Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Система комплексного лечения больных осложненными формами острого холецистита

На правах рукописи

Мидленко Олег Владимирович

СИСТЕМА КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕННЫМИ ФОРМАМИ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА

14.01.17-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

3 0 СЕН 2010

Ульяновск-2010

004609987

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет»

Научный консультант.

доктор медицинских наук, доцент Чарышкин Алексей Леонидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Островский Владислав Казимирович;

доктор медицинских наук, профессор Власов Алексей Петрович;

доктор медицинских наук, профессор Блувштейн Григорий Аврамович.

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава»

Зашита состоится «_» октября 2010 г. в « » часов « » минут на заседании

диссертационного совета Д 212.278.06 при ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, аудитория 701. С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке УлГУ

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу: 432000, г.Ульяновск, ул. Л.Толстого, д. 42, Управление научных исследований УлГУ

Автореферат разослан «__»_2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, к.м.н., доцент

/7

М.А.Визе-Хрипунова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей (дисфункция, холецистит, желчнокаменная болезнь) являются одними из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения (Блувштейн Г.А.,и соавт., 1998; Мараховский Ю.Х., 2003; Решетников О.В., 2004; Shirmer B.D. et al., 2005), этими заболеваниями, по данным разных авторов страдают от 10 до 38% взрослого населения (Nilsson Е. et al., 2005, Shirmer B.D. et al., 2005).

Особую трудность в лечении представляют такие осложнения ЖКБ, как острый калькулезный холецистит, холангиолитиаз, холангиты, стриктуры большого сосочка 12-перстной кишки и терминального отдела холедоха, встречающиеся у 32% - 45% пациентов (Агафонов Н.П., Башилов В.П. 2000; Апиджанов Ф.Б., Баймурадов Ш.Э. 2005; Чарышкин А. Л. и соавт.,2008; 2009; Shirmer В. D. et al., 2005). Острый холецистит возникает у 24-26% больных хроническим калькулезным холециститом, а холедохолитиаз у пациентов с калькулезным холециститом наблюдается в 18-25% (Шулутко A.M. и соавт., 2002).

Холецистэктомия, как основной метод лечения больных ЖКБ, занимает в России второе место среди операций после аппепдэкгомии (Дедерер Ю.М. и соавт., 1983; Атаджанов Ш.К., 2007).

Лапароскопическая' холецистэктомия в настоящее время стала методом выбора в лечении подавляющего большинства больных хроническим калькулезным холециститом (Борщигов М.М. и соавт., 2004; Кукош М.В. и соавт., 2005). Однако, при остром холецистите, до последнего времени, эта методика не стала альтернативой открытой холецистэктомии. У больных осложненными формами острого холецистита альтернативой лапароскопии может служить минилапаротомия с использованием различных ранорасширителей (Шулутко A.M., и соавт., 2002; Прудков М.И. и соавт., 2006).

Существующая по настоящее время неудовлетворенность результатами лечения больных острым холециститом, обусловливает целесообразность разработки системы, объединяющей новые консервативные и оперативные технологии, позволяющей с более высокой степенью эффективности улучшить результаты профилактики операционных и послеоперационных осложнений.

Разработке системы таких мероприятий и посвящено настоящее исследование.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения больных с осложнёнными формами острого холецистита, путем разработки и внедрения новых технологий консервативного и хирургического лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить характер воспалительных изменений желчного пузыря у больных с осложненными формами острого холецистита в зависимости от химического состава желчи, характера бактериохолии и чувствительности микрофлоры желчного пузыря к антибактериальным препаратам.

2. Оценить эффективность применения направленного транспорта рибоксина и контрикала в комплексном лечении больных с осложненными формами острого холецистита.

3. Исследовать эффективность управляемой медикаментозной симпатической денервации и гипербарической оксигинации (ГБО) в предоперационной подготовке и послеоперационном ведении больных с осложненными формами острого холецистита.

4. Провести анализ результатов применения различных видов оперативного доступа (видеолапароскопический, минилапаротомный, традиционная лапаротомия) в хирургическом лечении осложненных форм острого холецистита.

5. Научно обосновать и внедрить в клиническую практику способ оперативного лечения больных острым холециститом при большом кармане Гартмана, сращенном с желчными путями.

6. Разработать и внедрить в клиническую практику арефлюксный холедоходуоденоанастомоз в лечении острого холецистита, осложненного обтурационной механической желтухой. .

7. Определить частоту и структуру возникающих осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта после холецистэктомии у больных с осложненными формами острого холецистита.

Научная новизна:

Исследованиями установлено, что у больных острым осложненным холециститом:

- анаэробная бактериохолия встречалась у 55,4% пациентов, наиболее часто выявлялялись: Clostridium perfringens, Peptostreptococcus micros, Peptostreptococcus magnus, Eubacterium lentum, Bacteroides fecalis;

- пузырная и протоковая желчь при уровне билирубина в ней >90 ммоль/л инфицирована в 100% случаев;

- по сравнению с хроническим холециститом концентрация бактерицидных желчных кислот снижена в 2 раза;

- характер морфологических изменений желчного пузыря зависит от концентрации желчных кислот, уровня билирубина и характера микрофлоры в желчном пузыре.

Научно обоснована и доказана эффективность предложенных технологий предоперационной подготовки, оперативного вмешательства и послеоперационного ведения больных острым осложненным холециститом с учетом характера патологического процесса.

Установлено, что проведение консервативной терапии по предложенной системе и в ранние сроки заболевания в большинстве случаев позволяет стабилизировать состояние больного н устранив необходимость экстренного оперативного вмешательства подготовить пациента к операции:

- у пациентов, получавших антибактериальную терапию в предоперационном периоде, в тех случаях, где была обнаружена анаэробная флора, нормализация клинико-лабораторных показателей происходила на 3 суток раньше, чем у пациентов, не получавших антибактериальную терапию до операции, а пребывание больных в стационаре сократилось на 4 койко/дня;

- применение управляемой медикаментозной симпатической денервации грудного симпатического ствола в сочетании с внутривенным использованием трентала у пациентов старших возрастных групп позволяет значительно снизить степень операционного риска и риск развития послеоперационных осложнений;

- у больных с осложненными формами острого холецистита в сочетании с острым панкреатитом направленный транспорт рибоксина и контрикала приводит к снижению эндогенной интоксикации, активности неспецифического реактивного гепатита и к предотвращению развития послеоперационного панкреатита;

- малоинвазивное хирургическое лечение и гипербарическая оксигенация у пациентов с острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом позволяет в 2 раза быстрее купировать болевой синдром и диспептические явления, более чем в 2 раза быстрее восстанавливать моторику кишечника и сократить сроки заживления послеоперационных ран;

- минилапаротомия с применением разработанного способа холецистэктомии у больных острым холециститом с наличием большого кармана Гартмана, сращенном с желчными путями исключает повреждение общего желчного протока, позволяет снизить такие осложнения как кровотечение и желчеистечение (Патент РФ № 235X663, приоритет от 30.01.08 г.);

- формирование арефлюксного холедоходуоденоанастомоза не приводит к деформации двенадцатиперстной кишки, не препятствует желчеоттоку, снижает риск возникновения холангита и обеспечивает надежную герметизацию билиодигистивного соустья;

Практическая значимость:

Установленные особенности чувствительности микрофлоры желчного пузыря при деструктивном холецистите (в 75% случаев - к антибиотикам цефалоспоринового ряда 4 поколения и фторхинолонового ряда), позволяют улучшить результаты антибактериальной терапии указанного контингента больных.

Применение управляемой симпатической денервации и ГБО в предоперационной подготовке и послеоперационном ведении больных с осложненными формами острого холецистита снижает риск развития послеоперационного панкреатита.

Направленный транспорт рибоксина и контрикала в комплексном лечении больных острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом на ранних стадиях эндогенной интоксикации приводит к регрессии неспецифического реактивного гепатита и развития послеоперационного панкреатита.

Предложенный и внедренный в клиническую практику универсальный рамочный ранорасширитель для мапоинвазивного хирургического лечения острого холециста обеспечивает адекватный доступ.

Применение малоинвазивного хирургического лечения и гипербарической оксигенации у пациентов с острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом, позволяет снизить частоту развития хронического панкреатита, послеоперационной вентральной грыжи/

Предложен и внедрен способ хопецистэктомш у пациентов с острым холециститом с наличием большого кармана Гартмана, сращенного с желчными путями, исключающий повреждение общего желчного протока в поперечном направлении, позволяющий снизить такие осложнения как кровотечение и желчеистечение.

Предложен и внедрен способ формирования арефлюксного холедоходуоденоанастомоза у больных острым холециститом с наличием обтурационной механической желтухи, обеспечивающий герметичность соустья и исключающий риск развития рефлюкс холангита.

Вышеперечисленные инновации способствуют снижению количества осложнений, улучшению течения послеоперационного периода и сокращению сроков пребывания больных в стационаре.

Внедрение результатов исследования:

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику в хирургических отделениях Ульяновской городской клинической больницы скорой медицинской помощи, центральной городской клинической больницы города Ульяновска,

Ульяновской областной клинической больницы № 2. Материалы работы используются в

учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии медицинского факультета института

медицины экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.

Положения, выносимые па защиту:

1. Воспалительные изменения желчного пузыря у больных с осложненными формами острого холецистита зависят от химического состава желчи и характера бактериохолии.

2. Применение управляемой симпатической денервации в предоперационной подготовке и послеоперационном ведении больных осложнёнными формами острого холецистита позволяет ускорить нормализацию клинико-лабораторных показателей в послеоперационном периоде, купировать сопутствующий острый панкреатит и предотвратить возникновение послеоперационного панкреатита

3. Направленный транспорт рибоксина и контрикала в послеоперационном ведении больных с острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом на ранних стадиях эндогенной интоксикации приводит к регрессии неспецифического реактивного гепатита.

4. Малоинвазивное хирургическое лечение и гипербарическая оксигенация у пациентов с острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом в два раза быстрее купирует болевой синдром и диспептические явления, более чем в два раза быстрее восстановливает моторику кишечника и сокращает сроки заживления послеоперационных ран.

5. Малоинвазивное хирургическое лечение пациентов с осложненными формами острого холецистита с использованием разработанного рамочного ранорасширителя и способов оперативного вмешательства, позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с этой патологией.

Апробация работы:

Основные положения и результаты диссертации были доложены на областных обществах хирургов г. Ульяновск ( 2004-2009 гг.); Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека» (Ульяновск, 2005 г.); Всероссийской научной конференции с международным участием «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки» (Сочи, 2006 г.); межрегиональных научно-практических конференциях хирургов (Ульяновск, 2008-2009 гг.); Второй Международной научно-практической конференции хирургов и урологов «Высокие технологии в медицине» (Нижний Новгород, Май, 2008 г.); Всероссийской научной конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы» (Геленджик, 2008 г.); межобластной конференции хирургов Поволжья (Пенза, 2009 г.); XV Всероссийской научно-практической

конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2010 г.); региональной научно-практической конференции гастроэнтерологов и хирургов Поволжья (Нижний Новгород, 2010 г.); 12-м Славяно - Балтийском форуме «Санкт - Петербург-Гастро - 2010» (СПб, 2010 г.).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано шестьдесят печатных работ, в том числе двенадцать в журналах, рекомендованных ВАК РФ, получен один патент РФ на изобретение, подана одна заявка на изобретение.

Объем и структура диссертации:

Работа изложена на 276 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 392 отечественных и иностранных источников. Работа содержит 73 таблицы и 10 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ: Дизайн, материал и методы исследования

Тип исследования: поисковое, проспективное, контролируемое. Сроки проведения исследования 2000-2009 гг. Число пациентов для первичного отбора - 2343. Число пациентов, вошедших в исследование - 716. Число исключенных в процессе исследования пациентов-46. Число включенных в анализ пациентов (не исключенных в процессе исследования) - 670.

Критериями включения в исследование являлись: наличие верифицированного диагноза острого холецистита; больные оперированные по поводу осложненных форм острого холецистита; острый холецистит в сочетании с отечным панкреатитом; острый холецистит в сочетании с механической желтухой; острый холецистит в сочетании с большим карманом Гартмана, сращенным с желчными путями.

Критериями исключения из исследования являлись: острый холецистит осложненный геморрагическим, жировым панкреанекрозом или гнойным панкреатитом, разлитым перитонитом, наличием абсцессов и свищей.

Исследование включало 7 направлений:

1) изучение характера воспалительных изменений желчного пузыря у больных с осложненными формами острого холецистита в зависимости от химического состава желчи и бактериохолии и их чувствительности к антибиотикам (п=112);

2) острый холецистит в сочетании с отечным панкреатитом (п=242); 1-я группа -больные, которым УМСД применялась в предоперационном периоде (п=172); 2-я группа -больные, которым в предоперационном периоде УМСД не применялась (п = 70);

3) острый холецистит в сочетании с отечным панкреатитом (анализ вида операционного доступа) (п=112); 1-я группа - больные, которым выполнена традиционная холецистэкгомия путем лапаротомии (п=50); 2-я группа (п=30) состоит из двух подгрупп с малоинвазивным доступом: минилапаротомия (п=15) и видеолапароскопия (п=15); 3-я группа (п=32) - больные, получавшие в пред- и послеоперационном периоде ГБО, состоит из двух подгрупп с малоинвазивным доступом: минилапаротомия (п=16) и видеолапароскопия (п=16);

4) больные с острым холециститом с большим карманом Гартмана, сросшим с жечными протоками (п= 90); 1-я группа - больные оперированные традиционным способом (п=36); 2-я группа - больные оперированные традиционным доступом с применением разработанного в клинике способом холецисэктомии (п=20 ); 3-я группа - больные оперированные минидоступом с применением разработанного в клинике способом холецисэктомии (п= 34);

5) больные с острым холециститом осложненным механической желтухой (п=112); 1-я группа - больные оперированные традиционным способом (п=41); 2-я группа - больные оперированные традиционным доступом с применением разработанного в клинике арефлюксного анастомоза (п=32); 3-я группа - больные, оперированные минидоступом с применением разработанного в клинике арефлюксного анастомоза (п=39);

6) больные острым холециститом в пожилом и старческом возрасте (п=90); 1-я группа -больные, которым в предоперационном периоде применялась только традиционная терапия (п=32); 2-я группа - больные, которым в предоперационном периоде применялась традиционная терапия в сочетании с УМСД (п=28); 3-я группа - больные, которым в предоперационном периоде применялась традиционная терапия в сочетании с УМСД и внутривенно трентал (п=30);

7) больные острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом, у которых диагностирован неспецифический реактивный гепатит (п=93); 1-я группа пациентов, получавших базисную терапию (п=31), 2-я группа пациентов, получавших базисную терапию и внутривенно рибоксин и контрикал (п=31), 3-я группа пациентов, получавших базисную терапию с направленным транспортом рибоксина и кошрикала (п=31).

