатах применения ИАГ практически отсутствует, а данные зарубежных исследователей фрагментарны [Coscas G, 1970; Yannuzzi L.A.,1979; Gass J.D.M., 1991; Guyer D.R., 1994; Piccolino F., 1995].

Имеются «пробелы» в понимании и разногласия в оценке функции ПЭ, электрогенеза сетчатки, глио-нейрональных взаимоотношений при различных формах ЦСХ [Marmor ,М, 1990; Moschos M., 2007; Vajaranant, 2009; Зуева М.В., 2010].

К лечению различных форм ЦСХ в настоящее время также не выработано единого подхода. Прямая лазерная коагуляция «точки фильтрации» признана эффективным методом лечения ЦСХ, способствующим быстрейшей резорбции СРЖ. Однако дискутабельными остаются вопросы о сроках применения лазерной коагуляции, возникновении ее осложнений и возможности внедрения новых безопасных лазеров для лечения этой патологии [Gass J.D.M., 1971, 1995, 1996; Gupta К., 1992; Roider J., et al., 1993; Iide T., 2003; Гацу M.B., 2008].

Особые трудности представляет лечение хронической ЦСХ с отсутствием на ангиограммах четкой визуализации «точек фильтрации». В единичных зарубежных работах последнего времени упоминается о применении фотодинамической терапии (ФДТ) с Визудином® для лечения ЦСХ. Однако комплексной оценки влияния этого метода лечения на морфофункциональное состояние сетчатки в этих публикациях не представлено [Piccolino F., 2003; Costa R.A., 2004].

Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости целенаправленного изучения данной проблемы.

Цель работы: повышение эффективности диагностики, выявление особенностей и разработка дифференцированной тактики лечения различных форм ЦСХ.

Задачи.

1. Изучить клинические и функциональные особенности течения различных форм ЦСХ на основании современного комплексного обследования, включающего ангиографию с двумя красителями (флюоресцеином и индоцианином зеленым), ОКТ, микропериметрию, электроретинографию (ЭРГ), и провести корреляцию результатов использования этих методов.

2. Оценить значение ИАГ для диагностики различных форм ЦСХ и на этой основе выделить новые диагностические критерии этого заболевания.

3. С помощью широкого комплекса электрофизиологических исследований изучить закономерности изменения функционального состояния ПЭ и нейральной сетчатки при различных формах ЦСХ.

4. Оценить значение инфицированности пациентов в патогенезе различных форм ЦСХ и влияние стероидной терапии на течение этой патологии.

5. Провести анализ эффективности лечения различных форм ЦСХ (применение зеленого и желтого лазера, ангиопротектора Эндотелон®, ФДТ с Визудином®).

6. Разработать дифференцированную тактику лечения различных форм ЦСХ.

Научная новизна работы.

1. Впервые на основании комплексного клинико-функционального обследования с применением ИАГ получены дополнительные диагностические критерии различных форм ЦСХ. С помощью ФАГ, ИАГ, ОКТ и микропериметрии выявлены характерные особенности хронической ЦСХ, в том числе, на фоне длительной стероидной терапии. Показана высокая информативность ИАГ в диагностике состояния хориоидеи и выборе параметров лазерного лечения.

2. Выявлены различия в данных электроокулографии (ЭОГ) при разных формах ЦСХ. Для острой формы характерна асимметрия коэффициента Ардена (Ка) между пораженным и парным глазом, которая ассоциируется с фокальной дегенерацией ПЭ и нейросенсорной сетчатки. Впервые при хронической форме ЦСХ установлено статистически значимое снижение светового подъема постоянного потенциала (ПП) глаза и Ка, специфически отличающие данную форму ЦСХ от типичной острой формы.

3. С помощью мультифокальной ЭРГ (мф-ЭРГ) и паттерн-ЭРГ (ПЭРГ) доказано более распространенное угнетение функции макулярной области при хронической форме по сравнению с острой формой ЦСХ.

4. Выявлены изменения функции сетчатки парного глаза при острой ЦСХ, тенденции которых повторяют направленность изменений пораженного глаза. Полученные данные коррелируют с результатами ИАГ и могут указывать на определенную роль системных этиологических факторов (эндокринные нарушения, инфекции и т.д.) в патофизиологии ЦСХ.

5. Изучены результаты применения ФДТ с Визудином® у пациентов с хронической ЦСХ. Установлено, что ФДТ является эффективным методом лечения ЦСХ с недифференцируемыми множественными «точками фильтрации» и длительно персистирующей отслойкой нейроэпителия (ОНЭ). Во всех случаях (9 глаз) имела место полная резорбция СРЖ, однако функциональный результат лечения зависел от площади и степени повреждения ПЭ.

6. Изучены результаты применения препарата Эндотелон® для лечения ЦСХ. Показано положительное влияние ангиопротектора Эндотелон® на течение этого заболевания. Выявлена корреляция между развитием хронической формы ЦСХ и местным применением стероидов. Развитие наиболее тяжелой формы ЦСХ с обширными повреждениями ПЭ, длительно персистирующей ОНЭ, низкими зрительными функциями отмечалось на фоне длительной иммуносупрессивной терапии у пациентов с различными коллагенозами и пересадкой органов.

7. Результаты серологического обследования пациентов выявили высокую частоту активации вируса простого герпеса (ВПГ) 2 типа и цитомегаловирусной (ЦМВ) инфекции при хронической ЦСХ, что является дополнительным аргументом, указывающим на необоснованность назначения стероидной терапии, и ее возможное отрицательное влияние на течение ЦСХ. Отличительной особенностью острой ЦСХ являлось преобладание маркеров хронической инфицированности ЦМВ, вируса Эпштейн-Барра (ВЭБ), токсоплазмы и реже - микоплазмы.

8. Изучены ближайшие и отдаленные результаты применения зеленого-лазера для лечения ЦСХ. Проведен анализ развития осложнений лазерной коагуляции, возможности применения антиангиогенной терапии препаратом Луцентис® в лечении хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ), возникшей на фоне ЦСХ.

9. Впервые дана оценка эффективности применения желтого лазера в микроимпульсном режиме для коагуляции «точек фильтрации» при различных формах ЦСХ. Учитывая особенности желтого лазера (низкое поглощение ксантофильным пигментом и минимальное термическое поражение нейросенсорной сетчатки в очаге коагуляции), показана предпочтительность его применения при локализации «точек фильтрации» в непосредственной близости от фовеа.

10. Впервые показано, что для лечения тяжелых форм ЦСХ с длительно персистирующей ОНЭ и множественными субактивными «точками фильтрации» эффективной является ФДТ с Визудином®, которая позволяет добиться резорбции СРЖ.

Практическая значимость.

1. Выявлены характерные особенности и дифференциально-диагностические критерии острой и хронической ЦСХ, позволяющие улучшить диагностику ЦСХ.

2. Показано, что применение ИАГ в комплексном обследовании пациентов с ЦСХ позволяет значительно повысить качество диагностики этой патологии и выбрать адекватную тактику лечения. Высокая информативность ИАГ связана с возможностью оценки нарушения кровообращения в сосудистой оболочке, обнаружения множественных зон повышенной проницаемости хориоидальных сосудов.

3. Разработаны рекомендации по выбору метода лечения различных клинических вариантов ЦСХ: коагуляция «точек фильтрации» с помощью зеленого и желтого лазера, ФДТ с Визудином®, ангиопротектора Эндотелон®.

4. Выявлено отрицательное воздействие стероидной терапии (длительная местная стероидная терапия и системное применение в качестве

имМуносупрессивной терапии у пациентов с различными коллагенозами и пересаженными органами) на течение ЦСХ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Предложен алгоритм комплексной дифференциальной диагностики различных форм ЦСХ, основанный на сравнительном анализе клинических, ангиографических, томографических и функциональных исследований. Хроническая ЦСХ характеризуется обширными повреждениями ПЭ, длительно персистирующей ОНЭ, развитием кистозных изменений в макулярной зоне и значительным снижением зрительных функций.

2. Угнетение функции центральной сетчатки при обеих формах ЦСХ не ограничивается зоной скопления СРЖ и дефектов ПЭ и захватывает макулярную и парамакулярную зоны. При хронической форме ЦСХ развивается более генерализованное угнетение функции нейральной сетчатки и ПЭ по сравнению с острой формой.

