Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Диагностические комбинации, продромальный период, обращаемость и эффективность оказания медицинской помощи при инфаркте миокарда в г. Якутске

004608758

На правах рукописи

ГОРОХОВА ЕКАТЕРИНА ВИКТОРОВНА

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КОМБИНАЦИИ, ПРОДРОМАЛЬНЫЙ ПЕРИОД, ОБРАЩАЕМОСТЬ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА В Г.ЯКУТСКЕ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 2 ИЮЛ 2010

Новосибирск 2010

004608758

Работа выполнена в учреждениях Российской академии медицинских наук «Научно исследовательский институт терапии Сибирского отделения Российской академш медицинских наук» и «Якутский научный центр комплексных медицинских проблеи Сибирского отделения Российской академии медицинских наук».

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Гафаров Валерий Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Верещагина Галина Николаевна

доктор медицинских наук Акимова Екатерина Викторовна

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина»

Защита состоится «_»_2010г. в 14 часов на заседании диссертационног

совета Д 001.029.01 при учреждении Российской академии медицинских наук Научно исследовательском институте терапии Сибирского отделения Российской академи медицинских наук (630089, г. Новосибирск, ул. Бориса Богаткова, д.175/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке учреждения Российской академи медицинских наук Научно-исследовательского института терапии Сибирского отделени Российской академии медицинских наук

Автореферат разослан «_»_2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Кузнецов A.A.

t

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Сегодня сердечно - сосудистые заболевания в России остаются такими же опасными заболеваниями, как и несколько десятилетий назад. Ишемическая болезнь сердца в структуре сердечно - сосудистых заболеваний занимает лидирующее место, и смертность от неё обусловлена в основном инфарктом миокарда [М.Ю. Зурабов 2007; Р.Г. Оганов и др., 2007].

Прогноз заболевания во многом зависит от того, насколько быстро больной обратится за помощью, от вовремя распознанного диагноза, быстрой и качественной соответствующей первичной терапии на этапе скорой медицинской помощи, где будет определена дальнейшая тактика лечения [Ю.М. Янкин и др., 1995; S. M Heath 2003; D.K. Pedley 2003; С. Pitsavos 2002].

Разработанные экспертами ЕОК, ВНОК, АСС и АКК [ВНОК 2004; АСС и АКК 2008; ESC 2002] рекомендации, основанные на большом количестве исследований, дают возможность качественно оказывать медицинскую помощь больным ИМ. Эффективность оказания медицинской помощи можно определить с помощью программ мониторинга эпидемиологической ситуации и оказания медицинской помощи при остром инфаркте миокарда.

Республика Саха (Якутия) относится к регионам с экстремально-суровой зоной [И.И.Варламов и др., 1957; Е.П. Васильев 1971]. Проведенные клинико-эпидемиологические исследования в Республике Саха (Якутия) указывают на рост сердечно - сосудистых заболеваний, как среди коренного, так и пришлого населения [В.П. Алексеев и др., 2001; В.А. Аргунов 1989; К.И.Иванов 2006; В.Г. Кривошапкин и др., 1999].

Основной конечной целью всех исследований является снижение заболеваемости, смертности от ишемической болезни сердца [И.Н. Блужас и др., 1979]. Но это очень отдаленный результат и зависит от мер первичной профилактики [В.В. Гафаров и др., 2000]. Наиболее реальный ближайший результат - это улучшение прогноза при ИМ. Главным инструментом достижения этого является улучшение качества оказания медицинской помощи [В.В.Гафаров и др., 2001]. Программа ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда» дает возможность оценить клинические синдромы, обращаемость, эффективность оказания медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах, а это, в свою очередь, используется для управления медицинской службой (рассчитывать необходимые силы и средства для оказания помощи заболевшим ИМ, проводить её коррекцию, оценивать эффективность профилактических мероприятий).

Все вышеизложенное и определило актуальность проведенного исследования.

Цель исследования: установить диагностические комбинации, продромальн период, обращаемость и эффективность оказания медицинской помощи больным инфаркт миокарда в г. Якутске.

Задачи исследования.

1. Определить частоту и вариабельность диагностических комбинаций у больных И возрасте 25-64 лет в зависимости от половых и этнических различий.

2. Установить особенности продромального периода у больных ИМ возрасте 25-64 в зависимости от половых и этнических различий.

3. Определить обращаемость больных ИМ в возрасте 25-64 лет за медицине помощью.

4. Оценить эффективность оказания медицинской помощи больным ИМ в возрасте 64 лет.

Научная новизна. Впервые у населения г. Якутска в возрасте 25 - 64 лет на осн программы ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда» показано, что ИМ проявляе типичной клинической картиной, определяется преобладание диагностической катего ВИМ над ОИМ, независимо от пола и этнической принадлежности, а также мужского п над женским среди больных независимо от этнической принадлежности. Но в отличие некоренных жителей среди коренных развитие ИМ отстает на одно десятилетие, в то время в молодых возрастных группах преобладает категория ОИМ.

Установлено, что: 1) в категории ОИМ при наличии определенных изменений Э нетипичная клиническая картина встречается чаще у коренного населения, чем некоренного; 2) в категории ВИМ резкий стеноз (более 50%) хотя бы одной из коронарн артерий или постинфарктные рубцы у умерших чаще встречались у некоренного нассле! по сравнению с коренным.

Определено в обеих этнических группах достоверно значимое преобладание нали у женщин, чем у мужчин, таких заболеваний, как стенокардия, сахарный диаб артериальная гипертония перед развитием ИМ; в то же время при сравнении среди муж коренного населения выявлено преобладание предшествующей стенокардии, у женщи ОНМК, у некоренного населения среди мужчин превалирование перемежающейся хромо среди женщин - ИМ, СД, АГ.

Анализ симптомов, предшествующих развитию ИМ у коренного и некоренн населения, как у выживших, так и у умерших, не выявил достоверно значимых различи определил в порядке убывания: обострение предшествующей стенокардии, вперв возникшая стенокардия, необычная слабость, стесненность в груди, аритмии.

Для обеих этнических групп ИМ чаще всего начинался в домашних условиях, но у мужчин коренной национальности чаще, чем некоренной. Установлено, что обращаемость больных ИМ в г. Якутске за медицинской помощью в первые часы от начала заболевания неудовлетворительна. Значительно больше число больных, обратившихся к врачу спустя сутки с момента появления первых симптомов ИМ. Некоренные жители в диагностической категории ОИМ чаще обращаются за медицинской помощью в ранние сроки заболевания, чем коренные. Не было выявлено связи между ранней обращаемостью и осведомленностью больных о наличии у них ишемической болезни сердца, что говорит о низком образовательном уровне населения в вопросах клинических проявлений и опасности ИМ для жизни.

