Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Диагностическая значимость метода дисперсионного картирования ЭКГ в оценке электрической нестабильности миокарда у больных с различными формами ИБС.

На правах рукописи

004604673

Зенова Наталья Александровна

Диагностическая значимость метода дисперсионного картирования ЭКГ в оценке электрической нестабильности миокарда у больных с различными формами ПБС

14.01.05- кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2010

2 о МДм 20:э

004604673

Рабата выполнена на кафедре госпитальной терапии медицинского факультета Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Российский университет дружбы народов"

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Иванов Геннадий Георгиевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Бритов Анатолий Николаевич

Доктор медицинских наук, профессор

Рябыкина Галина Владимировна

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф.Владимирского

Защита диссертации состоится "27" мая 2010 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.18 в Российском университете дружбы народов (117292, г. Москва, ул. Вавилова д. 61, ГКБ № 64).

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6.)

Автореферат разослан " " апреля 2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Огурцов П.П.

Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Современная злекгрокардиология далеко ушла от традиционного клинического анализа электрокардиограммы и располагает новыми технологиями, позволяющими на основе применения специальных методов анализа электрокардиосигнала судить об энергетических и обменных процессах в миокарде на клеточном уровне. Существующие диагностические ЭКГ- системы являются отражением достигнутых больших успехов методов математического описания и обработки измеренных данных с использованием в анализе более сложных и содержательных характеристик и параметров ЭКГ- сигнала, новым графическим представлением полученных результатов.

Согласно современной модели развития угрожающих жизни аритмий, их генез рассматривается во взаимосвязи структурных и функциональных нарушений [Wit A.L., Janse M.J., 1992]. Определяющим условием для их возникновения признается наличие структурной патологии сердца, которая превращается в нестабильный субстрат под действием различных функциональных факторов. В настоящее время для выявления больных с высоким риском развития угрожающих жизни аритмий и электрической нестабильности миокарда используются различные электрокардиографические методы и диагностические признаки: стандартная ЭКГ в покое и при нагрузках, ЭКГ высокого разрешения (анализ ППЖ), дисперсия интервала Q-T [Watanabe Е., Hishida H., Kodama I., June-July 2000.], дисперсия интервала QRS [Anastasion-Nana M.I., Nanas J.N., Karagounis L.A., 2000], анализ вариабелъпости сердечного ритма [Petersson J. Spatial, 2000], дисперсионные характеристики Т зубца - TWA (Т- Wave Alternans), суточное мониторирование ЭКГ по Холтер (для анализа нарушений ритма п проводимости, а также выявления эпизодов ишемической депрессии сегмента ST).

Повышение значений электрической альтернации предшествует желудочковой фибрилляции, что определяет возможность выявления лиц с высоким риском ее развития. В зарубежной литературе посвящено вопросу электрической альтернации с использованием анализа «beat-to-beat» достаточно большое количество работ, в том числе выявлению лиц, подверженных риску внезапной сердечной смерти из-за возможности возникновения у них потенциально опасных для жизни аритмий. В работе Vahlhaus С., Schlfers M., Bruns H.J. et al., с использованием прямого эпикардиального биполярного картирования показано, что имеются значительные различия показателей средней длительности сигнала и его вольтажа в зонах с различными феноменами миокардиальной ишемии — оглушенного и поврежденного миокарда. Также было показано, что «патологические потенциалы внутри QRS-комплекса» имеют большее значение в механизме reentry, чем поздние потенциалы желудочков [Lander P., Gorais Р., Caminal P. et al., 1995]. Они могут являться маркерами альтерации проведения в пограничных зонах ИМ и альтерации активации зоны, окружающей область функционального блока. Изменения амплитуды и направления скорости проведения транзиторны и приводят к низкоамплитудной альтернации морфологии QRS на поверхностной ЭКГ BP.

Для улучшения диагностики нарушений электрофизиологаческих свойств и электрической нестабильности миокарда возможно использование метода дисперсионного картирования (ДК) ЭКГ. Он базируется на анализе микроальтернаций ЭКГ- сигнала на всем протяжении P-QRS-T комплекса. Это позволяет развивать доклиническую диагностику, направленную на исследование

состояний, пограничных между нормой и патологией [Сула A.C., Рябыкина Г.В., Гришин В.Г., 2003].

Известно, что в основе метода дисперсионного картирования ЭКГ лежит анализ малых колебаний характеристик низкоамплитудных хаотических колебаний регистрируемых параметров, которые при приближении к точкам потери структурной устойчивости начинают изменяться раньше, чем это проявится в величине средних значений регистрируемых параметров. По этой причине характеристики низкоамплитудных колебаний можно применять в качестве эффективных диагностических маркеров приближающейся структурной перестройки.

Метод дисперсионного картирования в настоящее время применяется для скрининга, хотя диагностические его возможности потенциально значительно шире [Иванов Г.Г 2005, 2009]. Очевидно, что предстоит глубже изучить связь показателей ДК ЭКГ с электрофизиологической основой описанных выше изменений, их ассоциацию со всем спектром нарушений перфузии, возможной гетерогенностью регионарной перфузии миокарда и метаболического баланса.

Однако сейчас отсутствует опыт широкого клинического применения показателей дисперсионного картирования для оценки состояния электрофизиологических свойств миокарда и характеристик микроальтернации ЭКГ-сигнала. Поэтому работа по исследованию диагностических возможностей метода дисперсионного картирования в оценке нарушений ишемических изменений и электрической нестабильностью миокарда с анализом дисперсионных характеристик де- и реполяризации у больных с ишемической болезнью сердца представляется актуальной клинической задачей.

Цель исследования: изучить диагностические возможности метода дисперсионного картирования в оценке нарушений электрофизиологических свойств миокарда у больных с различными формами ИБС для анализа электрической нестабильности миокарда.

Задачи исследования

1. Провести обследование здоровых лиц и определить диапазоны нормальных значений показателей микроальтернаций ЭКГ- сигнала по данным интегрального индекса "Миокард" и отдельных дисперсионных характеристик ЭКГ- сигнала в покое и при использовании нагрузочных проб.

2. Исследовать диагностические возможности показателей дисперсионного картирования у пациентов с различными формами ИБС при проведении функциональных проб.

3. Исследовать показатели ЭКГ высокого разрешения у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом, хронической сердечной недостаточностью и желудочковой аритмией и сопоставить их с характеристиками микроальтернаций ЭКГ- сигнала.

4. Изучить показатели дисперсионного картирования у больных с острым инфарктом миокарда и фибрилляцией желудочков при использовании базы данных ЭКГ института метрологии Германии предложенной для эталонного тестирования алгоритмов.

5. Оценить возможности использования метода дисперсионного картирования ЭКГ при отдаленном прогнозе у больных с различными формами ИБС.

Научная новизна исследования

Впервые получены данные значений показателей дисперсионного картирования ЭКГ для здоровых лиц и установлено их нарастание с увеличением возраста. Исследовано влияние разных функциональных проб на показатели микроальтернации ЭКГ- сигнала в группе здоровых лиц. Показана целесообразность их использования в клинической практике для расширения диагностических возможностей метода. Выявлены отклонения и определены диапазоны изменений показателей дисперсии низкоамплитудных колебаний ЭКГ- сигнала в фазы де- и реполяризации у больных с ИБС в том числе при использовании функциональных проб. Определена диагностическая и прогностическая ценность ряда показателей метода дисперсионного картирования у больных с различными формами ИБС.

Практическая значимость

Метод дисперсионного картирования ЭКГ рекомендуется для использования: в группе здоровых лиц для выявления электрической нестабильности миокарда и нарушения электрофизиологических свойств миокарда на ранних этапах при проведении скрининга. Применение в клинике у больных с различными формами ИБС целесообразно использовать для улучшения диагностики электрической нестабильности миокарда и потенциально опасных аритмий; в перспективе для контроля подбора антиаритмической терапии и выделения пациентов группы риска.

Положения, выносимые на защиту

1. Установлены диапазоны пороговых значений показателей дисперсионного картирования для различных возрастных групп в группе здоровых лиц.

2. Определены характеристики значений микроальтернаций, определяющие повышение электрической нестабильности миокарда и развитие потенциально опасных аритмий в группе с различными формами ИБС.

3. Установлено, что показатели ЭКГ высокого разрешения имеют однонаправленную динамику изменений с характеристиками дисперсионного картирования в обследованных группах больных ИБС.