В каждой группе пациенты были подвергнуты следующим методам обследования: клинико-лабораторныы, рентгенологическим, эндоскопическим, видеоэндоскопическим, гистологическому и бактериологическому.

Среди больных, включенных в исследование, было 181 мужчин (30,1%) и 489 женщин (69,9%). Средний возраст составил 57±3,5 лет.

Число катаральных форм острого холецистита - 216 (32,5%); флегмонозных - 316 (45,4%) и гангренозных - 138 (22,1%).

У 94 % пациентов течение заболевания было отягощено сопутствующей патологией: у 63,2% артериальная гипертензия, сахарный диабет у 18,1%, стенокардия у 40,3%. У 36,4% больных имело место ожирение.

Статистический анализ осуществляли с помощью пакета- программ Statistica 6,0. Применяли t-тест для связанных и несвязанных случаев. Различия считали достоверными при р < 0,05.

Результаты исследования

Бактериологическое исследование пузырной и протоковой желчи, полученной во время операции у больных с острым холециститом, выявило наличие бактериохолии у 62 из 112 обследованных пациентов, которым в предоперационном периоде специфической антибактериальной терапии не проводилось, что составило 55,4%. Наиболее часто выявляли Clostridium perfringens, Peptostreptococcus micros, Peptostreptococcus magnus, Eubacterium lentum, Bacteroides fecalis в виде монокультуры (90%), либо в виде ассоциаций из двух анаэробов (10%). Вариация числа бактериальных тел составляла от 1,4х103 до 1,36x10s КОЭ/г. При уровне билирубина в желчном пузыре и желчных протоках >90 ммоль/л, пузырная и протоковая желчь была инфицирована в 100% случаев.

При деструктивных формах острого холецистита концентрация бактерицидных желчных кислот была достоверно снижена. При возрастании объема воспалительного экссудата, бактерицидные свойства желчи утрачивались, что приводило к бурному процессу бактериальной пролиферации. Вариация числа бактериальных тел росла, составляя: от 2,9х 103±0,75х103 КОЭ/г при хроническом, до 7,2х108 ±3,1х102 КОЭ/г при гангренозном холецистите.

Определялась чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам. В подавляющем большинстве случаев (75%) микрофлора была чувствительна к антибиотикам цефалоспоринового ряда 4-го поколения и фторхинолонового ряда.

При наличии у больных с деструктивным холециститом анаэробной флоры отмечалось более тяжелое течение заболевания. Имели место выраженная интоксикация, нарушение гемодинамики, патологические изменения со стороны лабораторных показателей. В течение послеоперационного периода в группе больных, у которых не было выявлено анаэробной флоры, нормализация клинико-лабораторных показателей происходила в среднем на 5-е сутки

после операции, средний койко-день составлял 10±1,3. В группе с наличием анаэробов те же клинико-лабораторные показатели приходили в норму к 7-10 суткам, а средний койко-день составлял 16,5±1,8.

В группе больных, которым антибактериальную терапию начинали в предоперационном периоде, было отмечено снижение высеваемости анаэробов из желчи с 55,4% до 35%. В тех случаях, когда анаэробная флора была обнаружена на фоне антибактериальной терапии, нормализация клинико-лабораторных показателей происходила на 6-7 сутки, при этом средний койко-день уменьшался до 12 .

Таким образом, раннее начало антибактериальной терапии при диагностируемом деструктивном холецистите позволяло обеспечить более благоприятные условия для оперативного лечения.

В комплексном лечении 172 больных с острым холециститом, осложненным отёчным панкреатитом, нами применялась управляемая медикаментозная симпатическая денервация грудного симпатического ствола. Применение в предоперационном периоде управляемой медикаментозной симпатической денервации, позволило изменить соотношение больных в сторону уменьшения количества пациентов с продолжающимся острым панкреатитом в послеоперационном периоде. Так, в группе сопоставления у 35 (50%) больных в послеоперационном периоде наблюдалась клиника острого панкреатита, регистрировались повышенные уровни амилазы крови, мочи. В группе исследования послеоперационный период был отягощен острым панкреатитом у 62 (36%) больных. У 19 (27%) больных группы сопоставления и у 74 (43%) группы исследования признаки панкреатита были купированы (рис. 1).

Однократное повышение амилазы мочи, при отсутствии клиники острого панкреатита наблюдали у 16 (23%) пациентов группы сопоставления и у 36 (21%) группы исследования.

Рис. 1 Результаты применения управляемой симпатической денервации у пациентов с острым холециститом, осложнённым отёчным панкреатитом в предоперационном периоде.

Применение управляемой медикаментозной симпатической денервации в дооперационном периоде позволило снизить частоту прогрессировать острого панкреатита в послеоперационном периоде с 50% до 36%,

Результаты лечения во многом зависят от способа оперативного вмешательства, а отсутствие распространения воспалительного процесса за пределы очага поражения позволяет использовать малоинвазивные методы хирургического лечения острого холецистита.

Для проведения малоинвазивных оперативных вмешательств, при заболеваниях органов брюшной полости в нашей клинике А.Л. Чарышкиным разработан универсальный рамочный ранорасширитель (патент на полезную модель № 35704), который был применен нами при малоинвазивном хирургическом лечении больных с осложненными формами острого холецистита.

При малоинвазивном лечении у больных острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом, по сравнению с традиционным способом лечения, наблюдалось значительное сокращение сроков купирования боли, которые составили при минилапаротомии 5,5±0,3 суток, при лапароскопии 5,4±0,3 суток, что в 2 раза ниже, чем в группе сопоставления 10,4+0,2 суток. При малоинвазивном лечении и ГБО имело место значительное сокращение сроков купирования боли, которые составили при минилапаротомии 2,5±0,3, а при лапароскопии 2,2±0,2 суток, что в 2 раза быстрее, чем в группе сопоставления.

Рвота при традиционном способе лечения исчезала у больных через 5,5±0,3, тошнота-через 5,9±0,5 суток. При малоинвазивном лечении наступало значительное сокращение сроков купирования рвоты и тошноты, которые составили при минилапаротомии 2,7±0,3 и 2,8±0,4 суток соответственно, при лапароскопии рвота и тошнота прекращалась через 2,6±0,3 суток.

При малоинвазивном лечении и ГБО наблюдалось значительное сокращение сроков купирования рвоты и тошноты, которые составили при минилапаротомии 1,3±0,3 суток и 1,4±0,2 суток соответственно, при лапароскопии рвота прекращалась через 1,2+0,2 суток, тошнота через 1,3±0,4 суток, что в 2 раза быстрее, чем в группе сравнения.

Сопоставление данных по срокам восстановления моторики кишечника в раннем послеоперационном периоде у больных после малоинвазивного лечения показало, что после минилапаротомии парез разрешался на 4,0±0,4 сутки, самостоятельный стул был на 4,3±0,4 сутки, а на фоне ГБО парез кишечника разрешался на 2,0±0,5 сутки, стул был на 2,1±0,5 сутки. У пациентов после лапароскопической холецисэктомии наблюдалась такая же закономерность.

Мониторинг уровня амилазы крови показал, что при малоинвазивном лечении » ГБО наступало значительное снижение ее уровня уже на 4-е сутки, составляя при мшшлапаротомии 32±0,8 г/л*час, при лапароскопической холецисэктомии 30±0,8 г/л*час, тогда как в группе сопоставления уровень амилазы крови, к четвертым суткам, превышал нормальные показатели в два раза (табл. 1).

Таблица 1

Результаты исследования уровня амилазы сыворотки крови (г/л*час)

Вид лечения 2-е сутки 4-е сутки 6-е сутки 8-е сутки

Традиционное лечение (п=50) 68 + 2,1 69+0,9 54 ± 0,9а 38 +0,5а

Малоинвазив-ное лечение (п=30) МХ ЛХ МХ ЛХ МХ ЛХ МХ ЛХ

48±0,7 * 47±0,6 * 40±1,3 *а 41±1,1 31 ±0,6 *а 31±0,5 *а 2310.4 *а 23±0.4 ♦а

Малоинвазивное лечение и ГБО (п=32) 41+0,9 40+0,9 32+0, Г а 30+0,8 #°п 28+0.8 27+0.9 20+0,9 20+0,8

Примечание: *- достоверное межгрупповое различие различие малоинвазивного с

традиционным лечением по 1- тесту для несвязанных групп (р<0,05).

#- достоверное межгрупповое различие малоинвазивного лечения с ГКО от традиционного лечения по N тесту для несвязанных групп (р<0,05).

"-достоверное межгрупповое различие малоинвазивного лечения с ГБО от малоинвазивного лечения без ГБО по I- тесту для несвязанных групп (р<0,05).

о- достоверное динамическое различие по I- тесту для связанных групп (р<0,05). При малоинвазивном лечении и ГБО наблюдалось значительное снижение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) уже на 4-е сутки, который составил при минилапаротомии 3,1±0,4, при лапароскопии 3,1±0,3 суток, что достоверно меньше, чем в группе сопоставления (р<0,05).

В пользу более быстрого разрешения острого панкреатита так же указывает ускоренное снижение уровня средних молекул, по сравнению с группой сопоставления. В группе исследования отмечался достоверно более низкий уровень среднемолекулярных пептидов по сравнению с группой сопоставления, начиная . Эти различия сохранялись на всем протяжении послеоперационного периода.

Нормализация показателей средних молекул в группе больных после малоинвазивного лечения происходила к 6-м суткам, в группе больных в сочетании с ГБО на 4-е сутки, тогда как в группе с традиционным лечением только к 8-м суткам.

Таким образом, имеются достоверные различия между группами по уровню амилазы крови и мочи и скорости ее нормализации (нормализация амилазы мочи на 3-е суток раньше). Об ускоренном купировании деструктивного процесса в поджелудочной железе свидетельствовало более выраженное снижение уровня средних молекул.

При традиционном способе лечения больных острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом послеоперационная рана заживала полностью на 13,3±0,4 сутки, у пациентов после минилапаротомии заживление наступало на 8,7±0,4 сутки, после лапароскопической холецистэктомии на 8,1±0,3 сутки, что достоверно быстрее, чем в группе сопоставления (р<0,05). У пациентов после малоинвазивного лечения и ГБО заживление происходило на 6,4+0,2 и 6,1±0,2 сутки соответственно, что в среднем на 7 суток быстрее, чем в группе сопоставления.

Таким образом, мапоинвазивное хирургическое лечение и ГБО у пациентов с острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом способствовали более быстрой ликвидации болевого синдрома, диспептических явлений, более раннему восстановлению моторики кишечника, значительному сокращению сроков заживления послеоперационных ран.

Сравнивая результаты выполнения стандартных лапаротомий, минилапаротомий и лапароскопических операций, по такому показателю, как частота развития послеоперационных осложнений, мы получили данные, которые свидетельствали о том, что послеоперационные осложнения, при использовании малоинвазивной методики выполнения операций, развивались в 2 раза реже, чем при использовании стандартной лапаротомии, а при малоинвазивном печении в сочетании с ГБО - в 6 раз меньше. Среди зарегистрированных случаев послеоперационных осложнений наибольшую группу составили осложнения воспалительного характера со стороны послеоперационный раны - 10 случаев. Из них 6 было зарегистрировано в группе стандартных операций, 3 - при использовании малоинвазивной методики и только 1 случай - в группе малоинвазивных операций в сочетании с ГБО.

Основой профилактики ишемических и тромботических осложнений при операциях являлся отказ от наложения пневмоперитонеума с предельными значениями. Все стандартные лапароскопические оперативные вмешательства проводились при значении пневмоперитонеума 12 мм. рт. ст.

Как показал анализ, больше осложнений было в группе больных после лапаротомии: пневмония (2%), приступ стенокардии (4%), ТЭЛА (2%), в одном случае (2%) - имел место летальный исход, (табл. 2).

Таблица 2

Виды послеоперационных осложнений у больных осложненными формами острого _холецистита__

Исследуемые показатели После операции

Лапаротомия, холецистэктомия Малоинвазивная холецистэктомия Малоинвазивная холецистэктомия с ГБО

Воспалительного характера со стороны операционной раны 6(12%) 3(10%) 1(3,3%)

Пневмония 1(2%) - -

Приступ стенокардии 2 (4%) - -

Тромбоэмболия 1(2%) - -

Отдаленные результаты в сроки от 6 месяцев до 2 лет изучены у 80 (71,4%) человек в трех группах исследования. Все обследованные больные после малоинвазивного лечения жалоб не предъявляли. Их состояние оценивалось как удовлетворительное. После традиционной лапаротомии: хронический панкреатит развился у 4 (8%) пациентов, послеоперационная вентральная грыжа у 2 (4%) больных.

Таким образом, малоинвазивное хирургическое лечение с использованием рамочного ранорасширителя у пациентов с острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом способствовало снижению осложнений, как в раннем послеоперационном, так и в отдаленном послеоперационном периоде.

С целью коррекции синдрома эндогенной интоксикации у больных в послеоперационном периоде, для ранней профилактики и лечения функциональной декомпенсации печени, мы использовали вместе с базисной терапией направленный транспорт контрикала и рибоксина. Всего было обследовано 223 больных с осложненным течением острого панкреатита. Из них у 130 диагностирован синдром эндогенной интоксикации, у 93 пациентов обнаружена легкая степень неспецифического реактивного гепатита.

Острый субкомпенсированный эндотоксикоз у больных был обусловлен осложненным течением острого панкреатита. Тяжесть синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ) определяли по совокупности клинических и лабораторных данных. Пациентам, ках групп сопоставления, так и основной группы проводили общепринятые методы комплексной терапии.

С целью нормализации метаболизма и купирования неспецифического реактивного гепатита больным основной группы внутривенно вводились в качестве контейнера эритроцитарные тени со средней терапевтической дозой контрикала и рибоксина. Включение лекарственных средств в аутологичные эритроциты осуществляли методом гипотонического лизиса.

У всех больных (получавших базисную терапию в первой группе, базисную терапию и внутривенно контрикал и рибоксин во второй группе и в третьей базисную терапию с направленным транспортом контрикапа и рибоксина), наблюдалась положительная динамика основных клинических симптомов. Однако при лечении у пациентов в группе исследования отмечалась достоверно меньшая длительность слабости (3,2±0,2 суток; р < 0,05), по сравнению с ее продолжительностью у больных в первой (9,3±1,1 суток) и во второй группах (8,2±1,1 суток).