На основе международной программы определено, что недостаточно эффективным остается оказание медицинской помощи заболевшим ИМ, особенно в категории ВИМ. Проводя анализ использования препаратов при ИМ установлено, что в последние годы ряд препаратов чаще назначаются больным, но тревожным остается низкий процент применения основных методов реперфузии миокарда (тромболитическая терапия и хирургические методы лечения). Выявлена существенная разница в назначении препаратов больным ИМ между группами выживших и умерших, что свидетельствует о значимости использования при ИМ определенных групп препаратов для адекватной терапии и улучшения прогноза заболевания.

Практическая значимость. Данные, полученные в результате мониторирования продромального периода, диагностических комбинаций, обращаемости и эффективности оказания медицинской помощи заболевшим ИМ по жестко стандартизованным программам, могут быть использованы для сравнения с другими регионами. Доказана высокая информативность программ «Регистр острого инфаркта миокарда» по определению истинных показателей ИМ и эффективности оказания медицинской помощи при нем в популяции. Полученные данные позволили выявить слабые стороны в оказании медицинской помощи больным ИМ и наметить пути её улучшения: повышение образовательного уровня населения, усиление первичной и вторичной профилактики, повышение квалификации медицинского персонала, усиление догоспитального звена медицинской помощи.

Положения, выносимые на защиту.

1. ИМ проявляется преимущественно типичной клинической картиной, различиями в продромальном периоде между выжившими и умершими больными, преобладанием диагностической категории ВИМ над ОИМ, низкой осведомленностью населения о

клинических проявлениях и опасности ИМ для жизни независимо от этническ принадлежности.

2. Среди коренных жителей преобладают: лица старших возрастных групп, п наличии определенных изменений ЭКГ нетипичная клиническая картина, предшествую стенокардия среди мужчин, ОНМК - у женщин, начало ИМ в домашних условиях у мужч При ВИМ резкий стеноз (более 50%) хотя бы одной из коронарных артерий и постинфарктные рубцы у умерших чаще встречались у некоренного населения по сравнен с коренным.

3. За период работы программы «РОИМ» отмечается недостаточно эффектов оказание медицинской помощи больным острым ИМ, в тоже время адекватная тера значительно улучшает прогноз.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены научно-практической конференции «Современные проблемы сердечно - сосудист патологии на Крайнем Севере» (Якутск, 2004), Первом съезде кардиологов Сибирск федерального округа (Томск 2005), XII научно-практической конференции с международн участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2005), Российском Националы) конгрессе кардиологов «Перспективы Российской кардиологии» (Москва, 2005), 1 съе терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005), Всероссийской науч! практической конференции «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичн звене здравоохранения» (Новосибирск, 2008), Межрегиональной научно-практичес конференции «Сердечно-сосудистая патология в Арктическом регионе Росс Фундаментальные и прикладные аспекты» (Якутск, 2008).

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации младшего научн сотрудника ЯНЦ КМП СО РАМН Гороховой Е.В. внедрены в практику работы «Якутская городская клиническая больница». Проведен ряд мероприятий по улучшен качества оказания медицинской помощи больным острым ИМ (акт от 17 июля 2009г.). также внедрены в практику работы МУ «Станция скорой медицинской помощи Городск округа г. Якутск» (акт от 17 апреля 2010г.). Выделены в программах повыше квалификации врачей разделы, акцентирующие внимание на максимально быстр диагностику и госпитализацию больных с инфарктом миокарда по данным программы В «Регистр острого инфаркта миокарда».

Публикации. По теме диссертации опубликовано И научных работ, из них 1 журнале, входящем в перечень ВАК.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Все

материалы получены и обработаны лично автором. Автором лично проведен набор материала в течение 2004 - 2006гг. Все результаты исследования обработаны и проанализированы автором. При непосредственном участии автора сформулированы положения, выводы, практические рекомендации, являющиеся логическим завершением проведенного исследования.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из 6 глав - введение, обзор литературы, «Дизайн и методы исследования», 3 главы собственных исследований, обсуждение полученных данных, заключение, выводы, практические рекомендации и библиографического указателя литературы, включающего 270 источника, в том числе 87 работы отечественных и 183 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 4 рисунками.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

Поликлиники

Стационар Окончательный диагноз Через 28 дней

Суде бн о экспертиза

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа по программе ВОЗ «РОИМ» была организована в соответствии с требованиями протокола [WHO 1974, 1985]. В исследование были включены все случаи ИМ, подозрения на него и случаи внезапной смерти среди населения в возрасте 25-64 лет, зарегистрированные в г. Якутске (численностью около 300 тыс. жителей) за 3 - летний период (с 01.01,2004г. по 31.12.2006г.)

При организации работы по программе ВОЗ «РОИМ» были учтены все требован протокола программы [WHO 1974, 1985]. В соответствии с протоколом при подозрении ИМ врачом регистра заполнялась карта регистрации ИМ в стационаре на основан клинической картины, данных серии ЭКГ, активности ферментов сыворотки крови, а так результатов аутопсии. У выживших больных спустя 28 дней от начала заболевания врач регистра проводилось повторное обследование. При этом анализировалась вся доступ! медицинская документация (история болезни, ЭКГ - динамика, лабораторные данн амбулаторные карточки, карты вызовов СМП). На основе вышеизложенного производи выбор диагностической категории: ОИМ или ВИМ. В манифестации ИМ учитывал клиническая картина заболевания. Типичным клиническим проявлением считался болев синдром с локализацией боли за грудиной, без иррадиации или с иррадиацией в нижн челюсть, шею, левое плечо, в верхнюю часть живота и т.д., устойчивый к нитроглицерш продолжительностью более 20 минут; характер боли обычно острый. Клиническую карти считали не типичной при возникновении других манифестаций ИМ: болевой синдром друг локализации, одышка, чувство удушья, резке снижение артериального давления, рез слабость, нарушение ритма, острая левожелудочковая недостаточность. В анамнезе больных выясняли наличие следующих заболеваний: 1) ИМ, если таковой имел мест прошлом; получали подтверждение на основе данных амбулаторной карточки, истор болезни, имеющихся в поликлинике, либо в стационаре; 2) стенокардия напряжения ( мнению врача, под наблюдением которого находился больной: врач регистра, участков врач, врач стационара), имеющая место еще до 28 - дневного периода, предшествующ возникновению ИМ; 3) церебрально - сосудистые случаи: получали подтверждение основе медицинской документации из поликлиник, либо стационара. Неврологическ последствия также служили подтверждением церебрально - сосудистого случая (гемипар гемиплегия и т.д.) 4) перемежающаяся хромота: данное заболевание регистрировали, ее при ходьбе возникали боли в икроножных мышцах (одной или обеих ног), которые п остановке или замедлении исчезали в течение 10 минут; 5) сахарный диабет: получ подтверждение из медицинской документации поликлиник, либо стационаров; если нали заболевания подтверждалось текущим состоянием, как например, продолжающаяся терап инсулином или гипергликемия, рассматривали данный случай как подтвержденный; артериальная гипертония: данное заболевание регистрировали при подтверждении медицинской документацией поликлиник либо стационаров; 7) прочие ССЗ: указыва любое имеющееся заболевание. Изучали медицинскую документацию врачей СМ поликлиник и стационаров для выяснения состояния больных в момент перв

