Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Прогнозирование течения и исходов острого инфаркта миокарда по данным электрокардиографического исследования (регистр инфаркта миокарда)

п

""" ' о ^

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ МУК СССР СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ИНСТИТУТ ТЕРАПИИ

На правах- рукописи Паруликова Лариса Владимировна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДОВ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА ПО "ДАННЫМ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ /РЕГИСТР ИНФАРКТА МИОКАРДА/ 14»00.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискаяие ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 1991

Работа выполнена в Институте терапии Сибирского отделения АМН СССР.

Научный руководитель : академик АМН СССР,

профессор Никитин Ю.П.

Научный консультант : кандидат медицинских наук,

доцент йотова Ф.Ф.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Гавалова Р.Ф.

доктор медицинских наук,

профессор

Бондарева З.Г.

Ведущее учреждение : НИИ кардиологии Томского

научного центра АМН СССР

Защита диссертации состоится ¿.^¿гкг^З^^ЭЭу^,. в часов на заседании Специализированного Совета К 0Q1.31.01

в Институте терапии Сибирского отделения АМН СССР /630003 , г.Новосибирск, Дладимировский спуск, 2а, т.29-32-53/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института терапии СО АМН .СССР.

Автореферат разослан 9/*г.

Ученый секретарь Специализированного Совета кандидат медицинских: наук

Н.А.Леопа

' j ВВЕДЕНИЕ

. Актуальность теми Проблема прогнозирования течения- и ис~

1 .цп!)

ходов у больных острым инфарктом миокарда /ИМ/ является од ей ft и наиболее актуальных проблем современной .кардиологии. Высокая заболеваемость и смертность молодого трудо способ кого населения о® ИБС заставляет искать новые подходы к. профадастико.лв'чэнта а реабилитации больных / Гафаров В.Б. и др. ,1987; Иванов А.Г. Опалева-Стеганцева В.Г. ,1988;Реклайтено P.A. и др» Д989г%?*тгйг?. JI.M. и др. ,1968; (^^¿v? ^ ,1988;

из таких подходов является попытка прогнозирования звчекая n/Kü-v ходов острого КМ.Большинсгво исследований .прэюдЕмнх в этой сбла-"' сти, базируются на анализе щшнию-акашестичасквх даяние болыда»-В качестве показателей прогноза оцвииваются принадлежность к мужскому или женскому полу,возраст,наличие факторов рйока ИБС,наличие в анамнезе различных форм ИЕС.гипертошпеагрй бвлезяи /ГБ/, сахарного диабета /СД/, количество и тяжесть оодоанбяий.развив-" шихся в течение внутригоспитального периода няЗлюдвйая д ?.JX« /Ананченко В.Г. и др., 1988 ;Бмо конь Н.А4?1989}В2йоградов А^В«; я / др. ,1988;Сыркин АЛ. и др., 1986;ХалфэЯ Э.Ш. л др., 1987;fejjn9Ba' A.M. и др. ,1988; T/ä^'^d & , 1987/.Cftüaj» подобный рздкод" на позволяет в достаточной стеденя ивдивйцуалюнровать ррогкоз. Несомненный интерес представляют предлагаемые в по ол ад нив годы амплитудно-временные характеристики ЭКГ дри остром ИМ.Прадлегай-Л мне различными исследователями критерия.достаточно просты,удобны, доступны для каждого лечебного учреждения,позволяо? вэсти^дйна-..' мическое наблюдение /Сладзевская И.К. и др., 1990,,ДолаЗчян З.л1уг 1981;Стамболцян Р.Ц. и др. ,1988; ¿еф//, 1987; Я. ,

•1983; У/^ъ/

.Но большинство исследований прохюдгггоя; f на клиничрском материале, с-достаточно небольшим числом обследованных больных.Кроме того,условия выборки больных прогвгадып:

для каждого коакретяого исследования,что в какой-то мере объясняет некоторую противоречивость полученных результатов.Возникает необходимость оценить, прогностическое значение амплитудно-временных характеристик ЭКГ при остром ИМ проводя анализ ЭКГ больных, отвечающих строго определенным критериям и вошедших в популяцион-яов исследование,охватывающее достаточно большое количество лиц с данной патологией.

Разработанная ВОЗ программа "Регистр инфаркта миокарда" позволяет получить объективные данные о заболеваемости,смертности и летальности больных ИМ.Программа проводится во многие городах Европы Е СССР / Банщиков Г.Г. и др. ,1981;Елужас И.Н. и др., 1981; 1982; 1988;Мазур H.A. .Никитин Ю.П. .Гафаров В.Б. ,1981;0палева-бгеганцева В. А. и др. ,1982; y^jf&t y^yZv

1976/.В Новосибирске программа внедрена с .1977 г. и проводится группой сотрудников Института терапии СО АМН СССР, врачей и медицинских сестер городского здравоохранения /Гафаров В.В. и др.,1989;Ншштия Ю.П..Гафаров В.В.,1980/.

Таким od раз ом, оценка прогностического значения амшштудно-Бременных показателей ЭКГ при остром Щ по.материалам популяцион-лого исследования "Регистр инфаркта миокарда" представляется своевременным и актуальным, так как позволяет разработать оптимальный йабор показателей для прогнозирования ближайших й отдаленных исходов у больных острым ИМ.

