Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Клинические аспекты развития сетчатки, изменения ее при увеите и подходы к лечению и профилактике осложнений (Экспериментально-клиническое исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ

МЕЖОТРАСЛЕВОЙ НАУЧНО-ТЕХНИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС "МИКРОХИРУРГИЯ ГЛАЗА"

Р Г б ОД

на правах рукописи

- 6 ФЕВ 13Г5

РОМАШЕНКОВ Федор Александрович

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАЗВИТИЯ СЕТЧАТКИ, ИЗМЕНЕНИЯ ЕЕ ПРИ УВЕЙТЕ И ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ОСЛОЖНЕНИЙ (Экспериментально-клиническое исследование)

14.00.08 - глазные болезни 14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1995

7 ф//^

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете и в Межотраслевом научно-техническом комплексе "Микрохирургия глаза" МЗ и МП РФ (Генеральный директор -академик РАЕН, член-корр. РАН и РАМН, профессор С.Н.Федоров)

Научный консультант: академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.Н.Ярыгин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л.К.Мошетова

доктор медицинских наук, профессор О.Д.Мишнё'в

доктор медицинских наук Л.Ф.Лазаренко

Ведущая организация - Научно-исследовательский институт глазных болезней Российской АМН

Защита состоится (у ^ и^ру// ¿¿-4995 г. в < / часов на заседании специализированного Совета Д.084.42.01 по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук при Межотраслевом научно-техническом комплексе "Микрохирургия глаза" МЗ и МП РФ (127486, Москва, Бескудниковский бульвар, 59А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Межотраслевого научно-технического комплекса "Микрохирургия глаза" МЗ и МП РФ.

Автореферат разослан <С> ууиИЯ^У/'^ 1995 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук

ТЛ.Климова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Вовлечение сетчатки в патологический процесс при воспалительных заболеваниях сосудистой оболочки глаза у детей и взрослых является одной из наиболее частых причин слепоты и слабовидения. Однако далеко не всегда ясно, в какой мере это - следствие ретинита, а когда - результат воспаления хориоидеи с нарушением проницаемости мембраны Бруха. Социальная значимость и актуальность изучения данной проблемы подтверждается большим удельным весом увеита в структуре слепоты и слабовидения (свыше 50%), в основном, у лиц молодого возраста (до 30 лет).

Важная роль в возникновении изменений сетчатки при увейте отводится аутоиммунным процессам (С.Е.Стукалов, 1975; Н.С.Зайцева с соавт., 1986; Dick A.D. et al., 1994 и др.). Вместе с этим показано ( М.Я.Студеникин с соавт., 1973; Е.К.Геймос, 1973; Klein S., 1983; Jiles С., 1989 и др.), что у детей раннего возраста иммунореактивность организма ниже, чем у взрослых, а хориоретинальный процесс при увейте протекает тяжелее.

В ряде работ (Н.А.Матвеева, 1965; Stone R.A., 1986 и др.) деструкция сетчатки при увеальной патологии объясняется нарушением вегетативной иннервации. Однако механизмы опосредованного влияния изменения вегетативной иннервации и иммунологической чувствительности организма на развитие патологического процесса в глазу еще далеки от полного раскрытия и управления ими. Поэтому тлеются большие трудности в правильной оценке ретинальных изменений при увейте и в выборе ориентированной терапии.

Отечественными и зарубежными офтальмологами ( Е.И.Ковалевский с соавт., 1973-1989; А.С.Новохатский, 1973; СатршсМ И. ег а1., 1970; МэйшсМ I. еЬ а1., 1992 и др.) накоплены интересные сведения по данной проблеме. В частности, выявлены набухание и деструкция пигментного эпителия и нейроэпителия при увейте, когда деформируется межуточное вещество и нарушается трофика сетчатки.

В настоящее время установлено, что при некоторых заболеваниях сетчатки ( К.В.Трутнева с соавт., 1973; В.П. Плевинских с соавт., 1986 и др.), а также при торможении либо активации зрительных функций (В.Я. Бродский, 1966-1969; А.Н. Бекчанов, 1980 и др.) происходят количественные и качественные преобразования нуклеиновых кислот и белка в ее микроструктурах. Эти данные указывают на то, что названные вещества в сетчатке коррелируют с ее функциями. Однако пока имеется мало сведений не только о степени участия нуклеиновых кислот и белка (кроме родопсина) в активации зрительных функций, но и об их содержании в сетчатке в норме у млекопитающих. В частности, нет сведений о видовых структурно-химических особенностях сетчатки в зависимости от характера ее кровоснабжения.

Ситуация усугубляется отсутствием сравнительных данных о тешах и сроках развития сетчатки в постнатальном онтогенезе в норме и об изменениях ее при патологии сосудистой оболочки. Недостаточно изучено также состояние сетчатки в онтогенезе при нарушении симпатической иннервации. Нет крайне важных для теоретической и практической офтальмологии данных о возрастных специфических

изменениях сетчатки при увейте, протекающем на фоне различной аллергической чувствительности организма. Не в полной мере освещены результаты лечения разных форм и причин увеита и побочного влияния на сетчатку применяемых противовоспалительных препаратов. Нет четких указаний относительно возможности и целесообразности использования лазеров в комплексном лечении увеита.

Решение этих вопросов может способствовать расширению знаний о генезе дистрофии сетчатки при увейте и создать аргументированные предпосылки для выбора эффективного лечения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - разработать систему патогенетически ориентированного лечения и профилактики дистрофии сетчатки при увеитах на основе изучения сравнительных и возрастных особенностей сетчатки в норме и изменения ее при некоторых видах сосудистой патологии.

Достижение цели предполагало решение следующих задач: 1) изучить видовые структурно-химические особенности сетчатки у человека и ряда животных в зависимости от типа фоторецепторного аппарата и характера кровоснабжения;

2) определить динамику изменений сетчатки в норме в постнатальном онтогенезе у животных (мышь, кролик) и человека; 3) исследовать сетчатку в онтогенезе при десимпатизации в эксперименте у мыши; 4) выяснить изменения сетчатки при экспериментальном увейте у кролика на фоне различной аллергической чувствительности; 5) изучить патоморфохимию сетчатки при рецидиве экспериментального увеита у кролика и посттравматического - у человека, а также при применении гидрокортизона и инмекарба; 6) выявить клинико-ангиографическую картину сетчатки и иммунохимические

показатели крови у больных с хориоретинитом; 7) разработать методы лазерного воздействия и определить их эффективность в комплексном лечении увеита.

..НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В процессе последовательного решения поставленных задач получены новые данные о межвидовой и возрастной динамике развития сетчатки в норме и ее изменениях при воспалении сосудистой оболочки глаза (увеитах) различной этиологии. Выявлены особенности распределения ДНК, РЖ и белка в микроструктурах сетчатки у животных и человека не только с разными типами фоторецепторного аппарата, но и кровоснабжения. Определены этапы и темпы развития сетчатки в постнатальном онтогенезе у животных (мышь, кролик) и человека.

Установлено,что экспериментальная десимпатизация вызывает в процессе онтогенеза разные структурно-химические изменения сетчатки. Раскрыты возрастные особенности патохимии сетчатки на фоне экспериментального токсико-аллергического увеита в зависимости от характера аллергической чувствительности организма. В ранние возрастные периоды, как в условиях десимпатизации, так и при увейте, дистрофия в сетчатке имеет генерализованный характер; с возрастом изменения при увейте преобладают в наружных ее слоях, а при десимпатизации в слое ганглиозных клеток. Выявлены однотипные изменения сетчатки вследствие рецидивирующего иммунологического увеита у кролика и посттравматического - у человека, характеризующиеся деструкцией фоторецепторов и псевдокистозом в наружных слоях. Установлена неодинаковая эффективность и побочное действие гидрокортизона при разных формах увеита. Выявлена лечебная эффективность инмекарба без существенного побочного влияния.

Определены корреляция тяжести ангиографических изменений на глазном дне и иммунохимических показателей в крови при разных формах хориоретинита у человека. Установлены показания и параметры аргонлазерного излучения в лечении хориоретинитов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Установленные видовые и возрастные показатели формирования сетчатки могут использоваться в качестве маркеров для определения этапов ее развития. Выявленные изменения сетчатки при увейте и десимпатизации легли в основу клинико-иммунологической классификации ее дистрофии и создали аргументированные предпосылки для выбора направленного лечения. Рекомендовано применение гидрокортизона при увейте с учетом характера аллергической чувствительности организма, а инмекарба - в комплексном лечении всех форм заболевания.

Раскрыты закономерности структурно-химических и ангиографических особенностей изменения хориоидеи, мембраны Бруха и сетчатки при хориоретините с различной аллергической чувствительностью организма. Все это позволило обосновать применение в лечебных целях разных параметров аргонлазерного излучения изолированно или в сочетании с противовоспалительной терапией.

Предложенные методики исследования, диагностики и лечения увеита применяются в клинике детских глазных болезней РГМУ, в Институте глазных болезней им.Гельмгольца, в Межотраслевом научно-техническом комплексе "Микрохирургия глаза", а также в его филиалах и межобластных лазерных центрах. По материалам исследования опубликованы 2 методические рекомендации.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения и выводы диссертации

изложены в 41 публикации, в том числе в главе монографии "Лазеры в клинической медицине" (Москва, 1981), внедрены в 4 изобретениях и 7 рационализаторских предложениях отраслевого значения. Материалы диссертации были доложены и обсуждены на конференциях: "Оценка жизнеспособности органов и тканей" (Москва, 1970), Всероссийского научного общества офтальмологов (Орджоникидзе, 1970), Офтальмологов РСФСР по вопросам профилактики, патогенеза и лечения заболеваний органа зрения у детей (Москва, 1971), на VI Всесоюзной конференции по нейрохимии (Ленинград, 1972), Межвузовской конференции офтальмологов к 10-летию кафедры глазных болезней педиатрического факультета 2 МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова (Москва, 1973), VI съезде офтальмологов Украинской ССР (Одесса, 1978), V и VI съездах офтальмологов СССР (Ташкент, 1979; Ашхабад, 1985) и научно-практической конференции МНТК "Микрохирургия глаза" совместно с кафедрой глазных болезней ММСИ им. Н.А.Семашко МЗ и МП РФ (1994г.).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 231 странице машинописного текста, иллюстрирована 119 рисунками и 58 таблицами. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и списка литературы (462 названия, из них 250 -отечественных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ И ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Работа проводилась в двух направлениях: эксперементаль-ном и клиническом. В эксперементальной части нами исследована сетчатка 514 глаз животных и 73 - человека.