медицинского осмотра. Исходя из инструкций ВОЗ, под повторным инфарктом миокарда понимали те случаи, когда острый инфаркт миокарда возникал через 28 дней или позже от предыдущего. Если в течение 28 дней возникает вновь острый инфаркт, то он регистрируется как осложнение. ЭКГ регистрировали в 12 отведениях по Вильсону. Изменения классифицировали на «определенные» или «вероятные» в соответствии с протоколом программы. Для установления категории «вероятные» изменения требовалось интерпретировать, по крайней мере, две записи ЭКГ, а для категории «определенные» изменения было достаточно обнаружить патологический зубец Q на единственной ЭКГ. Прочими изменениями считали параметры, не соответствующие категориям «определенные» и «вероятные», нарушения ритма в записях ЭКГ, которые во всех прочих отношениях не имели отклонений от нормы. Под патологическим повышением уровня подразумевали концентрацию одного из ферментов, превышающую верхнюю границу нормы (принятой для данной лаборатории, где выполнялось исследование) в 2 раза в течение 72 часов от начала заболевания. Если этот уровень не достигался, то уровень ферментов считали сомнительным. При проведении аутопсии выделялись следующие категории: 1) свежий ИМ, который включал либо район недавнего некроза, либо разрыв сердца; 2) острая окклюзия одной или нескольких коронарных артерий (недавний тромбоз, эмболия, кровоизлинияние в атеросклеротическую бляшку); 3) резкий стеноз (более 50%) хотя бы одной из коронарных артерий; 4) постинфарктные рубцы в миокарде (более 0,5см). Другой важной группой случаев, в которых следовало непременно думать о возможности развития ИМ, являлись внезапно умершие ненасильственной смертью. Учитывая, что у подавляющего большинства умерших летальный исход наступал до прибытия врача, опрашивались родственники, свидетели смерти, если таковые имелись. Учитывая рекомендации ВОЗ, внезапной смертью считали смерть, наступившую неожиданно в течение 6 часов у здорового человека или больного, находившегося в удовлетворительном состоянии. При определении острого отравления алкоголем использовали заключения судебно - медицинских экспертов. Острым отравлением алкоголем считали, если в крови умерших внезапно определялось более 3,5 мг % алкоголя (фотокалориметрический метод).

На основании данных серии ЭКГ, активности ферментов сыворотки крови, клинической картины, а также результатов аутопсии, если она имелась, производился выбор диагностической категории. При этом строго следовали установленным определениям «определенный» и «возможный» ИМ [WHO 1974, 1985].

За 3 года исследования в г. Якутске (2004 - 2006гг.) было зарегистрировано 799 случаев ИМ в возрастной категории 25 - 64 лет. Полученные данные были обработаны по

программе Statistiea версия 6.0 (StatSoft, Inc.) с помощью статистического метода: критер Пирсона, Фишера, таблицы сопряженности 2x2 с вычислением критерия X2 д непараметрических данных. Достоверным считались различия показателей на уров значимости р< 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

При анализе диагностических категорий у некоренных жителей в возрасте 25 - 64 л достоверно значимо преобладание категории ВИМ над ОИМ - 59,1 и 40,9% (р<0,0 соответственно (у женщин 68,7 и 31,1%, р<0,001; у мужчин 55,8 и 44,2%, р<0,05) (табл. Частота встречаемости диагностических категорий ИМ показало, что в возрасте 35-44 имеет место преобладание ВИМ над ОИМ - 64,5 и 35,5% (р<0,05) соответственно. Такая картина в возрасте 55 - 64 лет (оба пола - 62,7 и 37,3% (р<0,001); мужчины - 59,3 и 40, (р<0,01); женщины - 70,2 и 29,8% (р<0,001) соответственно).

У коренных жителей так же, как у некоренных, при анализе диагностическ категорий в возрасте 25 - 64 лет достоверно значимо преобладание категории ВИМ н ОИМ для обеих полов - 60,9 и 39,1% (р<0,01) соответственно, а так же для мужчин женщин в отдельности. Но в отличие от некоренных жителей среди коренных в молод возрастных группах преобладает категория ОИМ, как у мужчин, так и у женщин. В старш возрастных группах такая же картина, как и у некоренных жителей.

Анализ структуры диагностических категорий (табл. 2) у некоренных жителей возрасте 25 - 64 лет выявил достоверно значимое преобладание мужчин над женщина (ОИМ 80,4 и 19,6% (р<0,001); ВИМ 70,2 и 29,8% (р<0,001) соответственно). Такая картина и по возрастным группам независимо от этнической принадлежности. У мужч некоренного населения в диагностической категории ОИМ выявлено преобладание возра 55 - 64 лет над возрастом 35 - 44 лет (35,5 и 7,6%, р<0,01), и 25 - 34 лет (35,5 и 1,8 р<0,001) соответственно. Так же достоверно значимо в возрасте 45 - 54 лет было выявле больше мужчин, чем в 35 - 44 лет (35,5 и 7,6%, р<0,001) и 25 - 34 лет (35,5 и 1,8%, р<0,0 соответственно. В диагностической категории ВИМ также достоверно значимо выявле! что мужчины в старших возрастных группах зарегистрированы чаще, чем в молод возрастных группах (р<0,01, р<0,001).

Такая же картина и у коренного населения. Таким образом, начиная с молод возрастных групп, растет количество заболевших, как у мужчин, так и у женщин независи от национальной принадлежности.

