Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие длиной волны 577 НМ при лечении центральной серозной хориоретинопатии

На правах рукописи

Клепинина Ольга Борисовна

СУБПОРОГОВОЕ МИКРОИМПУЛЬСНОЕ ЛАЗЕРНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ ДЛИНОЙ ВОЛНЫ 577 НМ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ СЕРОЗНОЙ ХОРИОРЕТИНОПАТИИ

14.01.07 —Глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

зооктт

Москва-2014

005554009

Работа выполнена в ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России Научный руководитель:

Дога Александр Викторович - доктор медицинских наук, профессор, заместитель генерального директора по научно-клинической работе ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

Официальные оппоненты:

Степанов Анатолий Викторович — доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России

Будзинская Мария Викторовна - доктор медицинских наук, ФГБУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» РАМН Ведущая организация: Российский университет дружбы народов

Защита диссертации состоится «15» декабря 2014 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д.208.014.01 при ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России по адресу: 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке при ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России по адресу: 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А.

Автореферат разослан «15» октября 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Мушкова И. А.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВМД возрастная макулярная дегенерация

ГКС глюкокортикостероиды

ИК-АФ инфракрасная аутофлюоресценция

КВ-АФ коротковолновая аутофлюоресценция

ЛКС лазеркоагуляция сетчатки

МКОЗ максимально коррегированная острота зрения

НПМ наружная пограничная мембрана

ОКТ оптическая когерентная томография

ОНЭ отслойка нейроэпителия

РПЭ ретинальный пигментный эпителий

СМЛВ субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие

СНМ субретинальная неоваскулярная мембрана

СЧ светочувствительность

ТТТ транспупиллярная термотерапия

ТХ толщина хориоидеи глаз с ЦСХ

ТХп толщина хориоидеи парного глаза

ФАГ флюоресцеиновая ангиография

ФАЗ фовеальная аваскулярная зона

ФДТ фотодинамическая терапия

ХРК хориоретинальный комплекс

ЦСХ центральная серозная хориоретинопатия

Е01-0КТ оптическая когерентная томография с модулем улучшенной глубины изображения

з

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Среди других ретинопатий в структуре заболеваемости центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ) занимает четвертое место после возрастной макулярной дегенерации (ВМД), диабетической ретинопатии и окклюзии ретинальной вены. В качестве предполагаемой причины развития субретинальной неоваскулярной мембраны (СНМ) ЦСХ отводят второе место после ВМД (Wang M., 2008).

Патология поражает преимущественно молодое население, существенно снижая качество зрительных функций и осложняя выполнение повседневных и профессиональных навыков (Spaide R.F., 1996). Широкую распространенность и особую актуальность заболевание приобрело в настоящее время, в связи с характерной склонностью современной жизни к интенсивным нервным стрессам, которые являются одним из главных факторов риска развития ЦСХ.

Отсутствие единых взглядов на причины и патогенез заболевания определило разнообразие подходов к ведению таких пациентов. Возможность спонтанного разрешения отслойки в 60-75% случаев (Koss M., 2013), объясняет распространенную тенденцию к наблюдению за естественным течением острой ЦСХ и проведение лечебных мероприятий только при переходе патологии в хронический процесс (Bujarborua D., 2001; Мирзабекова К.А., 2013). Однако непредсказуемый характер течения не дает возможности точно прогнозировать самопроизвольное разрешение острой ЦСХ. В результате заболевание может приобретать хроническое течение. Рецидивы развиваются в 33-50% случаев после первого острого эпизода ЦСХ и около 10% имеют три и более рецидивов (Gass J.D.M., 1967). При этом характерно развитие таких осложнений, как атрофия фоторецепторов, РПЭ и хориокапилляров, кистозные изменения в слоях сетчатки, развитие диффузной ретинальной пигментной эпителиопатии и СНМ, сопровождающихся необратимым снижением зрительных функций.

Несмотря на разнообразие способов консервативного лечения ЦСХ, эффективность носит краткосрочный характер, способствуя переходу в хронический процесс (Chrapek О., 2002). Целесообразность введения анти-VEGF препаратов остается спорной, патогенетически необоснованной, требующей многократных инъекций, эффективность которых не доказана (Koss M.J., 2012; Özdemir О., 2014). Активно изучается влияние фотодинамической терапии (ФДТ) при хронической ЦСХ (Dang Y., 2014; Ratanasukon М., 2013).

«Золотым стандартом» терапии ЦСХ остается фокальная лазеркоагуляция сетчатки (JIKC) в точке просачивания, расположенной за пределами фовеальной аваскулярной зоны (ФАЗ) (Gass J.D.M., 1977; Kanagawa М., 1970). Однако работа в непрерывном режиме излучения имеет ряд ограничений, так как предполагает образование рубцовой ткани в зоне коагуляции, определяя развитие центральных и парацентральных скотом, повышая риск формирования СНМ. Поэтому особую проблему составляют случаи с областью фильтрации в ФАЗ, при диффузной гиперфлюоресценции, рецидивы и длительное персистирование жидкости, требующие проведение повторных сеансов.

