Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Оценка риска возникновения желудочковых аритмий у больных ишемической болезнью сердца с помощью ЭКГ-картирования сердца

. од

На правах рукописи УДК 616.127-005.8:616-002.4

Мохаммад Али Джалал Абдулла

Оценка риска возникновения желудочковых аритмий у больных ишемической болезнью сердца с помощью ЭКГ-картирования сердца

14.00.06. - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва. 1999

Работа выполнена в Российском Государственном медицинском университете Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор А.В.Стругынский

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор П.Х. Джанашия Доктор медицинских наук, профессор Л.П.Воробьев

Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт кардиологии им. А.Л. Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса МЗ РФ

Защита диссертации состоится_1999 г. в_ч на заседании

Диссертационного Совета К. 084.14.08 при Российском Государственном медицинском университете по адресу: г. Москва, ул. Островитянова, д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного медицинского университета

Автореферат разослан «__»_1999 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

Кандидат медицинских наук, доцент Р.М.Алехина

РЧЮ-Юд — чъъ-*1', 0

Список сокращений

АД — артериальное давление

ЖА — желудочковые аритмии.

ЖЭ — желудочковая экстр асистолия

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

КА — коронарная артерия

КАГ — коронароаигиография

КФК — креатинфосфокиназа

ЛЖ — левый желудочек

ЛКА — левая коронарная артерия

МЖП — межжелудочковая перегородка

ОВ — огибающая ветвь (ЛКА)

ПЖ — правый желудочек

ПКА — правая коронарная артерия

ГТМЖВ — передняя межжелудочковая ветвь (ЛКА)

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭКГ-12 — электрокардиограмма в 12-ти отведениях

ЭКС — электрокардиосигнал

ЭПС — электрическое поле сердца

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Проблема своевременной диагностики, лечения й профилактики желудочковых нарушений ритма у больных ИБС имеет важное медико-социальное значение в связи с большой частотой возникновения и нередко тяжелым прогнозом этих нарушений [Мандела Дж., 1996; Бокерия Л.А., 1989; Голу-хова Е.З., 1995; Иванов Г.Г. с соавт., 1994; Полякова И.П., 1999; Рябыкина Г.В. с со-авт., 1998; Abildskov J.A. et al„ 1976; Acad N.Y., 1997; Gardner J., et al„ 1981; Yasumurai S. etal., 1987].

В этой, связи весьма актуальным является поиск способов выделения среди больных ИБС пациентов с высоким риском желудочковых аритмий (ЖА). Решение этой важнейшей задачи кардиологии возможно только с использованием современных компьютерных приборов и систем. Можно выделить три основных методических подхода, которые с успехом используются на протяжении последних лет для решения этой задачи: длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру, в том числе с применением современных методов оценки вариабельности сердечного ритма [Мандела Дж., 1996; Рябыкина Г.В. с со авт., 1998], ЭКГ высокого разрешения с анализом поздних потенциалов желудочков [Иванов Г.Г. с со авт., 1994; Рябыкина Г.В. с соавт., 1998] и спектрально-временное картирование комплекса QRS (Иванов Г.Г. с соавт.,: 1994; Haberl R., 1989].

В то же время следует подчеркнуть, что все описанные методы прогнозирования ЖА основаны на выявлении по сути одной, временной, зависимости электрических потенциалов и интегрально описывают электрическую нестабильность сердечной мышцы. Однако принципиально важным для оценки степени риска ЖА является изучение пространственного распределения электрического поля сердца (ЭПС) в различные моменты сердечного цикла, которое дает представление об электрической него-могенносги электрофизиологических свойств миокарда [Полякова И.П., 1999]. Такой методический подход возможен только при использовании неинвазивной, методики поверхностного ЭКГ-картирования сердца.

В последние годы были продемонстрированы значительные преимущества этого метода, который позволяет получать наиболее полную информацию об изменениях ЭПС [Полякова И.П., 1999; Рябыкина Г.В., 1989]. Использование метода поверхностного ЭКГ-картирования сердца оказалось эффективным в диагностике ИБС, ИМ, различных форм гипертрофии миокарда, кардиомиопатий, некоторых видов нарушений ритма сердца, в частности при синдроме WPW [Полякова И.П., 1999; Струтын-ский A.B., 1989]. Имеются отдельные указания на возможность использования этого метода для диагностики повышенной уязвимости сердца к развитию угрожающих жизни ЖА [Абилдсков Дж.А., 1987; Голухова Е.З., 1995; Полякова И.П., 1999; Стру-тынский A.B., 1989; Abildskov J.A. et al., 1976]. Показано, в частности, что мульти-польное распределение электрических потенциалов на поверхности грудной клетки,

выявляемое с помощью картирования, в 67-70% случаев ассоциируется с высоким риском возникновения угрожающих жизни ЖА [Голухова Е.З., 1995; Полякова И.П., 1999; Gardner J., et al„ 1981; Yasumurai S. et al., 1987].