Таблица 1

Частота встречаемости диагностических категорий ОИМ и ВИМ в зависимости от пола, возраста и этнической принадлежности (%)

Возраст Пол Некоренные Всего Коренные Всего все национальности Всего

ОИМ ВИМ ОИМ ВИМ ОИМ ВИМ

п % п % п % п % п % п % п % п % п %

25-34 М 5 55,6 4 44,4 9 100 5 55,6 4 44,4 9 100

Ж 1 100 1 100 1 100 1 100 2 100 2 100

Оп 5 50 5 50 10 100 1 100 1 100 5 45,5 6 54,5 И 100

35-44 м 20 37,7 33 62,3 53 100 9 56,3 7 43,7 16 100 29 42 40 58 69 100

ж 2 22,2 7 77,8 9 100 2 66,7 1 33,3 3 100 4 33,3 8 66,7 12 100

Оп 22 35,5* 40 64,5* 62 100 11 57,9 8 42,1 19 100 33 40,7 48 59,3 81 100

45-54 м 94 49,7 95 50,3 189 100 20 51,3 19 48,7 39 100 114 50 114 50 228 100

ж 19 36,5 33 63,5 52 100 3 27,3 8 72,7 И 100 22 34,9* 41 65,1* 63 100

Оп 113 46,9 128 53,1 241 100 23 46 27 54 50 100 136 46,7 155 53,3 291 100

55-64 М 94 40,7** 137 59,3** 231 100 19 31,7** 41 68,3** 60 100 113 38,8*** 178 61,2*** 291 100

Ж 31 29,8*** 73 70,2*** 104 100 6 28,6 15 71,4 21 100 37 29,6*** 88 70,4*** 125 100

Оп 125 37,3*** 210 62,7*** 335 100 25 30,9** 56 69,1** 81 100 150 36,1*** 266 63,9*** 416 100

25-64 м 213 44,2* 269 55,8* 482 100 48 41,7 67 58,3 115 100 261 43,7** 336 56,3** 597 100

ж 52 31,3*** 114 68,7*** 166 100 11 30,6* 25 69,4* 36 100 63 31,2*** 139 68,8*** 202 100

Оп 265 40,9*** 383 59,1*** 648 100 59 39,1** 92 60,9** 151 100 324 40,6*** 475 59,4*** 799 100

Примечания: * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 между диагностическими категориями внутри этнической группы.

Таблица 2

Структура диагностических категорий в зависимости от пола, возраста и этнической принадлежности (%)

Возраст № ряд а пол неко эенные Всего коренные Всего все национальности Всего

ОИМ ВИМ ОИМ ВИМ ОИМ ВИМ

п % п % п /О п % п % п % п % п % п %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

25-34 1 М 5 1,8 0,¥,# 4 1$,¥,# 9 1,4 $,¥,# 5 1,5$,¥,# 4 0,8$,¥,# 9 1,2***

2 Ж 1 0,3 р, ¥,# 1 0,2 <р, ¥,# 1 1Д 1 0,7 к,# 2 0,4¥,# 2 0,2 0,¥,#

3 Оп 5 1,8 е,¥,# 5 1,3 $,¥,# 10 1,6$,¥,# 1 1,1 V, ¥,# 1 0,7$,¥,# 5 1,5$,¥,# 6 1,2$,¥,# 11 1,4$,¥,#

35-44 4 М 20 7,6*,¥,# 33 8,6*,¥,# 53 8,2*,¥,# 9 15,2***,\|/ 7 7,6***,у 16 10,6**,к 29 9*,¥,# 40 8,4**,¥,# 69 8,6*,&

5 Ж 2 0,7 ¥,# 7 1,8¥,# 9 1,4¥,# 2 3,4 1 1,1 3 2 ч>,# 4 1,2¥,# 8 1,7¥,# 12 1,5 ¥,#

6 Оп 22 8,3¥,# 40 10,4¥,# 62 9,6¥,# 11 18,6 V,4 8 8,7 к,# 19 12,6¥,# 33 10,2¥,# 48 10,1¥,# 81 10,1¥,#

45-54 7 М 94 35,5* 95 24,8*, X 189 29,2*4 20 33,9* 19 20,6***,Я. 39 25,9*, 1 114 35,2* 114 24*,# 228 28,5*,&,$

8 Ж 19 7,2 33 8,6# 52 8# 3 5,1 8 8,7 V, ф 11 7,2 22 6,8 41 8,7# 63 7,9#

9 Оп ИЗ 42,7 128 33,4# 241 37,2# 23 39 27 29,3 X 50 33,1 X 136 42 155 32,7# 291 36,4#

55-64 10 М 94 35,5* 137 35,8* 231 35,6* 19 32,2** 41 44,6**,$ 60 39,7*,$ 113 34,9* 178 37,5* 291 36,4*,&,$

11 Ж 31 11,7 73 19 104 16 6 10,2 15 16,3&,$ 21 13,9 37 11,4 88 18,5 125 15,7

12 Оп 125 47,2 210 54,8 335 51,6 25 42,4 56 60,9 81 53,6 150 46,3 266 56 416 52,1

25-64 13 м 213 80,4* 269 70,2* 482 74,4* 48 81,3* 67 72,8* 115 76,2* 261 80,6* 336 70,7* 597 74,7*

14 ж 52 19,6 114 29,8 166 25,6 11 18,7 25 27,2 36 23,8 63 19,4 139 29,3 202 25,3

15 Оп 265 100 383 100 648 100 59 100 92 100 151 100 324 100 475 100 799 100

Примечания: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 мужчины по сравнению с женщинами внутри возрастной категории;

Внутри этнической группы: & - р<0,001 по сравнению с возрастной категорией 25 - 34 лет; $ - р<0,001 по сравнению с возрастом 35 -44 лет; ¥ - р<0,001 по сравнению с возрастом 45 - 54лет; # - р<0,001 по сравнению с возрастом 55 - 64 лет; £ - р<0,01 по сравнению с возрастом 25 - 34 лет; 8 - р<0,01 по сравнению с возрастом 35 - 44 лет; к - р<0,01 по сравнению с возрастом 45 - 54лет; X - р<0,01 по сравнению с возрастом 55 - 64 лет; V - р<0,05 по сравнению с возрастом 25 - 34 лет; <р- р<0,05 по сравнению с возрастом 35 - 44 лет; у -р<0,05 по сравнению с возрастом 45 - 54лет; с, - р<0,05 по сравнению с возрастом 55 - 64 лет;

В структуре диагноза ОИМ определено, что типичная клиническая картина является основным проявлением заболевания при «определенном» ИМ независимо от изменений ЭКГ. При наличии определенных изменений ЭКГ типичная клиническая картина преобладает над нетипичной клиникой, как у некоренных (82 и 18%, р<0,001), так и у коренных жителей (1,1 и 28,9%, р<0,01) соответственно. В то же время нетипичная клиническая картина чаще имеет место быть у коренного, чем у некоренного населения.

При анализе структуры диагноза «возможный» ИМ достоверно значимо определено, что резкий стеноз (более 50%) хотя бы одной из коронарных артерий или постинфарктные рубцы у умерших чаще встречались у некоренного населения по сравнению с коренным (34,2 и 14,1%, р<0,001).