Решению проблем способствовала разработка методики субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия (CMJIB), основанного на применении серии низкоэнергетических микроимпульсов, формирующих сублетальные тепловые клеточные эффекты на уровне РПЭ, исключая температурный перегрев и денатурацию окружающих тканей, что дает возможность проводить лечение без лазериндуцированных хориоретинальных повреждений (Dorm G., 2003; Lanzetta P., 2001). Большинство клинических и экспериментальных исследований CMJIB при ЦСХ проведено с использованием диодного инфракрасного излучения (810 нм) (Журавлева Е.С., 2011; Мирзабекова К.А., 2013; Gupta V., 2010). Но так как в основе развития ЦСХ лежит патология РПЭ, то более патогенетически обоснованным является использование желтой длины волны (577 нм), особенно при локализации точки просачивания в ФАЗ. Структурно - функциональные эффекты такого

воздействия на ХРК при ЦСХ не изучены. Отсутствует единый алгоритм подбора энергетических параметров, неоднозначна методика нанесения лазерных аппликатов. Поэтому актуальна разработка протокола СМЛВ длиной волны 577 нм, установление сроков и показаний к его применению, определение тактики ведения пациентов с острой и хронической ЦСХ.

Цель исследования: разработка методики субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия длиной волны 577 нм при лечении центральной серозной хориоретинопатии, оценка его эффективности и безопасности.

Задачи исследования

1. На основании неинвазивных методов исследования разработать протокол субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия длиной волны 577 нм на структуры хориоретинального комплекса глаз с ЦСХ.

2. Выявить структурно-функциональные изменения хориоретинального комплекса глаз с острой и хронической ЦСХ при активной стадии процесса.

3. Провести сравнительный анализ клинико-функциональных результатов лечения различных форм ЦСХ с применением субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия длиной волны 577 нм и исхода заболевания при его естественном течении.

4. Провести сравнительный анализ клинико-функциональных результатов лечения острой и хронической ЦСХ с применением субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия длиной волны 577 нм.

5. Изучить структурно-функциональные изменения хориоретинального комплекса глаз с острой и хронической ЦСХ в стадии разрешения патологического процесса, оценить их влияние на функциональный зрительный результат.

Научная новизна

1. Выявлены изменения, соответствующие острой и хронической ЦСХ при активной стадии процесса:

- для острой формы характерно удлинение наружных сегментов фоторецепторов, появление фоновой сниженной КВ-АФ и ИК-АФ;

- при хронической форме установлено дополнительное отложение субретинальных депозитов, появление фоновой диффузной гипер-КВ-АФ и гипер-ИК-АФ, затем - фокальной смешанной КВ-АФ и ИК-АФ.

2. Впервые определены закономерности разрешения ЦСХ:

- при острой форме выявлено восстановление структур ХРК, появление естественной КВ-АФ и ИК-АФ с высокими зрительными функциями;

- при разрешении хронической формы обнаружено нарушение целостности структур ХРК, отложение субретинальных депозитов, атрофия РПЭ и фоторецепторов, проявляющиеся появлением фокальной гипер-КВ-АФ и гипер-ИК-АФ, затем - фокальной смешанной КВ-АФ и ИК-АФ и/или фокальной гипо-КВ-АФ и гипо-ИК-АФ, что ведет к снижению зрительных функций.

3. Доказано отсутствие лазериндуцированных хориоретинальных повреждений после проведения CMJIB длиной волны 577 нм в отличие от фокальной ЛКС, определяя его безопасность и возможность проведения в ФАЗ, на ранних сроках при острой ЦСХ.

4. При помощи ОКТ с модулем улучшенной глубины изображения (EDI-OKT) установлено утолщение хориоидеи как в пораженном, так и в парном асимптомном глазу при острой и хронической ЦСХ, что может говорить о системном характере сосудистых нарушений, определяя риск возникновения процесса на обоих глазах.

Практическая значимость

1. Разработан протокол СМЛВ длиной волны 577 нм, предназначенный для лечения пациентов с острой и хронической ЦСХ,

заключающийся в следующем: в микроимпульсном режиме установить диаметр пятна 100 мкм, скважность 4,7%, экспозицию импульса 50 мкс, пакет импульсов 200 мс, подбор мощности проводить после тестирования пороговых значений со снижением их в 2 раза, лазерные аппликаты наносить по всей зоне ретинальной отслойки «сливным образом».

2. Доказанная безопасность CMJIB длиной волны 577 нм, а также особенности течения и разрешения различных форм ЦСХ определили возможность и предпочтительность проведения CMJIB на ранних сроках при острой ЦСХ, не ожидая перехода заболевания в хронический процесс, позволяя сократить время медицинской и социальной реабилитации пациентов, решить экономическую проблему, связанную с поражением преимущественно молодого населения.

3. Отсутствие лазериндуцированных хориоретинальных повреждений после CMJ1B длиной волны 577 нм определило возможность его применения в ФАЗ, при диффузной гиперфлюоресценции, многократное повторение сеансов при рецидивах и персистировании процесса.

4. Выявленные изменения структур ХРК при острой и хронической ЦСХ в активной стадии процесса и после разрешения позволяют поставить точный диагноз и прогнозировать функциональный зрительный результат после лечения и разрешения заболевания.

5. Утолщение хориоидеи как в пораженном, так и в парном, асимптомном глазу подтверждает системный характер сосудистых нарушений, что рекомендует проведение комплекса неинвазивных методов исследования на обоих глазах.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Разработанный и внедренный в клиническую практику протокол СМЛВ длиной волны 577 нм является безопасным и эффективным в лечении различных форм ЦСХ.

2. Отсутствие лазериндуцированных повреждений при использовании энергетических параметров протокола СМЛВ длиной волны 577 нм позволяет проводить лечение в раннем остром периоде ЦСХ, в ФАЗ, при диффузной гиперфлюоресценции, выполнять повторение сеансов при персистировании и рецидивах процесса.