В то же время сведения по этому вопросу, до сих пор крайне малочисленны и противоречивы. Отсутствуют единый методический подход к картированию у больных с различными видами нарушений ритма сердца, а также строгие количественные критерии картографической диагностики электрической негомогенности сердечной мышцы, которые отличались бы высокой чувствительностью и специфичностью, достаточной для широкого применения метода в клинической практике.

Все это свидетельствует о необходимости дальнейшего углубленного изучения возможностей метода поверхностного ЭКГ-картирования в определении степени риска ЖА у больных ИБС.

Целью работы явилось: изучение особенностей электрического поля сердца у больных ИБС с желудочковыми аритмиями с помощью поверхностного ЭКГ-картирования и разработка неинвазивных картографических критериев диагностики электрической негомогенности сердца как одного из важнейших предикторов желудочковых аритмий.

Для выполнения данной цели были поставлены следующие задачи:

1) Изучить возможности метода ЭКГ-картирования сердца в определении локализации эктопических очагов у больных ИБС с ЖА.

2) Изучить особенности ЭПС, в том числе характера пространственного распределения первой и второй производных элекгрокардиосигналов у больных ИБС с ЖА.

3) Разработать качественные и количественные критерии диагностики электрической негомогенности миокарда у больных ИБС и определить их чувствительность, специфичность и диагностичечкую точность в определении риска возникновения ЖА.

4) Оценить взаимосвязь картографических показателей электрической него-могегаюсти миокарда и класса ЖА.

5) Изучить динамику картографических признаков электрической негомогенности миокарда в процессе лечения больных ИБС с ЖА пропафеноном.

Научная новизна. Впервые подробно изучены особенности мультипольного распределения первой и второй производных ЭКС на поверхности грудной клетки и определена их диагностическая и прогностическая ценность у больных ИБС с ЖА.

Впервые разработаны качественные и количественные критерии диагностики электрической негомогенности миокарда у больных ИБС и проанализированы их чувствительность, специфичность и диагностическая точность в определении риска возникновения ЖА.

Обнаружена тесная взаимосвязь картографических показателей электрической не-гомогенносги миокарда с классом ЖА.

Продемонстрирована положительная динамика картографических признаков электрической негомогенности миокарда у больных с ЖА под влиянием эффективного антиаритмического лечения пропафеноном.

Практическая значимость. Разработана наиболее оптимальная методика оценки электрической негомогенности миокарда с помощью построения изоинтегральных карт поверхностного распределения потеницалов, а также их первой и второй производных с использованием компьютерной техники «бегущего окна».

Определены картографические критерии диагностики локализации эктопических очагов у больных ИБС с ЖА.

Разработана методика количественного анализа карт первой и второй производных ЭКС и доказана тесная корреляция выделенных показателей электрической негомогенности миокарда с риском возникновения ЖА у больных ИБС.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета РГМУ и сотрудников ГКБ 31 и МГ Главмосстроя 21 мая 1999 г.

Основные положения диссертации доложены также на:

1. Международном симпозиуме по электрокардиологии, Сыктывкар, 1998 г.; .

2. Международном симпозиуме: «Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий», Москва, 27-30 апреля 1999 г.

Внедрение в практику. Полученные результаты внедрены в практику лечебно-диагностической работы иерапевтических и кардиологического отделений ГКБ №31 г.Москвы, Московского госпиталя Главмосстроя и в практику научной деятельности кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета РГМУ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатных научных работы

Объем и структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав: обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, результатов собственных исследований (включая 5 разделов), обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 151 страницах машинописи, иллюстрирован 20 рисунками и 11 таблицами. Список литературы содержит 335 российских и иностранных источников.

Содержание работы Общая характеристика групп пациентов и методов исследования

В основу работы положены результаты поверхностного ЭКГ-картирования сердца, включая анализ первой и второй производных ЭКС, выполненного у 75 больных ИБС и 18 здоровых лиц контрольной группы.

Диагноз ИБС был верифицирован с помощью селективной КАТ с левой вентрикулографией (у 21 больного), нагрузочной сцинтиграфии миокарда с 20,Т1 (у 17 больных) и/или велоэргометрического и дипиридамолового теста с использованием динамического прекардиалыюго ЭКГ-картирования сердца [А.В.Струтынский, 1989].