Цель работу: .Изучение прогностического значения количественных показателей зубцов Q,E,Г,комплекса QS .сегмента ST при остром ИМ в плане развития осложнений внутригоспитального периода наблюдения и отдаленные неблагоприятных исходов го материалам по-пуляционного исследования "Регистр инфаркта миокарда" города Новосибирска.

Задачи исследования:

1. Из учить связь количественных показателей э^бпов и интервалов ЭКГ при остром ИМ с полом,возрастом и анамнестическай отя-гощенностью бальннх.

2.Изучать прогностическое значение количественные показателей ЭКГ при остром ИМ в опенке вероятности развития осложнений внутригоспитального периода.

3.изучить ппогностичвское значение количественных показателе« ЭКГ при остром ИЛ в опенке вероятности развития повторног© ИМ и кардиально** смерти /КС/ в течение первого года и последующие 4 лет наблюдения у лгот в возрасте 25-§4 лет.

На^гчная новизна:

1. Из учение прогностической пенности количественных гоказа-теле# ЭКГ впервне проводится по материалам программы "Регистр инфаркта миокарда".

2.Изучена зависимость количественных показателе* ЭКГ при остром ИМ от анамнестической отягощеяности больные го серцвчяо-сосуцисткм заболеваниям и сахарному диаб ету.

3;Бпервне показано,что количественные показатели ЭКГ при остром ИМ не зависят от наличия или отсутствия продромальйоге периода,типичности или нетипичности клинической картины .

4.Впервые разработан оптимальный набор количественных показателей ЭКГ для оценки вероятности развития осложнений острого периода ИМ.

5.Вп<=рвнп разработан оптот'альнн**' набор количественных показателе* ЭКГ для оттенки вероятности развития неблагоприятных отдаленных исходов у больных острым ИМ.

Положения, внгоегмне на защиту.

1.Наиболее информативная показателями для опенки вероятности развития осложнен«" острого периода при крупно очаговом

ИМ /КОЖ/ ж. траясмуральном ИМ /1МИМ/, являются: 5>Тпок для смещения сегмента . $Т,выше изолинии более 12 ус.ед.,для реципрокного •снижения (0олее 21 .ус.ед. .показатель положительного зубца Т более 56 ус.ед. .показатель комплекса {¡Б более 7,95 ус.ед..

2.Наиболее.информативным в оценке вероятности развития нарушений ритма в течение внутригоспитального периода наблюдения у больные, мелкоочаговым ИМ / МОИМ/ является показатель .смещения сегмента $Т ниже изолинии,в оценке-вероятности развития отека легких,карциогенного шока ,ревдцива ИМ и эпистенокардитического перикардита - показатель отрицательного зубца Т б острой стадии МОИМ.

3.Оптимальным прогностическим индексом развития повторного ИМ в течение первого года наблюдения и последующих 4 лет для больных КОИМ-и'ТМИМ является показатель зубца ф на 28 день заболевания более 3,08 ус.ец. пок более 7,95 ус.ед.

4.Оптимальным прогностическим индексом развития кардиаль-ной смерти для больных КОИМ является показатель реципрокного снижения сегмента нвде .изолинии в острой стадии более 21 ус.ед, Для бальных ТМИМ показатель 9$ на 28 день заболевания более 7,95 ус.ед.

5.Оптимальным прогностическим индексом для оценки отдаленных исходов при МОИМ является показатель смещения сегмента нике изолинии от 9 до 21 ус.ед. в острой стадии заболевания.

Практическая ценность работы

Полученные данные сввдетельствуют о высокой прогностической значимости количественных показателей ЭКГ при остром ИМ. Использование их. в работе практического здравоохранения позю-ляет объективизировать и индивидуализировать прогноз каждого больного.

Предлагаемые показатели просты,удобны в рас чете и доступны для каждого кардиологического отделения и отделения

функциональной диагностики. Оцениваются не тбАьиэ' абсолютные значения, но и тип динамики перечисленных показателей.Знаний индивидуального прогноза для каедого больного в'момент поступления в стационар позволит своевременно произвести профилактический меры. Предлагаемые показатели позволяют определить вероятность отдаленного неблагоприятного исхода - развития повторного ИМ и КС, и на амбулаторном этапе наблюдения создать группы риока "по развит!» указанных исходов и также провести профилактическую работу.Применение количественных показателей ЭКГ для оценки вероятности того или .иного прогноза кэкдого больного снижает вероятность развития КС как в течение внутригоспитальяого периода, так и ва амбулаторном этапе наблюдения.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на семинаре кафедры терапии факультета усовершенствования врачей Новосибирского ордена Трудового Красного Знамени Медицинского института / Новосибирск, 1991/; на заседании Областного научно-практического обществ» по электрокардиографии и функциональным методам исследования /Новосибирск ,1990,1991/.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано пять печатное р^ибот.

Внедрение результатов..