Материалом для исследования видовых особенностей

сетчатки служили глаза половозрелых животных с доминантно палочковым (мышь, крыса, еж), колбочко-в ы м (голубь, белка) исмешанны м (кролик, кошка, обезьяна макака-резус и человек) типами фотореце п т о р о в. Изучение сетчатки 80 глаз с разным типом фоторецепторов и кровоснабжения сетчатки в норме важно для оценки ее изменения при воспалении сосудистой оболочки глаза.

Для выяснения возрастной реактивности сетчатки необходимо знание закономерностей ее развития. Соответственно, в постнатальном периоде исследована сетчатка (104 глаза) мыши, кролика и человека. Необходимость такого исследования обусловлена отсутствием в возрастной офтальмологии сравнительных структурно-химических характеристик сетчатки в норме, важных для маркировки ее изменений при сосудистой патологии.

Патоморфохимические изменения сетчатки при десимпати зации, увеитеи лечении изучали на материале 403 глаз животных (мышь, кролик) и человека. Кроме данных проведенного нами клинико-экспериментального исследования по теме изучен материал патогистологической лаборатории кафедры глазных болезней Астраханского государственного медицинского института, Московской городской клинической детской больницы Ml, биогистохимической лаборатории Института мозга АМН РФ и МНТК "Микрохирургия глаза".

Нами проведена десимпатизация иммунобиологическим методом при помощи сыворотки к фактору роста нервных клеток. Изготовленную в Wellcome Research Laboratories Beckenham (Англия) сыворотку вводили под кожу 20 новорожденным мышам линии бальб (40 глаз) в течение 5 суток в дозах 0,07; 0,09;

0,1; 0,12; 0,15 мл/г массы животного. В процессе опыта погибало и не восстанавливалось до 95% симпатических нервных клеток(В.Н.Ярыгин с соавт., 1970; КПётап ,1., К^тап 0., 1967). Сетчатку исследовали после энуклеации у подопытных животных в возрасте одной, двух и четырех недель. Контролем служили глаза здоровых мышей, находившихся в тех же условиях содержания.

Экспериментальный токсико-аллергический увеит вызывали после иммунизации кроликов разного возраста породы шиншилла путем введения разрешающей дозы антигена (0,1 мл) в переднюю камеру глаза. Сетчатку исследовали по группам, согласно выявленным формам увеита с определенными клинико-иммунологическими данными (отраслевое рац. предложение N 0-515). Исследования проведены на сетчатке кроликов (96 глаз) в возрасте: 1 месяца - 20 глаз, 2 месяцев - 22 глаза, 6 месяцев - 26 глаз и 12 месяцев - 28 глаз.

Поскольку рецидив увеита у животных по характеру течения близок к рецидивирующему увеиту у человека (Агопбоп Сй.е^ а1., 1971), то для более правильной оценки сущности процесса изучалась патохимия сетчатки в эксперименте. После 3-х кратной реиммунизации нормальной лошадиной сывороткой у II кроликов (22 глаза), перенесших 2-3 месяца назад токсико-аллергический увеит, рецидив заболевания вызывали внутривенным введением разрешающей дозы антигена (0,3 мл).

В ходе эксперимента установлена прямая зависимость тяжести воспаления в глазу от аллергической чувствительности организма (А.с.Ы 764659, 1981). Соответственно возрасту и аллергической чувствительности заболевание животных

классифицировали по схеме, разработанной в НИЛ возрастной патофизиологии глаза 2 МОЛГМИ им.Н.И.Пирогова (совм. с Е.И.Ковалевским и др., 1972).

Аллергическую чувствительность животных оценивали по степени кожных реакций и концентрации антител в крови к провоцирующему увеит антигену методом Оухтерлони (Н.И.Храмкова, Г.И.Абелев, 1961) в нашей модификации.

Практика широкого и бессистемного применения глюко-кортикоидов нередко приводит к снижению иммунореактивнос-ти с последующим развитием иммунодепрессивной болезни глаза (CoganD., 1977; Francois J., Yan Oye, 1977). Поэтому нами было изучено влияние одного из глюкокортикоидов -гидрокортизона фирмы Гедеон-Рихтер (Венгрия) на состояние сетчатки и экспериментальный увеит.

Действие 1% раствора препарата изучено на 61 кролике (122 глаза) после однократного и ежедневного (7 суток) введения по 0,2 мл под конъюнктиву половозрелым кроликам и по 0,1 мл - в возрасте 2 месяцев.

Применение иммунодепрессивных препаратов ощутимо сказалось на возникновении и тяжести течения иммунодефицитных форм увеита. Естественно, необходима была выработка новых методов лечения, что явилось поводом для изучения противовоспалительного действия и на сетчатку нового препарата индольного ряда - инмекарба, синтезированного в Институте фармакологии АМН СССР. Действие 0,2% р-ра инмекарба изучалось на 32 кроликах (64 глаза) после введения его под конъюнктиву однократно и ежедневно (7 суток) по 0,2 мл.

Материалом для исследования структуры и патохимии сетчатки человека служили абсолютно слепые глаза, энуклеиро-

ванные при посттравматическом увейте и глаукоме (59 глаз).

Сетчатку фиксировали жидкостью Карнуа и заключали в парафин. Гистохимические исследования ДНК и РЖ проводили по методу Фельгена и Браше, определяя прочность связей РЖ в нуклеопротеидных комплексах после инкубации препарата в РЖ - азе ( Ф.Р.Дунаевский, 1960 ), и выявляли скорость гидролиза ДМ в 1 M HCl при Т +20 "С (В.Г.Конарев с соавт., 1968). Белок изучали по методу DanielIi J., (1947) и Gayer G., (1960). Для определения концентрации белка в сетчатке использовался фотографический вариант метода цитофотометрии после окраски препаратов амидочерным 10 Б (Badin J.f Herbe В., 1965; Fisch N. et. al., 1969) на микрофотометре ИФО-451.

Качественные особенности белка оценивали по интенсивности реакции их функциональных групп. SH - группы определяли по методу Barnett R., Seligman А., (1952), Ш2-группы - по методу ffiess L. et. al-, (1954), СООН-грушш выявляли методом Barnett R., Seligman А., (1956) в модификации Л.М.Герштейн и И.В.Цветковой (1960). В ряде случаев изучали АГФ-азную активность структур сетчатки по методу Wachstein M., Meisel Е., (1957).

Морфологию сетчатки исследовали после окраски препаратов гематоксилин с эозином и по Нисслю. Эти же препараты использовали для морфометрии структур сетчатки. Морфометрию осуществляли непосредственно на

микрофотографиях, изображающих объект исследования и микрометрическую линейку (рац. предложение N 0-53).

В клинической части работы исследована сетчатка 210 больных (213 глаз). Клинико-ангиографическую оценку характера

изменений сетчатки при увейте и выбор направленного лечения осуществляли по результатам исследования 213 глаз пациентов с серозным увеитом и хориоретинитом. Кроме того кровь названных больных тестировали на наличие органоспецифических антигенов сетчатки и хориоидеи и антител к ним предложенным нами способом (A.c. N1179999, 1986). Всем пациентам проводили биомикроскопию с линзой Гольдмана и флюоресцентную антиографию глазного дна на фундус-камере фирмы "Opton" (ФРГ) до и после лечения. В части случаев была проведена передняя ангиография радужки на фотощелевой лампе SL-75 фирмы "Opton" (ФРГ). Лечение проводили аргоновым лазером М - 920 фирмы "Coherent Radiation" (США) и в комплексе с медикаментозной терапией и витреоэктомией. Результаты лечения оценивали по динамике клинического течения болезни и визуальной оценке ' ангиограмм. Изменение плотности флюоресценции в очагах поражения сетчатки в процессе лечения определяли разработанным нами фотографическим вариантом флюорометрии на микрофотометре ИФО-451 (отраслевое рад. предложение N 0-673).

Количественные данные обработаны методом вариационной статистики (И.А.Ойвин, 1960; В.Я.Бродский, 1966 и др.)на ЭВМ.

I. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ МЕЖВИДОВЫХ И ВОЗРАСТНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ РАЗВИТИЯ СЕТЧАТКИ

а) Межвидовые особенности сетчатки

Правильная оценка реактивности сетчатки при патологии требует знания ее межвидовых особенностей и закономерностей возрастного развития в норме.

В процессе межвидового исследования сетчатки у ряда

животных с доминатно палочковым (мышь, крыса, еж), колбочковым (голубь, белка) и смешанным типом фоторецепторов (кролик, кошка, обезьяна-макака резус и человек) отмечена однотипность в распределении нуклеопротеидов в нейронах внутреннего ядерного и ганглиозного слоев. Выявленное сходство в распределении изучаемых веществ в биополярах, ганглиозных и ассоциативных клетках соответствует относительному постоянству их морфологии (Ро1аук Б.,1954; С.А. Шибкова, 1972 и др.)

Определенным разнообразием характеризуются фоторецепторы. Прежде всего увеличивается размер ядер клеток в изучаемом ряду животных к человеку, а также трансформируются ядра из эллипсовидного у голубя в шаровидное у человека. Меняется также структура хроматина. Так, у животных с палочковым, а также у кролика и кошки со смешанным типом фоторецепторов определяется глыбчатая структура хроматина с высокой интенсивностью реакций на ДНК и белки; в то время как у животных с колбочковым и у приматов со смешанным типом фоторецепторов была мелкозернистая структура хроматина с умеренным содержанием нуклеопротеидов. По структурно-химическим показателям ядра фоторецепторов приматов близки к высоко дифференцированным биполярным и ганглиозным клеткам. В изученном ряду животных к человеку выявлено увеличение содержания белков в межклеточных структурах и плексиформных слоях с некоторым уменьшением их концентрации в телах клеток. Это коррелирует с совершенствованием нейрональных связей путем увеличения ветвлений дендритов и нарастания плотности межклеточного вещества.

Таким образом, из полученных данных следует, что для совершенствования сетчатки в ряду млекопитающих к человеку

накопление нуклеопротеидов не типично. Более показательным оказалось изменение их комплексного состава с перераспределением белка в пределах нейрона.

Изучение распределения нуклеопротеидов в нейронах и глии в связи с характером кровоснабжения сетчатки позволило выявить некоторые особенности. В частности, у животных с недостаточным кровоснабжением сетчатки (еж, кролик) выявлена более интенсивная реакция на белки в мюллеровских клетках, чем в нейронах. Одновременно с этим определялось и более высокое содержание СООН-групп белка. У приматов с хорошим кровоснабжением сетчатки разница в концентрации изучаемых веществ в нейронах и мюллеровских клетках несущественная. Уменьшение содержания белка в глии с соразмеренным содержанием функциональных групп (СООН-, 5Н-, и N112-), особенно заметно у человека, что указывает на взаимосвязь в трофике сетчатки цепочки нейрон-глия-сосуд.

