Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Повторное эндодонтическое лечение хронического апикального периодонтита методом отсроченного пломбирования

А^г

10-6

На правах рукописи УДК: 616.314.163.- 07- 085242

Комашко Ксения Владимировна

Повторное эндодонтическое лечение хронического апикального периодонтита методом отсроченного пломбирования

14.01.14 - «Стоматология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Гринин Василий Михайлович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Вагнер Владимир Давидович Доктор медицинских наук, доцент Иванова Елена Владимировна Ведущая организация:

ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Защита состоится^ (^ЛЛ^ЬР 2010 года в ^часов на заседании диссертационного совета Д 20^041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан _ ______201 Огода.

Ученый секретарь диссертационного совета к.м.н., доцент

О.П. Дашкова

РОССИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

БИБЛИОТЕКА 3 __2010_

I. Общая характеристика работы Актуальность проблемы.

Несмотря на постоянное внедрение новейших эндодонтических инструментов, материалов и технологий, процент осложнений после проведённого эндодонтического лечения остаётся высоким. Пациенты с болезнями периапикальных тканей составляют от 18% до 40% от общего числа лиц, обратившихся за стоматологической помощью (Боровский Е.В., 2001; Бурдули М.П., 1990; Заблоцкая Н.В., 2004; Пригорнева М.Т., 2000). Хронический апикальный периодонтит может служить источником развития одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области и шеи, осложнять течение заболеваний внутренних органов и систем, тем самым причиняя пациенту физические и моральные неудобства (Бажанов Н.Н. с соавт., 1996; Боровский Е.В., 2003; Максимовский Ю.М., 2005; Робустова Т.Г., 2006; Шаргородский А.Г., 1996). Источниками прогрессирующих периапикальных очагов хронической инфекции в 14,8% случаев являются зубы с не пломбированными корневыми каналами и в 76,4% - зубы с частично пломбированными каналами (Шаргородский А. Г., 1998). Самыми дешёвыми и широко распространенными пломбировочными материалами для корневых каналов в подавляющем большинстве стоматологических медицинских организаций в 73,4% являются цинкоксидэвгеноловая и резорцин -формалиновая пасты (Боровский Е. В., Мылзенова Л. Ю. , 2002). Методы пломбирования корневых каналов «одной пастой» и проведение резорцин-формалинового метода в плохо проходимых корневых каналах не гарантируют их качественную обтурацию и могут приводить к развитию периапикальных очагов хронической инфекции (Барер Г. М., Овчинникова И. А., Завьялова В. А., Маслий В. Г., 2003; Боровский Е. В., Свистунова И. А., Кочергин В. Н., 1997; Мамедова Л. А., Подойникова М. Н., 2005; Петрикас А. Ж., Виноградова С. И., 2001). Это подчёркивает важность качественного эндодонтического лечения, позволяющего предотвратить микробную контаминацию и

воздействие продуктов их жизнедеятельности на окружающие ткани (Тронстад-Л., 2006). Как показывает опыт клинического применения, метод отсроченного пломбирования корневых каналов значительно расширяет возможности стоматолога при консервативном лечении хронического апикального периодонтита, делает эндодонтическое лечение более безопасным, физиологичным и предсказуемым. Актуальность нашей работы состоит в том, чтобы получить данные об эффективности этого метода при повторном эндодонтическом лечении периапикальных деструктивных очагов в зубах, ранее леченых некачественно с использованием резорцин-формалиновой пасты, а также провести сравнение результатов повторного эндодонтического лечения зубов в зависимости от вида ранее использованного пломбировочного материала. Таким образом, для практической стоматологии представляет большой интерес вопрос повторного эндодонтического лечения зубов в сочетании с временным пломбированием корневых каналов, так как нет единого мнения о необходимости, эффективности и технологии применения данного метода.

Цель исследования

Повышение эффективности повторного эндодонтического лечения хронического апикального периодонтита с помощью метода отсроченного пломбирования корневых каналов.

Задачи исследования

1. На основании данных клинического и рентгенологического обследования оценить соотношение разных функциональных типов зубов и частоту встречаемости деструктивных периапикальных изменений в периодонте после ранее проведённого эндодонтического лечения.

2. Выявить связь между характером деструктивных изменений в периодонте и видом пломбировочного материала в корневых каналах, ранее использованного для пломбирования, на основании клинических и рентгенологических данных.

3. Оценить клинически и рентгенологически эффективность применения временного пломбирования кальцийсодержащим материалом (на примере каласеггга) при лечении хронического апикального периодонтита в зубах, ранее некачественно леченых эндодонтически, в ближайшие и отдалённые сроки.

4. Научно обосновать алгоритм повторного эндодонтического лечения хронического апикального периодонтита с использованием кальцийсодержащих препаратов (на примере каласепта).