Материалы диссертации,ее выводы и рекомендация используются:

1.в учебном процессе кафедры терапии факультета усовершенствования врачей Новосибирского ордена Трудового Красного Знамени Медицинского института,

2.в работе городского отдела здравоохранения,

3.в отделении кардиологической реанимации и отделения функциональной диагностики городской клинической больницы Скорой медицинской помощи М,

4.в отделении функциональной диагностики Дорожной клниичйо-

кой больницы,

5.в Институте терапии СО АМН СССР

Рационализаторские предложения приняты к использованию в Институте терапии СО АМН СССР,Дорожной клинической больнице и городской клинической больнице Скорой медицинской помощи Л. Подана заявка на изобретение / приоритетная справка 4905248/14 -8723 .поступила 28 января 1991г./ ОЗъем и структура работы.

Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста, состоит из введения,четырех глав,выводов и практических рекомен-даций.Работа содержит 21 таблицу,5 рисунков,указатель литературы включает 219 наименований,в том числе 70 отечественных и 149 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В исследование вошли 968 больных острым ИМ.Из них 746 мужчин и 222 лейцины,средний возраст больных 53,9+0,28 лет. Среди них КОИМ отмечался у 366 больных, ТМИМ у 252 больных,МОИМ у 350 больных.0 .тягощенностъ анамнеза по Ш отмечена у 295 больных - 30, по мозговому инсульту -Д1ИН/ у 48 больных -по гипертонической болезни /ЕБ/ у 567 больных - 58,($,по стенокардии напряжения /СТЕН/ у 533 больных - 55$, по сахарному диабету /СД/ у 107 больных - 11$,го ревматизму /РЕВ/ у 26 больных -2,Продромальный период отмечался у 416 больных - 42$,отсутствовал у 552 больных - 58$.Клиническая картина была типичной у 875 больных - 92,нетипичной - В течение внутригоспитального периода наблюдения отек легких /ОЛ/ развился у 107 больных - 11$, кащиогенный шок /МП/ У 46 больных - 4,7$,агриовентрикулярная блокада /АВБ/ 1 степени у 14 больных - 1,3^,11-111 степени - 22 больные - 2,5$,мерцание предсердий /МП/ у 17 больных

желудочковая экстрасисголия /ЖЭ/ у 102 больных - 10,.желудочковая тахикардия /ЖТ/ у 12 больных - 1.5^, фибрилляция желудочков /ФЖ/ у 31 больного - 3,1$,рецидив ИМ /РЕЦ/ у 63 больных - 6,"$, эпистеко-кардитический перикардит /ПК/ - 43 больных - 4,ЕЙ.

В течение первого года наблюдения после развития данного случая острого ИМ повторный ИМ развился у 72 бальных - 7,ЩЬ,КС у 62 больных - 6,6$.В течение четырех .последующих лет наблюдения повторный ИМ развился у 89 больных - 9,4$,КС у 73 больных - 7,8$.

Выборка больных проводилась по материалам программы "Регистр инфаркта ;гаокарда"Ленинского и Кировского районов города Новосибирска в 1984 - 1987 годах.Условиями выборки служили критерии программы "Регистр" /Протокол ВОЗ, 1982/ и выживание в течение 28 дней наблюдения^ тагске клинический диагноз КОИМ,ТМИМ,МОИМ.Случаи с другими клиническими, диагнозами били исключены.Кроме того, были исключены случаи,где ЭКГ были классифицировании как "другие" шщ имелись технические причины,мешающие'кодированию.Исключены были случая,где ■хотябн на одной ЭКГ имелись признаки блокад ножек пучка Гиса и их ветвей таи признаки нарушения вяутрижелудочковой проводимости, синдрома Больфа-Паркинсона-Уайта.а также случаи когда ЭКГ были'зарегистрированы не в первые 2 дня и на 28 день,а в другие сроки.

По материалам карты учета больных .объединенной карты "Оказаний помощи больному с острой коронарной патологией",были установлены паспортные данные бальных .наличие в анамнезе ИМ,СТЕЙ,МШ,СД,ГБ и РЕВ.Наличие и отсутствие продромального периода,типичность и ивти-пичность клинической картины.Наличие следующих осложнений в течение 28 дней - 0Л,КШ,АББ,МП,1Э,ЖГ,Ф2,РЕ1д,ПК.По данным алфавитных журналов регистрации больных бнйи выявлены случаи развитая повторных ИМ и КС в течение первого года и последующих 4 лет наблюдения посла раз7 ития данного случая ГОЛ у больных в возрасте до 64 лет.

