Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Инфракрасное микроимпульсное диодное лазерное излучение при лечении макулярной патологии (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

ЖУРАВЛЕВА ЕЛЕНА СЕРГЕЕВНА

ИНФРАКРАСНОЕ МИКРОИМПУЛЬСНОЕ ДИОДНОЕ ЛАЗЕРНОЕ ИЗЛУЧЕНИЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ МАКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ

(ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.07-глазные болезни

- з КОЯ 2011

Автореферат

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2011

4859299

Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Дога Александр Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Акопян Владимир Сергеевич доктор медицинских наук Кишкина Валентина Яковлевна

Ведущая организация:

Учреждение Российской академии медицинских наук НИИ глазных болезней РАМН

Защита состоится «14» ноября 2011 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.014.01 при ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии» по адресу: 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии»

Автореферат разослан «14» октября 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

В.В. Агафонова

Список сокращений

ВМД - возрастная макулярная РПЭ - ретинальный пигментный

дегенерация эпителий

ЛВ - лазерное воздействие СЧ -светочувствительность

ЛК - лазерная коагуляция ФАГ - флюоресцеиновая

М11ЛВ 810 - микроимпульсное ЛВ ангиография

сданной волны 810 нм фАЗ - фовеальная аваскулярная зона

НЭ -нейроэпителий ХНВ - хориоидальная

ОЗ -острота зрения неоваскуляризация

-оптическая когерентная ЦСХ _ центральная серозная

томография хориоретинопатия

окт

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Патология центральной зоны сетчатки включает в себя ряд тяжелых заболеваний, среди которых особое место занимают возрастная макулярная дегенерация (ВМД), а также центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ). Эти заболевания объединяет снижение зрения, связанное с нарушением целостности слоя ретинального пигментного эпителия (РПЭ), (Балашевич Л.И., соавт., 2007; Щеголева И.В., соавт., 2010). При отсутствии лечения данных заболеваний, происходит прогресс патологических процессов в слое РПЭ, что приводит к развитию осложненных форм ВМД, с формированием хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ), при которой происходит потеря центрального зрения (Green W.R., et al„ 1985), а ЦСХ может принимать хроническую, рецидивирующую форму течения (Гацу М.В., соавт., 2008), что, в конечном итоге, также может привести к формированию ХНВ. Такое состояние тяжело поддается лечению и чаще всего сопровождается ухудшением зрительных функций.

При современном развитии лазерного лечения широкого спектра офтальмологической патологии во многих случаях удается достичь хороших

результатов лечения. Однако, положительный эффект лазерной коагуляции (J1K), к сожалению, ассоциирован с повреждением ткани сетчатки. При ЛК основное поглощение излучения осуществляется в слое РПЭ, однако,'вместе с тем, страдает и нейросенсорный слой сетчатки: происходит необратимая термическая денатурация наружных и внутренних сегментов фоторецепторов (Guyer D.R., et al., 1992; *Roider J., et al., 2000), что приводит к развитию осложнений (Schatz Н., et al., 1991; Sarks S.H., et al., 1996; Guymer R.H., et al., 1997; Oik R.J., et al., 2000) и снижению зрительной реабилитации больных после проведенного лечения.

В последние годы при лечении макулярной патологии для снижения риска возникновения осложнений в ходе проведения JIK, в виде образования парацентральных скотом, развития фиброза в субретинальном пространстве, либо формирования ХНВ (Guyer D.R., et al., 1992; Moorman C.M., et al., 1999; Framme C., et al., 2002; Ruiz-Moreno J., et al., 2003), все чаще стали использовать микроимпульсное лазерное воздействие (МИЛВ), которое избирательно действует на РПЭ, исключая повреждение соседствующих с ним структур сетчатки, так как при укорочении длительности лазерного импульса ограничивается распространение проведения тепла (Roider J. et al., 1993; Иванова E.B., 2010).

Впервые режим микроимпульса использовал Roider J. в Германии в 1993 году. На протяжении 18 лет исследователи утверждают о целесообразности использования МИЛВ 810 в связи с тем, что такое воздействие наносит минимальные повреждения хориоретинального слоя и демонстрирует лучшие функциональные результаты (Oik R.J., et al., 2000; Scorolli L., et al., 2003; Luttrull J.K., et al., 2005; Parodi M.B., et al., 2006).

Созданы математические модели, проведены экспериментальные исследования на кроликах по изучению биофизических процессов деструктивного действия лазерного излучения на ткани глазного дна (Kim S.Y., et al., 1996; Zhang H„ et al., 2004; Colome J., et al., 2007; Федорук H.A., с соавт., 2008; Тахчди Х.П., соавт. 2009; Иванова Е.В., 2010). Однако, в силу

того, что сетчатка животных в анатомо-физиологическом аспекте имеет существенные отличия от сетчатой оболочки человека, результэты, полученные в ходе проведения экспериментальных работ на кроликах и крысах, не всегда можно экстраполировать на человека. Таким образом, на сегодняшний день не существует экспериментальной модели для изучения ЛВ, максимально приближенной к сетчатке человека в структурно-функциональном аспекте.

В литературе описано большое количество клинических исследований, в которых рассматриваются различные методики и результаты лазерного лечения макулярной патологии, отличающиеся между собой режимами излучения, длительностью экспозиции, применением различных длин волн для получения наилучшего терапевтического эффекта (Klein R., et al, 1992; Ruiz-Moreno J., et al., 2003; Verma L, et al., 2004; Luttrull J.K., et al., 2005; Гацу M.B., 2008; Chen S.N., et al., 2008; Иванова E.B., 2010). Однако нет единого мнения о безопасной и эффективной методике лазерного лечения с оптимальными параметрами излучения.

Цель исследования: повысить эффективность лечения возрастной макулярной дегенерации и центральной серозной хориоретинопатии с использованием микроимпульсного лазерного излучения с длиной волны 810 нм.

Задачи исследования:

1. Выбрать адекватную экспериментальную модель для изучения влияния микроимпульсного лазерного излучения с длиной волны 810 нм.

2. Экспериментально обосновать безопасные параметры микроимпульсного лазерного воздействия с длиной волны 810 нм на пигментный эпителий сетчатки человека ш vitro.

3. Разработать методику микроимпульсного лечения возрастной макулярной дегенерации и центральной серозной хориоретинопатии с использованием диодного лазера с длиной волны 810 нм.

б

4. Провести сравнительный анализ клинико-функциональных результатов естественного течения возрастной макулярной дегенерации и динамики развития заболевания после проведения микроимпульсного лечения длиной волны 810 нм.

5. Провести сравнительный анализ клинико-функциональных результатов лечения центральной серозной хориоретинопатии методом микроимпульсного режима лазерного воздействия с длиной волны 810 нм и субпороговой лазерной коагуляции с длиной волны 532 нм.

Научная новизна результатов исследования

1. Доказано, что экспериментальной моделью для микроимпульсного JIB с длиной волны 810 нм (МИЛВ 810), могут являться как линейные культуры эмбриональных клеток ретинального пигментного эпителия человека без пигмента, так и свежевыделенные органотипические культуры пигментного эпителия сетчатки донора-трупа с наличием пигментных гранул.

2. Доказано, что после МИЛВ 810 (с длительностью пакета импульсов -100-300 мс; длительностью одного микроимпульса в пакете - 0,025-0,1 мс; интервалом между микроимпульсами - 1,0-1,2 мс; рабочим циклом - 2-9,1%; мощностью излучения - 0,75-1,5 Вт) на культуры клеток, как линейных эмбриональных, так и свежевыделенных с наличием пигмента, сохраняется их высокая жизнеспособность, с индексом апоптоза 0,65-2,96% и 1,27-5,52% соответственно, при индексе апоптоза повреждающего воздействия > 25%.

