Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:"Классическая" и спектральная оптическая когерентная томография в диагностике патологии глазного дна"

004605853

На правах рукописи

ОГОРОДНИКОВА СВЕТЛАНА НИКОЛАЕВНА

«КЛАССИЧЕСКАЯ» И СПЕКТРАЛЬНАЯ ОПТИЧЕСКАЯ КОГЕРЕНТНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПАТОЛОГИИ ГЛАЗНОГО ДНА

14.01.07. - Глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ИЮЯ 2010

Москва-2010

004605853

Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова Федерального агентства по высокотехнологической медицинской помощи»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Шпак Александр Анатольевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Акопян Владимир Сергеевич

доктор медицинских наук Кишкина Валентина Яковлевна

Ведущая организация: Учреждение Российской академии

медицинских наук НИИ глазных болезней РАМН

Защита состоится «05» июля 2010г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.014.01 при ФГУ «МНТК «Микрохирургия глгза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» по адресу: 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, Д.59А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

Автореферат разослан « 25 » мая 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Агафонова В.В.

Список

АЗН -атрофия зрительного нерва

НЭ -нейроэпителий

ОКТ -оптическая когерентная томография

ПЭ -пигментный эпителий

СНВС - слой нервных волокон сетчатки

сокращений

СОКТ -спектральная оптическая когерентная

томография ФАГ -флюоресцентная ангиография

глазного дна ЦСХ -центральная серозная хориоретино-патия

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последнее десятилетие все большее значение при исследованиях сетчатки и зрительного нерва приобретает оптическая когерентная томография (ОКТ), позволяющая получать детальные поперечные срезы изучаемых структур глазного дна. Наиболее широко используется прибор «Stratus ОСТ 3000» (Carl Zeiss Méditée Inc., США), который хорошо зарекомендовал себя в диагностике различных изменений центральной зоны сетчатки и зрительного нерва. Методику ОКТ, выполняемую на указанном приборе, условно можно назвать «классической» ОКТ.

На протяжении ряда лет усилия многих ученых были направлены на решение задачи повышения скорости и точности исследования, что, наконец, увенчалось технологическим «прорывом» - созданием спектральной ОКТ (СОКТ) (Wojtkowski M., Leitgeb R., Kowalczyk A. et al., 2002). Метод СОКТ основан на использовании спектра интерференционного сигнала, отражаемого структурами глаза, который обрабатывается с помощью особого математического метода -спектрального анализа Фурье. С этим связано и название новой модификации ОКТ: «спектральная» ОКТ (СОКТ).

Основными преимуществами СОКТ является увеличенная в десятки раз скорость сканирования и более высокая разрешающая способность. Как следствие создается возможность очень быстрого исследования больших участков глазного дна, а также представления результатов в виде трехмерных изображений, минимизируется влияние артефактов, связанных с движениями глаз во время исследования (Schuman J.S. et al., 2004).

Методом классической ОКТ детально изучены изменения структур глазного дна при таких формах патологии, как центральная серозная хориоретинопатия, возрастная макулодистрофия, изменения витреомакулярного интерфейса, наследственные заболевания сетчатки, глаукома и др. Недостаточно изученными

остаются только некоторые вопросы, например, диагностики частичной атрофии зрительного нерва неглаукомной этиологии.

В современной литературе имеется ограниченный объем публикаций по исследованию макулярной патологии методом СОКТ ^о^кошБк! М. е1 а1., 2002; ЗпшуаБап УЛ. е1 а1., 2006 и др.). Все авторы отмечают, что метод дает более детальную картину изменений и отличается высокой скоростью. Однако исследования недостаточно систематизированы, выполнены на небольшом материале, и в основном касаются единичных клинических наблюдений; четко не определены сравнительные возможности метода. В то же время, представляет интерес изучение информативности СОКТ в сравнении с классической методикой, определение ее места в комплексе диагностических исследований при основных формах патологии глазного дна, сравнение точности измерений, получаемых этими методами. В связи с изложенным, были определены цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: оценить информативность методов «классической» и спектральной оптической когерентной томографии в диагностике патологии глазного дна.

Задачи исследования

1.Дать сравнительную оценку точности и повторяемости измерений, выполняемых методами классической и спектральной оптической когерентной томографии, на примере измерения слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) у здоровых лиц.

2. Разработать критерии диагностики атрофии зрительного нерва неглаукомной этиологии.

3. Сравнить диагностические возможности спектральной и классической оптической когерентной томографии при идиопатических макулярных разрывах.

4. Оценить информативность спектральной оптической томографии в сопоставлении с классической методикой при центральной серозной хориоретинопатии (ЦСХ).

Научная новизна исследования 1. Впервые дана сравнительная оценка точности и повторяемости измерений, выполняемых методами классической и спектральной оптической когерентной томографии на примере измерения слоя нервных волокон сетчатки у здоровых лиц.

2. Определены крш ерии метода оптической когерентной томографии для диагностики частичной атрофии зрительного нерва неглаукомной этиологии.

3. Впервые проведено сравнение информативности методов СОКТ и классической ОКТ в диагностике эпиретинальных мембран при идиопатических макулярных разрывах и изучено состояние парных глаз у пациентов с односторонним идиопатическим разрывом.

4. Впервые выполнено сопоставление стандартных программ классической и спектральной оптической когерентной томографии в диагностике изменений пигментного эпителия у больных с центральной серозной хориоретинопатией и изучено состояние парных глаз этой категории больных.

Практическая значимость работы

1. Метод спектральной оптической когерентной томографии обеспечивает повышение скорости обследования, снижение показателей ошибки метода, наибольшую полноту диагностики изменений структуры сетчатки по сравнению с классической оптической когерентной томографией.

2. Предложенные диагностические алгоритмы обеспечивают повышение качества диагностики при идиопатических макулярных разрывах, центральной серозной хориоретинопатии, атрофии зрительного нерва неглаукомной этиологии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Спектральная ОКТ обеспечивает снижение показателей ошибки метода по сравнению с классической ОКТ.

2. Информативным признаком частичной атрофии зрительного нерва неглаукомной этиологии служит снижение средней толщины СНВС, а при преимущественном поражении аксиального пучка зрительного нерва -снижение толщины СНВС в височном квадранте.