Научная новизна

Впервые дана оценка эффективности и научное обоснование применения калыдайсодержащего препарата (на примере каласепта) в зубах с диагнозом хронический апикальный периодонтит, ранее некачественно леченых эндодонтически, в ближайшие и отдалённые сроки после перелечивания. Предложен алгоритм повторного эндодонтического лечения зубов с очагами апикальной деструкции после некачественной обтурации корневых каналов резорцин-формалиновой пастой. Впервые выявлено, что пломбировочный материал, которым ранее был запломбирован корневой канал (в частности резорцин-формалиновая паста) влияет на развитие, течение и восстановления периапикальных тканей после перелечивания.

Практическая значимость Применение метода отсроченного пломбирования при перелечивании корневых каналов зубов с деструктивными периапикальными поражениями повышает эффективность эндодонтического лечения и сокращает время реабилитации зубов, что проявляется большим процентом достигнутых ремиссий и снижением числа рецидивов. Повторно пролеченные зубы могут быть использованы при ортопедическом лечении, что снизит материальные и моральные затраты пациента при сохранении эстетики, функции жевания, повышая качество жизни пациента. В результате проведённых исследований выведена схема эффективного консервативного лечения деструктивных периапикальных изменений в зубах, ранее леченых эндодонтически.

Основные положения, выносимые на защиту ¡.Использование методики отсроченного пломбирования при повторном эндодонтическом лечении сокращает сроки восстановления периапикальных очагов деструкции.

2.Применение калыдайсодержащих препаратов при повторном эндодонтическом лечении хронического апикального периодонтита в зубах, ранее леченых с использованием резорцин-формалиновой пасты, эффективно и целесообразно.

Внедрение результатов исследования Результаты работы внедрены в учебный процесс и используются в преподавании студентам, ординаторам и аспирантам кафедры факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, в клиническую практику стоматологического отделения Одинцовской ЦРБ №1 и поликлинического отделения «Барвиха», а также в клиническую практику терапевтического отделения клинико - диагностического центра МГМСУ.

Личный вклад автора Автором изучена первичная медицинская документация, проведено клиническое обследование 320 пациентов с хроническим апикальным периодонтитом в зубах, ранее леченых эндодонтически по поводу осложнений кариеса. Автором лично проведено повторное эндодонтическое лечение и динамическое наблюдение в течение 18 месяцев 131 зуба (у 127 пациентов) с диагнозом хронический апикальный периодонтит, выполнена статистическая обработка данных, подготовка текстовой и иллюстративной части работы, предложен алгоритм повторного эндодонтического лечения с использованием отсроченного пломбирования.

Апробация работы Результаты диссертационной работы были доложены на совместном заседании кафедр факультетской терапевтической стоматологии, госпитальной

терапевтической стоматологии, пропедевтической стоматологии МГМСУ 27 мая 2010 года.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 статей в научной печати, из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Объём и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материала и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, изложена на 116 страницах машинописного текста, содержит 30 таблиц, 21 рисунок и 7 диаграмм, 1 схему. Список литературы состоит из 188 источников отечественных и зарубежных авторов.

II. Содержание работы

Материал и методы исследования

Исследование состояло из трёх этапов:

1.Ретроспективный анализ медицинских карт стоматологических пациентов.

Основной задачей данного исследования явилось выявление качества и эффективности первичного эндодонтического лечения зубов, леченых по поводу хронического пульпита и/или хронического пульпита в стадии обострения. Проводили исследование произвольно выбранных 734 медицинских карт стоматологических пациентов (320 мужчин и 414 женщин) в возрасте от 18 до 70 лет со стоматологического приёма в городской муниципальной поликлинике за период с 2002 по 2007 годы. Изучали возрастной состав пациентов, видовое распределение зубов, пролеченных эндодонтически, наиболее часто использованный пломбировочный материал для корневых каналов. Для анализа возрастной структуры обеих групп пациентов было сформировано 6 подгрупп в соответствии с рекомендациями ВОЗ: 18-24 лет, 25-34 лет, 35-44 лет, 45-54 лет, 55-64 лет, 64 и старше.

2. Клиническое наблюдение на поликлиническом терапевтическом приёме.

Второй этап данного исследования (клинический) проводился в 2007-2008 гг. на стоматологическом терапевтическом приёме в муниципальной поликлинике. Было обследовано 320 пациентов (320 зубов), обратившихся с различными жалобами после ранее проведенного эндодонтического лечения с диагнозом хронический апикальный периодонтит или хронический апикальный периодонтит в стадии обострения. Был проведён сбор анамнеза (жалобы на наличие и характер боли, длительность и момент её возникновения), использованы клинические методы обследования: внешний осмотр, осмотр рта, перкуссия зубов, пальпация, зондирование. Для уточнения диагноза и оценки качества ранее проведённого эндодонтического лечения использовали прицельные внутриротовые рентгенограммы.