Анализ клинических синдромов, зарегистрированных у больных ИМ за 3 года исследования, выявил преобладание типичной клинической картины над нетипичной клинической картиной как у некоренного (87,3 и 12,7%, р<0,001), так и у коренного населения (83,7 и 16,25%, р<0,001). Среди некоренного населения определено, что такие нетипичные формы, как астматический вариант, а также малосимптомные формы были выявлены чаще по сравнению с другими видами нетипичной клинической картины (р<0,01). Среди коренного населения различий не выявлено.

Анализ заболеваний, предшествующих возникновению ИМ, выявил достоверно значимое преобладание наличия у женщин, чем у мужчин, таких заболеваний, как стенокардия (57,5 и 44,5%, р<0,01), сахарный диабет (25,7 и 11,9%, р<0,001) и артериальная гипертония (86,8 и 79,2%, р<0,01). В то же время среди мужчин коренного населения выявлено преобладание предшествующей стенокардии (53,9 и 42,1%, р<0,001), у женщин - ОНМК, по сравнению с некоренным (13,3 и 5,1%); у некоренного: среди мужчин превалирование перемежающейся хромоты (4,7 и 3,4%); среди женщин - стенокардия, ИМ, СД, АГ (58,4; 35; 27,7; 89,8% соответственно), по сравнению с коренным (53,3; 26,7; 16,7; 73,3% соответственно).

Анализ симптомов, предшествующих развитию ИМ, среди коренного и некоренного населения, как среди выживших, так и умерших, не выявил достоверно значимых различий и составил в порядке убывания: обострение предшествующей стенокардии (58,8%), впервые возникшая стенокардия (23,6%), одышка (6,7%), необычная слабость (6,3%). В то же время определено, что среди умерших по сравнению с выжившими была чаще зарегистрирована одышка, необычная усталость, аритмии (7,4; 26 и 11%).

Для обеих этнических групп ИМ чаще всего начинался в домашних условиях, но у мужчин коренной национальности чаще, чем некоренной (84,3 и 75,3%, р<0,01).

Определено, что среди обратившихся за медицинской помощью в СМП с первичны ОИМ достоверно значимо преобладают случаи ИМ с интенсивным болевым синдромом на неинтенсивным (59,3 и 12,9%, р<0,001) соответственно. Среди заболевших ИМ интенсивным болевым синдромом в СМП чаще обращались с первичным ОИМ п сравнению с повторным ОИМ (59,3 и 15,3%, р<0,001), а также с первичным ОИМ, п сравнению с первичным ВИМ (59,3 и 29,1%, р<0,001) соответственно. Среди ВИ отмечается тенденция в преобладании обращения за помощью в СМП больных интенсивным болевым синдромом по сравнению с остальными больными. Другие случа имеют тенденцию примерно одинаковой обращаемости в СМП независимо от интенсивност болевого синдрома.

Чаще всего в поликлинику обращаются заболевшие ИМ с неинтенсивным болевым синдромом в обеих диагностических категориях, как с первичным, так и повторным инфарктом миокарда (р<0,01). При обращении в поликлинику среди заболевших повторным ИМ с неинтенсивным болевым синдромом преобладают случаи с ВИМ по сравнению с ОИМ (27 и 7,4%, р<0,001). Среди случаев первичного ИМ с неинтенсивным болевым синдромом так же преобладает ВИМ над ОИМ (47 и 40,7%, р<0,01). Анализ обращения больных с интенсивным болевым синдромом в стационар показал, что больные с первичным ОИМ обращаются в стационар чаще, чем с повторным ОИМ (38,9 и 5,6%, р<0,05) соответственно.

Установлено, что обращаемость больных ИМ в г. Якутске за медицинской помощью (табл. 3) в первые часы от начала заболевания неудовлетворительна. Значительно число больных, обратившихся к врачу спустя сутки с момента появления первых симптомов ИМ. Некоренные жители в диагностической категории ОИМ обращаются за медицинской помощью в более ранние сроки заболевания чаще, чем коренные. У коренных жителей в категории ОИМ обратилось за помощью 29,6% заболевших. Не было выявлено связи между ранней обращаемостью и осведомленностью больных о наличии у них ишемической болезни сердца, что говорит о низком образовательном уровне населения в вопросах клинических проявлений и опасности ИМ для жизни.

Таблица 3

Обращаемость больных ИМ за медицинской помощью в зависимости от диагностической категории (%)

Национальность № Диагностическ ие комбинации Время от начала заболевания до вызова либо обращения к врачу Рг-4 Р2-6 1*2-8 Р4-б Р« Рб-8

0-59 минут 1 - 5,59 часа 6 - 23,59 часа 1 сутки и более Всего

1 2 ' 3 4 5 6 7 8 9 10

п % п % п % п % п %

не коренные 1 ОИМ 111 47,5 67 27,6 26 10,7 39 16 243 100 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,01 >0,05

2 ВИМ 58 28,9 67 33,3 21 10,4 55 27,4 201 100 >0,05 <0,001 >0,05 <0,001 >0,05 <0,001

коренные 3 ОИМ 16 29,6 17 31,5 10 18,5 11 20,4 54 100 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

4 ВИМ 12 21,1 21 36,8 10 17,5 14 24,6 57 100 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05

Определено, что в г. Якутске на догоспитальном этапе оказание медицинской помощ (рис.1) недостаточно эффективно. Около 30% заболевшим ИМ оказывалась медикаментозна помощь, и то в основном нитратами. Еще реже были использованы антиагреганты антиаритмические препараты. Остальные препараты назначались в незначительно количестве (2 - 5%). Тромболитическая терапия за годы исследования на этапе СМИ н проводилась.

Рис. 1. Частота использования лекарственных препаратов у выживших больных с ИМ на догоспитальном этапе в зависимости от диагностической категории

Использование лекарственных препаратов у больных ИМ на госпитальном этапе в зависимости от вида препарата различалось (рис. 2). Чаще всего назначались четыре группы препаратов: антикоагулянты, антиагреганты, нитраты, ИАПФ. Остальные препараты назначались в меньшей степени. Тромболитическая терапия была использована при ОИМ у 12,5% заболевших. Антиагреганты (аспирин) назначались на госпитальном этапе при ОИМ в 91,9%, при ВИМ в 86,9% случаев. Использование антикоагулянтов при ОИМ преобладает по сравнению ВИМ, 92,3 и 82,4% (р<0,05) соответственно. БАБ в нашем исследовании были назначены при ОИМ в 59,6%, при ВИМ в 52,8% случаев. Использование ИАПФ при ОИМ преобладало над ВИМ - 70,2 и 61,6% (р<0,05). Нитраты при ОИМ были назначены в 77,6%, при ВИМ в 81,3% случаев. Назначение БлКК при ВИМ преобладало над ОИМ 16,5% и 8,9% (р<0,05). Назначение статинов при ОИМ преобладало по сравнению с ВИМ 24,7 и 13,1% (р<0,001).