3. СОКТ по сравнению с классической ОКТ существенно облегчает выявление эпиретинальных мембран у больных с идиопатическим макулярным разрывом. При одностороннем идиопатическом макулярном разрыве у большинства больных эпиретинальные мембраны выявляются также на парном глазу.

4. СОКТ по сравнению с классической ОКТ достоверно чаще позволяет обнаруживать изменения ПЭ у больных с ЦСХ.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической

конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2007» (Чебоксары, 2007),

Всероссийской конференции офтальмологов «Состояние и пути совершенствования качества офтальмологической помощи в регионах России -2008» (Махачкала, 2008), III Всероссийском семинаре - «круглый стол» «Макула-2008» (Ростов-на-Дону, 2008), VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения - 2008» (Москва, 2008), научно-практической конференции ФГУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (Москва, 2010).

Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции Государственного учреждения МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова и кафедры глазных болезней Московского государственного медицинского стоматологического университета (Москва, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 4 - в журналах, рецензируемых ВАК РФ. Получен патент РФ на изобретение.

Реализация результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику работы ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии» и его Краснодарского и Тамбовского филиалов, кафедры глазных болезней Московского государственного медико-стоматологического университета.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 101 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной методам и материалам исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 7 таблицами и 22 рисунками. Список литературы включает 106 публикаций, из них 12 - в отечественных и 94 - в иностранных источниках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы Общая характеристика клинического материала: Выполненная работа представляет собой клиническое исследование, в основу которого положен анализ клинико-функционального состояния органа зрения 398 человек (737 глаз), в том числе 51 здорового испытуемого (51 глаз).

Более подробная информация по группам исследования представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение количества исследований и испытуемых (глаз) по группам

Группы Количество Количество исследований

испытуемых ОКТ СОКТ Всего

(глаз)

Здоровые лица 51(51) 104* 100* 204*

Частичная АЗН 17(26) 26 26

Односторонний

идиопатический 204 (408) 408 78 486

макулярный разрыв

цех 126 (252) 252 78 330

Всего 398 (737) 790 256 1046

* При оценке ошибки метода каждое исследование повторялось 4 раза (2 исследования выполнялись автором, 2 - научным руководителем, проф. А.А.Шпаком)

Всем испытуемым проводили комплексное обследование, включавшее авторефрактометрию, офтальмометрию, визометрию, офтальмотонометрию, периметрию, эхобиометрию, определение электрической чувствительности и лабильности, биомикроскопию, офтальмоскопию и/или биомикроофтальмо-скопию. По показаниям выполняли специальные методы обследования -компьютерную периметрию, ультразвуковое В-сканирование, флюоресцентную ангиографию глазного дна (ФАГ). Пациенты с АЗН проходили нейроофтальмологическое обследование, включавшее, наряду с консультацией невропатолога, компьютерную или магнитно-резонансную томографию.

Базовый метод исследования - оптическую когерентную томографию, всем испытуемым проводили по классической методике самостоятельно или в сочетании с СОКТ.

Обследование методом «классической» ОКТ выполняли на приборе «Stratus ОСТ 3000» (Carl Zeiss Méditée Inc., США), в разделе изучения ошибки методов для СОКТ использовали прибор «3D ОСТ-1000» (Торсоп, Япония), в остальных разделах применялся прибор «SOCT Copernicus» (Optopol, Польша).

Для исследования ошибки методов классической ОКТ и СОКТ измеряли толщину СНВС у 51 здорового испытуемого (51 глаз). На обоих приборах («Stratus ОСТ 3000» и «3D ОСТ-ЮОО») использовали стандартные для каждого из них способы оценки СНВС, позволяющие проводить статистическое сравнение результатов с нормативными базами данных. Методом классической ОКТ обследовано 26 человек (6 мужчин, 20 женщин; средний возраст 44,8±14,3 (здесь и далее М±с), от 20 до 66 лет). Методом СОКТ осмотрено 25 испытуемых (2 мужчины, 23 женщины; средний возраст 51,5±11,4, от 22 до 71 года). В настоящей работе приведены данные о средней толщине СНВС, как наиболее часто рассматриваемом и мало вариабельном [Budenz D.L. et al., 2005; Pueyo V. et al., 2006] показателе.

На большинстве приборов данные, полученные при измерении СНВС, автоматически сравниваются с нормативной базой данных, однако она не является общедоступной, что заставило нас установить собственные нормативы толщины СНВС, обследовав 26 здоровых лиц. Возраст их составлял от 20 до 66 лет (в среднем 43,7±13,8), мужчин было 6, женщин - 20. Оценка диагностического значения классической ОКТ при частичной АЗН неглаукомной этиологии выполнена у 17 пациентов (25 глаз) с частичной АЗН различного происхождения. Возраст больных был от 18 до 70 лет, из них 8 человек мужчины и 9 - женщины. Наряду со стандартным офтальмологическим обследованием наличие АЗН было подтверждено нейроофтальмологическими обследованиями.

В исследование также были включены 204 пациента с односторонними идиопатическими макулярными разрывами. Всем пациентам этой группы исследование проводилось также и на парных глазах (без разрыва). Пациенты были в возрасте от 41 до 89 лет (в среднем 65,1±7,6 лет), среди них 30 мужчин и 174 женщины. Только классическая ОКТ проведена 165 пациентам (330 глаз), ОКТ и СОКТ - 39 пациентам (78 глаз).

Отдельную группу исследования составили 126 больных с центральной серозной хориоретинопатией, у которых заболевание было впервые выявлено на одном глазу (обследование проводилось на обоих глазах). Пациенты были в возрасте от 18 до 63 лет (в среднем 43,2±8,4; M±cs), среди них 98 мужчин и 28 женщин. Только классическая ОКТ проведена 93 пациентам (186 глаз), ОКТ и СОКТ - 36 пациентам (72 глаза), среди них 17 больным была произведена флюоресцентная ангиография (ФАГ).

Статистическую обработку данных выполняли на персональном компьютере с использованием стандартных статистических программ. Средние значения везде в работе даны в формате М±а.