Все пациенты были разделены на две группы соответственно виду пломбировочного материала, наиболее часто встречающегося в корневых каналах: это группа зубов, ранее запломбированных цинкоксидэвгеноловой пастой (137 зубов - 42,8%) и группа зубов, ранее запломбированных резорцин-формалиновой пастой (183 зуба - 57,2%).

Идентификация пломбировочного материала в корневых каналах проводилась на основании клинической картины: зубы, запломбированные резорцин-формалиновой пастой, имеют характерный оттенок от слабо розового до темно коричневого; также мы опирались на сведения из медицинских стоматологических карт пациентов о ранее проведённом эндодонтическом лечении. В ходе исследования учитывали возраст пациентов и видовой состав обследуемых зубов.

Клиническое исследование

На этом этапе 127 пациентам (131 зуб), из которых 74 женщины и 53 мужчины в возрасте от 18 до 70 лет, было проведено повторное эндодонтическое лечение. Комплексное обследование больных состояло из клинического и рентгенологического методов. Клиническое обследование включало осмотр, пальпацию, перкуссию, зондирование. Были выполнены

прицельные внутриротовые рентгенограммы обследуемых зубов для определения плотности и уровня пломбирования корневых каналов, степени их проходимости, состояния околоверхушечных тканей (расширение периодонтальной щели, характер периапикальных изменений) и костной ткани межзубных перегородок. У обследуемых пациентов не было выявлено каких-либо тяжёлых общесоматических заболеваний (сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы), патологии слизистой оболочки рта и патологии пародонта.

Перед началом лечения пациентам в доступной и понятной форме были даны разъяснения о состоянии зуба и окружающих тканей, о необходимости и особенностях проведения стоматологического вмешательства, возможных осложнениях и побочных реакциях. Согласие пациента на лечение было зафиксировано его подпись на бланке установленного образца. Повторное эндодонтическое лечение включало полное прохождение корневых каналов у всех перелечиваемых зубов до апекса. Механическую и медикаментозную обработку корневых каналов всех перелечиваемых зубов проводили стандартизировано.

Методом случайной выборки пациенты были разделены на две группы: контрольную и основную. В свою очередь, каждая группа была разделена на две подгруппы по виду пломбировочного материала в корневых каналах: цинкоксидэвгеноловая паста и резорцин-формалиновая паста.

В контрольную группу было включено 57 пациентов (61 зуб) с диагнозом хронический апикальный периодонтит в возрасте от 18 до 67 лет (средний возраст 41,5 + 9,8 лет), 25 мужчин и 32 женщины. После проведения в несколько посещений механической и медикаментозной обработки корневых каналов зубов контрольной группы они были запломбированы методом латеральной конденсации с дальнейшим восстановлением коронковой части зубов.

Таблица Ь

Распределение пациентов контрольной и основной групп.

Вид пасты РФП ЦЭП Всего

Группы пациентов Абс. %±т Абс. %±т Абс. %±т

Контрольная 33 54,2 + 6,4 28 45,8 ±6,4 61 45,0 ±4,3

Основная 38 54,2 ±6,0 32 45,8 + 6,0 70 55,0 ±4,3

Всего 71 54,2 ±4,4 60 45,8 ±4,4 131 100,0

Примечание: в настоящей и последующих таблицах

РФП - резорцин-формалиновая паста, ЦЭП - цинкоксидэвгеноловая паста, Абс. - абсолютное значение.

В основную группу было включено 70 пациентов (70 зубов) с диагнозом хронический апикальный периодонтит в возрасте от 18 до 67 лет (средний возраст 43,0 ± 8,4 лет), 28 мужчин и 42 женщины. В данной группе для лечения хронического апикального периодонтита была применена методика отсроченного пломбирования калыдайсодержащим препаратом (каласептом) по схеме трёхкратного введения препарата сроком на две недели (14 дней) каждое. Постоянное пломбирование корневых каналов выполняли также методом латеральной конденсации с склером АН+ и дальнейшим восстановлением коронковой части зубов.

Результаты лечения оценивались на основании жалоб пациентов, клинической картины и рентгенологических данных. Динамику восстановления периапикальных тканей контролировали по прицельным внутриротовым рентгенограммам через 6 мес., 12 мес., 18 мес. после начала лечения, используя модифицированный периапикальный индекс РА1 (по Соловьёвой А.М., 1999), который базируется на данных рентгенологического обследования и имеет балльную оценку результатов.