3. Закономерности изменений ЭРГ, ЭОГ и ИАГ при острой ЦСХ свидетельствуют о наличии параллельных изменений в обоих глазах, менее выраженных в парном глазу, которые свидетельствуют в пользу существенной роли системных этиологических факторов (эндокринные нарушения, инфекции и т.д.) в патофизиологии ЦСХ.

4. Коагуляция видимых на ангиограммах «точек фильтрации» с помощью зеленого и желтого лазера может применяться для лечения ЦСХ. В случае локализации «точек фильтрации» в непосредственной близости от фовеа предпочтительно применение желтого лазера в микроимпульсном режиме.

5. Применение ФДТ с Визудином® в качестве терапии хронической ЦСХ позволяет добиться резорбции СРЖ. Функциональный прогноз в этих случаях зависит от степени повреждения перифовеального ПЭ.

6. Обнаружена прямая корреляция между развитием хронической формы ЦСХ и местным применением стероидов; развитие наиболее тяжелой формы ЦСХ с обширными повреждениями ПЭ, длительно персистирующей ОНЭ, кистозными ретинальными изменениями, низкими зрительными функциями

отмечается на фоне длительной иммуносупрессивной терапии у пациентов с различными коллагенозами и пересаженными органами. Полученные при серологическом обследовании пациентов данные о высокой частоте активации ВПГ 2 типа и ЦМВ - инфекций при хронической ЦСХ являются дополнительным аргументом, указывающим на необоснованность назначения стероидной терапии и ее возможное отрицательное влияние на течение ЦСХ.

Реализация результатов работы. Комплексная клинико-инструментальная система диагностики, лечения и мониторинга ЦСХ внедрена в отделе патологии сетчатки и зрительного нерва, лаборатории клинической физиологии зрения им. C.B. Кравкова и консультативно-поликлиническом отделении ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России.

Основные практические результаты включены в программы ежегодных семинаров по новым методам диагностики и лечения патологии глазного дна, клинической ординатуры, сертификационных циклов последипломного образования для врачей-офтальмологов, проводимых на базе Института.

Аппробация работы. Основные материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Брошевские чтения» (Самара, 2007), научно-практической конференции «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2007, 2009), VII Всероссийской школе офтальмолога (Снегири, 2008), Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2010), межотделенческой конференции МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва, 2010).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе в журналах, рекомендуемых ВАК, - 2.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов, 4-х глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка: литературы, содержащего 36 отечественных 209 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 40 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследований.

Клинические исследования выполнены на базе отдела патологии сетчатки и зрительного нерва (руководитель - д.м.н., профессор В.В. Нероев) ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития РФ.

Работа основана на результатах клинико-морфофункционального обследования 141 пациента (282 глаза). На 189 глазах диагностирована ЦСХ с различными проявлениями. У 93 пациентов определялся односторонний процесс (93 глаза), у 48 больных - двусторонний процесс (96 глаз). Средний возраст пациентов составил 37±7,5 лет (от 23 до 62 лет).

Обследование пациентов включало определение максимально корригированной остроты зрения, биомикроскопию и бинокулярный осмотр глазного дна с помощью асферической бесконтактной линзы 60Д, тонометрию, оптическую когерентную томографию (Stratus 3000, Carl Zeiss, Германия), микропериметрию на приборе МР-1 (Nidek, Япония). Ангиография глазного дна с двумя красителями (флюоресцеином и индоцианином зеленым) проводилась на ретиноангиографе HRA-2 (Heidelberg, Австрия). Учитывая отсутствие регистрации индоцианина зеленого в России, ИАГ проводили с разрешения Локального Этического Комитета после подписания пациентами письменного информированного согласия.

Электрофизиологические исследования проводились на базе лаборатории клинической физиологии зрения им. C.B. Кравкова МНИИ ГБ им. Гельмгольца (рук. лаб. д.б.н. проф. Зуева) совместно с к.б.н. И.В. Цапенко. У 17 пациентов с типичной ЦСХ (11 человек, 22 глаза) и хронической формой ЦСХ (6 человек, 12 глаз) выполняли электроретинографические (ЭРГ) и ЭОГ исследования (TOMEY «ЕР-1000» и «RETIport/scan21 » Roland Consult, Германия). Регистрировали комплекс ЭРГ по стандартам ISCEV и хроматическую ЭРГ на оппонентном цветовом фоне с анализом амплитуды и латентности волн.

Для оценки функции центральной сетчатки регистрировали ПЭРГ на реверсивный стимул и мф-ЭРГ по стандартному протоколу на 61

гексагональный стимул. Анализировали «транзиентную» ПЭРГ на частоту реверса 2 в секунду (компоненты Р50 и N95) и ПЭРГ «устойчивого состояния» (16 реверсов в секунду). Оценивали усредненные значения N1 и Р1-компонентов мф-ЭРГ (кернелы первого порядка - FOK) по 5 кольцам стимулируемого центрального поля зрения с различным эксцентриситетом.

Иммунологические исследования выполнены на базе лаборатории иммунологии и вирусологии МНИИ ГБ им. Гельмгольца (рук. лаб. д.б.н., проф. Слепова О.С.) совместно с к.м.н. Кричевской Г.И. 29 пациентам с различными формами ЦСХ (15 пациентов - с острой, 14 - с хронической формой). С помощью иммуноферментного анализа (ИФА) исследовали сыворотку крови на широкий спектр инфекционных возбудителей (группа герпеса, токсоплазма и

дрО-

Для проведения лазерной коагуляции зеленым лазером нами использовался диодный лазер с длиной волны в зеленой части спектра 532 нм (производства компании «Nikon», США). Лечение с помощью желтого лазера в микроимпульсном режиме (5%) проводили на диодном лазере IQ с длиной волны 577 нм (производства компании «IRIDEX», США). Фотодинамическая терапия проводилась на приборе фирмы Carl Zeiss (Германия) с длиной волны монохроматического лазера - 689 нм. В качестве фотосенсибилизатора использовали препарат Вертепорфин (Визудин®, Новартис).

Статистическая обработка данных проведена с использованием программы «Биостат» для IBM-совместимого компьютера.

Результаты исследований.

Впервые проведено комплексное (с использованием ИАГ и ЭФИ) обследование, позволившее выявить отличительные особенности различных форм ЦСХ. В зависимости от клинической, ангиографической картины и длительности заболевания были выделены острая (типичная) ЦСХ, хроническая и ЦСХ на фоне ^длительного системного применения кортикостероидов.

Первую группу составили 89 человек (89 глаз) с типичной идиопатической (острой) ЦСХ. Средний возраст пациентов в этой I-руине составил 33±4,3 года (от 23 до 35 лет), подавляющее большинство из них были мужчины - 73 (82%). Максимально корригированная острота зрения в этой группе составила 0,87±0,07.

При осмотре глазного дна у всех пациентов с типичной ЦСХ определялась серозная буллезная ОНЭ сетчатки в макуле. Преципитаты на задней поверхности отслоенной сетчатки были выявлены на 27 глазах (30%).

На ФАГ определялись одна или несколько «точек фильтрации». В 71 глазу (80%) краситель распространялся по типу «чернильного пятна», в 18 глазах (20%) - к верхней границе отслойки, образуя форму «зонтика». ИАГ проводилась 9 пациентам. На индоцианиновых снимках определялись фокусы слабой гиперфлюоресценции с размытыми границами, указывающие на зоны повышенной патологической проницаемости хориоидальных сосудов. Размер фокусов, как правило, был больше, чем «точки фильтрации» на снимке с флюоресцеином. С помощью ОКТ количественно оценивалась толщина сетчатки в центральной зоне, которая в группе с острой ЦСХ в среднем составляла 385,2±18,6 мкм. В 17 глазах (19%) были обнаружены единичные ОПЭ, расположенные под ОНЭ.

С картиной ОКТ коррелировали данные микропериметрии. Во всех глазах зоне ОНЭ соответствовало снижение чувствительности на световые импульсы. «Точкам фильтрации» на карте светочувствительности соответствовали абсолютные скотомы. Среднее значение светочувствительности в макулярной зоне в группе пациентов с острой ЦСХ составило 12,1±0,7 дБ. У всех пациентов в данной группе отмечалась стабильная фиксация.