Средний возраст больных ИБС составил — 52,8±2,1 лет, средняя длительность заболевания 5,1+1,7 лет. У 3 из них имелась стенокардия I ФК, у 46 — IIФК и у 26 — III ФК. 15 человек (20%) перенесли в прошлом крупноочаговый ИМ различной локализации, что подтверждалось данными ЭКГ: 9 человек — заднедиафрагмальный

(нижний) и 6 человек—переднесептальный. Недостаточность кровообращения I—Па стадии выявлена также у 15 (20%) пациентов. У 42 (56%) больных диагностирована сопутствующая гипертоническая болезнь, у 18 (24%) — сахарный диабет 2-го типа, у 12 (16,0%) — ожирение, у 22 (29,3%) — хронический бронхит, пневмосклероз и им-физема легких.

Все больные ИБС были разделены на 2 группы. В первую (основную) группу вошли 55 пациентов с желудочковыми аритмиями. У 20 из них (1-я подгруппа) при суточном мониторировании ЭКГ по Холгеру были зарегистрированы редкие (менее 30 в час) ЖЭ, которые относились к 1-му классу желудочковых аритмий по Lown и Wolf (422). В среднем число ЖЭ в час составило 10,4±1,6.

У 35 больных первой группы были зафиксированы желудочковые аритмии более высоких градаций (2-я подгруппа). Частые ЖЭ (более 30 в час) выявлены у всех пациентов этой подгруппы (2 класс по Lown и Wolf), полиморфные (политопные) ЖЭ — у 10 из них (3 класс), парные ЖЭ — у 7 (4а класс) и пароксизмы желудочковой тахикардии — у 3 пациентов (46 класс).

Во вторую группу больных ИБС было включено 20 пациентов, у которых при тщательном обследовании в стационаре не было выявлено желудочковых аритмий.

Следует отметить, что по основным клиническим показателям обе группы обследованных больных ИБС мало отличались друг от друга. Во второй (контрольной) труппе отмечена даже статистически недостоверная тенденция к более высокой частоте случаев тяжелой стенокардии (ФК III—IV), ИМ в анамнезе, сопутствующей артериальной пипертензии (АГ), ожирения, гиперхолестеринемии и недостаточности кровообращения (НК). В целом обе группы были вполне сопоставимы по основным клиническим параметрам.

Кроме того, были обследованы 18 здоровых пациентов контрольной группы (17 мужчин и 1 женщина; средний возраст — 32,4±2,6 года), у которых по данным клинического и велоэргометрического обследования, а также по результатам нагрузочной сцинтиграфии миокарда с 20|Т1 не было выявлено признаков ИБС. У всех 18 пациентов отсутствие ИБС верифицировано отрицательным результатом велоэргометрического теста и отсутствием признаков ишемии миокарда при нагрузочной сцинтиграфии миокарда с 20|Т1.

В работе использовалась методика регистрации множественных электрокардиосигналов (ЭКС) в прекардиальной области грудной клетки. ЭКС фиксировались с помощью 35 униполярных электродов, расположенных по 7-ми вертикальным (от II до VI межреберья) и 5-ти горизонтальным (от правой парастернальной до левой задней подмышечной линии) рядам. Кроме того, у больных с частой желудочковой экстр асистолией дополнительно фиксировали от 10 до 17 дополнительных униполярных отведений в области правой боковой поверхности грудной клетки и спины.

Запись ЭКГ со скоростью 250 мм/с производилась с помощью многоэлектродных жилетов на 35 и 65 отведений на 8-каналыюм поликардиографе Mingograf-82 («Е!ета», Швеция) группами по 6 отведений. 6-й канал всегда отводился для регистрации референтного отведения с целью последующей синхронизации полученных ЭКС. Дополнительно у каждого пациента регистрировалась стандартная ЭКГ в 12-ти отведениях.

Измерение дискретных амплитуд ЭКС осуществлялось автоматически - с использованием разработанного на кафедре пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета РГМУ электронного прибора подготовки информации (ППИ) и микро-ЭВМ [Явелов И.С. с соавт., 1994; Яковлев В. Б. с соавт., 1992; Яновский Г.В. с соавт., 1984]. Шаг квантования (расстояние между двумя последовательными отсчетами ЭКС) составил 5 мс. Одновременно по разработанной нами программе автоматически рассчитывались значения первой и второй производных электрокардиосигналов.

Окончательное представление полученной, обработанной и оцифрованной информации осуществлялось с помощью пакета прикладных программ для IBM PC AT «Mapping»(ver.l.O), разработанных Д.А.Струтынским [1996] в виде построения моментных, интегральных, изоикгегральных и изохронных картограмм распределения электрического потенциала, а также их первой и второй производных [А.В.Струтынский, 1990].