Длительность тошноты была достоверно короче в основной группе и в среднем составляла 3,2±0,3 суток (р <0,05), в первой 11,1±0,9 и во второй группе 8,4±1,1 суток. Боли в эпигастрии достоверно быстрее регрессировали (4,2±0,2 суток; р < 0,05) только у пациентов на фоне направленного транспорта препаратов, по сравнению с пациентами, получавшими базисную терапию в первой группе (11,5±0,2 суток), базисную терапию и внутривенно контрикал и рибоксин во второй группе (8,6±0,3 суток). Длительность желтухи была достоверно меньше у больных (р < 0,05) в основной группе (7,1±0,3 суток), по сравнению с группами сопоставления (10,9±0,2 и 9,4±0,2 суток). Более быстрое сокращение размеров печени отмечалось в группе исследования (5,4±0,3 суток; р<0,05), по сравнению с длительностью гепатомегалии в первой группе (12,1 ±1,2 суток и во второй группе, (10,2 ±1,3 суток). Достоверное снижение уровня общего билирубина, активности АлАТ и АсАТ в сыворотке крови отмечалось у всех пациентов.

Активность АлАТ после лечения в основной группе (101,1±11,3 ед./л) была достоверно ниже, чем в группах сравнения (206,5±12,2 и 193,6±14,8 ед./л, соответственно) (табл.3).

Таблица 3

Результаты исследования динамики АлАТ и АсАТ (ед./л)

Сроки наблюдения Базисная терапия и направленный транспорт контрикапа и рибоксина (п=31) Базисная терапия и внутривенно контрикал и рибоксин (п=31) Базисная терапия (п=31)

АлАТ АсАТ АлАТ АсАТ АлАТ АсАТ

До лечения 492,5±11,2 135,7±14,1 456,1±11,5 118,5±1б,7 447,1±14,5 121,4±15,7

После лечения 101,1±11,3 Чп 41,4±12,2 а 193,6±14,8 о 68,2±11,2 206,5±12,2 а 75,1±12,2

Примечание: *- достоверное межгрупповое различие использования рибоксина и контрикапа напрвавленным транспортом с базисной терапией по 1- тесту для несвязанных групп (р<0,05).

#- достоверное межгрупповое различие использования рибоксина и контрикала напрвавленным транспортом с внутривенным введением по и тесту для несвязанных групп (р<0,05).

а- достоверное динамическое различие по 1- тесту для связанных групп (р<0,05).

Темп снижения АлАТ был выше у больных в группе исследования. Уровень активности АсАТ после лечения в основной группе был достоверно ниже (41,4±12,2 ед./л), чем в группах сравнения (75,1±12,2 и 68,2±11,2 ед./л; р<0,05). Показатель билирубина у больных при исользовании базисной терапии с направленным транспортом препаратов (18,5±0,7 мкмоль/л; р <0,05) в основной группе был достоверно ниже, чем в первой группе (46,2±1,2 мкмоль/л) и во второй группе (36,4±1,2 мкмоль/л) (табл. 4).

Таблица 4

Результаты исследования динамики общего билирубина (мкмоль/л)

Сроки наблюдения Базисная терапия и направленный транспорт контрикала и рибоксина(п=31) Базисная терапия и внутривенно контрикал и рибоксин (п=31) Базисная терапия (п=31)

До лечения 112,6±9,4 101,6±9,6 92,4±10,7

После лечения 18,5±0,7*#о 36,4±1,2°п 46,2±1,2п

Примечание: *- достоверное межгрупповое различие использования рибоксина и контрикала напрвавленным транспортом с базисной терапией по I- тесту для несвязанных групп (р<0,05).

#- достоверное межгрупповое различие использования рибоксина и контрикала напрвавленным транспортом с внутривенным введением по I- тесту для несвязанных групп (р<0,05).

достоверное межгрупповое различие использования базисной терапии с внутривенным введением рибоксина и контрикала по I- тесту для несвязанных групп (р<0,05).

о- достоверное динамическое различие по I- тесту для связанных групп (р<0,05).

Количество больных с повышенной амилазой было примерно равным во всех группах. В 3-ей группе исследования нормализация показателей амилазы крови происходила на 6 сутки (24 ± 1,3г/л*час; р<0,05), тогда как в 1-ой группе сопоставления уровень амилазы крови, после лечения составил 46 ± 1,2(г/л*час), и во второй группе 39 ± 2,1(г/л*час), что превышало нормальные показатели (табл. 5).

Таблица 5

Результаты исследования динамики активности амилазы крови (г/л*час)

Сроки наблюдения Базисная терапия и направленный транспорт контрикала и рибоксина (п=31) Базисная терапия и в/в контрикал и рибоксин (п=31) Базисная терапия (п=31)

До лечения 167 ±1,2 155 ±2,1 127 ± 1,2

После лечения 24 ± 1,3 *#о 39 ±2,1 46 ± 1,2а

Примечание: *- достоверное межгрупповос различие использования рибоксина и контрикала

напрвавленным транспортом с базисной терапией по Ь тесту для несвязанных групп (р<0,05).

#- достоверное межгрупловое различие использования рибоксина и контрикала напрвавленным транспортом с внутривенным введением по I- тесту для несвязанных групп (р<0,05).

достоверное межгрупповое различие использования базисной терапии с внутривенным введением рибоксина и контрикала по I- тесту для несвязанных групп (р<0,05).

о- достоверное динамическое различие по 1- тесту для связанных групп (р<0,05).

Включение НТЛВ в комплекс лечения больных на ранних стадиях синдрома эндогенной интоксикации рибоксина и контрикала, стимулировало естественную детоксицирующую функцию печени и приводило к регрессии легкой степени гепатопатии, что подтверждается более быстрой (на 4-5 суток, чем у больных в группах сопоставления) нормализацией показателей интоксикации и цитолиза, что связано с восстановлением детоксицирующей функции печени, за счет стабилизации мембран гепатоцитов, улучшения их метаболизма.

Полученные данные говорят о целесообразности применения данной методики с целью коррекции неспецифического реактивного гепатита при хирургическом эндотоксикозе. Эффект направленного транспорта активаторов метаболизма и ингибиторов протеолиза более выражен в отношении коррекции гепатоцитолиза, по сравнению с холестазом.

В оперативном лечении пациентов с острым холециститом при большом кармане Гартмана, сращенным с желчными путями нами разработан и применен способ холецистэктомии, позволяющий минимизировать опасность повреждения трубчатых структур печгночно-двенадцатиперстной связки (рис. 2).

Желчный пузырь

Рассечение и опорожнение желчного пузыря

Рис.2 Способ холецистэктомии при большом кармане Гартмана; сращённом с общим желчным протоком разработанный в нашей клинике.

Способ осуществляется следующим образом. На первом этапе вскрывают желчный пузырь вдоль нижнелатеральной стенки, начиная выше кармана Гартмана на 2,0 - 2,5 см на протяжении 2,5 - 3,0 см. Через выполненный разрез полностью опорожняют желчный пузырь от содержимого. После этого рассекают нижнелатеральную стенку кармана Гартмана по направлению к общему желчному и общему печеночному протоку таким образом, чтобы линия разреза проходила вдоль общего желчного и общего печеночного протока. Опорожняют содержимое кармана Гартмана. Захватывают его стенку окончатым зажим ом и осторожно натягивают его стенку, продолжая аккуратно разделять спайки между карманом Гартмана и общем желчном протоком, а затем между карманом Гартмана и общем печеночном протоком. Когда карман Гартмана освобожден, пузырная артерия перевязывается. Желчный пузырь резецируется на уровне пузырного протока, выделяется из ложа и удаляется. После выполнения интраоперационной холангиографии и отсутствии патологии общего желчного и общего печеночного протока, пузырный проток перевязывают, ложе желчного пузыря перитонизируют.

Анализ результатов лечения больных острым холециститом с наличием большого кармана Гартмана, сращенном с желчными путями показал, что боли у пациентов при традиционном способе лечения в послеоперационном периоде исчезали через 11,6±0,2 суток, такая же закономерность наблюдалась в группе больных после лапаротомии и холецистэктомии предложенным способом -11,4±0,2 суток.

Общий желчный проток

Карман Гартмана

Линия рассечения кармана Гартмана(вдоль протоков)

Малоинвазивное лечение с разработанным в клинике способом холецистэктомии позволило значительно сократить сроки купирования боли, которые составили при минилапаротомии 5,6±0,3 суток, что в 2 раза быстрее, чем в группах сопоставления. Моторика кишечника у них восстанавливалась на 4,1±0,2 сутки, что на 4 суток быстрее, чем в группах сопоставления. Наблюдалось значительное снижение показателей лейкоцитарного индекса интоксикации так же ужена 4-е сутки, а при лапаротомии только на 9-е сутки.

Существенное снижение амилазы крови наступило на 4-е сутки, уровень которой составил при минилапаротомии 41,0 ±1,1 г/л*час, при лапароскопической холецистэктомии 42,0 +1,1 г/л*час, что достоверно меньше, чем при лапаротомии 69,0±0,9 г/л*час. В пользу более быстрого разрешения острого послеоперационного панкреатита говорит ускоренное снижение уровня средних молекул, по сравнению с группой сопоставления.

Рвота при традиционном способе лечения исчезала у больных через 5,7+0,3 суток, тошнота через 6,1±0,5, во второй группе - через 5,8+0,2 и 6,1+0,3 суток соответственно. При малоинвазивном лечении в третьей группе наблюдалось значительное сокращение сроков купирования рвоты и тошноты, которые составили при минилапаротомии 2,8+0,3 и 2,8+0,3 суток соответственно (р<0,05).

Анализ сроков восстановления моторики кишечника показал, что у больных после лапаротомии моторика кишечника восстанавливалась на 8,4±0,3 сутки в первой группе и на 8,3±0,2 во второй. У больных, которым выполняли минилапаротомию, моторика кишечника восстанавливалась на 4,1±0,2 сутки, что на 4 суток быстрее, чем в группах сопоставления (р<0,05). Самостоятельный стул в первой группе был на 8,7±0,3 сутки, во второй на 8,6±0,2 сутки, а в третьей на 4,2+0,2 сутки (р<0,05).

При малоинвазивном лечении наблюдалось значительное снижение ЛИИ уже на 4 сутки, который составил при минилапаротомии 4,1+0,4, а при лапаротомии 8,8+0,3 суток в первой и 8,3±0,2 суток во второй группах (р<0,05).

Мониторинг уровня амилазы крови показал, что при малоинвазивном лечении наблюдалось существенное снижение амилазы уже на 4 сутки. Нормализация амилазы крови во 2 группе исследования происхола к шестым суткам, тогда как в 1 группе сопоставления уровень амилазы крови, в этот период, превышал нормальные показатели почти в два раза.

В пользу более быстрого разрешения острого послеоперационного панкреатита говорит более ускоренное снижение уровня средних молекул, по сравнению с группой сопоставления.

Нормализация показателей средних молекул в третьей и во второй группе больных происхола к 6 суткам, тогда как в группе с традиционным лечением только к 8 суткам.

В группах исследования наблюдались достоверно более низкие значения билирубина, а нормализация их происходила на 4 суток раньше по сравнению с группой сопоставления.

При традиционном способе лечения больных с осложненным острым холециститом, с наличием большого кармана Гартмана, сращенном с желчными путями, с применением лапаротомного доступа, послеоперационная рана заживала полностью на 13,8±0,3 сутки, во второй группе на 13,7±0,2 сутки, а у пациентов после минилапаротомии заживление наступало на 6,6±0,2 сутки, что достоверно быстрее, чем в группах сопоставления (р<0,05).

Таким образом, мапоинвазивное хирургическое лечение предложенным способом холецистэктомии у пациентов острым холециститом с наличием большого кармана Гартмана, сращенном с желчными путями, способствало более быстрой ликвидации болевого синдрома, диспептических явлений, раннему восстанавлению моторики кишечника, значительно сокращались сроки заживления послеоперационных ран.

Предложенный способ холецистэктомии у больных острым холециститом с большим карманом Гартмана, сращенном с желчными путями, обеспечивал получение технического результата, который исключал такие осложнения, как кровотечение, желчеистечение, повреждение (пересечение) общего желчного или общего печеночного протока в поперечном направлении. Наибольшее количество интраоперационных осложнений отмечено при традиционном способе холецистэктомии (табл. 6).

Таблица 6

Характер интраоперационных осложнений в зависимости от метода лечения

Вид осложнений Количество осложнений при операциях

Традиционная лапаротомия (36) Традиционная лапаротомия, холецистэктомия предложенным способом (20) Минилапаротомия .холецистэктомия предложенным способом (34)

Повреждение воротной вены 1(2,8%) - -

Кровотечение из пузырной артерии 3(8,3%) 1(5%) 1(2,8%)

Кровотечение из ложа желчного пузыря 4(11,1%) 2(10%) 1(2,8%)

Повреждение холедоха 2(5,6%) - -

Желчеистечение 3(8,3%) - -

Послеоперационные осложнения при использовании минилапаротомии и холецистэктомии по предложенному способу развивались в И раз реже, чем при использовании лапаротомии и традиционной холецистэктомии.

Среди послеоперационных осложнений наибольшую группу составили осложнения воспалительного характера со стороны послеоперационный раны и зоны операции - 8 больных (8,9%), из которых 4 были зарегистрированы в первой группе, при использовании лапаротомии и традиционной холецистэктомии, 3 во второй группе, при лапаротомии и холецистэктомии по предложенному способу и только один больной, после минилапаротомии и холецистэктомии по предложенному способу.

Снижение частоты возникновения послеоперационных осложнений воспалительного характера было в 2 раза меньше, исключение таких осложнений как послеоперационный панкреатит, желчеистечение при выполнении минилапаротомии холецистэктомии по предложенному способу, связано с минимизацией операционной травмы и снижением интраоперационных осложнений.

Длительность госпитализации больных при минилапаротомии и холецистэктомии по предложенному способу была короче в 2 раза по сравнению с использованием лапаротомии и холецистэктомии по предложенному способу и лапаротомии, и традиционной холецистэктомии.

Продолжительность сроков нетрудоспособности пациентов после выполнения минилапаротомии и холецистэктомии по предложенному способу была короче в 1,9 раза, чем после лапаротомии и холецистэктомии по предложенному способу и после лапаротомии и традиционной холецистэктомии.

Наложение холедоходуоденоанастомоза в настоящее время остается методом выбора при наличии непреодолимого препятствия в терминальном отделе холедоха. Однако, достаточно часто встречающиеся осложнения в послеоперационном периоде (такие как холангит), диктовали необходимость разработки новых способов холедоходуоденостомии, исключающих рефлюкс содержимого двенадцатиперстной кишки в холедох.

