Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Диагностическая оценки тяжести и лечения химических ожогов пищевода у детей

£ \ лй^ИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

На правах рукописи УДК 616.329-053.2-001.17:54.01] —07

КОЖАКАНОВ КАСЕН

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ И ЛЕЧЕНИЕ ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ ПИЩЕВОДА У ДЕТЕЙ

14.00.35 — Детская хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1991 год

Работа выполнена в Алма-Атинском ордена Трудового Красного Знамени государственном медицинском институте имени С. Д. Асфендиярова Минздрава КазССР.

Научный консультант: заслуженный деятель науки КазССР, член-корреспондент АН КазССР, доктор медицинских наук, профессор К. С. Ормантаев.

Официальные оппоненты: лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Э. А. Степанов,

заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор А. И. Лешошкин,

доктор медицинских наук, профессор С. И. Воздвиженский.

Ведущая организация: Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей Минздрава СССР.

Защита д 1991 г.

Д-084.15.01 при Московском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Минздрава РСФСР (127412, г. Москва, Талдомская улица, дом 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « . . » . 1991 г.

Ученый секретарь спецсовета,

в 13 часов

совета

кандидат медицинских наук

3. К. Землянскаа.

' ОНПАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Пирокое внедрение достижений химии в быту способствовало учацанию случайных отравлений, которые у детой нередко проявляются в виде острого ожога полости рта и швде-ьода /С.М.Дадабаева 1984, В.Л.Дглкссн 1985, А.Т.Пулатов 1987, ¿/AiÇfzcLin.et а£ IS86/.

Ожог слизистой .полости рта и пищевода ча^в всего вызывается' уксусной эссенцией, силикатным клеем, нашатырным спиртом, марганцовокислым калием и щелочат.® /К.Ф.Исаков с соавт. 1978, Э.А.Степанов с соавт. 1983, I9S8; С.М.Дадабаева 1984, К.С.Ормантаев с со-авт. 1986, А.Т.Пулатов 198?, С. Л/пыл eé.aC 1984, M. A-t/tof ¿{ аг 1985/.

Б связи с анатомо-физиологической незрелостью детского организма, прижигающее вещество дане в незначительном количестве оказывает большое разрушительное действие в мосте соприкосновения л часто вызывает общее отравление. Драматичность снеговой травмы пищевода у детей, острота вызываемого патологического процесса, развитие тяжёлых осложнений, неудовлетворённость результатами леченая поставила химический ожог пищевода л его последствия в один ряд с другими актуальными проблемами детской хирургии /В Л.Джексон ,1985/.

3 настоящее время нет достаточно разработанных атраваатагших методик, позволяющих в остром периоде химического ожога диагностировать степень поврездения пищевода, осуществлять контроль за течением воспалительного и регенеративного процэссоз, прогнозировать развитие гнойных осложнений и исход заболевания, что является с~~ ределящш для выбора тактики лечения-/Н.В.Поваршзюна 1990/.

Несмотря на увеличение арсенала лекарственных средств и иэто-дов, лечения, количество охогез пищевода с исходом в стриктуру не -уменьшается и составляет от 5 до 73$ /Н.В.Мишнышя с соавт.1976, ХА.Сапсшшкова 1978, 1532, l.Jmtt.eï- а£ 1972, 1978, J. Ssiier^. ¡Л. at. 1986/с ' ' ,

Современные научные исследования на объясняют мазанием ло"зб-ного воздействия бугировадия, хотя данный мотод язяявтея осеовяем в профилактика и лечения рублевого сужения ис-слз тягелнз: г^гзчос-них ожогов пищевода /Ю„Ф.Нсакоа с соаят. 1973, ISSOî И»С,Боггй с соавт. 1973,, 1880^ ГЛ.Ратяер, В.И.Велоконев 1982^ Э^АоСтеигт:сз с СС5Г-- IS83, 19S7; есся., Угт - ¡Un .rie 197ЭД Несмотря. тз.

кажуягукся простоту и общедоступность профилактического и лечебного бужирования, методика требует проведения её опытными и квалифицированными врачами, ибо малейше нарушения методики могут привести к перфорации гстдавода от 0,5-10,5% /Э.Н.Ванцян, Р.А.Тодахов, 1971; О.К.Сксбелкин с соавт. 1977; М.Й.Брякян с соавт. 1978, Ю.Ф.Исаков с соавт. 1980, Б.Д.Комаров с соав-т. 1981, А.И.Еякбаева, С.Г.Вадае-ва 1985; А.Ф.Черноусов с соавт. I97I-I990; Е.й.Гаялингер с соавт. 1989, 1990; А.С. ¿ch г и. ei аС J982, М. а е. xses,

Л. t'lUieyuia ei.a£ 1983/.

Будирование.пищевода является достаточно травматичной к опасной для жизни манипуляцией, поэтому поиски безопасных для лизни мэ-тодов я средстз,. уменьшающие выраженность стеяозпрования пищевода всячески заслуживают внимания /М.Г.Загарских I96I-IS72; С.М.Дадаза-ева, 1984; К.С.Ормантаэв с соавт. IS86, Ю.З.Синев с соавт. 1987, 1988, 1939; J. ви^ихпи/ю ei и£ 'i960, 1987/.

Несмотря на значительные достижения восстановительной зирургяг пищевода за последние 20 лет, эзсйагопластика и в настоящее время является довольно сложным и травматичным, зачастую многоэтапным вмешательством. Её, как правило, следует проводить в условиях специализированного стационара /В.О.Исаков и соавт. 1985/'. Поэтому, дальнейшая разработка вопросов ранней диагнбстяки степени химического оа:огаг методов консервативного лечения острого периода течения оглга и рубцозого сужения пищевода является актуальной задачей, решение которой окажот положительное влияние на результаты лечения.

Ь!ы определили следующие цели и задачи настоящей работы:

Цель работы. Разработать и обосновать концепция ношх лэчобно-диагностичоских подходов при химических ожогах пэдевода у детей, направленных на улучшение результатов лечения.

Основные задачи исследования:

1. Разработать объективные способы ранней диагностики химических ожогов пищевода.

2. Предложить способн местного патогенетически обоснованного медикаментозного лечения больных с тяжелыми окогаш пищевода.

3. Разработать способ определения ригидности рубцового стоно-за пищевода и методику продлённой интубации в клинике у детеП.

4. Сконструировать устройство для длительной интубации гощово-да, позволяющее проводить медикаментозное воздействие, энтораяьное питание и обосновать в эксперименте целесообразность их примононля прл ожогах пкшвода и его осложнениях.

5. Определить оптимальные способы профилактика и лечения осложнений ожоговой травмы пищевода.

6. Оценить блкжайпие и отдалённые результаты лечения ояогоб и руСцовых стенозов яйцевода в зависимости от глубины повреждения и способа лечения.

Научная новизна.

- Впервые выдвинута научно-обоснованная концепция, что химический оког пиаевода следует рассматривать не как локальное пора-~екпе одного органа, а как болезнь, при которой в момент поражения практически сразу, контактным путём в процесс вовлекаются средостение, лёгкие и сердце вместе с перикардом. Особенностью сочетанного воздействия эндотоксических-и токсикохигягческих факторов обуславливается вовлечение в процесс других внутренних паренхиматозных органов уже в первне часы л дни с момента травмы.

- Впервые доказано значительное преимущество профилактики и лечения химических оногов и Рубцовых стенозов пищевода у детей методом продлённой интубации по сравнению с традиционными способами будирования. 'Для этого разработаны оригинальные устройства из силикона и пенололиуретаяовых соединений (защищены 4 авт.свидетельствами) , способствующие ранней регенерации и эпителизации зоны поражения, длительному пролонгированному медикаментозному воздействию, сохранению возможности приёма пици через рот, а также обаспэчявакн щие атравматичность метода лечения и сокращению его срока в 2-3 раза.

- Впервые применены методы эзофагоманометрка, эзофаготермэмет-ряи, определения количества белка и вязкости пшаеводного экссудата, компонентов калликрелн-кининовой системы в экссудате и крови как объективные критерии оценки глубины ожогового повреждения пндавода и диагностики инфекционных осложнений, которые даю возможность дафферендировать степень ог.ога гпщевода и отказаться от ранней диагностической эзофагоскопии (защищены 2 авт.свидетельствам!).

- Разработана патогенетическк обоснованная методика местной ингкбиторной терапии эзофагита в остром периоде ж в результате . бужированкя.

- Разработана оригинальная методика определения ригидноси пищеводной стенки при рубдовом сужении, позволяющая дифференцированно подойти к выбору способа лечения;

- разработаны методика продлённой интубации пря лечении перфорация пищевода с развитием мадааотинита и антярофшженоЗ гастро-.

стсыц.

"Разработанная наш методика длительной интубации пищевода при тяжелых хЕмечеоких ояогах с перфузией лекарственных веществ, а такав ькутрЕШЕдеводного е нагрудного электрофореза с пнгибятораш про-теолиза исключает необходимость бужировашя пищевода, способствует формированию негноЁ соедашитеяьнай ткани пшцэвода.

Определение индекса ршздяасти при рубцовом сужении пищевода способствовало выбору способа лечения при стенозах, что дозволило отказаться, от частых буккровашй; и переходу к интубации иди решить -опрос о'эзофагошгастике.

Разработанная наш продлённая интубация шпзавода при рубцоБПх Сд'явнккх позволила значительно сократить количество бузкированкй и соей: срх: лзчекшх, a тшсжа дифференцированно отбирать больных на консервативное z оперативное язчеше.

Криаакешю ашпфефшссноб гастростош яшсвздировало подтек&-нке аодудочного содарашшго и раздражение коза передней оршш>£ стерла

Профилактика п лечение глубоки:: химических ozorob икцевода у ,1"-тей цзоззйнной интубацией СЕягвоноввип с танополиурехаяовшш yci-ро&сзвеая епажтелько уяучагао кзпосредствешшэ п оцдвяённне результаты ($7£> по сразне:к:с с буггфсюшш (.82,2%) п люшадкровадо yrpossoaaze jcises осяоивезая»

С^опструкроваянке каш зрубкя для леченая хшетяескпх ожогое s с-теноасв гваевода проста к удоОгк в окспяуаяавш. Првдшюшая схе-дявгносягеескаг к яэчейах кзрсцркятгй пэзвоягяа улугахть Çynx-ягсаальшо результаты цря свзгжх cscorsx хкцеведа л сократить дав-•ггльность аргбакасзг больно: в сгадясяаре с хга&лшз: дагпесюав; ояогааи аксеводз с 45 дней до 30 дне;:, что дало экококгческнй (¡■okï х раагере 135 рублей ка одного бошюго, Обяай срсх дачетшк оашгз: по сравнена» с трада^ошиг споосбша лечзкг» соаршжяся с 1,5 лет до 6-тк месяцев

Коксяекгаоо лечение рубгювих стенозов хнщоьода продяйшо:: да-гу&лзай; улутаия» яазосредсавеииае к огдадёкпы« результаты до S2.3S по срашенав с чрадвдаоЕПШ йужарованиш (79,8?), а тела;? ¿ве-акаго о&зЗ: срс:-; лечения а васлвденш: с 2~3 лат до 10-ïe шг>-t-œa,. ПрсдаёНЕаЕ интубация дадевска при кздааспшисьх, ивававвшс E»pçspsaKe£, поселка евкзгзь летальность с 64,2,? до 22,

ЛУозкаа Гь Ередлоглннкх нами способов диагностика

и леченая зияпвских ожогов яйцевода л его последствий у дст-л; указывает на необходимость внедрения их з специализированных хг-'рургическпх отделениях'страны, что способствовало бы улучэенюо качества оказания помощи детям с этой патологией.