3. Впервые показано, что разработанная оригинальная методика МИЛВ 810 с длительностью пакета импульсов - 100-300 мс; длительностью одного микроимпульса в пакете - 0,1 мс; интервалом между микроимпульсами - 1,0 мс; рабочим циклом - 9,1%; мощностью излучения - 0,75-1,5 Вт неосложненных форм возрастной макулярной дегенерации приводи? к резорбции материала сливных друз с прилеганием серозных отслоек сетчатки и предотвращает переход заболевания во влажную форму при сроке наблюдения до года.

4. Впервые доказано, что результатом МИЛВ 810 при центральной серозной хориоретинопатии на точку фильтрации, в том числе при ее расположении в фовеальной аваскулярной зоне, является резорбция жидкости с полным прилеганием отслоенного нейроэпителия и/или пигментного эпителия сетчатки без формирования хориоретинального рубца в местах нанесения лазерных аппликаций.

Практическая значимость результатов исследования

1. Сравнительный анализ МИЛВ 810 на культуры клеток, показал, что моделирование лазерного воздействия на пигментный эпителий сетчатки человека может быть осуществлен как на беспигментной линейной эмбриональной культуре клеток, так и свежевыделенной от донора-трупа с наличием гранул пигмента. *'

2. Гибель клеток, связанная с апоптозом, в беспигментной линейной эмбриональной культуре, а также в свежевыделенной от донора-трупа культуре клеток первого пассажа пигментного эпителия сетчатки с наличием меланиновых гранул после МИЛВ 810 с разработанными режимами (длительность пакета импульсов - 100-300 мс; длительность одного микроимпульса в пакете - 0,025-0,1 мс; интервал между микроимпульсами -1,0-1,2 мс; рабочий цикл - 2-9,1%; мощность излучения - 0,75-1,5 Вт), не превышала 0,65-2,96% и 1,27-5,52% соответственно от общего их количества, что подтверждает биологическую безопасность его использования в клинике.

3. Сравнительный анализ показал, что в отличие от естественного течения возрастной макулярной дегенерации на протяжении одного года наблюдения, с увеличением размеров существующих друз и появлением новых, сопровождающихся снижением остроты зрения с 72,9 до 71,0 символов по таблице ЕТ1Ж8 и снижением значений светочувствительности сетчатки с 13,11 до 12,85 дБ, использование МИЛВ 810 по разработанной оригинальной методике приводит к резорбции материала сливных друз с прилеганием серозных отслоек сетчатки, сопровождается улучшением остроты зрения с

71,62 до 77,71 г символов по таблице ETDRS и восстановлением светочувствительности сетчатки с 13,46 до 15,84 дБ. . ...... .

4. Отсутствие формирования хориоретинальных рубцов после МИЛВ 810 при центральной серозной хориоретинопатии исключает появление микроскотом и выпадение светочувствительности в местах, соответствующих лазернйм аппликациям по сравнению с традиционной лазерной коагуляцией с длиной волны 532 нм и способствует полному восстановлению остроты зрения и светочувствительности сетчатки, в сроки наблюдения до одного года.

5. Локализация точки фильтрации жидкости в фовеальной аваскулярной зоне при центральной серозной хориоретинопатии не является противопоказанием к проведению МИЛВ 810.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработаны две адекватные модели для изучения МИЛВ 810 в виде линейной эмбриональной (беспигментной) и свежевыделенной, от донора-трупа, (с наличием пигментных гранул) культур клеток ретинального пигментного эпителия человека, для исследования режимов биологической безопасности МИЛВ 810 по степени выраженности апоптотической реакции гибели клеток (индекс апоптоза).

2. МИЛВ 810 является безопасным для пигментного эпителия сетчатки человека in vitro с длительностью пакета импульсов - 100-300 мс; длительностью одного микроимпульса в пакете - 0,025-0,1 мс; интервалом между микроимпульсами - 1,0-1,2 мс; рабочим циклом - 2-9,1%; мощностью излучения - 0,75-1,5 Вт, и может быть рекомендован как биологически безопасный режим для клинического применения.

3. Использование МИЛВ 810 по разработанной оригинальной методике с длительностью пакета импульсов - 100-300 мс; длительностью одного микроимпульса в пакете - 0,1 мс; интервалом между микроимпульсами - 1,0 мс; рабочим циклом - 9,1%; мощностью излучения - 0,75-1,5 Вт, методом «закрашивания» на сливные друзы при возрастной макулярной дегенерации,

приводит к резорбции материала друз с прилеганием серозных отслоек сетчатки, сопровождается улучшением остроты зрения и повышением светочувствительности сетчатки в отличие от глаз с естественным течением патологического процесса, в сроки наблюдения до одного года. 4. Использование МИЛВ 810 по разработанной оригинальной методике с длительностью пакета импульсов - 100-300 мс; длительностью одного микроимпульса в пакете - 0,1 мс; интервалом между микроимпульсами - 1,0 мс; рабочим циклом - 9,1%; мощностью излучения - 0,75-1,5 Вт, на точку фильтрации жидкости при центральной серозной хориоретинопатии, может осуществляться даже при ее расположении в фовеальной аваскулярной зоне, что исключено при использовании традиционной лазерной коагуляции, и сопровождается резорбцией жидкости с полным прилеганием отслоенного нейроэпителия и/или пигментного эпителия сетчатки без формирования хориоретинальных рубцов в местах нанесения лазерных аппликаций, что не вызывает образования скотом и сопровождается полным восстановлением остроты зрения и светочувствительности сетчатки, в сроки наблюдения до года.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях ФГУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии», 2008-2011 гг, научно-практических конференциях «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (Москва, 2010, 2011), IX Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения - 2011».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Реализация результатов работы

Разработанные методики микроимпульсного лечения ВМД и ЦСХ, с использованием диодного лазера с длиной волны 810 нм внедрены в

повседневную клиническую практику Центра лазерной хирургии ФГУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии».

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 154 страницах машинописного текста, иллюстрирована 42 рисунками и 17 таблицами. Работа состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, общего заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 177 источников, из них 27 отечественных и 150 зарубежных.

Экспериментальные исследования и культивирование клеток РПЭ выделенных из кадаверных глаз человека осуществлялось в Центре фундаментальных и прикладных медико-биологических проблем ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии», под руководством заведующего Центром, доктора медицинских наук, академика РАЕН С.А. Борзенка.

Культивирование клеток РПЭ эмбриона человека и изучение полученных в ходе исследования препаратов с последующей фоторегистрацией осуществляли на базе Лаборатории клеточной биологии и патологии развития Учреждения РАМН НИИ Общей патологии и патофизиологии РАМН, под руководством заведующей Лабораторией, доктора биологических наук, И.Н.Сабуриной.

Обследование и лазерное лечение больных проводили в Центре лазерной хирургии ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова» под руководством кандидата медицинских наук, заведующей Центром лазерной хирургии Г.Ф.Качалиной, совместно с кандидатом медицинских наук, ведущим научным сотрудником Д.А.Магарамовым. •

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы н методы

В основу диссертационной работы положены экспериментальные исследования безопасности МИЛВ 810 на линейной эмбриональной и свежевыделенной, от донора-трупа, культурах клеток РПЭ и анализ клинико-функционального состояния 153 глаз 153-х пациентов с ВМД и ЦСХ. Из них 113 пациентам проводилось микроимпульсное лечение, с использованием разработанных безопасных параметров, полученных в ходе проведения экспериментальной части работы; 20 пациентов с ВМД находились под наблюдением, без лечения; 20 пациентам с ЦСХ выполнялась традиционная лазерная коагуляция с длиной волны 532 нм.