. По двум. ЭКГ проводился расчет показателей для зубцов О,В, Т,комплекса 9$ .сегмента вТ,интервала фТс.Амплитуда и продолжительность зубцов и интервалов,амплитуда смещения сегмента БТ от .изолинии оценивалась в трах комплексах каждого отведения,где оценивался зубец или интервал-и фиксировалась среднеарифметическая ве-личияа.Оценка амплитуды и продолжительности зубцов и интервалов >проводилась согласно рекомендациям по Миннесотскому коду / Козе, , 1982/.Рассчитывался предложенный в -1981г. З.Л.Долабчяяом показатель зубца 9 : Опок = • Рп > гДе ^ 5 9 ~ сумма площадей зубца 9 - произведение амплитуды на продолжительность,рп -количество отведений в которых отмечался патологический зубец 9 /патологическимсчитался зубец ^-продолжительность более или равна 0,03 сек и амплитудой не менее 1/4 амплитуды зубца Е в этом отведении/,зубец 9 амплитудой менее 1,0 мм /0,1 мВт/ не учитнвал-ся.Аналогично рассчитывался показатель для комплекса 95 :

95 пок . 96 п , где 0£пок - показатель комп-

лекса . ^ £ 95 - сумма площадей комплекса произведение

амплитуды на продолжительность.РЙ п - количество отведений с комплексом РЭ -При расчете показателя зубца Е учитывались зубцы лень в тех отведениях .где был патологический зубец 9 и амплитуда В бшш не менее 1,0 мм.

Елок = ^АЕ . Еп , где £ А5 - сумма амплитуд зубца Е, Вц - количество отведений в которых рассматривается зубец Е.

.Подобный показаталь .рассчитывался для смещения сегмента

\

вше и ниже изолинии.При смещении сегмента $Т ниже изолинии учитывались лишь случаи горизонтального члч направленного вниз смещения, амплитудой не менее 1,0 т> , при смещении вше изолинии такке не менее 1,0 мм.

$Тпок = . £Тп » гЛе ^ А £'1 - сумма амплитуд

смешения сегмента 5Т от изолинии - отдельно рассчитывался для смещения выше и ниже изолинии, $Тп - количество отгодени'"' со

смещением сегмента £Т. Учитывались все отрицательные зубцы Т иа, ЭКГ,амплитудой не менее 1,0 мм.А также амплитуда положительного, зубца Т в тнх отведениях,где отмечалось смещение сегмента 5Т выше изолинии.

Тпок = ^АТ . Тп,гдв ^ АТ - сумма амплитуд положит ного или отрицательного зубца Т, Тп - количество отведений в которых оценивался зубец Т.

Интервал ОТ измерялся от начала зубца Р до конца зубца Т. Рассчитывался коррегированный интервал РТ /В.Л.Дощицыя,1987/: 9Тс = ОТ га меренный измеренный

Интервал считался удлиненным при рте более 0,42 сек.

Проводился анализ типа динамики показателей зубцов 0,95 , В при КОШ и ИМ и показателя зубца Т при МОИМ.Тип динамики оценивался по отношению значения показателя "в острой стадии к значению показателя на 28 день ИМ.При значении отношения более 1-, оценивалось как уменьшение показателя,менее 1-как увеличений показателя, равно 1 - как отсутствие динамики.

Проводился квартальный анализ величин перечисленных пока-. зателей.В каждой квартили проводился частотный анализ развитая повторного Я,КС в точение первого года и последующих 4 лет ней-, лодения, развития осложнений вчутригоспитального периода,вариантов точения продромального периода и клинической картины,наличия в анамнезе ИБС,СД,ГБ,МИН и РЕВ,а тагеке пола и возраста больных.

о

Оценка достоверности различий проводилась по критерию X /А.Афи-фи,С.Эйзен, 1982/.Статистическую обработку данных проводили на ЭВМ ЕС-1033 с использованием пакета программ СОМИ.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Связь количественных: ЭКГ показателей с полом .возрастом и Г)? ягошеяяостью анамнеза у больные острим ИМ.

При анализе доступной литературы данные по этому вопросу отсутствовали. По нашим данным связь количественных показателей зубцов и интервалов с возрастом больных отсутствовала.Исключением является появление и большая выраженность реципреккого снижения сегмента £Т в острой стадии КОШ и ТМИМ для лиц старшей возрастной груп-пы.Связи пола больных с предлагаемыми показателями также не выявлено. Однако ЭКГ изменения при МОИМ были менее внракены у мужчин работоспособного возраст а. Наличие .отягощенюсти анамнеза по ИБС,ГБ,СД, МИН и РЕВ имеет неоднозначную связь с количественными ЭКГ показателями.Для больных с наибольшими величинами фпок,95 пок и Влок в острой стадии КОШ и ТМИМ и фпок и £)£ пок на 28 день характерен более отягощенный анамнез.При анализе изменений процессов реполя-ризации отмечено,что те анамнестические факторы,которые в острой стадии оказывали нивелирующее влияние,на стадии рубцевания подчеркивают выраженность ЭКГ изменений.При наличии в анамнезе ИМ.ГБ выраженность реципрокных изменений и феномена Нард и, показатель отрицательного зубца Т в острой стадии КОШ и ТМИМ имеют максимальные Зяачения.Для больных -МОИМ также характерна минимальная анамнестическая о'тягощенность у больных с наименьшими значениями-показателя смещения сегмента ЙТ ниже изолинии и показателя отрицательного зубца Т как в острой стадии, так и на 28 день ИМ.

Свйзь продромального периода и клинической картины острого ИМ с количественными ЭКГ показателями.

Полученные результаты показали,что среди обследованных больных продромальный период отсутствовал у 58?.Не отмечено зависимости мезду наличием продромального периода и предлагаемыми количественными показэтелями при КОИМ и ТМИЛ.Следовательно более чем в половине случаев заболевание ИМ развивается внезапно.