Апробация работы.' Фрагменты диссертации долокены на заседаниях секции детской хирургии научного общества хирургов Казахской ССР (1982, 1989, 1990) на Ш и 1У республиканской■научно-практической конференции датских хирургов Казахстана (1987, 1990), на & и 1У съездах, детских врачей Казахстана (Караганда, 1984 я Алма-Ата, 1989), на Всесоюзном XXXI съезде хирургов (г.Ташкент, 1563), яа У1 Всесоюзной конференции детских хирургов (Суздаль, 1988).

По теме диссертации получено 4 авторских свидетельства л 3 положительных, решения Госкслизобретений СССР о выдаче авторских свидетельств.

1. Устройство для лечения ожогов яйцевода. Авторское свидетельство № 1222281 от 8.12.85,

2. Устройство для лечения ожогов пищевода. Авторское свяае-твльство И 1266544 от I киля 1986 г."

3. Трубка-протез для интубации пиаевода. Авторское, свидетельство ."5 16-00785 от 22 ишя 1990 г.

4. Способ определения ригидности стр:гктуры яйцевода у детей. Авторскоо свидетельство Л 1607771 от 22 ишя 1990 г.

5.. Способ диагностики глубоких ожогов шковсда у доте:*. Положительное решение ГоскомизобретенщЧ СССР о выдаче авторского 'вде-тельства по заявкэ Л 4475592/30-14 от 16.0Q.d3.

в:'"Слое об диагностики инфекционных осдоанешгй у детой с глубоким ояогом гащевода. Положительное репониа ГоскомпзооротениЯ СССР о выдача авторского свидетельства по заявке 44й£343/23-14 от 27.10.88. ■

7. Устройство для интубации пищевода. Полодитольнов росонло Госкошэобретений СССР о выдаче авторского свидетельства. по заявка ,'6 4690383/14 от 06.05.89. '

Получено в рацпредложений, принятых Алш-АтЕнсгаш ¡шетятутга усовершенствования врачей Минздрава СССР.

Рпедронио в практику.

В городских детских клинических больницах »1 г.Алма-Атв а г.Караганды,в Алма-Атинском городском снходаепяясере.В областных детских больницах Алма-Атинской и Востсчно-йзахстаяскоЛ областей КазСС?,

а также в республиканской детской больнице Таджикской ССР.

Материалы диссертации по диагностика и лечению химических ожогов пищевода и его последствий включены в учебный курс для студентов, субордтааторов-детсклх хирургов, клинических ординаторов кафедры детской хирургии Алма-Атинского медицинского института и для слушателей института усовершенствования врачей ЫЗ СССР. Материалы работы отражены в методической рекомендации: "Лечение химических ожогов и рубцовых стенозов пищевода у детей методом продлённой интубации".

Структура и объём работы. Диссертация изложена на 367 страницах машинописи. Состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов", практических рекомендаций, списка литературы и прилоаения. Работа иллюстрирована 22 таблицами,'90 рисунками, 25 выписками пз историй болезни. Список литературы вюшчает 319 названий работ отечественных к 198 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика материала и методика работы. Работа выполнена в клинике детской хирургии Алма-Атинского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института им.С.Д.Ас-фзядиярова на базе детской городской клинической больницы й.

За пятнадцатилетний период (1975-1989 годы) в клиника находилась на лечении 982 ребёнка с химической травмой пищевода. Из них 699 детей поступило в остром периоде травмы, 283 ребёнка - со сформировавшимся Рубцовым стенозом пищевода. Преобладали мальчики (59,4$). Ожоги пищевода и рубцовые стенозы встречаются цаиболое часто (71,6$) в возрасте от I до 3-х лот (табл.1).

Таблица I

Распределение детей с ожоговой травмой пищовода в зависимости от пола и возраста

Возраст и пол дотей

травмы шцевода ! 0-1 год ! 1-3 года! 4-7 лот ! 8- 14 лот! Всего

¡мал. iiii .¡мал.¡дев.¡мал.¡дов. t ¡лил i i .¡дои.;

Химический ожог пищевода If 14 289 '229 65 40 22 20 603

Рубцовый стеноз пищевода 6 4 129 57 47 18 14 8 283

Итого, абс. 17 18 418 286 112 58 36 37 982

в % 1,7 1.8 42,6 29,1 11,4 5,9 3,6 3,8 100

Наибольший удельный вес среди прижигавдих веществ занимала уксусная эссенция (69,5$), из них только пятеро детей (0,7$) выпили раствор уксусной эссенции преднамеренно.

Через 2 часа с момента травмы в приёмное отделение больницы било доставлено 375 С53,7%) пострадавших, через 6 часов после трав-га поступило 149 (21,4/ï) больных.

Среди 699 детей, поступивших в стационар с химическим ожогом пищевода, у 363 (51,93$) больных отмечался ожог пищевода I степени, у 207 (29,61$) - П степени, у 112 (16,02$) - Ш степени. •

Клиническая картина острого периода химического ожога пищевода у детей характеризовалась развитием рефлекторной рвоты (87,больных) , нарушением акта глотания (92,4$), повышенной саливацией (88,4$), беспокойством (67,6$), возбуидзшем (37,6$), гипертерг.ашЗ (96,7$) пострадавпих, у 8$ детей отмечался сочетанный ожог дыхательных путей, у 40,7$ детей отмечены признаки общего отравления. Инфекционные осложнения диагностированы у 58 (8,3$) больных.

Наиболее часто, у 175 (61,8$) стенозирование пшцевода происходило после итоговой травмы в сроки от 2 до 6 месяцев. После года со сформировавшимся стенозом пищевода госпитализировано 26 (9,18$) детей.

У 83 (2'9,3$) больных стеноз локализовался в шейном отделе пищевода, у 125 (44,1$) - на уровне бифуркации трахеи, изолированней стеноз в кардиадьной области отмечен у 28 (9,89$) больных, кнсшэст-венные стенозы сформировались у 38 (13,4$) больных.

Эзофагсграфия и эзофагоскопия проводились всем детям.

Во время лечения рубцовых стриктур пищевода у 95 (33,5$) болгных отмечалось обострение ожогового эзофагята, у 26 (9,18$) -перфорация пищевода, у 8 (2,8$) развилась асшграционная пневмония, , у 8 (2,8$) - плеврит, у 7 больных (2,4$) кснтазтзкй кодаастгштт, у 3-детей (1,06$) оплечен абсцесс мозга.

Частой причиной (66,3$) обострения посттраЕатичоского ззсфа-гита явилось форсированное будирование стриктуры. 7 больных старее 3-х лет обострение эзофагита характеризовалось болью за..грудиноЗ, дети младпего возраста были бэспояойзы, отказывались от пища. Продолжительность болевого синдрома составила от 3 до 5 дней. Поеызэ-нае температуры отмечалось у 78 детей,'рвота - у. 12, ютерсадива-ЦИЯ - У 80 бОЛЬНЫХ. :'

Перфорация тздэвода чаще возникала у детей 2-4 лет (68,2$) и локализовалась в шейном отделе кщввода у 10 (31,2$) большг, в

- 10 -

грудаои - у 19 (53,4$), ь айдшанаяьаш у 3 (9,4/0 дэте2.

Б II случаях перфорация сопровождалась подкогзой эмфиземой. ■ Есогл больным цра подозреЕш; на пердзорадаш пищевода проводились' рентгенологические исследования (эзофагография с обзорная рентгенография гр-даой глотки). Црн необходимости проводилась пункция плевральной полости и заднего средостения.

Из 283 болышх с ,руйцовкм■ стенозом пищевода 143-м (50,5%) была 'налоаэда гастростома.

Всего от химической травмы пищевода умерло 23 ребёнка (2,34?), при этом ст. свежего ожога погибло 12, а от осложнений рубцового стоноза - II больных.

Мотоди гсслодоваякя при ожогах пищевода

Ерп поступлении детей в стационар с подозрением на химический ожог шщевода, т учитывали анамнез, наличие следов оксга на слизистой ротовой полости, преддверья рта, степень нарушения глотания и слшотечение, температурную реакцию, наличие дыхательных расстройств, симптомов отравления.

Проводились лабораторные исследования: и крови определяли количество эритроцитов, содержание гемоглобина, гематокрцт, СОЗ, количество лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, остаточный азот, общий белок и белковые фракции, билирубин, калий, натрий, хлорндн крови, свободный гемоглобин плазмы крази, .производили анализ мочи..

7 215 детей с различной степенью ог.ога было проведено контрастное рентгенологическое исследование с бариевой взвесью на 8-10 сутки. Всем больным производилась диагностическая эзофагоскопия по схеме, рекомендуемой А.П.Гиезинь (1936, 1975)-.

Пзрзув диагностическую эзофагоскопии проводил:! под общи?! обезбояизаяиам на 7-10 сутки после ожога, при ояогах П-И степени проводалась повторная эзофагоскопия через 3 недели после сгога.

Особого внимания заслуживают метода исследования, которые ранее для диагностики ожога пищевода не применялись, но используются в других областях медицины, такие как: эзофаготермоштриа, иселе-дсьанке пищеводного экссудата (определение белка и кажущейся вязкости), определение компонентов каллзхкреин-киншовой системы в крови и пецэводном экссудате, эзофагоманокатраа. Эти методы исследования нами приманены у 210 больных с различной степенью окоге ПЕщевода.

ЭгсфхготератстрЕХ.' лрсосггла на 4-€ с? «ж асгсч ссг^г?.

граглс: с ггсмогью элекгротермометра ПГЗН, пртгом ¿гя ;р.теяьщзк;:.т травматачности манипуляции п установления уровня оеогсгого псзро:::--даная тэрмодатчик помещался в термопластический зонд, градуирогал-1:ий сантиметровой лентой.

Для исследования пищеводного экссудата забор ыаторзала прово-дллп на 4-6 сутки, яатодак, термопластическим зогшом, вводоннзг/ через рот в начальный отдел пэдевода. Предварительно прсгсгтая сз-пацшэ полости рта физиологически!,I раствором. Определяли рН экссудата методом микро-Ас труп, удельный вес - рофракгскэтрпчоскям гге-тодог.1 с покощыо урометра.

Осадок полученного после центрифугирования экссудата юхзсозгй-.л махроскошш, окрапшая мазок по Роизяовског^-Гкмзе, Определение ?Н, удельного веса, исследование вязкости экссудата проводилось до центрифугирования экссудата. Для всох методов асодедодаЕпя било достаточно 4-5 мл экссудата.