3. Сочетанный анализ данных ОКТ, КВ-АФ и ИК-АФ позволяет выявить особенности структурно-функциональных изменений ХРК глаз с ЦСХ, точно установить длительность течения заболевания и прогнозировать функциональный результат после разрешения процесса.

Апробация работы

Работа прошла апробацию на научно-практической конференции ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (Москва, 2014).

Материалы диссертации доложены в рамках внутриклинической конференции ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Москва, 2013; на X научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии 2012» (г.Москва), на XI научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии 2013» (г. Москва); на XII научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии 2014» (г. Москва); в рамках Научно-практической конференции офтальмологов с международным участием «Филатовские чтения», посвященной 80-летию тканевой терапии по методу академика В.П. Филатова, Одесса, Украина, 2013; в рамках VI Российского общенационального офтальмологического форума, Москва, 2013.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 научных статьи в журналах, рецензируемых ВАК РФ. Получено 2 патента на изобретения.

Реализация результатов работы

Разработанный протокол СМЛВ длиной волны 577 нм внедрен и активно используется в повседневной клинической практике отдела лазерной хирургии головной организации ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Чебоксарского и Оренбургского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

Проведение неинвазивных методов исследования глазного дна, таких как ОКТ, КВ-АФ и ИК-АФ активно практикуется в отделе лазерной хирургии головной организации ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова» Минздрава России как основополагающие методики, позволяющие точно установить длительность течения и форму заболевания, прогнозировать не только структурный, но и функциональный зрительный результат.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 143 страницах машинописного текста, иллюстрирована 45 рисунками и 21 таблицей. Работа состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 164 источника, из них 19 отечественных и 145 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Клиническое исследование основывается на анализе ХРК 121 глаза 121 пациента с унилатеральным течением ЦСХ. Среди исследуемых: 23 (19%) женщины и 98 (81%) мужчин. Возраст участников составил 40,8 ± 6,4 лет.

В зависимости от планируемой тактики ведения все пациенты изначально были разделены на две клинические группы: основную (I) и контрольную (II).

В основную группу (I) включены 52 пациента (52 глаза) для проведения СМЛВ длиной волны 577 нм. Контрольную группу (II) составили 44 пациента

(44 глаза) с наблюдением за естественным течением процесса без какого-либо лечения. В зависимости от длительности симптомов на момент обращения пациенты двух групп дополнительно были разделены на две подгруппы: с острой формой ЦСХ (А подгруппа) — случаи, когда продолжительность жалоб не превышала 3-х месяцев; с хронической формой ЦСХ (В подгруппа) — при длительности симптомов более 3-х месяцев. Отбор пациентов в обе группы проводился методом рандомизации.

Дополнительно сформирована группа сравнения (III), которую составили 25 пациентов (25 глаз) с проведением фокальной JIKC. Для этого был проведен ретроспективный анализ архивных данных 25-ти амбулаторных карт и протоколов операций пациентов, обратившихся в МНТК «Микрохирургия глаза» и прооперированных методом фокальной ЛКС в период с 2011 по 2013 года. Группа набрана для сравнения процессов, происходящих на уровне ХРК после фокальной ЛКС и CMJIB. Главный критерий отбора в группу -локализация точки просачивания за пределами ФАЗ.

В исследование не включались пациенты с сопутствующими психосоматическими и другими глазными заболеваниями, с предшествующим лечением анти-VEGF препаратами, ЛКС, ФДТ и ТТТ.

Сроки наблюдения клинических подгрупп: 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев после лазерного лечения и при наблюдении за естественным течением заболевания.

Комплексное офтальмологическое обследование, включало стандартные методы исследования: визометрию, тонометрию, периметрию, ультразвуковую эхобиометрию, биомикроскопию переднего отрезка глаза, стекловидного тела и глазного дна, а также специальные методы исследования: флюоресцеиновую ангиографию (ФАГ) («Heidelberg Engeneering»), коротковолновую (КВ-АФ) и инфракрасную аутофлюоресценции (ИК-АФ) («Heidelberg Engeneering»), спектральную оптическую когерентную томографию (ОКТ) с модулем улучшенной глубины изображения (EDI-OKT) («Heidelberg Engeneering»),

микропериметрию с цветной фотографией глазного дна («Nidek technologies»), которые проводились на первичном осмотре и на сроках: 1, 3, 6, 9, 12 месяцев.

Лазерное терапевтическое воздействие у пациентов основной группы и группы сравнения осуществлялось на установке «IRIDEX IQ 577» (IRIDEX Corporation, Mountain View, США) с желтой (577 нм) длиной волны излучения, которая позволяет работать в непрерывном и в микроимпульсном режимах.

Статистическая обработка результатов осуществлялась с использованием пакетов прикладных программ Statistica 10. Наличие выбросов проверялось методом «3-х сигм». Проверка гипотезы о распределении данных по нормальному закону проводилась с помощью критерия согласия Шапиро-Уилка. Так как данные высоты ОНЭ не подчинялись нормальному распределению, то результаты представлены в виде «медиана [25-й; 75-й квартили]», а для сравнения подгрупп и определения статистически значимой разницы применялись непараметрические критерии. Остальные исследуемые показатели (МКОЗ, центральная СЧ, ТХ и ТХп) подчинялись нормальному распределению и описывались параметрическими методами. Результаты представлены в виде ц ± а, где |i - среднее, а — стандартное отклонение. Различия считали достоверными при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Ретроспективный анализ амбулаторных карт пациентов, вошедших в группу сравнения (III) показал следующие значения морфометрических и функциональных показателей, выявленные на первичном осмотре: МКОЗ -0,69 ± 0,26, центральная СЧ - 12,05 ± 4,38 дБ, высота ОНЭ - 230 [168; 319] мкм, ТХ - 469,5 ± 153,7 мкм и ТХп 424,7 ± 136,9 мкм. В 36% случаев точки просачивания расположены — юкстафовеально, а в 64% — экстрафовеально.