Отсутсвие продромального периода уменьшает возможности врача в,; своевременной диагностике предынфарктного состояния и проведевне, профилактического курса лечения.В тоже время,более чем у 9С$ бая1>~у них КОШ ч ТМИМ клиническая картина была типичной,что снижает не-'? I роятность диагностической ошибки.Но более,чем у половины больных,- I МОИМ продромальный период отмечался, наиболее часто у больных с ыа*Э с шаль ними значениями показателей смещения сегмента ЗТ ниже иэсгЗ линии - более 9 ус.ед. и отрицательного зубца Т - более 24 ус.ед»-?? как в острой стадии,так и на 28 день.Для больных МОИМ было болей' характерно нчличяе в анамнезе СТЕН и ГБ.чем для больных КОИМ и ТМИМ,Очевидно прогрессировать СТЕН и кризовое течение ГБ создай! фон продромального состояния,заканчивавшегося развитием ИМ.Нашб наблздоние подтверкдается литературными данными ,193-**

,1986/. Клиническая картина бша типичной у 88,7 -98,3^ больных МОИМ и независала от выраженности ЭКГ изменений. ?

Течение внутшгоспитального периода наблюдения у болънст острый ИМ в связи с количественными ЭКГ показателями.

По нашим данным наиболее информативны в прогнозировании, течения вяутригоспчтального периода наблюдения в острой стадии КОИМ и ТТМ являотся показатели реполярязанионных изменений.В острой стадии заболевания зона некроза.харакгеризуемая показателями 9 и р£ и зо!са 'не июфард про ванного миокарда - Ипок, находятся в стадии Формирования и их количественные показатели достаточно нестабильны. Возгдшю,это является причиной низкой информативности перечисленных показателей в про газировании течения ИМ.

Развитие КШ,ОЛ,нарушений ритма и про вод отдаст и, частота РЩ печз"енго были виде при максимальных значениях показателей изменений реполярнзапич - сшпвгога согмонта $Т выше изолинии, нгао кзолп- ; н'т.полотителыюм и отрипагальпом зубплх Т в острой стадии заболй-ваяют. Значение показателя смещения сегмента &Т выше изолиния

в острой стадии КОШ и ТМИМ более 22 Ус.ед. соответствовало частоте развития ОЛ у 21,355 больных,КШ у 14,^,АВБ П-Ш степе;-- у 3,3$,МП у 3,38,*Э У 24,$,ЖТ у 4,9$,ФЖ у У.^.РЕЦ у 9,8$,ПК у 13,8$ больных. Значение показателя реципрокяого снижения сегмента ¿Т нрке изолинии в острой стадии КОИМ и ТМИМ более 23 ус. ед. соответствовало частоте развития ОЛ у 29,4$,К1Д у 11,8$ ,ЖЭ у 23,5^,ФЖ у 11,8$ ,РЕЦ у 14.,% больных.Значение показателя положительного зубца Т в отведениях со смещением сегмента БТ выше изолинии в острой стадия Ш более 54 ус.ед. свидетельствовало о развитии КШ у 3 5,<$,ЛВБ П-Ш степени у 6,^,ЖЭ у 26,3£,Ю у и ПК у 15,3? больных.При значении показателя отрицательного зубца Т в острой стадии КОИМ и ШИМ более 10 ус.ед. частота развития ОЛ 14$,КН1 9,$,ЖЭ 15,^.Таким образом, наиболее информативным в отношении развития КШ,АВБ,ЖЭ,ЖТ и ПК является показатель положительного зубца Т в отведениях со смещением сегмента 5Т вше изолинии в острой стадии ИМ. Появление рецип-рокного снижения сегмента 2Т ниже изолинии в острой стадии является предвестником развития 0Л,ФЖ и РЕЦ.Сохранение феномена Падай, реципрокяых измеяяняй до стадии рубцевания - до 28 дня заболевания, также свидетельствует о более тяжелом течение внутригоспчтальлого периода яаблюдения.С нашей точки зрения использование в качестве прогностических критериев показателей изменений процессов реполярк-зации при КОИМ и ШИМ в острой стадии заболевания является более оправданным. Указанные показатели удобны для практического использования - их максимальные значения имеют однозначную интерпретацию, чей выше значение показателя,тем хуке прогноз.Кроме того,наиболее ранними ЭКГ изменениями при остром ИМ являются изменения реполяри-зации.а не комплекса (¡Ж£ .Следовательно,предлагаемые показатели позволяют прогнозировать вероятность развития осложнений в момент поступления больного в стационар.Появление раннего отрицательного зубца Т в острой стадии заболевания,реципрокных изменений и их сох-равенце.. до 28 дня заболевания не являются обязательными 'ЭКГ

признаками.Само юс появление в острой стйдии ИМ иногда является неблагоприятным прогностическим признаком и оценка степени их выраженности позволяет ввделить среди этих больных группу особого риска / Стамболцян Р.П. и др.,1988;Виноградов A.B. и др. ,1989,1990,. Пкипури Ю.П. и др., 1984/.В тоже время феномен Парди является практически обязательным признаком острой, стадии КОИМ и ТМИМ, Следовательно,оценка е?о выраженности позволяет выделить среди основной массы больньх группу с наиболее пессимистически прогнозом.