Результаты собственных исследований

Ошибка методов «классической» и спектральной ОКТ при измерении слоя нервных волокон сетчатки у здоровых лиц

Широкое использование ОКТ для оценки состояния СНВС определяет необходимость изучения надежности методов классической и спектральной ОКТ (ошибки измерений, их повторяемости) на примере исследования СНВС у здоровых лиц.

Дизайн исследования на обоих приборах был одинаковым. Исследования проводили два оператора. В течение одного сеанса оба оператора выполняли каждый по два измерения СНВС. При сравнении операторов между собой учитывали только первое из двух измерений. Следует отметить, что оператор 2 имел больший опыт постоянной работы на приборе «3D ОСТ-ЮОО». Статистический анализ был проведен по методике J.M. Bland, D.G. Altman (1996).

Средняя толщина перипапиллярного СНВС у обследованных лиц варьировала от 83,68 цм до 122,35 цм (в среднем 103,17±8,57 цм). Согласно нормативной базе данных все параметры СНВС были в пределах нормы. При работе на приборе «Stratus ОСТ 3000» оба оператора, обладающие примерно равной квалификацией, демонстрировали и практически одинаковые показатели ошибки метода. В то же время, на «3D ОСТ-ЮОО» отмечалась тенденция к лучшим показателям у оператора 2, имеющего существенно больший опыт работы на приборе (табл. 2).

Таблица 2

Критерии ошибки методов классической и спектральной ОКТ

Классическая ОКТ («Stratus ОСТ 3000») Спектральная ОКТ («3D ОСТ-ЮОО») Р

Интраиндивидуальная о (цм)

Оператор 1 2,01 1,63

Оператор 2 2,00 1,45 <0,05

Между операторами 2,67 1,97 0,09

Показатель повторяемости (цм)

Оператор 1 5,83 4,74

Оператор 2 5,80 4,20 <0,05

Между операторами 7,76 5,72 0,09

При сравнении двух приборов все показатели ошибки метода были ниже для «3D ОСТ-ЮОО». Отличие было достоверным для более опытного оператора 2, у которого снижение составляло 27,6% по отношению к «Stratus ОСТ 3000». Имелась также существенная тенденция к достоверности отличия (Р=0,09) при сравнении операторов между собой (на «3D ОСТ-ЮОО» снижение на 26,2% по сравнению со «Stratus ОСТ 3000»),

Полученные результаты указывают на более высокую точность алгоритмов исследования СНВС прибора «3D ОСТ-ЮОО», особенно в руках опытного оператора, и подтверждают преимущества метода спектральной ОКТ при измерении СНВС.

Следует отметить, что определенный нами показатель повторяемости между операторами для прибора «Stratus ОСТ 3000» (7,76 рм) хорошо согласуется с данными некоторых авторов [Budenz D.L. et al., 2008], по мнению которых уменьшение средней толщины СНВС на 8 рм при повторном исследовании может рассматриваться как нормальное с надежностью 95%.

Таким образом, классическая ОКТ и СОКТ обладают высокой точностью и повторяемостью измерения перипапиллярного слоя нервных волокон. Спектральная ОКТ обеспечивает снижение показателей ошибки метода по сравнению с классической ОКТ при выполнении измерений перипапиллярного

СНВС у здоровых испытуемых, проводимых как одним, так и двумя достаточно опытными операторами в один и тот же день.

Оценка слоя нервных волокон сетчатки у здоровых лиц и больных с частичной АЗН Статистические показатели нормативной базы, используемой прибором «Stratus ОСТ 3000», не являются общедоступными. Поэтому для установления собственных нормативов были дополнительно проанализированы результаты обследования контрольной группы здоровых лиц, включавшей 26 человек(26 глаз). Согласно литературным данным и собственным наблюдениям наиболее информативными параметрами, характеризующими перипапиллярный СНВС при неглаукомной атрофии зрительного нерва, были его средняя толщина (по всей окружности) и его толщина в височном квадранте. Средняя толщина перипапиллярного СНВС у здоровых испытуемых составляла в среднем 102,59±10,76 цм (значение взято для показателей оператора 2). Нижняя граница нормы (М-2а) была 81,07 цм.

У обследованных пациентов средняя толщина перипапиллярного СНВС была достоверно снижена до 62,2±15,9 цм (Р<0,001). В большинстве случаев (на 23-х из 25-и глаз) данный показатель не превышал нижней границы нормы, оставаясь в пределах нормальных значений только на 2-х глазах 2-х пациентов (Рис.1а). На указанных глазах клинически имела место частичная АЗН с преимущественным поражением аксиального пучка нервных волокон. Для количественной характеристики изменений аксиального пучка были установлены нормативы для толщины перипапиллярного СНВС в височном квадранте. В среднем указанная толщина составляла 72,76±11,84 цм, что определяло значение 49,08 цм как нижнюю границу нормы для этого квадранта. Как оказалось, в обоих случаях с сохранением нормальной средней толщины перипапиллярного СНВС его толщина в височном квадранте была резко снижена-до 31-38 цм (рис.16).

Рис.1. Толщина перипапиллярного СНВС больных с АЗН: а) средняя по всей окружности измерения, б) в височном квадранте. Кругами серого цвета обозначены 2 пациента с сохранением нормальной средней толщины перипапиллярного СНВС (а), но с резким снижением его толщины в височном квадранте (б).

Выше изложенное доказывает, что исследование СНВС методом классической ОКТ обладает несомненной ценностью в диагностике различных вариантов АЗН неглаукомного происхождения. Информативными признаками указанной патологии служат снижение общей средней толщины СНВС, а при АЗН с преимущественным поражением аксиального пучка нервных волокон -снижение толщины СНВС в височном квадранте.

В последующих разделах работы непосредственно выполнялось сравнение информативности классической и спектральной ОКТ при некоторых формах патологии центральных отделов глазного дна.

Эпиретинальные мембраны у больных с односторонними идиопатическими макулярными разрывами

Задачей этой части работы явилось определение распространенности эпиретинальных мембран у больных с односторонними идиопатическими макулярными разрывами методами классической ОКТ и СОКТ.