Для построения изоинтеграпьных карт периода желудочковой деполяризации нами применялась техника «бегущего окна». Такие изоинтегральные карты представляли собой последовательные карты распределения электрических

потенциалов или их первой и второй производных, суммированных за 20 мс. В большинстве случаев для анализа использовались изоингегральные карты рапределения, зарегистрированные за первую (0—20 мс), вторую (25—40 мс), третью (45—60 мс) и последнюю четверть (65—80 мс) комплекса QRS.

Пробу с дозированной физической нагрузкой (ВЭП) проводили на велоэргометре фирмы «Е1ета»(Швеция). Использовали общепринятую методику ступенчатой возрастающей физической нагрузки [Ольбинская Л.И. с соавт., 1986]. Начальный уровень нагрузки составлял 20—50 Вт; мощность каждой последующей ступени нагрузки на 25—50 Вт больше; длительность одной ступени нагрузки — 3 мин.

Дипиридамоловую пробу также осуществляли по общепринятой методике [Грацианский Н.А. с соавт., 1982; Ackaoui A. et. al., 1985; Kragel А.Н. et. al., 1991].

Длительное мониторирование ЭКГ по холтеру проводилось по стандартной методике с помощью прибора «Лента МТ» у всех больных ИБС с целью выявления желудочковых и/или суправентрикулярных нарушений ритма и оценки числа ЖЭ или эпизодов других нарушений ритма сердца.

Перфузию миокарда изучали методом перфузионной сцинтиграфии с го1Т1. Исследование проведено у ^асти больных ИБС и всех пациентов контрольной группы в условиях дипиридамолового теста. Исследование проводилось в лаборатории радионуклвдных методов ИССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (Г.А.Малов, О.Г.Обловацкая, А.И.Матвеева) по стандартной методике.

Эхокардиограммы у части больных ИБС регистрировали на аппаратах Picker и Ekoline (США) по стандартной методике.

Статистическая обработка полученных результатов производилась на ПК и включала в себя определение средних значений параметров (М), среднего квадратичного отклонения (±а), ошибки средней (±т), коэффициента достоверности отличий групп (р). Оценивалась также чувствительность, специфичность и диагностическая точность интересующих параметров.

Результаты исследования и их обсуждение Особенности ЭПСу лиц контрольной группы и больных ИБС без желудочковых аритмий

Основной целью этой части работы явилось сравнительное изучение возможностей различных вариантов ЭКГ-картограмм отражать дипольное и мультипольное распределение электрических потенциалов на поверхности грудной клетки.

В процессе исследования было показано, что у здоровых лиц нормальное дипольное распределение электрических потенциалов лучше всего отражается на интегральных и изоинтегральных картах, а также на большинстве моментных изопотенциаль-ных карт.

В то же время в отдельные периоды деполяризации желудочков (например, во время возникновения право- и левожелудочкового эпикардиального «прорыва» или в момент появления ранних положительных токов реполяризации), на моментных изо-потенциальных картах может бьггь обнаружено физиологическое мультипольное распределение ЭПС даже у здоровых лиц. В эти периоды на моментных картах выявляется кратковременная (не более 5—15 мс), но выраженная локальная деформация изоэлектрических линий и дополнительные экстремумы потенциалов.

Важно подчеркнуть, что у здоровых лиц на изоинтегральных картах с длительностью усреднения 20 мс такое кратковременное мультипольное распределение потенциалов полностью нивелируется.

Главной особенностью, которая была выявлена нами у многих больных ИБС 2-й группы (без желудочковых аритмий), явилось существенное общее и отчетливое локальное замедление процесса распространения возбуждения по миокарду желудочков, которое при моментом изопотенциальном картирований сердца выявлялось у 9 из 20 больных (45%). Это создавало на моментных картах картину кратковременного (10—25 мс) мультипольного распределения потенциалов, обычно в области наиболее пораженных сегментов ЛЖ.

При изоингегральном картировании по разработанной нами методике феномен локальной задержки распространения возбуждения обнаруживался только у 6 больных (30%) и был слабо выраженным. Интегральное картирование площадей зубцов Я и 8 по нашим данным позволяло выявить этот феномен только у 2-х из 20 больных ИБС (10%).

Причина этих очаговых изменений ЭПС у больных ИБС заключается, по-видимому, в замедлении распространения возбуждения по наиболее пораженным

сегментам ЛЖ вследствие их хронической ишемии и развития склеротических процессов.