Полученные данные расширяют представления о межвидовых особенностях сетчатки, характеризуя совершенствование ее структурно-химической организации в изучаемом ряду животных к человеку, которую необходимо учитывать не только в оценке нормального статуса,но и при сосудистой патологии органа зрения.

б) Возрастные показатели развития сетчатки

Изучение сетчатки 30 глаз мышей, 60 - кроликов и 14 -людей показало, что в 1-е сутки жизни у животных ядерные слои представлены единым слоем нейроцитов. В возрасте 1-2 недель у названных животных сформированы все слои сетчатки. Правда, ядра фоторецепторных клеток и многих нейронов

внутреннего ядерного слоя имеют эллипсовидную форму с зернистой структурой хроматина. Активное развитие нейронов продолжается 1-2 месяца и сопровождается укрупнением структуры субстанции Ниссля с увеличением концентрации нуклеопротеидов в телах клеток и белка в формирующихся отростках.

Особенностью созревания фоторецепторов у животных является более активный, чем в нейронах, процесс укрупнения и уплотнения структуры хроматина с высоким содержанием ДНК и белка. Одновременно с этим идет структурно-химическая дифференцировка мюллеровских клеток, причем отростки этих клеток у кролика имеют более высокую концентрацию белка, чем у мыши. При этом выявляется гетерохрония в дифференцировке однотипных клеток. По изучаемым показателям, активный процесс созревания сетчатки у мыши заканчивается в возрасте одного месяца, а у кролика - в 2 месяца.

У новорожденного человека сформированы все слои сетчатки, правда, большинство фоторецепторных клеток имели эллипсовидную форму ядра с глыбчатой структурой хроматина, в плотной упаковке которого была высокая интенсивность реакции на ДНК и белки. В возрасте одного года, и особенно к 3-5 годам жизни, увеличивалось число зрелых фоторецепторных клеток с шаровидной формой ядра, в зернистой структуре хроматина которых выявлялась умеренная интенсивность реакции на нуклеопротеиды. В нейронах внутреннего ядерного и ганглиозного слоев идет процесс укрупнения субстанции Ниссля с увеличением содержания нуклеопротеидов в телах, и белка - в формирующих отростках клеток. Одновременно с этим происходит дифференцировка глиальной ткани, при этом концентрация белковых веществ в глии почти не отличается от таковой в нейронах.

- 17 -

При наличии гетерохронии созревания нейронов только к 10 годам жизни сетчатка человека по изучаемым структурно-химическим показателям соответствует зрелому возрасту.

Наряду с количественными происходят качественные цитохимические изменения сетчатки. В частности, у новорожденных животных и у человека РНК более чувствительна к РНК-азе с полным экстрагированием ее через 2 часа (при 3-х - в зрелом возрасте). Гидролиз ДНК у новорожденных наступает через 24 часа, а в зрелом возрасте-через 20 часов. В процессе созревания сетчатки в белках имело место преобладание СООН-групп. Завершение созревания сетчатки характеризовалось стабилизацией соразмеренного содержания в белке изучаемых функциональных групп.

Таким образом, есть основания полагать, что дифференцировка сетчатки животных и человека характеризуется изменением комплексного состава нуклеопротеидов, их количественных и качественных характеристик. Видимо, этим объясняются разные темпы и сроки дифференцировки сетчатки. В частности, процесс созревания нейронов и фоторецепторов у человека по времени протекает значительно дольше, чем у животных.

Следовательно, полученные нами данные, несомненно отражают видовые и возрастные показатели развития сетчатки, необходимые для оценки не только ее нормы, но и реактивности, и пластичности при неадекватных условиях, в частности, при сосудистой патологии.

II. РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ СОСТОЯНИЯ СЕТЧАТКИ ПРИ НЕКОТОРЫХ ВИДАХ ПАТОЛОГИЙ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ВОЗДЕЙСТВИЯХ

а) Десимпатизация

В целях определения места и значения симпатической нервной системы в развитии деструкции сетчатки при увейте нами проводилась экспериментальная десимпатизация с выяснением локализации и сущности патохимических сдвигов в ней. Изучено 40 глаз (20 мышей).

В результате десимпатизации в сетчатке мыши на 7-е сутки выявлено генерализованное снижение концентрации белка в телах клеток ядерных слоев на 15-20% с одновременным увеличением названного вещества в межклеточном веществе и плексиформных слоях на 20-25% при Р<0,004. Повышение концентрации белка отмечено также в мюллеровских клетках. АТФ-азная активность снизилась как в нейронах, так и в кровеносных сосудах.

На 14-е сутки опыта в клетках ядерных слоев цитохимические показатели снижения концентрации изучаемых веществ были меньше, чем в ганглиозных клетках. Это сопровождалось изменением конфигурации тела последних с дислокацией ядра. В плексиформных слоях и мюллеровских клетках концентрация белка была повышенной.

Н а 30-е сутки опыта заметное уменьшение концен трации белка, РНК и АТФ-азной активности имело место, в основном, в малых и средних ганглиозных клетках (Р<0,003).

Результаты проведенных исследований позволяют заключить, что симпатическая нервная система играет важную роль в поддержании химического статуса сетчатки. В ранний период жизни (до 2 недель) десимпатизация приводит к генерализации дистрофического процесса в сетчатке с заметным снижением

уровня концентрации РНК, белка и АТФ-азной активности в телах клеток как ядерных слоев, так и ганглиозного. С возрастом преобладают патохимические сдвиги в нейронах ганглиозного слоя. Приведенные материалы представляют собой практическую ценность для уточнения локализации процесса и определения возрастных особенностей изменения сетчатки при десимпатизации.

б) Токсико-аллергический увеит

Дистрофия сетчатки является одной из основных причин слабовидения и слепоты, особенно у лиц молодого возраста. Поэтому необходимо изучение возрастных особенностей изменения сетчатки при экспериментальном увейте у животных.

Токсико-аллергический увеит, вызываемый у кроликов, характеризовался тремя основными процессами: альтерацией (тканевая дистрофия, некроз) , экссудацией и инфильтрацией (В.И.Иоффе, 1969; Ве Кагак .1. е1;. а1. 1977).

Методика воспроизведения увеита у животных разного возраста была одинаковой, однако, клинико-морфологическая картина зависела от характера аллергической чувствительности организма и проявлялась разной степенью тяжести процесса в глазу. Соответственно возрастным особенностям иммунобиологических реакций у животных и разнообразия воспалительного процесса нами выделено 4 формы увеита (таблица 1).

Таблица 1

Формы токсико-аллергического увеита, их иммунобиологическая характеристика

Форма увеита Количество Концентрация Реакция Возраст

антител к аутоантигенов кожных животных ВСЕГО

проб

хорио- сетчат-идеи ки мкг/мл (М±ш)

провоцирующему увеит антигену, мкг/мл

1 2 6 12 (мес.) Количество глаз

Вялая экссу-дативная 3i0,09

Подострая

экссудатив-

ная 17+1,5

Острая

экссудативно-

альтератив-

ная 45±2,5

Острая

альтеративно-

экссудатив-

ная 67±3,5

4,310,2

± 12 10 4 4 30

+ 8 12 10 8 38

8±0,6 4t0,3 ++ - - 8 10 18

12±0,Э 5t0,5 +++

- 4 6 10

Итого: 20 22 26 28 96

У животных в возрасте 1-2 месяцев в процессе иммунизации отсутствие иммунозащищенности на вводимый антиген более чем в 65% случаев сопровождалось гетерологической болезнью в виде диареи, истощения и гибели животных при отсутствии антител и реакции кожных проб.

В случаях слабой аллергической чувствительности организма после введения разрешающей дозы антигена определялась вялая экссудативная форма увеита. На 5-е сутки опыта передний отрезок был почти спокоен, наблюдались лишь единичные водянистые преципитаты. При морфологическом исследовании на фоне гиперемии и слабой экссудации хориоидея была утолщена в 1,5 раза. В сетчатке отмечалось набухание отдельных клеток пигментного эпителия и наружных сегментов фоторецепторов с уменьшением концентрации

РНК и белка. Реакция нейронов внутреннего ядерного и ганглиозного слоев была слабая или отсутствовала. На 30 сутки в сетчатке наступала репарация нейронов и глии.

Подострую экссудативную форму у в е и т а регистрировали при умеренной аллергической чувствительности организма. На 5-е сутки опыта наблюдали небольшую перикорнеальную инъекцию и водянистые преципитаты на задней поверхности роговицы. При структурно-химическом исследовании на фоне умеренной экссудации и паравазальной отдельной мелкоочаговой круглоклеточной инфильтрации хориоидея была утолщена более чем вдвое. В сетчатке выявляли набухание, смещение и отслойку отдельных клеток пигментного эпителия и фоторецепторов. Одновременно с этим на фоне снижения концентрации РНК и белка отмечали деструкцию нейроэпителия. В меньшей степени структурно-химические изменения были выражены в нейронах внутренних слоев сетчатки. Реакция мюллеровских клеток характеризовалась увеличением концентрации белка. На 30-е сутки опыта на фоне репарации сетчатки выявляли депигментацию и деструкцию отдельных клеток пигментного эпителия и нейроэпителия.

У животных в возрасте 1-2 месяцев в основном на фоне слабой и умеренной аллергической чувствительности организма преобладала генерализация патохимических изменений в сетчатке. Причем, уменьшение концентрации РЖ и белка в телах нейронов и фоторецепторах достоверно имело более выраженный характер (Р<0,003), нежели у половозрелых животных (рис. 1). Концентрация бежа в плексиформных слоях была увеличена.

Экссудативн о-а льтеративная форма

увеита имела место у животных в возрасте 6-12 месяцев и наступала в случаях аллергической гиперчувствительности организма замедленного типа. На 5-е сутки опыта наблюдали выраженную смешанную гиперемию, помутнение роговицы, сальные преципитаты и серозный экссудат в передней камере. На фоне выраженной экссудации, очаговой или диффузной круглоклеточной инфильтрации хориоидея была утолщена более, чем в 3 раза. При этом отмечали гиперплазию и отслойку набухших клеток пигментного эпителия и фоторецепторов. Указанные изменения сопровождались зернистой дегенерацией палочек и колбочек вплоть до полной деструкции фоторецепторов со значительным уменьшением концентрации РНК и белка.