На этапе доклинических исследований была разработана экспериментальная модель in vitro, а также изучена безопасность МИЛВ 810 на клетках культур РПЭ человека, с выявлением параметров, при которых жизнеспособность клеток в культурах оставалась высокой. Для этого было использовано по семь 96-луночных планшетов с беспигментной линейной эмбриональной и пигментированной свежевыделенной донорской культурами клеток РПЭ человека. Из 14 планшетов в исследование были включены только по три от каждой культуры, где клетки были представлены ровным монослоем, и их жизнеспособность была высокой (определялась с использованием автоматического счетчика клеток Countess, Invitrogen,CILIA).

Для проведения облучения культуры клеток РПЭ была использована экспериментальная лазерная установка, изготовленная на основе базисной лазерной установки Iris Medical IQ 810, IRIDEX Corporation, США для

применения в клинической практике.

п «

Во время клинического этапа исследований была изучена безопасность и эффективность применения МИЛВ 810 при лечении больных с центральной патологией сетчатки с использованием безопасных параметров лазерного излучения, полученных в ходе экспериментальной работы.

На первом этапе клинических исследований, для выбора эффективных режимов МИЛВ 810 при лечении макулярной патологии были сформированы две группы испытуемых с ВМД и ЦСХ, по 10 человек (10 глаз) в каждой, где проводилось МИЛВ 810 с параметрами, полученными в результате проведения экспериментальной работы, при минимальных значениях скважности.

При выполнении второго этапа клинической части работы для проведения микроимпульсного лазерного лечения 133-х пациентов (133 глаза) основной группы с ВМД и ЦСХ использовалась лазерная установка: Iris Medical IQ 810, (IRIDEX Corporation, США), с параметрами, полученными в результате проведения экспериментальной работы, с максимальным значением скважности. Распределение больных по группам полу, возрасту и методике лечения представлено в табл. 1.

Для выполнения традиционного лечения больных с ЦСХ контрольной группы использовалась лазерная система Multicolor laser photo coagulator-300 (Nidek 532-561-659 нм, CO LTD, Япония), с длиной волны 532 нм (длительностью импульса - 0,1-0,2 с; мощностью излучения - 0,15-0,3 Вт; диаметром пятна-100-125 мкм.)

Таблица 1

Распределение больных по группам, полу, возрасту и методике лечения

Нозология ВМД цех

Группы Основная (1) Контрольн. (2) Основная (3) Контрольн. (4)

Кол-во глаз п = 45 п = 20 п = 48 п = 20

Муж/Жен 11/34 5/15 33/15 14/6

Ср. возр., лет 70,24±9,59 68,05±9,67 41,25±7,43 43,4±7,5

Лечение Микроимп. ЛВ (810 нм) Не проводилось Микроимп. ЛВ (810 нм) Традицио1?ная ЛК (532 нм)

Процентное соотношение 65 глаз (48,87%) 68 глаз (51,13%)

Всего 133 глаза (100%)

В группы испытуемых не вошли пациенты с заболеваниями диска зрительного нерва, роговицы, с повышенным внутриглазным давлением и другой сопутствующей патологией органа зрения и психосоматического состояния. В исследование не вошли больные с влажными формами ВМД, а также пациенты с ранее проведенным лечением. Из группы исследований ЦСХ были исключены больные с ранее проведенным лазерным лечением.

Пациенты каждой нозологии подразделялась на две группы: основную, в которой проводилось МИЛВ 810 и контрольную, в которой у больных с ЦСХ выполнялась традиционная фокальная ЛК точки просачивания жидкости с использованием лазера с длиной волны 532 им; а пациенты с ВМД находились под наблюдением, без лазерного и консервативного лечения. *

Помимо стандартного офтальмологического обследования (визометрия, офтальмометрия, тонометрия, определение поля зрения), всем больным до и через 2 недели, 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев после лечения, проводили специальные методы обследования: визометрию по таблицам ETDRS, оптическую когерентную томографию (ОКТ), аутофлюоресценцию, флюоресцентную ангиографию (ФАГ), определение светочувствительности (СЧ) сетчатки с использованием компьютерной микропериметрии, а также выполнялась фоторегистрация полученных результатов в цвете и с использованием различных фильтров.

Результаты собственных исследований

На этапе доклинических исследований была выбрана экспериментальная модель для изучения ЛВ in vitro, в виде беспигментной линейной эмбриональной кулмуры и пигментированной свежевыделенной культуры РПЭ от донора-трупа и определены безопасные параметры МИЛВ 810.

В результате проведения МИЛВ 810 на клетки культур РПЭ человека с длительностью микроимпульса - 0,025-0,1 мс; интервалом между одиночными импульсами - 1,0-1,2 мс; длительностью пакета импульсов -

100-300 мс; скважностью - 2%-9,1%; мощностью излучения - 0,75-1,5 Вт, было установлено, что при работе с эмбриональными депигментированными клетками РПЭ были получены показатели апоптоза равные 0,65-2,96%, а при работе с пигментированными клетками свежевыделенного РПЭ из трупных глаз человека показатели апоптоза были равны 1,27-5,52% от общего количества клеток, посла облучения при аналогичных режимах, (индекс апоптоза повреждающего воздействия > 25%, Лушников Е.Ф. и соавт.,2001). В результате статистической обработки проведенного сравнительного анализа между двумя принципиально различными культурами РПЭ человека с точки зрения наличия пигментных гранул, были получены недостоверные различия р=0,01, что является статистически достоверной величиной.

Таким образом, в результате проведенных экспериментальных исследований in vitro и статистического анализа, было показано, что повреждающее воздействие сверхмалыми дозами лазера с длиной волны 810 нм, с длительностью микроимпульса - 0,025-0,1 мс; интервалом между одиночными импульсами - 1,0-1,2 мс; длительностью пакета импульсов -100-300 мс; скважностью - 2%-9,1%; мощностью излучения - 0,75-1,5 Вт, на клетки РПЭ не носит пороговых величин и не связано с наличием или отсутствием пигмента в клетках РПЭ. Эффект реализации повреждающего воздействия, по-видимому, связан с непосредственным влиянием энергии лазерной энергии с ДНК-геномом клетки.

На первом этапе клинических исследований в результате МИ Л В 810 с длительностью одного микроимпульса в пакете - 0,025 мс; длительностью пакета импульсов - 100-300 мс; интервалом между микроимпульсами - 1,2 мс; рабочим циклом - 2-7%; мощностью излучения - 7,5-1,5 Вт; при диаметре пятна - 75-125 мкм, в группе больных с ВМД не отмечалось уменьшения размеров и количества друз в срок наблюдения до полугода; в группе с ЦСХ - также не выявлено резорбции жидкости и прилегания НЭ и/или РПЭ в срок наблюдения до двух месяцев. Поэтому для проведения последующих клинических исследований были выбраны те же параметры

лазерного излучения, отличающихся только длительностью рабочего цикла -9,1%. '

Результаты обследования больных с ВМД и ЦСХ до проведения лечения не имели статистически значимых отличий между основной и контрольной группами по полу; возрасту; длительности течения заболевания до проведения лазерного лечения; по сфероэквиваленту роговицы; переднезадней оси глаза; 03; СЧ; объему сетчатки, по высоте области фовеа.