Ретроспективная оценка показала, что фокальная ЛКС проводилась по общепринятой стандартной технологии: выжидательная тактика ведения больных в течение 2-3-х месяцев и проведение активного лечения при отсутствии положительной динамики (Мирзабекова К.А., 2013).

Лазеркоагуляты наносились по методики «перекрывания» в точке просачивания, определяемой по ФАГ за пределами ФАЗ. Параметры фокальной ЛКС: мощность - 90-150 мВт, экспозиция 0,1 - 0,15 сек, диаметр пятна - 100 мкм, количество лазеркоагулятов определялось площадью просачивания (3-15).

Клинико-функциональные результаты в данной группе выявили достоверную эффективность фокальной ЛКС: по данным ОКТ через 1 месяц в 64% случаев выявлена полная резорбция отслойки нейроэпителия (ОНЭ). Такая динамика сохранялась в течение периода наблюдения. Персистирование ОНЭ и рецидивы определяли проведение дополнительного сеанса ЛКС. Достоверное снижение высоты ОНЭ выявлено на всех сроках наблюдения по сравнению с исходным (р < 0,01). Схожая картина восстановления МКОЗ и центральной СЧ. Через 1 месяц установлен резкий рост МКОЗ с 0,69 ± 0,26 до 0,90 ± 0,13. С 3 месяца и в дальнейшем показатель достигал и сохранял максимальные значения (0,99 ± 0,03). Установлен выраженный подъем центральной СЧ впервые 3 месяца после ЛКС с 12,05 ± 4,38 дБ до 17,59 ± 1,37 дБ. Дальнейший рост носил плавный характер, достигая к 12 месяцу 18,40 ± 2,08 дБ. Достоверное увеличение МКОЗ и центральной СЧ по сравнению с исходными - с 1 месяца наблюдения (р < 0,05). ТХ и ТХп значимо не изменялись на всех сроках после лечения по сравнению с исходным (р > 0,05), что говорит об отсутствии влияния порогового излучения на сосудистое русло глаз с ЦСХ.

Несмотря на доказанную эффективность фокальной ЛКС за пределами ФАЗ, в 52% случаев по данным ФАГ, ОКТ, проведенным через зону коагуляции, снимкам КВ-АФ и ИК-АФ, микропериметрии выявлено формирование атрофического рубца, повреждающего структуру ХРК и нарушающего функциональную активность нейроэпителия. Снижение СЧ в области рубца определяло появление абсолютных и/или относительных скотом, влияющих на качество зрения пациентов с юкстафовеальной точкой фильтрации, при рецидиве с проведением повторных сеансов ЛКС (44%). Таким образом, высокая вероятность формирования хориоретинального рубца с

атрофией РПЭ и фоторецепторов в зоне фокальной ЛКС, исключает возможность применения методики в ФАЗ, при диффузной гиперфлюоресценции, повторение сеансов при рецидивах и неприлегании, определяя необходимость разработки протокола CMJIB длиной волны 577 нм с изучением его эффективности и безопасности.

Для оптимизации лазерного лечения нами была разработана методика CMJIB длиной волны 577 нм, теоретической основой которой стали экспериментальные работы, теоретические принципы CMJIB и клинические исследования Желтова Г.И., Березина Ю.Д., Lanzetta P., Dorin G., Luttrull J., Ricci F., Mainster M. На лазерной установке «IRIDEX IQ 577» в микроимпульсном режиме устанавливались параметры: диаметр пятна 100 мкм, скважность 4,7%, экспозиция импульса 50 мкс, длительность пакета импульсов 200 мс. Экстрамакулярно в области верхне-височной сосудистой аркады проводилось тестирование пороговой мощности за счет её повышения на каждые 100 мВт, до появления едва заметной тканевой реакции. После этого значение снижали в 2 раза, получая субпороговые параметры. Лазерные аппликаты наносились в точке просачивания и по всей зоне отслойки «сливным образом», перекрывая один аппликат другим. По вышеописанному протоколу пролечены пациенты основной группы (I А и I В подгруппы). На всех сроках наблюдения лазериндуцированных повреждений не выявлено ни при офтальмоскопии, ни по ФАГ, ОКТ, КВ-АФ, ИК-АФ, микропериметрии.

Для выявления изменений на уровне ХРК при острой и хронической ЦСХ, а также для сравнения степени эффективности и безопасности CMJIB и естественного течения, динамика процесса оценивалась в парах клинических подгрупп, рассматриваемых вместе в зависимости от формы заболевания:

- острая форма ЦСХ: I А подгруппа (CMJIB) в сравнении с II А подгруппой (естественное течение);

- хроническая форма ЦСХ: I В подгруппа (СМЛВ) в сравнении с II В подгруппой (естественное течение).