Средний диаметр разрыва у 204 обследованных пациентов составил 512,7±222,8 мкм (от 140 мкм до 1400 мкм) с высотой кистозного отека краев 428,3±72,7 мкм (от 280 мкм до 700 мкм). Идиопатические макулярные разрывы

2-й стадии были у 54,3-й - у 86 и 4-й - у 64 больных (по классификации Gass J.D., 1995).

Использование СОКТ значительно чаще позволяло выявить эпиретинальные мембраны на обоих глазах больных: на глазах с идиопатическим макулярным разрывом - 82% (классическая ОКТ - 26%), на парных глазах - 59% (классическая ОКТ - 15%) (табл.3, рис.2,3).

Таблица 3

Число глаз с эпиретинагтьными мембранами, по данным ОКТ и СОКТ (абс. число, %)

Глаз с разрывом Парный глаз

ОКТ СОКТ Р ОКТ СОКТ Р

Пациенты (X2) (X2)

Все (п=204) 59 (29%) 31 (15%)

Группа ОКТ 49 25

(п=165) (30%) (15%)

Группа СОКТ 10 32 (82%) <0,0001 6 23 0,0002

(п=39) (26%) (22,75) (15%) (59%) (14,05)

Примечание: х2 определен с поправкой Иейтса.

У пациентов с такими мембранами была определена тенденция (достоверная среди пациентов, обследованных только методом классической ОКТ) к большему диаметру и стадии идиопатического макулярного разрыва. У пациентов, обследованных методом СОКТ, эпиретинальные мембраны во всех случаях, когда она была выявлена на парном глазу (23 из 32 глаз), сочеталась с таковыми на глазу с макулярными разрывом. При этом мембрана часто имела «периферическую» локализацию (располагалась более, чем в 3 мм от центра макулярной области) - на 14 из 32 глаз с разрывом и на 13 парных глазах.

При детальном анализе состояния парных глаз пациентов, обследованных методом СОКТ, на 7 глазах были выявлены ламеллярные разрывы, в 11 случаях обнаруживались другие изменения - кисты, деформация контура фовеапьной области и пр. Ламеллярные разрывы нередко сочетались с эпиретинальными мембранами (4 глаза из 7-и).

Рис.2. ОКТ (а) и СОКТ (б) на глазу с идиопатическим макулярным разрывом пациента А, 66 лет. Эпиретинальная мембрана определяется только методом СОКТ.

Рис.3. ОКТ (а) и СОКТ (б) на парном глазу пациента Ф, 61 год, с односторонним идиопатическим макулярным разрывом. Эпиретинальная мембрана определяется только методом СОКТ.

Вместе с тем, во многих случаях эпиретинальные мембраны обнаруживались на парном глазу при отсутствии ламеллярных разрывов и какой-либо иной патологии фовеальной области - у 12 из 23 пациентов (52%; по отношению к общей численности пациентов, обследованных методом СОКТ, -31%); на 4-х из этих 12-и глаз не было и задней отслойки стекловидного тела. Кроме того, в 9-и случаях из 12-и, мембрана имела преимущественно периферическую локализацию.

Преобладание эпиретинапьных мембран в 3-й - 4-й стадиях идиопатических макулярных разрывов позволило некоторым авторам рассматривать эти мембраны в качестве вторичных, имеющих регенераторный характер. Это соответствует нашим данным о большем диаметре и стадии разрыва у пациентов с эпиретинальными мембранами.

При этом полученные в настоящей работе данные о высокой частоте эпиретинальных мембран на парных глазах пациентов при отсутствии ламеллярных разрывов и иной патологии фовеальной области, а также о нередкой периферической локализации этих мембран, не укладываются в традиционную схему развития эпиретинальных мембран. Можно предположить, что имеется и другой путь развития таких мембран, при котором они возникают вне зависимости от макулярного разрыва и не являются вторичными по отношению к нему.

Полученные нами данные могут служить косвенными свидетельствами существования других механизмов формирования идиопатических макулярных разрывов, нежели витреоретинальный тракционный синдром (теория Gass J.D., 1967). В качестве одного из таких механизмов, играющего дополнительную, а в каких-то случаях, возможно, и основную роль в патогенезе идиопатических макулярных разрывов, могут выступать тангенциальные тракции, развивающиеся при сморщивании эпиретинальных мембран. В пользу этого говорит гораздо более высокая, чем считалось ранее, частота таких мембран, в том числе периферической локализации, на глазах с макулярным разрывом, а также рассмотренные выше данные, указывающие на возможность первичного развития эпиретинальных мембран вне зависимости от идиопатического макулярного разрыва.

Таким образом, по данным СОКТ у больных с односторонними идиопатическими макулярными разрывами на обоих глазах имеет место высокая частота выявления эпиретинальных мембран, что позволяет предположить их

существенное значение в патогенезе идиопатических макулярных разрывов. Сравнение частоты выявления таких мембран как на глазах с разрывом, так и на парных глазах говорит в пользу применения СОКТ для диагностики данной патологии.

Диагностические возможности спектральной оптической когерентной томографии у больных с центральной серозной хориоретинопатией При проведении и классической ОКТ и СОКТ сканы высокого качества были получены у всех пациентов. У 6 больных, обследованных на двух приборах, была диагностирована только отслойка ПЭ больших размеров (1,1-3,Омм), которая не сопровождалась отслойкой НЭ (возможно самопроизвольно прилегла ранее). Поскольку нас интересовала диагностика патологии ПЭ на фоне отслойки НЭ, эти пациенты из дальнейшего анализа были исключены.

При анализе больных, обследованных методом СОКТ, в части случаев (19 из 33; 58%) отмечались выраженные изменения наружных сегментов фоторецепторов - «зубчатый» контур, фрагментация, повышение оптической плотности и т.п. (рис.4)

Рис.4. СОКТ пациента К., 39 лет, срок заболевания 1 год. Выявляется деформация ПЭ (ДПЭ). Наружные сегменты фоторецепторов (НС) имеют зубчатый контур. Наружная пограничная мембрана (НПМ) прослеживается на всем протяжении отслойки нейроэпителия (ОНЭ). Сочленение внутренних и наружных сегментов фоторецепторов (В/Н) в области отслойки НЭ не просматривается, но четко выражено вне этой области.