До проведения лечения пациенты с ВМД первой и второй групп предъявляли жалобы на постепенное снижение зрения, искажение изображения. Острота зрения по таблице ЕЮЯБ в первой (основной) группе больных с ВМД находилась в промежутке значений от 55 до 85 символов, составляя в среднем 71,62±8,62 символа (М±С). Значения СЧ колебались в пределах от 5,6 дБ до 18,9 дБ, составляя в среднем 13,46± 4,4 дБ. Объем сетчатки, измеренный при помощи ОКТ в среднем составил 8,04±0,77 мм3. Высота сетчатки в области фовеа в среднем была 293,07±69,23 мкм.

Острота зрения по таблице ЕТОЯЗ во второй (контрольной) группе больных с ВМД находилась в промежутке значений от 55 до 85 символов, составляя в среднем 72,9±5,83 символов. Значения СЧ колебались в пределах от 6 дБ до 18,8 дБ, составляя в среднем 13,12±3,24 дБ. Объем сетчатки, измеренный при помощи ОКТ в среднем составил 8,25±0,75 мм3. Высота сетчатки в области фовеа в среднем была 273,5±25,19 мкм.

Офтальмоскопически в первой и второй группах больных с ВМД в центральной зоне сетчатки определялись изменения со стороны РПЭ: его перераспределение, а также наличие твердых друз; мягкие друзы, с тенденцией к слиянию, в половине случаев в местах наибольшего скопления мягких друз выявлялась локальная отслойка РПЭ. Мягкие сливные друзы имели неправильную форму, размытые контуры. На ОКТ определялась волнообразная линия комплекса «РПЭ-мембрана Бруха». При слиянии мягких друз формировалась серозная отслойка РПЭ.

При МИЛВ 810 аппликации наносились по методике «закрашивания», предложенной в 2005 году ЬиЙгиП .Т.К. для лечения диабетического отека макулы, на всю область мягких сливных друз, включая области с отслойкой РПЭ. Количество наносимых аппликаций колебалось от 30 до 300 и зависело от площади патологических изменений сетчатки.

При сравнении клинико-функциональных результатов двух групп было установлено, что после МИЛВ 810 в основной группе наблюдалось повышение 03 (с 71,62±8,62 до 77,71±7,21 символов) и СЧ (с 13,46±4,4 до 15,84±4,16 дБ) в то время как в контрольной группе, где лечение не проводилось, наблюдалась отрицательная динамика: 03 снизилась с 72,90±5,83 до 71,00±7,06 символов), а СЧ (с 13,11±3,24 до 12,55±3,47 дБ).

С третьего месяца наблюдения отмечено, что 03 пациентов основной группы превышала значения 03 больных контрольной группы и составила в среднем соответственно 75,8±7,2 и 71,9±5,6 символов по таблице ЕТОЯБ (р<0,01). При повторных обследованиях также отмечена статистически значимая разница 03 между двумя группами и к концу периода наблюдения в основной группе 03 составила 77,7±7,2 символов, а в контрольной -71,0±7,1 символов по таблице ЕТОЯБ, (р<0,01).

При сравнении результатов лазерного лечения и естественного течения ВМД по данным компьютерной микропериметрии было установлено, что в основной группе происходил резкий подъем показателей СЧ, в контрольной группе отмечено постепенное снижение СЧ. Статистическую достоверность в группах разница значений СЧ стала приобретать с третьего месяца наблюдения, составив в основной группе 15,1±4,1 дБ; в контрольной -12,3±3,3 дБ (р<0,01), которая сохранялась на протяжении всего периода наблюдения и к его окончанию средние значения СЧ в основной группе составили 15,8±4,2 дБ, а в контрольной - 12,6±3,5 дБ (р<0,01).

Показатели объема сетчатки, полученные при помощи ОКТ до и в различные сроки после лазерного лечения свидетельствуют о том, что в основной группе происходило постепенное уменьшение объема сетчатки,

связанное с рассасыванием материала мягких друз. В контрольной группе отмечались незначительные изменение значений объема сетчатки, с тенденцией к увеличению, за счет появления новых друз и увеличения размеров уже существующих. С третьего месяца периода наблюдения отмечена статистическая достоверность в уменьшении объема сетчатки у больных, которым было проведено лечение, в отличие от пациентов, без лечения: 7,91±0,61 и 8,32±0,75 мм3 соответственно. Отличия в основной и контрольной группах регистрировались и на протяжении дальнейшего периода наблюдения, и к 12 месяцу составили 7,86±0,57 и 8,3±0,76 мм3, соответственно, (р<0,01).

Анализ сравнения высоты фовеа в основной и контрольной группах показал, что в основной группе происходило уменьшение толщины сетчатки в области фовеа за счет резорбции материала мягких друз и прилегания серозных отслоек сетчатки, в контрольной группе отмечена обратная зависимость - увеличение толщины сетчатки из-за увеличения размеров существующих и появления новых друз. Однако при этом статистически значимой разницы в изменении высоты сетчатки в области фовеа на протяжении всего периода наблюдения не зарегистрировано, (р>0,01).

При выполнении работы не было зарегистрировано ни одного случая развития ХНВ ни в основной, ни в контрольной группах.

Больные третьей и четвертой группы с ЦСХ предъявляли жалобы на затуманивание зрения, появление серого пятна в центральном поле зрения, а также на наличие метаморфопсий и дисхроматопсий. У всех больных ОЗ частично корригировалась слабыми гиперметропическими стеклами.

У всех пациентов третьей (основной) группы точка фильтрации жидкости располагалась в фовеальной аваскулярной зоне (ФАЗ) и сопровождалась центральной серозной отслойкой НЭ (в 39 случаях) и НЭ+РПЭ (9 случаев). Длительность заболевания с сопутствующей консервативной терапией до лазерного лечения составила от одного до пяти месяцев, в среднем - 2,92±1,29 месяцев. Острота зрения по таблице ЕТОЯБ в

третьей группе больных находилась в промежутке значений от 50 до 82, составляя в среднем 71,98±8,65 символов. Значения СЧ колебались в пределах от 7,2 до 14,5 дБ, в среднем 11,94±1,49 дБ. Объем сетчатки, измеренный с использованием ОКТ находился в пределах от 9,3 до 14,63 мм3, в среднем 11,19±1,23 мм3. Высота сетчатки в области фовеа варьировала от 252 до 598 мкм, составив в среднем 447,02±78,04 мкм. Максимальная высота серозной отслойки в наивысшей точке находилась в промежутке от 453 до 790 мкм, в среднем - 552,38±69,32 мкм.

В четвертую группу исследования вошли больные с ЦСХ, у которых точка фильтрации жидкости была удалена от ФАЗ. Длительность заболевания с сопутствующей консервативной терапией до лазерного лечения составила от двух до шести месяцев, в среднем - 2,65±1,04 месяцев. Острота зрения по таблице ETDRS в четвертой группе больных находилась в промежутке значений от 62 до 83 символов, составляя в среднем 71,8±6,48. Значения СЧ колебались в пределах от 9,1 до 14,2 дБ, в среднем 11,32± 1,66 дБ. Объем сетчатки был в пределах от 8,0 до 13,93 мм3, в среднем 11,58±2,01 мм3. Высота сетчатки в области фовеа варьировала от 300 до 609 мкм, составив в среднем 441,05±83,11 мкм. Максимальная высота серозной отслойки в наивысшей точке находилась в промежутке от 453 до 880 мкм, в среднем - 595,35±108,37 мкм.