□ оим

□ вим

Рис. 2. Частота назначения лекарственных препаратов больным ОИМ и ВИМ за исследуемый период

Установлено, что в диагностической категории ОИМ среди пациентов, кому была оказана медицинская помощь, выживших значительно больше, чем умерших пациентов (88,6 и 11,4%, р<0,001), такая же картина в диагностической категории ВИМ (92,9 и 7,1%, р<0,001).

□ Выжившие ■ Умершие

Рис. 3. Частота использования лекарственных препаратов у выживших и умерших больных ОИМ.

Выявлено, что между группами выживших и умерших больных ИМ имеете существенная разница в назначении медикаментозной терапии (рис. 3 и 4). Это в сво!-очередь свидетельствует о значимости использования определенных групп препаратов дл адекватной терапии и улучшения прогноза. Эти данные показывают эффективность оказани медицинской помощи на выживаемость при остром ИМ.

□ Выжившие В Умершие

Рис. 4. Частота использования лекарственных препаратов у выживших и умерших больных ВИМ.

ВЫВОДЫ

1. Выявлено преобладание диагностической категории ВИМ над ОИМ, а также мужчм над женщинами независимо от этнической принадлежности. Но в отличие от некоренны;; жителей среди коренных развитие ИМ отстает на одно десятилетие.

2. При установлении диагностической категории ОИМ чаще всего имеет местс диагностическая комбинация «определенные изменения ЭКГ с типичной клинической картиной»; при ВИМ - «неопределенные изменения ЭКГ, типичная клиническая картина пр нормальном или сомнительном уровне ферментов сыворотки крови» независимо от этнической принадлежности.

3. В отличие от некоренных жителей среди коренных в молодых возрастных группах преобладает категория ОИМ, чаще встречается болевой синдром нетипичной локализации.

В то же время в категории ВИМ резкий стеноз (более 50%) хотя бы одной из коронарных артерий или постинфарктные рубцы у умерших чаще встречались у некоренного населения по сравнению с коренным.

4. В обеих этнических группах в анамнезе имеет место преобладание у женщин, чем у мужчин, таких заболеваний, как стенокардия, СД, АГ. В то же время по сравнению с некоренными среди мужчин коренного населения выявлено преобладание предшествующей стенокардии, у женщин - ОНМК; у некоренного населения по ранению с коренным: среди мужчин превалирует перемежающаяся хромота; среди женщин - стенокардия, ИМ, СД, АГ.

5. В продромальном периоде у выживших чаще всего встречаются такие симптомы, как обострение предшествующей стенокардии, у умерших - одышка, необычная усталость, аритмии, независимо от этнической принадлежности.

6. Обращаемость больных ИМ в г. Якутске за медицинской помощью в первые часы от начала заболевания неудовлетворительна. Значительно число больных, обратившихся к врачу спустя сутки с момента появления первых симптомов ИМ. Не было выявлено связи между ранней обращаемостью и осведомленностью больных о наличии у них ишемической болезни сердца.

7. В течение анализируемого временного периода оказание медицинской помощи больным острым ИМ было недостаточно эффективно, особенно в категории ВИМ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В диагностике ИМ опираться на клиническую картину заболевания.

2. Интенсифицировать создание образовательных программ и школ для пациентов с ишемической болезнью сердца, а также групп риска по развитию ИМ с целью повышения уровня знаний населения по вопросам клинических проявлений, опасности ИМ для жизни и важности своевременного обращения к врачу.

3. Выделить в программах повышения квалификации врачей СМИ, поликлиник разделы, акцентирующие внимание на максимально быструю диагностику и госпитализацию больных ИМ.

4. Госпитализировать всех пациентов с ИМ в ПИТ, независимо от диагностической категории ИМ.

5. Контролировать эффективность оказания медицинской помощи больным ИМ с помощью специализированных центров в структуре здравоохранения городов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Горохова, Е.В. Продромальный период и диагностические комбинации у больны инфарктом миокарда в г. Якутске / Е.В.Горохова, В.В. Татаринова, В.В. Гафаров, В.А Аргунов // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. Новосибирск, 2006. - С.64

2. Горохова, Е.В. Оценка эффективности оказания медицинской помощи н госпитальном этапе больным инфарктом миокарда в г. Якутске / Е.В. Горохова, В. Татаринова, В.В. Гафаров, В.А. Аргунов // Российский национальный конгресс кардиологов Перспективы российской кардиологии. - М; 2006. - С.87.

3. Горохова, Е.В. Продромальный период и диагностические комбинации у больны инфарктом миокарда в г. Якутске / Е.В. Горохова, В.В. Татаринова, В.В. Гафаров, В.А Аргунов // Российский национальный конгресс кардиологов. Перспективы российско1 кардиологии. - М; 2006. - С.87

4. Горохова, Е.В. Оценка эффективности оказания медицинской помощи н госпитальном этапе больным инфарктом миокарда в г. Якутске / Е.В. Горохова, В.В Татаринова, В.В. Гафаров, В.А. Аргунов // Первый съезд кардиологов Сибирског федерального округа. - Томск, 2005. - С.60.

5. Горохова, Е.В. Продромальный период и диагностические комбинации у больны инфарктом миокарда в г. Якутске / Е.В. Горохова, В.В. Татаринова, В.В. Гафаров, В.А Аргунов // Первый съезд кардиологов Сибирского федерального округа. - Томск, 2005. С.61.

6. Горохова, Е.В. Инфаркт миокарда в г.Якутске: оценка эффективности оказани медицинской помощи больным на госпитальном этапе / Е.В. Горохова, В.В. Татаринова, В.В Гафаров, В.А. Аргунов // I Съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока. - Новосибирск 2005.-С.202.

7. Горохова, Е.В. Особенности возникновения и клинические проявления инфаркт миокарда в г. Якутске / Е.В. Горохова, В.В. Татаринова, В.В. Гафаров, В.А. Аргунов // I Съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока. - Новосибирск, 2005. - С. - 202 - 203.

8. Горохова, Е.В. Изучение диагностических комбинаций и продромального периода у больных инфарктом миокарда в г.Якутске / Е.В. Горохова, В.В. Татаринова, В.В. Гафаров // Сердечно-сосудистая патология в Арктическом регионе России. Фундаментальные и прикладные аспекты: межрегион, науч.-практич. конференция - Якутск, 2008. - С.73.