Для измерения вязкости пплевсдкого экссудата кап прг»!,знйп прибор, разработанный в институте дверкой физика АН КазаясясЗ С С? (Д.А.Аксёнов с соавт. 1234).

Определение вязкоста .экссудата лрозодалссь на»а сжвдутсза образом. Полученный экссудат для создания суспензионной ствоилкю.'-та разводился с^зяологичвсюш раствором 1:1. Сатом игаетрякас* кажущаяся вязкость экссудата на ротационном цилиндрическом ц-.сг.о^"-:атро со свободно плаваияим внутренним пилкяяроа, в даназояо малых скоростей от 10 с-1 до 140 с--1 при скоростях ротационной садки от 0,437 с-1 до 1,43 с--1-. Кажущуюся вязкость опредолязк по кривой'я= 6{]/р) в точке V? ~ I с"1. Тарарованм прибора проводилось жидкостями известной вязкости.

Для исследования ККС был использован сножтрсфотештр 0Г>-15.

)3 сыворотке крови я в пэдзводном охссудатэ опрадодяаа аояак>» толи кининовой сисгокы: общую БАЗЭ-эстеразнув активность, -г.цисроглобулин (^¿-МТ), прокадликреин, калликроаа.

Паиболоо простыми я доступными является энзгкодогачзскяэ пэ-тодн, основанные на способности формантов рзсп.опдять асхотсра?» сиитетичосхпо субстраты.

Каллшсроин я ого предшественники спредалдяа го "упроцёгаой пробирочной" методике Т.С.ПасхетоЗ. А.З.Кркп&гсЗ с соавт. (197-1), используя споктрофотодатр СФ-16.

Уровень споцифтюсяого ингибитора впллшерепна Лл спрод'ь. лддм методом Л^.Лед^«г (1962) в коди^гшэдпз 3. Ф.Еартжо-

вой и Т.С.Кршской (1977).

Параллельно с определением активности кининов крови ш определяли описанными вше методиками концентрацию компонентов ККС в пищеводном экссудате. Полученные результаты сравнивали с показателями контрольной группы,, которую составили 20 здоровые детей.

Белок пищеводного экссудата определяли по методике 0.к, ¿окяу (1951), используя спектрофотометр СФ-46 и калибровочную кривую.

Все показатели активности кининов ш рассматривали не только на I мл крови, но и на I мг белка.

Эзофагоманометрия осуществлялась балдонометрическизл способом. До исследования определялось исходное давление. Для этого раздувался баллон так, чтобы его диаметр соответствовал возрастному диаметру пищевода. Измерение осуществлялось обратный вытягиванием раздутого баллона от желудка до ротовой полости, таким образом определялось внитрипищеводное давление. Для этого нами был модифицирован аппарат Короткова. Измерительный баллон через тройник ■соединялся к манометру z воздухонагнетателю.

Эзофагоманометрия осуществлялась под общим обезболиванием на 6-10, а затем на 18-21 сутки после травмы.

Метод бшх применён в контрольной группе у 30 детей, не имевдих патологии пищевода.

Для определения степени ригидности зоны поражения эзофагола-нештрия применялась больным с Рубцовым стенозом пидевода. Для установления степени ригидности в зоне стриктуры наш разработан индекс ригидности - Р. Он высчитывается по формуле:

Р в (D

Дй х</в

где Д - разница давления в баллоне в суженном участке;

Д^ разница давления в баллоне в суженном участке после проведения бужа; d в - диаметр проведённого бужа; ¿с - диаметр суженного участка.

При Pá I - стриктура ригидна, при Р? I - стриктура податлива. (Положительное решение Госкомизобретений по заявке » 447558.0/30-14 от 16.04.88).

' Больным с подозрением на микропарфорацию пищевода яо rtapa-вертебральной линии производили пункцию заднего средостения в

области 7-8 грудного позвонков и при отсутствии патологической явдкости вводили смесь рентгеноконтрастного вещества и липофун-дина в соотношении 1:1, из расчёта I мл смеси на год жизни ребёнка. Через 30 минут выявляли депонирование контрастного вещества в средостении с помощью рентгенографии или рентгеноскопии. Депонирование в средостении в виде "озерца" указывало па имеющееся воспаление.

Статистическая обработка данных производилась на макро-ЭВМ СМ-1420 с использование!,! критерия достоверности разности средних по Стьвденгу.

Материалы и методика получения устройств

Пнроко применяемая для медицинских целей силиконовая резина обладает минимальным раздражающим действием на ткани при имплантации (И.Б.Кривоногов 1976, Ч.М.Даафаров, М.И.Порельман, 1988). А такие её свойства, как эластичность и доступность позволяют использовать силикон для изготовления пищеводных трубок.

Одной из важнейших задач в области создания полимеров для целей эндопротезирования является придание полимеру лечебных свойств. При этом лекарственные препараты, постоянно диффундируя из полимерного материала, способна создавать депо лекарства в организме л оказывать пролонгированное лечебное действие.

Этим требованиям в значительной .степени удовлетворяют полимерные материалы на основе полиуретанов.

Применение пенололиурегаяовой трубки, содержащей лекарственные вещества, при протезировании пищевода позволило решению ряда задач: во-первых, незшая, мягко-эластичная консистенция такой трубки сводила до минимума его раздражающее действие, исключало возможность образования некроза от сдавленна.

Во-вторых, содержание антибиотиков в стенке трубки исключало её инфицирование.

В-третьих, введенной в полимер различных лекарственных во- . ществ добились равномерного, локального выхода препарата в длительное время.

Нами разработано несколько вддов устройств, отлячалцихся • мезду собой конструкционно и до видам материала, из которого были выполнена. Каждая конструкция трубки отвечала определённому назначению. Разработанные нами "устройства для интубации пищевода

сдрахаз? дщакаку развитей предлагаемого метода.

Разработана трёхшнальная груйва, вшоядевкак из териоплас--■"чзокого, биологически инертного полимера - силикона (рац.пред-£ 157 от 23 июня 1383 г., виданное БРКЗом Акда-Атинсксгс ласглтута усовершенствования враче:! ¡.13 СССР).

длина трубки 15С-160 ш, диаметр 12 ым, основной канал её слугыт для прохождения еще, а в боковых стенках имеются два продольных гааада, один перфорированный - пер^узиошшй, который соб-дпкён с кашалей с цоьюяьв нррнтгтсра-дерхалки. Второй какал служит для раздуванш мангетки, расположенной на дкстшгьном конпе труб:-". При непсльзевании этой трубки на слизистую пищевода ысг-тл попасть слпна и лицевые массы, а равномерность медикаментозного воздействия достигалась только при накоплении достаточного количества лекарств над манжеткой. ■

Зги недостатки были устранены в последуыжх конструкциях дкд г.еченх.-, слхга пкдевода \'а.с. #1222281 и М266544). данные устройства позволяют равномерно орошать лекарегвеннши веществами сскогсвуз поверхность, а при сеансе лечения за счёт раздутой ыак-даткн иа слизистую пищевода кз попадала слюна и шгла. Для устранения заброса пищи из хелудка в просвет трубет на дпетальном кон-де сило выполнено антпрефюксясе устройство, состоящее из элас-•:;ггггйх лспестков, пришитых ели праулеевных по периметру трубки Сргг.1). Еа рисунке представлена схема-черте« трубки, из которого вгдлс, что трубка состоит из основного канала /I/, двух продольных дерру злобных каналов /5/, расположенных в толще боковых степ:;:, сооодагпдхся ыезду собоз поперечными капиллярами /V, раздела? днаа на разных уровнях трубы! меаду батлонама с шо-гззтвзншгй перрорадгонныго: оззерстажли, оздфквагшвюя на ка-рукнсП соворхноста труекг; надувных саллонов/3,2/.установленных в вгршек и »нетей отдала* трубки, соедаггенане пссредствок кате-угрг-вэндуховеда /4/ со съёмным кентрельным мешком/П/ с ниппель-ив* устройством. йагбгер-дораалиа /Э/ с каакяэЗ /10/ соединён с прод.эльнкмз и поперечными кагашараи /Б/.Нихние лепесяки/6,7,8/.

¡лля дечэгкг рубдовою стонсза шщевода была разработана уру&ха-аротез Са.с. #1600755). Трубка в проксимальной части ше-£1 гсроякосоравнсе расЕирзие, а в местах предполагаемых физиоло-распираний имеет продольные разрезы, нрохедязиэ через станки. Л ивстах ргзислогячоских суяенкй трубка выаол-к?ка ковоявкной, Дгнн&ч конструктивная особенность позволяет сс-

хранить перистальтическую волну, проходящую по пищеводу, что способствует полноценному питанию.

Для лечения коротких стриктур пищевода разработано оригинальное устройство, выполненное в виде пористой трубки с армированным воронкообразным расширением в проксимальной части и расплрением в виде лепестков в дистальной, причём длина основной части трубки равна протяжённости стриктуры пищевода (приоритетная справка ВНИИГПЭ по заявке И474768/14 (126650) от 16 августа 1988 г.).

Для лечения проникащих повреждений пищевода была разработала другая полиуретановая трубка (положительное решение Госкомизобре-тений по заявке №4690383/30-14). В отличие от трубки-протеза, данная трубка на одну треть диаметра по всей длине имеет мембранную часть, которая располагается в пищеводе напротив соответствующей им трахеи и крупных бронхов.

Для герметизации гастростош разработали специальную крупнопористую пенополиуретановую трубку (приоритетная справка ВНШгРПЭ £ 4481437/14(133321) от 9.09.80 Г.).

Устройство двухслойное, внутренний слой - монолитны::, наружный - крупнопористы!!, полиуретановый, насыщенный антибиотиком и метклурацилом. Торцы и внутренняя поверхность трубки гладкие. Трубка подбирается по диаметру и длине, размеры зависят от состояния гастростомы.

'Для лечения эзофагитов методом внутрнпищевсдного электрофоро-за ингибитором протеолиэа - контриками, разработали внутрнпице-водкый зонд (рис.2). Зонд выполнен в в;:дз эластичной трубки /I/, вклшакцэй кожух на рабочей поверхности /3/, причём зонд дополнительно содержит электрод /2/, расположенный по его длине,' покрытый .на свободном конце изоляционным материалом /4/, а кожух выполнен из пористого полимера. При этом электрод выполнон в виде спирали, расположенной вокруг зонда, а материалом элоктрода служит электропроводящее углеродное волокно. Б качество пористого полимера нами был использован понополиуротан.

При помощи зонда производится тепловое и модикамонтозиое воздействие ингибитором протеолиза на стенку шздовода.

Контрикал растворяли нопосредствонно пород пводонием в 20-30 ил физиологического раствора йаСХ.

Зопд5 содержащий в рабочей поверхности лекаретвотшо пропа-раты, вводился через рот в пищевод таким образом, чтобы ого нижняя часть была ниже кардиального отдела пищовода. Верхний свобод-

ккй конец зонда выводился через носовой ход z Фиксировался кг, зэке больного леикопластырек.