Офтальмоскопически до лечения определялась серозная отслойка сетчатки, имеющая вид пузыря, с исчезновением макулярного рефлекса и с сопутствующими изменениями со стороны РПЭ. Субретинальная жидкость под отслоенным НЭ во всех случаях была прозрачной.

В третьей (основной) группе больных ЦСХ, с локализацией точки фильтрации жидкости в ФАЗ, проводили МИЛВ 810. Аппликации наносились в области дефекта РПЭ, который определялся на ФАГ как зона гиперфлюоресценции. Количество наносимых коагулятов - 20-30. Кроме того, в случаях высоких и распространенных серозных отслоек выполнялось ЛВ по всей площади отслоенного НЭ/РПЭ, по методике «закрашивания»,

предложенной ЬийгиН ГК., в 2005 г, количество коагулятов зависело от площади распространения серозной отслойки и составляло в среднем 30-300.

После проведенного лечения в основной группе офтальмоскопически изменений на сетчатке не наблюдалось. Больные не предъявляли жалоб и не испытывали дискомфорта в ходе проведения лечения.

В четвертой (контрольной) группе больных ЦСХ проводили традиционную фокальную ЛК точки фильтрации жидкости, выявленной при выполнении ФАГ. После ЛК офтальмоскопически были видны лазерные коагуляты светло-серого цвета, нанесенные в области точки фильтрации жидкости, определенной по результатам ФАГ. Во время проведения лазерного лечения больные отмечали возникновение ярких вспышек.

При сравнении двух методик лазерного лечения больных с ЦСХ было выявлено, что улучшение 03 происходило как 'в основной, так в контрольной группах, однако, при МИЛВ 810 восстановление ОЗ имело более высокие темпы, чем в группе с традиционной ЛК, особенно в первый месяц наблюдения: и в основной группе составила 82,6±4,4 символов; в контрольной - 78,2±4,5 символа по таблице ЕТОЯБ, (р<0,01). К завершению периода наблюдения достоверных отличий в восстановлении ОЗ в обеих группах не отмечено.

При сравнении результатов лазерного лечения двух групп по данным компьютерной микропериметрии было установлено, что в основной группе СЧ начинала повышаться с первых недель и до конца периода наблюдения, а также имела более высокие темпы роста по сравнению с контрольной группой, (р<0,01). Анализ сравнения значений СЧ через год после проведенного лечения показал, что в основной группе СЧ восстановилась полностью, без выпадения в местах нанесения лазерных аппликаций, в отличие от контрольной группы, где отмечено развитие микроскотом, соответствующих лазерным коагулятам.

Показатели объема, толщины сетчатки в фовеа, интенсивности рассасывания серозной жидкости и прилегания отслоенного РПЭ и/или НЭ,

полученные в результате проведения ОКТ, до и в различные сроки после лазерного лечения, свидетельствуют о том, что в первые два месяца наблюдения происходило практически одинаковое уменьшение показателей (в основной группе более интенсивно), а начиная с третьего месяца в основной группе происходило дальнейшее уменьшение объема сетчатки, а в контрольной, напротив, отмечалось некоторое его увеличение, что объясняется выявлением рецидивного течения ЦСХ, связанного с неполным закрытием существовавших точек фильтрации жидкости и появлением новых (р<0,01). Кроме того, в контрольной группе через год наблюдения отмечено остаточное содержание жидкости под сетчаткой, которое сопровождалось жалобами больных на наличие дисхроматопсий. В основной группе после проведенного лечения к концу периода наблюдения пациенты никаких жалоб не предъявляли.

Рецидивы заболевания произошли во второй месяц наблюдения, 3 - в основной группе, 5 - в контрольной. Через полгода - в основной группе рецидивного течения заболевания не выявлено, в контрольной-г.один случай.

Таким образом, сравнение клинико-функциональных результатов естественного течения ВМД и динамики заболевания после проведения лазерного лечения, показало эффективность выполнения МИЛВ 810 у больных с неосложненными формами ВМД: сливными друзами и отслойками РПЭ, без ХНВ, в ранние сроки заболевания.

Анализ сравнения клинико-функциональных результатов лечения больных с ЦСХ основной и контрольной групп указывает на то, при МИЛВ 810 положительный эффект наступает раньше, реабилитация больных после проведения операции происходит быстрее, процент возникновения рецидивов очень низок, противопоказания к лечению отсутствуют, что позволяет рекомендовать МИЛВ 810 для широкого применения в клинической практике при лечении ЦСХ, особенно с центрально расположенными точками фильтрации жидкости.

21

Выводы

1. Впервые' показано, что адекватной экспериментальной моделью для изучения микроимпульсного режима лазерного воздействия с длиной волны 810 нм могут являться как линейная эмбриональная культура клеток, не содержащая меланиновых гранул, так и выделенная от донора-трупа органотипическая культура клеток пигментного эпителия сетчатки с наличием пигмента.

2. Доказано, что режимы микроимпульсного лазерного воздействия с длиной волны 810 нм, длительностью микроимпульса - 0,025-0,1 мс; интервалом между одиночными импульсами - 1,0-1,2 мс; длительностью пакета импульсов - 100-300 мс; скважностью - 2%-9,1%; мощностью излучения - 0,75-1,5 Вт, не повреждают культуры клеток эмбрионального и свежевыделейного из трупных донорских глаз ретинального пигментного эпителия с наличием пигментных гранул: индекс апоптоза 0,65-2,96% и 1,27-5,52% соответственно, при индексе апоптоза повреждающего воздействия > 25%, при этом являются биологически безопасными для пигментного эпителия сетчатки человека и мо!ут быть рекомендованы для клинического применения.

3. Разработанная оригинальная методика проведения микроимпульсного лазерного лечения с длиной волны 810 нм с длительностью пакета импульсов - 100-300 мс; длительностью одного микроимпульса в пакете - 0,1 мс; интервалом между микроимпульсами - 1,0 мс; рабочим циклом - 9,1%; мощностью излучения - 0,75-1,5 Вт является безопасным и эффективным способом лечения возрастной макулярной дегенерации и центральной серозной хориоретинопатии, способствует повышению зрительных функций и светочувствительности сетчатки при сроке наблюдения до года.

4. Разработанная оригинальная методика микроимпульсного лазерного воздействия с длиной волны 810 нм на сливные друзы при возрастной макулярной дегенерации, приводит к резорбции материала' друз с прилеганием серозных отслоек сетчатки, способствует улучшению остроты

зрения и повышению светочувствительности сетчатки при сроке наблюдения до года, что не является характерным для естественного течения заболевания.

5. Разработанная оригинальная методика проведения микроимпульсного лазерного лечения с длиной волны 810 нм при дентральной серозной хориоретинопатии в короткие сроки способствует рассасыванию серозной жидкости с полным прилеганием отслоенного пигментного и/или нейроэпителия, без формирования хориоретинального рубца и сопровождается полным восстановлением остроты зрения и светочувствительности, по сравнению с традиционной лазерной коагуляцией.

6. Использование микроимпульсного лазерного воздействия с длиной волны 810 нм по разработанной оригинальной методике возможно при центральной серозной хориоретинопатии с локализацией точки фильтрации жидкости в фовеальной аваскулярной зоне, в отличие о других видов лазерного излучения.