9. Горохова, Е.В. Инфаркт миокарда и эффективность оказания помощи больным на госпитальном этапе / Е.В. Горохова, В.В. Татаринова, В.В. Гафаров // Сердечно-сосудистая патология в Арктическом регионе России. Фундаментальные и прикладные аспекты: межрегион, науч.-практич. конференция. - Якутск, 2008. -С.74 - 75.

10. Татаринова, В.В. Эпидемиологические характеристики инфаркта миокарда в г. Якутске / В.В. Татаринова, Е.В. Горохова, В.В. Гафаров // Сердечно-сосудистая патология в Арктическом регионе России. Фундаментальные и прикладные аспекты: межрегион, науч-практич. конференция. - Якутск, 2008. - С. 99.

11. Гафаров В.В. Диагностические комбинации, продромальный период острого инфаркта миокарда среди населения г. Якутска в возрасте 25 - 64 лет / В.В. Гафаров, Е.В. Горохова, В.В. Татаринова // Якутский медицинский журнал- 2008. - №3 (23). - С. 17-20.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АСС - Американская ассоциация сердца

АКК - Американская коллегия кардиологов

БАБ - бета - адреноблокаторы

БлКК - блокаторы кальциевых каналов

ВАК - Высшая аттестационная комиссия

ВИМ - «возможный» инфаркт миокарда

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

внок - Всероссийское научное общество кардиологов

ЕОК - Европейское общество кардиологов

ИМ - инфаркт миокарда

ИАПФ - ингибиторы ангиотензин - превращающего фермента

ОИМ - «определенный» инфаркт миокарда

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

пх - перемежающая хромота

ПИТ - палата интенсивной терапии

сд - сахарный диабет

смп - скорая медицинская помощь

ЭКГ - электрокардиограмма

Подписано в печать 01.06.2010. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Печать трафаретная. Печл. 1,5. Уч.-изд. л. 1,87. Тираж. 100 экз. Заказ №524/1.

Отпечатано в типографии ООО «Компания «Дани Алмас» 677008, РС(Я), Якутск, ул. Билибина, д. 10А. Телефон 36-92-91

Актуальность темы.

Сегодня сердечно-сосудистые заболевания в России остаются такими же опасными заболеваниями, как и несколько десятилетий назад. Ишемическая болезнь сердца в структуре сердечно-сосудистых заболеваний занимает лидирующее место и смертность от нее обусловлена в основном инфарктом миокарда [14, 17,30,55,71].

Прогноз заболевания во многом зависргг от того, насколько быстро больной обратится за помощью, от вовремя распознанного диагноза, быстрой и качественной соответствующей первичной терапии на этапе скорой медицинской помощи, где будет определена дальнейшая тактика лечения [15, 21, 85, 153, 199, 203, 214, 224, 258].

Разработанные экспертами ЕОК, ВНОК, АСС и АКК [11, 12, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 233, 239] рекомендации, основанные на большом количестве исследований, дают возхможность качественно оказывать медицинскую помощь больным инфарктом миокарда. Эффективность оказания медицинской помощи можно определить с помощью программ мониторинга эпидемиологической ситуации и оказания медицинской помощи при остром инфаркте миокарда.

Республика Саха (Якутия) относится к регионам с экстремально-суровой зоной климата [8, 9]. Проведенные клинико-эпидемиологические исследования в PC (Я) по сердечно - сосудистым заболеваниям [1,2, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 44, 46, 54] указывают на рост сердечно-сосудистых заболеваний, как среди коренного, так и пришлого населения.

Основной конечной целью всех исследований является снижение заболеваемости, смертности от ИБС [6, 13, 20]. Но это очень отдаленный результат и зависит от мер первичной профилактики [20]. Наиболее реальный ближайший результат - это улучшение прогноза при инфаркте миокарда.

Главным инструментом, посредством, которого можно достичь этого является улучшение качества оказания медицинской помощи [19].

Программа ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда» дает возможность оценить клинические синдромы, обращаемость, эффективность оказания медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах заболевшим ИМ. А это в свою очередь, используется для управления медицинской службой (рассчитывать необходимые силы и средства для оказания помощи заболевшим, проводить её коррекцию, оценивать эффективность профилактических мероприятий).

Все вышеизложенное и определило актуальность проведенного исследования.

Цель исследования: установить диагностические комбинации, продромальный период, обращаемость и эффективность оказания медицинской помощи больным инфарктом миокарда г. Якутске. Задачи исследования.

1. Определить частоту и вариабельность диагностических комбинаций у больных ИМ в возрасте 25-64 лет в зависимости от половых и этнических различий.

2. Установить особенности продромального периода у больных ИМ в зависимости от половых и этнических различий у населения в возрасте 25 - 64 лет.

3. Определить обращаемость больных ИМ в возрасте 25-64 лет за медицинской помощью.

4. Оценить эффективность оказания медицинской помощи больным ИМ в возрасте 25 - 64 лет.

Научная новизна.

Впервые у населения г. Якутска в возрасте 25 — 64 лет на основе программы ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда» показано, что ИМ проявляется типичной клинической картиной, определяется преобладание диагностической категории В ИМ над ОИМ, независимо от пола и этнической принадлежности, а также мужского пола над женским среди больных независимо от этнической принадлежности. Но в отличие от некоренных жителей среди коренных развитие ИМ отстает на одно десятилетие, в то же время в молодых возрастных группах преобладает категория ОИМ.

Установлено, что: 1) в категории ОИМ при наличии определенных изменений ЭКГ нетипичная клиническая картина встречается чаще у коренного населения, чем у некоренного; 2) в категории ВИМ резкий стеноз (более 50%) хотя бы одной из коронарных артерий или постинфарктные рубцы у умерших чаще встречались у некоренного населения по сравнению с коренным.

Определено в обеих этнических группах достоверно значимое преобладание наличия у женщин, чем у мужчин, таких заболеваний, как стенокардия, сахарный диабет, артериальная гипертония перед развитием ИМ; в то же время при сравнении среди мужчин коренного населения выявлено преобладание предшествующей стенокардии, у женщин - ОНМК, у некоренного населения среди мужчин превалирование перемежающейся хромоты, среди женщин - стенокардии, ИМ, СД, АГ.

Анализ симптомов, предшествующих развитию ИМ у коренного и некоренного населения, как у выживших, так и у умерших, не выявил достоверно значимых различий и определил в порядке убывания: обострение предшествующей стенокардии, впервые возникшая стенокардия, необычная слабость, стесненность в груди, аритмии. Для обеих этнических групп ИМ чаще всего начинался в домашних условиях, но у мужчин коренной национальности чаще, чем некоренной. Установлено, что обращаемость больных ИМ в г. Якутске за медицинской помощью в первые часы от начала заболевания неудовлетворительна. Значительно больше число больных, обратившихся к врачу спустя сутки с момента появления первых симптомов ИМ. Некоренные жители в диагностической категории ОИМ чаще обращаются за медицинской помощью в ранние сроки заболевания, чем коренные. Не было выявлено связи между ранней обращаемостью и осведомленностью больных о наличии у них ишемической болезни сердца, что говорит о низком образовательном уровне населения в вопросах клинических проявлений и опасности ИМ для жизни.