На первичном осмотре из основной (I) и контрольной (II) групп к исследованию отобраны пациенты с острой ЦСХ. Из них в I А подгруппе планировалось СМЛВ, а в II А подгруппе - наблюдение за естественным течением. Результаты первичного осмотра пациентов двух подгрупп сопоставимы. Статистически значимой разницы между подгруппами в значениях МКОЗ (р = 0,21), центральной СЧ (р = 0,55), высоты ОНЭ (р = 0,56), ТХ (р = 0,09), ТХп (р = 0,48) выявлено не было. Характер расположения точек фильтрации относительно ФАЗ в I А подгруппе не отличался от II А подгруппы и имел локализации: субфовеально, юкстафовеально, экстрафовеально.

Также на первичном осмотре из основной (I) и контрольной (II) групп в исследование отобраны пациенты с хронической ЦСХ. Из них в I В подгруппе планировалось СМЛВ, а в II В подгруппе — наблюдение за естественным течением. Сравнительный анализ морфометрических и функциональных показателей глаз, выявил, что в двух подгруппах статистически значимых отличий не было по МКОЗ (р = 0,07), центральной СЧ (р = 0,15), высоте ОНЭ (р = 0,59), ТХ (р = 0,06) и ТХп (р = 0,12). Характер расположения точек фильтрации относительно ФАЗ в I В подгруппе не отличался от II В подгруппы и имел локализации: субфовеально, юкстафовеально, экстрафовеально.

Сравнение пациентов с острой ЦСХ после СМЛВ (I А подгруппа) и при естественном течении процесса (II А подгруппа) выявило, что прилегание ОНЭ происходило быстрее и эффективнее после СМЛВ, достигая 91,7% уже через 1 месяц. Такая динамика разрешения сохранялась на всех сроках в дальнейшем. Неприлегание ОНЭ в I А подгруппе выявлено лишь на сроке 1 месяц, составляя 8,3%. При сравнении естественное течение процесса (II А подгруппа) сопровождалось прилеганием ОНЭ через 1 месяц лишь в 17,4% случаев со значительным разрешением процесса к сроку 3 месяца в 47,8%. Персистирование жидкости в данной подгруппе определено на всем периоде наблюдения (1 мес. - 82,6%; 3 мес. - 43,5%, 6 мес. - 34,8%, 9 мес. 47,9%; 12 мес. — 34,8%). Кроме того, после СМЛВ отмечена меньшая частота рецидивов

(3 мес. — 12,5%; 6 мес. - 8,3%) в сравнении с естественным течением (3 мес. -8,7%; 6 мес. - 17,4%; 9 мес. - 13%). На всех сроках наблюдения между подгруппами значимость различий в высоте ОНЭ достоверна (р < 0,05). Несмотря на выраженный рост МКОЗ в подгруппах к сроку 1 месяц (в I А подгруппе с 0,76 ± 0,24 до 0,96 ± 0,08; в II А подгруппе с 0,83 ± 0,14 до 0,91 ± 0,09), полное восстановление значений определено лишь после СМЛВ. При естественном течении динамики не выявлено, восстановление неполное. Разница между подгруппами достоверна с 1 месяца (р < 0,05). По микропериметрии через 1 месяц после СМЛВ в I А подгруппе наблюдался резкий рост центральной СЧ (с 14,88 ± 2,39 дБ до 18,43 ± 1,24 дБ) с постепенным полным восстановлением. Напротив, в II А подгруппе к сроку 1 месяц рост значений был более плавньм (с 15,34 ± 2,78 дБ до 17,48 ± 1,63 дБ), полного восстановления центральной СЧ не наблюдалось. Разница между подгруппами статистически значима с 1 месяца наблюдения (р < 0,05).

При сравнении пациентов с хронической ЦСХ после СМЛВ (I В подгруппа) и при естественном течении (II В подгруппа) установлено, что разрешение ОНЭ более эффективно после СМЛВ, достигая полной резорбции к сроку 1 месяц лишь в 35,7% случаев, а через 3 месяца уже в 82,1%. В дальнейшем такая динамика сохранялась. В подгруппе с естественным течением персистирование ОНЭ продолжалось весь период наблюдения с незначительным разрешением процесса в 14,3% случаев к 6-ому месяцу. С 1-го месяца наблюдения значимость различий между двумя подгруппами достоверна (р < 0,01). Характерная особенность пациентов с хронической ЦСХ - распространенность персистирования жидкости и рецидивов. Неприлегание ОНЭ в I В подгруппе: 1 мес. - 64,3%; 3 мес. - 17,9%; 6 мес. - 3,6%; 9 мес. -10,7%; 12 мес. - 3,6%. Персистирование жидкости в II В подгруппе: 1 и 3 мес. -100%; 6 мес. - 85,7%; 9 мес. - 71,4%; 12 мес. - 76,2%.Частота рецидивов в I В подгруппе: 6 мес. - 21,4%; 9 мес. - 25%; 12 мес. - 3,6%. В II В подгруппе в связи с постоянным персистированием определена меньшая частота рецидивов

(9 мес. - 4,8%; 12 мес. - 14,3%). В I В подгруппе выявлен выраженный рост МКОЗ в первые три месяца после СМЛВ (с 0,69 ± 0,22 до 0,94 ± 0,15) с сохранением максимальных значений в течение наблюдения. Напротив, в II В подгруппе рост МКОЗ отмечен лишь к сроку 1 месяц (с 0,78 ± 0,07 до 0,84 ± 0,06), в дальнейшем динамика отсутствовала. С 3 месяца наблюдений между подгруппами установлена статистически значимая разница (р < 0,01). Микропериметрия показала выраженное увеличение значений в I В подгруппе в первые три месяца после СМЛВ (с 14,11 ± 2,87 дБ до 18,02 ± 1,54 дБ). При сравнении в II В подгруппе отмечена незначительная динамика (с 15,11 ± 1,46 дБ до 16,17 ± 1,69). Центральная СЧ полностью не восстанавливалась ни в одной из подгрупп (18,63 ± 0,97 дБ и 16,33 ± 1,45 дБ через 12 мес. в I В и II В подгруппах, соответственно). С 3 месяца значимость различий достоверна (р<0,05).