Практические рекомендации

1. Полученные две модели культуры клеток РПЭ - эмбриональная беспигментная и свежевыделенная с наличием пигментных гранул, являются адекватными тест-системами для отработки режимов МИЛВ 810 и могут быть рекомендованы для дальнейших экспериментальных исследований.

2. Всем пациентам с неосложненными формами ВМД, без развития СНМ и атрофических изменений со стороны РПЭ, при появлении субъективных жалоб в виде искажения изображения и объективно выявленных снижении 03 и СЧ, показано проведение микроимпульсного ЛВ с использованием «методики закрашивания», исключая область фовеа, при следующих параметрах излучения: длина волны - 810 нм; длительность пакета импульсов - 100-300 мс; длительность одного микроимпульса в пакете -0,1мс; интервал между микроимпульсами - 1,0 мс; рабочий цикл - 9,1%; мощность излучения - 1,0-1,5 Вт; диаметр пятна - 75-125 мкм.

3. Пациентам с ЦСХ при субъективном появлении жалоб на искажение изображения, микропсии, дисхроматопсии, после объективного подтверждения диагноза, показано проведение микроимпульсного ЛВ на точку фильтрации жидкости, а также по всей зоне отслоенного РПЭ и/или НЭ с использованием выше указанных параметров и методики.

4. Пациентам с ЦСХ при выявлении центрально расположенной точки фильтрации жидкости, по результатам проведения ФАГ, проводить микроимпульсное ЛВ на точку фильтрации жидкости, а также по всей зоне отслоенного РПЭ и/или НЭ с использованием выше указанных параметров и методики.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дога А.В., Педанова Е.К., Журавлева Е.С. Определение оптической плотности макулярного пигмента с использованием прибора Quantif Еуе // Сборник научных статей по материалам научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2010» М., - 2010 - С. 32-33, 207 (рис.).

2. Качалина Г.Ф., Педанова Е.К., Журавлева Е.С. Изучение эффективности микроимпульсного лечения центральной серозной хориоретинопатии // Макула-2010: IV Всерос. семинар - круглый стол. - Ростов-на-Дону 2010 -С. 40-41. '

3. Borzenok S., Malyugin В., Saburina I., Vasiliev A., Aleksandrova M Kuznetzova A., Zhuravleva E., Arbukhanova P. Retinal pigment epithelium cells from cadaver donors eyes: selection, isolation, cultivation and the cryopreservation for the subséquent transplantation // Conférence of EEBA 23-rd: Proceedings. - Freiburg, Germany. - 2011. - P. 74.

4. Дога A .В., Борзенок C.A., Сабурина И.Н., Качалина Г.Ф., Магарамов Д.А Кошелева Н.В., Журавлева Е.С., Тонаева Х.Д. Экспериментальное исследование воздействия инфракрасного диодного лазерного излучения в микроимпульсном режиме на культуре клеток ретинального пигментного эпителия // Сборник научных статей по материалам научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии-2011», М., -2011.-С. 75-77.

5. Дога А.В., Магарамов Д.А., Журавлева Е.С. Изучение эффективности применения инфракрасного диодного лазера в микроимпульсном режиме при лечении центральной патологии сетчатки // Офтальмохирургня. - 2011. - № 2. - С. 20-25.

6. Журавлева Е.С., Сабурина И.Н., Борзенок С.А., Дога А.В., Кошелева Н.В., Качалина Г.Ф., Магарамов Д.А., Тонаева Х.Д. Экспериментальное

исследование безопасности применения диодного лазера Iris Medical IQ 810 в клинике при лечении возрастной дегенерации макулы // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. - 2011. - № З.-С. 16-21.

7. Дога A.B., Магарамов Д.А., Качалина Г.Ф., Журавлева Е.С. Лазерное лечение некоторых заболеваний сетчатки (обзор литературы) // Вестник офтальмологии. - 2011. - № 6. - С. 60-64.

8. Сабурина И.Н., Борзенок O.A., Дога A.B., Журавлева Е.С., Кошелева Н.В., Качалина Г.Ф., Магарамов Д.А., Тонаева Х.Д. Экспериментальное моделирование исследования безопасности инфракрасного диодного лазерного излучения в микроимпульсном режиме // Федоровские чтения -2011: Сб.тезисов М., 2011 - с. 262-263.

9. Дога A.B., Качалина Г.Ф., Магарамов Д.А., Журавлева Е.С. Микроимпульсное лечение макулярной патологии // Федоровские чтения - 2011: Сб.тезисов М.,2011-е. 148-149.

Биографические данные Журавлева Елена Сергеевна, 1983 года рождения, в 2006 году окончила Рязанский Государственный Медицинский Университет имени академика И.П.Павлова по специальности «Лечебное дело».

С 2006 по 2008 год проходила обучение в клинической ординатуре по специальности «Офтальмология» на базе ФГУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии».

С 2008 по 2011 год обучалась в очной аспирантуре по специальности «Глазные болезни» на базе ФГУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии». С 2011 года по настоящее время работает

в должности врача-офтальмолога лечебно-диагностического центра ФГУ

. * * í .

«МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии».

Подп. в печать 13.10.2011. Зак. № 10432 Формат 60x84 У16 Бум, офсетная Гарнитура «Тайме» Уч.-изд. л. 1,25. Тираж 150 экз.

ООО ВНИПР. 127644, Москва, Клязьминская ул., дом 15 (495) 486-80-76

Москва 2011

Актуальность проблемы

При современном развитии лазерного лечения широкого спектра офтальмологической патологии* во многих случаях удается достичь хороших результатов лечения: Однако положительный эффект лазерной- коагуляции (JIK), к сожалению;, ассоциирован. с повреждением ткани сетчатки: Последовательное прохождение' тепла;; через ретинальный пигментный эпителий. (РПЭ), который' является? главной^ структурой, поглощающей лазерное излучение, сопровождается необратимой термической денатурацией наружных и внутренних сегментов фоторецепторов (ФР) [75, 133, 140J, что приводит к снижению зрительной реабилитации больных после проведенного лечения.

Таким образом, наряду с терапевтическим. эффектом использования зеленого аргонового лазера существуют и отрицательные моменты. После ЛК сетчатки в области макулы происходит снижение остроты зрения (ОЗ) в раннем послеоперационном периоде, что проявляется либо образованием парацентральных, скотом [137], либо развитием фиброза в, субретинальном.; пространстве [75], иногда и формированием хориоидалыюй нeoвacкyляpизáции (ХНВ). Поэтому при заболеваниях сетчатки с локализацией патологического очага в макуле проведение традиционной JIK противопоказано.

В последние годы при лечении центральной патологии сетчатки все чаще стали использовать низкоэнергетическое лазерное воздействие (ЛВ), которое избирательно воздействует, на; РГ1Э. При использовании микроимпульсного- режима исключается повреждение структур5 сетчатки, соседствующих с РПЭ, так как при укорочении длительности лазерного импульса ограничивается распространение проведения тепла [105], что снижает вероятность возникновения осложнений [12, 16, 61, 108, 116, 132]:

При традиционной JIK энергия разделена на одну экспозицию, что увеличивает риск повреждения хориоретинальных структур [IOS]. Вероятность же появления такого осложнения при микроимпульсном ре^ЕСИМе сведена к минимуму, так как лазерная энергия разделена на серию онень коротких импульсов внутри одной лазерной экспозиции [16, 108, 132].