1,2

1,0 0,8 0,6 0,4 0,2

"I

1771

1//1

1//1А1

1//1А1

1//1А1

1//1А1

1//1А1

1//1А1

1//1А1

1//1А1

Вялый увеит

1777777771 I_I

1 I I

1771 1//1 1//1А1 1//1А1 1//1А1 1//1А1 1//1А1 1//1А1 Подострый увеит

1ЛАЛЛ~1 I_I

В норме

При увейте в возрасте в возрасте 6 месяцев 2 месяцев

Рис. 1 Концентрация белка в фоторецепторах сетчатки в усл. ед. оптической плотности при увейте в эксперименте.

Реакция нейронов внутренних слоев сетчатки характеризовалась клеточной дезорганизацией, тигролизом и фибриноидным набуханием стенок сосудов. Указанные изменения

сопровождались значительны!,1 снижением концентрации РНК и белка в нейронах и АТФ-азной активности в стенках сосудов. В отдельных сохранившихся мюллеровских клетках концентрация белка была повышенной.

Альтеративн о-э кссудативная форма увеита наблюдалась преимущественно в возрасте 12 месяцев при аллергической гиперчувствительности организма немедленного типа. На 5-е сутки воспаления наблюдали смешанную гиперемию, фибринозно-серозную экссудацию по краю зрачка и в передней камере, резко выраженный отек и полиморфноклеточную инфильтрацию хориоидеи с утолщением ее более, чем в 4 раза. В сгроме сетчатки выявляли отек и выраженную деструкцию нейронов. Кровеносные сосуды находились в состоянии фибриноидного набухания. Разобщение и миграция клеток пигментного эпителия сопровождались отслойкой фоторецепторов. При этом определяли выраженное уменьшение концентрации нуклеиновых кислот, белка и снижение АТФ-азной активности в нейронах и сосудах.

На 30-е сутки опыта при острых формах увеита в сетчатке у клинически выздоровевших животных в зоне очага наблюдались гипохромные клетки с низкой концентрацей РНК и белка. Наряду с этим выявлены сморщенные гиперхромные нейроны со сниженной чувствительностью РНК к РЖ-азе. Время гидролиза ДНК сокращалось до 6-8 часов. Это сопровождалось аутоиммунной заинтересованностью организма с появлением аутоантител к антигену хориоидеи до 3,5 мкг/мл.

Полученные нами данные показывают, что при экспериментальном увейте деструкция сетчатки имеет определенные возрастные особенности. У животных в возрасте

1-2 месяцев преобладает пониженная и умеренная аллергическая чувствительность организма с вялым или подострым экссудативным течением увеита. Этому соответствует генерализованный характер дистрофии сетчатки, видимо, как следствие пониженной иммунозащищенности.

В возрасте 6 месяцев определяли увеличение аллергической чувствительности организма. При этом чаще наблюдали картину острого очагового эксудативно-альтеративного увеита с круглоклеточной инфильтрацией.

В возрасте 12 месяцев, по мере нарастания аллергической гиперчувствительности, преобладал острый увеит, сопровождавшийся полиморфноклеточной инфильтрацией и альтерацией.

в) Рецидивирующий увеит

Рецидив увеита у человека с подострым течением процесса близок к повторному иммунологическому увеиту у животных. Поэтому важно было изучить характер деструкции и патохимии сетчатки при рецидиве экспериментального увеита у кролика. Исследовано 22 глаза (11 животных).

Клиника рецидива увеита чаще проявлялась вялым или подострым экссудативно-пластическим воспалением. При этом на фоне почти спокойного переднего отрезка глаза или небольшой перикорнеальной инъекции наблюдали водянистые преципитаты на задней поверхности роговицы и экссудат на радужке по зрачковому краю с образованием задних синехий. Это сопровождалось не только увеличением антител к провоцирующему увеит антигену, но и появлением аутоантител в крови к аутоантигенам хориоидеи (5,3 мкг/мл) и сетчатки (2,2мкг/мл).

Более выраженный,чем при первичном токсико-аллергическом

увейте, полиморфизм структурно-химических изменений при рецидиве проявлялся набуханием и тигролизом нейронов с резким уменьшением концентрации РНК и белка в нейронах сетчатки. Наряду с этим выявлялись сморщенные гиперхромные клетки с пониженной чувствительностью в них РНК к экстрагированию РНК-азой (до 6 часов). Соответственно, выраженная деструкция сетчатки приводила к гибели фоторецепторов, разреженности нервных клеток, образованию псевдокист и увеличению аутоиммунной заинтересованности организма (отраслевое рац. предложение N 0-1559).

г) Изучение действия гидрокортизона

Несмотря на некоторые успехи в изучении генеза увеита, многое в лечении названного заболевания остается неясным. В частности, глюкокортикоидная терапия не всегда эффективна и нередко приводит к иммунодепрессивной болезни глаза. Эти факты, а также результаты проведенных нами исследований развития дистрофии сетчатки при увейте послужили основной предпосылкой к изучению характера действия на сетчатку не только гидрокортизона, но и нового препарата индольного ряда - инмекарба.

Предварительное изучение действия гидрокортизона на з д о р о в ы й глаз показало, что после однократного введения препарата половозрелым кроликам не наступало видимых изменений в переднем и заднем отрезках глаза. При многократном же введении данного препарата (7 дней) нередко повышался офтальмотонус на 4-6 мм рт.ст.; в отдельных случаях возникали отек и диспигментация парацентральных отделов сетчатки. У животных в возрасте 2 месяцев чаще, чем

у половозрелых, наблюдали сужение калибра артерий 1-го и 2-го порядка. В случаях, когда был отек сетчатки, нередко определяли неравномерную пигментацию набухших клеток эпителия и дезорганизацию клеточных слоев сетчатки. Уменьшение концентрации РЖ и белка выявляли преимущественно в телах ганглиозных клеток. Концентрация белка в глиальных мюллеровских клетках была повышенной.

Применение гидрокортизона сенсибилизирова иным животным до введения разрешающей дозы антигена приводило к абортивному подострому течению увеита. Клиническое выздоровление и репарация сетчатки наступали на 15-20 суток раньше, чем в контрольной группе.

Введение гидрокортизона в критический момент в о с п а лительного процесса оказывало эффект, главным образом , при подостром и остром экссудативном течении увеита. В случаях положительного действия препарата раньше, чем у контрольных животных, наступали выздоровление и нормализация структур сетчатки. Однако, в ряде случаев происходило обострение увеита, сопровождавшееся увеличением отека и деструкцией сетчатки.

При вялой экссудативной форме увеита эффективность прапарата оказывалась значительно меньше, чем при остром воспалительном процессе. Результаты исследования показали, что эффективность гидрокортизона зависела не только от характера аллергической чувствительности организма, но и от времени его применения. В частности, подавляя иммунореак-тивность, эффективнее всего препарат действовал до введения разрешающей дозы антигена и при остром увейте.

- 27 -

Следовательно, для офтальмолога важно дифференцировано применять гидрокортизон при серозном увейте: ограничить его в случаях пониженной аллергической чувствительности организма и рекомендовать страдающим аллергией.

д) Изучение действия инмекарба

Исследования показали, что после однократного и ежедневного (7 суток) введения имекарба здоровым половозрелым и 2-месячным кроликам не наступало изменений в глазу. Офталъмотонус находился в пределах 214:0,7 мм рт.ст., а при цитофотометрии снижение содержания белка в нейронах сетчатки было не достоверным (Р>0,005).

Введение инмекарба на высоте воспаления оказывало противовоспалительное действие при всех изучаемых формах токсико-аллергического увеита. Это сопровождалось более быстрой репарацией сетчатки и наступлением клинического выздоровления на 10-15 дней раньше, чем в контрольной группе, а также значительным уменьшением количества осложнений (вторичная глаукома, субатрофия глаза и др.).

Результаты исследований показывают, что выявленное нами противовоспалительное действие инмекарба не зависит от его иммунодепрессивного влияния, поскольку он весьма эффективен и при увейте с пониженной аллергической чувствительностью организма. В большей мере можно говорить о его антисеротониновом действии как препарате индольного ряда. Эти факты позволяют рекомендовать инмекарб для широкого применения в офтальмологии наряду с индометоцином.

е) Посттравматический увеит

Исследования глаз с посттравматическим

увеитом у человека показали, что основной причиной гибели глаз является тяжелое воспаление сосудистой оболочки. Характер патологических изменений сходен с морфологической картиной аутоаллергического процесса (Л.Т.Архипова, 1987; И.П.Хорошилова с соавтор., 1979; Wong V. et.al.,1975; Hempel Е. et.al., 1976 и др.) и токсикоаллергическим увеитом у животных после сенсибилизации лошадиной сывороткой (Л.Ф.Стебаева, 1972). В этой связи целесообразно дать сравнительную оценку изменений сетчатки при указанной глазной патологии. После безуспешного лечения и опасности симпатического воспаления нами исследована сетчатка 34 энуклеированных глаз у трех возрастных групп людей: 1-5 лет, 6-10 лет и 11-20 лет. Оказалось, что структура сетчатки, независимо от вида посттравматического воспаления, имела более или менее однотипные изменения. Определенные отличия выявлены в глазах с различной давностью травмы. В сетчатке глаз с давностью процесса от 1 до 3 м е с я ц е в наблюдали фибриноидное набухание стенок кровеносных сосудов и периваскулярную круглоклеточную инфильтрацию хориоидеи. Сетчатка в большей степени была изменена в наружных слоях в виде набухания, отслойки и деструкции клеток пигментного эпителия и фоторецепторов. Во внутренних слоях были выявлены дезорганизация клеток и тигролиз. Ядра преимущественно фоторецепторных клеток имели уменьшенные размеры ( диаметр 1,4540,06 мкм), что является одним из возможных показателей угнетения синтетической функции нейрона (Н.И.Хесин, 1967) в системе ДНК - РНК - белок. Это проявлялось снижением концентрации нуклеопротеидов в нейронах и увеличением белка в мюллеровских клетках сетчатки.

- 29 -

В случаях травмы давностью свыше 6 месяцев определяли коллагенизацию стенок сосудов хориоидеи с увеличением числа плазматических клеток и уменьшением лимфоцитов. Деструкция мембраны Бруха и сетчатки коррелировали с тяжестью воспаления в сосудистой оболочке. В слоях сетчатки изменение нейронов сопровождалось уменьшением концентрации ДНК, РНК и белка на фоне увеличения концентрации белковых веществ в мюллеровских клетках.