и

Статистическая обработка результатов исследования.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась методом вариационной статистики, определяли соответствие изучаемых показателей нормальному распределению. Вычисляли среднее арифметическое, среднее квадратичное отклонение, стандартную ошибку, достоверность средних значений, оценку доверительных границ показателей и средних величин. Оценку достоверности различий средних и других показателей проводили с помощью критерия Стыодента. Достоверным считалось различие более 95% (р <0,05). Для автоматизации статистической обработки использовали Excel 7.0.

Результаты исследования.

На этапе ретроспективного анализа произвольно выбранных 734 медицинских карт стоматологических пациентов с первичным эндодонтическим лечением по поводу хронического пульпита и хронического пульпита в стадии обострения установлено соотношение двух паст наиболее широко применяемых для пломбирования корневых каналов: резорцин-формалиновой (51,5%) и цинкоксидэвгеноловой (48,5%).

Нами были изучены доли встречаемости различных видов зубов у пациентов разного возраста при первичном эндодонтическом лечении. Установлено, что в группе зубов, ранее леченных с использованием резорцин-формалиновой пасты, более 2/3 составили моляры (77,0 + 2,2%), каждый пятый зуб был премоляром (19,1 ± 2,0%) и меньше всего было передних зубов (3,9 ± 1,0%). Видовой состав зубов, ранее запломбированных резорцин-формалиновой пастой, с увеличением возраста пациентов последовательно расширялся. При этом в каждой возрастной подгруппе количество пролеченных моляров доминировало над другими видами зубов.

В группе зубов, ранее леченых с использованием цинкоксидэвгеноловой пасты, соотношение видов зубов в различных возрастных подгруппах было иным. Почти равные доли по частоте отмечены для передних зубов

(29,2 + 2,4 %), премоляров (29,8 ± 2,4 %), несколько больше была доля моляров-(41,0 + 2,4%). Видовой состав зубов здесь был широко представлен во всех возрастных подгруппах.

0% »У0 ^ и^хг/о ч™^-. цдгот

18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65и старше

Возраст (лет)

Рис. 1. Видовое соотношение зубов, ранее запломбированных резорцин-формалиновой пастой, в различных возрастных подгруппах пациентов (%).

100°/ 90°/ 80% г ЖА 5 60°/

Проценты 50°/ 40°/ 30°/ 20°/ 10°/ 0%4

^Моляры иПремоляры в Резцы и клыки

18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 и старше Возраст (лет)

Рис. 2. Видовое соотношение зубов, ранее запломбированных цинкоксидэвгеноловой пастой, в различных возрастных подгруппах пациентов (%).

В результате обследования на терапевтическом стоматологическом приёме 320 пациентов, зубы которых ранее подвергались эндодонтическому лечению, подтвердились данные, которые были получены нами в результате

ретроспективного исследования. В группе зубов, ранее запломбированных резорцин-формалиновой пастой, самыми многочисленными были моляры - 116 зубов (67,1 + 3,6%). В 2,5 раза меньше было премоляров - 48 (27,7 + 3,4%), передних зубов - 9 (5,2 + 1,7%). В группе зубов, ранее запломбированных некачественно цинкоксидэвгеноловой пастой, количество премоляров и моляров было близким: 53 (36,1 + 3,9%) и 59 (40,1 + 4,0%). Количество передних зубов было в 2 раза меньше, чем моляров и премоляров - 35 (23,8 + 3,5%). Средний возраст пациентов, у которых было выявлено наибольшее количество зубов, требующих повторного эндодонтического лечения, составил 46,5 + 6,6 лет. С обострением воспалительного процесса в периапикальной области после ранее проведённого эндодонтического лечения обратились 32,5 % пациентов от общего количества обследованных.

Рентгенологическое обследование пациентов, зубы которых ранее были некачественно пролечены эндодонтически, основную долю составил хронический апикальный периодонтит (55,3 + 3,7%), в 2,5 раза меньше была доля периапикального абсцесса со свищом (22,4 + 3,1%) и доля периапикального абсцесса без свища (18,0 + 2,8%), самой малочисленной доля корневой кисты (4,3 + 1,5%). Взаимосвязи между видом пломбировочного материала и характером периапикальных изменений не выявлено.

Было проведено повторное эндодонтическое лечение 131 зуба (127 пациентам) с диагнозом хронический верхушечный периодонтит, зубы которых ранее подвергались эндодонтическому лечению с использованием резорцин-формалиновой (71 зуб) и цинкоксидэвгеноловой пастой (60 зубов). Всего в исследовании было 74 женщины и 53 мужчины в возрасте от 18 до 67 лет (средний возраст 38,0 ± 10,5 лет).