4. Группа больных с ФЖ/ЖТ характеризуется максимально высокими значениями индекса микроальтернации "Миокард" и показателями альтернации Т-

Зубца В ТОЧКе Т максимум •

5. Параметры дисперсионного картирования ЭКГ могут быть использованы в оценке тяжести течения и отдаленного исхода заболевания у больных с различными формами ИБС.

Апробация работы состоялась 1 марта 2010 года на расширенном заседании кафедры госпитальной терапии медицинского факультета РУДН с участием сотрудников городской больницы № 53. Материалы диссертации были представлены на: 10-ом юбилейном конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ) 3-го Всероссийского конгресса «Клиническая элекгрокардиология» г. Санкт- Петербург 28-29 апреля 2009г.; одиннадцатой научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» г. Москва, 25 марта 2009г.; 9-ом конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ), 2-ом Российском конгрессе «Клиническая элекгрокардиология» г. Суздаль 14-15 мая 2008г.

Публикации: опубликовано 18 печатных работ, 12 печатных работ по теме диссертации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 31 работу отечественных и 174 зарубежных авторов. Диссертация содержит 34 таблицы и 11 рисунков.

Содержание работы Материалы п методы исследования

В настоящее исследование было включено всего 200 человек (91 мужчина и 109 женщин). Все обследованные были разделены на 4 группы (таблица 1). Из них 87 человек с постинфарктным кардиосклерозом (27 мужчин и 60 женщин). В контрольную группу вошли данные обследования здоровых лиц- 93 человек (50 мужчин и 43 женщины) в возрасте от 20 до 60 лет (средний возраст 40Д±8,2 лет) без каких либо анамнестических, физикальных, электро- и эхокардиографических, рентгенологических и лабораторных указаний на заболевание сердца, легких и других органов. Кроме того, обследовано 20 человек с алкогольной кардиомиопатией (14 мужчин и 6 женщин) в возрасте от 27 до 73 лет (средний возраст 55,0±14,5 лет) для сравнения показателей дисперсионного картирования с группой ИБС.

Критерии включения в исследование: пациенты с ишемической болезнью сердца (ПИКС без ХСН, ХСН II ФК по классификации КУНА на фоне ПИКС, желудочковая экстрасистолия П-Ш класс по Лауну на фоне ПИКС), алкогольная КМП.

Критерии исключения из исследования: наличие почечной и печеночной недостаточности, сахарного диабета, а также онкологических и островоспалительных заболеваний.

Таблица 1. Общая характеристика обследованных групп

Группы обследованных Количество наблюдений Средний Возраст

1. Группа ПИКС без ХСН 35 68,1±10,8

2. Группа ЖЭ II-III класс по Лауну на фоне ПИКС 35 67,5±10,0

3. Группа ХСН П ФК на фоне ПИКС 17 67,5±9,4

4. Группа алкогольная КМП 20 55,0±14,5

Контрольная группа 93 40,2±8,2

Всего 200 60,1±10,6

До включения в исследование пациенты подписывали информированное согласие установленной формы. Всем больным, кроме клинического обследования, проводили регистрацию электрокардиограммы в 12-ти стандартных отведениях, ультразвуковое исследование сердца, общепринятые лабораторные и биохимические анализы. По истечении 1 года анализировали конечные точки исследования: неблагоприятный исход от сердечно-сосудистых заболеваний, повторные госпитализации в связи с кардиальной патологией.

Для дисперсионного картирования ЭКГ- сигнала использовали технические и программные средства, разработанные ТОО «Медицинские компьютерные системы»: выносной блок для регистрации ЭКГ-сигнала "KARDI-2" и пакет прикладных программ «КардиоВизор-ОбсИ» (г. Зеленоград). Исследуемыми параметрами являлись: интегральные показатели «Миокард», %; площади дисперсионных отклонений ЭКГ-сигнала при завершении деполяризации правого и левого желудочков (QRSend~Rv и QRSeND-LV) и их реполяризации (DisTRV и DisTLV), т.е. (G3 и G4) и (G5 и G6) (мкВ х мс) соответственно. ЭКГ высокого разрешения использовали для выявления признаков электрической нестабильность миокарда. Регистрировали ЭКГ- сигналы трех ортогональных X,Y,Z отведений по Франку. По этим данным, используя временной метод анализа, определяли наличие поздних потепциалов желудочков (ППЖ).

Эхокардиографическое обследование проводилось на приборе "Toshiba SSH-4-А" (Япония). Состояние глобальной сократительной функции миокарда оценивали по фракции выброса. Определялось наличие зон гипокинезий, акинезий, дискинезий, аневризматических расширений левого желудочка сердца, признаки гипертрофии межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка.

Протокол исследования, проба с изометрическим сокращением

В полоении лежа в исходном состоянии проводили запись дисперсионного картирования ЭКГ (2-х кратно по 30 секунд), затем выполнялась проба с изометрическим сокращением (испытуемый сжимает динамометр с усилием 30% от максимального на протяжении 30 секунд, при этом регистрируется запись дисперсионпого картирования ЭКГ). После нагрузки проводится запись дисперсионного картирования ЭКГ на 1, 3, 5 минуте и затем выполняется запись ЭКГ BP в течение 5 минут.

Схема 1.

Протокол исследования, тредмнл-тест

В исходном состоянии до нагрузки в положении лежа выполнялись подряд два обследования по 30 секунд на приборе "КардиоВизор". Тест с нагрузкой проводили на тредмиле швейцарской фирмы "Schiller CS-100" проба проводилась по модифицированному протоколу Бруса, с продолжительностью каждой ступени 2 минуты, параллельно шла тридцатисекундная запись дисперсионного картирования ЭКГ. После прекращения нагрузки на 1, 3, 5 минуте проводили повторную регистрацию дисперсионного картирования по 30 секунд (схема 1).

Кроме того, для подробного исследования использовали данные международной Базы данных ЭКГ Physikalisch-Tcchnische Bundesanstalt (РТВ) для эталонного тестирования алгоритмов (собранна, аннотирована и опубликована на

www.PhysioNet.org национальным Институтом Метрологии Германии. Включает 549 записей ЭКГ сделанные у 290 человек в возрасте от 17 до 87 лет (от 1 до 5 записей у пациента). ЭКГ зарегистрирована синхронно в 12 стандартных отведений и 3 отведений по Франку с частотой оцифровки 1000 Гц.

В настоящем исследовании из базы данных РТВ были отобраны данные 106 человек, из них у 93 человек был острый инфаркт миокарда с проведением тромболизиса, где имелось от 2 до 5 записей в динамике. В зависимости от локализации зон гипо- и/или акинезии, полученных по приводимым данным вентрикулографии, все ЭКГ больных были разделены на 3 группы - передняя локализация 40 больных, задняя локализация 39 больных и передняя + задняя локализация 14 больных острого инфаркта миокарда. Проведен анализ показателей дисперсионного картирования ЭКГ-сигнала в следующие сроки: 1-3 сутки с момента проведения тромболизиса, через 4-7 дней, и далее на 7-15 сутки, 15-30 и в сроки 2-3 месяца от начала инфаркта миокарда. Группу с ФЖ/ЖТ составили 13 человек.

Обработка записей проводилась при помощи программного обеспечения системы скрининга сердца Кардиовизор-бС. Для преобразования файлов из формата WFDB- PhysioNet базы данных РТВ была разработана специальная программа. В представленные результаты включены данные обработки 383 ЭКГ, имеющих необходимый минимум для отнесения в одну из групп классификации "Норма" (44 ЭКГ, средний возраст - 43,9+8,6 лет) и "Патология" (339 ЭКГ - средний возраст -45,6+7,7 лет). За пороговое значение показателя дисперсионного картирования -индекса микроальтернаций миокарда (ИММ), разграничивающего группы "Норма" и "Патология" сердечно-сосудистой системы, выбрана величина ИММ = 15%.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере IBM PC/AT с помощью пакета статистических программ Microsoft Excel, Statistica 6,0. Результаты исследования представлены в виде среднего арифметического значения «+» стандартное отклонение (М+а). Для определения значимости различий между данными исследованиями, полученными в разных группах больных использован t-критерий Стьюдента для связанных и несвязанных выборок. Взаимосвязь между показателями изучалась при регрессионном анализе по Пирсону или Спирмену. Различия считались достоверными при уровне значимости р<0,05.