Лечение осуществлялось гут ем сеансов электрофореза прсдодлт-тельностью 20 кинут током плотностью 4-5,5 мА/ск'' в течение f. дней. йкглоитср вводился с положительного полюса.

Методика лечения продленной интуошлей

ИктубапиЕ пищевода провощит под общим обезболиванием не 20-21 день болезни при наличии язвенно-некротического ззофагита, что соответствовало HI степени ожоговой травмы.

Подобранная по диаметру z длине интубавконная трубка в пищевод вводилась по проводнику. 3 основном мы пользовались З-мя размера® трубок (в диаметре 6, II, 13 длиной I5C, 170, 220 ж). Проксимальный отдел трубки располагался нкхе ротеглоточнего жома, а дпетаяьный на 2-3 см выступал ниже кардиальногс отдела пищевс-де з желудок.

В просвете пищевода ивтубационнач трубка удерживалась двумя тонкими катетерами, которые тлели тесное соединение с основной трубкой. Один из них использовался для раздувания оаллонов, другой - для сроаения лекарственными средствами зоны ожогового поражения. "Тонкие катетеры-держалки выводились из носового хода к фиксировались б разных направлениях специальным фиксатором и лейкопластырем. Фиксатор, удерлззая ьжкротрубки в постоянном положение не позволял прорезываться крылу носа.

Для интубации рубцовой стриктуры пищевода проводилась предварительная дилятация до возрастного диаметра пищевода. Для этого применялись следующие виды будирования: слепое оральное, под контролем эзофагоскопа, полыми бугада по З.Н.Зашину, Р.А.Тощакс— -у,- путем наложения гастросгош с ретро- г ертоградкшл букагрсва-ндек за нкть: пнтраоперационвое форсированное буждрсвакие.

Устройство для лечения коротких стриктур пищевода проводг-лссь у сольных с длиной стриктуры от 5 до 40 км-

После определения длены суг.енного у час тзеа пииевода. а также размеров н конфигурации супрастенстпческого расширения подбирали соответстзувдув трубку. Трубку устанавливали таквк образок, чтобы воронкообразное расширение "село"'в супрастанотгческое расшрянсе ппцеводаг это контролируется ззофагоскопичэскн и до ощущению вк-рагеазего сопротивления при введении трубки.

После введения трубки з место стеноза в просвет устройства дсвйэкасг зонд, который расправляет лепестки.

Г1р£ перфорации пищевода продлённую интубацию осуществляли во время спераддЕ, после визуального форсированного будирования. Jcrji02cTB0 для интубации проводили ортоградно с помощью проЕод-ика-зоЕда.

дегк с первых дней после-интубации получали обычную полуздз-кус лицу. В постели находилиб возвышенном положении. У части детей в первые 3 дня отмечалась рефлекторная рвота, рвотный синд-рси лкквЕДировался путём дачи через рот 0,25« раствора новокаина паред кагдаш приёмом шиш.

Для орошения зоны ззофатита через микроканал с интервалом мину? утром и вечером вводили лекарственные препараты. В начале новокаин с антибиотиком, затем лидазу, после чего обдепиховое Macjsür Дань и назначение каждого препарата в литературе хорошо Езвестяк. Антибиотики подавляли микробную флору, лидаза рассасывала коллагенозые волокна и очищала раневую поверхность, облепиховое масло спосооствовало эпителизацки раны. Наложение интуоа-ш*оево£ трубки контролгрсвалось ззофагоскопически. Через 8-10 днек после проведения первого курса местного лечения и после адаптации детей к трубке сольные выписывались домой под наблюдение хирурга в педиатра. Спустя 30-60 дней после выписки, осдьнне повторно госпитализировались и под общей анестезией удалялась ЕатуйацЕонная трубка, затем проводилась контрольная азофагсгра-йвя к эзофагоскопия. После дезинтубации дети в течении 6-8 месяцев находились под каблщениемс

Прд применение устройств из пенополиуретана, в остром периоде саоге к прз перфорации гшцевода иктубационнкз трубки насыщались 1,0 г кааашщива, у больных с рубцовыьа стеноз®.-: z обоотрэшз-ес эзофаггта 0,5 г пентоксш1ас

йюсдрамзЕталхяо3- обоснование продлённой интубалии пищевола при химических сжогах ж его последствиях

Еселедовакая выполнены на 120 половозрелых кроликах породы "jsüszzss." в условиях хронического эксперимента со сроком наблюдения до £ шсоев. Все опыты проведены в строго одинаковых ус-ло&кх.

¿лд создания водь™ химического orara ки пользовались 80?

- ¿J -

уксусной заслотс2 CrCCT-S9€3-7S).

Зое уднппу.тяпиа проводили дед &горотансзкм наркозом.~

Подопытные знестннэ з соответствии с предполагаешь гг-лз-чэскпми стадиями заболевания к пмвкилп.тся в литературе сведения?! о поде сепаративных npcnsccoE в тканях ггпаевода забивались за 5-IQ-2G-3C-40-30-120-180 сутки с :.*смента нанесония оззга.

Пищевод для гистологического исследования "сассепалз Феодально пс задней стенка, а затем расправляли и фиксировали з 1С% раст-зоре нейтрального г£орг«:алина s гидаостз Каряуа. Препарат:-« скралива-лпсь гематоксилином и эозипсгл,ппкрофуксинсм пс Зан-Гизену, гликса-амин скликали и гликоггротедкы выявлялись альцпанозкм синим г ИК-регкциег с соответствующим контролем.

Другие органы, взптпэ на исследования (па-тень, сэрппе, exic"-козшг галеза, легкие, почки) фикспрсва-тпсь в 105 растворе зе^тра.с>-ного формалина, препараты окраатаага гэматожсалаасх z ссзпзсм.

Задачей экспериментального зсследованля явилось обоснование продленной янгубаша как мзтеда л-зчонгл глубоких огогез, pyJacrwr стенозов и перфорации .довода.

йшотаыв были разделена на 3 серил. 3 пзраой серди у 52 подопытных кроликов создала медоп химического слога госэзада, сел были разделены на 3 группы - з первой контрольной группэ С;;ле ЖИВОТНЫХ, ВО второй - 17 кроликов - проводились üjxzгсвзякя, 30-япяая с 5-10 дня, з третьей группа - 20 педопытаза крсддхсг -проводилась иятубахгля гксозояа на 5-10 сутки посдз «ora.

Зс второй серил у 33 ССД0ГСГХНЫ2 ЖЯЗСТЯК2 ооадалл' мотель рубцозкСб стеноза ззаззода, гзтзетааэ былд распределена ла 2 группы, в пэрзсЗ (18 кроликов) - проязводалоеь «дошло бугзгрсзг-кгс-!.'. па 20-25 сутки, зо второД (20 янзот?ла) -атак сроки после предварительного будирования ссукзствлллась зитзСгггл пп^еведа до 60 дне*.

3 третьей сорил у 30 азвотных ссадазз аоааяь aepjopacnocai-го «адпастижгта на фочз рубцоосго стеаоза скэгсаа, нрп это» зотанх распродолкла на 2 групп;» 2 ааозей группа (15) «зтагттглз уаявапш аезрзгет'аиого пжиэвода, аз atopsi группа (15 заэсгзих} з то se сроет врспеджка антраепэракгеваог dyrapcraraa г прсдлс-s-аза татуб&пяа. Для хатзйакза апг^зеда прягбп.тг5гь .

дз пепоподнуротапа (а.с. 3 IGC07S53.

I. 3 ссствзтстазг с приказе» 'О СССР о? IíT7 5 FJ5

йнтубашго пищевода при свегкх оаогах (на 5-10 сутки) осуществляли после однократного бужироЕаяия пластиковым булсем нарушим диаметром 8 ш, по методике Селэдшгера. Наружный диаметр пнтуба-плсннсй трубки нэ превышал 7-8 г.з.1, длина достигала SC-I00 ыи.

Интубацию пищевода ео второй серии при рубцовом стенозе осуществляли после однократного форсированного бухгрования на 2025 сутки.

Интубации пищевода в третьей серии осуществляли визуально во зремя операции:.

Еужировшие пищевода кроликов производилось при свежи: ожогах 2 раза в неделю, а при рубцовом стенозе I раз в неделя. В качестве буза использовали термопластический зонд диаметром 5-8 ьш, который вводился до галудка (20-22 см от верхних зубов).

Всем ливотнш с момента нанесения травмы в течение 5-7 дней по 15 кг внутримыпечно вводили прадкизолсн, антибиотики сирокого спектра действия до 200-250 тыс.ЭД.

В стадию рубцового сужения путём чередования внутримышечно вводили 0,5 мл раствора стекловидного тела и алоэ.

После перфорации пищевода всем кроликам в течение 3-х дней осуществляли парентеральное питание из расчёта 10% раствора глюкозы IQ ил/кг, раствора Рингера 8,0 ми/кг, белковые препараты 2,От яа кг массы тела животных. Кроме этого вводили витамин С - 0,5 г в сутки. -

В первой серии в контрольной группе (15) з результате острого химического ожога все подопытные животные погкс.ти з течение 55 дней.

Животные погибли в течении первых шести дней либо на 15-20 сутки после травмы. Основной причиной смерти были инфекционные ослоянания: гнойный мвдиастинит» пневмонии, перикардит.

У подопытных, зивотных (на 55 сутки) в местах язвенных дефектов отмечали формирование грубоволокнистой зрелой соединительной ткани, которая приводила к изменению строения отенки пищевода и являлась морфологическим признаком формирувдегося стэаоза.

В последующа двух группах данной серии нами были изучены сравнительные результаты лечения острого химического олсога пищевода методом профилактического будирования и продлённой интубация. При раннем будировании нарушается процесс формирования волокон соединительно-тканных образований и регенератквно-репаратквныэ зроцоссы эпителия слизистой. Элементы и волокна соединительной

ткаки деформируются и располагается частично.

7 зпзотных, лечёнанх мзтсдс.м продленной знтубгаян заггасд-:. наблюдалось благоприятное течение воспалительного ягспесс*». Лр.-долзнтельность воспалительной реззсаш бала меньше, дрсдезс ре:'--несации энитэлля хорошо зыратан, шшэчнке волокна з чэстаг зения восстанавливали сзси морфологические сво£ства1 в соединительнотканной оболочке не происходило схлвротгческнг г*-ке нений, образуется более нежная соединительная ткань»

Бо второй серии яри создании модели рубаовсго стэясза зк'-зсда наш в двух группах у подопытных животных изучена эргекта-ность методов бузирования и продлённой интубаяизг.

Сравнительный результат показал, что у жгаотшгх, гдэ

злялссь лечение будированием, на неопределённое эрекч сохраняйте.® язвенные дефекта слизистой с избыточными зЕит&лиальяв.и выросгзгг;, соединительнотканные волокна часто глубоко ирснхкалз в тлгечзый слой и з окруасаядув гшезод ткань.