Такие изменения имели место у всех пациентов с хронической ЦСХ (7 глаз) и редко встречались при сроке заболевания до 1 месяца (3 из 12 глаз; достоверность отличия р=0,031 по точному критерию Фишера). По данным динамического наблюдения (РюсоНпо Б-С. й а1., 2005) неровный, «зернистый» контур слоя фоторецепторов, наблюдаемый при классической ОКТ, служит неблагоприятным прогностическим признаком в плане восстановления остроты зрения после прилегания отслойки НЭ.

Классическая ОКТ выявляла отслойки ПЭ в группе пациентов, обследованной только методом ОКТ, несколько чаще, чем у больных, обследованных обоими методами, однако, это отличие не было статистически достоверным. Суммарно отслойки и деформации ПЭ классическая ОКТ обнаруживала в обеих группах примерно с равной частотой - 39,4% и 41,4%.

СОКТ оказалась намного более информативной в плане выявления изменений ПЭ, чем классическая ОКТ (табл.4). Те или иные изменения ПЭ были найдены во всех глазах, осмотренных с применением СОКТ.

Таблица 4

Изменения ПЭ исследуемых глаз по данным классической ОКТ и СОКТ

Группа пациен TOB Метод

Классическая ОКТ СОКТ

Отслой каПЭ Деформация ПЭ Всего Отслой каПЭ Деформация ПЭ всего

ОКТ (п=87) 30 6 36 (41,4%)

ОКТ+ СОКТ (п=33) 7 6 13 (39,4%)' 25 8 33 (100%)3

Всего (п=120) 37 12 49 (40,8 %)2

Достоверность различия 1-3: р<0,0001 (х2 с поправкой Иейтса = 25,9). Достоверность различия 2-3: р<0,0001 (х2 с поправкой Иейтса = 34,09).

Для детального сравнения возможностей классической ОКТ и СОКТ была проведена количественная оценка отслоек ПЭ (горизонтальный размер, высота),

выявленных каждым методом у больных, обследованных обоими методами (табл.5).

Таблица 5

Размеры отслоек ПЭ, выявленных методами классической ОКТ и СОКТ у пациентов, обследованных на двух приборах

Размер отслойки Метод

ПЭ Классическая ОКТ СОКТ Р

Горизонтальный 990±275 мкм 592±286 мкм 0,004

размер (медиана 830 мкм) (медиана 555 мкм)

Высота 213±237 мкм (медиана 105 мкм) 61±32 мкм (медиана 50 мкм) 0,003*

* - в связи с отсутствием нормального характера распределения использован критерий Манна-Уитни.

Как видно из таблицы, спектральная ОКТ позволяла обнаружить достоверно более мелкие отслойки ПЭ, чем классическая.

При анализе локализации отслоек ПЭ, выявленных при помощи классической ОКТ, оказалось, что 5 из 7 находятся в зоне диаметром 3,5мм, что указывает на снижение информативности классической ОКТ при локализации отслоек ПЭ на периферии макулярной области. Следует отметить, что изменения ПЭ во всех случаях располагались в зоне диаметром 6мм с центром в фовеоле, то есть потенциально могли быть обнаружены с помощью классической ОКТ.

Учитывая, что СОКТ позволяет достаточно точно локализовать изменения ПЭ на глазном дне, представляло интерес сопоставление данных СОКТ и ФАГ. Во всех 17-и случаях, где были произведены и СОКТ, и ФАГ, расположение точек просачивания флюоресцеина по данным ангиографии хорошо совпадало с локализацией изменений ПЭ (рис.5).

Это соответствовало результатам других авторов, проводивших СОКТ у больных с ЦСХ. Представленные данные предполагают возможность использования СОКТ для определения локализации точек фильтрации жидкости у пациентов с противопоказаниями к проведению ФАГ. Следует отметить, что изменения ПЭ в местах просачивания флюоресцеина могут быть выявлены и с помощью классической ОКТ (Montero J.A. et al., 2005). Однако это требует существенных затрат времени и больших дополнительных усилий как со стороны

исследователя, так и со стороны пациента, и на практике используется достаточно редко.

Рис.5. Совмещение флюоресцентной ангиограммы и изображения глазного дна, формируемого прибором для СОКТ, на котором обозначено место прохождения скана СОКТ. Место фильтрации жидкости совпадает с локализацией отслойки ПЭ (пересечение линий черного цвета).

СОКТ предоставляла важную информацию и при обследовании парных глаз пациентов с ЦСХ. У части больных (8 человек - 24,2%; в том числе 5 из 6 больных, у которых в прошлом отмечались эпизоды заболевания на парном глазу) были обнаружены бессимптомные изменения на парном глазу в виде отслоек ПЭ (4 глаза) или отслоек НЭ (4 глаза). В 5-и случаях из 8-и эти изменения обнаруживались и с помощью классической ОКТ, что у 2-х пациентов объяснялось большими размерами отслойки НЭ, а в 3-х случаях - локализацией патологии в месте прохождения скана. Данное отличие методов не является статистически достоверным, однако небольшое количество наблюдений не дает возможности сделать окончательных выводов.

Таким образом, современный метод визуализации глазного дна - СОКТ обладает значительно более высокой информативностью по сравнению с классической ОКТ у больных с ЦСХ, обеспечивая детальную характеристику изменений НЭ и ПЭ, включая послойный анализ состояния НЭ, выявление деформаций и отслоек ПЭ, в том числе малых размеров и расположенных на

периферии макулярной области. Установленное совпадение изменений ПЭ по данным СОКТ и точек просачивания флюоресцеина на ангиограммах позволяет высказать предположение о возможности использования СОКТ для определения локализации точек фильтрации жидкости у пациентов с противопоказаниями к проведению ФАГ.

В целом, представленные данные не отрицают высокую информативность метода классической OKT. При многих формах патологии, в частности, как установлено в настоящей работе, при различных видах АЗЫ неглаукомной этиологии, классическая ОКТ обеспечивает точное и правильное выявление заболевания. Вместе с тем, согласно полученным результатам, внедрение современного метода визуализации — СОКТ существенно повышает диагностические возможности исследования. Сравнение двух методов позволило установить, что СОКТ обладает существенно более высокой информативностью при выявлении эпиретинальных мембран у пациентов с идиопатическим макулярным разрывом, а также при выявлении изменений ПЭ у больных с ЦСХ. Проведенные исследования дают также основания для дальнейшего изучения вопроса о возможности использования СОКТ с целью определения локализации точек фильтрации жидкости у пациентов с ЦСХ.