При изучении внутригоспитального периода наблюдения у бель— них МОИМ наибольшее количество осложнений наблюдалось при максимальном значении показателя смещения сегмента ST ниже изолинии в острую стадию и при сохранении этого признака до 28 дня.Значй-ние показателя смещения сегмента ST ниже изолинии в острую стадст МОИМ более 21 ус.ец. свидетельствовало о частоте развития КШ в 7,5$ случаев,МП в 5,С$,ЕЭ в 12,5$ и ФК в 1 О/о случаев.В теаа время миниглальнне значения показателя отрицательного зубца Т з острой стадии таюке соответствовали более тяжелому течения 8{$рд82й-ния.Значение показателя отрицательного зубца Т в острой ствдш МО.IM менее или равное 4 ус.ед. свидетельствовало о вероятности развития 0Л у 11,1? большж.КШ у у ll.UÜ.ffiT у 7,4?,®S у

3,7^!,РЕЦ у 7,4$ и ПК у 7больных.По нашим данным сяя^ощенномь анамнеза по ИМ,СТЕН,СД и ГБ у этой группы больных была значительно ниже,чем в группах с большими значениями Тпок.С нашей точки зрения, более тякелое- течоние внутригоспитального периода наблюдения при незначительных изменениях зубца Т,отсутствии о ■ тягощенного анамнеза,макет быть обусловлено более высокой активностью ЬЕмпйТ-акреналовой системы иг ее патологическим влиянием в острой стадия ¡М.Паше предположение подтверждается тем,что в названной группй. преобладали мужчины работоспособного возраста.Сточку зрения некоторых исследователей,для мужчин молодого возраста характерно .

ЁЙЙЕИШвяве активности симпат-адреналовой системы в острый период

что может обусловливать течение и прогноз заболевания Щ|шов Д,М., 1974¡Малая Д.Т. .Волков В.И.,1980;йльбинская Л.И. ,Лит-|Шцкий П.Ф.,1986/.Таким образом,в оценке вероятности развития фатальных нарушений ритма наиболее информативным является показ а-

смещения сегмента а в развитии 0Л,КШ и РЕЦ - показатель

"|щ'рлцательного:зубца Т при МОИМ.

Орпипвикш псхолн у больных: острым ИМ в связи с количествен-1и 9КГ показателями.

Количественные показатели комплекса ОВв в острой стадии ЗЮИМ и ТМИМ по нашим данным малоинформативяы в опенке отдаленного Щдогнвза.йс информативность значительно повышается к 28 дню заболе-иэлня.Вероятность развития повторного ГОЛ и КС в течение первого ¿года, наблюдения и последующих 4 лет возрастает в 2-4 раза в группах

.максимальными значениями Спок и пок на 28 день КОЖ и ШИЛ. [¡Три значении Опок более 0,51 ус.ед. частота развития повторного в течений первого года наблюдения составляет 9,1%,в течение 4 - 11,8$.Частота КС при КОШ в течение первого года наблюдения ¡¡составила 6,0% и 6,5$ в течение 4 лет.При значении РБ пок на 28 день ТМИМ более 7,95 ус.ед. повторный ИМ в течение первого года Наблюдения развился у. 12,% больных и в течение 4 лет у 15,2% больных,КС в течение первого года наблюдения у 10,1% ,в течение 4 Лёт у 13,5$ больных.Кроме того,частота неблагоппиягннх отдаленных ¿•ласвдов выше при нарастании значения фв пок к 28 дню ТМИЛ.

Наибольшей количества повторных ИМ и летальных исходов отме-|чадось у больных КОШ и ТМИМ при сохраняющемся до 28 дня заболева-ййя. смещении сегмента 2Т вше изолинии и значении $Тпок более

'.повторный ИМ в течение первого года наблюдения развился ?у'23,5?,в течение 4 лет у 29,0,,КС у 17,$ и 17,<Ж бгш>ннх ,соответственно. Такке как при значении показателя реципроютого снижения ссу^ента 5Т более 2.1 ус.ед. в острой стадии ророятггость рта пития

КС в 2-2,5 раза вине,чем при меньших его величинах и составляет 11,8$ в течение первого года и 14,7$ в течение 4 лет.Наше наблюдЬ-ние подтверждается исследованиями ¿¿■¿г^-^^я' ,1984, 3985,1987, ^ 1981,^^^^1987.

Наиболее высокая вероятность развития повторного ИМ по нашим данным отмечается среди больных со значениями Тпок более 54 ус.ед. для положительного зубца Т в отведениях со смещением сегмента ¿Г выше изолинии на 28 день КОКМ и ТМИМ : в течение первого года наблюдения 27,3$,в течение 4 лет - 36,$ больных. Однако оценивать отдаленный прогноз по изменениям процессов репс<-ляризации можно лишь в исключительных случаях .поскольку по нашим' данным Феномен Парди сохраняется до 28 дня ИМ лишь у 10,8$ больных,а рециптокные изменения в острой стадии отмечаются у 19.4$ больнга.Следовательно,для практического применении наибольшее значение имеет оценка показателя зубца Р и комплекса 9$ на 28 деж КОЖ и ШИ, хотя (Такт длительно сохраняющегося феномена Парди и появление рецяпрокнкх изменений в острой стадии может служить критерием для выделения группы особого риска по развитию внезапной смерти.