Впервые режим микроимпульса использовал Roider J. в Германии в

1993 году [134]. На протяжении 18 лет проводились эксперименты по t изучению- действия микроимпульсного лазерного излучения на1 сетчатку, результаты* которых опубликованы в ряде зарубежных и отечественных работ. Исследователи, утверждают о целесообразности использования микроимпульсного режима лазера с длиной волны 810 нм в связи с тем, "что такое воздействие наносит минимальные повреждения' хориоретинального слоя и демонстрирует лучшие функциональные результаты* [12, 16, 61, 105, 116, 123, 125, 137, 142].

Созданы математические модели, проведены экспериментальные исследования на кроликах по изучению биофизических процессов деструктивного действия «лазерного излучения на ткани глазного дна [12, 25, 51, 91, 177]. Однако, в* силу того, что сетчатка животных в* анатозуїо-физиологическом аспекте имеет существенные отличия от сетчатой оболоніси-человека, результаты, полученные в ходе проведения экспериментальных работ на.кроликах и крысах, не всегда можно экстраполировать-на человека. Таким образом, на сегодняшний, день не существует экспериментальной модели, максимально приближенной к сетчатке человека в структурно-функциональном аспекте, и вопрос о последствиях со» стороны РПЭ человека после микроимпульсного ЛВ' остается открытым.

В í литературе описано1 большое количество исследований, в которых рассматриваются различные методики лазерного лечения, отличающиеся между собой режимами излучения, длительностью экспозиции, применение**! различных длин волн для получения наилучшего терапевтического эффекта. [7, 12, 45, 91, 105, 137, 160]. Такое многообразие работ свидетельствует о w том, что в настоящее время нет единого мнения об эффективности метода и об оптимальных параметрах JIB в зависимости от формы и степени поражения хориоретинальных структур. Поиск эффективного и в то же время безопасного лечения на сегодняшний день по-прежнему актуален.

Цель исследования

Повысить эффективность лечения возрастной макулярной дегенерации и центральной серозной хориоретинопатии с использованием микроимпульсного лазерного излучения с длиной волны 810'НМ.

Задачи исследования

1. Выбрать адекватную экспериментальную модель для изучения влияния1 микроимпульсного лазерного-излучения с длиной волны 810 нм.

2. Экспериментально обосновать безопасные параметры микроимпульсного лазерного воздействия с длиной волны 810 нм на

1 пигментный эпителий сетчатки человека in vitro.

3. Разработать методику микроимпульсного лечения возрастной 1 макулярной дегенерации и центральной серозной хориоретинопатии^ с использованием диодного лазера с длиной волны. 810 нм. ' 4. Провести сравнительный анализ клинико-функциональных результатов естественного течения возрастной макулярной дегенерации и динамики развития заболевания после проведения микроимпульсного лечения длиной волны 810 нм.

5. Провести сравнительный анализ клинико-функциональных результатов лечения центральной серозной хориоретинопатии методом микроимпульсного режима лазерного воздействия с длиной волны 810 нм и субпороговой лазерной коагуляции с длиной волны 532 нм. 8

Научная новизна результатов исследования

1. Доказано, что экспериментальной моделью для микроимпульсного JIB с длиной волны 810 нм могут являться как линейные культуры эмбриональных клеток ретинального пигментного эпителия человека без пигмента, так и свежевыделенные органотипические культуры пигментного эпителия сетчатки донора-трупа с наличием пигментных гранул.

2. Доказано, что после микроимпульсного лазерного« воздействия с длиной волны 810 нм (с длительностью пакета импульсов 100-300г мс, длительностью одного' микроимпульса в пакете 0,025-0» 1 мс, интервалом-между микроимпульсами- 1,0-1,2 мс, рабочим циклом 2-9,1%, мощностью излучения 0,75-1,5 Вт) на культуры, клеток, как линейных эмбриональных, так, и свежевыделенных с наличием пигмента, сохраняется их высокая! жизнеспособность (с индексом апоптоза 0,65-2,96% и 1,27-5,52% соответственно при индексе апоптоза^повреждающего воздействия > 25%).

3. Впервые показано, что разработанная оригинальная методика микроимпульсного лазерного лечения с длиной волны 810 нм (с длительностью пакета импульсов 100-300 мс, длительностью одного микроимпульса Bf пакете 0,1 мс, интервалом между микроимпульсами 1,0 мс, рабочим циклом 9,1%, мощностью излучения-0,75-1,5 Вт) неосложненных i форм возрастной^ макулярной дегенерации приводит к резорбции материала сливных друз с прилеганием серозных отслоек сетчатки и предотвращает переход заболевания во влажную форму при сроке наблюдения до года.

4. Впервые доказано, что результатом микроимпульсного, лазерного воздействия с длиной* волны 810 нм при центральной серозной* хориоретинопатии на точку фильтрации, в том числе при ее расположении в фовеальной аваскулярной зоне, является резорбция жидкости с полным прилеганием отслоенного нейроэпителия и/или пигментного эпителия сетчатки без формирования хориоретинального рубца в местах нанесения лазерных аппликаций.

Практическая значимость результатов исследования

1. Сравнительный анализ микроимпульсного лазерного воздействия е длиной волны 810 нм на культуры клеток показал, что моделирование лазерного воздействия на пигментный эпителий сетчатки человека может быть осуществлено как на беспигментной линейной эмбриональной культуре клеток, так и на свежевыделенной от донора-трупа с наличием гранул пигмента.

2. Гибель клеток, связанная с апоптозом, в беспигментной линейноЫ эмбриональной культуре, аг также в свежевыделенной от донора-тругг^-культуре клеток первого пассажа пигментного эпителия сетчатки с наличием: меланиновых гранул, после микроимпульсного лазерного воздействия с длиной волны 810 нм с разработанными режимами (длительность пакета импульсов» 100-300 мс, длительность одного микроимпульса в пакете 0,025-0,1Ь мс, интервал между микроимпульсами 1,0-1,2 мс, рабочий цикл 2-9Ц*К>, мощность излучения 0,75-1,5 Вт) не превышала 0,65-2,96% и 1,27-5,523^0 соответственно от общего их количества, что подтверждает биологическую безопасность его использования в клинике.

3. Сравнительный анализ показал, что в отличие от естественного течений возрастной макулярной дегенерации на1 протяжении одного года наблюдения:, с увеличением размеров существующих друз и появлением НОВЫХ, сопровождающейся снижением остроты зрения с 72,9 до 71,0 символа по таблице ETDRS и снижением значений светочувствительности сетчатки о 13,11 до 12,85 дБ, микроимпульсное лазерное воздействие с длиной волны 810 нм по разработанной оригинальной методике, приводящее к резорбция: материала сливных друз с прилеганием» серозных отслоек сетчатки, сопровождается улучшением остроты зрения с 71,62 до 77,71 символа по таблице ETDRS и восстановлением светочувствительности сетчатки с 13,46 до 15,84 дБ.

4. Отсутствие формирования хориоретинальных рубцов после микроимпульсного лазерного воздействия с длиной волны 810 нм при центральной серозной хориоретинопатии исключает появление микроскотом и выпадение светочувствительности на местах, соответствующих лазерным аппликациям по сравнению с традиционной лазерной коагуляцией с длиной-волны 532 нм и способствует полному восстановлению остроты зрения1 и светочувствительности сетчатки.в сроки наблюдения до одного года.

5. Локализация-, точки фильтрации жидкости в фовеальной аваскулярной зоне при центральной серозной хориоретинопатии не является противопоказанием^ к проведению микроимпульсного лазерного1 лечения1 с длиной волны 810 нм. I

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Разработаны две адекватные модели для изучения микроимпульсного JIB' с длиной» волны 810' нм - в виде линейной эмбриональной (беспигментной) и свежевыделенной от донора-трупа (с наличием пигментных гранул) культура клеток ретинального пигментного эпителия человека, для отработки^ режимов биологической безопасности микроимпульсного лазерного воздействия с длиной волны 810 нм по степени выраженности апоптотической реакции гибели, клеток (индекс апоптоза).