Для выявления наибольшей эффективности СМЛВ длиной волны 577 нм и определения предпочтительных сроков проведения дополнительно сравнивались подгруппы с острой и хронической ЦСХ (I А и I В подгруппы, соответственно). Оценка скорости резорбции ОНЭ показала большую эффективность разрешения процесса при лечении острой формы, наблюдаясь к 1-му месяцу в 91,7%. При хроническом течении через 1 месяц прилегание ОНЭ наблюдалось лишь в 35,7%. Выраженная динамика в этой подгруппе выявлена к сроку 3 месяца, составляя 82,1%. При острой ЦСХ после СМЛВ отмечена меньшая распространенность рецидивов (3 мес. — 12,5%; 6 мес. — 8,3%) и неприлегания ОНЭ (1 мес. - 8,3%) в отличие от хронической ЦСХ (рецидивы: 6 мес. - 21,4%; 9 мес. - 25%; 12 мес. - 3,6%; неприлегание ОНЭ: 1 мес. - 64,3%; 3 мес. - 17,9%; 6 мес. - 3,6%; 9 мес. - 10,7%; 12 мес. - 3,6%). Выраженный рост значений МКОЗ в двух подгруппах выявлен уже с 1-го месяца после СМЛВ (при острой ЦСХ с 0,76 ± 0,24 до 0,96 ± 0,08; при хронической ЦСХ с 0,69 ± 0,22 до 0,89 ± 0,15). Несмотря на положительную динамику на сроке 1 месяц между подгруппами установлена статистически значимая разница (р < 0,05).

При острой ЦСХ МКОЗ восстанавливалась, при хронической ЦСХ - не достигала максимальных значений. Микропериметрия выявила с 1-го месяца после СМЛВ в двух подгруппах выраженную положительную динамику с постепенным увеличением в дальнейшем (при острой ЦСХ с 14,88 ± 2,39 дБ до 18,43 ± 1,24 дБ; при хронической ЦСХ с 14,11 ± 2,87 дБ до 17,03 ± 2,32 дБ). При острой ЦСХ установлено полное восстановление значений, а при хронической форме максимальных показателей не достигалось. На всех сроках между подгруппами разница достоверна (р < 0,01). При рецидивах или персистировании процесса острой и хронической ЦСХ проводился дополнительный сеанс СМЛВ.

Таким образом, сравнительный анализ клинико-функциональных результатов СМЛВ длиной волны 577 нм и наблюдения за естественным течением острой и хронической ЦСХ показал, что СМЛВ более эффективно в резорбции жидкости и прилегании отслойки, способствует более интенсивному восстановлению функций нейросенсорной сетчатки, повышая центральную СЧ и МКОЗ. Предпочтительность СМЛВ при острой ЦСХ определяет необходимость лечения ранних стадий, препятствуя переходу в хроническое течение, снижая риск развития рецидивирующих и осложненных форм ЦСХ.

Результаты измерений ТХ и ТХп глаз с острой и хронической ЦСХ установили утолщение сосудистой оболочки по сравнению с толщиной хориоидеи у здоровых людей, что позволяет предположить присутствие системных нарушений в сосудистом русле глаз с ЦСХ, определяя риск возникновения патологии в непораженном парном глазу. Анализ ТХ и ТХп при острой и хронической ЦСХ после СМЛВ не выявил достоверных изменений на протяжении всего периода наблюдения (р > 0,05), что говорит об отсутствии влияния СМЛВ на хориоидальное русло.

Таким образом, эффективность и безопасность СМЛВ в сравнении с наблюдением за естественным течением острой и хронической ЦСХ, определило возможность и предпочтительность его использования при всех

формах заболевания (на всех сроках наблюдения). Отсутствие побочных эффектов и осложнений в виде хориоретинальных рубцов в области применения СМЛВ в отличие от фокальной ЛКС, обеспечивает необходимую безопасность и возможность его использования на ранних сроках, в случае локализации области просачивания в ФАЗ, при диффузной гиперфлюоресценции, позволяет проводить многократные сеансы СМЛВ при персистировании и рецидивах, что особенно характерно для хронической ЦСХ.

Неудовлетворенность качеством зрения 81,6% пациентов с хронической ЦСХ даже в условиях полного разрешения процесса в отличие от пациентов с острым эпизодом, где зрительный дискомфорт определялся лишь в 17 % случаев, определило прицельное изучение особенностей течения острой и хронической ЦСХ на протяжении периода наблюдения. В результате выявлено, что при острой ЦСХ по ОКТ наблюдалось удлинение наружных сегментов фоторецепторов. При этом накопление жидкости под отслоенной сетчаткой определяло появление фоновой сниженной КВ-АФ и ИК-АФ. Своевременное разрешение процесса сопровождалось полным восстановлением структур ХРК, появлением естественной КВ-АФ и ИК-АФ. Зрительные функции восстанавливались полностью. Переход ЦСХ из острой формы в хроническую сопровождался длительной разобщенностью структур ХРК, дополнительным отложением субретинальных депозитов. Разрешение ОНЭ при хронической ЦСХ сопровождалось нарушением структур ХРК: НПМ, линии сочленения внутренних и наружных сегментов фоторецепторов, отложением субретинальных депозитов, атрофией РПЭ и фоторецепторов, приводящих к снижению зрительных функций. В связи с этим выявлена значимая корреляционная связь между жалобами и наличием депозитов при хроническом течении (г=0,86, р < 0,05). Присутствие жалоб у 17% больных с острой ЦСХ свидетельствовало о длительном скрытом персистировании ОНЭ, переходе процесса в хроническую форму с образованием депозитов. Нарушения структуры ХРК, выявленные по данным ОКТ, сопровождались изменением