Вторую группу составили пациенты с ДРЭ (хронической ЦСХ) - 41 человек (78 глаз), среди них мужчин было 27 (66%), женщин - 14 (34%). Средний возраст пациентов - 43,5±5,3 лет. Максимально корригированная острота зрения в данной группе составила 0,43±0,05. Большинство пациентов ранее необоснованно получали местную терапию стероидами в виде парабульбарных инъекций дексаметазона.

При осмотре глазного дна во всех случаях отмечались обширные по площади пигментные миграции. В большинстве случаев диагностировалась плоская ОНЭ. В 36 глазах (46%) было отмечено умеренное снижение прозрачности СРЖ за счет экссудации фибрина.

На ФАГ за счет обширных альтераций ПЭ определялись множественные точечные фокусы гиперфлюоресценции в области заднего полюса глазного дна, вблизи диска зрительного нерва и за пределами височных аркад. В 57 глазах (73%) были выявлены множественные «точки фильтрации» с умеренной диффузией красителя, в 21 глазу (27%) «точки фильтрации» не дифференцировались. Во всех 78 глазах (100%) были обнаружены обширные альтерации ПЭ.

18 пациентам (36 глаз) в этой группе была проведена ИАГ. На полученных снимках определялись зоны повышенной проницаемости сосудистой оболочки. Эти зоны гиперфлюоресценции заметно превышали площадь изменений на ФАГ, распространяясь за пределы заднего полюса глазного дна. Таким образом, обнаруженные множественные зоны гиперфлюоресценции на ИАГ не имели прямого соответствия с «точками фильтрации» на ФАГ. Анализ конфигурации ОНЭ по данным ОКТ показал, что отличительной особенностью длительно персистирующей ОНЭ являлась несимметричность относительно центра фовеа, связанная с распространением СРЖ и отслойки книзу под действием силы гравитации. В 11 глазах (14%) помимо ОНЭ были обнаружены единичные ОПЭ, расположенные под ОНЭ, в 28 глазах (36%) диагностировались множественные ОПЭ. На 7 глазах (8%) определялись ретинальные кистозные изменения. Средняя толщина сетчатки в центральной зоне в этой группе составила 320,2±20,6 мкм. Средняя световая чувствительность по данным микропериметрии - 7,6±2,4 дБ.

Третью группу составили 11 пациентов (22 глаза) с развитием ЦСХ на фоне длительной системной стероидной терапии при метаболических и аутоиммунных заболеваниях (3 пациента со склеродермией, 2-е системной красной волчанкой, 3-е ревматоидным артритом и 3 - после пересадки почки).

Средний возраст пациентов - 47±8,9 лет. В эту группу вошли 6 женщин и 5 мужчин.

Все пациенты в течение длительного времени (2-9 лет) перорально получали поддерживающие дозы стероидных препаратов. На 13 глазах (59%) была диагностирована осложненная катаракта. Средняя острота зрения в этой группе составила 0,33±0,8.

При осмотре глазного дна отмечались распространённые грубые повреждения ПЭ, а в 5 случаях (28%) наблюдались и ретинальные кистозные изменения. ОНЭ визуализировалась с трудом за счет нечеткости ее границ.

^РЖ сохраняла свою прозрачность на 9 глазах (39%), на 13 глазах (61%) она была мутной за счет наличия фибрина.

На ФАГ наблюдалась трансмиссия хориоидальной флюоресценции за счет «окончатых дефектов» в зоне атрофии ПЭ. Картина «хвоста кометы» или «гравитационного потока» наблюдалась на 17 глазах (77%) и была обусловлена лентовидной атрофией ПЭ за счет стекания СРЖ вниз. На 6 глазах (27%) определялись множественные субактивные «точки фильтрации» с умеренной диффузией красителя. На 16 глазах (73%) «точки фильтрации» не визуализировались на фоне пестрой картины неравномерной гиперфлюоресценции. На 5 глазах (28%) накопление красителя в интраретинальных кистах макулярной области соответствовало макулярному отеку.

3 пациентам (6 глаз) в этой группе была проведена ИАГ, обнаружившая обширные зоны повреждений ПЭ и повышенную проницаемость в сосудистой оболочке. По данным ОКТ средняя толщина сетчатки в центральной зоне составила 370±18,5 мкм. В 91% случаев (20 глаз) определялась распространенная ОНЭ, в 28% (5глаз) - кистовидный отек в макуле. Световая чувствительность по данным микропериметрии у пациентов этой группы была значительно снижена и составила 5,4±1,5 дБ.

Результаты электрофизиологических исследований

При электроретинографии по стандартам 18СЕУ установлено статистически значимое снижение амплитуды а-волны фотопической ЭРГ и

14

удлинение латентности а-волны максимальной (общей) ЭРГ, что свидетельствовало о нарушении функции колбочковых фоторецепторов. Для обеих групп типичным было умеренное угнетение ритмической ЭРГ, стандартных ОП и ¡-волны колбочковой ЭРГ (табл.1). Изменения всех биопотенциалов были более выраженными при хроническом течении заболевания. Степень альтераций ЭРГ коррелировала с распространенностью патологических изменений в заднем полюсе глаза и длительностью персистирующей отслойки. Данные ЭФИ свидетельствуют не только о нарушениях в макулярной области, но о распространенной дисфункции сетчатки на уровне фоторецепторов, внутреннего ядерного и внутреннего плексиформного слоев. Характер изменений ОП с преимущественной редукцией осцилляций ОПЗ и ОП4, а также угнетение ¡-волны ЭРГ указывает, прежде всего, на возможные нарушения функции в о£Г-каналах колбочковой системы при ЦСХ.

В хроматической ЭРГ амплитуды а- и Ь- волн при стимуляции красными и зелеными вспышками в большей степени снижались при активной ЦСХ, в то время как ¡-волна ЭРГ значительнее угнеталась в глазах с хронической формой заболевания. Изменение латентности ¡-волны в ЭРГ на все стимулы также было наиболее выраженным у больных хронической ЦСХ. Селективные изменения хроматической ЭРГ указывали на нарушения цветоощущения по протан- типу при типичной форме и по тритан- типу - при хронической форме ЦСХ.

В электроокулографических исследованиях у больных острой ЦСХ абсолютные значения коэффициента Ардена соответствовали средневозрастной норме. Однако обнаружена характерная для всех пациентов асимметрия Ка парного и пораженного глаз. При хронической форме нами была впервые зарегистрирована ЭОГ и установлено достоверное снижение Ка. Нарушение функции ПЭ, в отличие от активной ЦСХ, возможно, отражает особенности кровообращения в хориоидее, ассоциированные с развитием ДРЭ. Причинами снижения Ка при хронической ЦСХ, возможно, также являются длительное местное применение кортикостероидов, изменяющее ионный транспорт в ПЭ и

трансэпителиальный потенциал, а также более распространенные по площади, чем в активной форме, изменения ПЭ.

Обнаружено угнетение компонентов Р50 и N95 транзиентной ПЭРГ при угловом размере ячеек паттерна 0,75° в обеих группах ЦСХ. Компонент Р50 ПЭРГ связан с активностью нейронов макулярной области, а N95 -непосредственно с ГК. Поэтому характер изменения ПЭРГ при хронической ЦСХ (табл.1) указывает на значительное снижение функции различных клеточных элементов макулярной области. ПЭРГ «устойчивого состояния» в двух группах угнеталась до 38,9±8,2% и 22,6±6,4% соответственно. На парных глазах у больных типичной ЦСХ также отмечено умеренное угнетение ПЭРГ (до 58,3±4,1%).

Таблица 1.