Разработанная нами методика заключается в следующем (рис. 3). После ревизии гепагобилиарной зоны и удаления желчного пузыря, производится продольная холедохотомия 18-20 мм в супрадуоденальной части холедоха с удалением конкрементов из гепатикохоледоха известным способом. В месте предполагаемого анастомоза стенка ДПК прошивается двумя капроновыми нитями держалками 2 на расстоянии 2,0 см друг от друга и подтягивается кверху. Непосредственно между капроновыми нитями держалками 2 рассекается серозная оболочка передней стенки ДПК поперечно к длиннику ДПК длиной 18-20 мм. Мышечный,

подслизистый и слизистый слои вскрываются точечным проколом 2-3 мм. Точечный прокол расширяется длинным изогнутым зажимом в направлении, перпендикулярном длиннику ДПК до 18-20 мм. Затем формируется ХДА. Податливая стенка ДПК хорошо адаптируется к холедохотомическому разрезу. Атравматичная игла с синтетической рассасывающейся нитью диаметром 4/0 вкалывается в переднюю стенку ДПК на расстоянии 4,0 - 4,5 мм от края со стороны серозной оболочки. Далее она проводится через мышечный, подслизистый, слизистый слои и выводится в просвет ДПК. Затем направление атравматичной иглы меняется на противоположное. Атравматичная игла вкалывается в точку, расположенную между подслизистым и мышечным слоями ДПК, проводится изнутри кнаружи и выкалывается в точке на расстоянии 2,0 - 2,5 мм от края ДПК. Далее изнутри кнаружи, отступя от края на 2,5-3,0 мм, атравматичная игла с синтетической рассасывающейся нитью проводится через всю толщу общего желчного протока и выводится на его серозной оболочке. Затем синтетические рассасывающиеся нити перекрещиваются между собой и натягиваются в противоположные стороны. Избыток слизистого и подслизистого слоев ДПК, вывернутых кнаружи, заправляется внутрь, образуя створки арефлюксного клапана, а серозные оболочки ДПК и общего желчного протока точно и надежно сопоставляются друг с другом, обеспечивая герметичность соустья.

Рис.3 Способ наложения арефлюксного холедоходуоденоанастомоза, разработанный в нашей клинике.

Проведенные исследования результатов лечения больных острым холециститом и механической желтухой, показали, что при минилапаротомии, холецистэктомии с разработанным в клинике способом холедоходуоденостомии наблюдалось значительное сокращение сроков купирования боли, которые составили при минилапаротомии 5,5±0,3 суток, что в 2 раза быстрее, чем в группах сопоставления. Наблюдалось значительное сокращение сроков купирования рвоты и тошноты, которые составили при минилапаротомии

2,6+0,3 и 2,7+0,3 суток соответственно, что достоверно (р<0,05) раньше, чем в группах сопоставления.

В послеоперационном периоде у пациентов острым холециститом и механической желтухой, моторика кишечника после лапаротомии восстанавливалась на 8,5+0,2 сутки в первой группе и на 7,2±0,2 сутки во второй. У больных, которым выполняли минилапаротомию, моторика кишечника восстанавливалась на 4 суток быстрее, чем в группах сопоставления (р<0,05). Самостоятельный стул в первой группе был на 8,6±0,3 сутки, во второй на 8,1+0,1, а в третьей на 4,3+0,2, что достоверно быстрее (р<0,05).

Показатель билирубина у больных после минилапаротомии, холецистэктомии и холедоходуоденостомии разработанным в клинике способом составлял 68,2+0,7 мкмоль/л и был достоверно ниже, чем в первой и во второй группе (96,3±1,4 мкмоль/л и 71,5±1,8 мкмоль/л соответственно) уже на 2-е сутки после операции.

Активность АлАТ в группе после минилапаротомии, холецистэктомии и холедоходуоденостомии разработанным в клинике способом на 6-е сутки была достоверно ниже (294,1+22,1 ед/л), чем у больных в группах сравнения (583,2+53,2 и 345,1+32,5 ед./л, соответственно). Темп снижения АлАТ выше у больных в группе исследования. Уровень активности АсАТ после операции на 6-е сутки в группе исследования был также достоверно ниже (231,2+13,4 ед./л), чем в группах сравнения (421,4+45,3 и 301,1+23,4 ед./л., соответственно).

После минилапаротомии, холецистэктомии и холедоходуоденостомии, разработанным в клинике способом, нормализация показателей АлАТ и АсАТ происходила на 10-е сутки, тогда как в группах сравнения уровень АлАТ и АсАТ, к 10-м суткам, превышал нормальные показатели (табл. 7).

В группе больных острым холециститом и механической желтухой при минилапаротомии наблюдалось значительное снижение ЛИИ, который уже на 4-е сутки составлял 4,1±0,4.

При малоинвазивном лечении наблюдалось существенное снижение уровня амилазы уже на 4-е сутки, который незначительно превышал показатели нормы и составлял при минилапаротомии 39 +1,1 г/л*час, во второй группе 43 ±1,0 г/л*час, в группе сопоставления при лапаротомии 70 ±0,9 г/л*час.

В пользу более быстрого разрешения острого послеоперационного панкреатита указывает ускоренное снижение уровня средних молекул, по сравнению с группой сопоставления (4-е и 8-е сутки соответственно).

Таблица 7

Результаты исследования динамики активности АлАТ и АсАТ (сд./л.) у больных с осложненными формами острого холецистита в зависимости от способа оперативного лечения.

Сроки наблюдения Минилапаротомия, холецистэктомия.ХДА предложенным способом (МХ)(п=39) Традиционная лапаротомия, холецистэктомия, ХДА предложенным способом (п=32) Традиционная лапаротомия, холецистэктомия, ХДА (п=41)

АлАТ АсАТ АлАТ АсАТ АлАТ АсАТ

До лечения 991,8±122 ,3 835,2±132,5 955,1±132,4 918,5±83,4 984,1±113,5 811,4±75, 28

6-е сутки после операции 294,1±22, 1*п 231,2±13,4 345,1±32,5# о 301,1*23,4 а 583,2±53,2 п 421,4±45, 3 а

10-е сутки после операции 102,4±19, 1* °о 41,2±12,5 а 201,2±11,4# □ 67,5±10,2 п 286,3±12,5п 87,6±12,2 п

Примечание: достоверное межгрупповое различие минилапаротомии,

холецистэктомии ХДА предложенным способом с лапаротомией и ХДА традиционным способом по!- тесту для несвязанных групп (р<0,05).

достоверное межгрупповое различие минилапаротомии, холецистэктомии ХДА предложенным способом с лапаротомией и ХДА предложенным способом по N тесту для несвязанных групп (р<0,05).

п- достоверное динамическое различие по 1- тесту для связанных групп (р<0,05). При традиционном способе лечения холецистэктомии и наложения холецистодуодекоанастомоза (ХДА), путем лапаротомии, у больных с осложненным острым холециститом с наличием механической желтухи послеоперационная рана заживала на 14,1±0,4 сутки, во второй группе на 12,6 ±0,3, а у пациентов после минилапаротомии, холецистэктомии и холедоходуоденосгомии разработанным в клинике способом заживление наступало на 6,8±0,3 сугки.

Наибольшую группу интраоперационных осложнений составили кровотечения, возникшие при несоблюдении принципа прецизионности оперативной техники и при трудностях визуализации трубчатых структур, во время операции в условиях спаечного процесса и инфильтрата - 48% от общего числа операций, из них 21,9% при выполнении традиционных лапаротомии и холецистэктомий.

Среди послеоперационных осложнений наибольшую группу составили осложнения воспалительного характера со стороны послеоперационный раны и зоны операции ( 34,4%), из

которых 15,1% пациентов было зарегистрировано в первой группе, при использовании папаротомии, традиционной, холецистэктомии и ХДА, 16,1 % во второй группе - при лапаротомии, холецистэктомии и ХДА по предложенному способу и после минилапаротомии, холецистэктомии и ХДА по предложенному способу 3,1%.

Снижение частоты возникновения послеоперационных осложнений воспалительного характера и отсутствие таких осложнений как послеоперационный панкреатит, хопангит, желчеистечение, пневмония при выполнении минилапаротомии, холецистэктомии и ХДА по предложенному способу, связано с минимизацией операционной? травмы, арефлюксным холедохоанастомозом и снижением интраоперационных осложнений

Таким образом, малоинвазивное хирургическое лечение пациентов острым холециститом с наличием механической желтухи путем минилапаротомии, холецистэктомии и ХДА предложенным способом способствало более быстрой ликвидации болевого синдрома, диспептических явлений, более раннему восстаназлению моторики кишечника, ранней нормализации показателей билирубина, АлАТ и АсАТ, значительно сокращало сроки заживления послеоперационных ран.

Анализ результатов выполнения оперативных вмешательств у больных острым холециститом при наличии механической желтухи с использованием минилапаротомии и универсального рамочного ранорасширителя продемонстрировал возможность, необходимость и научную обоснованность их применения в хирургии осложненных форм острого холецистита.

Применяемая методика прецизионной техники в формировании арефлкженого холедоходуоденоанастомоза обеспечивала надежную герметизацию соустья. Формирование клапанного механизма в области холедоходуоденоанастомоза не приводило к грубой деформации двенадцатиперстной кишки, не препятствало желчеотгоку и обеспечивало надежные арефлюксные свойства билиодигестивного соустья. Клиническое применение разработанного арефлкженого холедоходуоденоанастомоза обеспечивало скорейшую реабилитацию пациентов и восстановление показателей уровня качества жизни оперированных больных.

Сроки наблюдения в отдаленном послеоперационном периоде во всех группах больных составили от 1 года до 3 лет.

Болевой синдром среди обследованных больных осложненым острым холециститом при большом кармане Гартмана, сращенном с желчными путями в первой группе при лапаротомии и традиционной холецистэктомии, выявлялся чаще всего - у 16 из 36 пациентов. По результатам проведенного комплексного обследования при болевом синдроме, в порядке

убывания, диагностированы следующие заболевания: дисфункция сфинктера Одди, хронический панкреатит в фазе обострения, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, опухоли терминального отдела холедоха, холедохолитиаз, послеоперационная вентральная грыжа, эрозивный гастродуоденит, гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь. Сочетание осложнений было у трех больных (табл. 8).

Болевой синдром среди обследованных больных осложненым острым холециститом при большом кармане Гартмана, сращенном с желчными путями во второй группе при лапаротомии, холецистэктомии по предложенному способу, выявлен у 3 из 20 пациентов. По результатам проведенного комплексного обследования при болевом синдроме, в порядке убывания, диагностированы следующие заболевания: дисфункция сфинктера Одди, послеоперационная вентральная грыжа (табл. 8).

Болевой синдром среди обследованных больных осложненым острым холециститом при большом кармане Гартмана, сращенном с желчными путями в третьей группе (табл. 8) при минилапаротомии, холецистэктомии по предложенному способу, выявлен у 3 из 34

пациентов.

Таблица 8

Структура заболеваний при болевом синдроме в отдаленном послеоперационном периоде

Вид осложнений Минилапаротомия холецистэктомия, предложенным способом (34) Традиционная лапаротомия, холецистэктомия, предложенным способом (20) Традиционная лапаротомия (36)

Дисфункция сфинктера Одди 2 (5,9%) 2 (10%) 16(44,4%)

Хронический панкреатит в фазе обострения 1 (2,9%) - 4(11,1%)

Язвенная болезнь 12-и перегной кишки в фазе обострения 2(5,6%)

Опухоли терминального отдела холедоха - - 2(5,6%)

Холедохолитиаз - - 2(5,6%)

Послеоперационная вентральная грыжа - 1(5%) 2(5,6%)

Эрозивный гастродуоденит - - 1(2,8%)

Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь - - 1(2,8%)

Установлено, что при болевом синдроме в отдаленном послеоперационном периоде у больных после холецистэктомии и ХДА так же диагностируются самые разнообразные

заболевания билиарно-панкреатодуоденальной зоны, включающие хронический панкреатит в фазе обострения, язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, послеоперационные вентральные грыжы, рефлюкс-холангит.

Рефлюкс-холангит - отсутствовал во второй (традиционная лапаротомия, холецистэктомия, ХДА предложенным способом) и третьей группах (минилапаротомия, холецистэктомия, ХДА предложенным способом), что указывает на необходимость формирования предложенного арефлюксного холедоходуоденоанастомоза в хирургии осложненного холецистита при наличии механической желтухи.

Таким образом, комплексное обследование больных после холецистэктомии практически полностью позволяет расшифровать структуру так называемого «постхолецистэктомического синдрома», дисфункция сфинктера Одди, протекающая преимущественно с болевым синдромом, является одним из самых частых осложнений холецистэктомии. Резюмируя представленные выше данные, при болевом синдроме в отдаленном послеоперационном периоде можно сказать, что у больных после холецистэктомии диагностируются самые разнообразные заболевания билиарно-панкреатической зоны, включающие дисфункцию сфинктера Одди, хронический панкреатит в фазе обострения, опухоли терминального отдела холедоха, холедохолитиаз, язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, послеоперационные вентральные грыжы, эрозивный гастродуоденит, гастро-эзофагеальную рефлюксную болезнь, а также их сочетание.

Выбор хирургического доступа для холецистэктомии у пациентов в пожилом и старческом возрасте остается в целом сложной проблемой. Высокая травматичность традиционного доступа и возможные осложнения, связанные с наложением пневмоперитонеума при лапароскопической холецистэктомии, увеличивают потенциальную опасность хирургического вмешательства.

Проведенный нами анализ результатов лечения пациентов с острым холециститом, в сочетании с отёчным панкреатитом в пожилом и старческом возрасте показал, что основной причиной острого панкреатита в старшей возрастной группе была желчекаменная болезнь. Течение болезни у 49 (54,4%) больных пожилого и старческого возраста осложнилось механической желтухой. При ультразвуковом обследовании у них были выявлены характерные симптомы острого панкреатита.

Доплерография верхней брыжеечной артерии у 57 (63,3%) больных пожилого и старческого возраста и у 20 (64,5%) пациентов молодого возраста показала, что явления ангиоспазма в старшей возрастной группе встречались у 77,2% пациентов, что в 1,5 раза чаще, чем у молодых больных, среди которых у половины выявлялись явления ангиоспазма, а у

другой половины явления вазоплегии. Среди пожилых явления вазоплегии отмечались в 22,8%, что в 2,2 раза реже, чем у молодых. Индекс резистентности верхней брыжеечной артерии у пожилых пациентов составил 0,86±0,01, а у молодых - 0,81±0,02.

Таким образом, клиническое течение острого холецистита, в сочетании с отечным панкреатитом у пациентов пожилого и старческого возраста имеет ряд отличительных особенностей и характеризуется выраженными явлениями ангиоспазма. С целью устранения ангиоспазма и улучшения органного кровотока в поджелудочной железе патогенетически оправдано включение в комплекс консервативной терапии управляемой медикаментозной симпатической денервации (УМСД) и внутривенное введение трентала.