На основе международной программы определено, что недостаточно эффективным остается оказание медицинской помощи заболевшим ИМ, особенно в категории ВИМ. Проводя анализ использования препаратов при ИМ установлено, что в последние годы ряд препаратов чаще назначаются больным, но тревожным остается низкий процент применения основных методов реперфузии миокарда (тромболитическая терапия и хирургические методы лечения). Выявлена существенная разница в назначении препаратов больным ИМ между группами выживших и умерших, что свидетельствует о значимости использования при ИМ определенных групп препаратов для адекватной терапии и улучшения прогноза заболевания. Практическая значимость работы:

1. Данные, полученные в результате мониторирования продромального периода, диагностических комбинаций, обращаемости и эффективности оказания медицинской помощи заболевшим ИМ по жестко стандартизованным программам, могут быть использованы для сравнения с другими регионами.

2. Доказана высокая информативность программ «РОИМ» по определению истинных показателей ИМ и эффективности оказания медицинской помощи при нем в популяции.

3. Полученные данные позволили выявить слабые стороны в оказании медицинской помощи больным ИМ и наметить пути её улучшения: повышение образовательного уровня населения, усиление первичной и вторичной профилактики, повышение квалификации медицинского персонала; усиление догоспитального звена медицинской помощи.

Положения, выносимые на защиту:

1. ИМ проявляется преимущественно типичной клинической картиной, различиями в продромальном периоде между выжившими и умершими больными, преобладанием диагностической категории ВИМ над ОИМ, низкой осведомленностью населения о клинических проявлениях и опасности ИМ для жизни независимо от этнической принадлежности.

2. Среди коренных жителей преобладают: лица старших возрастных групп, при наличии определенных изменений ЭКГ нетипичная клиническая картина, предшествующая стенокардия среди мужчин, ОНМК - у женщин, начало ИМ в домашних условиях у мужчин. При ВИМ резкий стеноз (более 50%) хотя бы -одной из коронарных артерий или постинфарктные рубцы у умерших, чаще встречались у некоренного населения по сравнению с коренным.

3. За период работы программы «РОИМ» оказание медицинской помощи больным острым ИМ было недостаточно эффективно, в тоже время адекватная терапия значительно улучшает прогноз.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической конференции «Современные проблемы сердечно-сосудистой патологии на Крайнем Севере» (Якутск, 2004), Первом съезде кардиологов Сибирского федерального округа, (Томск 2005), XII научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2005), Российском Национальном конгрессе кардиологов «Перспективы Российской кардиологии» (Москва, 2005), 1 съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» (Новосибирск, 2008), Межрегиональной научно-практической конференции «Сердечно-сосудистая патология в арктическом регионе России. Фундаментальные и прикладные аспекты» (Якутск, 2008).

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации младшего научного сотрудника ЯНЦ КМП СО РАМН Гороховой Е.В. внедрены в практику работы МУ «Якутская городская клиническая больница». Проведен ряд мероприятий по улучшению качества оказания медицинской помощи больным острым ИМ (акт от 17 июля 2009г.). А также внедрены в практику работы МУ «Станция скорой медицинской помощи Городского округа г. Якутск» (акт от 17 апреля 2010г.). Выделены в программах повышения квалификации врачей разделы акцентирующие внимание на максимально быструю диагностику и госпитализацию больных с инфарктом миокарда по данным программы ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда».

выводы

1. Выявлено достоверное преобладание диагностической категории ВИМ над ОИМ - 59,4 и 40,6% (р<0,001), а также мужчин по сравнению с женщинами независимо от этнической принадлежности. Но в отличие от некоренных жителей среди коренных развитие ИМ отстает на одно десятилетие.

2. При установлении диагностической категории ОИМ у 80,2% имеет место диагностическая комбинация «определенные изменения ЭКГ с типичной клинической картиной»; при ВИМ - «неопределенные изменения ЭКГ, типичная клиническая картина при нормальном или сомнительном уровне ферментов сыворотки крови» независимо от этнической принадлежности.

3. Среди коренных жителей в молодых возрастных группах у 57,9% определена категория ОИМ в отличие от некоренных, чаще встречается болевой синдром нетипичной локализации. В то же время в категории ВИМ резкий стеноз (более 50%) хотя бы одной из коронарных артерий или постинфарктные рубцы у умерших чаще встречались у некоренного населения по сравнению с коренным.

4. В обеих этнических группах в анамнезе имеет место преобладание у женщин АГ, стенокардии, С Д. Среди мужчин коренного населения выявлено преобладание предшествующей стенокардии, у женщин - ОНМК; у некоренного населения: среди мужчин превалирует перемежающаяся хромота; среди женщин - АГ, стенокардия, ИМ, СД.

5. В продромальном периоде у выживших чаще всего встречаются такие симптомы, как обострение предшествующей стенокардии, у умерших -одышка, необычная усталость, аритмии, независимо от этнической п р и н а длежности.

6. Обращаемость больных ИМ в г. Якутске за медицинской помощью в первые часы от начала заболевания неудовлетворительна - 21,1-47,5%. Значительно число больных, обратившихся к врачу спустя сутки с момента появления первых симптомов ИМ - 16-27,4%. Не было выявлено связи между ранней обращаемостью и осведомленностью больных о наличии у них ишемической болезни сердца.

7. В течение анализируемого временного периода оказание медицинской помощи больным острым ИМ было недостаточно эффективно, особенно в категории ВЙМ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В диагностике ИМ на догоспитальном этапе целесообразно опираться преимущественно на клиническую картину заболевания.

2. Интенсифицировать создание образовательных программ и школ для пациентов с ишемической болезнью сердца, а также групп риска по развитию ИМ с целью повышения уровня знаний населения по вопросам клинических проявлений, опасности ИМ для жизни и важности своевременного обращения к врачу.

3. Выделить в программах повышения квалификации врачей СМП, поликлиник разделы, акцентирующие внимание на максимально быструю диагностику и госпитализацию больных ИМ.

4. Госпитализировать всех пациентов с ИМ в ПИТ, независимо от диагностической категории ИМ.

5. Контролировать эффективность оказания медицинской помощи больным ИМ с помощью специализированных центров в структуре здравоохранения городов.