Топическая диагностика желудочковых аритмий

Анализ моменгных (изопотенциальных) и изохронных карт эктрасистолического желудочкового комплекса у 33 больных 2-й подгруппы 1-й группы (с числом ЖЭ более 30 в час) позволил осуществить точную топическую диагностику ЖЭ.

Было показано, что наиболее важными картографическими критериями локализации эктопического очага являются:

1) место возникновения начального минимума негативного потенциала экстрасистолического комплекса (по изопотенциальным моментным картам);

2) местоположение наиболее ранней активации эпикардиальной поверхности желудочков (по изохронным картам распространения возбуждения);

3) направление дальнейшего движения волны активации в сторону от эктопического очага (по изохронным и изопотенциальным картам распределения потенциалов);

4) местоположение ранних положительных токов желудочковой реполяризации на моментных картах распределения потенциалов.

Таблица 1.

Взаимосвязь местоположения эктопического очага и преимущественной локализации ишемического поражения миокарда в бассейне ПМЖ, ОВ и ПКА.

Локализация ЖЭ Число б-х с Поражение бассейна КА

ЖЭ ПМЖВ ОВ ПКА

Область ВТпж 5 1 4

ПЖ Переднебазальные отд. 3 3

Заднедиафрагм. отд. 1 1

Верхушка 2 2

ЛЖ Переднебазальные отд. 3 1 2

Заднедиафрагм. отд. 1 1

Всего: 15 5 2 8

В табл. 1. представлены данные о взаимосвязи выявленного местоположения эктопического очага и преимущественной локализации ишемического поражения мио-

карда у 15 больных ИБС с частой ЖЭ. Как видно из таблицы, выявленная нами локализация эктопического очага хорошо соответствовала бассейну наиболее пораженной коронарной артерии (КА). Так, правожелудочковая ЖЭ наблюдалась преимущественно у пациентов с ишемией в бассейне ПКА (8 из 9 человек), а левожелудочковая ЖЭ — у больных с поражением ПМЖВ и ОВ ЖА. У 3-х из 4-х больных, перенесших ИМ, эктопический очаг локализовался в непосредственной близости от зоны постинфарктного рубца.

ЭКГ-картографическая оценка электрической негомогенности сердечной мышцы у бальных ИБС с желудочковыми аритмиями

У большинства больных ИБС с ЖА на моментных, изоинтегральных, а в ряде случаев на интегральных картах распределения электрических потенциалов за весь период QRS была также обнаружена локальная ограниченная деформация ЭПС в виде появления на картах от 1 до 4 и более дополнительных экстремумов положительных и/или отрицательных потенциалов и грубой специфической деформации изоэлектрических линий, что соответствует литературным данным [Е.З.Голухова, 1995; И.ГШолякова, 1999; А.В.Струтынский, 1990]. Между основным и дополнительными экстремумами как правило располагалась зона с амплитудой потенциалов в 1,5—3 раза меньшей, чем амплитуда окружающих их областей и самих экстремумов. Изоэлектрические линии, ограничивающие эти зоны с уменьшенным потенциалом, имели причудливую форму и часто глубоко вдавались в область более высокого потенциала.

Эти находки у больных ИБС с ЖА могут быть объяснены наличием в сердечной мышце нескольких фронтов возбуждения [И.П.Полякова, 1999; А.В.Струтынский, 1990]. Вероятнее всего, это связано с тем, что волна деполяризации в этих случаях распространяется в электрически неоднородной среде, отдельные участки которой отличаются друг от друга по скорости распространения возбуждения, длительности ТМПД, продолжительности рефрактерных периодов и другим параметрам [Карпов Ю.А., 1990; Duncan В. et al., 1976; Krukoff M.W. et al., 1991]. В результате этого происходит расщепление волны возбуждения и формирование на картограмме нескольких экстремумов потенциалов.

, Очевидно, что описанная характерная деформация ЭПС может иметь прямое отношение к формированию в сердечной мышце повторного входа волны возбуждения (re-entry) и возникновению ЖЭ.

Было показано, что наиболее оптимальной методикой обнаружения повышенной предрасположенности миокарда к возникновению ЖА является разработанный вами способ изоинтегрального ЭКГ-картирования сердца с использованием компьютерной техники «бегущего окна». При применении этой методики описанные выше картографические признаки электрической негомогенности сердечной мышцы были выявлены у 23 из 35 обследованных больных с желудочковой аритмией 2—46 класса (65,7%) и у 11 из 20 больных с желудочковой аритмией 1-го класса (55%).