Исследования регионарной гемодинамики через 30 минут после осуществления управляемой новокаиновой денервации грудного симпатического ствола показали, что в подгруппе 2 (после управляемой новокаиновой денервации грудного симпатического ствола) ангиоспазм устранялся, индекс резистентности (ИР) уменьшился в 1,06 раза, по сравнению с исходными данными, и составил 0,80±0,04; р <0,05.

В подгруппе 3 (после управляемой новокаиновой денервации грудного симпатического ствола в комплексе с тренталом) явления ангиоспазма также устранялись. Индекс резистентности уменьшился незначительно (в 1,09 раза) и составлял 0,78±0,01; р<0,05.

Использование предложенной методики способствовало более благоприятному клиническому течению острого холецистита, в сочетании с отечным панкреатитом у пациентов пожилого и старческого возраста. Уже после первой блокады у больных в исследуемых группах 2 и 3 отмечалось значительное снижение интенсивности болевого синдрома. Боли у них купировались на 2-3 сутки, что на 2 суток раньше чем в группе сравнения. Явления пареза кишечника, при легком и среднетяжелом течении, купировались на сутки раньше. У пациентов с тяжелым деструктивным холециститом, в сочетании с отечным панкреатитом парез кишечника имел более затяжное течение и держался до 4-5 суток. Желтуха проходила на 3 сутки, что в среднем на 1,5 суток быстрее, чем в группе сопоставления. При изучении гемограммы у этих больных отмечен, более быстрый темп снижения лейкоцитов и увеличение лимфоцитов в периферической крови. Уровень билирубина у них нормализовался на 3 сутки, достигая достоверных различий на 6 сутки. Количество общего белка в крови было достоверно выше, в группе исследования начиная с 3 суток лечения, в то время как в группе сопоставления его концентрация оставалась на достаточно низком уровне.

Амилаза крови снижалась, достигая нормы на 4-е сутки в группах 2,3, тогда как в группе 1 у больных с традиционным лечением амилаза крови нормализовалась на 1 сутки

позже (рис.4). Уровень мочевины также снижался и на 5-е сутки был достоверно меньше в группах 2 и 3. Динамика концентрации средних молекул и лейкоцитарного индекса интоксикация Кальф-Калифа свидетельствовала о более быстром снижении интоксикации организма в исследуемых группах 2 и 3, о чем свидетельствовали достоверно более низкие величины этих показателей уже начиная с 5-х суток.

тс <0 и 40 10 20 10 О

2-е сутки 3-е сутки 4-е сути» 5-е сутки

—.—Традициоиног лечеиие -»-УМСД —УМСД+ грентал ^

Рис. 4. Динамика активности амилазы крови (г/час*л)

Высокая концентрацияи фибриногена и повышенная фибринолитическая активность плазмы крови свидетельствовали о ее высокой тромбогеморрагической активности, которую удалось в той или иной степени уменьшить в группах с помощью предложенного лечения (рис. 5).

400 400 310 100 2!0 Ш 110 100 00 о

Рис.5. Динамика фибринолитической активности плазмы крови (минут)

2-в сутки 3-е сутки 4-е сутки 5-е сутки

Г—«—Традиционное лечение -»-УМСЛ —СД* трентал |

Концентрацию фибриногена в группах 2 и 3 удалось нормализовалась на 4-е сутки, фибринолитическая активность плазмы крови так же достоверно быстрее восстанавливалась в группах 2 и 3, достигая нормы уже на 3-й сутки.

Предложенная методика лечения позволила быстрее купировать явления панкреатита, сократить пребывание больных пожилого и старческого возраста в группе исследования в стационаре на 2-е суток, снизить летальность а 1,3 раза.

Анализ результатов хирургического лечения этих больных показал, что малоинвазивное хирургическое вмешательство обеспечило раннюю активацию больных во второй и третьей группах уже в первые сутки. Полностью болевой синдром купировался в первой группе на 5,44±0,2 сутки, во второй группе на 2,6±0,3 сутки, в третьей группе на 2,2±0,3 сутки (р< 0,05). Уровень амилазы крови достоверно снижался и нормализовался на 6,1±0,3 сутки в первой группе, во второй группе на 3,4±0,2 сутки, а в третьей группе на 2,2±0,3 сутки (р<0,05). Продолжительность пребывания больных первой группы в стационаре составила 12,4±0,5, второй - 6,1±0,2 суток ( р<0,05).

При выполнении традиционной холецистэкгомии послеоперационные осложнения возникли у 44,8% больных: эвентерация у 7,5%; поддиафрагмальный абсцесс у 6%; нагноение послеоперационной раны у 11,9%; пневмония у 8,9%; панкреонекроз у ¡0,4%.

После видиолапароскопии осложнения были у 14,8% больных: повреждения холедоха, послеоперационное желчеистечение у 3.3%, несостоятельность культи пузырного протока у 1,6%, резидуальный холедохолитиаз, сопровождающийся механической желтухой у 3,3%,: панкреонекроз у 6,6%.

После выполнения минилапаротомии в послеоперационном периоде у 9,3% больных имелись следующие осложнения, несостоятельность культи пузырного протока и желчеистечение у 3,7%, нагноение послеоперационных ран у 3,7%, пневмонии у 1,9%. При этом конверсии зарегисрированы в анализируемой группе у 5,6% пациентов.

Послеоперационная летальность в первой группе составила 15,1% пациентов: острая сердечно-сосудистая недостаточность у 7,5%, эндогенная интоксикация у 6,1%, тромбоэмболия легочной артерии у 1,5% Послеоперационной летальности во второй группе не было. В третьей группе она составила 3,2%: острая сердечнососудистая недостаточность у 1,6%, тромбоэмболия легочной артерии у 1,6% больных.

Таким образом, у больных острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом старше 60 лет оперативное лечение из традиционного лапаротомного доступа показано при наличии распространенного перитонита. Во всех остальных ситуациях у пациентов с этой

патологией показано малоинвазивиое хирургическое вмешательство после проведения комплексной предоперационной подготовки.

Проведенные клинические исследования показали, что разработанная и предлагаемая комплексная система лечения больных с осложненными формами острого холецистита позволяет повысить эффективность лечения этих больных. Безусловным подтверждением эффективности разработанных способов предоперационной подготовки, оперативного и послеоперационного лечения является снижение летальности в этих группах больных. Другим важнейшим доказательством преимущества предлагаемых способов является существенное снижение операционных и послеоперационных осложнений.

Основой эффективности разработанной комплексной системы консервативных и оперативных технологий в хирургии осложненных форм острого холецистита является:

во-первых, в предоперационной подготовке пациентов с осложнёнными формами острого холецистита показано:

а) применение антибиотиков цефалоспоринового ряда 4 поколения и фторхинолонового

ряда.

б) применение управляемой медикаментозной симпатической денервации грудного симпатического ствола. У лиц пожилого и старческого возраста её нужно сочетать с внутривенным введением трентала. Хороший эффект оказывает ГБО терапия.

во-вторых, у больных с осложненными формами острого холецистита предпочтительно проводить малоинвазивиое хирургическое лечение с ипользованием разработанных в клинике рамочного ранорасширителя и представленных в работе способов хирургического лечения.

в-третьих, у больных пожилого и старческого возраста оперативное лечение из минидоступа целесообразно применять у лиц с высокой степенью операционно-анестезиолошческого риска, а из традиционного лапаротомного доступа показано при наличии распространенного перитонита.

в-четвертых, для профилактики и лечения послеоперационного панкреатита и связанных с ним осложнений показано применение управляемой медикаментозной симпатической денервации и направленного транспорта контрикала и рибоксина

Разработанные способы предоперационной подготовки, послеоперационного ведения и новые операции в лечении больных с осложненными формами острого холецистита, укладываются в требования современной хирургии, диктующие, в первую очередь, щадящее, малотравматичное отношение к тканям, что является залогом ускоренного их заживления.

выводы

1. Бактериологическое исследование желчи у больных с острым деструктивным холециститом, полученной во время операции, без проведения в предоперационном периоде антибактериальной терапии, вьивило наличие анаэробной бактериохолии у 55,4 % пациентов. Наиболее часто выявлялялись: Clostridium perfringens, Peptostreptococcus micros, Peptostreptococcus magnus, Eubacterium Ientum, Bacteroides fecalis в виде монокультуры (90%), либо в виде ассоциаций из двух анаэробов (10%), вариация числа бактериальных тел составляла от 1,4х103 до 1,36х108 КОЭ/г.

2. У больных с деструктивными формами острого холецистита по сравнению с хроническим концентрация бактерицидных желчных кислот, снижена в два раза -10,1±3,5 и 23,2±8,1 ( р<0,05). Пузырная и протоковая желчь при уровне билирубина в ней >90 ммоль/л инфицирована в 100% случаев. Микрофлора в 75% случаев чувствительна к антибиотикам цефалоспоринового ряда 4 поколения и фторхинолонового ряда.

3. Направленный транспорт рибоксина и контрикала в послеоперационном ведении больных с острым холециститом в сочетании с острым панкреатитом на ранних стадиях эндогенной интоксикации приводит к регрессии неспецифического реактивного гепатита и развития послеоперационного панкреатита.

4. Использование малоинвазивного хирургического лечения и гипербарической оксигенации у пациентов с острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом позволяет в 2 раза быстрее купировать болевой синдром и диспептические явления, более чем в 2 раза быстрее восстановливить моторику кишечника и сократить сроки заживления послеоперационных ран.

5. Минилапаротомия с применением разработанного в клинике способа холецистэктомии у пациентов с острым холециститом с наличием большого кармана Гартмана, сращенном с желчными путями исключает повреждение общего желчного протока, позволяет снизить такие осложнения как кровотечение и желчеистечение.

6. Формирование арефлюксного холедоходуоденоанастомоза не приводит к деформации двенадцатиперстной кишки, не препятствует желчеотгоку, снижает риск возникновения холангита и обеспечивает надежную герметизацию билиодигестивного соустья.

7. Малоинвазивное хирургическое лечение разработанными в клинике способами холецистэктомии, с применением управляемой медикаментозной симпатической денервации грудного симпатического ствола, в сочетании с внутривенным использованием трентала, у пациентов старших возрастных групп, позволяет значительно

снизить у них степень операционного риска и риск развития послеоперационных осложнений.

8. В структуре осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, возникающих после холецистэктомии, наиболее часто выявляется дисфункция сфинктера Одди, которая встречается у 44,4% больных.

9. Разработанные технологии в лечении больных осложненными формами острого холецистита позволяют значительно улучшить результаты лечения за счет существенного уменьшения количества осложнений, в том числе угрожающих жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В предоперационном периоде у пациентов с деструктивным холециститом целесообразно применение антибиотиков цефалоспоринового рада 4 поколение (цефтазидим 1,0 г. внутривенно), фторхинолонового ряда (ципрофлоксацин 1,0 г. внутривенно).

2. Разработанный в клинике универсальный рамочный ранорасширитель показан для проведения хирургических операций при осложненных формах острого холецистита из сверхмалых, малых, средних и больших оперативных доступов.

3. Пациентам с острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом хирургическое лечение необходимо проводить в сочетании с методами гипербарической оксигенации в до- и послеоперационном периоде от 7 до 10 сеансов по 40 минут, изопрессия при 1,7 атм. (0,17 МПа) кислорода в одноместных лечебных барокамерах.

4. В комплексном лечении больных острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом в том числе послеоперационном на ранних стадиях эндогенной интоксикации показано применение направленного транспорта коцтрикала и рибоксина в среднетерапевтической дозе.

5. Пациентам с острым холециститом при большом кармане Гартмана, сращенного с желчными путями, холецистэктомию рекомендуется выполнять разработанным в клинике способом с использованием минилапарсггомии и универсального рамочного ранорасширителя.

6. Больным острым холециститом, осложненным механической желтухой, которым показано внутреннее дренирование билиарной системы, холедоходуоденоанастомоз необходимо формировать разработанным антирефлюксным способом.

7. Для лечения дисфункции сфинктера Одди после холецистэктомии показано использование 200 мг гимекромояа энтерально, за 30 минут до еды, 3 раза в сутки в течение 3 недель.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГБО - гипербарическая оксигенация

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ЛХ - лапароскопическая холецистэктомия

лхэ - лапароскопическая холецистэктомия

MX - малоинвазивная холецистэктомия

мхэ минилапаротомия холецистэктомия

нтлв - направленный транспорт лекарственных веществ

опп - острый послеоперационный панкреатит

пж - поджелудочная железа

п/о - послеоперационный

сэи - синдром эндогенной интоксикации

ТЭЛА - тромбоэмболия лёгочной артерии

УМСД - управляемая медикаментозная симпатическая денервация

ХДА - холедоходуоденоанастомоз

хэ - холецистэктомия

ЖКБ - желчекаменная болезнь

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мидленко О.В. Управляемая медикаментозная симпатическая денервация больных острым холецистопанкреатитом / А.Л. Чарышкин, О.В. Мидленко, П.М. Чавкин, С.М. Шамсутдннов // Казанский медицинский журнал. - 2008. - том 89,- №5.- С. 666-669.

2. Мидленко О.В. Малоинвазивное хирургическое лечение острого холецистопанкреатита у пациентов старше 60 лет / АЛ. Чарышкин, О.В. Мидленко, И.И. Мидленко, Е.Г. Евтушенко, В.Ю. Щеголев, A.B. Смолькина// Саратовский научно - медицинский журнал. - 2008. -JY» 3 (21). - С. 118 -121.

3. Мидленко О.В. Способ холецисгэктомии при осложненных формах острого холецистита / АЛ.Чарышкин, О.В.Мидленко // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2009. - № 2. - С. 56 - 58.

4. Мидленко О.В. Применение ропивакаииа в лечении распространенного перитонита / A.B. Зайцев, A.B. Смолькина, О.В. Мидленко // Российский медико - биологический вестник нм. И.П.Павлова.- Рязань. - 2009. -№ 3 (210). - С. 25 - 28.

5. Мидленко О.В. Оптимизация хирургического лечения острого билиарного панкреатита у пациентов пожилого и старческого возраста / В.И. Мидленко, АЛ. Чарышкин, О.В. Мидленко, И.И. Мидленко, В.Ю. Щеголев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокгологии. - 2010. - № I.- С. 36-37.

6. Мидлснко О.В. Оптимизация хирургической коррекции механической желтухи при осложненных формах острого холецистита / Ал-й. Чарышкин, О.В. Мидленко, В.И. Мидленко, Ал-дрЛ. Чарышкин // Медицинский Альманах.-2010.-№1(10).- С. 149-150.

7. Мидленко О.В. Направленный транспорт лекарственных веществ в комплексном лечении больных билиарным панкреатитом в сочетании HCV-инфекцией /Ал-Й. JI. Чарышкин, О.В. Мидленко, В.И. Мидленко, Ал-др.Л. Чарышкин // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2010 . - №1 (6). - С. 81-84.