В глазах с давностью травмы свыше 1 года была увеличена коллагенизация сосудов хориоидеи и сетчатки в сочетании с разобщением, миграцией и деструкцией клеток пигментного эпителия и нейроэпителия. В нейронах сетчатки наблюдали различную степень тигролиза'и глиоз. Наряду с этим выявляли сморщенные нервные клетки с высокой интенсивностью реакции на белок и РНК с увеличением времени экстрагирования РНК РНК-азой до 6 часов. Деструкция и разреженность нейронов сопровождалась формированием псевдокист, в основном, в наружных слоях сетчатки. Качественные изменения цитохимии нейронов сетчатки при увейте выражались в снижении содержания белка с №2- и ¡5Н- группами и повышении с СООН-группами. При этом выявляли уменьшение неспецифической пиронинофилии клеток.

Сравнение деструкции и патохимии сетчатки при посттравматическом увейте у человека позволило выявить, как и у животных, возрастные изменения. В частности, в сетчатке у детей до 10 лет при увейте преобладала генерализованная дистрофия нейронов, а у людей старше указанного возраста отмечалась склонность к очаговому процессу.

Комплексные клинико-экспериментальные исследования

позволили нам получить совокупность новых дополнительных данных. Так, установлено, что сетчатка имеет как видовые, так и возрастные структурно-химические особенности в норме и различную реактивность при увейте и десимпатизации.

Выявленная высокая концентрация белка в мюллеровских клетках в норме характерна для сетчатки животных с плохим ее кровоснабжением (еж, кролик), что распологает к большей реактивности и ее деструкции при увейте.

Установленное увеличение содержания белка в мюллеровских клетках при увейте и десимпатизации у человека и у подопытных животных свидетельствует о трофической функции последних, когда недостаточное или нарушенное кровоснабжение сетчатки способствует компенсаторному увеличению содержания белка в глии.

Определено, что в ранние возрастные периоды как при десимпатизации, так и при увейте тенденция к генерализации дистрофии сетчатки в большей мере обусловлена несовершенством структурной организации и ослабленными приспособительными механизмами к неадекватным воздействиям. Одновременно с этим выявлено, что с возрастом повышается избирательная реактивность структур сетчатки, в частности, при увейте преобладает деструкция фоторецепторов, а при десимпатизации - ганглиозных клеток. Факт преобладания поражения фоторецепторов сетчатки при увейте правомерно считать результатом деструкции и нарушения проницаемости мембраны Бруха (Л.Ф.Стебаева, 1974; Бе Кагак .1. е-Ь. а1., 1977 и др.), приводящим к набуханию и отеку прежде всего пигментного эпителия и наружных слоев сетчатки.

Полученные нами данные с учетом литературы легли в основу классификации дистрофии сетчатки при увейте (табл.2).

Клинико-иммунологическая классификация дистрофии сетчатки при увейте

Таблица 2

^ Аллергическая чувствительность организма

Пониженная Умеренная Гиперчувствительность Гиперчувствитель-\ \ замедленного типа ность немедленно-\ \ \ ого типа \ \ \ / \ \_У ВЕИ Т_/

/ 7 / Острый \ Острый

Вялый экс- Подострый экссудативно- альтеративно-судативный экссуда- альтеративный экссудативный / тивный / /

/_/_ /_/

I

Тип изменения хориоидеи и сетчатки

/-у—

Хориопатия Хориорети-/ нопатия / / Гиперемия Экссудация и экссуда- и параваза-ция хорио- льная ин-идеи фильтрация

I I

Набухание Набухание и отслойка и отслойка пигментного пигментного эпителия эпителия и I фоторецеп-

I торов

I I

Нарушение проницаемости клеточных нейронов с уменьшением концентрации ДНК, РНК* и белка

Аутосенсибилизация с фиксацией аутоантител в тканях глаза -аутоагрессия с дальнейшим нарушением проницаемости, фибропла-зией, глиозом и псевдокистозом сетчатки.

Установленные нами данные о генезе дистрофии сетчатки при увейте создают обоснованные предпосылки для ее ориентированного лечения и профилактики.

\

Серозный хориоретинит

Отек, альтерация и круг-локлеточная инфильтрация

Разобщение пигментного эпителия и отек сетчатки I I

\

Серозно-геморраги-ческий хориоретинит

Альтерация, отек и полиморфно-клеточная инфильтрация

Миграция эпителия, отек и деструкция клеток сетчатки I I I I

мембран и деструкция

III. КЛИНЖО-АНГИОГРАФИЧЕСКАЯ И ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХОРИОРЕТИНИТА II ЕГО ЛЕЧЕНИЕ а) Возрастные клинико-ангиографические и иммунологические

- 32 -

показатели хориоретинитов Сопоставление полученных в клинике (244 пациента ) и в эксперименте ( 79 животных) клинико-ангиографических, иммунологических и структурно-химических данных исследования позволили выделить 5 форм заболевания хориоретинитом.

При анализе 213 глаз 107 мужчин и 103 женщин с серозным хориоретинитом установлено, что половые различия существенно не влияют на особенности течения патологического процесса и частоту заболевания.

В результате исследования оказалось,что характер заболевания и особенности течения серозного хориоретинита в большей степени связаны с иммунореактивностью организма и возрастом пациентов.

Исследование первой группы больных (17 человек) показали, что у них при флюоресцентной ангиографии глазного дна отмечался выход флюоресцеина из очага экссудации в хориоидее через мембрану Бруха и накопление его в зоне отслойки пигментного эпителия. Размеры очага флюоресценции колебались от 0,2 до 0,5 диаметра диска зрительного нерва(ДД ), сохраняя четкие контуры в поздней фазе исследования. При биомикроофтальмоскопии в зоне поражения чаще всего определялся желтовато-розоватый очаг. Сетчатка в оптическом срезе не изменена. Только при центральном, близком к макуле, расположении очага больные отмечали метаморфопсию и определялся гиперметропический диоптрийный синдром в 1,0-1,5Д. Острота зрения была в пределах 0,6-0,9. При иммунохимическом исследовании в крови у пациентов выявляли антиген хориоидеи типа бета-глобулина (2,5 мкг/мл), указывающий на вовлечение в патологический процесс увеального тракта и интактность сетчатки. Клинико-ангиографическая картина данной

формы заболевания соответствует серозной хориопа т и и и встречается, в основном, у пациентов свыше 40 лет, перенесших грипп и респираторные заболевания.

Во в т о р о й группе (52 пациента) при флюоресцентной ангиографии в зоне экссудации в хориоидее отмечался выход флюоресцеина через мембрану Бруха с отслойкой пигментного эпителия и нейроэпителия размером от 0,5 до 1,0 ДД. Характерно,что при этой форме заболевания из-за деструкции пигментного эпителия и выхода флюоресцеина в строму сетчатки очаг флюоресценции принимал нечеткие контуры и в позднюю фазу имел вид "фары в тумане". В сетчатке не всегда отчетливо контурировали капилляры, иногда наблюдалось расширение артериол. При биомикроофтальмоскопии в зоне паталогического процесса определялся желтовато-розоватый очаг с неравномерной пигментацией и утолщение сетчатки в оптическом срезе. Нередко наблюдали относительную скотому, метаморфопсию и фотопсию. Острота зрения была в пределах 0,2-0,6. При иммунохимическом исследовании в крови выявляли антигены хориоидеи (5,7мкг/мл) и сетчатки типа альфа-глобулина (1,5мкг/мл), указывающие на преимущественное вовлечение в патологический процесс хориоидеи и, в меньшей степени, сетчатки. Клинико-иммунологические показатели заболевания у этой группы больных соответствовали серозной хориорети нопатии и встречались, в основном, у людей в возрасте старше 35 лет после респираторной и ревматоидной инфекции.

В третьей группе у 38 пациентов за счет выраженных зкссудативно-циркуляторных изменений в хориоидее при ангиографии определяли мультифокальные нарушения проницаемости

мембраны Бруха с отслойкой и деструкцией пигментного эпителия и нейроэпителия. Размер очага флюоресценции колебался от 0,8 до 1,5 ДЦ. При биомикроофтальмоскопии выявляли серовато-желтоватые очаги с неравномерной пигментацией, утолщение оптического среза и нарушение прозрачности сетчатки вследствие экссудативного отека. Нередко в строме сетчатки выявлялись белые преципитаты, обрубленность артериол и запустение капилляров. У этих пациентов, наряду с аутоантигенами увеа-ткани и сетчатки, определяли антитела к антигенам хориоидеи в концентрации 2,5 мкг/мл. Одновременно с этим в 12 случаях установлена медикаментозная аллергия. На фоне скотомы и выраженной метамор-фопсии острота зрения была 0,1-0,4. По совокупности клинико-лабораторных данных был поставлен диагноз - серозный хориоретинит, наблюдаемый, в основном, у больных с респираторными заболеваниями и в случаях неясной этиологии на фоне аллергии. Возраст больных был старше 25 лет.

В четвертой группе (35 пациентов) воспалительный процесс сопровождался выраженным отеком хориоидеи и сетчатки с выходом флюоресцеина через множественные дефекты мембраны Бруха и пигментного эпителия в строму сетчатки. При этом очаг флюоресценции был окружен нефлюоресциирующими геморрагиями. Отчетливо определяли обрубленность артериол, микроаневризмы и зоны запустения капилляров в очаге поражения сетчатки. Как правило, наблюдали относительную или абсолютную скотому, сопровождаемую метаморфопсией и фотопсией. При офтальмоскопии выявляли очаг аспидно-серого цвета, размером 1,2-2 ДЦ, проминирующий в стекловидное тело с ретинальными и субретинальными геморрагиями. Острота зрения снижена до 0,05-0,2. У 17 пациентов была обнаружена аллергия.

В крови большинства пациентов выявляли не только аутоантигены, но и антитела к антигенам сетчатки и хориоидеи в концентрации 4,3 мкг/мл, характеризующие аутоиммунную заинтересованность организма. Комплекс клинико-ангиографических и иммунологических показателей при данной форме заболевания характерен для с е р о з н о-г еморрагического хориоретинита, который наблюдали в случаях туберкулезной и ревматоидной инфекции, а также у пациентов с неясной этиологией (таблица N3)

на фоне аллергии. Возраст больных преобладал от 15 до 30 лет.

Таблица N 3

Этиологические факторы хориоретинита

I Этиология и количество случаев I

I Форма

т Р т м!г п и I э I

I заболевания У е о о1р и н т I н т I

I б в к з1и р ф Р I е и I

I е м с 1п а е а I я о I

I Р а О 1п т к в I с л I

I к т п I 0 ц м I Н О I

I У и л I р и а I 0 г I

I л 3 а 1р н и I й и I

I е м 3 1е ы I и I

I _з_ 1с _е__ I

I I Хориопатия 2 8 2 5 I

1 I Хориоретинопатия 7 25 4 16 I

1 I Серозный хориоретинит 1 7 2 12 16 I

I Серозно-геморрагичес- 8 5 3 1 17 I

I кий хориоретинит

1 I Серозно-пластический 6 I

I хориоретинит 9 8 2 1 2

1 I Серозно-пластический

I хориоретинит с экссу-

I дативным помутнением 111

I стекловидного тела т 3 6 2 1 2

1 I Серозно-пластический

I хориоретинит с дест-

I рукцией стекловидно- 101

I го тела и фиброзом 3 5 2

В пятой группе у 71 пациента с серозным и серозно-геморрагическим хориоретинитом процесс носил рецидивирующий характер. Одновременно с этим у больных определялись фибропластические изменения в сосудистой и сетчатой оболочках глаза, нередко сопровождаемые экссудативным помутнением или деструкцией стекловидного тела.