Оценивая качество лечения зубов, отметим, что у многокорневых зубов, чаще, чем у однокорневых, на рентгенограммах наблюдалось отсутствие или незначительное количество пломбировочного материала в корневых каналах. У более чем половины однокорневых зубов корневые каналы были

запломбированы на 1/3 - 2/3 их длины. Пломбирование корневых каналов -рентгенологически на всю длину было у 3,1% зубов от общего количества зубов в исследовании и у 19,1% пломбировочный материал полностью отсутствовал, а 77,8% следы пломбировочного материала по стенкам корневых каналах. В целом, это указывает на низкое качество первичного эндодонтического лечения.

19,10% 3'10% 16,00% и На 1/3 длины корня На 2/3 длины корня ЕЗ Следы пломбировочного материала ^ Отсутствует пломбировочный материал е Заполнен до апекса

36,60%

Рис. 3. Качество пломбирования корневых каналов после ранее проведённого эндодонтического лечения по данным рентгенографии (%).

Для выявления эффективности повторного эндодонтического лечения пациенты были разделены на две группы: контрольную 61 зуб (45,0%) и основную 70 зубов (55,0%). В свою очередь каждая группа была разделена на две подгруппы по виду наиболее часто использованных ранее пломбировочных материалов: цинкоксидэвгеноловая и резорцин-формалиновая пасты. Ближайшие и отдалённые результаты повторного эндодонтического лечения оценивали по прицельным внутриротовым рентгенограммам через 6 мес., 12 мес., 18 мес., используя модифицированный периапикальный индекс PAI по Соловьёвой А.М.

Ближайшие и отдалённые результаты повторного эндодонтического лечения зубов контрольной группы.

Таблица 4.

Средние значения модифицированного периапикального индекса PAI по Соловьёвой A.M. после перелечивания в динамике у пациентов контрольной группы (в баллах).

Сроки наблюдения РФП ЦЭП

Однокорне вые Многокорне вые Однокорне вые Многокорне вые

До лечения 3,3 ± 1,0 3,0 ±1,3 2,9 ±1,2 3,2 + 1,2

Через 6 мес. 3,3 ±1,0 3,0 ±1,3 2,8 ±1,3 3,2 ±1,2

Через 12 мес. 3,2 ±1,2 3,0 ±1,3 2,7 ±1,3 2,9+1,3

Через 18 мес. 2,7 ±1,2 2,9 ±1,2 2,4 ±1,3 2,7± 1,1

Таблица 5.

Динамика прироста средних значений модифицированного периапикального индекса PAI по Соловьёвой A.M. у пациентов контрольной группы (%).

Сроки наблюдения РФП ЦЭП

Однокорневые Многокорневые Однокорневые Многокорневые

Через 6 мес - - + 3,6% -

Через 12мес + 3,1 % - + 7,4% +10,3%

Через 18мес + 22,2% + 3,4% + 20,8% +18,5%

Сравнивая полученные данные в подгруппе однокорневых зубов, ранее запломбированных резорцин-формалиновой пастой, через б мес. наблюдения, с момента начала лечения, рентгенологических изменений не наблюдалось. Ещё через 6 месяцев появилась положительная динамика на 3,1%. Первые положительные результаты наблюдались рентгенологически через 1 год с момента начала лечения, а в последующие полгода динамика восстановления

костной ткани возросла в 6 раз и составила 19,1%, а за время наблюдения в 18 месяцев составила 22,2%. У многокорневых зубов данной подгруппы в течение года наблюдений каких-либо рентгенологических изменений выявлено не было, а спустя ещё полгода была обнаружена положительная динамика на 3,4%. В общей сложности положительный результат за полтора года наблюдений составил у многокорневых зубов 3,4%.

В подгруппе однокорневых зубов, запломбированных ранее цинкоксидэвгеноловой пастой, через 6 месяцев наблюдения положительная динамика составила 3,6%, во второй половине года - 3,8% и к концу года составила - 7,4%. За следующие 6 месяцев результат улучшился на 13,4% и составил за полтора года наблюдения 20,8%. В целом, динамика плавно улучшалась в течение года, а затем в следующие полгода ускорилась практически в два раза. У многокорневых зубов, запломбированных ранее цинкоксидэвгеноловой пастой, в первые полгода наблюдения на рентгенограммах динамики не выявлено, к концу года было замечено рентгенологическое улучшение результата на 10,3%, а ещё через полгода на 8,2%. За весь период наблюдения с момента начала лечения результат был улучшен на 18,5%.

Учитывая, что среднее значение модифицированного периапикального индекса до лечения в подгруппе зубов, ранее запломбированных резорцин-формалиновой пастой, было 3,15 + 1,2 балла, а через 18 месяцев после лечения стало 2,8 ±1,2 балла, положительная динамика составила 12,5%. А в подгруппе зубов, ранее запломбированных цинкоксидэвгеноловой пастой, до лечения среднее значение индекса было 3,05 + 1,2, после лечения - 2,6 + 1,2 балла, полученный результат улучшился на 17,3%.