Результаты исследования

Дисперсионные характеристики ЭКГ- сигнала в группах здоровых лиц, выделенных в зависимости от вида нагрузки

Результаты динамики изменений индекса микроальтернаций "Миокард" в контрольной группе показал, что в возрастном диапазоне от 20 до 40 лег исходные значения индекса были меньше и достоверного увеличения в ближайшем восстановительном периоде не выявлено. В тоже время в старшей возрастной группе сразу после нагрузки (30 сек) отмечено увеличение индекса до 17,5±5,3% и сохраняющиеся достаточно высокие его значения к 5 минуте (табл. 2).

Таблица 2. Индекс микроальтернаций "Миокард" (в %) в обследованной контрольной группе в исходе и в динамике после тредмил-теста (п=71)_

Группа / Показатель Показатели

Исход После нагрузки

30 сек | 1 мин [ 5 мин

Индекс микроальте рнаций "Миокард", %

20 - 40 лет (п=29) 13,5±3,3 13,8±3,0 13,6±2,5 1 12.7±3,3

40-60 лет (п=42) 17,5±5,3',г 14,9±4,5' ) 15,1±3,42

'(р<0,05)-досговерность различий с исходом 1 - то же по сравнению с группой 2040 лет

При проведении пробы с изометрическим сокращением выявлены аналогичные изменения (табл. 2).

Таблица 3. Показатели деполяризации правого (йЗ) и левого (С4) желудочков на этапах проведения тензорной пробы (п=22)_

Группа Исход Тензорная После пробы

Проба ЗОсек 1 мин 3 мин

вЗ мкВ х мс

20-40 лет 26,2±4,3 42,2±4,1 22,6±6,3 42,1±2,1 9,4±4,7

40-60 лег 30,5±7,1* 88,8±9,2*# 27,6±5,0 27,3±5,3 28,6±4,1

мкВ х мс

20-40 лет 33,5±4,8 47,4±3,4 20,4±4,7 34,7±3,2 41,2±3,9*

40-60 лет 79,1±6,5 66,4±8,6 65,5±6,5 65,1±7,2 65,5±7,5

* - (р<0,05) достоверность различий по сравнению с показателями в исходе

# - то же по сравнению с группой 20-40 лет

Как следует из приведенных данных (таблица 3, рисунок 1) выявлены достоверные возрастные различия показателей (03)-(04) и (05)-(Сб) на нагрузке по сравнению с показателями в исходе, аналогичные изменения выявлены в группе здоровых лиц при проведении нагрузочной пробы на тредмил- тесте.

* - (р<0,05) достоверность различий по сравнению с показателями в исходе

# - то же по сравнению с группой 20-40 лет

Рисунок 1. Показатели реполяризации правого (05) и левого (вб) желудочков на этапах проведения тензорной пробы в разных возрастных группах

Анализ результатов изменений микроальтернации Т зубца в контрольной группе показал, что выявлены достоверные возрастные различия в показателях альтернации Т зубца в старшей возрастной группе 40-60 лет (1 макскмуч> мкВ) по данным прибора "КардиоВизор"(рис. 2).

* - (р<0,05) достоверность различий по сравнению с показателями в исходе,

# - то же по сравнению с группой 20-40 лет

Рисунок 2. Динамика показателей микроальтернации Т зубца в трех точках при проведении тензорной пробы в группе здоровых лиц (п=22)

Таблица 4. Альтернация Т зубца в обследованной группе здоровых лиц (п=71) при проведении тредмил- теста __

Группа Исход Нагрузка Тредмил После пробы

30 сек | 1 мин ] 3 мин

Начало Т зубца (1 нача!ГО, мкВ)

20-40 лет 3,5±0,4 5,3±1,3Л 3,1±0,4 3,6±0,5 3,1±0,3

40-60 лет 6,3±0,5* 8,2±1,3*л 7,8±0,4* 7,3±0,5* 7,5±0,4*

Альтернация Т зубца Ц макотмум, мкВ)

20-40 лет 6,7±0,4 16,3±1,3Л 6,9±0,4 7,4±0,5Л 6,4±0,3

40-60 лет 9,2±0,5* 20,4±0,6*л 12,7±0,6 11,5±0,6 10,4±0,7

Окончание Т зубца (1 „„„„,, мкВ)

20-40 лет 6,7±0,4 15,4±0,7Л 6,9±0,4 6,7±0,5 6,3±0,3

40-60 лет 7,7±0,5 19,1±0,9*л 11,5±0,4 9,1±0,5 8,8±0,4

* - (р<0,05) достоверность различий с группой 20-40 лет, л - то же по сравнению с исходом

В возрастной группе от 20-40 лет показатели альтернации Т зубца в исходе в точках Тнач., Тмакс., составили 3,5±0,4 и 6,7±0,4 мкВ. Выявлено увеличение показателей альтернации Т зубца в исходе в возрастной группе 40-60 лет в точках Тнач., Тмакс. (б,3±0,5 и 9,2±0,5 мкВ) и к 3 минуте после окончания нагрузки (7,5±0,4 и 10,4±0,7 мкВ).

Дисперсионные характеристики ЭКГ-сигиала в обследованных группах больных с ИБС при проведении тензорной пробы

Как следует из приведенных в таблице 5 данных, показатели индекса микроальтернаций "Миокард" были максимальными в исходе в группах 1,2, 3 и 4. На фопе тензорной пробы в группах 1, 2 и 3 значимых изменений не отмечено. Обращает на себя внимание снижение индекса "Миокард" в 4 группе как на фоне пробы, так и после ее прекращения. Во 2 группе также наблюдалось замедление восстановления индекса "Миокард" на 1-3 минуте.

Таблица 5. Индекс микроальтернаций "Миокард" в обследованных группах больных в динамике проведения тензорной пробы

Группа / Показатель Индекс микроальтернаций "Миокард", %

Исход Тензорная проба 1 мин после 3 мин после

Контрольная (п=22) 13,9±0,6 13,6+0,7 13,3±0,6 12,7+ 0,5

1 группа (п=35) 2б,0±1,4* 30,3±1,6* 27,0±1,4* 26,9±1,5*

2 группа (п=35) 29,6±9,7* 31,3±1,4* 25,5+1,8*,А 26,8+0,9 *

3 группа (п=17) 21,3±0,9* 22,8+1,1* 21,6+ 0,7* 21,7+0,7*

4 группа (п=20) 26,7±2,0* 17,9±1,9Л 22,2+1,2* 17,0+0,8*,Л

* - (р<0,05) достоверность различий с контрольной группой,л - то же по сравнению с исходом

Наибольшее повышение показателей микроальтернаций при деполяризации правого и левого желудочков (вЗ и 04) выявлено в группе с ПИКС и ЖЭ в исходе и при проведении функциональной пробы.

250-

о200 • х

Ш150-

5-100-+

со

О 500-

ПИКС

188,9* ЖЭС

179,5Л1

+ 19

Исход

Тензорная проба

з

1 мин 3 мин После пробы

Время,минуты

Контроль п=22

* - (р<0,05) достоверность различий с исходом,Л - то же по сравнению с контролем Рисунок 3. Показатели деполяризации правого и левого желудочков (03 и 04)

Таблица 6. Показатели реполяризации правого и левого желудочков (G5 и G6)

представлены в таблице

Группа/ Показатель Исход Тензорная проба После пробы

1 мин | 3 мин

G5, мкВ х мс

Контрольная (п=22) 22+12 129+27* 63+21 27+16

1 группа(п=35) 42+27 65±29А 39+28 98+28л

2 группа(п=35) 116+32Л 83+21 75+22 73+21л

3 группа(п=17) 36+18 30+25 44+29 39+26

4 группа (п=20) 108+22л 54+24л 43+22* 33+19*

G6, мкВ х мс

Контрольная(п=22) 18+11 94+28* 44+16 20+14

1 группа (п=35) 63±30л 31+16л 116+28Л 121+26л

2 группа (п=35) 102+48л 100+39 101+35л 116+47л

3 группа (п= 17) 55+26 69+26 61+26 73+28

4 группа (п=20) 42+24 55+23л 67+35 63+31

* - (р <0,05) - достоверность различий с исходом, л - то же по сравнению с контролем

Показатели альтернации Т зубца (начало, максимум и окончание) были достоверно увеличениы во всех группах до проведения пробы. В 1-й и 3-й группе реакция показателей 1макс1шум> 1т1М, была слабо выраженной на нагрузке (при исходно больших значениях), а значения 1тчаяо снижались. Во 2-й группе к 1-3 минуте после проводимого тестирования с нагрузкой выявлепо достоверное повышение показателей 1ипап0 и инец.