Изменения ЭРГ и ЭОГ, типичные для пораженного и парного глаз типичной ЦСХ и хронической ЦСХ: амплитуда (А) и время кульминации (Т) волн ЭРГ (в % от нормы, М±о)

Показатели ЭРГ Острая ЦСХ Хроническая ЦСХ

Пораженный глаз Парный глаз Билатеральное поражение

Стандартная ЭРГ Макс ЭРГ: Тк а-волны 118,1±9,1 117,6±6,1 124,2±83*

Фотоп.ЭРГ: А а-волны 83,3±5,3 79,3±6,2 77,4±3,9*

А i-волны 79,9±6,7 77,7±5,2 64,8±5,5*

РЭРГ на 30 Гц (А) 88,0±3,2 90,8±4,1 80,8±2,5

ОП Индекс ОП 66,0±10,3* 67,2±8,2* 65,8±11,1*

А 02 63,0±8,4* 60,0±5,1* 65±6,0*

А ОЗ 63,4±8,1* 56,5±6,0* 54,8±4,0*

Хроматическая ЭРГ: амплитуда волн Красный: Ь-волна ¡-волна 52,2±9,0* 54,8±4,6* 63,8±7,8*

55,7±10,3* 57,3±5,2 28,4±8,4*

Зеленый: Ь-волна ¡-волна 63,1±9,4* 66,5±4,0 68,2±8,9

66,1± 9,2 66,2± 5,1 37,0± 8,3*

Синий: Ь-волна ¡-волна 60,5±8,8 60,3±3,9 52,4±7,0*

67,0±5,9 60,7±5,0 40^±6,0*

ЭОГ: коэф< >ициент Ардена (Ка) 1,85±0,05 2,1±0,1 1,7±0,04*

Компоненты ПЭРГ (А) Р50 86,1 ±8,6 79,8±3,5 31,6±9,2*

N95 79,6±7,3 77,3±3,5 37,5±7,0*

Мф-ЭРГ: амплитуда Р1, усредненная по кольцам 1 63,4±2,0* 75,3±1,1 58,8±1,3*

2 72,2±0,8* 84,4±3.4 61,1±2,1*

3 64,4±3,1* 75,9±4,0 52,9±2,4 *

4 77,5±2,0 81,6±1,3 62,0±2,7

5 86,7±1,8 853±2,0 70,7±1,0

♦Разница с показателями нормы р<0,05

С помощью мф-ЭРГ оценивали топографию нарушения функции центральной сетчатки. На глазах с острой ЦСХ отмечено снижение амплитуды компонента Р1 РОК мф-ЭРГ в фовеальной (на 40-30% от нормальных значений) и парафовеальной зонах, соответствующих зоне ОНЭ, а также в прилежащих к ней областях. В парных глазах выявлена аналогичная, но менее выраженная тенденция (рис.1). У пациентов с хронической ЦСХ мф-ЭРГ исследована нами впервые. Полученные результаты указывают на угнетение ретинальной плотности и амплитуды N1 и Р1-компонентов мф-ЭРГ во всех пяти кольцах (1-25°) поля зрения (до 53-69% нормы), отражая ретинальные нарушения в макулярной и парамакулярной областях сетчатки при данной форме заболевания. Альтерации мф-ЭРГ согласуются с данными ПЭРГ и свидетельствуют о значительной дисфункции центральной сетчатки у больных с хронической формой ЦСХ.

к\ ч 1

I-

*

[ ,

\

■1 №

135.2 2.06 0 70 43.1

67.6 1 46 0.63 34.3

46.1 1 45 0.77 34.3

30.8 1 35 0.60 35.3

23.4 Г 36 063 34.3

1.155 0.324 37.3

0 649 0.307 30 4

0.428 0.137 30 4

0 525 0 148 33 3

0.656 0.155 34.3

И

! 1!

1

1 4

1_1 _-tt.il

Явд *|»Г1 tav.N1 '.Т-И

(»*«««■) Ш 1ч»)

1 70.5 0.871 0.364 34.3

2 30.6 0.538 0.214 37.3

3 19.9 0.509 0 160 34.3

4 14.3 0 506 0.227 33.3

5 11.8 0.554 0.790 34.3

Рисунок 1. Мф-ЭРГ (РОК): анализ по кольцам в норме (А) и при типичной ЦСХ: Б- в парном, В- в пораженном глазах

Результаты иммунологических исследований

В результате серологического исследования на маркеры офтальмотропных и условно патогенных инфекций выявлены отличительные особенности между острой и хронической формой ЦСХ, касающиеся, в основном, маркеров активации ВПГ 2 типа и ЦМВ (рис.2).

При хронической форме ЦСХ они выявлялись достоверно чаще (100%, р=0,000 и 85,7%, р=0,003 соответственно), чем при острой ЦСХ, где встречалась только ЦМВ в 25%. Полученные данные о высокой частоте активации ВПГ 2 типа и ЦМВ инфекции при хронической ЦСХ являются дополнительным аргументом, указывающим на необоснованность назначения стероидной терапии и ее возможное отрицательное влияние на течение ЦСХ.

Мы полагаем, что эти данные могут служить основанием для назначения противовирусной терапии пациентам с хронической ЦСХ.

100

100

I

80

60

55

40

О

18 18 <Г оИ ОЩ

с; |

о

ранние

Тгс; | Tgr; ¡FBNATac; FAlgC; l«c; | igfi раннпе I

ВПГ2

ЦМВ

ВЭБ Токсоплагма Уреаплаэма Мнкоплазма

«остраяЦС'Х (n=15) ■ хроническаяЦС'Х <п=14)

Рисунок 2. Отличительные особенности острой и хронической ЦСХ по результатам серологического исследования на маркеры инфекций (частота встречаемости в %)

Результаты лечения ЦСХ

Для объективной оценки эффективности применения различных видов лечения мы провели анализ динамики комплексных клинико-морфофункциональных показателей в 3-х группах больных, получавших: ангиопротекторную терапию препаратом Эндотелон® - 54 человека, лазерную коагуляцию «точек фильтрации» - 80 пациентов (68 пациентов - на зеленом лазере, 12 пациентов - на желтом лазере в микроимпульсном режиме), ФДТ с Визудином® - 7 человек.

В группу больных, которые получали ангиопротекторную терапию, были отобраны 54 пациента (67 глаз) с ЦСХ, возникшей менее двух месяцев назад, а также пациенты с локализацией «точки фильтрации» в фовеа или на границе с ней, отсутствием четкой визуализации «точек фильтрации» на ангиограммах или отказе от лазерной коагуляции по каким-либо причинам. В качестве ангиопротектора применялся препарат Эндотелон® (Санофи-Синтелабо, Франция, номер регистрации 013271/01-2001), представляющий собой вытяжку из виноградных косточек. Препарат назначали по 150 мг/сутки в течение 20 дней, при необходимости, через 10 дней, курс повторяли. Ангиопротекгорные свойства Эндотелона® обусловлены тем, что препарат уменьшает ломкость и проницаемость капилляров, защищает коллаген и эластин от разрушения.

Средняя острота зрения пациентов до лечения в данной группе составила 0,81±0,07. Толщина сетчатки варьировала в пределах 315-447 мкм (в среднем, 380,16±18,7 мкм). В 71% случаев на ФАГ были выявлены одна или несколько «точек фильтрации».

Пациенты, получавшие Эндотелон®, жалоб на побочные явления не предъявляли. Динамическое наблюдение за пациентами выявило, что положительный эффект наблюдается через 1-2 месяца после проведения курса ангиопротекторной терапии. Это выражалось в достоверном повышении остроты зрения на 0,05-0,2 (в среднем, на 0,15) на 60 глазах (90%). На ОКТ отмечалась полная резорбция СРЖ в 50 глазах (76%) и частичная - на 9 глазах (14%). Отсутствие положительного эффекта от лечения отмечалось в 8 случаях (10%). При отсутствии эффекта через 2 месяца и локализации «точки фильтрации» вне фовеа, пациентам предлагали лазерную коагуляцию. Остальные пациенты находились под наблюдением в течение 2-х лет. Дальнейшее обследование пациентов проводилось в динамике через 6 месяцев, 1 год и 2 года (табл. 2). На 5 глазах (7%) с нестабильной фиксацией в поздние сроки наблюдения было отмечено появление стабильной фиксации.

Таблица 2.