В целом, у однокорневых зубов контрольной группы, ранее запломбированных цинкоксидэвгеноловой пастой, наблюдалась положительная рентгенологическая динамика уже через 6 мес. (3,6%) и продолжала нарастать на всем протяжении срока наблюдения, тогда как у однокорневых зубов, ранее

запломбированных резорцин-формалиновой пастой, рентгенологически положительные результаты были отмечены только через 12 мес. наблюдения (3,1%). Наиболее интенсивно восстанавливались периапикалыше ткани у однокорневых зубов контрольной группы с 12 мес. до 18 мес. наблюдения и в итоге были достигнуты примерно одинаковые результаты как у зубов, ранее запломбированных резорцин-формалиновой пастой (22,2%), так и у зубов, ранее запломбированных цинкоксидэвгеноловой пастой (20,8%). У многокорневых зубов этой же группы, ранее запломбированных цинкоксидэвгеноловой пастой, первые признаки регенерации периапикальной костной ткани отмечены с 6 мес. до 12 мес. и к концу 18 мес. наблюдения результат был незначительно хуже, чем у однокорневых зубов. Наихудший результат был получен у многокорневых зубов, ранее запломбированных резорцин-формалиновой пастой, где первые признаки восстановления появились через год наблюдения, а через 18 мес. - прирост костной ткани составил всего 3,4%, что было в 5 раз хуже, чем у многокорневых зубов, ранее запломбированных цинкоксидэвгеноловой пастой.

Ближайшие и отдалённые результаты повторного эндодонтического лечения

зубов основной группы.

Таблица 6.

Средние значения результатов модифицированного периапикалъного индекса РА1 по Соловьёвой А. М. в динамике у пациентов основной группы (в баллах).

Вид пасты РФП цэп

Зубы Однокорне вые Многокорне вые Однокорне вые Многокорне вые

До лечения 3,0 ±0,7 3,2 ±1,3 2,9 ±1,2 3,1 ±1,3

Через 6 мес. 3,0 ±0,7 3,1 ± 1,3 2,8 ±1,1 3,0+1,3

Через 12 мес. 2,8 ±0,8 2,7 ±1,2 2,4 ±1,2 2,7 ±1,2

Через 18 мес. 2,2 ±0,8 2,5 ±1,2 2,0 ± 1,3 2,4 ±1,2

В группе зубов, запломбированных ранее резорцин-формалиновой пастой^ отмечено, что у однокорневых зубов через 6 месяцев наблюдения не выявлено какой-либо динамики. Через год наблюдения появились признаки восстановления периапикальной костной ткани около 7,1%. Ещё через полгода - результат улучшился на 29,3% и за весь период наблюдения составил 36,4%. У многокорневых зубов через полгода наблюдения появились первые рентгенологические признаки восстановления костной ткани около 3,2%, за следующие полгода динамика улучшилась на 15,3% и за весь год наблюдения составила 18,5%. За следующие 6 месяцев наблюдения прирост костной ткани составил 9,5%, а за весь период наблюдения - 28,0%.

Таблица 7.

Динамика прироста средних значений модифицированного периапикального индекса РА1 по Соловьёвой А. М. у пациентов основной группы.

Сроки наблюдения РФП ЦЭП

Однокорне вые Многокорне вые Однокорне вые Многокорне вые

Через 6 мес. - + 3,2% + 3,6% + 3,3%

Через 12 мес. + 7,1% +18,5% + 20,8% +14,8%

Через 18 мес. + 36,4% + 28,0% + 45,0% + 29,2%

В группе зубов, запломбированных ранее цинкоксидэвгеноловой пастой, через первые 6 месяцев наблюдения у однокорневых зубов рентгенологическая динамика восстановления периапикальных тканей составила 3,6%, спустя полгода - 17,2%, за год в общей сложности 20,8%. За следующих 6 месяцев прирост костной ткани, по данным рентгенографии, составил 24,2%, что в итоге за 18 месяцев наблюдения составило 45,0%. У многокорневых зубов данной группы также наблюдалась нарастающая положительная рентгенологическая динамика. За первые полгода динамика восстановления рентгенологической

картины в периапикальной области составила 3,3%, за следующие 6 месяцев -11,5%, что за год составила 14,8%. За весь период наблюдения - 29,2%.