3 груше, где проводилось лочанлэ рубцсзого стеноза пгагвсга ггетодсм дродлёнзой интубации, морфологические изменения характеризовались сравнительно эффоктнвпкм восстановлением эпителия п^озс-да з зоне поражения. Волокна соединительной тканч располагались более ориентированно, часто на зрсншсая глубоко з мизчкхе «сг.

3 третьей серии э двух грушах (по 15 .-етвоткнх) яа-.я глалл-зирована эффективность дочааяя проддбшюй интубация а оэычасго узишакия посла перфорация .талезода.

3 первой групдэ яаэотннх проводилось узаваинз стека пкпева-да псс:ЯГ порфорагсш через 6, 12 а 24 часов, яри атса доказано, что упиванле поврэздегшсй стонет плзевода эффективно только э га~ чонпе 6 часов после ранения. Ушивание стеидя ггтиовода посла 12 г 24 часов независимо от способа неэффективно, таг как за это грстл* з стенкэ яйцевода л з средостении развиваются гнсйно-ивкротгч^о-кяе воспалитодьннэ процессы.

Во второй группе завотных, где наряду с зрензроаиигеа средостения проводилась длительная, интубация сгпз'^йда, за увагАтгиз часы после перфорация, аз 15 подопытных гявогикх шясмо 14.

Такта образом, з результата »кссгрЕкгятгяыаа: гсследснавй чая была доказана эффективность продлг'наоа йатубашя ПЕ=%всда зри лечения хгоягтбского сжога я ого зосдадсткЗ. Псдученкге хс>с-зяе результата ш связываен:

I. Создание покоя позрмайна©*? орггшу.»

2. Мецакашнтознш воздействием на поврезгённув стенду пягаво-да сс стимуляцией процесса регенерации эпителия слизистой.

3. Еыстрнм и 'эффективным восстановлением пассажной функции папевода.

4. Отсутствием возможности сомкнуться противоположным станкам ¿дщевсда, что способствует ориентированному формирования; зслскон соединительных тканей.

Результаты исследования и их обсуждение

Клинические симптомы ожога пищевода у детей в остром периоде не всегда зависят от степени одога, з связаны с сбаерезорбтявньвг действием пригшгащего вещества,; дыхательными расстройствами, ожогом ротоглотки п другими причинами,

С палью ранней диагностики ш провели контрастное исследование пджевода у 215 детей с различной степень!) ожога пищевода= Характерных признаков; указызащих на степень ожога пищевода, по данным эзофагограмш, мы не получили^ Поэтому использование ззо-áarorpsisas в ранней стадии озаэга пищевода считаель^нецатесосбразяыы.

Общепризнанным методом определения степени osera пищевода является периодически проводимая эзофагоскопия. Однако, из-за тягас-тзх общего состояния не всегда возможно выполнение ранней эзофагоскопии, так у 2S больных первая диагностическая эзофагоскопия проводилась нами б конце 3 нэдели. После проведения диагностической эзофагоскопии у 12 детей отмечалось обострение эзофагита. у 2 -перфорация пищевода,-

Необходимость применения общего обезболивания, бозмозшыз осложнения, затруднёсноо дифференцирование при эзофагоскопии Я от 2 степени схога пищевода заставило нас искать более безопасные и информативные методы диагностики.

С учётом выЕйуказандого, нами в условиях острого екгага пищевода былз проведены сравнительный анализ эзофагоманомзтрик и эзофагоскопии.

С целью иезданокия воздействия негативных реакций ребёнка оба исследования осуществлялись под общим обезболиванием па 7-3, а затем на 21 и 45 сутки после химического о.~ога. Нормальная валк--ана ьнутрзпгаоводпого давления определена под наркозом у 30 здоровых детей в возраста от I до 3 лет и равнялась 1,04*0,2 кПа, zzz stoî з карддгльнск отдела 0,7*0,1 гЛа, з зоне бифуркация

Z,I2-'~,2 rila, в рстоглоточной зсяэ 0.5^0,2 хПа.

Эзофагомзвометрию определяли у IC2 большее с различно:-: пенью окота. При зтом у больше; о I степенью охота вяутрипппево!-Е09 девзекке повышалось до 2,69^0,21 гЛа, прп 3 степени S.C-L.O;. rila, при ¡L степени 16,8*1,64 кДа. У детей с I степеньк- охс-т дате черэз 45 дней вяутрпдпщеводное давление заметно не сялхелось z составляло 14,6^1,9 ¡üla.

Путём ззофагеманемзтрии нами у 16 детей установлен многэст-зенкыи характер поражения. Из полученных данных мы пришли к зак-лкченкЕ, что спазм пищевода отражает степень коррозквного ззофагг-та, даке наличие глубокого наркоза неспособно предотвращать дасх:о-срдЕнацию регулирующего процесса центральной нервной системы, что согласуется с данными В.А.Глотова (1982).

для диагностики степени ожога ма применяли методы, характери-зуигие местные воспалительные изменения, такие как: температура в пищеводе, изменение химико-физических свойств пищеводного экссудата.

Исследование температуры проведено у 157 больных с разной степенью охога. Термометрию проводили на 4-6 сутки. Независимо от температуры .тела в контрольной группе больных с ожогом I степени ректальная и пищеводная температура бышг визе коетой, а при ожоге 2 степени была ниже её. Различив температуры пищевода мевду группами статистически недостоверно (Р 0,05).

Мы провели исследование пищеводного содержимого у 84 больных с различной степенью химического ожога пищевода. Величина рН от 5 до 7 отмечалась у 52; рН от. 7,1 до 7,6 - у 32 больных. Этп данные не зависели от глубины повреждения пищевода.

Удельный вес экссудата 1,006-1,083 отмечался у 23 больных, 1,003-1 ;.0GI2 - у 18; I ,П013-1,. 0CI5 - у 2S; 1,0016-1,0019 - у 16 больных. Строгой корреляции удельного веса от степени esora мы не получили.

При микроскопия осадка были обнаружены лиьгроцитк, эритроциты, гранулоциты, з основном сегментоядоряые нейтрофилы, мэзотеллальккз клетки. Бптоз в поле зрения до 6 клеток'был у 26 больных, от 7-2С клеток - у 18г от 21 до 40 - у 16 детей, у 24 больных количество меток в препарате резко колебалось в зависимости от выбранного поля зрения. Это, по-вддимоцуt связано с неравномерным распределением клеток в препарате или плохим центрифугированием экссудата.

Мы сделали вывод, что рН, удельный вес, ¿интроскопия осадка экссудата не мзгут служить диагностическими критериями для оцре-

— 24 —

даккиа степени агога пищевода.

Osar випевода, sai; к любой воспалительный продеос, сопровождается экссудацией. Ьо время процесса экссудации происходит фильтрация балков плазгш крови. Для какдого вида воспаления характерен сзо£ вид акссудата, отличающийся не только по цвету, но z по коь-цзнтрагссЕ белка е не:,:.

Определяя в различные сроки уровень белка в экссудате мы заметили, что его количество в различные сроки с момента травмы не одинаково, имеется зависимость от этапа корроздвнсго процесса.

Исследуя в динамике этапность (стадийность) ояога пищевода, кзанс диагностировать п его глубину. У детей с оясговоё травмой пищевода при содержании белка к 8-10 дна болезни на цифрах, Слисках г норме (1,41-0,0? кг/шО, мохно заюшчкть об отсутствии ожога клк заателизировакиои ожоге пищевода I степени. Начиная с третьей недели, сяиЕение количества белка до нормы в экссудате будет .указывать на эпитьлизлроБакныЙ оляг П степени, а при значении бал-аз. в зтот период времени 1,50- 1,85 кг/кл мокко диагностировать стадия грануляций ожога Ш степени. Дальнейшее снижение белка на 4-5 неделе будзт указывать на развивающуюся стадах рубцевания оаога Е степени. На способ диагностики глубоких ожогов пищевода получано положительное ревенте Госкомизобретеяий СССР по заявке &Í475532/3G-I4 от 01„03.90 г.

Точное знание этапа химического огога пиаовода позволязт целенаправленно корригировать проводпизук терапш),.

Важное практическое значение имеет исследование реологических сза2ств экссудата.

При ожоге пдцевода I степенп величина вязкости пищеводного ссдершшсгс составляла в сроднен 3,21-0,51 ьйа'с; при П степени -5,3C~ü,38 MDa'c, при Ш степвЕЕ - 8,1545,33 кПз"Сг Б контрольное группе- зязхость елшк с желудочного сока равнялась 2. С2-Сг07 мПг-е

С Т! ' П р.-'Т )

■-i —"vj.vwj./,

' Дсе поступлении в клинику Пр01Д£ВаНЕ6 жвлудка производили 648 бзльныи. У 56 детей одновременно о огюгок пипеЕода к верхних ды-" хательЕШх путей производили лэчебЕО-диагностичесдуЕ бронхоскопий;

сслыш» проводили назатрахаальную интубация на срок от 2-3 су-юг. до 34 дней ь сочетании с периодически щ>овсдаыо£ паратрадь-г-тьноё нсвокзлеоеэй слокадо£ по А.Г.Ыкрзамухамедозу (IS8S). Мк счзтаяк, что ааза^рахбальная интубаяия болаз эффективна., чем агрь-xsoaiuKsx.

При госпитализации у 86 детей отмечалось общее резсрбтявксе дэйствие отравляшцих вэаеств.

Форсированный диурез проведён у 285 больных, у 112 в 2 этапа, у 34 в 3 этапа.

В первые часы с момента травил 162 детям в связи с выраженностью дасфагил и болевого синдрома при глотании устанавливали ;;а-зафарингиальный катетер, что позволяло активно воздействовать на всю ожоговую поверхность пищевода и обеспечивать кормление пострадавших (рац.предложение № 161 от 4 июня 1983 г., выданное ЕЕЯЗом Алма-Атинского института усовершенствования врачей МЗ СССР).

У 22 детей наряду с обычной комплексной терапией применялась коррекция калликреш-кининовой системы (ККС) ингибиторами. Для з~т: целей, нами были использованы ингибиторы флбринслиза - Е-аминокапрс-яовая кислота (Е-АКК) и протеолиза - контрякал.

Электрофрез на грудную клетку с Е-АКК проводили всем больным с выраженной клинической картиной ожога в течении 5 дней. У детей, получивших лечение электрофорезом Е-АКК через 3-4 дня исчезали бо- -левые симптомы, нормализовалась температура тола, улучшалось самочувствие. Тогда как у больных лечённых традиционно в это время епэ отмечалась боль, дкефагия, повышение температуры тела, гиперезли-вация.

Наряду с клиническими данными мы у этой группы больных сопоставляли показатели ККС. При этом, после проведения пяти сеансов электрофореза Е-АКК, на 7—10 донь уровень калликреина кром 1Г"Ьзы-¡пал норму на 188,4£, а в экссудате на 14о,б£. В эти ге срост у больных, лечённых традиционным способом, в крови и в экссудате активность калликреина была значительно выше, превышала норму на 267.3:5 я 254,8%.