Таблица 7. Данные альтернации Т зубца в трех его точках (tammri„ Максимум, 1«шщ) в обследованных группах на этапах тензорной пробы представлены в таблице_

Группа/ показатель Период обследования

Исход Тензорная проба После п робы

1 мин 3 мин

Начало Т зубца (t начало, мкВ)

Контрольная (п=22) 5,7+0,5 7,5+0,8 8,1+0,8* 6,4+0,8

1 группа(п=35) 11,0+0,8А 6,9±0,7* 11,9±1,6 13,3+1,8 л

2 группа (п=35) 10,2+0,7л 13,3±1,1л 8,9+0,7 14,8+1,3*>л

3 группа (п=17) 14,5±2,9Л 13,2±1,9Л 16,8±1,2 16,2±1,8Л

Альтернация Т зубца (t ышяатв мкВ)

Контрольная (п=22) 9,3+0,9 12,8±1,4Л 12,9+1,5Л 9,4+1,0

1 группа(п=35) 17,9+1,9л 18,3±2,0Л 17,6+1,9 18,1+2,0л

2 группа (п=35) 20,2±2,3Л 24,3±2,4Л 19,4+1,8л 23,3+2,9 л

3 группа (п=17) 21,5±1,2Л 23,5±3,7*л 22,4±1,6 23,6±1,6*л

Окончание Т зубца (t т»т, мкВ)

Контрольная (п=22) 9,9+0,8 11,8±1,4Л 10,4±1,4А 8,0+0,9

1 группа (п=35) 14,4+1,9л 16,9+2,4Л 14,0±1,8 11,9+1,3

2 группа (п=35) 16,0+1,8л 20,8+2,1 \л 16,1±1,9Л 21,6+2,1 *,л

3 группа(п=17) 15,5±1,9Л 18,4±3,4*л 15,6±2,7 18,2±3,6*л

* - (р <0,05) - достоверность различий с исходом,л - то же по сравнению с контролем

Результаты аиализа данных базы "THE РТВ DIAGNOSTIC ECG DATABASE"c использованием метода дисперсионного картирования

Показатели альтернации Т зубца (начало, максимум и окончание) были достоверно увеличены во всех труппах в 1-3 сутки острого инфаркта миокарда, а также после 30 суток сохранялась повышенная альтернации Т зубца во всех трех точках (t„a4ajra„ 1ма1СС1Шум> t№ncu). Максимальная реация микроальтернации во всех точках Т зубца была выявлена в группе с ФЖ/ЖТ - увеличение значений tMaimn4,„, tKO,I(!U (таблица 8).

Таблица 8. Показатели микроальтернаций Т зубца в группе больных РИМ

Показате ль Контроль (п=44) Показатели дисперсионных отклонений Т зубца в группе больных с ОИМ (п=274) ФЖ/ЖТ (п=13)

1-3 сутки (п=69) 4-7 сутки (п=68) 8-15 сутки (п=83) >30 сут (п=54)

^начало» мкВ 4,5 ±2,1 12,6±4,3 10,2 ±4,0 11,0 ±4,5 10,2 ±4,4 12,9±6,4*

^максимум) мкВ 9,9±3,0Л 20,1 ±4,4 * 18,0±4,1*, А 18,1±6,0*, А 17,4±4,6 * л 26,4±5,0*

t конец» мкВ 8,9±4,2Л 15,2±4,0 * 14,5±3,8*, Л 14,7 ± б*,Л 16,9±3,9 * л J 21,3 ±4,1*

* - (р <0,05) - достоверность различий с контролем, л - то же по сравнению сгруппой

ФЖ/ЖТ

Максимальное повышение индекса микроальтернаций "Миокард" и альтернации Т-зубца в точке tMaKcl!MykI отмечено в 1-3 сутки острого инфаркта миокарда и в группе с ФЖ/ЖТ. Наибольшую диагностическую ценность в группе с ФЖ/ЖТ имеют показатели дисперсионного картирования: G4, G8 и TWA >16 мкВ. В представленной выборке обследованных значений индекса микроальтернаций "Миокард" в 15% разграничивают группу "норма" и "патология" с чувствительностью 83,8% и специфичностью - 72,7%.

Параметры ЭКГ высокого разрешения в группах пациентов с различными формами ИБС

Таблица 9. Показатели ЭКГ ВР у пациентов с различными формами ИБС

Группа/ Показатель TotQRSF, мс Under 40uV, мс TotQRS RMSmkB RMS 40 мкВ ППЖ%

Контроль (п=93) 91,3 ±2,4 38,8±3,4 43,8±4,0 22,0±2,8 9%

1 группа (п=35) 106,б±2,7* 29,7±2,3 115,1±5,1*Л 26,3±1,1 11,40%

2 группа (п=35) 89,1±2,7 28,0±2,3 120,0±5,7*л 57,9±4,8* 20%

3 группа (п=17) 107,б±4,9*# 43,7±2,3 93,0±4,2* 48,4±5,3* 53%

*-(р<0,05)достоверность различий по сравнению с показателями контрольной группы, #- тоже по сравнению с группой желудочковой аритмией Л- тоже по сравнению с группой хронической сердечной недостаточностью

Выявлено достоверное увеличение значений То1(}118Р до (107,6±4,9 мс.) в группе пациентов с хронической сердечной недостаточностью по сравнению с контрольной группой (91,3±2,4 мс) и с группой желудочковой экстрасистолии -

(89,1±2,7 мс). Определены сгатастически достоверные различия ТоУЗЯБ ЯМБ в группе с постинфарктным кардиосклерозом и желудочковой экстрасистолией (115,1±5,1 и 120,0±5,7 мкВ соответственно) по сравнению с группой с хронической сердечной недостаточностью (93,0±4,2 мкВ) и контрольной группой (43,8±4,0 мкВ). Выявлены признаки поздних потенциалов желудочков: в группе контроля- 9%; в 1-й группе -11,4%, в 3-й группе - 53%, и во 2 -ой группе - 20%.

Прогностическое значение метода дисперсионного картирования ЭКГ-сигнала при отдаленном прогнозе. Кривые выживаемости Каплан-Мейера для обследованной выборки пациентов

При контроле отдаленных результатов конечную точку 12 месяцев прошли 73 человека. Летальный исход в различные сроки от кардиальных причин зафиксирован у 7 пациентов: к 3-му месяцу - у 4 человек, на 6-й месяц - у 2 человек, 12 месяц - 1 случай. Повторные госпитализации в связи с кардиальной патологией в разные сроки наблюдения зафиксированы у 15 пациентов (всего 15 госпитализаций, 3 госпитализации с хронической сердечной недостаточностью, 7 - со стенокардией напряжения, 5 - с нарушениями ритма). Благоприятный исход (отсутствие экстренных госпитализаций в связи с кардиологической патологией) был у 51 человека. Всего контрольную точку 12 месяцев прошло 73 человека (33 мужчины и 40 женщин). Среди них 7 пациентов с летальным исходом в возрасте от 58 до 72 лет (средний возраст 64,7+10,2 лег) выделено в группу летального исхода, 15 пациента с повторными госпитализациями в возрасте от 44 до 81 года (средний возраст 68,5±10,7 лет) составили группу повторных госпитализаций. В группу благоприятного исхода включено 51 пациента в возрасте от 48 до 82 лет (средний возраст 66,7+11,2 лет).

Таблица 10. Диагностическая ценность показателя индекса микроальтернаций "Миокард", % у пациентов с различными формами ИБС_

Диагностическая ценность Показатель "Миокард" >20%

Чувствительность, % 63,5

Специфичность, % 68,1

Предсказывающая ценность

Положительного результата, % 53,1

Отрицательного результата, % 65,3

Общая предсказывающая ценность, % 66,2

Определена чувствительность 63,5% и специфичность 68,1% для миокарда с пороговым значением 20%.