Выводы

1. Спектральная оптическая когерентная томография обеспечивает снижение показателей ошибки метода исследования по сравнению с «классической» оптической когерентной томографией при выполнении измерений перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки у здоровых испытуемых, проводимых как одним, так и двумя достаточно опытными операторами в один и тот же день.

2. Информативными признаками частичной атрофии зрительного нерва служат снижение общей средней толщины слоя нервных волокон сетчатки, а при атрофии зрительного нерва с преимущественным поражением аксиального пучка нервных волокон - снижение толщины слоя нервных волокон сетчатки в височном квадранте.

3. Спектральная оптическая когерентная томография чаще выявляет эпиретинальные мембраны, чем «классическая» как на глазах с идиопатическим макулярным разрывом, так и на парных глазах. По данным спектральной

оптической когерентной томографии у больных с односторонним идиопатическим макулярным разрывом на обоих глазах имеет место высокая частота выявления эпиретинальных мембран.

4. Спектральная оптическая когерентная томография обладает значительно более высокой информативностью по сравнению с «классической» у больных с ЦСХ. Спектральная оптическая когерентная томография обеспечивает детальную характеристику изменений нейро- и пигментного эпителия, включая выявление деформаций и отслоек пигментного эпителия, в том числе малых размеров и расположенных на периферии макулярной области. Установлено совпадение изменений пигментного эпителия по данным спектральной оптической когерентной томографии и точек просачивания флюоресцеина на ангиограммах.

Практические рекомендации

1. При повторных измерениях, выполняемых достаточно опытным специалистом, истончение перипапиллярного СНВС более, чем на 5,8 цм (классическая ОКТ) / 4,2 цм (СОКТ; 30 ОСТ-ЮОО, Торсоп) как правило, указывает на отрицательную динамику заболевания у пациентов с АЗН различного происхождения. Для измерений, выполняемых двумя разными специалистами, соответствующие значения составляют 7,8 / 5,7 цм. Менее выраженные изменения не обязательно являются признаком прогрессирования АЗН, так как могут быть обусловлены ошибкой измерения.

2. При подозрении на поражение аксиального пучка СНВС при частичной АЗН неглаукомной этиологии необходимо оценивать не только среднюю толщину СНВС, но и толщину СНВС в височном квадранте.

3. В программу обследований пациентов с идиопатическими макулярными разрывами целесообразно включать СОКТ с использованием стандартных программ исследования макулярной области. При выявлении эпиретинальных мембран на глазу с разрывом рекомендуется обследование парного глаза. При выявлении эпиретинальных мембран на парном глазу рекомендуется динамическое наблюдение в отношении этого глаза.

4. При обследовании пациентов с центральной серозной хориоретинопатией предпочтительно использовать СОКТ (стандартные программы исследования макулярной области) для оценки изменений пигментного эпителия и их локализации. Особенно это касается случаев, где невозможно проведение флюоресцентной ангиографии. Обязательно обследование парного глаза для исключения бессимптомных проявлений заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шпак A.A., Огородникова С.Н. Ошибка метода оптической когерентной томографии при измерении слоя нервных волокон сетчатки у здоровых лиц. // Сборник статей IV Международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии» HRT клуб Россия - 2006 - 1 декабря 2006г. Москва. - с. 360-363.

2. Shpak A.A., Ogorodnikova S.N. Reproducibility of retinal nerve fiber layer thickness measurements using optical coherence tomography in normal subjects // 6th International Glaucoma Symposium: Book of abstracts. Athens, Greece, 2007.-P.76.

3. Шпак A.A., Огородникова С.Н. Ошибка метода оптической когерентной томографии при измерении слоя нервных волокон сетчатки у лиц с подозрением на глаукому // VI Всероссийская школа офтальмолога: Сб. науч. трудов / Под ред. Е.А.Егорова. - М., 2007. - С.227-229.

4. Каштан О.В., Огородникова С.Н., Тимохов В.Л., Тилляходжаев С.С. Хирургическое лечение тромбозов ретинальных вен. // Сборник научных статей по материалам научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии — 2007» — М., 2007 -с.134-137,274-275(рис.).

5. Шпак A.A., Огородникова С.Н. Спектральная оптическая когерентная томография // Новые технологии в офтальмологии. Всероссийская науч,-практич. конф.: Сб. науч. статей. Чебоксары, Чувашия, 2007. - С. 226-229.

6. Шпак A.A., Огородникова С.Н. Трехмерная оптическая когерентная томография высокого разрешения // Офтальмохирургия.- 2007.- N 3.- С.61-65.

7. Шпак A.A., Огородникова С.Н. Повторяемость измерений перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки методом оптической когерентной томографии у здоровых и лиц с подозрением на глаукому. // Федоровские чтения 2007: Сб.тезисов М., 2007 - с. 127.

8. Каштан О.В., Огородникова С.Н., Тимохов B.JI., Тилляходжаев С.С. Местное применение дорзоламида при макулярном отеке в результате травматических повреждений глазного яблока. // Федоровские чтения 2007: Сб.тезисов М., 2007 - с.287-288.

9. Шпак A.A., Огородникова С.Н. Оптическая когерентная томография в диагностике атрофии зрительного нерва // Глаукома: теории, тенденции,

технологии. HRT клуб Россия - 2007: V междунар. конф.: Сб. науч. статей. -М„ 2007.-С. 568-571.

Ю.Шпак A.A., Огородникова С.Н. Спектральная оптическая когерентная томография у больных с патологией центральной области сетчатки // Состояние и пути совершенствования качества офтальмологической помощи в регионах России: Матер. Всероссийской конф. офтальмологов. -Махачкала, 2008.-С. 172-173.

11.Шпак A.A., Огородникова С.Н. Спектральная оптическая когерентная томография у больных с центральной серозной хориоретинопатией // Федоровские чтения - 2008: VII Всерос. науч.-практич. конф. с междунар. участием: Сб. науч. статей. М., 2008. - С. 283-284.