картины аутофлюоресценции: появлением фокальной гипер-КВ-АФ и гипер-ИК-АФ, а затем - фокальной смешанной и/или фокальной гипо-КВ-АФ и гипо-ИК-АФ, что отражало последовательные стадии течения заболевания. Анализ результатов неинвазивных методов исследования позволил выявить основные особенности развития острой и хронической ЦСХ, определил необходимость своевременного активного лечения патологии на ранних сроках в острой форме, не дожидаясь хронизации процесса, ведущего к необратимому снижению зрительных функций.

Таким образом, разработан и внедрен в клиническую практику протокол СМЛВ длиной волны 577 нм, являющийся безопасным и эффективным в лечении ЦСХ. Отсутствие лазериндуцированных повреждений при использовании энергетических параметров протокола СМЛВ длиной волны 577 нм позволяет проводить лечение в раннем остром периоде ЦСХ, в ФАЗ, при диффузной гиперфлюоресценции, выполнять повторение сеансов при персистировании и рецидивах процесса. Сочетанный анализ данных ОКТ, КВ-АФ и ИК-АФ позволяет выявить особенности структурно-функциональных изменений ХРК при ЦСХ, точно установить длительность течения заболевания и прогнозировать функциональный результат после разрешения процесса.

ВЫВОДЫ

1. Разработан протокол СМЛВ длиной волны 577 нм на структуры ХРК глаз с острой и хронической ЦСХ, включающий: диаметр пятна 100 мкм, скважность 4,7%, экспозиция импульса 50 мкс, пакет импульсов 200 мс, подбор мощности после тестирования пороговых значений со снижением их в 2 раза, нанесение лазерных аппликатов «сливным образом» по всей зоне отслойки.

2. Выявлены структурно-функциональные изменения ХРК глаз с различными формами ЦСХ в активной стадии процесса:

> для острой формы характерно удлинение наружных сегментов фоторецепторов, появление фоновой сниженной КВ-АФ и ИК-АФ;

> при хронической форме выявлено дополнительное отложение субретинальных депозитов, появление фоновой диффузной гипер-КВ-АФ и гипер-ИК-АФ, затем фокальной смешанной КВ-АФ и ИК-АФ.

3. Сравнительный анализ клинико-функциональных результатов острой ЦСХ после СМЛВ длиной волны 577 нм и исхода заболевания при естественном течении показал большую эффективность СМЛВ:

> прилегание сетчатки через 1 месяц после СМЛВ наблюдалось в 91,7% случаев, при естественном течении - лишь в 17,4%;

> рост и полное восстановление МКОЗ, центральной СЧ наблюдался через 1 месяц после СМЛВ, при естественном течении — значения варьировали, не восстанавливаясь полностью.

4. Сравнительный анализ клинико-функциональных результатов хронической ЦСХ после СМЛВ длиной волны 577 нм и исхода заболевания при естественном течении выявил предпочтительность применения СМЛВ:

> полное разрешение процесса через 1 месяц после СМЛВ выявлено в 35,7% случаев, а к 3-му месяцу — у 82,1%, в отличие от естественного течения — резорбция отслойки лишь в 14,3% к сроку 6-ти месяцев;

> выраженный рост МКОЗ и центральной СЧ наблюдался в первые три месяца после СМЛВ, при естественном течении - динамика отсутствовала.

5. Сравнительный анализ клинико-функциональных результатов острой и хронической ЦСХ после СМЛВ длиной волны 577 нм показал большую эффективность лечения острой формы:

> полное разрешение острой ЦСХ к 1-му месяцу после СМЛВ наблюдалось в 91,7% случаев, а при хронической ЦСХ - лишь в 35,7%;

> значимое повышение МКОЗ и выраженный рост центральной СЧ с полным восстановлением при острой ЦСХ выявлено к 1-му месяцу после СМЛВ, при хроническом течении максимальных значений не достигалось.

6. Анализ структурно-функциональных изменений ХРК глаз при разрешении ЦСХ показал, что:

> для острой формы характерно полное восстановление структур ХРК, появление естественной КВ-АФ и ИК-АФ, что обеспечивает высокие зрительные функции;

> при хронической форме выявлено нарушение структур ХРК, отложение субретинальных депозитов, атрофия РПЭ и фоторецепторов, проявляющиеся появлением фокальной гипер-КВ-АФ и гипер-ИК-АФ, а затем -фокальной смешанной и/или фокальной гипо-КВ-АФ и гипо-ИК-АФ, что отражает стадии течения процесса и ведет к снижению зрительных функций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам с ЦСХ независимо от длительности симптомов для выявления характерных признаков течения заболевания рекомендовано проведение комплекса неинвазивных методов исследования, включающих ОКТ, КВ-АФ и ИК-АФ. Полученные результаты дают возможность поставить точный диагноз, определив форму и стадию заболевания, оценить перспективы лечения и зрительный прогноз, проинформировав пациента о характере течения процесса и необходимости своевременного лечения.