Динамика максимально корригированной остроты зрения, толщины сетчатки (мкм) и световой чувствительности (дБ) до и после лечения Эндотелоном® (п=67)

Срок обследования До лечения 1 мес. 2 мес. 6 мес. 1 год 2 года

Острота зрения 0,81 ±0,07* 0,87 ±0,05* 0,94 ±0,05* 0,94 ±0,05* 0,94 ±0,05* 0,94 ±0,05*

Толщина сетчатки 380 ±18,7* 245 ±38,3* 228 ±32,6* 248 ±36,5* 193 ±57,5* 195 ±48,3*

Световая чувствительность 11,4 ±0,7* 133 ±0,5* 14,4 ±0,7* 15,0 ±0,7* 17,3 ±0,5* 17,8 ±0,5*

*разница с показателем до лечения статистически значима (р<0,05)

Лазерное лечение получали 80 пациентов (113 глаз). Традиционную лазерную коагуляцию «точек фильтрации» с помощью зеленого лазера проводили 68 пациентам (101 глаз). Средняя острота зрения в этой группе до лечения составила 0,75±0,08. Толщина сетчатки в центре варьировала в пределах 330-460 мкм (в среднем, 348,25±20,6 мкм).

Решение вопроса о целесообразности лазерной коагуляции принималось на основании результатов ангиографического исследования. Сроки лазерной коагуляции устанавливались нами индивидуально для каждого пациента с учетом объективных и субъективных критериев. Безотлагательно (сразу после обращения) коагуляция проводилась по настоянию пациента (выраженный зрительный дискомфорт, профессиональная необходимость). Основными объективными критериями для выбора лазерной коагуляции в качестве метода лечения острой ЦСХ являлись: отсутствие положительной динамики через 1 месяц после начала заболевания и отсутствие полной резорбции СРЖ через 3 месяца от появления отслойки. В случаях хронической ЦСХ с идентифицированными «точками фильтрации» лазерную коагуляцию проводили в кратчайшие сроки.

Лазерное воздействие заключалось в коагуляции активной «точки фильтрации» и было направлено на закрытие дефекта в ПЭ сетчатки. Коагуляцию на зеленом лазере проводили по стандартной методике с использованием следующих параметров: длиной волны зеленой части спектра 532 нм, время экспозиции - 0,1 с; диаметр пятна 100-300 мкм и мощность, достаточная до получения едва заметного коагулята кремового цвета. Для оценки эффективности лазерной коагуляции нами проводилось динамическое наблюдение за пациентами через 1, 2 , 6 месяцев и далее через 1, 2, 3 года (табл.3).

Таблица 3.

Динамика максимально корригированной остроты зрения, толщины сетчатки (мкм) и световой чувствительности (дБ) до и после лечения на зеленом лазере (п=68)

Срок обследования До лечения 1 мес. 2 мес. 6 мес. 1 год 2 года 3 года

Острота зрения 0,75 ±0,08* 0,87 ±0,05* 0,85 ±0,05* 0,87 ±0,06* 0,9 ±0,05* 0,9 ±0,05* 0,91 ±0,05*

Толщина сетчатки 348 ±20,6* 227 ±26,3* 210 ±34,5* 217 ±37,5* 205 ±46,5* 201 ±12,3* 197 ±10,8*

Световая чувствительность И,9 ±0,6* 13,6 ±0,5* 15,5 ±0,5* 16,2 ±0,5* 17,1 ±0,5* 17,4 ±0,6* 17,6 ±0,8*

*разница с показателем до лечения статистически значима (р<0,05)

У 2 пациентов (2 глаза, 2%) течение ЦСХ осложнилось развитием ХНВ после проведения лазерной коагуляции «точки фильтрации». В этих случаях в качестве лечения проведена антиангиогенная терапия препаратом Ранибизумаб (Луцентис,® Новартис). В обоих случаях через месяц после 2 интравитриальных инъекций отмечалось рубцевание ХНВ исчезновением признаков экссудативной активности (кровоизлияния, ОНЭ, ретинальный отек). Острота зрения восстановилась до 1,0.

Через 1 месяц после лазерного лечения на 94 глазах (93%) острота зрения повышалась на 0,05-0,1. В 85 глазах (84%) отмечалась полная резорбция СРЖ, на 9 глазах (9%) - частичная резорбция СРЖ. На 7 глазах (7%) положительный эффект от лазерной коагуляции отсутствовал.

Лечение на желтом лазере в микроимпульсном режиме (5%, диаметр пятна 200300 мкм, мощность 650-700 мВт) проведено 12 пациентам (12 глаз) в тех случаях, когда «точки фильтрации», выявленные на ангиограммах, локализовались в непосредственной близости от фовеа. Как известно, подобные клинические ситуации характеризуются высоким риском развития ХНВ в ответ на лазерную коагуляцию зеленым лазером, а также возникновением дефектов в центральном поле зрения после проведения этой процедуры. Срок наблюдения за пациентами составил 1 месяц. За это время во всех случаях (12 глаз, 100%) отмечалась положительная динамика толщины сетчатки и зрительных функций.

Таблица 4.

Динамика максимально корригированной остроты зрения, толщины и световой чувствительности сетчатки до и после лечения с помощью желтого лазера в микроимпульсном режиме (п=12)

Сроки наблюдения До лечения После лечения

Острота зрения 0,85± 0,05* 0,93±0,03*

Толщина сетчатки (мкм) 358±29,2* 223±26,3*

Световая чувствительность (дБ) 12,5±0,5* 15,3±0,2*

*разница с показателем до лечения статистически значима (р<0,05)

У всех пациентов уже через 1 неделю после лазерной коагуляции отмечалась частичная резорбция СРЖ и уменьшение ОНЭ. К концу месяца наблюдения на 9 глазах (75%) наблюдалась полная резорбция СРЖ, на 3 глазах (25%)

сохранялась остаточная ОНЭ значительно меньше исходной. Данные остроты зрения и толщины сетчатки коррелировали с результатами микропериметрии (табл.4).

Несмотря на малое количество пациентов и короткий срок наблюдения, полученные данные указывают на перспективу использования желтого лазера в лечении ЦСХ, учитывая его наибольшую безопасность для работы в центральной зоне сетчатки.

7 пациентам (9 глаз) с хронической формой ЦСХ в качестве лечебной процедуры была проведена ФДТ с Визудином®. Эти случаи представляли собой наиболее тяжелые клинические ситуации со значительным снижением зрительных функций. Все пациенты ранее получали местную терапию стероидными препаратами, что, по-видимому, способствовало переходу острой ЦСХ в хроническую форму. Диаметр пятна для лазерного воздействия должен был захватывать все субактивные «точки фильтрации» в пределах ОНЭ и определялся на основании результатов ангиографического исследования. Динамическое наблюдение выявило наличие положительного эффекта уже через 2-3 недели после проведения процедуры, что выражалось в полной резорбции СРЖ и прилегании сетчатки, подтвержденных ОКТ (табл.5).

Таблица 5.

Динамика максимально корригированной остроты зрения, толщины сетчатки (мкм) и световой чувствительности (дБ) до и после ФДТ с Визудином® (п=9)

Срок обследования До лечения 1 мес. 2 мес. 6 мес. 1 год 2 года 3 года

Острота зрения 0,27±0,04 * 0,34±0,05 * 0,34±0,04 * 0,33±0,05 * 0,37±0,03 * 0,37±0,03 * 0,37±0,04 *

Толщина сетчатки 293±53,3 * 187±34,6* 176±45,7 * 171±32,0 * 174±30,4 * 177±32,3* 175±30,4 *

Световая чувствительность 6,7±1,8* 8,3±1,6* 10,3±1,4* 10,5±1,5* 10,5±и* 10,5±1,2* 10,6±1,2*

♦разница с показателем до лечения статистически значима (р<0,05)

Анализ индивидуальных данных в группе пациентов, получивших ФДТ с Визудином® выявил, что несмотря на успешное достижение резорбции СРЖ во

всех 100% случаев (9 глаз), функциональный результат лечения зависел от степени повреждения ПЭ, особенно в перифовеальной области.

Выводы:

1. На большом клиническом материале (141 пациент, 282 глаза) с применением современного комплексного обследования определены особенности различных форм ЦСХ. Выявлены дифференциальные признаки острой и хронической ЦСХ, выделена наиболее тяжелая форма ЦСХ, связанная с длительным применением стероидов в качестве иммуносупрессивной терапии.