Сопоставляя клинические данные с лабораторными, мы прполн к выводу, что выраженность симптомов и активность калликреина связаны мовду собо!!. При сшшзнл уровня катликреина в крови я в экссудат о умоиьпилась выраженность болевого синдрома прн глотании, га-порсаливацил, снижалась температура тала, уменьшалась пнтоксяхапля»

Поело установления Ш степени химического оагога пидовода 8-ка доим было проведено лечение эзофагита внутритпцеводным электрофорезом с контрикалом. После пяти сеансов пров'едённсЯ терапии, в крови и в тиховодном экссудате определяли активность калликреина. При этом отмечалась нормализация показателя в обоих исследуемых средах. Уровень каляикреана в группе больных, подучивших траднпися-

ное лечение, был повышенным в зги сроки в крови нз 88,1%, а в пищеводном экссудате - на 106?.

Исследуя активность показателей кининовой системы в динамике у 27 больных с Ш степенью ожога пищевода, отмечено, что на второй-третьей неделе после травмы у 14 детей происходило повышение коли-* чества калликреина в сыворотке крови более чем в два раза но сравнению с данными предыдущего исследования. Вторая волна подъёма кал-дикреина на фоне ещё высоких, нэ пршедших к нсрмэ показагелой, была связана с развитием инфекционных осложнений. В дальнейшем у 8-м:. больных была обнаругена пневмония, у 4-х периэзсфагит г. контактный медиастинит, у 2-х больных диагностирован абсцесс в средостении.

Эти наблюдения помогли-нагл в дальнейшем при резком подъёме калликреина' у детей думать об инфекционном.ослодяении (положительное решение Госкошзобретений СССР по заявке Js4499348/28-I4 от 27.10.86 г.). При этом клиническая картина и лабораторные показатели (СОЭ, уровень лейкоцитоза, нейтрофильшй сдвиг влево) либо запаздывали, либо развитие инфекционного осложнения не приводило к большим изменениям показателей в общем анализе крови.

Наиболее надёжным способом профилактики сужения пищевода при химических ожогах, по данным литературы, является раннее буксование эластичными бужами. Всем 315 больным с диагнозом ожога пищевода П и Ш степени бужирование начинали с 6-10 дня, и проводили 3 раза в неделю. У 207 больных при повторной эзофагоскопии отмечали полную эпителизацин ожоговой раны, что свидетельствовало с наличии ожога П степени, дальнейшее бужирование прекращалось, больного выписывали домой.

■7-45 больных с Ш степенью ожога продолжали профилактическое будирование. При этом у 8 больных с тотальным химическим ожогом и у 5 детей, поступивших после 3-х недель с момента ожога с наличием дасфагии вначале накладывали гастростому, а затем только приступали к бужирозанию за нить.

Профилактическое бужирование при тяжёлых химических ожогах пищевода было продолжительным и не всегда предотвращало развитии рубцового сужения, общий срок лечения в среднем составлял от i до 2 лат. Как показывают наш наблвдеюы, при своевременном профилактическом будировании из 45 детей у 8 (17,7%) развился рубдошй стеноз. При этом в результате нарушошш установленного срока будирования у 6 (13,3?) детей отмечалась перфорация пищевода, у 22-х (48,83) пссло будирования возникало обострение эзофагита, у 16-ти

(35,5;Т) больных обнаружены изменения нервно-психического статуса, дети стали плакслзы?,к, раздракжгелышки, появился энурез.

С 1952 года у 67 больных с □ степенью сжсга для профилактик: руодсвого отеноза использовалась продлённая интубация гоияевода.

Продленную интубацию проводили после установления диагноза ¡2 степеш: о-т.ога, ь конце 3 недели после лечебного будирования до возрастного диаметра пищевода.

Из 67 больных у 54 детей пнтубацию пищевода осуществляли различными модификациями силиконовой, а у 13 - пенополиуретановой трубкой.

Длительность интубации колебалась от 30 до 60 дней, этот срок определялся данным ззофагоманометрзш.

В результате продлённой интубации из 67 детей у 65 (97$) получены хороэие результаты, кроме этого, отсутствовали такие ослозше-ния, как перфорация пищевода, обострение эзофагита и другие осложнения. Сроки лечения сократились до 3-4 месяцев против обычных 1-2 года.

Успех лечения детей с руоцовой стриктурой зависит от ригидности суженного участка.

При I степени (112 детей) показатель индекса ригидности равнялся I, при П степени (98 больных) индекс ригидности снижался от 0,9 до 0,5, при И! степени 164 ребёнка) от 0,5 до 0,3, при 1У степени (9 больных) от 0,3 до 0,1. Из 112 детей I степени стеноза, у 74 лечение рубцового сужения осуществлялось будированием пищевода в течение от S-I0 месяцев до 1,5 лет.

Независимо от способа будирования для получения эффекта от лечения кагдсму больному потребовалось от 22-х до 36-ти манипуляций, проведение которых conpoi ощдалссь введением большого количества обезболивавших средств, спазмолитиков и общей анестезией. У 39 больных отмечалось обострение эзофагита, у 9 после будирования отмечалось обострение пневмония, у 4 больных манипуляция осложнилась пэриэзофагитом, у 2-х детей отмечалась перфорация пищевода.

У 38-и детей с рубцсЕЫМ стенозом пищевода I степени проводилась длительная интубация пищевода, у 18-ти после ортогралного будирования, У 10-ти после форсированного будирования.

При интубации пенополиуретановой трубкой (6), насыщенной пен-тсксилом, лекарств из вне не вводили. Средний срок интубации при стенозе пищевода I степени составлял 27±6,1 дней. После удаления пнтубаллонной трубки всем детяй проводилась контрольная эзофагозко-

пия-и эзофагоманометрия.

йри лечении стеноза пищевода I степени методом продлённой интубации мы отметили значительное сокращение общего срока лечения, оно ограничивалось 4-6 месяцами. Такие осложнения, как обострение эзофагита, периззофагита и развитие перфорации пищевода не наблюдались.

При лечении П степени стеноза пищевода из 98 больных у 61 проводилось различными способами бушровашщ, у 37 - продлённой интубацией пищевода. "Средний срок интубации при Д степени стеноза не превышал 40-45 дней.

Сравнительный анализ способов лечения больных со П степенью стеноза показал, что при различных способах будирования средний срок лечения дышлся от 1-го года до 2-х лет. За это время больным проводилось от 25 до 40 будирований. -Все манипуляции проводились под общим обезболиванием. В результате букирования у 42 больных отмечалось обострение эзофагита, у 8 развился периэзофагкт, у 7 наблюдалось обострение пневмонии, ,у 6 больных ортоградное будирование осложнилось перфорацией пищевода.

У всех 37 больных, леченных методом продлённой интубации, получены хорошие результаты за относительно короткий промежуток времени (срок лечения не превышал более 6-8 месяцев). Исчезла опасность перфорации пищевода, развития контактного медиастинита, обострения эзофагита.

Ш степень ригидности (0,5-0,3) была установлена у 64 больных, из них 33 лечились методом .булшрования, 31 ребёнок - продлённой интубацией. При атом у 18 детей интубация пищевода осуществлялась с помощью гастроотсш в орто — и ретроградном направление

При-применении различных способов букирования эффект от лечения достигнут через 2-3 года. В процессе будирования у 5-ти больных в свази с отсутствием эффекта от будирования проводили эзофагоплас-тику, у 7-мл при будировании развилась перфорация пищевода, у 16-ти обострился ззофапга, у 12-ти больных - периээофагит, а у 3-х детей образовался пзриззофагиадьный абсцесс.

Длительность продлённой интубации составляла в среднем 60^2,9 дня, однако от однократной интубации лечебный эффект удалось получить только у 15 детей. Поэтому наш применялась методика поэтапной редресацни, при этом у 12-ти больных продлённая интубация осуществлялась трёхкратно. Продолжительность продлённой интубации ври повторных редресацдях де^ ^выдала 30 дней. В результате поэтапной

редресации из 16 больных с ill стенанью стеноза у 15 получен положительный результат.

При применении метода продлённой интубации значительно уменьшилось количество вышеуказанных осложнений, значительно сократились сроки лечения, в среднем они не превышали одного года.

17 степень стеноза пищевода диагностирована у 9 больных. Из ши: у 2-х детей при поступлении отмечалась полная непроходимость пищевода, у 7 больных была резко выраженная дисфагия. Дефицит веса достигал от 25 до 70%. Все дети с 17 степенью стеноза поступали с наложенными гастростомами.

После определённого периода бужпрованпя у 7 детей производилась длительная'интубация пищевода. Наибольший срок интубации пищавада (3) достигал 6-ти месяцев, у остальных больных трубка находилась з пищеводе в течении 3-х месяцев.

Однако, при 17 степени стеноза мы ни в одном случке не ггодучзиа: длительного положительного эффекта от продлённой интубации. Пра наличии неплохого просвета симптомы непроходимости пищевода возобнсз- > лялись через 2-3 недели.

При стенозе 1У степени консервативные метода дааятзциа пищовода использовались чаще всего для предоперационной подготовка, при зтсм длительная интубация пищевода, несомненно, лыеет преимущества парад различными способами бужирования.

Одним из наиболее часто встречающихся осложнений русцового стеноза является обострение эзофагпта. Данная патология нами дпtcj :.ccis-рована у 95 (33,9?) детой на разных этапах лечения рубцозой стриктуры пищвввда.

У 63 больных лечение эзофаглта осуществлялось традиционным способом. У 32 детой лечение эзофагпта осуществляли введением ингибиторов фибринолиза - Б-АКК и протеолпза - контрлкаяа. При этом 3-АКС вводилась методом электрофореза на груднуи клетку (20), а ксятрякал вводился внутршшщеводным электрофорезом (12).

Через 6-8 дной после нормализации общего состояния проводалась длительная интубация понополдуретановоП трубкой сроком 30-6Q

Необходимо отмотать, что поело электрофореза на грудную ялэт^у с В-АКК (Е-окгаюкапроновой кпслотоЯ) я ввдтрзгокэпедного злоктроМороза с ингибитором протооллза - гонтрмгалок,' иер-алязацгл калликрхзи-на отмочалась ухе на 6-8 сутки с иомапта обострения процесса, тогда пак у больных в контрольной группе о обычной терапией ззофагзта дз-2е через 3 недели показатели калдяхроина но праходдлз а норма.

Перфорация пищевода - самое грозное осложнение будирования. П", /глпм наблюдениям, перфорация пшцевода отмечалась у 32 детой, что .-оставило 3,25? от всех видов ожоговой травмы. В остром порлоде пеп~ форация отмечалась у 9 (1,2830, а в периоде рубцового стеноза - у 23 бальных (8,125?).

Перфорация пищевода у 26 детей отмечалась при слепом бужирова-нпи; у 2-х детей при буксировании с помощью эзофагоскопа; у I при форсированном будировании, у 3 произошла самопроизвольно в результате некротических изменений в пищеводе, у 22 детей место перфорации располагалось под стенозом, у 10 - ниже стеноза.