8. Мидленко О.В. Комплексное лечение больных билиарным панкреатитом в сочетании HCV- инфекцией / Ал-й. Чарышкин, О.В. Мидленко, В.И. Мидленко, Ал-др.Л. Чарышкин И Медицинская наука и образование Урала - Тюмень.- 2010.-№1.- С. 128-130.

9. Мидленко О.В. Способ холецистэктомии при большом кармане Гартмана, сращенным с желчными путями / АЛ. Чарышкин, О.В. Мидленко // Вестник Хирургии им. И. И. Грекова. - 2010. - том 169.- № 3. - С. 78 -79.

10. Мидленко О.В. Направленный транспорт лекарственных препаратов в лечении больных билиарным панкреатитом в сочетании HCV- инфекцией / Ал-й. Чарышкин, О.В. Мидленко, В.И. Мидленко, Ал-дрЛ. Чарышкин // Сибирский медицинский журнал.- Иркутск,- 2010.- №3,- С. 20-23.

11. Мидленко О.В. Хирургическая коррекция механической желтухи при осложненных формах острого холецистита / Ал-й. Л. Чарышкин, О.В. Мидленко, Ал-др.Л. Чарышкин II Хирург,- 20101- №5.- С. 38-39.

12. Мидленко О.В. Оптимизация лечения больных панкреатитом в сочетании с HCV- инфекцией / Ал-й. Чарышкин, О.В. Мидленко, В.И. Мидленко, Ал-дрЛ. Чарышкин // Medline, ru .-2010.- том 11.- ст. 4,- С, 27-29.

13. Мидленко О.В. Эритроцитарные носители контрикала и рибоксина в комплксном лечении гепаторенального синдрома / В.И. Мидленко, Т.П. Генинг, И.Г. Левин, О.В.Мидленко, Б.М. Фадеев, А.В. Зайцев// Вопросы теоретической и практической медицины. XXIV Научно - практическая конференция врачей Ульяновской области. -Ульяновск. -1999. - С. 284 - 286.

14. Мидленко О.В. Направленный транспорт контрикала и рибоксина в комплексном лечении острого панкреатита / И.Г. Левин, В.И. Мидленко, О.В.Мидленко // Ученые

записки Ульяновского Государственного Университета. Серия Клиническая медицина. Выпуск 1 (4). - 1999.- С. 59-63.

15. Мидленко О.В. Управляемая симпатическая денервация в комплексном лечении больных с деструктивным холециститом, осложненным отечной формой панкреатита / О.В .Мидленко, С.Ю. Синякин, H.H. Дьяконов, A.B. Карпеев // Ученые записки Ульяновского Государственного Университета. Серия Клиническая медицина. Выпуск 1(6). Труды научно - практической конференции. Новые технологии в медицине. -Ульяновск. - 2000. - С. 126 - 128.

16. Мидленко О.В. Направленный транспорт контрикала в лечении больных с выраженным гепатоцитолитическим синдромом / И.Г. Левин, О.В. Мидленко, А.А Арапов, С.Ю. Синякин, М.А. Ахмад // Ученые записки Ульяновского Государственного Университета. Серия Клиническая медицина. Выпуск 1(6). Труды научно - практической конференции. Новые технологии в медицине. - Ульяновск. -2000.-С. 128- 130.

17. Мидленко О.В. Профилактика панкреонекроза после резекции желудка /С.Ю. Синякин, О.В. Мидленко // Материалы 9 Всероссийского съезда хирургов. -Волгоград. - 2000. - С.81-82.

18. Мидленко О.В. Хирургическая тактика при синдроме механической желтухи / A.A. Столбов, Е.Г. Евтушенко, И.И. Мидленко, О.В.Мидленко, Э.Р. Ахмедов // Ученые записки Ульяновского Государственного Университета. Серия Клиническая медицина Выпуск 1(6). Труды научно - практической конференции. Новые технологии в медицине . - Ульяновск. - 2000. - С. 44 - 45.

19. Мидленко О.В. Профилактика и лечение пострезекционных панкреатитов /A.B. Куринный, С.Ю. Синякин, О.В. Мидленко И Ученые записки Ульяновского Государственного Университета. Серия Клиническая медицина. Выпуск 1(6). Труды научно - практической конференции. Новые технологии в медицине. - Ульяновск. -2000.-С. 173-175.

20. Мидленко О.В. Аутологичные эритроцитарные носители контрикала в лечении пациентов с гелатоцитолизом при билиарном панкреатите / Д.М.Шутов, И.Г.Левин, О.В.Мидленко, А.А.Арапов // Экология и здоровье человека в XXI веке: Тезисы докладов международной конференции, посвященной 10 - летию образования медицинского факультета. - Ульяновск. - 4 - 6 октября. - 2001. - С. 105.

21. Мидленко О.В. Клиническая характеристика больных острым холециститом, осложненным панкреатитом // А.А.Арапов, О.В.Мидленко, И.И.Мидленко// Скорая и

неотложная помощь. Материалы научно-практической конференции, посвященной 65 летию службы скорой помощи. - Ульяновск.-2001. - С.41-43.

22. Мидленко О.В. Тактика лечения больных острым холецистопанкреатитом / О.В.Мидленко, А.А.Арапов // Проблемы и перспективы здравоохранения. Материалы XXXY1 научно-практической межрегиональной конференции врачей. - Ульяновск. -2001.-С. 172- 173.

23. Мидленко О.В. Панкреатит/ В.И.Мидленко, Е.С.Белозеров, О.В.Мидленко // Санкг

- Петербург. - 2002. - 38 с.

24. Мидленко О.В. Клинические и лабораторные проявления различных форм острого холецистита, осложненного панкреатитом /О.В.Мидленко, И.Г.Левин // Ученые записки Ульяновского Государственного Университета. Серия Клиническая медицина

- Ульяновск. - 2002. - С. 131 -134.

25. Мидленко О.В. Стандарты лечебно- диагностической помощи на догоспитальном этапе (служба скорой помощи) муниципального учреждения здравоохранения Ульяновской городской клинической больницы скорой медицинской помощи ( часть 1) / В.И.Оксин, А.А.Арапов, А.П.Фадеев, В.И.Мидленко, О.В.Мидленко// Скорая помощь. - Ульяновск. - 2002. - 59 с.

26. Мидленко О.В. Роль анаэробной микрофлоры в течении острого холецистита / Н.И. Потатуркина- Нестерова, Т.И.Волгина, А.А.Столбов, С.И.Барбашин, Е.Г.Евтушенко, О.В.Мидленко, А.Г.Ермошин // Научные труды 4 международной научно-практической конференции. Здоровье и образование в XXI веке. - Москва. - 2003. - С. 424 - 425.

27. Мидленко О.В. Эндохирургия в лечении острого холецистита / В.И. Мидленко, A.A. Арапов, В.А. Бесов, В.Н. Сигбатулин, О.В. Мидленко// 6 Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии. - Москва. - 22-25 февраля. - 2003. - С. 95.

28. Мидленко О.В. Структура заболеваемости острым холециститом в Ульяновской области за 10 лет / В.И. Мидленко, П.А. Чавкин, О.В. Мидленко, // Материалы 2 Всероссийской научной конференции. Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека. Ульяновск. - 2005. - С. 71 -72.

29. Мидленко О.В Ретроплевральная блокада при резекции желудка по поводу язвенной болезни у лиц пожилого и старческого возраста / В.И. Мидленко, A.B. Смолькина, П.Н. Ванюшин, О.В. Мидленко, А.Р. Ахметова, Э.И. Мавлютов // Материалы 2 Всероссийской научной конференции. Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека. - Ульяновск. -2005. - С. 72 - 73.

30. Мидленко O.B. Применение сегментарной новокаиновой блокады в комплексном лечении больных острым холецистопанкреатитом / В.И. Мидленко, О.В. Мидленко, А.В.Смолькина // Материалы 2 Всероссийской научной конференции. Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека. Ульяновск. - 2005. - С. 73.

31. Мидленко О.В. Направленный транспорт контрикала и рибоксина в комплексном лечении острого холецистита, осложненного панкреатитом /О.В. Мидленко, И.Г. Левин, A.B. Смолькина, И.И. Мидленко // Материалы 40 научно - практической конференции врачей. Актуальные вопросы здравоохранения, проблемы, поиски, решения,- Ульяновск. - 2005. С. 256 - 257.

32. Мидленко О.В. Сегментарная новокаиновая блокада в комплексном лечении больных острым холецистопанкреатитом /О.В. Мидленко, В.А. Бесов, A.B. Смолькина, И.И. Мидленко// Материалы 40 научно-практической конференции врачей. Актуальные вопросы здравоохранения,проблемы, поиск решения. -Ульяновск. - 2005. - С. 257 - 261.

33. Мидленко О.В. Транспорт лекарственных веществ, при синдроме эндогенной интоксикации, у больных с патологией гепатопанкреодуоденалыюй зоны / Ученые записки Ульяновского Государственного Университета. Серия Клиническая медицина. Выпуск 1(Ю). - Ульяновск. - 2005. - С.54 - 55.

34. Мидленко О.В. Применение управляемой медикаментозной денервации грудного симпатического ствола при остром панкреатите у больных пожилого и старческого возраста /О.В.Мидленко, В.И.Мидленко, А.В.Смолькина // Ученые записки Ульяновского Государственного Университета. Серия Клиническая медицина. Выпуск 1(11). - Ульяновск. - 2006. - С. 97 - 99.

35. Мидленко О.В. Применение направленного транспорта контрикала и рибоксина в комплексном лечении острого холецистита, осложненного панкреатитом / И.Г.Левин, О.В.Мидленко, А.В.Смолькина, И.И.Мидленко // Совершенствование службы скорой медицинской помощи и перспиктивы ее развития в рамках реализации национального проекта «Здоровье», посвященной 70 летию скорой медицинской помощи. -Ульяновск. - 2006. - С. 85 - 86.

36. Мидленко О.В. Результаты применения управляемой новокаиновой денервации грудного симпатического ствола у пациентов старшей возрастной группы с острым панкреатитом / В.И.Мидленко, СМ.Шамсутдинов, О.В.Мидленко, А.А.Губанков, П.М.Чавкин // Совершенствование службы скорой медицинской помощи и

перспиктивы ее развития в рамках реализации национального проекта « Здоровье », посвященной 70 летию скорой медицинской помощи. - Ульяновск. - 2006. - С. 93-96.

37. Мидленко О.В. Ретроплевральная блокада в предоперационной подготовке больных острым холециститопанкреатитом /О.В.Мидленко, В.И.Мидпенко, П.М.Чавкин,

A.А.Губанков // Патология желудочно кишечного тракта с позиций терапевта, хирурга и инфекциониста. Материалы юбилейной научно-практической конференции. -Ульяновск. - 2006. - С. 109 - И 0.

38. Мидленко О.В. Применение управляемой симпатической денервацин при хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки /

B.И. Мидленко, A.B. Смолькина, О.В. Мидленко, С.И. Барбашин, П.Н. Ванюшин //Материалы научно-практической конференции. Совершенствование службы скорой медицинской помощи и перспективы ее развития в реализации национального проекта «Здоровье». - Ульяновск. - 2006. - С. 92 - 93.

39. Мидленко О.В. Применение ретроплеврапьной блокады в предоперационной подготовке больных острым холецистопанкреатитом /В.И .Мидленко, О.В .Мидленко, П.М.Чавкин, A.A. Губанков // Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения. Материалы 41 научно-практической межрегиональной конференции врачей. - Ульяновск. - 2006. - С. 787 - 788.

40. Мидленко О.В. Роль анаэробной микрофлоры в течении острого холецистита /В.И.Мидпенко, Е.Г.Евтушенко, И.И.Мидленко, О.В.Мидленко// Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины. Материалы 42 научно-практической конференции. - Ульяновск. - 2007. - С.473 -474.

41. Мидленко О.В. Управляемая медикаментозная симпатическая денервация в лечении острого холецистопанкреатита / В.И.Мидленко, А.Л.Чарышкин, О.В.Мидленко, П.М.Чавкин, С.М.Шамсутдинов//Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения. Материалы 43 научно - практической конференции врачей. - Ульяновск. - 2008. - С. 635.

42. Мидленко О.В. Лечение острого холецистопанкреатита у пациентов старше 60 лет / А.Л. Чарышкин, О.В. Мидленко, И.И. Мидленко, Е.Г. Евтушенко // Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения. Материалы 43 научно - практической конференции врачей. - Ульяновск. - 2008. - С. 636.

43. Мидленко O.B. Анаэробная микрофлора в желчном пузыре, общем желчном протоке у больных острым деструктивным холециститом / И.И. Мидленко, Е.Г .Евтушенко О.В.Мидленко// Сборник трудов участников 29 межобластного дня хирургов. -Ульяновск. - 2008. - С. 100 -102.

44. Мидленко О.В. Способ холецистэктомии при увеличенном кармане Гартмана, сращенном с желчными протоками /А.Л. Чарышкин, О.В. Мидленко// Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2008. - №4. С. 106.

45. Мидленко О.В. Оптимизация лечения больных острым холецистопанкреатитом / А.Л .Чарышкин, О.В. Мидленко, И.И. Мидленко, A.B. Иванов //Медицинский Альманах. Спецвыпуск. 2 Международная научно-практическая конференция хирургов и урологов. Высокие технологии в медицине. - Май. -2008. - С. 105 -106.

46. Мидленко О.В. Результаты лечения острого холецистопанкреатита / О.В.Мидленко, А.Л.Чарышкин, А.В.Смолькина, В.И.Мидленко //Инновационные технологии в гуманитарных науках. Труды Международной конференции. - Ульяновск. - 2008. -С. 197.

47. Мидленко О.В. Анаэробная микрофлора и ее влияние на течение острого холецистопанкреатита / А.Л.Чарышкин, И.И.Мидленко, Е.Г.Евтушенко, О.В.Мидленко// Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения. Материалы 43 научно - практической конференции врачей. - Ульяновск. - 2008. - С.634.

48. Мидленко О.В. Тактика лечения острого холецистопанкреатита у пациентов старше 60 лет /А.Л.Чарышкин, В.И.Мидленко, О.В.Мидленко, В.Ю.Щеголев // Инновационные технологии в гуманитарных науках. Труды Международной конференции. - 2008. - С. 194.

49. Мидленко О.В. Влияние анаэробной микрофлоры на течение острого холецистопанкреатита /В.И.Мидленко, А.Л.Чарышкин, Е.Г.Евтушенко, И.И.Мидленко, О.В.Мидленко, А.В.Смолькина // Ученые записки Ульяновского Государственного Университета. Серия Клиническая медицина. Выпуск 1(13). -Ульяновск. - 2008. - С. 82 - 84.