2. Впервые на основании сравнительного анализа клинического, ангиографического, томографического и функциональных исследований определены наиболее информативные дифференциальные критерии острой и хронической ЦСХ. Доказана высокая информативность ИАГ в выявлении нарушения кровообращения в сосудистой оболочке.

3. Впервые методом ЭОГ исследована функция ПЭ при хронической ЦСХ. Снижение коэффициента Ардена (Ка) специфически отличает хроническую от острой ЦСХ. Для острой формы ЦСХ характерна асимметрия Ка пораженного и парного глаз при соответствии абсолютных значений Ка статистической норме.

4. Установлено, что площадь сетчатки с измененной функцией всегда больше видимой на ФАГ области поражения ПЭ. При хронической форме ЦСХ угнетение функции сетчатки и ПЭ достоверно более выражено по сравнению с острой формой.

5. В клинико-функциональных и лабораторных исследованиях показано существование параллельных изменений в пораженном и парном глазу.

6. Высокая частота активации ВПГ 2 типа и ЦМВ у пациентов с хронической ЦСХ свидетельствует об отягощающей роли инфекционного фактора и является дополнительным аргументом, указывающим на необоснованность назначения стероидной терапии и ее возможное отрицательное влияние на течение ЦСХ.

7. Выявлена корреляция между развитием хронической формы ЦСХ и

23

применением стероидов. Наиболее тяжелая форма ЦСХ с обширными повреждениями ПЭ и низкими зрительными функциями диагностирована на фоне длительной системной стероидной терапии. В качестве консервативной терапии доказано положительное влияние ангиопротектора Эндотелон®.

8. В 2% случаев выявлено развитие ХНВ после коагуляции на зеленом лазере «точек фильтрации», расположенных вблизи фовеа. Показана эффективность антиангиогенной терапии препаратом Ранибизумаб (Луцентис®' Новартис) в лечении неоваскулярных осложнений при ЦСХ.

9. Показана предпочтительность применения желтого лазера в микроимпульсном режиме при локализации «точек фильтрации» в непосредственной близости от фовеа, учитывая его низкое поглощение ксантофильным пигментом и минимальное термическое поражение нейросенсорной сетчатки в очаге коагуляции.

10. На основании изучения эффективности ФДТ с Визудином® выявлено, что низкий функциональный результат в большинстве случаев был обусловлен повреждением перифовеального ПЭ.

Практические рекомендации:

1. Адекватная и эффективная диагностика различных клинических форм ЦСХ для определения рациональной тактики лечения возможна лишь при применении комплекса методов, включающих ФАГ, ОКТ, оценку функционального состояния сетчатки.

2. В качестве признаков ЦСХ, важных для определения тактики ведения и функционального прогноза, выделены: длительность существования и распространенность ОНЭ, количество ОПЭ, количество и локализация «точек фильтрации», площадь и степень выраженности альтераций ПЭ, наличие ретинального отека.

3. Показано, что НАГ информативна для определения зон повышенной проницаемости сосудистой оболочки, размеры которых необходимо учитывать при проведении лазерной коагуляции «точек фильтрации».'

4. Для контроля состояния сетчатки у больных ЦСХ, определения глубины

и распространенности функциональных нарушений и прогноза целесообразно проведение ЭФИ с регистрацией ЭОГ и ЭРГ по стандартам ISCEV, включая ОП и РЭРГ. Дополнительно исследование мф-ЭРГ полезно для уточнения площади нарушения ретинальной функции и мониторинга эффективности лечения.

5. Рекомендуется следующая дифференцированная тактика лечения различных форм ЦСХ: коагуляция видимых на ангиограммах «точек фильтрации» с помощью зеленого и желтого лазера (при локализации «точек фильтрации» в непосредственной близости от фовеа предпочтительно применение желтого лазера в микроимпульсном режиме), ФДТ с Визудином® для лечения ЦСХ с недифференцируемыми множественными «точками фильтрации» и длительно персистирующей ОНЭ.

6. Целесообразно назначение ангиопротекторов в первые месяцы острой ЦСХ, а также при отказе пациента от проведения лазерной коагуляции.

7. Возникновение неоваскулярного осложнения ЦСХ является показанием для применения антиангиогенной терапии препаратом Ранибизумаб (Луцентис®, Новартис).

8. Местная стероидная терапия может оказывать негативное воздействие на течение ЦСХ. Наиболее тяжелая форма ЦСХ развивается на фоне системного применения стероидов в качестве иммуносупрессивной терапии.

9. Определение маркеров инфекции (группа герпеса, токсоплазмы и др.) может быть полезно для определения дополнительной тактики ведения пациентов с ЦСХ.

Список опубликованных работ:

1. Дифференциальные признаки различных форм центральной серозной хориоретинопатии / В.В. Нероев, М.В. Рябина, K.P. Чиковани // Российский общенациональный офтальмологический форум : сб. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Москва, 2009. - Т. 1. - С. 112-115.

2. Фотодинамическая терапия в лечении хронической формы центральной серозной хориоретинопатии / В.В. Нероев, М.В. Рябина, K.P. Чиковани // Российский общенациональный офтальмологический форум : сб. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Москва, 2009. - Т. 1. - С. 115-117.

3. Мультифокальная ЭРГ при хронической форме центральной серозной хориоретинопатии. / В.В. Нероев, М.В. Рябина, K.P. Чиковани // Российский

общенациональный офтальмологический форум : сб. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Москва, 2010. - Т. 2. - С. 178.

4. Эндотелон® в лечении центральной серозной хориоретинопатии / В.В. Нероев, М.В.Рябина, K.P. Чиковани // 9 Съезд офтальмологов России: тезисы докладов. - Москва, 2010. -С. 274.

5. Фотодинамическая терапия с Визудином® в сочетании с интравитреальным введением Кеналога в лечении хориоидальной неоваскуляризации / В.В. Нероев, М.В. Рябина, Н.В. Нероева, K.P. Чиковани // Вестник офтальмологии. - 2009. - Т. 125, № 1. - С. 55-57.

6. Клинико - функциональные особенности различных форм центральной серозной хориоретинопатиии / В.В. Нероев, М.В. Рябина, И.В. Цапенко, М.В. Зуева, K.P. Чиковани, М.Й Гринченко // Российский офтальмологический журнал. - 2011. - Т. 4, № 1. - С.47-52.

Список сокращений:

ВПГ - вирус простого герпеса

ВЭБ - вирус Эпшгейн - Барра

ДРЭ - диффузная ретинальная эпителиопатия

ИАГ - индоцианиновая ангиография

Ка - коэффициент Ардена

Мф-ЭРГ - мультифокальная электроретинограмма МЭРГ - макулярная электроретинограмма НЭ - нейроэпителий

ОКТ - оптическая когерентная томография

ОНЭ - отслойка нейроэпителия

ОПЭ - отслойка пигментного эпителия

ПП- постоянный потенциал глаза

ПЭ -пигментный эпителий

ПЭРГ - паттерн электроретинограмма

РЭРГ - ритмическая электроретинограмма

СРЖ - субретинальная жидкость

ФАГ - флюоресцеиновая ангиография

ФДТ - фотодинамическая терапия

ХНВ - хориоидальная неоваскуляризация

ЦМВ - цитомегаловирусная инфекция

ЦСХ - центральная серозная хориоретинопатия

ЭОГ - электроокулограмма

ЭРГ - электроретинограмма

ЭФИ - электрофизиологические исследования .

_Заказ № 47/02/11. Подписано в печать 08.02.2011 г. Тираж 100 экз._

Отпечатано в ООО "Принтико", 107564, г. Москва, ул. Краснобогатырская, 6, стр.2, тел.: +7 (495) 665-4997, e-mail: sts-print@mail.ru www.sts-print.ru

Термин «центральная серозная хориоретинопатия» (ЦСХ) объединяет полиморфную группу синдромов, основной характеристикой которых является наличие серозной отслойки нейросенсорной сетчатки в макулярной зоне. Эти синдромы чрезвычайно вариабельны по клиническим проявлениям, развитию и сопутствующей аномалии. Их патофизиология в настоящее время не имеет общепризнанной концепции. Также не существует общепринятой классификации этих заболеваний, что связано с отсутствием строгих клинико-анатомо-морфологических корреляций и недостаточной ясностью в понимании этиологии процесса. Однако многие авторы выделяют два основных клинических варианта -«острая, типичная, или идиопатическая, ЦСХ» и хроническая ЦСХ, которая также называется «диффузная ретинальная эпителиопатия» [11, 20, 22, 58, 64, 94, 95, 150].