2. Микроимпульсное лазерное воздействие с длиной волны 810 нм является безопасным для пигментного эпителия сетчатки человека in vitro (с длительностью пакета импульсов 100-300 мс, длительностью;: одного микроимпульса в пакете 0,025-0,1 мс, интервалом между микроимпульсами' 1,0-1,2 мс, рабочим циклом 2-9,1%, мощностью излучения 0,75-Г,5 Вт) и может быть рекомендовано как биологически безопасный режим для клинического применения.

3. Использование микроимпульсного лазерного воздействия с длиной волны 810 нм по разработанной оригинальной методике (с длительностью пакета импульсов 100-300 мс, длительностью одного микроимпульса в пакете 0,1 мс, интервалом между микроимпульсами 1,0 мс, рабочим циклом 9,1%, мощностью излучения 0,75-1,5 Вт) методом «закрашивания» на сливные друзы при возрастной макулярной дегенерации, приводит к резорбции материала друз с" прилеганием серозных отслоек сетчатки, сопровождается улучшением остроты зрения и повышением» светочувствительности^ сетчатки, в отличие от глаз с естественным течением патологического'процесса в сроки наблюдения до одного года. 4. Использование микроимпульсного лазерного воздействиям с длиной* волны 810 нм по разработанной оригинальной методике (с длительностью пакета импульсов. 100-300? мс, длительностью одного микроимпульса' в пакете 0,1 мс, интервалом между микроимпульсами 1,0'мс, рабочим;циклом 9,1%, мощностью излучения 0,75-1,5 Вт)¡на< точку фильтрации жидкости при центральной серозной хориоретинопатии, может осуществляться даже при ее расположении1 в фовеальной' аваскулярной зоне, что исключено при= использовании традиционной лазерной1 коагуляции, и сопровождается резорбцией жидкости с полным прилеганием, отслоенного нейроэпителия1 и/или пигментного эпителия'сетчатки без ■ формирования хориоретинальных рубцов* в местах нанесения лазерных аппликаций* что* не вызывает образования скотом и сопровождается полным восстановлением остроты зрения и светочувствительности'сетчатки, в сроки/наблюдения до года.

Внедрение в практику

Разработанные методики, микроимпульсного лечения возрастной макулярной дегенерации и центральной) серозной* хориоретинопатии с использованием диодного лазера с длиной волны* 810 нм внедрены в повседневную- клиническую практику Центра лазерной хирургии ФГ V «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Росмедтехнологии».

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Росмедтехнологии» в 2008-2011 гг., научно-практических конференциях «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (Москва, 2010, 2011), IX Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения - 2011».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Структура и объем диссертации V

Диссертационная работа изложена на 154 страницах машинописного текста, иллюстрирована 42 рисунками и 18 таблицами. Работа состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, общего заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 177 источников, из них 27 отечественных и 150 зарубежных.

выводы

1. Впервые показано, что адекватной экспериментальной моделью для изучения микроимпульсного режима лазерного воздействия с длиной волны 810 нм могут являться как линейная эмбриональная культура клеток, не содержащая меланиновых гранул, так и выделенная от донора-трупа'; органотигшческая культура клеток пигментного, эпителия! сетчатки? с наличием- пигмента;.

2. Доказано; что режимы микроимпульсного лазерного воздействия с длиной;, волны 810 нм (длительностью; микроимпульса 0,025-0; 1 мс; интервалом между одиночными импульсами 1,0-1,2 мс, длительностью пакета импульсов -100-300 мс, скважностью 2%-9,1%, мощностью излучения 0,75-1,5 Вт) не повреждают культуры клеток эмбрионального и свежевыделейногоиз; трупных донорских глаз ретинального пигментного эпителия с наличием пигментных гранул:, индекс апоптоза 0,65-2,96% и 1,27-5,52% соответственно, при индексе апоптоза повреждающего воздействия > 25%, при этом являются биологически безопасными для пигментного эпителия сетчатки человека и могут быть рекомендованы для клинического применения.

3. Разработанная оригинальная методика проведения микроимпульсного лазерного лечения с длиной волны 810 нм (с длительностью, пакета импульсов 100-300 мс, длительностью одного микроимпульса: в пакете 0,1 мс, интервалом между микроимпульсами 1,0 мс, рабочим циклом 9,1%, мощностью излучения 0,75-1,5 Вт) является безопасным и эффективным способом, лечения возрастной макулярной дегенерации' и центральной серозной хориоретинопатии;. способствует повышению зрительных функций и светочувствительностисетчатки при сроке наблюдения до года.

4. Разработанная оригинальная методика микроимпульсного лазерного воздействия с длиной волны 810 нм на сливные друзы при возрастной макулярной дегенерации приводит к резорбции материала друз с прилеганием серозных отслоек сетчатки, способствует улучшению остроты зрения и повышению светочувствительности сетчатки при сроке наблюдения до года, что не является характерным для естественного течения заболевания.

5. Разработанная оригинальная методика проведения микроимпульсного лазерного лечения с длиной волны 810 нм при центральной серозной хориоретинопатии в короткие сроки способствует рассасыванию серозной жидкости с полным прилеганием отслоенного пигментного и/или нейроэпителия без формирования хориоретинального рубца и сопровождается полным восстановлением остроты зрения и светочувствительности по сравнению с традиционной лазерной коагуляцией.

6. Использование микроимпульсного лазерного воздействия с длиной волны 810 нм по разработанной оригинальной методике возможно при центральной серозной хориоретинопатии с локализацией точки фильтрации жидкости в фовеальной аваскулярной зоне, в отличие о других видов лазерного излучения. i

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные две модели культуры клеток РПЭ - эмбриональная беспигментная и свежевыделенная с наличием пигментных гранул, являются адекватными тест-системами для отработки' режимов микроимпульсного JIB с длиной волны 810 нм и могут быть рекомендованы для дальнейших i экспериментальных исследований.

2. Всем пациентам с: неосложненнымш формами ВМД без развития СНМ и атрофических изменений со стороны РПЭ при появлении субъективных жалоб в виде искажения изображения и объективно выявленных снижениях 03? и СЧ показано проведение микроимпульсного JIB с использованием «методики закрашивания», исключая область фовеа, при-: следующих параметрах излучения: длина волны 810 нм, длительность пакета импульсов 100-300: мс, длительность одного микроимпульса, в пакете 0,1 мс, интервал между микроимпульсами 1,0 мс, рабочий цикл 9,1%, мощность излучения 1,0-1,5 Вт, диаметр пятна 75-125 мкм.

3. Пациентам с ЦСХ при субъективном появлении жалоб на искажение изображения, микропсии," дисхроматопсии после. объективного подтверждения диагноза! показано^ проведение" микроимпульсного* ЛВ': на.' точку фильтрации, жидкости,. а также: по всей зоне отслоенного РПЭ и/или

11Э с использованием выше указанных параметров и методики.

4. Пациентам с, ЦСХ, при выявлении, центрально расположенной: точки фильтрации: жидкости по. результатам ФАГ проводить микроимпульсное ЛВ на точку фильтрации жидкости, а также по всей зоне отслоенного РПЭ и/или НЭ с использованием вышеуказанных параметров и методики.