50. Мидленко О.В. Мапоинвазивное хирургическое лечение острого холецистопанкреатита у пациентов старше 60 лет / В.И.Мидленко, А.Л.Чарышкин, О.В.Мидленко, Е.Г.Евтушенко, И.И.Мидленко, В.Ю.Щеголев // Ученые записки Ульяновского Государственного Университета. Серия Клиническая медицина. Выпуск 1(13).-Ульяновск.-2008.-С. 85-87.

51. Мидленхо O.B. Клиническая характеристика больных острым холецистопанкреатитом /И.И.Мидленко, А.В.Смолькина, О.В.Мидленко, С.И.Барбашин, Д.Х.Маракаев, С.С.Платонов, Е.Г.Бвтушенко // Актуальные проблемы медицинской науки и образования. Сборник трудов 2 межрегиональной конференции. - Пенза! - 2009. - С. 166-167.

52. Мидленко О.В. Управляемая медикаментозная симпатическая денервация в лечении осложненного холецистопанкреаггита / О.В.Мидленко, АЛ.Чарышкин, В.И.Мидленко, И.И.Мидленко, В.Ю.Щеголев II ■ Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни. Материалы 44 межрегиональной научно-практической медицинской конференции. - Ульяновск.- 2009,- С. 867-868.

53. Мидленко О.В. Направленный транспорт лекаственных веществ в комплексном лечении больных с осложненным билиарным панкреатитом / А.Л. Чарышкин, В.И .Мидленко, О.В. Мидленко, В.Ю .Щеголев // Медицинский Альманах № 3 (8). - 2009. - С. 60-62.

54. Мидленко О.В. Хирургическое лечение острого холецистопанкреатита у пациентов пожилого и старческого возраста /АЛ. Чарышкин, И.И. Мидленко, О.В. Мидленко, В.Ю. Щеголев, С.М. Шамсутдинов // Развитие системы здравоохранения и системы здорового образа жизни. Материалы 44 межрегиональной конференции. - Ульяновск. -2009,- С. 866-867.

55. Мидленко О.В. Малоинвазивное хирургическое лечение осложненного холецистопанкреатита у пациентов старше 60 лет / А.Л Чарышкин, В.Ю. Щеголев, А-р.Л. Чарышкин, О.В. Мидленко, С.М. Шамсутдинов, А.Ю. Любаев III 1 Межрегиональная научная конференция: Актуальные проблемы медицинской науки и образования. - Пенза. - 24-2S апреля.- 2009.- С. 267-268.

56. Мидленко О.В. Направленный транспорт фосфоглива в лечении больных билиарным панкреатитом в сочетании HCV- инфекцией / А.Л Чарышкин, В.И. Мидленко, А-р.Л. Чарышкин, О.В. Мидленко// Труды международной конференции: Инноватика.-Ульяновск .-2010,- С. 60-62.

57. Мидленко О.В. Ретроплевральная блокада в лечении осложненного бшшариого панкреатита/ А.Л Чарышкин, В.И. Мидленко, О.В.Мидленко, А-р.Л. Чарышкин И Труды международной конференции: Инноватика-Ульяновск .-2010.-С. 310-311.

58. Мидленко О.В. Метод лечения острого осложненного холецистита / А-Й.Л Чарышкин, О.В. Мидленко, А-р.Л. Чарышкин // Труды международной конференции: Инноватика- Ульяновск .-2010,- С. 311-313.

59. Мидленко О.В. Вариант хирургического лечения осложненного холецистита / Л-й.Л. Чарышкин, А-р.Л. Чарышкин, О.В.Мидленко// Материалы конференции: XV Всероссийской научно-практической конференции. Молодые ученые в медицине.-Казань,- 2010,-С. 337-338.

60. Мидленко О.В. Способ лечения осложненного холецистита / А-й.Л. Чарышкин, В.И. Мидленко, О.В .Мидленко, А-р.Л. Чарышкин // Материалы 12-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро - 2010».-Гастроэнтерология Санкт-Петербурга,- 2010,- № 2-3,- С. 93.

Патенты

61. Чарышкин АЛ., Мидленко О.В. Способ холецнстэктомии при увеличенном кармане Гартмана, сращенном с желчными путями (патент РФ № 2358663) // Официальный бюллетень «Изобретения, промышленные образцы, товарные знаки». - М., «Роспатент» 2009.- Бюл.№ 17.

62. Чарышкин А.Л., Мидленко О.В. Способ формирования арефлюксного холедоходуоденоанастомоза (заявка № 2009146765, приоритет от 15.12.2009).

Подписано в печать 5.08.2010. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 2,0. Бумага книжно-журнальная. Гарнитура Times New Roman. Тираж 120 экз. Заказ № 68 /-¿/б?

Отпечатано с оригинал-макета в Издательском центре Ульяновского государственного университета 432000, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42

Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей (дисфункция, холецистит, желчнокаменная болезнь) являются одними из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения. (Блувштейн Г.А., и соавт., 1998; Мараховский Ю.Х., 2003; Решетников О.В., 2004; Shirmer В. D. et al., 2005).

В России согласно статистическим данным желчные камни обнаруживаются у 5-25% населения (Чернышев А. Л. и соавт., 1998).

Наблюдаенмый рост заболеваемости желчекаменной болезнью (ЖКБ) сопровождается увеличением осложненных ее форм, таких как острый холецистит, холедохолитиаз, холангит, стенозирующий папиллит, билиарный панкреатит, которые встречаются у 30-45% больных (Гальперин Э.И., 2003; Ермолов А.С. и соавт., 2005; Поленов A.M., Погромов А.П., 2005., Schwesinger W.H., et al., 1991; Rauws E.A., et al., 2004; Walsh R.M., et al., 2004).

Заболеваемость ЖКБ за каждые 10 лет увеличивается почти в 2 раза. В России ежегодно регистрируется 800000 новых случаев желчнокаменной болезни (Борисов А.Е. и соавт., 2004).

На фоне желчекаменной болезни острый холецистит возникает у 24-26% больных, а холедохолитиаз у таких пациентов наблюдается в 18-25% (Шулутко A.M. и соавт., 2002).

Несмотря на множество научных исследований, посвященных проблеме острого холецистита, значительное усовершенствование лечебной тактики и пополнение арсенала диагностических методов современными медицинскими технологиями, актуальность проблемы не утратила своего значения (Шалимов А. А. и соавт., 1993; Гейниц А. В. и соавт., 2003). Некоторые вопросы лечения этого заболевания остаются дискутабельными (Воробьев И. В., 1990).

В изменении структуры острых хирургических заболеваний в последние годы наметилась тенденция к росту количества больных острым холециститом, в том числе осложненными его формами (Панфилов Б. К. и соавт., 2000; Капшитарь А. В. и соавт., 2001; Торбшський А. М. и соавт., 2001).

Холецистэктомия, как основной метод лечения больных, занимает в России второе место среди операций после аппендэктомии (Дедерер Ю.М. и соавт., 1983; Атаджанов Ш.К., 2007).

Особую трудность в лечении представляют такие осложнения желчнокаменной болезни, как острый калькулезный холецистит, холангиолитиаз, холангиты, стриктуры большого сосочка 12- перстной кишки и терминального отдела холедоха, встречающиеся у 32% - 45% больных (Алиджанов Ф.Б., Баймурадов Ш.Э. 2005; Чарышкин А. JI. и соавт.,2008; 2009).

Острый холецистит стал одним из самых распространенных ургентных хирургических заболеваний. Несмотря на заметное улучшение результатов лечения, летальность после экстренных операций по поводу острого холецистита остается в несколько раз выше, чем при плановых оперативных вмешательствах (Ермолов A.C. и соавт., 1999; Кузнецов H.A. и соавт., 1999). Это связано как с поздней госпитализацией пациентов, так и с несовершенством хирургической тактики. Помимо этого отмечается тенденция к росту числа пациентов пожилого и старческого возраста, составляющих так называемую группу риска, у этих больных, как правило, страдающих рядом сопутствующих заболеваний, показатель летальности от острого холецистита нередко достигает 27% (Затевахин И.И., Цициашвилли М.Ш., Дзарасова Г.Ж. 2000; Кузнецов H.A. и соавт., 1999; 2000).

Новые экономические условия требуют точной диагностики и быстрого лечения пациента с максимально коротким сроком пребывания в стационаре. Уходят в прошлое длительное консервативное лечение в хирургическом отделении (Кузнецов H.A. и соавт., 1997; 2000; 2010; Затевахин И.И., Цициашвилли М.Ш., Дзарасова Г.Ж. 2000).

Современный этап развития абдоминальной хирургии характеризуется широкими внедрениями в клиническую практику новых высокотехнологичных диагностических методов и малоинвазивных хирургических вмешательств, снижающих риск операции и расширяющих возможности хирургического лечения пациентов (Затевахин И.И., Цициашвилли М.Ш., Дзарасова Г.Ж. 2000; Кузнецов H.A. и соавт., 1997; 1999; 2000).

До настоящего времени наиболее спорными вопросами в лечении острого холецистита являются сроки выполнения хирургического вмешательства и определение вида операции (Затевахин И.И., Цициашвилли М.Ш., Дзарасова Г.Ж. 1997; Кузнецов H.A. и соавт., 1997;1999; Савельев B.C., Филимонов М.И. 2000).

Частота так называемого постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС), по мнению ряда авторов, составляет от 10 до 56%. (Земсков В.В. и соавт., 1986; Агафонов Н.П., Башилов В.П. 2000; Mallet-Guy P. Et al.,1970).

Хирургия органов брюшной полости базируются на большом количестве способов и методов выполнения оперативных вмешательств - операции посредством лапаротомного доступа, минилапаротомии, посредством лапароскопического доступа, лапароскопически ассистированные операции и др. (Бебуришвили А. Г. и соавт., 1999; 2005; Баранов Г.А. и соавт., 2008). Любое современное оперативное вмешательство преследует цель быстрого и качественного избавления пациента от заболевания, с минимальным ущербом для его последующего физического и психологического состояния (Бебуришвили А.Г. и соавт.,2005; Благитко Е.М. и соавт.,2006). Эндовидеохирургические технологии, применяемые в хирургии органов брюшной полости, наиболее полно соответствуют данным требованиям (Блувштейн Г.А. и соавт., 2005).

Преимущества лапароскопии, как метода диагностики заболеваний органов брюшной полости, были доказаны еще в 80-е, 90-е годы прошлого века (Ермолов A.C. и соавт., 1998; Canal D.F., Brodie T.А. 1994; Deriel D.J. 1994). Публикации последних десятилетий подтверждают ценность этого метода (Савельев B.C. и соавт., 2006; 2007; Плотникова Е. Ю. и соавт., 2007).

Внедрение видеолапароскопии привело к тому, что диагностическая ценность данного метода достигла 95-100 % (Токин А.Н. и соавт., 2004; Шорох С.Г. и соавт., 2006; Савельев B.C. и соавт., 2006; Столин А.В. и соавт., 2007).

Преимущества лапароскопических операций перед открытыми хорошо известны -снижение травматичности оперативного вмешательства, уменьшение количества послеоперационных осложнений, прежде всего гнойно-септических, сокращение сроков реабилитации, улучшение косметического эффекта (Данзанов Б.С. и соавт., 2007; Емельянов С.И. и соавт., 2007, Grant Е.М. et al., 2000; Gotzinger P., et al., 2003; Hadiev S.I. 2003 et al).

Кроме того лапароскопическая холецистэктомия обладает отчетливыми техническими преимуществами по сравнению с традиционной холецистэктомией: улучшается визуализация зоны оперативного вмешательства, особенно при глубоком расположении желчного пузыря у больных с ожирением и гиперстеников; возможно выявление сопутствующих заболеваний органов брюшной полости и выполнение симультанных операций, без дополнительного разреза передней брюшной стенки (Леонович и соавт., 1998; С.И. Галлингер Ю.И. и соавт., 2002; 2004; Баранов Г.А. и соавт., 2008). Учитывая, что желчнокаменная болезнь чаще встречается у женщин, причем нередко в возрасте до 30 - 40 лет, немаловажное значение имеет и косметический эффект вмешательства. Лапароскопическая холецистэктомия в настоящее время стала методом выбора в лечении подавляющего большинства больных хроническим калькулезным холециститом и является «золотым» стандартом его лечения (Борщигов М.М. и соавт., 2004; Кукош М.В. и соавт., 2005). Однако, до последнего времени, по данным различных авторов, лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите и патологии желчных протоков не стала альтернативой открытой холецистэктомии. Анализ первого десятилетия использования лапароскопической холецистэктиомии, проведенный в рамках Европейской, Американской и Всемирной Ассоциации эндохирургов показал, что наряду с достоинствами метода при его повсеместном использовании проявились и существенные недостатки. В частности, вдвое увеличилось число травм желчных протоков (Веронский Г.И. и соавт., 2005; Мамалыгина JI.A. и соавт., 2006; Брискин Б.С. и соавт., 2008). Причем травмы протоков стали более тяжелые, чем при открытой операции. Появился новый вид тяжелых осложнений — ожог желчных протоков.

При остром холецистите, особенно при осложнены формах острого холецистита, альтернативой лапароскопии могут служить минилапаротомии с помощью различных ранорасширителей (Шулутко A.M. и соавт., 2002., Прудков М.И. и соавт., 2006).

В настоящее время лечение гнойно-воспалительных осложнений заболеваний органов брюшной полости является одной из актуальных задач современной хирургии, летальность остается высокой и составляет от 28 до 62 %. Это обусловлено повышением вирулентности микроорганизмов и увеличением их резистентности к антибактериальным препаратам, влиянием инфекционного процесса на иммунные реакции организма. Тяжесть состояния и исход при лечении данных заболеваний зависят от выраженности эндогенной интоксикации, недостаточности систем детоксикации, длительности и вида органной недостаточности, нарушений иммунологической защиты организма (Малаханов С.Н. и соавт., 2006; Савельев В. С. и соавт., 2006; Брискин Б. С. и соавт., 2008). Сложная и многообразная по своей природе эндогенная интоксикация является одним из важных синдромов, связанных с иммуносупрессией (Костюченко А. Л. и соавт., 2000; Галимзянов Ф. В. и соавт., 2006; Власов А.П. и соавт., 2008).

Противомикробная защита у больных с перитонитом в значительной степени зависит от функционального состояния нейтрофильных полиморфноядерных лейкоцитов и их взаимодействия с лимфоцитами (Кузнецов Н. А. и соавт., 2005; Малаханов С.Н. и соавт., 2006; Нестеренко Ю.А. и соавт., 2007). В связи с этим, в комплексном лечении все более широко используются методы детоксикации и иммунокоррекции.