12.Шпак A.A., Огородникова С.Н., Толстухина Е.А. Оптическая когерентная томография при болезни Штаргардта // Рос. педиатр, офтальмол. - 2008. - № 2. - С. 13-15.

13.Шпак A.A., Огородникова С.Н. Эпиретинальные мембраны у больных с односторонними идиопатическими макулярными разрывами // Макула-2008: III Всерос. семинар - круглый стол. - Ростов-на-Дону, 2008. - С. 103-105.

14.Шпак A.A., Огородникова С.Н. Спектральная оптическая когерентная томография // Актуальные вопросы нейроофтальмологии: Матер. XI науч.-практич. конф. М., 2009. -С.41.

15.Шпак A.A., Огородникова С.Н. Спектральная оптическая когерентная томография в оценке состояния пигментного эпителия у больных с центральной серозной хориоретинопатией // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2009. Сб. науч. статей. М., 2009. -С.202-203.

16.Шпак A.A., Огородникова С.Н. Спектральная оптическая когерентная томография у больных с субретинальными неоваскулярными мембранами (СНМ) // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии -2009. Сб. науч. статей. М„ 2009. - С. 453-454.

17.Шпак A.A., Огородникова С.Н. Ошибка метода при измерении слоя нервных волокон сетчатки на спектральном оптическом когерентном томографе 3D ОСТ-1000 у здоровых лиц // Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра: Сб. науч. статей под ред.С.Э.Аветисова. - М., 2009. - С.578-580.

18.Шпак A.A., Огородникова С.Н. Диагностические возможности спектральной оптической когерентной томографии при центральной серозной хориоретинопатии // Вестн. офтальмол. - 2009,- N 4,- С. 15-18.

19.Шпак A.A., Огородникова С.Н. Роль спектральной оптической когерентной томографии в выявлении эпиретинальных мембран при односторонних идиопатических разрывах // Вестн. офтальмол. - 2009.- N 4,- С. 18-21.

20.Каштан О.В., Осокин И.Г., Огородникова С.Н., Соломин В.А., Фоменко В.В. Применение воздушной тампонады при хирургическом лечении идиопатических макулярных разрывов // VIII научно-практическая конференция «Современные технологии лечения витрео-ретинальной патологии - 2010»: Сб.тезисов. - М., 2010. - с.69-70.

Патент РФ на изобретение Шпак A.A., Огородникова С.Н. Способ диагностики отека головки зрительного нерва. // Патент РФ на изобретение № 2348345 от 09.08.2009г.

Биографические данные

Огородникова Светлана Николаевна, 1978 года рождения, в 2004 г. окончила Московскую Медицинскую Академию имени И.М.Сеченова по специальности «Лечебное дело». С 2004 по 2006 год проходила обучение в клинической ординатуре на кафедре глазных болезней Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета по специальности «глазные болезни».

С 2006 г. по настоящее время работает в должности младшего научного сотрудника отдела клинико-функциональной диагностики ФГУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. академика С.Н.Федорова Росмедтехнологии». Автор 20 печатных работ, в том числе 4-х в журналах, рецензируемых ВАК РФ. Имеет патент РФ на изобретение.

ООО «ВНИПР» 127644, Москва, Клязьминская ул., д.15 (495) 486-80-76 зак.№ 7701 от 24.05.2010 г. тираж 100 экз

В последнее десятилетие все большее значение при исследованиях сетчатки и зрительного нерва приобретает оптическая когерентная томография (ОКТ), позволяющая получать детальные поперечные срезы изучаемых структур глазного дна. Как правило, используют прибор «Stratus ОСТ 3000» (Carl Zeiss Méditée Inc., США). Прибор хорошо зарекомендовал себя в диагностике различных изменений центральной зоны сетчатки и зрительного нерва и получил наиболее широкое распространение во всем мире, в связи с чем методику ОКТ, выполняемую на указанном приборе, условно можно обозначить как «классическую» ОКТ.

На протяжении ряда лет усилия многих ученых были направлены на решение задачи повышения скорости и точности исследования, что, наконец, увенчалось технологическим «прорывом» (Wojtkowski M., Leitgeb R., Kowalczyk A. et al., 2002). Совершенствование метода ОКТ позволило исключить принцип механического сканирования, лежащий в основе «классической» методики. Вместо этого спектрометром практически мгновенно определяется спектр интерференционного сигнала, отражаемого структурами глаза, также содержащий всю необходимую информацию, которая выделяется с помощью особого математического метода -спектрального анализа Фурье. С этим связано и название новой модификации ОКТ: «спектральная» ОКТ (СОКТ).

Основными преимуществами СОКТ является увеличенная в десятки раз скорость сканирования и более высокая разрешающая способность. Как следствие создается возможность очень быстрого исследования больших участков глазного дна, а также представления результатов в виде трехмерных изображений, минимизируется влияние артефактов, связанных с движениями глаз во время исследования (Schuman J.S. et al., 2004).

Методом классической ОКТ детально изучены изменения структур глазного дна при таких формах патологии, как центральная серозная хориоретинопатия, возрастная макулодистрофия, изменения витрео-макулярного интерфейса, наследственные заболевания сетчатки, глаукома и др. Недостаточно изученными остаются только некоторые вопросы, например, диагностики частичной атрофии зрительного нерва неглаукомной этиологии.

В современной литературе имеется ограниченный объем публикаций по исследованию макулярной патологии методом СОКТ (Wojtkowski М. е1 а1., 2002; Бпшуазап УЛ. е! а1., 2006 и др.). Все авторы отмечают, что метод дает более детальную картину изменений и отличается высокой скоростью. Однако исследования недостаточно систематизированы, выполнены на небольшом материале, и в основном касаются единичных клинических наблюдений; четко не определены сравнительные возможности метода. В то же время, представляет интерес изучение информативности СОКТ в сравнении с классической методикой, определение ее места в комплексе диагностических исследований при основных формах патологии глазного дна, сравнение точности измерений, выполняемых этими методами.