Таблица 11. Диагностическая ценность показателей 03+04, 05+06, и альтернации Т зубца в группе больных с различными формами ИБС _

Показатель Чувствительность, % Специфичность, %

03+04 >50, мкВхмс 62,5 61,2

05+<36>30, мкВхмс 52 58

Т максим > 16 мкВ 65 64

Таблица 12. Диагностическая ценность показателей й4, 08 и альтернации Т зубца для выделения групп больных с ФЖ/ЖТ в группе больных с ОИМ

Показатель Чувствительность, % Специфичность, %

04 >250, мкВ х мс 62 84

08 > 500, мкВ х мс 62 90

Т максим > 16мкВ 69 53

В обследованной выборке пациентов с различными формами ИБС был оценен неблагоприятный исход в зависимости от величины показателей дисперсионного картирования ЭКГ (показатель "Миокард", Т шах. и 03-04, 05-06). При оценке показателя "Миокард" было получено пороговое значение в 20%, при котором выживаемость пациентов с различными формами ИБС достоверно (р<0,05) различалась в разные сроки госпитализации (рисунки 4-5).

Пп

Р<0,05

Время, месяцы

м — Миокард <20% - - Миокард >20%

Р<0,05

— Ттах<1$ мед - Ттах>16 мка

Время, месяцы.

Рисунок 4. Кривые выживаемости Каплан-Мейера в зависимости от значения показателя "Миокард",% и альтернации Т зубца (I максимум, мкВ)

Р<0,05

э

х

а *

а с

£ (В

Р<0,05

- й3^34<50«к1! г мс • СЗ-б4?50чкВ х 1С

Время, месяцы

-в5^6<30мкВхмс - а!-а>зошсв г мс

Рисунок 5. Кривые выживаемости Каплан-Мейера в зависимости от значения показателя 03-04 и 05-06 (мкВ х мс)

Выявлены достоверные отличия неблагоприятных исходов у пациентов с различными формами ИБС при величине параметра Тшах, мкВ меньше 16 мкв и более, что наглядно продемонстрировано (рис. 4).

Выводы

1. У здоровых лиц с увеличением возраста от 20 до 60 лет установлено повышение средних значений индекса "Миокард": 20-40 лет -13,5±3,3% и 40-60 лет -15,3±3,6% соответственно. В группе 40-60 лет после нагрузки отмечено увеличение

индекса до 17,5±5,3% и сохранение устойчиво высоких значений до 5-й минуты. Выявлены высокие показатели альтернации Т зубца в группе 40-60 лет (Т„а,., Т„акс.) в исходе и к 3-й минуте после окончания нагрузки по сравнению с таковыми в группе 20-40 лег.

2. В группе с ИБС показатели индекса микроальтернаций "Миокард" у больных с постинфаркгным кардиосклерозом и хронической сердечной недостаточностью были достоверно повышены (26,0+1.4 и 21.3+0.9% соответственно), с желудочковой экстрасистолией достигали 29.6+0.7%. Значения амплитуды микроальтернации Т-зубца были достоверно увеличены в исходе у больных с желудочковой экстрасистолией в точке Тмакамум (20,2+2,3 мкВ), в группе с посгинфарктным кардиосклерозом и хронической сердечной недостаточностью составили 17,9+1,9 и 21,5+1,2 мкВ соответственно. Кроме того, выявлено достоверное увеличение площадных показателей альтернации Т-зубца (G3 и G4) до нагрузки в группе с постинфарктным кардиосклерозом и желудочковой экстрасистолией (179,5±24 и 200,0± 24 мкВ х мс).

3. По данным ЭКГ BP отмечено достоверное увеличение значений TotQRSF до 107,6±4,9 мс. в группе пациентов с хронической сердечной недостаточностью по сравнению с контрольной группой (91,3±2,4 мс) и с группой желудочковой экстргсистолии - (89,1±2,7 мс). Выявлены статистически достоверные различия TotQRS RMS между группами с лостинфарктным кардиосклерозом и желудочковой экстрасистолией (115,1±5,1 и 120,0±5,7 мкВ соответственно) и при сравнении групп с хронической сердечной недостаточностью (93,0±4,2 мкВ) и контрольной группой (43,8±4,0 мкВ).

4. Группа больных с ФЖ/ЖТ характеризовалась максимально высокими значениями индекса микроальтернаций "Миокард" (36,6±4,0 %) по сравнению с группой без потенциально опасных аритмий, а также конечной фазы деполяризации желудочков (60-90 мс QRS комплекса), повышением микроальтернации Т зубца -увеличение значений Wh^ (26,6±5,0 мкВ).

5. Показатель "Миокард" 20% является пороговым критерием в оценке неблагоприятного отдаленного исхода у пациентов с различными формами ИБС (чувствительность 63,5% и специфичность 68,1%).

Практические рекомендации

1. Метод дисперсионного картирования ЭКГ-сигнала целесообразно использовать в комплексном обследовании при динамическом наблюдении больных с различными формами ИБС в качестве метода неинвазивной оценки и диагностики электрофизиологического ремоделирования миокарда, прогноза течения заболевания.

2. Использование метода дисперсионного картирования дает возможность повышения эффективной профилактики неблагоприятных отдаленных исходов; особое внимание необходимо обратить на группу больных с различными формами ИБС, у которых индекс «Миокард» превышает пороговое значение 20%.

3. Применение метода дисперсионного картирования целесообразно с использованием функциональных проб и повторной регистрацией, особенно в случаях в случае пограничных значений индекса микроальтернаций "Миокард".

Список опубликованных работ

1, Анализ влияния коэнзима Qw на электрофизиологические свойства миокарда по данным дисперсионного картирования // Вестник Российского университета

дружбы народов.-2009.-№1.-С.63-68. (соавт. Дворников В.Е., Стрельникова Ю.Н., Иванов Г.Г., Грибанов А.Н., Куруа Х.В.)

2. Показатели микроальтернаций ЭКГ у больных с сердечно-сосудистой патологией при проведении тензорной пробы // Функциональная диагностика.- 2009. - №2. - С.13-20. (соавт. Иванов Г.Г., Дворников В.Е., Стрельникова Ю.Н., Эльгаили А., Ахмед М.)

3. Возможности метода дисперсионного картирования у больных с острым коронарным синдромом при реваскуляризации миокарда У/ Десятая научно-практическая конференция «Диагностика и печете нарушений регуляция сердечнососудистой системы» г. Москва, 25-26 марта 2008г. -С.287-299. (соавт. Иванов Г.Г., Сбеитан С., Стрельникова Ю.Н., Грибанов А.Н.)

4. Диагностические возможности метода дисперсионного картирования у больных с острым коронарным синдромом при реваскуляризации миокарда // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия.-2008.-№6.-Том 1.-С.9-15. (соавт. Иванов Г.Г., Сбеитан С., Стрельникова Ю.Н.)

5. Показатели дисперсионного картирования и ЭКГ высокого разрешения у больных с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда // Функциональная диагностика.- 2006. - №3. - С.16-25. (соавт. Иванов Г.Г., Булгакова Е.Ю., Сергеева Ю.Н.)

6. Зенова H.A. Индекс микроальтернаций миокарда ("Миокард") при проведении нагрузочных тестов // Тез. док. одиннадцатой научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» г. Москва, 25 марта 2009г. - С.121-128.

7. Сравнительное исследование микроальтернации Т-зубца с использованием приборов «КардиоВизор» и «Cambridge Heart» // Тез. док. одиннадцатой научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечнососудистой системы» г. Москва, 25 марта 2009г. - С.98-111. (соавт. Иванов Г.Г., Дворников В.Е., Стрельникова Ю.Н., Павлюк Т.В., ГрибановА.Н.)

8. Динамика индекса микроальтернаций миокарда при проведении тензорной пробы у больных с сердечно-сосудистой патологией // Тез. док. 10-го юбилейного конгресса Российского общества холтеровского мониторирования и пеинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ) 3-го Всероссийского конгресса «Клиническая электрокардиология» г. Санкг- Петербург 28-29 апреля 2009г. Вестник аритмологии, специальный выпуск, приложение А. -С.130. (соавт. Иванов Г.Г., Дворников В.Е., Стрельникова Ю.Н., Павлюк Т.В.)

9. Динамика деноляризационных показателей дисперсионного картирования при проведении тензорной пробы у больных с осложненным течением ИБС // Тез. док. 10-го юбилейного конгресса Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ) 3-го Всероссийского конгресса «Клиническая электрокардиология» г. Санкт- Петербург 28-29 апреля 2009г. Вестник аритмологии, специальный выпуск, приложение А. -С.130-131. (соавт. Дворников В.Е., Стрельникова Ю.Н., Павлюк Т.В., Иванов Г.Г.)