У 28 пациентов из 71 рецидивы заднего хориоретшшта привели к возникновению пре- или субретинального фиброза с неоваскуляризацией (субретинальная мембрана) или серозной отслойкой. В период рецидива процесс сопровождался отеком или кровоизлияниями в сосудистой и сетчатой оболочках. При ангиографии очаг гиперфлюоресценции локализовался в зоне наиболее выраженной фиброплазии или серозной отслойки сетчатки, размером в 1,5-3,0 ДД. Как правило, серозно-пластический хориоретинит сопровождался той или иной степенью дистрофии сетчатки с абсолютной скотомой, метаморфопсией и снижением остроты зрения от 0,1 до 0,01. В крови изучаемых больных при относительно высокой концентрации аутоантигенов выявлялись аутоантитела увеа-ткани и сетчатки в концентрации 5,7 мкг/мл.

В 43 случаях из 71 процесс сопровождался экссудативным помутнением или деструкцией с фиброзом стекловидного тела, где диагноз был поставлен после рассасывающей терапии нередко в комплексе с витреоэктомией. Ценным диагностическим тестом в оценке состояния сосудистого тракта у этих больных явилась передняя ангиография. Ввиду тяжести заболевания, наряду с расширением колибра сосудов, наблюдался выход флюоресциина в строму радужки. Давность процесса способствовала

коллагенизации стенок сосудов с их запустением на фоне варикоза и рубеоза. В 42 случаях из 71 хориоретинит протекал на фоне аллергии, нередко полиантигенного характера. По совокупности клинико-иммунологических показателей, этот процесс характерен для с е р о з н о-п ластического хориоретинита (панувеита), в большинстве случаев туберкулезной и ревматоидной этиологии, и выявляется преимущественно в возрасте от 25 до 35 лет.

Нами установлены возрастные особенности течения заболевания. Так у детей до 10 лет и, в меньшей степени, с 11 до 15 лет, как при серозном, так и при серозно-геморрагическом хориоретините наблюдалась тенденция к рецидивам и генерализации, приводящим к распространенному серозно-пластическому процессу. Склонность к генерализации и рецедивирующему течению процесса у детей, видимо, обусловлена незрелостью структурной организации сетчатки и вегетативной (симпатической) иннервации. Несовершенство иммунной системы с пониженной аутоиммунной заинтересованностью организма также имеют значение. В частности, при относительно высокой концентрации аутоантигенов сетчатки и хориоидеи (14,5мкг/мл) имела место крайне низкая концентрация аутоантител (1,6мкг/мл). Поэтому можно полагать, что у детей на фоне пониженной иммунореактивности преобладает токсический компонент воспаления.

У пациентов от 16 до 35 лет на фоне высокой иммунореактивности, нередко с явлениями аллергии, наблюдали тенденцию к локализации процесса воспаления при разных по тяжести показателях хориоретинита.

У больных старше 35 лет по мере снижения иммунореактивности преобладал хориоретинальный процесс в виде серозной хориопатии или хориоретинопатш с меньшими показателями воспаления.

Важным феноменом активности хориоретинита являлись временные параметры флюоресценции. Так, при серозно-геморрагическом и серозно - пластическом хориоретинитах гиперфлюоресценция очага держалась свыше 60 минут. В случаях серозного хориоретинита-свыше 45 минут, а при серозной хориопатии и хориоретинопатш - от 30 до 40 минут.

Существенным показателем связи воспаления в хориоидее с дистрофией сетчатки является ее различная протяженность, причем зона распространения дистрофии обусловлена не только тяжестью, но и давностью процесса. Эти факты явились основанием для дифференцированного подхода к лечению и профилактике дистрофии сетчатки при увейте.

б) Лечение хориоретинита и профилактика осложнений.

предложенная нами клинико-иммунологическая классификация развития дистрофии сетчатки при увейте позволила разработать дифференцированные подходы к лазерному лечению серозных хориоретинитов.

По нашим клиническим данным при хориоретините коагуляцию сетчатки целесообразно проводить аргоновым лазером в зоне экссудации в следующих режимах : мощность 150-350 мВт; экспозиция 0,05-0,1 е.; диаметр пятна - 50-100 мкм. Противовоспалительную медикаментозную терапию (инмекарб, глюкортико-иды, ангиопротекторы и др.) назначали с учетом иммунореактивности организма (отраслевое рац.предложение N 0-1735).

17 больным с серозной хориопатией

(17 глаз) при четких контурах очага гиперфлюоресценции и наличии аутоантигена хориоидеи (2,5 мкг/мл) медикаментозную терапию не назначали, ввиду слабой воспалительной реакции со стороны глазного дна и отсутствия аутоиммунной заинтересованности организма. Основное значение предавали прямой лазерной коагуляции сетчатки в зоне просачивания флюоресцеина через мембрану Бруха. В результате лазеркоагуляции во всех случаях к концу 3-4-й недели исчезли очаги гиперфлюоресценции и сформировались нежные хориоретина-льные рубчики. Острота зрения повысилась с 0,76 до 0,95.

У 51 пациент (52 глаза) с серозной хориоре тинопатией при наличии в крови антигенов хориоидеи и сетчатки, очаги гиперфлюоресценции имели нечеткие контуры из-за хориоретинального отека. С целью профилактики реактивного воспаления, перед лазерным вмешательством в течение 3 дней назначали инмекарб по 0,25x3 раза в день. Затем проводили перифокальную и локальную аргоновую лазеркоагуляцию в зоне поражения. В результате коагуляции в 48 случаях исчезли очаги гиперфлюоресценции и к концу 4-5-й недели сформировались хориоретинальные шунты. У 3 больных (4 глаза) отмечалось заметное уменьшение экссудации. Острота зрения улучшилась на 0,35-^" 0,03.

У 37 больных с серозным хориоретини том (38 глаз) нами обнаружено увеличение не только концентрации антигена хориоидеи и сетчатки, но и появление аутоантител к увеа-ткани в концентрации 2,5 мкг/мл. В этих случаях очаг гиперфлюоресценции отслоенного пигментного эпителия и нейроэпителия размером до 1 ДД сопровождался распространенным отеком сетчатки. Это особенно проявлялось у

больных с аллергией. При лечении этих пациентов одна лазерная коагуляция не всегда давала заметный лечебный эффект. Комплексная терапия, включающая применение в течение 1 недели инмекарба и глюкокортикоидов с последующей лазеркоагуляцией очагов флюоресценции, приводила к полному исчезновению или уменьшению отека и улучшению сосудистого рисунка сетчатки. К концу 5-6 недели после коагуляции клиническое выздоровление наступило у 32 пациентов на 33 глазах, сопровождавшееся исчезновением очагов и формированием хориоретинальных шунтов. У 5 больных имело место улучшение процесса с уменьшением очагов флюоресценции. Острота зрения повысилась на 0,25+0,03.

Особенно важно отметить, что одна медикаментозная терапия сама по себе слабо влияла на патологический процесс, а затяжное течение болезни (3-4 месяца) нередко осложнялось фиброплазией. В частности, из 25 пациентов (27 глаз) в 3 случаях появился субретинальный фиброз, а у 5 больных -кистозная макулодистрофия.

У 35 больных (35 глаз) с с е р о з н о-г е м о р р а гическим хориоретинитом процесс протекал с относительно высокой концентрацией аутоантигенов хориоидеи и сетчатки. Аутоиммунная заинтересованность организма характеризовалась наличием в крови антител к аутоантигенам хориоидеи (4,3 мкг/мл). У 15 пациентов процесс сопровождался медикаментозной аллергей, а у 8 больных хориоретинит имел туберкулезную этиологию.

Лазерная коагуляция (барраж) хориоретинальных очагов у этих больных без предварительной противовоспалительной терапии приводила к увеличению отека хориоидеи и сетчатки. Только в

комплексе с противовоспалительной, а при туберкулезе со специфической терапией, лазерное лечение способствовало клиническому выздоровлению. Причем оно происходило в 2 раза быстрее, чем при чисто медикаментозном лечении. У 28 пациентов стабилизация процесса сопровождалась исчезновением или значительным уменьшением флюоресценции в очагах поражения. В 7 случаях, несмотря на уменьшение экссудации, наблюдались рецидивы заболевания. Острота зрения улучшилась в среднем на 0,2 ± 0,04.

У 27 пациентов (28 глаз) с с е р о з н о-п ласти ческим рецидивирующим хориорети н и т о м заболевание возникло в результате длительного серозного или серозно-геморрагического процесса. В большинстве случаев аутоиммунная заинтересованность организма проявлялась наличием в крови антител к антигенам сетчатки и хориоидеи ( 5,7 мкг/мл ). Почти у всех больных заболевание протекало на фоне аллергии. Одна медикаментозная терапия эффекта не давала. Поэтому этим больным лазерную коагуляцию проводили в несколько этапов на фоне антиаллергической и противовоспалительной терапии. На первом этапе проводили лазерное отграничение зоны экссудации (барраж). Второй и третий этапы коагуляции способствовали закреплению эффекта и сужению зоны серозной отслойки сетчатки (отраслевое рац. предложение N 02427). Комплексное лечение позволило у 21 пациента (22 глаза) из 27 остановить прогрессирование патологического процесса и заметно уменьшить или полностью ликвидировать очаги гиперфлюоресценции и кровоизлияния. В 6 случаях (6 глаз) из-за ригидной серозной отслойки сетчатой оболочки не произошло ее прилегание, хотя и уменьшилась

экссудация. Эффективность проведенного комплексного лечения у этой группы больных повысилась почти в 2 раза, по сравнению с общепринятыми методами терапии. Острота зрения повысилась на 0,12 ±0,03.