В связи с изложенным, были определены цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - оценить информативность методов «классической» ОКТ и СОКТ в диагностике патологии глазного дна.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Дать сравнительную оценку точности и повторяемости измерений, выполняемых методами классической ОКТ и СОКТ, на примере измерения слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) у здоровых лиц.

2. Разработать критерии диагностики атрофии зрительного нерва неглаукомной этиологии.

3. Сравнить диагностические возможности СОКТ и классической ОКТ при идиопатических макулярных разрывах.

4. Оценить информативность СОКТ в сопоставлении с классической ОКТ при центральной серозной хориоретинопатии (ЦСХ).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Впервые дана сравнительная оценка точности и повторяемости измерений, выполняемых методами классической ОКТ и СОКТ на примере измерения слоя нервных волокон сетчатки у здоровых лиц.

2. Определены ОКТ-критерии диагностики частичной атрофии зрительного нерва неглаукомной этиологии.

3. Впервые проведено сравнение информативности методов СОКТ и классической ОКТ в диагностике эпиретинальных мембран при идиопатических макулярных разрывах и изучено состояние парных глаз у пациентов с односторонним идиопатическим разрывом.

4. Впервые выполнено сопоставление стандартных программ классической и спектральной ОКТ в диагностике изменений пигментного эпителия у больных с центральной серозной хориоретинопатией и изучено состояние парных глаз этой категории больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. Метод спектральной оптической когерентной томографии обеспечивает повышение скорости обследования, снижение показателей ошибки метода, наибольшую полноту диагностики изменений структуры сетчатки по сравнению с классической оптической когерентной томографией.

2. Предложенные диагностические алгоритмы обеспечивают повышение качества диагностики при идиопатических макулярных разрывах, центральной серозной хориоретинопатии, атрофии зрительного нерва неглаукомной этиологии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Спектральная ОКТ обеспечивает снижение показателей ошибки метода по сравнению с классической ОКТ.

2. Информативным признаком частичной атрофии зрительного нерва неглаукомной этиологии служит снижение средней толщины СНВС, а при преимущественном поражении аксиального пучка зрительного нерва — снижение толщины СНВС в височном квадранте.

3. СОКТ, по сравнению с классической ОКТ, существенно облегчает выявление эпиретинальных мембран у больных с идиопатическим макулярным разрывом. При одностороннем идиопатическом макулярном разрыве у большинства больных эпиретинальные мембраны выявляются также на парном глазу.

4. СОКТ, по сравнению с классической ОКТ, достоверно чаще позволяет обнаруживать изменения ПЭ у больных с ЦСХ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии — 2007» (Чебоксары, 2007), Всероссийской конференции офтальмологов «Состояние и пути совершенствования качества офтальмологической помощи в регионах России — 2008» (Махачкала, 2008), III Всероссийском семинаре — «круглый стол» «Макула-2008» (Ростов-на-Дону, 2008), VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения - 2008» (Москва, 2008), научно-практической конференции ФГУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» (Москва, 2010).

Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции Государственного учреждения МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова и кафедры глазных болезней Московского государственного медицинского стоматологического университета (Москва, 2010).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 4 — в центральной печати. Получен патент РФ на изобретение.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 101 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной методам и материалам исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 7 таблицами и 22 рисунками. Список литературы включает 106 публикаций, из них 12 отечественных и 94 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Спектральная ОКТ обеспечивает снижение показателей ошибки метода по сравнению с классической ОКТ при выполнении измерений перипапиллярного СНВС у здоровых испытуемых, проводимых как одним, так и двумя достаточно опытными операторами в один и тот же день.

2. Информативными признаками частичной атрофии зрительного нерва служат снижение общей средней толщины СНВС, а при АЗН с преимущественным поражением аксиального пучка нервных волокон -снижение толщины СНВС в височном квадранте.

3. СОКТ чаще выявляет эпиретинальные мембраны, чем классическая ОКТ как на глазах с идиопатическим макулярным разрывом, так и на парных глазах. По данным СОКТ у больных с односторонним идиопатическим макулярным разрывом на обоих глазах имеет место высокая частота выявления эпиретинальных мембран.

4. СОКТ обладает значительно более высокой информативностью по сравнению с классической ОКТ у больных с ЦСХ. СОКТ обеспечивает детальную характеристику изменений НЭ и ПЭ, включая выявление деформаций и отслоек ПЭ, в том числе малых размеров и расположенных на периферии макулярной области. Установлено совпадение изменений ПЭ по данным СОКТ и точек просачивания флюоресцеина на ангиограммах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. СОКТ демонстрирует большую точность и повторяемость исследований, лучшее выявление эпиретинальных мембран, мелких изменений ПЭ, что позволяет рекомендовать этот метод для проведения диагностических исследований как при измерении СНВС, так и при исследовании макулярной патологии.

2. При повторных измерениях, выполняемых достаточно опытным специалистом, истончение перипапиллярного СНВС более, чем на 5,8 цм (классическая ОКТ) / 4,2 цм (СОКТ; ЗО ОСТ-1000, Торсоп) как правило, указывает на отрицательную динамику заболевания у пациентов с АЗН различного происхождения. Для измерений, выполняемых двумя разными специалистами, соответствующие значения составляют 7,8 / 5,7 рм. Менее выраженные изменения не обязательно являются признаком прогрессировать АЗН, так как могут быть обусловлены ошибкой измерения.

3. При подозрении на поражение аксиального пучка СНВС при частичной АЗН неглаукомной этиологии необходимо оценивать не только среднюю толщину СНВС, но и толщину СНВС в височном квадранте.

4. В программу обследований пациентов с идиопатическими макулярными разрывами целесообразно включать СОКТ с использованием стандартных программ исследования макулярной области. При выявлении эпиретинальных мембран на глазу с разрывом, рекомендуется обследование парного глаза. При выявлении эпиретинальных мембран на парном глазу рекомендуется динамическое наблюдение в отношении этого глаза.

5. При обследовании пациентов с центральной серозной хориоретинопатией предпочтительно использовать СОКТ (стандартные программы исследования макулярной области) для оценки изменений пигментного эпителия и их локализации. Особенно это касается случаев, где невозможно проведение флюоресцентной ангиографии. Обязательно обследование парного глаза для исключения бессимптомных проявлений заболевания.