Опт "малыми прогностическим индексом для оценки отдаленного прогноза при 'ДОИМ является показатель смещения сегмента £Т иже изолинии в острую стадию заболевания.При значении его от 9 до 21 ус.ед. вероятность развития повторного ИМ в течение первого года наблюдения составляет 9,8??,в течение 4 лет 23.®,КС в течение первого года 9,8$,в течение 4 лет 17,Однако смещение сегмента 5Т пике изолинии в острой стадии МОИМ отмечаотоя лишь у 4^ больных по нашим данным.Следовательно необходимо сочетать

¿Тпок и показатель отрицат ельного зубца Т в прогнозировании исходов МОИМ.При значении Тпок более 72 ус.рд. на 28 день МОИМ повторный ИМ развился у 7,4$ больных,в течение первого года,у 10,в течение 4 лет,КС у 8,3$ и 8,$ больных .соответственно.

При значении Тпок более 78 ус. ад.' на 28 день МОИМ повторный ИМ развился у 9,больных в течение первого года наблюдения и у 10,$ бальных в течение 4 лет, КС у 6,9$ и '6,5$, соответственно."

Прогностическое значение удлинения интервала ОТ при остром ИМ.

" - По нашим данным возраст больных,принадлакн'ость к мужскому или женскому полу, наличие или отсутствие продромального периода, типичность или нетипичяость клинической картины не имаот принципиального значения для изменений интервала ОТ. Осложненное течение внутригоспитального периода наблюдения отмечалось среди больных с интервалом {)Тс более 0,42 мсек в 2-5 раз чаще, чем при меньших его значениях,а также среди всех обследованных больных.Кроме того, вероятность развития повторного ИМ и КС в течение первого года и последующих 4 лет наблюдения возрастала в 1,5 раза.Частота удлинения интервала рТ среди всех обследованных больных острым ИМ, независимо от глубины интернирования,по нашим данным составляет 17,4$.

К Иг

х-

Таким образом,полученные результаты позволяют сделать заключение о высокой прогностической значимости предлагаемых количественных показателей ЭКГ при остром Ш.Дифференцированное их применение ивдиввдуапизирует прогнозирование развития наиболее грозных осложнений внутригоспитального п.ериода наблюдения и вероятность развития неблагоприятных отдаленных исходов на стационар-ром втапе лечения.Назвать наше исследование резюмирующим по данному вопросу позволяет достаточно большое число обследованных лиц,стандартизованный подход,использование клинических и популя-ционных критериев.Своевременное прогнозирование открывает широкие перспективы для современной профилактической медицины.

ВЫВОДЫ , ,,

1.Количественные ЭКГ показатели обладают высокой прогностической значимостью в оценке течения внутригоспитального периода я отдаленных исходов у больных острым инфарктом миокарда и позволяют индивидуализировать и объективизировать методику прогнозирования, что является однш из важнейших аспектов современной профилактической медицины.

2.Появление и большая выраженность реципрокяого снижения сегмента ' ¿Тниже изолинии у больных острым крупноочаговым и трансму-ральным инфарктом миокарда более характерно для лиц старлей в®з-растной группы - 55 - 64 года.

3.Менее выраженные изменения зубца Т - Тпок от 1 до 4 ус.ад» на ЭКГ при мелкоочаговом инфаркте миокарда более характерны для мужчин работоспособного возраста.

4.Выявлена связь большей выраженности количественных Ьеквза-телей зубцов 9,1?,Т, комплекса 95 и сегмента $Т на ЭКГ и отя -гощенности анамнеза по ИБС,сахарному диабету и гипертонической болезни.

5.Наиболее информативным показателем для оценки вероятности развития осложнений острого периода при крупяоочаговом и трансму-. ральном инфаркте миокарца являются: $Гпок для смещения сегмента £Т выше изолинии более 12 ус.ед.,для рецицрокного снижения $Т

более 21 ус.ец. .показатель положительного зубца Т более 56 ус.ад«, . показатель комплекса фБ более 7,95 ус.ед..

6.Наиболее информативным в оценке вероятности развития нарушений ритма в течение внутригоспитального. периода наблюдения у больных мелкоочаговнм инфарктом миокарда является значение показателя смещения сегмента ниже изолинии более 21 ус.ед..Значение показателя отрицательного зубца Т от 1 до 4 ус.ед. свидетельствует

о высокой вероятности развития отека легких .кярдиоген того шока, рецидива ино~аркта и эпистенокарцитического перикардита.

7.Оптимальным прогностическим индексом развития повторного инфаркта миокаща в течение первого года наблюдения и последующих 4 лет для больных крупяоочаговым и трансмуральным инфарктом миокарда является показатель зубца 9 на 28 день заболевания более 1,08 ус.ед. и р£ более 7,95 ус. ед.,кардиальной смерти - показатель ОБ более 7,95 ус.ед. и показатель реципрокного снижения сегмента БТ в острой стадии более 21 ус.ел;.