Лечение серозно - пластического хориоретинита у 43 пациентов с деструкцией стекловидно го т е л а (43 глаза) имело ряд особенностей. У 23 больных (23 глаза) серозно-пластическим хориоретинитом с экссудативным помутнением

стекловидного тела давностью от 3 до 6 месяцев противовоспалительная медикаментозная терапия была малорезультативной. Этим больным с лечебной целью осуществили низкоэнергетическое трансконыонктивальное аргонлазерное облучение цилиарного тела по разработанной нами методике. Мощность излучения была 50-100 мВт, время экспозиции-5 мин., диаметр светового пятна - 1000-2000 мкм, количество сеансов 8-10 через день ( рац. предложение N 0-97). В результате лазерного облучения через 1-2 недели исчезало или уменьшалось помутнение стекловидного тела. Это позволило 20 пациентам (20 глаз) провести лазерную коагуляцию хориоретинальных очагов и зоны серозной отслойки сетчатки. При таком комплексном лазерном лечении клиническое выздоровление наступило у 15 больных, улучшение с уменьшением очагов флюоресценции - у 2 пациентов. У 3 больных с серозной отслойкой сетчатки отмечалась стабилизация процесса. В 3 случаях, где не отмечалось рассасывание экссудата в стекловидном теле, была проведена витреоэктомия с последующей коагуляцией очагов поражения. Острота зрения улучшилась на 0,18 ± 0,04.

- 43 -

Длительное течение (1-3 года) серозно - пластического рецидивирующего хориоретинита у 20 больных (20 глаз) привело к грубой деструкции и фиброзу стекловидного тела. Консервативная терапия в подобных случаях оказалась совершенно неэффективной. Проведенная этим больным по нашему способу витриоэктомия в сочетании с аргоновой лазеркоагуляцией (отраслевое рац. предложение N 2025) позволила решить многие сложные аспекты этой проблемы и создать реальные предпосылки для комплексного радикального лечения ранее безнадежной патологии органа зрения.

На первом этапе проводили субтотальную витриоэктомию впервые разработанную и внедренную в клиническую практику лечения увеитов в МНТК "Микрохирургия глаза" (С.Н.Федоров с соавт., 1981). После восстановления прозрачности полости стекловидного тела в 9 случаях выявлен центральный и в 7 случаях - диссименированный хориоретинит. У 4 больных был парспланит: у двух пациентов с экссудатом, у одного он сопровождался ограниченной отслойкой сетчатки, а у одного -атрофией зрительного нерва.

В последующем лазерную коагуляцию у этих пациентов осуществляли на фоне противовоспалительной терапии (инмекарб, глюкокортикоиды). Комплексное лечение позволило достигнуть клинического выздоровления 14 пациентов, улучшения процесса - у 3 больных, а в 3 случаях - с грубой макулярной патологией глазного дна, несмотря на прозрачность стекловидного тела, не отмечали существенной динамики заболевания. В этой группе больных острота зрения улучшилась на 0,15£0,03.

Стойкий клинический эффект (от 2 до 10 лет наблюдения) с улучшением остроты зрения наблюдали у 169 (172 глаза) из 210

больных (213 глаз). У 22 больных (22 глаза), в основном, в случаях с геморрагическим и серозно-пластическим хориоретинитом, возник рецидив заболевания, который был купирован повторной коагуляцией в совокупности с медикаментозной терапией.

У 14 больных (14 глаз) вялотекущий серозный хориоретшшт сопровождался кистозкой макулодистрофией. Б этих случаях эффективным оказалось сочетание прямой коагуляции очага поражения с лазерным барражом макулы, впервые разработанным и внедренным нами в клинику (A.c. N 1264415, 1986). Указанный метод лечения приводил к формированию хориоретинальных шунтов с исчезновением экссудации и отека макулы. Острота зрения повысилась, в среднем, на 0,25 +0,03.

В 10 случаях у пациентов со слабовидением, перенесших ранее центральный хориоретинит, эффективным оказалась периферическая лазерная коагуляция с вазореконструкцией периферических артериол и барражом макулы по разработанной нами методике (A.c. N 1372669, 1987). Такое лечение способствовало улучшению кровоснабжения центральных отделов сетчатки и ее анатомо-физиологических взаимоотношений с хориоидеей, что позволило повысить остроту зрения, в среднем, на 0,05 +- 0,01.

Проведенные нами комплексные клинико-экспериментальные исследования позволили разработать новые подходы к лечению и профилактике осложнений при хориоретинитах (увеитах) табл.N4.

Таблица 4

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ СЕРОЗНОГО ХОРИОРЕШНГОА Форма заболевания Вид лечения Хориопатия---------------------Лазерная коагуляция

45 -

----Антипростагландины

Лазерная коагуляция

----Антипростагландины

Глюкокортикоиды Лазерная коагуляция

----Антипростагландины

Глюкоко ртикоиды Антиаллергическая Специфическая и Осмотерапия Лазерная коагуляция

■Антиаллергическая Противовоспалительная—

Многоэтапная лазер- I

коагуляция I

Низкоэнергетическое I

лазерное облучение I зоны цилиарного тела I

С деструкцией и Витреоэктомия

фиброзом стекловидного -------- Лазерная коагуляция /

тела по показаниям

В заключении, есть основание считать, что изучение генеза дистрофии сетчатки при увейте и разработанные методы патогенетически ориентированного лазерного лечения в комплексе с направленной медикаментозной терапией и витреоэктомией обеспечивают высокую лечебную эффективность и профилактику ее дистрофии.

Выводы

1. Комплексными исследованиями в эксперименте (254 животных) и клинике (283 чел.) выявлены новые данные межвидовых и возрастных особенностей развития сетчатки в норме и изменения ее при разных формах увеита. На этой основе разработана система патогенетически ориентированного лечения и профилактики дистрофии сетчатки при увейте, в результате

Хориоретинопатия -----

Серозный хориоретинит

Серозно-геморрагический хориоретинит------------

Серозно-пластический хориоретинит----------

I I I

С диффузным помутнением — стекловидного тела

чего у 80% больных, ранее безуспешно лечившихся традиционными методами, достигнуто клиническое выздоровление.

2. Установлены особенности распределения нуклеиновых кислот и белка в сетчатке у сравнительного ряда животных и человека, которые определяются видом млекопитающих и коррелируют с характером кровоснабжения и депонирующей функцией мюллеровских клеток.

3. В постнатальном онтогенезе определены темпы развития сетчатки, которые у человека значительно ниже, чем у животных. Дифференцировка нейронов сетчатки сопровождается увеличением концентрации РНК и белка с особенностями распределения нуклеопротеидных комплексов в клетках, соответственно их функциональным характеристикам.

4. Выявлены возрастные особенности дистрофии сетчатки при экспериментальной десимпатизации, которые в первые две недели жизни животных характеризуются генерализованным уменьшением концентрации нуклеопротеидов, преимущественно в телах нейронов, и увеличением белка в плексиформных слоях и глии, а с возрастом преобладают в ганглиозных клетках.

5. Установлено, что в ранние возрастные периоды у животных на фоне пониженной аллергической чувствительности возникает вялая и подострая экссудативные формы увеита с генерализацией изменений в сетчатке. У половозрелых животных преобладает острый очаговый увеит с поражением преимущественно наружных слоев сетчатки. Применение инмекарба дает положительный эффект при всех формах заболевания; наиболее благоприятное влияние гидрокортизона установлено при остром увейте.

6. Доказано, что патохимические изменения в сетчатке глаз с посттравматическим увеитом у человека и рецидивом

иммунологического увеита у кролика - однотипны и сопровождаются различной степенью деструкции и псевдокистозом в наружных ее слоях с уменьшением содержания нуклеопротеидов и нарастанием аутоиммунной заинтересованности организма.

7. Определена прямая . зависимость тяжести клинико-ангиографических изменений в сетчатке человека от формы хориоретинита, аллергической чувствительности и аутоиммунной заинтересованности организма.

8. Проведенные исследования позволили разработать и обосновать показания к применению разных параметров аргонлазерного излучения в лечении и профилактике дистрофии сетчатки при увейте в комплексе с витреоэктомией и дифференцированным медикаментозным лечением с учетом иммунореактивности организма.

СПИСОК ОСНОВНЫХ ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Исследование энуклеированных атрофированных глаз// Вестн. офтальмол.-1964.-N 3.-С.83-84 (совм. с А.Д.Семеновым)

2. Роль симпатической нервной системы в патогенезе дистрофии сетчатки глаза в онтогенезе//Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.-1974.-N10.-С.30-33(совм. с Э.К.Ковановой).

3. Экспериментальное обоснование применения гидрокортизона при увеитах//ифтальмол. журнал.-1976.-N1.-С.52-56 (совм.с Л.Я.Прошиной).

4. Некоторые вопросы патогенеза серозных хориоретинитов и их лечение аргоновым лазером//Офтальмол. журнал.-1978.-N4. -С.333-336 (совм. с А.Д. Семеновым, A.A.Терентьевым).

5. Применение аргонлазерной коагуляции в комплексном лечении серозных хориоретинитов//Вестник офтальмол.-1981.-N6. -С.47-49 (совм. с А.Д.Семеновым, А.А.Харизовым и др.).

6. Лазеры и ксеноновые коагуляторы в офтальмологии// Лазеры в клинической медицине.-М.:Медицина,1981.-С.86-144 (совм. с С.Н.Федоровым, А.Д.Семеновым).

7.Метод выявления и значение органоспецифического антигена сетчатки в оценке реактивности и выборе способа лечения больных с серозным хориоретинитом//Материалы 5-го Всесоюзного съезда офтальмологов.-М.,1979.-Т. 4.- С.52 (совм. с А.А.Терентьевым).

8. Этапно-комбинированный метод аргонлазерного лечения

серозно-пластического хориоретинита//Материалы 6-го

Всесоюзного съезда офтальмологов.-М.,1985.-Т.3.-С.157-158 (совм. с О.П.Панковой и А.П.Коллеговым).

9.Возрастные и видовые особенности химизма сетчатки в онтогенезе//Тезисы 6-й Всесоюзной конф. по нейрохимии.-Л.,1972. -С.131 (совм. с Э.К.Ковановой).

10. Использование низко-энергетического излучения аргонового лазера для лечения увеитов//Материалы 4-го Всероссийского съезда офтальмологов.-М.,1982.-С.431-433 (совм.с А.П.Коллеговым, А.Н.Канода и др.).

11. Лечение аргоновым лазером задних увеопатий у больных с пониженной иммунореактивностью//Тезисы докл.6-го съезда офтальмологов УССР.-Одесса,1978.-С.101(совм. с А.Д.Семеновым и др.)

12. Особенности распределения ДНК,РНК, белка в сетчатке глаз некоторых животных и человеках/Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии у детей:Труды 2 МОЛГМИ.-М.,1969.-Вып.2.-С.234-241 (совм. с Т.В.Балль).