В целом, у наблюдаемых зубов основной группы практически во всех подгруппах через 6 мес. наблюдения были получены положительные рентгенологические результаты регенерации периапикальной ткани с практически одинаковым приростом значений индекса РА1 по Соловьёвой А.М. от 3,2% до 3,6%, кроме однокорневых зубов, ранее запломбированных резорцин-формалиновой пастой, где первые положительные результаты были получены только через 12 мес. наблюдения и составили 7,1%. У всех однокорневых зубов данной группы и у многокорневых зубов, ранее запломбированных цинкоксидэвгеноловой пастой, наиболее интенсивно регенерация периапикальной костной ткани наблюдалась с 12 мес. до 18 мес. исследования, а у многокорневых зубов наиболее интенсивно костная ткань восстанавливалась с 6 мес. до 12 мес. наблюдения. За весь период наблюдения зубов основной группы, интенсивность регенерации многокорневых зубов, ранее запломбированных резорцин-формалиновой пастой, и многокорневых зубов, ранее запломбированных цинкоксидэвгеноловой пастой, имела практически одинаковые значения - 28,0% и 29,2%. А у однокорневых зубов, ранее запломбированных цинкоксидэвгеноловой пастой, регенерация проходила в 1,2 раза интенсивнее, чем у однокорневых зубов, ранее запломбированных резорцин-формалиновой пастой.

Хотелось бы отметить, что в результате проведённых нами исследований отмечалась стабильная клиническая картина и рентгенологическое восстановление периапикальной костной ткани у перелеченных эндодонтически зубов контрольной и основной групп пациентов. Нами отмечено, что регенерация костной ткани проходила более интенсивно у однокорневых зубов контрольной и основной групп (причём наибольшая интенсивность с 12 мес. до 18 мес. наблюдения), чем у многокорневых зубов. При этом, эффективность повторного эндодонтического лечения зубов

контрольной и основной групп пациентов была выше у зубов, ранее запломбированных цинкоксидэвгеноловой пастой, чем резорцин-формалиновой. В основной группе, по сравнению с контрольной, первые рентгенологические признаки восстановления периапикальной костной ткани были отмечены через 6 мес. наблюдения (кроме однокорневых зубов, ранее запломбированных резорцин-формалиновой пастой). Прирост средних значений модифицированного периапикального индекса РА1 по Соловьёвой А.М. через 18 мес. наблюдения в основной группе был в 1,5-2 раза выше (у многокорневых зубов, ранее запломбированных резорцин-формалиновой пастой, в 8 раз), чем у аналогичных зубов контрольной группы, что в свою очередь показывает более интенсивное восстановление костной ткани у зубов основной группы по сравнению с контрольной.

Таким образом, использование отсроченного пломбирования кальцийсодержащим препаратом при повторном эндодонтическом лечении зубов с хроническим апикальным периодонтитом сокращает сроки регенерации, способствует сохранению зуба и скорейшему восстановлению его функции.

Выводы.

1. На основании данных клинического и рентгенологического обследования ранее леченых эндодонтически зубов установлено, что в видовой структуре зубов, требующих повторного эндодонтического лечения, ведущее место занимают моляры - 54,7% (из их числа, 67,1% были ранее запломбированы резорцин-формалиновой пастой), затем премоляры - 31,6% и передние зубы - 13,8%. Хронический апикальный периодонтит был выявлен у 55,3 + 3,7% зубов, в 2,5 раза меньше была доля зубов с периапикальным абсцессом со свищом 22,4 + 3,1% и периапикальным абсцессом без свища 18,0 + 2,8%, самой малочисленной - доля зубов с корневой кистой 4,3 + 1,5%.

2. Чаще всего повторному эндодонтическому лечению с диагнозом хронический апикальный периодонтит достоверно (р < 0,05) подвергались

моляры (54,7 + 2,8%), при этом более половины (67,1 + 3,6%) из них ранее были запломбированы резорцин-формалиновой пастой.

3. Достоверно (р < 0,05) 32,5 ± 2,6% пациентов, зубы которых были пролечены эндодонтически по поводу хронического пульпита или хронического пульпита в стадии обострения, обращаются за повторным эндодонтическим лечением через 2-4 года, из их числа 60,6 + 4,8% зубов ранее были запломбированы резорцин-формалиновой пастой и 39,4 + 4,8 % -цинкоксидэвгеноловой пастой (р<0,05).

4. Повторное эндодонтическое лечение с соблюдением современных требований механической, медикаментозной обработки и пломбирования корневых каналов способствует восстановлению костной ткани в области деструктивных периапикальных очагов независимо от вида пасты, при этом благоприятный прогноз значительно выше у зубов, ранее запломбированных некачественно цинкоксидэвгеноловой пастой (17,3%), чем резорцин-формалиновой (12,5%).

5. Ретроспективным анализом установлено, что эндодонтическое лечение зубов с диагнозами хронический пульпит или хронический пульпит в стадии обострения чаще проводилось с использованием резорцин-формалиновой пасты у пациентов в возрасте 45-54 лет (30,7 + 2,4%), с использованием цинкоксидэвгеноловой пасты - 35-44 лет (33,7 + 2,5%), что указывает на социально активную часть населения.