Диагностика ЦСХ базируется, главным образом, на характерных ангиографических и томографических признаках. Оптическая когерентная томография (ОКТ) позволяет обнаружить и объективно оценить серозную отслойку сетчатки и пигментного эпителия (ПЭ), быстро и точно проследить динамику изменения количества субретинальной жидкости (СРЖ), вплоть до фиксирования ее полной резорбции. Это в значительной степени снижает необходимость проведения ангиографического исследования. Флюоресцентная ангиография (ФАГ) позволяет визуализировать нарушение наружного гематоретинального барьера с возникновением «точки фильтрации». Индоцианиновая ангиография (ИАГ) дает возможность оценить характерные аномалии на уровне сосудистой оболочки. Однако в отечественной литературе информация о результатах применения ИАГ практически отсутствует, а данные зарубежных исследователей фрагментарны [64, 104, 197].

Имеются «пробелы» в понимании и разногласия в оценке функции ПЭ, электрогенеза сетчатки, глио-нейрональных взаимоотношений при различных формах ЦСХ [6, 7, 153, 161, 222].

К лечению различных форм ЦСХ в настоящее время также не выработано единого подхода. Прямая лазерная коагуляция «точки фильтрации» признана эффективным методом лечения ЦСХ, способствующим быстрейшей резорбции СРЖ. Однако дискутабельными остаются вопросы о сроках применения лазерной коагуляции, возникновении ее осложнений и возможности внедрения новых безопасных лазеров для лечения этой патологии [3, 87, 94, 95, 116, 186].

Особые трудности представляет лечение хронической ЦСХ с отсутствием на ангиограммах четкой визуализации «точек фильтрации». В единичных зарубежных работах последнего времени упоминается о применении фотодинамической терапии (ФДТ) с Визудином® для лечения ЦСХ. Однако комплексной оценки влияния этого метода лечения на морфофункциональное состояние сетчатки в этих публикациях не представлено [22, 137, 177].

Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости целенаправленного изучения данной проблемы.

Цель работы - повышение эффективности диагностики, выявление особенностей и разработка дифференцированной тактики лечения различных форм ЦСХ.

Задачи.

1. Изучить клинические и функциональные особенности течения различных форм ЦСХ на основании современного комплексного обследования, включающего ангиографию с двумя красителями (флюоресцеином и индоцианином зеленым), оптическую когерентную томографию (ОКТ), микропериметрию, электроретинографию (ЭРГ), и провести корреляцию результатов использования этих методов.

2. Оценить значение ИАГ для диагностики различных форм ЦСХ и на этой основе выделить новые диагностические критерии этого заболевания.

3. С помощью широкого комплекса электрофизиологических исследований изучить закономерности изменения функционального состояния ПЭ и нейральной сетчатки при различных формах ЦСХ.

4. Оценить значение инфицированности пациентов в патогенезе различных форм ЦСХ и влияние стероидной терапии на течение этой патологии.

5. Провести анализ эффективности лечения различных форм ЦСХ (применение зеленого и желтого лазера, ангиопротектора «Эндотелон», ФДТ с Визудином®).

6. Разработать дифференцированную* тактику лечения различных форм ЦСХ.

Научная новизна работы.

1. Впервые на основании комплексного клинико-функционального обследования с применением ИАГ получены дополнительные диагностические критерии различных форм ЦСХ. С помощью ФАГ, ИАГ, ОКТ и микропериметрии выявлены характерные особенности хронической ЦСХ, в том числе, на фоне длительной стероидной терапии. Показана высокая информативность ИАГ в диагностике состояния хориоидеи и выборе параметров лазерного лечения.

2. Выявлены различия в данных электроокулографии (ЭОГ) при разных формах ЦСХ. Для острой формы характерна асимметрия коэффициента Ардена (Ка) между пораженным и парным глазом, которая ассоциируется с фокальной дегенерацией ПЭ и нейросенсорной сетчатки. Впервые при хронической форме ЦСХ установлено статистически значимое снижение светового подъема постоянного потенциала (ПП) глаза и Ка, специфически отличающие данную форму ЦСХ от типичной, острой, формы.

3. С помощью мультифокальной ЭРГ (мф-ЭРГ) и паттерн-ЭРГ (ПЭРГ) доказано более распространенное угнетение функции макулярной области при хронической форме по сравнению с острой формой ЦСХ.

4. Выявлены изменения функции сетчатки парного глаза при острой ЦСХ, тенденции которых повторяют направленность изменений пораженного глаза. Полученные данные коррелируют с результатами ИАГ и могут указывать на определенную роль системных этиологических факторов (эндокринные нарушения, инфекции и т.д.) в патофизиологии ЦСХ.

5. Изучены результаты применения ФДТ с Визудином®у пациентов с хронической ЦСХ. Установлено, что ФДТ является эффективным методом лечения ЦСХ с недифференцируемыми множественными «точками фильтрации» и длительно персистирующей отслойкой нейроэпителия (ОНЭ). Во всех случаях (9 глаз) имела место полная резорбция СРЖ, однако функциональный результат лечения зависел от площади и степени повреждения ПЭ.

6. Изучены результаты применения препарата Эндотелон® для лечения ЦСХ. Показано положительное влияние ангиопротектора Эндотелон® на течение этого заболевания. Выявлена корреляция между развитием хронической формы ЦСХ и местным применением стероидов. Развитие наиболее тяжелой формы ЦСХ с обширными повреждениями ПЭ, длительно персистирующей ОНЭ, низкими зрительными функциями отмечалось на фоне длительной иммуносупрессивной терапии у пациентов с различными коллагенозами и пересадкой органов.

7. Результаты серологического обследования пациентов выявили высокую частоту активации вируса простого герпеса (ВПГ) 2 типа и цитомегаловирусной (ЦМВ) инфекции при хронической ЦСХ, что является дополнительным аргументом, указывающим на необоснованность назначения стероидной терапии, и ее возможное отрицательное влияние на течение ЦСХ. Отличительной особенностью острой ЦСХ являлось преобладание маркеров хронической инфицированности ЦМВ, вируса Эпштейн-Барра (ВЭБ), токсоплазмы и реже - микоплазмы.

8. Изучены ближайшие и отдаленные результаты применения зеленого лазера для лечения ЦСХ. Проведен анализ развития осложнений лазерной коагуляции, возможности применения антиангиогенной терапии препаратом Ранибизумаб (Луцентис® Новартис) в лечении хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ), возникшей на фоне ЦСХ.

9. Впервые дана оценка эффективности применения желтого лазера в микроимпульсном режиме для коагуляции «точек фильтрации» при различных формах ЦСХ. Учитывая особенности желтого лазера (низкое поглощение ксантофильным пигментом и минимальное термическое поражение нейросенсорной сетчатки в очаге коагуляции), показана предпочтительность его применения при локализации «точек фильтрации» в непосредственной близости от фовеа. ‘

10. Впервые показано, что для лечения тяжелых форм ЦСХ с длительно персистирующей ОНЭ и множественными субактивными «точками фильтрации» эффективной является ФДТ с Визудином®, которая позволяет добиться.резорбции СРЖ.

Практическая значимость.

1. Выявлены характерные особенности и дифференциальнодиагностические критерии острой и хронической ЦСХ, позволяющие улучшить диагностику ЦСХ.

2. Показано, что применение ИАГ в комплексном обследовании пациентов с ЦСХ позволяет значительно повысить качество диагностики этой патологии и выбрать адекватную тактику лечения. Высокая информативность ИАГ связана с возможностью оценки нарушения кровообращения в сосудистой оболочке, обнаружения множественных зон повышенной проницаемости хориоидальных сосудов.

3. Разработаны рекомендации по выбору метода лечения различных клинических вариантов ЦСХ: коагуляция «точек фильтрации» с помощью зеленого и желтого лазера, ФДТ с Визудином®, применение ангиопротектора Эндотелон®.