8. Оптимальным прогностическим индексом развития кардиальной смерти для больных мелкоочаговым инфарктом миокарда и вероятности развития повторного инфаркта миокарда является ппказат ель смещения сегмента 5Г ниже изолинии от 9 до 21 ус.ед. в острой стадии заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Для прогнозирования вероятности развития осложнений острого периода у больных крупяоочаговым и трансмуральнкм инфарктом миокарда наиболее информативными являются следующие показатели: Б Тпок более 21 ус.ед. и Тпок более 36 ус.ед. для реципрокных изменений, £Тпок более 22 ус.ед. и Тпок более 60 ус.ед. при феномене Еарци в первые часы заболевания.В случаях позднего обращения больного и поздней госпитализации,при отсутствии изменений реполяриза-ции : Опок от 0,15 до 0,45 ус.ед.,Нпок от 16 до 36 ус.ед. и пок 7,5 до 83,6 ус.ед. также свидетельствует о высокой вероятности осложненного течения острого периода заболевания.

Для больных крупноочаговым инфарктом миокарда показателями осложненного внутригоспитального перлодашблюдения являотся : £Тпок более 21 ус.ед. при смещении сегмента £Т ниже изолинии и Тпок менее 4 ус.ед..Для больных выделенной группы риска рекомендуется более длительное пребывание в реанимационном отделении с огра-ниче иным режимом и постоянным мониторинг контролем.

•Для оценки неблагоприятного отдаленного ппогноаа Сольных в течение первого года наблюдения и последующих 4лет продлагаотся

использовать, показатели зубцов и интервалов на 28 день заболевания.При крупноочаговом инфарктр миокарда и трансмуральном инфаркте :9пок более 0,51 ус.ед. .Впок менее 26 ус.ед. ,9£> пок более. 7,95." ус.ец..При мелкоочаговом инфаркте миокарца Тгок в острой стадии более 24 ус.ед. и <>Тпок от 9 до 21 ус.ед, ,на 28 день зайолеванЕхг-Тпок более 78 ус.ед. и ьТпок более 15 ус.ед..На этапе амбулаторного диепансерного наблюдения рекомендуется выделение группы риска к по развит!® кард паль ной смерти и повторного инфаркта миокарда с более частой контрольной записью ЭКГ и диспансерным осмотром.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТК'ЛЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Паруликова Л.В.,Зотова Ф.Ф..Гафаров В.В. Применение амплитудно-временных характеристик ЭКГ в прогнозировании течения и исхода острого инфаркта миокарца по данным программы "Регистр инфаркта миокарда".//Атеросклероз и липвдный обмен. Научные труды, том 134. -НОТКЗМИ.-Новосибирск.-1989.-С.105-108

2.Никитин Ю.П.,1отова Ф.Ф.,Паруликова Л.В. Амплитудно-временные характеристики ЭКГ в прогнозировании течения и исхода острого инфаркта миокарда по данным программы "Регистр инфаркта миокарца?*1 в Новосибирске.//Тез .докл. региональной конфервнции:Актуальнкэ проблемы клинической кардиологии.-Томск.-1990.-С317

3.Лютова Ф.Ф..Гафаров В.В..Паруликова Л.В. Использование индекса

3.Л.Долабчяна в прогнозировании раввития повторного инфаркта миокарда по данным программы "Регистр инфаркта ннакарца" в Новосибирске.//Актуалыте вопросы профилактики неинфекционних звболо-ваний.-Тез .дета. Всесоюзной научной конференции.-Москва.-1990.-С. 117

4.Ю.П.Никитин,Паруликова Л.В. .Лютова Ф.Ф. Прогнозирование развития фатальных нарушений ритма и острой левожелудочкоЕоИ кедостаточ-' ности у больных острым крупноочягоБЫМ инфарктом миокарда в з&вися-мости от степени реиипрокных изменений на ЭКГ.//Актуальные вопросы диагностики и лечения нарушений ритма и проводимости сердца.

Недостаточность кровообращения.-Тез.докл.Всесоюзного кардиологичес-кег© еьезда.-Пеяза.-1991.-С. в печати

б.Никитин Ю.П. .Логова Ф.Ф..Паруликова Д.В. .Малютина С.К., Клвмэшсова Т.Г. .Маракасова Ю.Л. Прогнозирование течения и исходов маякоечагового инфаркта миокарда в зависимости от величины Т -показателя на ЭКГ по материалам программы "Регистр инфаркта миокарда" в Новосибирске.//Тер.архив.-1992.-И.-С. 6. Паруликова Л.В., Лотова Ф.Ф..Маркевич Е.Г. Прогнозирование отдаленных исходов у больных круляоочаговда и трансмуральным инфарктом миокарда по данным электрокардиографии /по материалам программы "Регистр инфаркта миокарда"/.// Актуальные вопросы патологии внутренних органов. Научные труди, том . НОТКЗМИ.-Новосибирск.-1992.-С.

Зак.tJL/52 Тир. 100 Печ.л.

Тип. СО АМН СССР 1991