10. Динамика микроальтернаций Т-зубца при проведении тензорной пробы у больных с ИБС // Тез. док. 10-го юбилейного конгресса Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ) 3-го Всероссийского конгресса «Клиническая электрокардиология» г. Санкт- Петербург 28-29 апреля 2009г. Вестник аритмологии, специальный выпуск, приложение А. -С.33-34. (соавт. Стрельникова Ю.Н., Дворников В.Е., Иванов Г.Г., Павлюк Т.В.)

11. Показатели микроальтернации Т-зубца при проведении тензорной пробы у больных с различной патологией сердечно-сосудистой системы // Тез. док. 10-го юбилейного конгресса Российского общества холтеровского мониторироваюгя и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ) 3-го Всероссийского конгресса «Клиническая электрокардиология» г. Санкт- Петербург 28-29 апреля 2009г. Вестник аритмологии, специальный выпуск, приложение А. -С.34. (соавт. Иванов Г.Г., Стрельникова Ю.Н., Дворников В.Е., Павлюк Т.В.)

12. Анализ альтернации Т-зубца и амплитудно-вариационного индекса при проведении тредмил-теста // Тез. док. 9-го конгресса Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ) 2-го Российского конгресса «Клиническая электрокардиология» г. Суздаль 14-15 мая 2008г. Функциональная диагностика, специальный выпуск, №2. -2008г. - С.43. (соавт. Иванов Г.Г., Стрельникова Ю.Н., Паина М.А., Востриков В .А.)

13. Опыт использования альтернации Т-зубца (TWA) в группе здоровых лиц // Тез. док. 9-го конгресса Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ) 2-го Российского конгресса «Клиническая электрокардиология» г. Суздаль 14-15 мая 2008г. Функциональная диагностика, специальный выпуск, №2. -2008г. -С.45. (соавт. Иванов Г.Г., Стрельникова Ю.Н., Паина М.А., Дворников В.Е.)

14. Современные возможности ЭКГ-диагностики нарушений элекгрофизиологических свойств миокарда и контроля проводимой терапии у больных ишемической болезнью сердца // Тез. док. XIII международной специализированной выставки «Аптека 2006» г. Москва 24-27 октября 2006 г .-С.115-116. (соавт. Иванов Г.Г., Булгакова Е.Ю., Сергеева Ю.Н.)

Зенова Наталья Александровна (Россия)

Диагностическая значимость метода дисперсионного картирования ЭКГ в оценке электрической нестабильности миокарда у больных с различными

формами ИБС.

Целью исследования явилось изучение нарушений электрофизиологических свойств миокарда с использованием метода дисперсионного картирования у больных с различными формами ИБС для анализа электрической нестабильности миокарда. Всего в исследование включено 200 человек, из них 87 пациентов с различными вариантами клинического течения ИБС и 20 человек с алкогольной кардиомиопатией. Контрольную группу составили 93 человека условно здоровых лиц. Как показало проведенное исследование, имеются достоверные отличия показателей дисперсионного картирования ЭКГ у больных с разлитыми формами ИБС, а также с контрольной группой. Установлена прогностическая ценность порогового значения интегрального показателя "Миокард" для прогноза отдаленного исхода у пациентов с различными формами ИБС - значения выше 20% являются пороговым критерием в оценке выживаемости пациентов с различными формами ИБС.

Zenova Natalia Aleksandrovna (Russian Federation)

Diagnostic value of the dispersion mapping ECG in myocardial electrical instability assessment in patients with different forms of Ischemic Heart Disease (IHD).

The purpose of the present work has been set the investigation of myocardial electrophysiological characteristics with the tool of dispersion mapping in patients with

different forms of IHD for the sake of analysis of myocardial electrical instability. The total study population made 200 individuals, among them 87 patients with different types of IHD clinical course, and 20 patients with alcoholic cardiomyopathy to compare parameters of dispersion mapping with patients with IHD. Control group consisted of 93 healthy individual. As this investigation showed, dispersion mapping of ECG parameters differ quite significantly between all three study groups. It was shown that this method can be used for prognosis of distant outcome of different forms of IHD. Parameters with the value more than 20% are border-line criterion in evaluating patients survival rate in different forms of IHD.

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

BCC - внезапная сердечная смерть.

ВСР - вариабельность сердечного ритма.

ДК-ЭКГ - дисперсионное картирование электрокардиограммы.

ДЭКАРТО - дипольная электрокардиотопография.

ЖЭ - желудочковая экстрасистолия.

ИБС - ишемическая болезнь сердца.

КМП - кардиомиопатия.

ЛЖ - левый желудочек.

ППЖ - поздние потенциалы желудочков.

ФЖ/ЖТ - фибрилляция желудочков/желудочковая тахикардия.

ХСН - хроническая сердечная недостаточность.

ОИМ - острый инфаркт миокарда.

СРП - свободно-радикальные процессы.

ЭКГ-BP - электрокардиография высокого разрешения.

DQRSend-RV (G3) - дисперсия деполяризации правого желудочка.

DQRSEnd-LV (G4) - дисперсия завершения деполяризации левого желудочка.

DisTRV (G5) - дисперсия реполяризации правого желудочка.

DisTj.y (G6) - дисперсия реполяризации левого желудочка.

КОПИ-ЦЕНТР св. 7:07:10429 Тираж 100 экз. г. Москва, ул. Енисейская, д.36 тел.: 8-499-185-7954,8-906-787-7086

Актуальность темы

Среди сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротическое поражение коронарных сосудов и его следствие - ишемическая болезнь сердца (ИБС), остаются лидирующей причиной смертности населения в развитых странах, несмотря на широкие возможности современных терапевтических и хирургических методов лечения [189-191]. Несмотря на значительные успехи при решении вопросов прогноза, терапии и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, смертность от данной патологии растет, в особенности, у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом, недостаточностью кровообращения и желудочковыми аритмиями. Диагностика, профилактика и прогноз неблагоприятного течения ИБС, включая и потенциально опасные тахиаритмии, являются сложными и актуальными разделами клинической кардиологии.

Учитывая значение данной проблемы для современной медицины, большое внимание уделяется дальнейшему поиску надежных предикторов кардиальной смертности. Возможности улучшения прогноза и выживаемости больных с постинфарктным кардиосклерозом, желудочковыми аритмиями, недостаточностью кровообращения, пока еще далеко не исчерпаны, а такие известные показатели, как фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) или стандартное отклонение RR при анализе вариабельности сердечного ритма (ВСР) не всегда в достаточной степени надежны.

Имеются аргументированные данные об информативности для диагностики ишемии и нарушений электрических свойств миокарда при ИБС метода электрокардиографии высокого разрешения (ЭКГ BP), позволяющего регистрировать параметры электрической активности миокарда, недоступные для обычной ЭКГ [13,194-196]. Обоснованность данных подходов базируется на представлении о том, что электрофизиологическая альтернация клеток и их мембран ассоциируется с ремоделированием после эпизода ишемии или перенесенного инфаркта миокарда, участвует в аритмогенезе, а также развитии "электромеханического несоответствия" в зонах миокардиальной дисфункции [200]. При этом электрическое ремоделирование предшествует структурно-геометрическим изменениям в миокарде и является более «чувствительным» индикатором происходящих на уровне клеточных мембран патологических процессов.

Широкое развитие компьютерных технологий, современных методов цифровой обработки данных и вышеуказанные клинические задачи обусловили разработку, исследование и анализ диагностических возможностей при использовании в повседневной практике компьютерных электрокардиографических систем. Что позволяет получать качественно иную информацию, недоступную при традиционном, визуальном анализе ЭКГ, сохраняя при этом неинвазивность метода.

Классический электрокардиографический метод с анализом и интерпретацией результатов (диагностикой), базирующейся на принципах врачебной логики и даваемой врачом или с помощью ЭВМ, принято относить к ЭКГ-системам 1-го и 2-го поколений. Для обозначения новых диагностических систем, базирующихся на новых методах сбора, обработки и изображения ЭКГсигнала, применяется понятие электрокардиографии 3-го и 4-го поколений, в которой используются специальные преобразования измеренных сигналов с использованием дополнительных сведений о физической структуре сердца.

Эти современные диагностические ЭКГ-системы являются отражением достигнутых больших успехов методов математического описания и обработки измеренных данных с использованием в анализе более сложных и содержательных характеристик и параметров ЭКГ-сигнала, новым графическим представлением полученных результатов.