Из 32 больных только у 5 оперативное лечение проводилось в течении первых 6 часов с выздоровлением всех пострадавших. Чем позднее оперируются'больные, тем болыае летальных исходов, так из ГО белька, оперированных позяе 24 часов, погибло 7.

До 1980 года основным методом лечения гнойного медиастинита являлось ушивание пищевода, дренирование околопищеводной клетчатки к наложение гастростомы. В результате из 14 больных с перфорацией пищевода погибло 9 (64,пациентов). С 1980 г. в клинике был разработан мотод, вклвчащий в себя раннюю интубацию многоканальной трубкой, ушивание раны пищевода, аспирационно-цромшшое дронировакио средостения по Каншщу и наложение гастростомы, а с 1987 г. стали применять интубацию пищевода понополлуротановой трубкой.

Лечение продлённой интубацией использовалось у 18 детей, в 14 случаях добивались успеха, а в 4 случаях больныо умерли. При зтом з 2-х случаях причиной сморти явились поздняя диагностжа и операция, в 2-х случаях интубацнонная трубка подбиралась не по даакстру пищевода, поэтому но прикрывала зону повреждения.

Результаты экспериментального исследования и анализ лечения больных с перфорацией пищевода показывает, что восстановление дренажной функции пищевода путём продлённой интубации предохраняет зоны повреждения от вторичного инфицирования, стимулкруот процосоч регенерации и способствует в дальнойшом ориентированному формированию соединительнотканных образований.

Диагностика контактного модиастшшта, иараэзофпгиалыюго аос-цгсса осуществляется при помощи пункции заднего сродостонпя, контрастировании липофундином с верографином, обзорной рентгенографией. Лечение в основном осуществляется приёмом массивных доз антибактериальных средств, пункцией или дронированиом. Диагностика и лечоние плоторакса осуществлялись общепринятыми методами.

Хроническая аспирапионная пневмония (8) оздокзяе? точепп"! Г".' -нового процесса в пищеводе, ослабляя ребёнка, не позволяет пслпо'-.7л и во-времл выполнить намеченную программу лечения.

В лечении данного осложнения наряду с антибиотиками, стпмулг ругацими препаратами, физиопроцедурами широко применяли бронхоскош -ческую санацию с бронхолаватам антисептиками и протеолитическики ферментами. Особенно тяжело протекает аспирационная пневмония у тей с непроходимостью пищевода, когда больные постоянно аспприрлч-:' слюну и пищу, происходит регургитация из супрастенстической зо:.;-: ночью или з лежачем положении. Таким детям, по нашему мнению, н?/>'-ходимо поднаркозное восстановление проходимости пищевода, хотя ало; • тэзиологический риск- очень велик.

Благоприятные результаты лечения во всех случаях мы получал:' путём восстановления пассажной функции пищевода поэтапным бугироьа-нием и интубацией.

Всего гас трос тома накладывалась у 151 (15,37/0 ребёнка, у 26 из них отмечалась несостоятельность. Оснсвнкш причинами развития несостоятельности гастрсстомы явились: технические похрешности при проведении операции (4), неправильно подобранная по диаметру трубка (II), расширение ее при ретроградном будировании (3), сочетании!' стеноз желудка (2), эпилепсия (I).

Лечение вшеуказанных ослокнений резалось по-разному. При нарушении техники операции, больные повторно оперировались. У больны:; с сочетанншл стенозом нелудка в обоих случаях проводилась резекция желудка.

Для герметизации гастростомического свича нами разработано и с успехом использовано у 12 больных двухслойное устройство, состоящее из крупнопористого полиуретана, который быстро срастаясь с грануляционной тканью создаёт герметичность. Приоритетная справка В1ДИШЭ по заявке £4481437/14 (133321) от 9.09.88 г.

Начиная с 198? г. у 8 детей накладывали гастростому с антирзф-лшсннк механизмом, устраняющую основной недостаток гастростомии по Етамм-Сенву-Кадеру - подтекание желудочного содержимого.

Операцию осуществляли левосторонним трансректальным разрезом. На передней стенке желудка ближе к большой кривизне после инфильтрации новокаином серозно-мышечного слоя выполняли туннель над слизистой, в конце которого вскрывали желудок. Ло каналу проводили трубку, которую наводили на переднюю бротпув стенку через отделыц,': Три этом гт—рад!1д олиолг.тая голтдка ^'""^¡'ьс рзд. г'.га*;^::..

что ■значительно уменьшало подтекание желудочного содержимого.

¡¿а наОлвдалн-3 случая-сочетанного стеноза желудка и пищевода, ирг этом первоначально восстанавливали непроходимость лелудка,.а затем .шщевода. Кроме вышеуказанных осложнений нами отмечены 2 случая пищеводного кровотечения, в -3 случаях - абсцесс мозга, в 2 случаях - дивертикул пищевода, в 16 случаях просвет пищевода был обту-пирован инородным телом. -

Результаты лечения после химического ожога пищевода изучены у 302 (43,2^) больных. По срокам наблюдения число больных распределялось следукцим образом: до 6 месяцев - ВЗ больных, 12 месяцев - 71, 1,5 года - 53, 2 года - 48, 3 года - 31, 5 лет - 16 больных. У осльных с 1-Л степенью окога (194) отдалённые результаты лечения были хорошие. ■

Изучены отдалённые результаты лечения у 108 детей с Ш степень! стога шщевода. По срокам наблддения больные распределялись следук>-щиы образом: до 6 месяцев - 21, 12 месяцев - 26, 1,5 года - 27, 2 года - 18, 3 года — 16 больных.

Зтиа больным, наряду с клиническим обследованием, производилас эзофагоскопия, периодически ззофагоманометрия. Из 45 детей лечивши ся кетодоы профилактического будирования, у 33 получены хорошие результаты, у 4 больных отмечен удовлетворитзльный результат. У 8-ш результат лечения был неудовлетворительным, из них 4 продолжали бу-г^роваться., а 4-м проводилась пластика пищевода. Из 67 детей, лечё! них методом продлённой интубации, только у 2 детей отмечен неудовлетворительный, результат, одному проводилась пластика пищевода, а другому - поддерлшвалцее будирование. .Остальные дета (65) калоб не предъявляли, дисфагия де отмечалась.

Из 2ЕЗ детей с рубцовым стенозом в отдалённый период наблвда-лось 201 (74,4$) ребёнок, сроком до года - 42 (15,5$), до двух лет-64 (23,75Й, до трёх лет - 33 (12,2%), от 3 до 5 лет - 34 (12,5%), от 5 до 10. лет - 28 (10,3%) „ Результаты лечения оценивались как хорошие,. удовлетворительные и плохие (табл.2).

Таблица 2

Отдалённые результаты консервативного лечения рубцового стеноза шщевода

Способы ! Хорошие {Удовлетворит.! Плохие 'Всего

лечения I % •' абс. ! } !абс. !' %

ДуЕированкй пищевода. 5° . 54,1 28 25,7 22 20,2 109 Мнтуйецгя шщевода 75,0 16 17,4 7 7,6 92

Воаго: 123 63,7 М 21,9 29 14,4 201

Таким образом, в результате лечения детей с химическим охсгс:» пищевода и его последствия!.® мы отмечаем преимущества как прохнлг;--тлческой, • так и лечебной продлённой интубации над буяяроззяиэм. преимущество заключается не только в эффективном и быстром получ--нии конечного результата, а такзэ связано с наличием минимальных осложнений, чем при известных способах бужирсвания у детей.

Предложенный комплекс лечебно-диагностических мероприятий у детей с ожоговой травмой пищевода объективен, не травматичен. сокращает сроки лечения и улучшает функциональные результаты.

ВЫВОДЫ

1. Химический ожог пищевода у детей следует рассматривать как тяжёлое токсико-тразматическое поражение всего организма, как болезнь, при которой в момент травмы, практически сразу, контактным путём в патологический процесс вовлекаются средостение, лёгкие и сердце с перикардом, а затем под быстрым сочетаннкл воздействием ондотоксическлх и токсикохпмических авторов - остальные внутренние паренхиматозные органы.

2. При химических ожогах пищевода у детей определение вязкостт? пищеводного экссудата и компонентов каялпкренп-кпнпясвоЗ системы, эзофаготермомотрия, эзофагоманометрия на 4-6 и 10 сутки позволяет судить о глубине ожога и отказаться от ранней диагностической фагоскстти; повторное повплсние калликрттна после его снигзн.*! в ранних стадиях свидетельствует о Еознпкнсвешп: инфекционных осложнений химического ожога пищевода.

3. Динамическое исследование количества бодна в пищеводном окссудате позволяет определить стадии коррозивяого процесса з остром пориодо. Цоато - снижение менее 1,52 аг/мз свидетельствует о процосоо рубцевания.

4. Профилактика и лечение глубоких и тяжелых химических сяогсз пищевода у дотей наиболее усполно осуществляется методом продлёапоЗ интубации с помощью силиконовых и пенополиуретанов их устройств. В зкснорименте ото ооослочиваот более ранит опптедязаця» по срааяэ-Ш1Ю с бужироваииом (к 40-60 суткам), не приводящей к рубцовс-^ сузэ-циы. При буи'рованни в зоне рубца задор^яваоТся формирование сояда-ннтелыюа ткани, травмируются вновь образуемые опатвллальиыа пласты, длительное вро?.'л сохраняятся язвзпновоспаллтольныЗ процесс.

5. При рубцовом сужения пищевода определение индекса ригадлоста

позволяет оценить степень стеноза и дифференцированно подойти к табору способа лечения. Снижение индекса ригидности до С,1 наблэдает-ся при 1У степени стеноза, поэтому интубация пищевода проводится для временного восстановления проходимооти пищевода в процессе подготовки больного к оперативному лечению.

-6. Наиболее рациональной тактикой при перфорации пищевода у детей является интраоперационное расширение зоны стенозов будированием с последующей интубацией и активны:.! дренированием средостения.

7. Предложенная клапанная гастростоыяя обеспечивает надёжную герметичность раны, позволяет проводить будирование, кормление и не требует последующего оперативного вмешательства для закрытия свища.

8. Предложенный диагностические мероприятия и продлённая интубация пищевода позволили улучшить непосредственные и отдалённые результаты лечения при химическом ожоге с Ь2,2% до 97%, а при Рубцовых стенозах с 79,8/ь до 92,3?.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РтМЕЕДАЩИ

1. Степень химического ожога пищевода на 4, 6-10 сутки определяется по результатам исследования вязкости пищеводного экссудата, эзофаготермометрии, эзофагоманометрии.

2. Для определения стадии репаративного процесса в пищеводе со второй недели после травмы следует определять концентрацию болт в пищеводном экссудате, при этом концентрация белка более 1,86 мг/мл указывает на наличие стадии отторжения пекротичеишх масс, 1,52-1,ь6 мг/мл - стадию грануляции, менее 1,52 мг/мл - стадию згмтелизации.