13. Проявления сосудистой патологии при переднем токсико--аллергическом увейте и их связь с проницаемостью ГОБ в эксперименте//Материалы конф. Всерос. научн. мед. общества офтальмологов.-Орджоникидзе,1970.-С.99-102 (совм.с Л.Ф.Стебаевой)

14. О жизнеспособности тканей глаза при некоторых его патологических состояниях/УОценка жизнеспособности органов и тканей:Материалы конф.-М.,1970.-С.48-50 (совм.с Л.Ф.Стебаевой).

15. Топохимия концентрации БН, Ш2 и СООН-групп белка в сетчатке некоторых животных и человека и ее связь с функцией//Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии:Труды 2 МОЛГМИ.-М.,1971.-Вып.3.-С.205-209 (совм. с Т.В.Балль).

16. Значение изменения свойств ДНК и РНК в патологии сетчатой и сосудистой оболочек глаза по данным клиники и эксперимента//Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии:труды 2 МОЛГМИ.-М. ,1971.-Т.3.-С.213-214.

17. Роль рациональной терапии в профилактике симпатической офтальмии//Материалы конф. офтальмологов Дальнего Востока. -Хабаровск,1972.-С.38-39 (совм. с Л.Ф.Стебаевой).

18. О возрастных особенностях аутоиммунных процессов при проникающих ранениях глаза//Материалы конф. по вопросам профилактики, патогенеза и лечения заболеваний органа зрения у детей.-М.,1971.-С.277-281 (совм. с Л.Ф.Стебаевой).

19. Клинико-морфологические показатели увеита в эксперименте //Вопросы сосудистой патологии органа зрения : Труды кафедры глазных болезней ХГМИ. -Харьков, 1972. -С. 148-152 (совм. с Е.И.Ковалевским, Л.Ф.Стебаевой).

20. Возрастные показатели изменений сетчатки при экспериментальном увеите//Вопросы сосудистой патологии органа зрения:труды ХГМИ,Харьков,1972.-С.152-155.

21. Некоторые закономерности формирования нейронов и нейроглиальных элементов сетчатки млекопитающих//Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии:Труды 2 МОЛГМИ.-М.,1973.-Вып.5.-С.97-100.

22. К вопросу о связи дистрофии сетчатки при увейте с нарушением ее симпатической иннервации//Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии:труды 2 МОЛГМИ.-1973. -Вып.5.-С.83-86 (совм. с Э.К.Ковановой,Л.Я.Прошиной).

23. Структурно-химическая организация сетчатки кролика в онтогенезе//Возрастные особенности органа зрения в норме и при

- 49 -

патологии:труды 2 МОЛГМИ.-1973.-Вып.4.-С.211-216.

24. Результаты комплексного изучения возрастных особенностей токсико-аллергического увеита в эксперименте//Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии:труды 2 МОЛГМИ. -1973.-Вып.5.-С.77-79 (совм. с В.С.Фаустовым и Л.Я.Прошиной).

25. О связи сосудистой проницаемости с динамикой клинических проявлений увеита и нарушением обмена АШ и АТФ-азной активности в тканях глаза//Материалы 3-й научн.конф. офтальмологов Грузии.-Тбилиси, 1974. -С. 97 - 100 (совм.

с В.С.Фаустовым).

26. Сравнительные исследования гидрокортизона и инмекарба в механизме действия и побочном влиянии на глаз// Актуальные проблемы офтальмологии. Тезисы докл. науч. конференции Азерб. НИИ офтальмологии. Баку,1977,Т.1,-С.180-182.

27. Развитие сетчатки и изменения ее при некоторых видах патологии, десимпатизации и применении гидрокортизона// Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии: Труды 2 МОЛГМИ.-М.,1975.-Вып.6.-С.156-158.

28. Повторный иммунологический увеит и возможные звенья его генеза//Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии:труды 2 МОЛГМИ.-1975.-С.5-13 (совм.с В.И.Ковалевским и др.).

29. Иммунохимические и ангиографические исследования при серозных хориоретинитах//Проблемы теоретической и клинической иммунологии и иммунохимии:Научн.труды 2 МОЛГМИ им.Н.И.Пирогова. -М.,1978.-С.23-26 (совм. с А.А.Терентьевым,А.Д.Семеновым и др.).

30. Сканированный флюоресцентно-денситометрический метод оценки состояния сосудов и других мшфообъектов сетчатки глаза при некоторых видах патологии//Изобретательство и рационализация в медицине:Респ.сб.науч.трудов.-М.,1979.-С.93-95 (совм. с Е.Н.Ковалевским, А.Д.Семеновым, О.П.Панковой).

31.Способ получения экспериментального токсико-аллергического увеита со стабильными клинико-морфологическими и иммунобиологическими показателями//Респ. сб. науч. трудов изобретений и рац. предложений медицинских ВУЗов РСФСР.-М.,1979.-С. 163-166 (совм. с А.А.Терентьевым, B.C. Фаустовым и др.).

327 Рациональные методы лечения воспалительных заболеваний сосудистого тракта глаза//Актуальные вопросы офтальмологии:Сб. науч.трудов ХГМИ.-Харьков,1980.-С.3-6 (совм. с А.Д.Семеновым, О.П.Панковой и др.).

33. Состояние иммунореактивности и ее значение при выборе лечения серозных хориоретинитов//Современные проблемы гемосорбции и трансплантации: Сб.науч.трудов. -М.,1980.-С.124-126 (совм.с А.Д.Семеновым, О.С.Комаровым, А.А.Херентьевым и др.).

34. Оценка глубины повреждения органа зрения при хориоретинитах//Изобретательство и рационализация в медицине: Респ.сб.науч.трудов.-М.,1983.-С. 105-106 (совм. с Т.В.Беликовой, О.С.Комаровой и др.).

35. Постэкстракционная кистозная макулодистрофия- синдром Ирвин-Гасса (клиника, диагностика, лечение) : Методические рекомендации.-М.,1986.-С.18 (совм.с С. Н. Федоровым,А. Д.Семеновым, О.А.Панковой).

36. Диагностика, клиника и лечение увеитов у детей : Методические рекомендации.-М.,1986.-С.40 (совм.с Е.И.Ковалевским, А.В.Хватовой, М.Р.Гусевой и др.).

37. Аргонлазерное лечение последствий постконтузионной патологии глазного дна//Тезисы докл.научно-практической конференции,

поев. 100-летию профессора С.Б.Очаповского.-Краснодар,1988. -С.115-117 (совм.с О.П.Панковой, О.В.Герасимовым и др.).

38. Лазерное лечение вторичной посттравматической глаукомы и вялотекущего увеита с гипертензией/Актуальные проблемы хирургического лечения глаукомы:Сб.науч.трудов.-М.,1989.-С.133-12 (совм. с А.Д.Семеновым, О.В.Герасимовым).

39. Лечение увеитов с помощью аргонового лазера и витреоэктомии//Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии:Сб.науч.трудов РГМУ.-М.,1992.-С.160-162 (совм. с А.Д.Семеновым, Я.И.Глинчуком и др.).

40. Противовоспалительное действие инмекарба в комплексе с лазерным лечением сосудистой патологии глаза//Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии:сб.научн.трудоЕ РГМУ.-М.,1992.-С.159-160 (совм. с Н.В.Кавериной,А.Д.Семеновым, И.Н.Пидевич и др.).

41. Низкоэнергетическое излучение в комбинированном лазерном лечении некоторых сосудистых заболеваний глаза//Прикладные пробле лазерной медицины:Материалы научно-практической конф.-М.,1993. -С.112-114 (совм. с А.Д.Семеновым, О.П.Панковой, Л.А.Деевым и др.

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ выявления аллергического воспаления при увейте (совм. с Е.И.Ковалевским, Н.С.Зайцевой, В.С.Фаустовым и др.). Авторское свидетельство N 764659, 1981.

2. Способ диагностики синдрома Ирвин-Гасса (совм. с А.Д.Семеновым, А.А.Терентьевым, О.П.Панковой и др.). Авторское свидетельство N 1179999, 1985.

3. Способ лечения синдрома Ирвин-Гасса(совм. с С.Н.Федоровыъ А.Д.Семеновым,О.П.Панковой).Авторское свидетельство N 1264415,196

4. Способ лечения сосудисто-нервных заболеваний глаза с остаточным зрением/совм. с С.Н.Федоровым, Г.А.Шилкиным и др./. Авторское свидетельство N 1372669, 1987.

5. Метод получения экспериментального токсико-аллергическогс увеита со стабильными клинико-морфологическими и иммунологическиь показателями (совм. с В.С.Фаустовым, Г.И.Котяшевой и др.). Удостоверение отраслевого рац. предложения N 0-515, 1976. Опубликовано в респ. сб. Изобретательство и рационализация в медицине, 1979, С.163-166.

6. Сканирующий флюоресцентно-динситометрический метод оценки состояния сосудов и других микрообъектов сетчатки при ее патологии (совм. с Е.И.Ковалевским, А.Д.Семеновым, О.П.Панковой). Удостоверение отраслевого рац. предложения N 0-673, 1977. Опубликовано в респ. сб.мед.ВУЗов РСФСР Изобретательство и рационализация в медицине", 1979,С.93-95.

7. Способ оценки глубины повреждения органа зрения при серозных хориоретинитах по обнаружению антигенов сосудистой и сетчатой оболочек (совм. с А.Д.Семеновым, Е.И.Ковалевским, А.А.Терентьевым, О.С.Комаровым и др.). Удостоверение отраслевого рац. предложения N 0-1559, 1981. Опубликован в респ. сб. 'Изобретательство и рационализация в медицине",1983,С.105-106.

8. Лечение агоновым лазером хориоретинита (совм. с А.Д.Семеновым, А.А.Терентьевым, О.П.Панковой). Удостоверение отраслевого рац. предложения N 0-1735, 1982 . Опубликовано

в респ. сб."Изобретательство и рационализация в медицине",1983, С.49-51.

9. Способ одномоментного выявления антигенов и антител к

ним при некоторых глазных заболеваниях (совм. с А.А.Терентьевым, Т.В.Беликовой и др.). Удостоверение отраслевого рац. предложения N 0-1731, 1982.

10. Способ лечения рецидивирующих увеитов с помощью витреоктомии и аргонового лазера (совм. с С.Н.Федоровым, А.Д.Семеновым и др.). Удостоверение отраслевого рац. предложения N 0-2025, 1983.

11. Этапно-комбинированный метод аргонлазерного лечения серозно-пластического хориоретинита (совм. с С.Н.Федоровым, А.Д.Семеновым, О.П.Панковой, 0.А.Плюховой). Удостоверение отраслевого рац. предложения N 0-2425, 1985.