Электрокардиография является наиболее распространенным средством контроля за электрофизиологическим статусом миокарда. Один из новых методов, который в настоящее время все шире используется в научных исследованиях и повседневной клинической практике для оценки нарушений электрических свойств миокарда, является анализ альтернации Т зубца. В зависимости от возможности визуализации изменений зубца Т альтернации условно подразделяют на макроальтернации и микроальтернации.

Макроальтернация Т зубца (TWA) первоначально была описана в 1900 году и была доступна визуальной оценке на стандартной ЭКГ. Макроальтернация (значения более 50 мкВ) оценивается при проведении статических нагрузочных проб по динамике непрерывно регистрируемой электрокардиограммы. Изолированное изменение зубца Т при нагрузочных пробах имеет весьма низкую специфичность, то есть встречается примерно с одинаковой частотой при различных состояниях. Запись электрокардиограммы в течение 24 часов показывает, что приблизительно у 30% здоровых людей встречаются преходящие изменения зубца Т. •

Даже в здоровом сердце периодические процессы де- и реполяризации миокарда при каждом сокращении имеют незначительные колебания, которые отражаются в низкоамплитудных колебаниях ЭКГ- сигнала (низкоамплитудная альтернация ЭКГ). Отклонения от нормы различных электрофизиологических характеристик при разнообразных патологических процессах ведут к изменению амплитуды таких колебаний, причем эти изменения часто предшествуют во времени изменениям собственно стандартной ЭКГ-12 отведений. По этой причине характеристики низкоамплитудных колебаний можно использовать в качестве эффективных диагностических маркеров начальных стадий функциональной перестройки миокарда.

Наиболее простой, и хронологически первый способ регистрации микроальтернаций включает измерение разности между синхронными значениями амплитуд в текущем и предыдущем однотипных зубцах ЭКГ, например, в Т-волне. Этот способ анализа часто называют способом «от удара к удару» (beat-to-beat). Была установлена корреляционная связь между вероятностью фибрилляции желудочков и наличием периодических микроколебаний разностного сигнала с основной частотой, приблизительно в два раза меньшей частоты сердечных сокращений (ЧСС). Если отфильтровать колебания с этими частотами и оценить энергетический спектр этих колебаний, можно выявить факт увеличенных амплитуд микроколебаний (спектральный метод - прибор Cambridge Heart, CILIA). Этот факт и является индикатором повышенной склонности миокарда к желудочковой тахикардии или фибрилляции. Регистрировать сигнал микроальтернаций Т-волны этим способом удается лишь при ЧСС —100 ударов в минуту. Основная трудность этого способа - достижение приемлемого отношения сигнал/шум, т.к. при увеличении ЧСС резко возрастает широкополосный физиологический шум. Вторым недостатком этого способа является принципиальная необходимость стресс- нагрузки в течение нескольких минут.

Вследствие этих недостатков описанный метод, несмотря на высокую чувствительность к электрической нестабильности миокарда, мало приемлем для скрининговых процедур раннего выявления доклинических изменений миокарда. Этот метод в настоящее время используется в устройстве «Cambridge Heart- 2000» американской фирмы «Cambridge Heart» преимущественно для формирования индивидуального прогноза фибрилляции желудочков при наличии патологии сердца.

Другие способы регистрации микроальтернаций ЭКГ основаны на анализе вторичных расчетных признаков, получаемых из исходной ЭКГ. Центральной идеей этих способов является то, что некоторые расчетные характеристики микроальтернаций ЭКГ имеют существенно лучшее отношение сигнал/шум, чем спектральные характеристики описанного выше способа анализа. Так, например, в методе дисперсионного картирования ЭКГ используется математическая модель расчета электрических напряжений между близко расположенными поверхностными точками на основе модельного учета электромагнитного излучения миокарда [198, 199, 200].

Алгоритм временного метода измерений TWA является дополнительным прогностическим инструментом, позволяющим выявить пациентов с повышенным риском возникновения жизненно опасных аритмий. Временной анализ TWA отличается от частотного тем, что последний требует от пациента достижения достаточно высокой частоты сердечных сокращений и поддержания ее на этом уровне в течение определенного периода времени. Основные вычислительные операции этой методики сводятся к следующей цепочке алгоритмических процедур. После того, как все комплексы зарегистрированы и классифицированы по происхождению (синусовые, суправентрикулярные, желудочковые), применяется цифровой алгоритм фильтрации высокочастотных шумов и колебаний изолинии. Программа анализа TWA "General Electric" использует алгоритмы конечных резидуальных фильтров (Finite Residual Filter) и алгоритм кубических сплайнов (Cubic Spline) "Marquette", которые устраняют артефакты и т.о. уменьшают возможность ложноположительных результатов. Артефакты и зоны шумов исключаются из анализа. Алгоритм классифицирует оставшиеся альтернантные комплексы соответственно как А и В, выделяет наиболее показательные комплексы и измеряет разницу значений зубцов Т между этими группами.

Метод дисперсионного картирования ЭКГ (ДК ЭКГ) основан на компьютерном формировании карты электрических микроальтернаций ЭКГ-сигнала. Эта карта получается на основе расчета электрических напряжений между близко расположенными поверхностными точками с использованием в процессе этих расчетов оригинальной модели биоэлектрического генератора сердца, учитывающей электромагнитное излучение миокарда (прибор КардиоВизор в РФ или его аналог HeartVue'м 6S в США). Метод дисперсионного картирования ЭКГ, как и метод TWA, использует в финальных процедурах расчетов временной анализ микроколебаний электрических напряжений, рассчитанных на предшествующих этапах. Принципиальная особенность метода дисперсионного картирования ЭКГ заключается в том, что анализу подвергаются микроколебания большого количества расчетных отведений, которые синтезируются из небольшого числа регистрируемых отведений на основе используемой модели биоэлектрического генератора сердца. Это резко увеличивает размерность анализируемых цифровых данных и позволяет в итоге построить карту микроальтернаций (флуктуационный портрет сердца).

Современная электрокардиология далеко ушла от традиционного клинического анализа электрокардиограммы и располагает новыми технологиями, позволяющими на основе применения специальных методов анализа электрокардиосигнала судить об энергетических и обменных процессах в миокарде на клеточном уровне. Существующие диагностические ЭКГ-системы являются отражением достигнутых больших успехов методов математического описания и обработки измеренных данных с использованием в анализе более сложных и содержательных характеристик и параметров ЭКГ-сигнала, новым графическим представлением полученных результатов.

Согласно современной модели развития угрожающих жизни аритмий, их генез рассматривается во взаимосвязи структурных и функциональных нарушений [179]. Определяющим условием для их возникновения признается наличие структурной патологии сердца, которая превращается в нестабильный субстрат под действием различных функциональных факторов. В настоящее время для выявления больных с высоким риском развития угрожающих жизни аритмий и электрической нестабильности миокарда используются различные электрокардиографические методы и диагностические признаки: стандартная ЭКГ в покое и при нагрузках, ЭКГ высокого разрешения (анализ ГТПЖ), дисперсия интервала Q-T [184], дисперсия интервала QRS [36], анализ вариабельности сердечного ритма [127], дисперсионные характеристики Т зубца - TWA (Т- Wave Alternans), суточное мониторирование ЭКГ по Холтер (для анализа нарушений ритма и проводимости, а также выявления эпизодов ишемической депрессии сегмента ST).

Повышение значений электрической альтернации предшествует желудочковой фибрилляции, что определяет возможность выявления лиц с высоким риском ее развития. В зарубежной литературе посвящено вопросу электрической альтернации с использованием анализа «beat-to-beat>> достаточно большое количество работ, в том числе выявлению лиц, подверженных риску внезапной сердечной смерти из-за возможности возникновения у них потенциально опасных для жизни аритмий. В работе Vahlhaus С., Schlfers М., Bruns H.J. et al., с использованием прямого эпикардиального биполярного картирования показано, что имеются значительные различия показателей средней длительности сигнала и его вольтажа в зонах с различными феноменами миокардиальной ишемии — оглушенного и поврежденного миокарда. Также было показано, что «патологические потенциалы внутри ОЛб'-комплекса» имеют большее значение в механизме reentry, чем поздние потенциалы желудочков. Они могут являться маркерами альтерации проведения в пограничных зонах ИМ и альтерации активации зоны, окружающей область функционального блока. Изменения амплитуды и направления скорости проведения транзиторны и приводят к низкоамплитудной альтернации морфологии ORS на поверхностной ЭКГ BP.