Для более углубленной оценки характера изменений электрического поля сердца у больных с желудочковыми аритмиями нами была разработана методика анализа 4-х типов карт первой и второй производных ЭКС:

1) карты распределения максимальных значений первой производной (скорости) ЭКС (карты Ущи);

2) карты распределения максимальных значений второй производной (ускорения) ЭКС (карты авих);

3) карты распределения амплитуд электропотенциалов в момент наступления максимальной скорости формирования ЭКС (карты A/Vmix);

4) карты распределения амплитуд электропотенциалов в момент наступления максимального ускорения формирования ЭКС (карты А/а^);

Учитывая более высокую информативность изоинтегрального ЭКГ-картирования сердца с использованием техники «бегущего окна» (см. выше), все значения V^, am«. А/уши и А/ащдх рассчитывали для каждого изучаемого отрезка времени продолжительностью 20 мс.

Для количественной оценки «крутизны спада» на границе высоких и низких значений Ущи, а^, A/Vmu и А/ат,х, в том числе в области локальных деформаций ЭПС, рассчитывали показатель КС, который представлял собой отношение высоких и низких значений этих параметров на границе указанных областей. В таблице 2 приведены средние значения КС, рассчитанные для группы здоровых лиц, больных ИБС без ЖА и пациентов с различными классами ЖА.

Таблица 2.

Средние значения картографических показателей «крутизны спада» первой и второй производных ЭКС у здоровых лиц, больных ИБС и больных с желудочковыми арит-

миями.

Группы обследованных Картографические показатели «крутизны спада» (КС)

КСупих КСа™, КС А/Ушах КСА/ат„

1 Здоровые лица 1,82±0,2 2,0±0,15 2,01 ±0,16 2,15±0,10

2 ИБС без аритмий 1,95±0,13 2,11±0,10 2,18±0,12 2,29±0,09

3 1-й класс же-лудочк. аритмий 2,34±0,10 2,96±0,19 3,02±0Д1 3,65±0,10

4 2—46 класс желудочк. аритмий 3,14±0,16 3,66±0,18 4,50±0,25 3,95±0,20

Рм — - - -

Р.-Я <0,05 <0,01 <0,01 <0,001

Р]-4 <0,01 <0,001 <0,001 <0,001

Р 3-4 <0,05 <0,05 <0,001 -

Было показано, что у всех здоровых пациентов контрольной группы распределение показателей а^, АЛ/щ,* и А/а,^ на соответствующих изоинтегральных картах желудочковой активации носило плавный равномерный характер (рис.1,а). «Крутизна спада» на 1ранице областей высоких и низких значений а^, А/Утах и А/Злих была относительно небольшой, и показатели КС во всех случаях не превышали 1,82—2,15. Эти данные свидетельствовали об отсутствии у обследованных диагностически значимого асинхронизма возбудительного процесса и об относительно равномерном движении волны деполяризации миокарда ПЖ и ЛЖ.

У больных ИБС с ЖА как правило выявлялись 2 группы признаков: 1) наличие грубой локальной деформации карт распределения Ут)я, а^, А/Упих и А/ат,х с образованием дополнительных экстремумов и причудливым взаиморасположением областей с высокими и низкими значениями этих параметров ЭКС (мультипольное распределение потенциалов) и 2) значительное увеличение «крутизны спада» на границе этих областей (рис. 1,6).

а

Ут&у

Рис. 1. Карты распределения первой и второй производных ЭКС (Утах, а,п„, А/. и А/атах) у здорового человека (а) и у больного с частой ЖЭ (б)

Первый из этих признаков выявлялся у 29 из 35 больных с желудочковыми аритмиями 2—46 класса (82,8%), второй — у 30 из 35 (85,7%). Сочетание обоих признаков наблюдалось у 28 пациентов этой подгруппы (80%).

У больных с редкой ЖЭ (1-йкласс) описанные признаки электрической негомогенности сердечной мьшщы, выявлялись несколько реже. Так, мультипольное распределение первой и второй производных ЭКС наблюдалось у 14 из 20 больных (70,0%), увеличение «крутизны спада» — у 16 из 20 (80,0%) и сочетание обоих признаков — у 14 из 20 больных, или в 70,0% случаев. Достоверно более низкими оказались значения показателей «крутизны спада» таких параметров ЭКС как Ут«, а^« и А/ут„ (табл.2).

В противоположность этому, у больных ИБС без ЖА более чем в половине случаев (у 12 из 20 больных) характер распределения У™,,, а™«, А/Уго„ и А/а,,,« отличался относительной равномерностью. Локальная деформация ЭПС, напоминающая таковую у больных с ЖА, наблюдалась у 8 из 20 больных (40%), преимущественно у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом. Однако только у 3-х человек (15%) эти изменения сочетались с увеличением показателей «крутизны спада» рассматриваемых параметров. Средние величины показателей «крутизны спада» у этих больных практически не отличались от таковых в группе здоровых лиц (см. табл. 2).