6. Динамика восстановления периапикальных поражений была в 2—2,5 раза выше у зубов (особенно ранее леченых с использованием цинкоксидэвгеноловой пасты), при перелечивании которых использовался метод отсроченного пломбирования корневых каналов (у зубов с резорцин-формалиновой пастой - 31,9%, у зубов с цинкоксидэвгеноловой пастой -36,4%), по сравнению с обычным эндодонтическим лечением (у зубов с резорцин-формалиновой пастой - 12,5%, у зубов с цинкоксидэвгеноловой

пастой - 17,3%), что достоверно подтверждается динамикой прироста средних значений индекса РА1 по Соловьёвой А. М..

7. В контрольной и основной группах динамика восстановления деструктивных периапикальных очагов была наиболее выражена у всех подгрупп зубов с 12 мес. до 18 мес. наблюдения, а прирост средних значений индекса РА1 по Соловьёвой А. М. в этот период у зубов контрольной группы составил от 8,4% до 10,9%; в основной группе от 19,2% до 18,8%.

8. Благоприятный исход лечения был выше у однокорневых зубов, чем у многокорневых в обеих подгруппах, что достоверно подтверждается динамикой прироста средних значений индекса РА1 по Соловьёвой А. М. за 18 месяцев у однокорневых зубов - от 20,8% до 45,0%; у многокорневых зубов -от 3,4% до 29,2%.

Практические рекомендации

1. В связи с высоким процентом осложнений после первичного эндодонтического лечения рекомендуется всем пациентам, перенесшим эндодонгическое лечение, вне зависимости от причины их обращения на терапевтический стоматологический приём выполнять рентгенологическое обследование.

2. Пациентов с деструктивными периапикальными очагами, находящимися в состоянии клинической ремиссии после повторного эндодонтического лечения, рекомендуется брать на диспансерное наблюдение с обязательным рентгенологическим обследованием через 6 мес., 12 мес., 18 мес..

3. При повторном эндодонтическом лечении зубов с деструктивными апикальными очагами рекомендуется после эндодонтической обработки корневых каналов провести их временную обтурацию кальцийсодержащим препаратом по предложенной нами схеме: трёхкратное введение препарата сроком на 14 дней каждое. После завершения срока антисептической обработки системы корневых каналов, остатки временной пасты следует удалять, каналы тщательно промывать 3% раствором гипохлорита натрия и высушить

бумажными штифтами. Постоянное пломбирование рекомендуется проводить методом латеральной конденсации.

4. Для предупреждения ближайших и отдалённых осложнений при повторном эндодонтическом лечении хронического апикального периодонтита, постоянное пломбирование корневых каналов следует проводить до анатомического отверстия.

5. Следует исключить пломбирование корневых каналов методом одной пасты, так как этот метод практически не обеспечивает их качественную обтурацию, что может привести к развитию осложнений и рецидиву воспалительного процесса в отдалённые сроки.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Комашко К.В., Гринин В.М. Анализ клинического состояния ранее эндодонтически леченных зубов (по данным отдалённого наблюдения) II Российский стоматологический журнал. - 2009. - №4. - С.20-22.

2. Комашко К.В., Грннин В.М. Клинико - статистический анализ результатов эндодонтического лечения наиболее распространёнными пастами в условиях муниципальной поликлиники // Российский стоматологический журнал. - 2009. - №4. - С. 45-48.

3. Гринин В.М., Комашко К.В. Ретроспективное исследование качества первичного эндодонтического лечения но историям болезни на поликлиническом приёме за период 2002-2007 гг. // Dental forum. Материалы всероссийской конференции «Современные аспекты профилактики стоматологических заболеваний». - 2009. - №4. - С. 14-15.

4. Гринин В.М., Комашко К.В. Клинико-статистическое исследование частоты осложнений после ранее проведённого эндодонтического лечения на поликлиническом терапевтическом приёме // Материалы XI ежегодного научного форума «Стоматология 2009». Инновации и перспективы в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» - Москва, 2009.-С. 132-134.

5. Гринин В.М., Комашко К.В. Повторное эндодоитическое лечение деструктивных форм хронического верхушечного периодонтита на поликлиническом приёме // Dental forum. - 2009. - №5. - С. 33-36.

6. Комашко К. В. Эффективность повторного эндодонтического лечения зубов с деструктивными формами верхушечного периодонтита, ранее леченных с использованием наиболее распространённых паст // XXXII Итоговая конференция молодых учёных. Труды конференции: Сб. науч. трудов/ Московский государственный медико-стоматологический университет. -Москва, 2010. - С. 191 - 192.

10 - 234 И

А,.,'

Заказ №76. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

2009063022