Для улучшения диагностики нарушений электрофизиологических свойств и электрической нестабильности миокарда возможно использование метода дисперсионного картирования (ДК) ЭКГ. Он базируется на анализе микроальтернаций ЭКГ- сигнала на всем протяжении P-QRS-T комплекса. Это позволяет развивать доклиническую диагностику, направленную на исследование состояний, пограничных между нормой и патологией [20].

Известно, что в основе метода ДК ЭКГ лежит анализ малых колебаний характеристик низкоамплитудных хаотических колебаний регистрируемых параметров, которые при приближении к точкам потери структурной устойчивости начинают изменяться раньше, чем это проявится в величине средних значений регистрируемых параметров. По этой причине характеристики низкоамплитудных колебаний можно применять в качестве эффективных диагностических маркеров приближающейся структурной перестройки.

Метод ДК в настоящее время применяется для скрининга, хотя диагностические его возможности потенциально значительно шире [20,193,200]. Очевидно, что предстоит глубже изучить связь показателей ДК ЭКГ с электрофизиологической основой описанных выше изменений, их ассоциацию со всем спектром нарушений перфузии, возможной гетерогенностью регионарной перфузии миокарда и метаболического баланса.

Однако сейчас отсутствует опыт широкого клинического применения показателей дисперсионного картирования для оценки состояния электрофизиологических свойств миокарда и характеристик микроальтернации ЭКГ- сигнала. Поэтому работа по исследованию диагностических возможностей метода дисперсионного картирования в оценке нарушений ишемических изменений и электрической нестабильностью миокарда с анализом дисперсионных характеристик де- и реполяризации у больных с ишемической болезнью сердца представляется актуальной клинической задачей.

Цель исследования

Изучить диагностические возможности метода дисперсионного картирования в оценке нарушений электрофизиологических свойств миокарда у больных с различными формами ИБС для анализа электрической нестабильности миокарда.

Задачи исследования

1. Провести обследование здоровых лиц и определить диапазоны нормальных значений показателей микроальтернаций ЭКГ- сигнала по данным интегрального индекса "Миокард" и отдельных дисперсионных характеристик ЭКГ- сигнала в покое и при использовании нагрузочных проб.

2. Исследовать диагностические возможности показателей дисперсионного картирования у пациентов с различными формами ИБС при проведении функциональных проб.

3. Исследовать показатели ЭКГ высокого разрешения у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом, хронической сердечной недостаточностью и желудочковой аритмией и сопоставить их с характеристиками микроальтернаций ЭКГ- сигнала.

4. Изучить показатели дисперсионного картирования у больных с острым инфарктом миокарда и фибрилляцией желудочков при использовании базы данных ЭКГ института метрологии Германии предложенной для эталонного тестирования алгоритмов.

5. Оценить возможности использования метода дисперсионного картирования ЭКГ при отдаленном прогнозе у больных с различными формами ИБС.

Научная новизна исследования

Впервые получены данные значений показателей дисперсионного картирования ЭКГ для здоровых лиц и установлено их нарастание с увеличением возраста. Исследовано влияние разных функциональных проб на показатели микроальтернации ЭКГ- сигнала в группе здоровых лиц. Показана целесообразность их использования в клинической практике для расширения диагностических возможностей метода. Выявлены отклонения и определены диапазоны изменений показателей дисперсии низкоамплитудных колебаний ЭКГ- сигнала в фазы де- и реполяризации у больных с ИБС в том числе при использовании функциональных проб. Определена диагностическая и прогностическая ценность ряда показателей метода дисперсионного картирования у больных с различными формами ИБС.

Практическая значимость

Метод дисперсионного картирования ЭКГ рекомендуется для использования: в группе здоровых лиц для выявления электрической нестабильности миокарда и нарушения электрофизиологических свойств миокарда на ранних этапах при проведении скрининга. Применение в клинике у больных с различными формами ИБС целесообразно использовать для улучшения диагностики электрической нестабильности миокарда и потенциально опасных аритмий; в перспективе для контроля подбора антиаритмической терапии и выделения пациентов группы риска.

Положения, выносимые на защиту

1. Установлены диапазоны пороговых значений показателей дисперсионного картирования для различных возрастных групп в группе здоровых лиц.

2. Определены характеристики значений микроальтернаций, определяющие повышение электрической нестабильности миокарда и развитие потенциально опасных аритмий в группе с различными формами ИБС.

3. Установлено, что показатели ЭКГ высокого разрешения имеют однонаправленную динамику изменений с характеристиками дисперсионного картирования в обследованных группах больных ИБС.

4. Группа больных с ФЖ/ЖТ характеризуется максимально высокими значениями индекса микроальтернации "Миокард" и показателями альтернации Т-зубца в точке Т максимум •

5. Параметры дисперсионного картирования ЭКГ могут быть использованы в оценке тяжести течения и отдаленного исхода заболевания у больных с различными формами ИБС.

Выводы.

1. У здоровых лиц с увеличением возраста от 20 до 60 лет установлено повышение средних значений индекса "Миокард": 20-40 лет - 13,5+3,3% и 4060 лет - 15,3+3,6% соответственно. В группе 40-60 лет после нагрузки отмечено увеличение индекса до 17,5±5,3% и сохранение устойчиво высоких значений до 5-й минуты. Выявлены высокие показатели альтернации Т зубца в группе 40-60 лет (Тнач., Тмакс.) в исходе и к 3-й минуте после окончания нагрузки по сравнению с таковыми в группе 20-40 лет.

2. В группе с ИБС показатели индекса микроальтернаций "Миокард" у больных с постинфарктным кардиосклерозом и хронической сердечной недостаточностью были достоверно повышены (26,0+1,4 и 21,3+0,9% соответственно), с желудочковой экстрасистолией достигали 29,6+0,7%. Значения амплитуды микроальтернации Т-зубца были достоверно увеличены в исходе у больных с желудочковой экстрасистолией в точке Тмаксимум (20,2+2,3 мкВ), в группе с постинфарктным кардиосклерозом и хронической сердечной недостаточностью составили 17,9+1,9 и 21,5+1,2 мкВ соответственно. Кроме того, выявлено достоверное увеличение площадных показателей альтернации Т-зубца (G3 и G4) до нагрузки в группе с постинфарктным кардиосклерозом и желудочковой экстрасистолией (179,5±24 и 200,0+ 24 мкВ х мс).

3. По данным ЭКГ BP отмечено достоверное увеличение значений TotQRSF до 107,6±4,9 мс. в группе пациентов с хронической сердечной недостаточностью по сравнению с контрольной группой (91,3±2,4 мс) и с группой желудочковой экстрасистол ии - (89,1±2,7 мс). Выявлены статистически достоверные различия TotQRS RMS между группами с постинфарктным кардиосклерозом и желудочковой экстрасистолией (115,1±5,1 и 120,0±5,7 мкВ соответственно) и при сравнении групп с хронической сердечной недостаточностью (93,0±4,2 мкВ) и контрольной группой (43,8±4,0 мкВ).

4. Группа больных с ФЖ/ЖТ характеризовалась максимально высокими значениями индекса микроальтернаций "Миокард" (36,6±4,0 %) по сравнению с группой без потенциально опасных аритмий, а также конечной фазы деполяризации желудочков (60-90 мс QRS комплекса), повышением микроальтернации Т зубца - увеличение значений tMaKCHMyM(26,6±5,0 мкВ).

5. Показатель "Миокард" 20% является пороговым критерием в оценке неблагоприятного отдаленного исхода у пациентов с различными формами ИБС (чувствительность 63,5% и специфичность 68,1%).

Практические рекомендации

1. Метод дисперсионного картирования ЭКГ-сигнала целесообразно использовать в комплексном обследовании при динамическом наблюдении больных с различными формами ИБС в качестве метода неинвазивной оценки и диагностики электрофизиологического ремоделирования миокарда, прогноза течения заболевания.

2. Использование метода дисперсионного картирования дает возможность повышения эффективной профилактики неблагоприятных отдаленных исходов; особое внимание необходимо обратить на группу больных с различными формами ИБС, у которых индекс "Миокард" превышает пороговое значение 20%.

3. Применение метода дисперсионного картирования целесообразно с использованием функциональных проб и повторной регистрацией, особенно в случаях в случае пограничных значений индекса микроальтернаций "Миокард".