Эти данные явились основанием для расчета чувствительности, специфичности и диагностической точности выявления с помощью изоитегрального картирования первой и второй производных ЭКС признаков электрической негомогенности мокарда (табл 3).

Таблица 3.

Чувствительность, специфичность и диагностическая точность отдельных показателей первой и второй производных ЭКС в выявлении электрической негомогенности

миокарда у больных с желудочковыми аритмиями

Показатели Чувствительность (%) Специфичность (%) Диагностическая точность (%)

Мультипольное распределение первой и второй производных ЭКС 82,8 60,0 74,5

Увеличение «крутизны спада» 85,7 70,0 80,0

Сочетание обоих признаков 80,0 85,0 81,8

Как видно из таблицы, использование в качестве критерия повышенной предрасположенности сердечной мышцы к ЖА сочетания обоих описанных признаков позволило обеспечить наиболее высокую диагностическую точность метода ЭКГ-картографического выявления асинхронизма возбудительного процесса.

Динамика картографических признаков электрической негомогнности сердечной мышцы в процеесе лечения больных с желудочковыми аритмиями пропафеноном (ритмонормом).

Эффективность препарата пропафенон (ритмонорм) была изучена нами у 21 больного с желудочковыми аритмиями 2—46 класса по Lown и Wolf. Частая ЖЭ была зарегистрирована у 13 больных (2-й класс аритмий), полиморфные (политопные) ЖЭ — у 4-х (3-й класс), парные ЖЭ — у 2-х (4а класс) и пароксизмы желудочковой тахикардии — у 2-х пациентов (46 класс).

Действие препарата изучалось преимущественно при курсовом приеме пропафе-нона (от 10—15 до 30—40 дней) в дозе 450—600 мг в сутки. До и после лечения анализировали результаты суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, а также результаты ЭКГ-картирования сердца по описанной выше методике, включая первую и вторую производные ЭКС.

Было показано, что под влиянием курсового лечения пропафеноном у 17 из 21 больного с желудочковыми аритмиями (81%) отмечен отчетливый положительный

эффект: количество ЖЭ в час снизилось в среднем на 92%, пароксизмы желудочковой тахикардии не возникали ни у одного больного.

Таблица 4.

Динамика средних значений картографических показателей «крутизны спада» первой и второй производных ЭКС у больных ИБС с желудочковыми аритмиями в процессе

лечения пропафеноном

Картографические показатели «крутизны спада» (КС)

КСупих КСЭт,, КС A/Vmm КСд/Этах

1 До лечения 2,95±0,2 3,52+0,2 3,95±0,12 4,05+0,10

2 После лечения 1,85±0,12 1,74±0,15 2,02±0,14 2,55+0,11

Р.-3 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Из таблицы 4 видно, что на фоне лечения больных достоверно уменьшались и даже нормализовались такие показатели электрической негомогенности сердечной мышцы, как «крутизна спада» Vmtx, a^, и A/Vm>x. На этом фоне в большинстве случаев происходило существенное увеличение абсолютных значений как амплитуды ЭКС, так и их первой и второй производных.

В соответствие с этими данными в большинстве случаев существенно изменялся характер распределения анализируемых параметров первой и второй производных ЭКС на поверхности грудной клетки: исчезали или значительно уменьшались признаки локальной деформации ЭПС и «крутизны спада» потенциалов.

В то же время обращал на себя внимание факт, что у большинства больных в процессе лечения не происходило полной нормализации показателя «крутизны спада» A/an,». Даже после эффективного лечения больных с желудочковыми аритмиями значения этого показателя были достоверно выше, чем у здоровых лиц и у больных ИБС без желудочковых аритмий. Это свидетельствовало о том, что у большинства больных, несмотря на значительное клиническое улучшение, все же сохранялись минимальные признаки электрической негомогенности сердечной мышцы и предрасположенность к возникновению желудочковых аритмий. Полученные результаты позволяют сделать следующие выводы:

Таким образом, анализ результатов ЭКГ-картирования сердца, в том числе первой и второй производных ЭКС по разработанной нами методике, в большинстве случаев позволяет с достаточной точностью определять состояние электрической негомогенности миокарда у больных ИБС и, следовательно, оценивать риск возникновения у них ЖЛ.

Выводы:

1. Анализ изохронных и моменгаых изопотенциальных карт распределения потенциалов экстрасистолического желудочкового комплекса дает возможность достаточно точно осуществлять топическую диагностику ЖА. Локализации эктопического очага соответствует область начального минимума негативного потенциала, ранних положительных токов реполяризации (моментные карты) и зона наиболее ранней эпикардиальной активации желудочков (изохронные карты).