4. Выявлено отрицательное воздействие стероидной терапии (длительная местная стероидная терапия и системное применение в качестве иммуносупрессивной терапии у пациентов с различными коллагенозами и пересаженными органами) на течение ЦСХ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Предложен алгоритм комплексной дифференциальной диагностики различных форм ЦСХ, основанный на сравнительном анализе клинических, ангиографических, томографических и функциональных исследований. Хроническая ЦСХ характеризуется обширными повреждениями ПЭ, длительно персистирующей ОНЭ, развитием кистозных изменений в макулярной зоне и значительным снижением зрительных функций.

2. Угнетение функции центральной сетчатки при обеих формах ЦСХ не ограничивается зоной скопления СРЖ и дефектов ПЭ и захватывает макулярную и парамакулярную зоны. При хронической форме ЦСХ развивается более генерализованное угнетение функции нейральной сетчатки и ПЭ по сравнению с острой формой.

3. Закономерности изменений ЭРГ, ЭОГ и ИАГ при острой ЦСХ свидетельствуют о наличии параллельных изменений в обоих глазах, менее выраженных в парном глазу, которые свидетельствуют в пользу существенной роли системных этиологических факторов (эндокринные нарушения, инфекции и т.д.) в патофизиологии ЦСХ.

4. Коагуляция видимых на ангиограммах «точек фильтрации» с помощью зеленого и желтого лазера может применяться для лечения ЦСХ. В случае локализации «точек фильтрации» в непосредственной близости от фовеа предпочтительно применение желтого лазера в микроимпульсном режиме.

5. Применение ФДТ с Визудином® в качестве терапии хронической ЦСХ позволяет добиться резорбции СРЖ. Функциональный прогноз в этих случаях зависит от степени повреждения перифовеального ПЭ.

6. Обнаружена прямая корреляция между развитием хронической формы ЦСХ и местным применением стероидов; развитие наиболее тяжелой формы ЦСХ с обширными повреждениями ПЭ, длительно персистирующей ОНЭ, кистозными ретинальными изменениями, низкими зрительными функциями отмечается на фоне длительной иммуносупрессивной терапии у пациентов с различными коллагенозами и пересаженными органами. Полученные при серологическом обследовании пациентов данные о высокой частоте активации ВПГ 2 типа и ЦМВ -инфекций при хронической ЦСХ являются дополнительным аргументом, указывающим на необоснованность назначения стероидной терапии и ее возможное отрицательное влияние на течение ЦСХ.

Реализация результатов работы. Комплексная клиникоинструментальная система диагностики, лечения и мониторинга ЦСХ внедрена в отделе патологии сетчатки и зрительного нерва и консультативно-поликлиническом отделении МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца.

Основные ’ практические результаты включены в программы ежегодных семинаров по новым методам диагностики и лечения патологии глазного дна, клинической ординатуры, сертификационных циклов последипломного образования для врачей-офтальмологов, проводимых на базе Института.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Брошевские чтения» (Самара, 2007), научно-практической конференции «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2007,

2009), VII Всероссийской школе офтальмолога (Снегири, 2008), Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва,

2010), межотделенческой конференции МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва, 2010).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе в журналах, рекомендуемых ВАК, - 2.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов, 4-х глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 36 отечественных и 209 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 40 рисунками.

выводы

1. На большом клиническом материале (141 пациент, 282 глаза) с применением современного комплексного обследования определены особенности различных форм ЦСХ. Выявлены дифференциальные признаки острой и хронической ЦСХ, выделена наиболее тяжелая форма ЦСХ, связанная с длительным применением стероидов в качестве иммуносупрессивной терапии.

2. Впервые на основании сравнительного анализа клинического, ангиографического, томографического и функциональных исследований определены наиболее информативные дифференциальные критерии острой и хронической ЦСХ. Доказана высокая информативность ИАГ в выявлении нарушения кровообращения в сосудистой оболочке.

3. Впервые методом ЭОГ исследована функция ПЭ при хронической ЦСХ. Снижение коэффициента Ардена (Ка) специфически отличает хроническую от острой ЦСХ. Для острой формы ЦСХ характерна асимметрия Ка пораженного и парного глаз при соответствии! абсолютных значений Ка статистической норме.

4. Установлено, что площадь сетчатки с измененной функцией всегда больше видимой на ФАГ области поражения ПЭ. При хронической форме ЦСХ угнетение функции сетчатки и ПЭ достоверно более выражено по сравнению с острой формой.

5. В клинико-функциональных и лабораторных исследованиях показано существование параллельных изменений в пораженном и парном глазу.

6. Высокая частота активации ВПГ 2 типа и ЦМВ у пациентов с хронической ЦСХ свидетельствует об отягощающей роли инфекционного фактора и является дополнительным аргументом, указывающим на необоснованность назначения стероидной терапии и ее возможное отрицательное влияние на течение ЦСХ.

7. Выявлена корреляция между развитием хронической формы ЦСХ и применением стероидов. Наиболее тяжелая форма ЦСХ с обширными повреждениями ПЭ и низкими зрительными функциями диагностирована на фоне длительной системной стероидной терапии. В качестве консервативной терапии доказано положительное влияние ангиопротектора Эндотелон®.

8. В 2% случаев выявлено развитие ХНВ после коагуляции на зеленом лазере «точек фильтрации», расположенных вблизи фовеа. Показана эффективность антиангиогенной терапии препаратом Ранибизумаб (Луцентис®’ Новартис) в лечении неоваскулярных осложнений при ЦСХ.

9. Показана предпочтительность применения желтого лазера в микроимпульсном режиме при локализации «точек фильтрации» в непосредственной близости от фовеа, учитывая его низкое поглощение ксантофильным пигментом и минимальное термическое поражение нейросенсорной сетчатки в очаге коагуляции.

10. На основании изучения эффективности ФДТ с Визудином® выявлено, что низкий функциональный результат в большинстве случаев был обусловлен повреждением перифовеального ПЭ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Адекватная и эффективная диагностика различных клинических форм ЦСХ для определения рациональной тактики лечения возможна лишь при применении комплекса методов, включающих ФАГ, ОКТ, оценку функционального состояния сетчатки.

2. В качестве признаков ЦСХ, важных для определения тактики ведения и функционального прогноза, выделены: длительность существования и распространенность отслойки НЭ, количество ОПЭ, количество и локализация «точек фильтрации», площадь и степень выраженности альтераций ПЭ, наличие ретинального отека.

3. Показано, что ИАГ информативна для определения зон повышенной проницаемости сосудистой оболочки, размеры которых необходимо учитывать при проведении лазерной коагуляции «точек фильтрации».

4. Для контроля состояния сетчатки у больных ЦСХ, определения глубины и распространенности функциональных нарушений и прогноза целесообразно проведение электрофизиологических исследований с регистрацией ЭОГ и ЭРГ по стандартам ISCEV, включая ОП и РЭРГ. Дополнительно исследование мф-ЭРГ полезно для уточнения площади нарушения ретинальной функции и мониторинга эффективности лечения.

5. Рекомендуется следующая дифференцированная тактика лечения различных форм ЦСХ: коагуляция видимых на ангиограммах «точек фильтрации» с помощью зеленого и желтого лазера (при локализации «точек фильтрации» в непосредственной близости от фовеа предпочтительно применение желтого лазера в микроимпульсном режиме), ФДТ с Визудином® для лечения ЦСХ с недифференцируемыми множественными «точками фильтрации» и длительно персистирующей ОНЭ.

6. Целесообразно назначение ангиопротекторов в первые месяцы острой ЦСХ, а также при отказе пациента от проведения лазерной коагуляции.

7. Возникновение неоваскулярного осложнения ЦСХ является показанием для применения антиангиогенной терапии препаратом Ранибизумаб (Луцентис®, Новартис).

8. Местная стероидная терапия может оказывать негативное воздействие на течение ЦСХ. Наиболее тяжелая форма ЦСХ развивается на фоне системного применения стероидов в качестве иммуносупрессивной терапии.

9. Определение маркеров инфекции (группа герпеса, токсоплазмы и др.) может быть полезно для определения дополнительной тактики ведения пациентов с ЦСХ.