В литературе встречаются единичные данные об успешном применении ■< методов гипербарической оксигенации (ГБО) для борьбы с нарушениями гомеостаза у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов ( брюшной полости (Поздняков А.А., 1994; Власов А. П., 2008). Исходя из этого, применение методов ГБО в комплексном малоинвазивном лечении острого холецистита является актуальной задачей, представляет значительный практический интерес в плане улучшения результатов лечения.

У больных острым холециститом, холедохолитиазом при большом кармане Гартмана, сращенном с желчными путями оперативное лечение с помощью видеолапароскопии противопоказано, альтернативой является минилапаротомия. Во время выполнения холедохолитотомии при проведении минилапаротомии, возникают значительные технические сложности, которые требуют проведения конверсии и применения открытого оперативного лечения (Прудков М.И., 1997; Борисов А.Е. и соавт., 2004; Paganini A.M. et al., 2001). При этом холедохолитиаз устраняют путём холедохолитотомии или удаление конкрементов производят через пузырный проток, не разрушая сфинктера БСДК (Шулутко A.M. и соавт., 2001; Брехов Е.И. и соавт., 2003; Ермаков Е.А. и соавт., 2004; Millat В. Et al., 1997). Оперативное лечение больных острым холециститом при большом кармане Гартмана, сращенного с желчными путями, требует совершенствования.

Известны разные способы формирования холедоходуоденоанастомоза (ХДА), чаще в практике применяется метод по Юрашу (Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М., 1987), Большинство из них приводят к осложнениям, таким как рефлюкс-холангит, при прохождении перистальтической волны, травматизации слизистой в зоне ХДА, заживлению анастомоза вторичным натяжением, что приводит в последующем к быстрому сужению просвета анастомоза и нарушению желчеоттока.

Существующая по настоящее время неудовлетворенность результатами лечения больных острым .холециститом, обусловливает целесообразность разработки системы объединяющей новые консервативные и оперативные технологии, позволяющей с более высокой степенью эффективности улучшить результаты профилактики и лечения операционных и послеоперационных осложнений.

Разработке системы таких мероприятий и посвящено настоящее исследование.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения больных с осложнёнными формами острого холецистита, путем разработки и внедрения новых технологий консервативного и хирургического лечения. Задачи исследования:

1. Изучить характер воспалительных изменений желчного пузыря у больных с осложнёнными формами острого холецистита в зависимости от химического состава желчи, характера бактериохолии и чувствительности микрофлоры желчного пузыря к антибактериальным препаратам.

2. Оценить эффективность применения направленного транспорта рибоксина и контрикала в комплексном лечении больных с осложненными формами острого холецистита.

3. Исследовать эффективность управляемой медикаментозной симпатической денервации и гипербарической оксигинации (ГБО) в предоперационной подготовке и послеоперационном ведении больных с осложнёнными формами острого холецистита.

4. Провести анализ результатов применения различных видов операционного доступа (видеолапароскопический, минилапаротомный, традиционная лапаротомия) в хирургическом лечении осложненных форм острого холецистита.

5. Научно обосновать и внедрить в клиническую практику способ оперативного лечения больных острым холециститом при большом кармане Гартмана, сращенном с желчными путями.

6. Разработать и внедрить в клиническую практику арефлюксный холедоходуоденоанастомоз в лечении острого холецистита, осложнённого обтурационной механической желтухой.

7. Определить частоту и структуру возникающих осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта после холецистэктомии у больных с осложненными формами острого холецистита.

Научная новизна:

Исследованиями установлено, что у больных острым осложненным холециститом:

- анаэробная бактериохолия встречалась у 55,4% пациентов, наиболее часто выявлялялись: Clostridium perfringens, Peptostreptococcus micros, Peptostreptococcus magnus, Eubacterium lentum, Bacteroides fecalis;

- пузырная и протоковая желчь при уровне билирубина в желчи >90 ммоль/л, инфицирована в 100% случаев;

- по сравнению с хроническим холециститом концентрация бактерицидных желчных кислот, снижена в 2 раза;

- характер морфологических изменений желчного пузыря зависит от концентрации желчных кислот, уровня билирубина и характера микрофлоры в желчном пузыре.

Научно обоснована и доказана эффективность предложенных технологий предоперационной подготовки, оперативного вмешательства и послеоперационного ведения больных острым осложненным холециститом с учетом характера патологического процесса.

Установлено, что проведение консервативной терапии по предложенной системе и в ранние сроки заболевания в большинстве случаев позволяет стабилизировать состояние больного и устранив необходимость экстренного оперативного вмешательства подготовить пациента к операции:

- у пациентов, получавших антибактериальную терапию в предоперационном периоде, в тех случаях, где была обнаружена анаэробная флора, нормализация клинико-лабораторных показателей происходила в среднем на 3 суток раньше, чем у пациентов, не получавших антибактериальную терапию до операции, а пребывание больных в стационаре сократилось на 4 койко/дня;

- применение управляемой медикаментозной симпатической денервации грудного симпатического ствола в сочетании с внутривенным использованием трентала, у пациентов старших возрастных групп позволяет значительно снизить степень операционного риска и риск развития послеоперационных осложнений;

- у больных с осложненными формами острого холецистита в сочетании с острым панкреатитом направленный транспорт рибоксина и контрикала приводит к снижению эндогенной интоксикации, активности неспецифического реактивного гепатита и к предотвращению развития послеоперационного панкреатита;

- малоинвазивное хирургическое лечение и гипербарическая оксигенация у пациентов с острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом позволяет в 2 раза быстрее купировать болевой синдром и диспептические явления, более чем в 2 раза быстрее восстанавливать моторику кишечника и сократить сроки заживления послеоперационных ран;

- минилапаротомия с применением разработанного способа холецистэктомии у больных острым холециститом с наличием большого кармана Гартмана, сращенном с желчными путями исключает поперечное повреждение общего желчного протока, позволяет снизить такие осложнения, как кровотечение и желчеистечение (Патент РФ № 2358663, приоритет от 30.01.08 г.);

- формирование арефлюксного холедоходуоденоанастомоза не приводит к деформации двенадцатиперстной кишки, не препятствует желчеоттоку, снижает риск возникновения холангита и обеспечивает надежную герметизацию билиодигистивного соустья;

Практическая значимость:

Установленные особенности чувствительности микрофлоры желчного пузыря при деструктивном холецистите (в 75% случаев - к антибиотикам цефалоспоринового ряда 4 поколения и фторхинолонового ряда), позволяют улучшить результаты антибактериальной терапии указанного контингента больных.

Применение управляемой симпатической денервации и ГБО в предоперационной подготовке и послеоперационном ведении больных с осложнёнными формами острого холецистита снижает риск развития послеоперационного панкреатита.

Направленный транспорт рибоксина и контрикала в комплексном лечении больных острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом на ранних стадиях эндогенной интоксикации приводит к регрессии неспецифического реактивного гепатита и послеоперационного панкреатита.

Предложенный и внедренный в клиническую практику универсальный рамочный ранорасширитель для малоинвазивного хирургического лечения острого холецистита, обеспечивает адекватный доступ.

Применение малоинвазивного хирургического лечения и гипербарической оксигенации у пациентов с острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом, позволяет снизить риск развития хронического панкреатита, послеоперационной вентральной грыжи.

Предложен и внедрен способ холецистэктомии у пациентов с острым холециститом с наличием большого кармана Гартмана, сращенного с желчными путями, исключающий повреждение общего желчного протока в поперечном направлении, позволяющий снизить такие осложнения, как кровотечение и желчеистечение.

Предложен и внедрен способ формирования арефлюксного холедоходуоденоанастомоза у больных острым холециститом с наличием обтурационной механической желтухи, обеспечивающий герметичность соустья и исключающий риск развития рефлюкс холангита.

Вышеперечисленные инновации способствуют снижению количества осложнений, улучшению течения послеоперационного периода и сокращению сроков пребывания больных в стационаре.

Внедрение результатов исследования:

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику в хирургических отделениях Ульяновской городской клинической больницы скорой медицинской помощи, центральной городской клинической больницы города Ульяновска, Ульяновской областной клинической больницы № 2. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии медицинского факультета института медицины экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.

Положения, выносимые на защиту:

1. Воспалительные изменения желчного пузыря у больных с осложнёнными формами острого холецистита зависят от химического состава желчи и характера бактериохолии.

2. Применение управляемой симпатической денервации в предоперационной подготовке и послеоперационном ведении больных осложнёнными формами острого холецистита позволяет ускорить нормализацию клинико-лабораторных показателей в послеоперационном периоде, купировать сопутствующий острый панкреатит и предотвратить возникновение послеоперационного панкреатита.

3. Направленный транспорт рибоксина и контрикала в послеоперационном ведении больных с острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом на ранних стадиях эндогенной интоксикации приводит к регрессии неспецифического реактивного гепатита.

4. Малоинвазивное хирургическое лечение и гипербарическая оксигенация у пациентов с острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом в

2 раза быстрее купирует болевой синдром и диспептические явления, более чем в два раза быстрее восстановливает моторику кишечника и сокращает сроки заживления послеоперационных ран.

5. Малоинвазивное хирургическое лечение пациентов с осложненными формами острого холецистита с использованием разработанного рамочного ранорасширителя и способов оперативного вмешательства, позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных с этой патологией.

Апробация работы:

Основные положения и результаты диссертации были доложены на областных обществах хирургов г. Ульяновск ( 2004-2009 гг.); Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека» (Ульяновск, 2005 г.); Всероссийской научной конференции с международным участием «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки» (Сочи, 2006 г.); межрегиональных научно-практических конференциях хирургов (Ульяновск, 2008-2009 гг.); Второй Международной научно-практической конференции хирургов и урологов «Высокие технологии в медицине» (Нижний Новгород, Май, 2008 г.); Всероссийской научной конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы» (Геленджик, 2008 г.); межобластной конференции хирургов Поволжья (Пенза, 2009 г.); XV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2010 г. ); региональной научно-практической конференции гастроэнтерологов и хирургов Поволжья (Нижний Новгород, 2010 г.) 12—м Славяно — Балтийском форуме «Санкт - Петербург-Гастро - 2010» (СПб, 2010 г.).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано шестьдесят печатных работ, в том числе двенадцать в журналах, рекомендованных ВАК РФ, получен один патент РФ на изобретение, подана одна заявка на изобретение.

Объем и структура диссертации:

Работа изложена на 276 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 392 отечественных и иностранных источников. Работа содержит 73 таблицы и 10 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. Бактериологическое- исследование желчи у больных с острым деструктивным холециститом, полученной, во- время операции, без проведения в предоперационном периоде антибактериальной, терапии, выявило наличие анаэробной бактериохолии у 55,4 % пациентов. Наиболее часто выявлялялись: Clostridium perfringens, Peptostreptococcus micros, Peptostreptococcus magnus, Eubacterium lentum, Bacteroides fecalis в виде монокультуры (90%), либо в виде ассоциаций из двух анаэробов (10%), вариация числа бактериальных тел составляла от 1,4x10 до 1,36х108 КОЭ/г.

2. У больных с деструктивными формами острого холецистита, по сравнению с хроническим, концентрация бактерицидных желчных кислот, снижена в два раза -10,1±3,5 и 23,2±8,1 ( р<0,05). Пузырная и протоковая желчь при уровне билирубина в ней >90 ммоль/л инфицирована в 100% случаев. Микрофлора в 75% случаев чувствительна к антибиотикам цефалоспоринового ряда 4 поколения и фторхинолонового ряда.

3. Направленный транспорт рибоксина и контрикала в послеоперационном ведении больных с острым холециститом в сочетании, с острым панкреатитом на ранних стадиях эндогенной интоксикации приводит к регрессии неспецифического реактивного гепатита и послеоперационного панкреатита.

4. Использование малоинвазивного хирургического лечения и гипербарической оксигенации у пациентов с острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом позволяет в 2 раза быстрее купировать болевой синдром и диспептические явления, более чем в два раза быстрее восстановить моторику кишечника и сокращает сроки заживления послеоперационных ран.

5. Минилапаротомия с применением разработанного в клинике способа холецистэктомии у пациентов с острым холециститом с наличием большого кармана Гартмана, сращенного с желчными путями исключает поперечное повреждение общего желчного протока, позволяет снизить такие осложнения, как кровотечение и желчеистечение.

6. Формирование арефлюксного холедоходуоденоанастомоза не приводит к деформации двенадцатиперстной кишки, не препятствует желчеоттоку, снижает риск возникновения холангита и обеспечивает надежную герметизацию билиодигестивного соустья.

7. Малоинвазивное хирургическое лечение разработанными в клинике способами холецистэктомии, с применением управляемой медикаментозной симпатической денервации грудного симпатического ствола, в сочетании с внутривенным использованием трентала, у пациентов старших возрастных групп, позволяет значительно снизить у них степень операционного риска и риск развития послеоперационных осложнений.

8. В структуре осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, возникающих после холецистэктомии, наиболее часто выявляется дисфункция сфинктера Одди, которая встречается у 44,4% больных.

9. Разработанные технологии в лечении больных осложнёнными формами острого холецистита позволяют значительно улучшить результаты лечения за счёт существенного уменьшения количества осложнений, в том числе угрожающих жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В' предоперационном периоде целесообразно применение антибиотиков цефалоспоринового ряда- 4' поколения (цефтазидим 1,0 г. внутривенно), фторхинолонового ряда (ципрофлоксацин 1,0 г. внутривенно).

2. Разработанный в клинике универсальный рамочный ранорасширитель показан для проведения хирургических операций при осложненных формах острого холецистита из сверхмалых, малых, средних, и больших доступов.

3. Пациентам с острым холециститом в сочетании с отечным панкреатитом хирургическое лечение необходимо проводить в сочетании с методами гипербарической оксигенации в до- и послеоперационном периоде, от 7 до 10 сеансов по 40 минут, изопрессия.при 1,7 ата (0,17 МПа) кислорода в одноместных лечебных барокамерах.

4. В комплексном лечении больных острым холециститом в сочетании с отечным в том числе послеоперационном на ранних стадиях эндогенной интоксикации показано применение направленного транспорта контрикала и рибоксина в среднетерапевтической дозе.

5. Пациентам с острым холециститом при большом кармане Гартмана, сращенным с желчными путями, холецистэктомию рекомендуется выполнять разработанным в клинике способом с использованием минилапаротомии и универсального рамочного ранорасширителя.

6. Больным с острым холециститом, осложненным механической желтухой, которым показано внутреннее дренирование билиарной системы, холедоходуоденоанастомоз необходимо формировать антирефлюксным способом.

7. Для лечения дисфункции сфинктера Одди после холецистэктомии, показано использование 200 мг. гимекромона энтерально, за 30 минут до еды, 3 раза в сутки, в течение 3 недель.