2. Независимо от формы ЦСХ (на всех сроках наблюдения), локализации точки фильтрации жидкости, при повторных сеансах в случае рецидива или длительного персистирования жидкости рекомендовано проведение СМЛВ длиной волны 577 нм по разработанному протоколу. В микроимпульсном режиме установить энергетические параметры: диаметр пятна 100 мкм, скважность 4,7%, экспозиция импульса 50 мкс, длительность пакета импульсов 200 мс, начальная мощность 100 мВт. Экстрамакулярно в области верхне-височной сосудистой аркады провести тестирование пороговой мощности, повышая ее на каждые 100 мВт, до появления едва заметной тканевой реакции. После этого значение снизить в 2 раза, получая субпороговые параметры. Лечение проводить в точке просачивания и по всей зоне ретинальной отслойки «сливным образом», перекрывая один аппликат другим.

3. Для исключения бессимптомного течения патологического процесса и своевременного выявления заболевания, показано проведение комплекса исследований глазного дна на парном асимптомном глазу.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Качалина Г.Ф., Педанова Е.К., Быкова М.Н., Соломин В.А., Клепинина О.Б. Применение различных режимов лазерного излучения с длиной волны 577 нм в лечении центральной серозной хориоретинопатии // Сборник тезисов X научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии», Москва, 2012, с. 97-99.

2. Соломин В.А., Качалина Г.Ф., Педанова Е.К., Быкова М.Н., Клепинина О.Б. Измерение толщины хориоидеи при центральной серозной хориоретинопатии // Сборник тезисов X научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии», Москва, 2012, с. 166-168.

3. Качалина Г.Ф., Педанова Е.К., Соломин В.А., Быкова М.Н., Клепинина О.Б. Оценка состояния хориоидеи при центральной серозной хориоретинопатии // Сборник научных трудов V Всероссийский семинар — «круглый стол» «Макула-2012», Ростов-на-Дону, 2012, с. 458-460.

4. Клепинина О.Б., Педанова Е.К., Соломин В.А., Быкова М.Н. Центральная серозная хориоретинопатия: этиология и патогенез // Практическая медицина. - 2012. - № 4 (59). - С. 68-70.

5. Качалина Г.Ф., Педанова Е.К., Соломин В.А., Клепинина О.Б. Морфо-функциональные результаты лечения центральной серозной хориоретинопатии в субпороговом микроимпульсном режиме лазерного воздействия длиной волны 577 нм (предварительное сообщение) // Вестник Оренбургского государственного университета. — 2013. - № 4 (153). - С. 127-130.

6. Дога A.B., Качалина Г.Ф., Соломин В.А., Клепинина О.Б. Субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие длиной волны 577 нм как патогенетически обоснованный эффективный и безопасный метод лечения центральной серозной хориоретинопатии // Сборник тезисов XI научно-

практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии», Москва, 2013, с. 68-71.

7. Клепинина О.Б., Качалина Г.Ф. Микропериметрия в оценке функциональных результатов лечения центральной серозной хориоретинопатии после проведения субпороговой микроимпульсной лазерной терапии // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Филатовские чтения», посвященной 80-летию тканевой терапии по методу академика В.П. Филатова, Одесса, Украина, 2013, с. 291-293.

8. Дога A.B., Качалина Г.Ф., Касмынина Т.А., Клепинина О.Б. Современные взгляды на этиопатогенетические механизмы развития центральной серозной хориоретинопатии // Офтальмохирургия. - 2014. - № 1. - С. 86-89.

9. Дога A.B., Качалина Г.Ф., Касмынина Т.А., Клепинина О.Б. Диагностическая ценность неинвазивных методов исследования глазного дна в выборе тактики лечения больных центральной серозной хориоретинопатией // Сборник тезисов XII научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии», Москва, 2014, с. 37-39.

Патенты по теме диссертации

1. Качалина Г.Ф., Педанова Е.К., Быкова М.Н., Клепинина О.Б., Соломин В.А. Патент РФ на изобретение № 2470621 «Способ лазерного лечения центральной серозной хориоретинопатии с локализацией точки фильтрации в аваскулярной зоне сетчатки», дата получения 27.12.2012, бюллетень № 36.

2. Качалина Г.Ф., Педанова Е.К., Быкова М.Н., Соломин В.А., Клепинина О.Б. Патент РФ на изобретение № 2484775 «Способ определения дифференцированных показаний к выбору режима лазерного лечения центральной серозной хориоретинопатии с длиной волны 577нм », дата получения 20.06.2013, бюллетень № 17.

Библиографические данные

Клепинина Ольга Борисовна, 1986 года рождения, в 2009 году окончила лечебный факультет Смоленской государственной медицинской академии по специальности «Лечебное дело».

С 2009 по 2011 год проходила обучение в клинической ординатуре по специальности «Офтальмология» на базе ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. С 2011 по 2014 год обучалась в очной аспирантуре на базе лазерного отдела ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Автор 9-ти печатных работ, 2-х патентов РФ на изобретение.

Подписано в печать: 14.10.2014 Объем: 1,0 усл. п. л. Тираж: 150 шт. Заказ № 054 Отпечатано в типографии «Реглет» 125009, г. Москва, Страстной бульвар, д. 4 +7(495)978-43-34; www.reglet.ru