2. Характерным картографическим признаком электрической негомогенности сердечной мышцы у больных ИБС с ЖА является формирование на моментных, изо-интегральных и интегральных картах распределения электропотенциалов и их первой и второй производных дополнительных экстремумов, а также локальных ограниченных участков более низкого по амплитуде потенциала, в которых отчетливо определяется локальная задержка проведения возбуждения. Участки наиболее выраженной деформации ЭПС в большинстве случаев соответствуют местоположению эктопического очага.

3. Наиболее достоверным количественным картографическим критерием электрической негомогенности миокарда желудочков у больных ИБС с ЖА является сочетание 2-х признаков: 1) мультипольного характера распределения значений Ут«, а,^, А/утм и А/а^ и 2) значительного увеличения «крутизны спада» первой и второй производных в области выраженных локальных деформаций ЭПС. Такое сочетание коррелирует с классом ЖА и обеспечивает наибольшую диагностическую точность метода изоинтегрального ЭКГ-картирования (82%) при определении у больных ИБС высокого риска возникновения ЖА.

4. У больных ИБС без ЖА локальная деформация ЭПС с мультипольным распределением на изоинтегральных картах первой и второй производных ЭКС встречается только в 30% случаев, и, как правило, не сопровождается увеличением «крутизны спада» на границе высоких и низких значений V^*, а^, A/ViMk и A/a^.

5. На фоне эффективной терапии антиаритмическим препаратом пропафеноном у большинства больных ИБС с ЖА происходит значительное уменьшение качественных и количественных признаков электрической негомогенности сердечной мышцы: уменьшаются и исчезают признаки мультипольного распределения первой и второй производных ЭКС, уменьшается «крутизна спада» на границе высоких и низких значений V^, а,^, А/ути и А/а™,.

6. Отсутствие полной нормализации показателя «крутизны спада» А/а™,* на изоинтегральных картах второй производной ЭКС даже на фоне клинически эффективного лечения больных с ЖА указывает на сохранение минимальных признаков электрической негомогенности сердечной мышцы и сохраняющуюся предрасположенность к возникновению ЖА.

Практические рекмендации:

1. Наиболее оптимальной методикой обнаружения повышенной предрасположенности миокарда у больных ИБС к возникновению желудочковых аритмий является разработанный нами способ изоинтегрального ЭКГ-картирования сердца с использованием компьютерной техники «бегущего окна».

2. Для более точной и углубленной оценки характера изменений ЭПС у больных с ЖА целесообразно использовать разработанную нами методику анализа 4-х типов изоинтегральных карт первой и второй производных ЭКС: карт распределения максимальных значений скорости (карты V^) и ускорения (карты am,,), а также карт распределения амплитуд электропотенциалов в момент наступления максимальной скорости (карты A/Vmtx) и максимального ускорения (карты A/a^,).

3. Риск возникновения ЖА у больных ИБС оказывается наиболее высоким при сочетании 2-х картографических признаков: 1) мультипольного характера распределения значений Эти. А/утм и А/вщи и 2) значительного увеличения «крутизны спада» первой и второй производных в области выраженных локальных деформаций ЭПС. Чувствительность такого способа определения электрической негомогенности миокарда составляет 80%, специфичность — 85% а диагностическая точность — 82%.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. А.В.Струтынский, А.А.Рейснер, Моххамад Али Джалал Абдулла и др. Информативность изопотенциального, изохронного и изоингегрального ЭКГ-картирования сердца при основных клинико-электрокардиографических синдромах// В кн: Тезисы международного симпозиума по электрокардиологии. Сыктывкар, 1998 г. С. 136.

2. А.В.Струтынский, Е.В.Цыганков, Моххамад Али Джалал Абдулла и др. Новый метод диагностики электрической негомогенности миокарда у больных с желудочковыми аритмиями// В кн: Новые достижения в медицине, М., 1999 г., С. 12-17.

3. А.В.Стругынский, А,А.Рейснер, Моххамад Али Джалал Абдулла и др. Диагностика электрической негомогенности миокарда у больных с желудочковыми аритмиями с помощью поверхностного ЭКГ-картирования сердца//В кн: Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий. Тезисы докл. международного симпозиума, М.,1999 г., С.65-66.

4. А.В.Стругынский, А.А.Рейснер, Моххамад Али Джалал Абдулла и др. Повышение эффективности диагностики ИБС с помощьюЭКГ-картирования сердца и дипиридамоловой пробы //В кн: Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий. Тезисы докл. международного симпозиума, М., 1999 г., С. 123.