3. Для быстрого купирования воспалония при выраженной клинической картине ожога пищевода рекомендуется в течение первых пяти дной . проводить электрофорез 5% Е-аминокапроновой кислотой на грудную клетку продолжительностью 10 мин. и внутршшщоводный алоктрофроз 10000 единиц контршила, плотностью тока 4-5,5 мА/см4" с использованием внутрипищеводного зонда-электрода.

4». Профилактика и лечоние химического ожога пищовода И стоишга должны осуществляться методом продлённой интубации сроком до 60 дной с использованием силиконовых и пенополиуротановых устройстп, позволяющих осуществлять мостное лекарственное воздействие, кормление естественным путём и выполняющих каркасную функцию.

5. Для выбора оптимального способа лечения рубцового стоноза рекомендуется определять индекс ригидности- При снижении индекса

ригидноета от I до 0,3 показана продлённая интубация пищевода сроком от 30 до 60 дней. При снижении индекса ригидности (р) от 0,3 до 0,1 консервативное лечение неэффективно, показана только эзофагопластика.

6. Детям с химическим ояогом пицеЕода рекомендуется выполнение антирефлшеной гастростомы.

7. В комплексном лечении перфорационного медиастинита рекомендуется проводить восстановление пассажной функции пищевода интраопе-рацпонныы визуальным будированием с последунцей продлённой интубацией.

СПИСОК СГГ/ЕЮКОВАКНЬХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДйССЕРТАЩМ

1. Лечение после ожоговых рубцовых сужений пищевода у детей// Актуальные вопросы охраны здоровья детей.-Алка-Ата, 1382.-0.553-353 (в соавт. ¡.'¡ырзабекез Г.:,5..).

2. лтглтаеские п ентоамо оксга плзведа у детей.-Алма-Ата: Казахстан, 1953.- 60 с.

3. Некоторый вопроси интенсивной терапии детой с ?яг&а&& хи~ ;.иГ-;ос::1тг,'31 скогамя хптщевода/Д'лторпалы к 12 республиканское съезду детских врачей Казахстана 4-5 сентября 1934 г.-Караганда.-1934.-

С.182-183 (в соавт.1 Ьрзгбеков ТЛЛ., Лхагкон В.Л.).

4. Легенде эгачс-ских сг.огов шщевода у дзтей без оукиров алия /А1атеркади к Ш рсспу5лдки:с::о1.7 схозду детских грачей Казахстана.-Караганда.-1934.-С.134-185 (в ссавт.Оршнтгев К.С., ¿таксон Б.;., 1.!нрза5эков ГЛ.'., К?рабеков Л.К.).

5. Сравнительная характеристика метода равнаго профилактического бужпрозакия п продлённой днтубацяи в лоченки тяжёлых хиг.кчес-их ожогов лккзвода у детей//Актуальные вопросы патолохтш детей старшего возраста (сборник научных трудов).-Алгн-Ата, 1935,- С.150-170 (в соавг. !.Ь-грзабексз Т.'Л., Джексон В.Л., Кзрабексв А.К., /буба-кирсва А.ГС.).

6. ¡¿качение исследования экссудата при химических ожогах пищевода у дегой//Сяецпальнне г»тоды исследования' г клинике/Под ред.про;,» Л.А.Лддазевз.-Алт-Ата, 1984,-0=53-55.(в соавт. "лрзобеков Т.К., Ддахсея В.Л.).

7. Вопросы ранней диатноекпет-химичеедях слогов нкщзвода и про— ■гилатст.тка Рубцовых стенозов у датей//Тезисы дскладсв ХШ Вссссзо-аого съезда хирургов.-Ташкент, 1985.-0.105-106 (в ссавт. Сршгеаов К.С.ддакссн В.Л,)„

3. Пзтод лечения гакхаесгзбйна: стоаозез пггдегедт, у гот~':.//

Клинико-лабораторные методы исследования.-Алма-Ата, 1988.-С.166-16? (в соавт.Умеаов А.У.).

9. Ранняя диагностика степени химических ожогое пищевода у де-тей//Влияние экстремальных факторов на организм.-Алма-Ата, 1989.-C.II3-II7 (в соавт.Ормантаев К.С., Джаксон В.Д., Поварницына Н.В.).

10. Лечение рубцовых стенозов пищевода у детей оригинальным метсдом//Новые направления в диагностике к лечении хирургической инфекции у детей/Материалы УТ Всесоюзной конференции детских хирургов (Суздаль, II-12 ноября 1988 г.).->',!., 1988.-С. 176-177. (в соавт. . Ормантаев К.С., Джаксон В.Л.; Поварницына Н.В.).

11. Продлённая интубация - способ лечения глубоких химических ожогов пщевода у детей//Здравоохранение Казахстана.-1989.-,'Я0.-

С.42-44 (в соавт.Ормантаев К.С., Дкаксон В.Л., Карабеков А.К., Тас-тиыбеков Ы.С., Бубеав H.A.).

12. Датоморфологическне иаменения пищевода при его химическом сшэге в зависимости от способа лечения в эксперименте//Проблемы реактивности и адаптации клеток тканей и органов/Под ред.й.А.Хлопова,

A.Н.Афанасьева, К.А.Зуорарова и др.-Караганда, IS88.-C.I36-I37 (в соавт. Ормантаев К.С., .Дешхон В.Л., Поварницына Н.В.).'-

13. Изменение некоторых показателей ККС при инфекционных осложнениях глубокого химического ояога пиагевода у детей//1У съезд детских врачей Казахстана. —Алзла—Ата, 198S. —С.291—292 ( в соавт. Ддаксон

B.Л., Поварницына Е.В.).

14. О значении исследования пищеводного экссудата при его ожоговых повре£дениях//Вопросы детской травматологии. Часть П.-Алма-Ата, 1939.-С.66-70 (в соавт.Поварницына Н.В., Хмелевский Ю.Д., Лох-канова В.П., Дааксон ВЛ.).

15. Перфорационный иедааотинит У детей//Вопросы детской травматологии. Часть П.-Алка-Ата, 1989.-С.77-81 (в соавт.Бубеев, H.A.; Дгаксон В.Л., Хмадс-Ескпй Ю.А., Романов С.А.).

16. Значение определения активности калликрепна при химическом, сгоге пкдоЕОда у детей//Вопроеы неотложной хирургии у детей/Материалы 1У Республиканской научно-практической конференции детских хирургов б г.Алма-Ате (15-17 мак 1990 г.).-Алма-Ата., I990.-C.93-95

(в соавт.Поварницшт Е.В., Лохианова В.Л., Джаксон В.Л., Черкасов В.Д.). •

17. Полиуретановый зндопротаз для лечения детей с огогоЕол травной шщовода//Вопрооч неотложной, хирургии-у детей/Материалы

1У республиканской научйо-пршстической конференции детских хирургов

- 37 - ■

з г.Алма-Ате (15-17 мая 1990 г.).-Алма-Ата,' 1990.-С.95-97 (э соавт. Бубеев H.A., Хмелевский Ю.А., Абубаккрова A.K., Романова С.А. ).

13. Лечение химических ожогов и рубцовых стенозов пищовсла у детей методом продлённой интубация (методические рекомендация ».-Алма-Ата, 1990.- 24 о. (в соавт. Ормантаев К.С.).

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Устройство для лечения ожогов пищевода.-Авторское свидетельство Й1222281 от 8 декабря 1985 г.(з соавт.Ормантаев К.С.. Джаксон 3.I., Карабеков A«K.).-Bm.JêI3 от 07.04.86, '

2. Устройство для лечения ожогов пищевода.-Авторсксэ свидетельство .'£1266544 от I шаля 1986 г. (в соавт.Ормантаев К.С., Джаясс-г В.Л.,. Карабеков А.К.). - Бил. .'МО от 30.10.36.

3. Трубка-протез для интубацш пищевода.-Азторс~сэ свидетель-г-во » I6C0785 от 22 виня 1990 г. (в ссавт.£ка:;ссн 3..1., г?с<?йв -I-Батырбеков S.O.).- Еш. 539 от 23.10.90.

4. Способ определения ригидности стриктуры пищевода / дэтэ и-Авторское сввдетольство $ I60777I от 22 ппля I99L. V3 ослгт.-..г-я:— таов К.С., Джаксон В.Л.).-Еш. №43 от 23.I7.0ij.

5. Способ диагностики глубоких ожогев тссзвода у дзтсп.Глчг--жительноэ.решение Госкомизооретений СССР о выдаче азтерског: едпд»-тельотва по заявке » 4475592/30-14 от I6.C8.S8 (э сепзт.Слгштдг-з К.С., Джаксон В.1., Нсварницнна Н.В.).

6. Способ диагностики инфекционных оедожнвнкД у дотай о глубоким олотш Пищевода. Положительное роаепиа Госксмизссрятэний ОСС?

о выдаче авторского свидетельства по заявке .V-14903 43/23-14 or 27.10.88 Св соавт.Ормантаев К.С., Поварклдана U.3., /таксон 3..Î.. Шехтор В.А.).

7. Устройство для инт.'бшх;.:: пищевода. Положитзльаоз розяялэ Госкомлзобротоний СССР о выдача авторского свидетельства по залв-ко Si' 4690383/14 от 06.05.89 (в соазт.Ормантаев К.С., Дхакссп , Пубоеп H.A., Батырбокоп S.O., Дубицкзй Ю.А.).

РАШ011ЛЛИЗЛТ0ГСКГЕ nFEl'OiSîK

I.Рационализаторское предложение ЛЯ 43 "Лечонпэ руоцевкх с vit— ций пищевода с длительной интубацией даухпросвотния те^плостг-

чесгшмл трубками собственной модификации"принятое ЕРИБоы Алма-Атинского института усовершенствования врачей МЗ СССР от 4.01.83 г. (соавт.йырзабеков Т.).

2. Рационализаторское предложение Ш42 "Двухпросветная термопластическая трубка для продлённой интубации пищевода", принятое ЕРИЗом Алма-Атинского института усовершенствования врачей МЗ СССР от 4.01.83 г. (соазт.Мырзабеков TJ..

3. Рационализаторское предложение М 157 ""Трубка с раздувной манжеткой ж каналом для введения лекарственных веществ и кислорода при лечении химических ожогов у детей", принятое ЕРИЗом Алма-Атинского института -усовершенствования врачей МЗ СССР от 23 ииня 1983 г. (соавт. Мырзабеков Т.М.. Джаксон B.JL.).,

4. Рационализаторское предложение Ji 161 "Способ лечения химических ожогов у детей в остром пбриоде", принятое ЕРИЗом Алма-Атинс кого института усовершенствования врачей Ш СССР от 4 июня 1983 г. (ссавт.Ыырзайеков TJ,L, Джаксон B.JL}-

5» рационализаторское предложение й 170 "Способ определения степени химического поражения пищевода"., принятое ЕРИЗом Алма-Атинс кого института усовершенствования врачей МЗ СССР от.4 июля 1983 г. (в соавт,,Мырзабеков I.M«, Джаксон В.Л.). . .

6. Рационализаторское предложение В 339 "Способ лечения множественных рубцовых стенозов пищевода у детей"-, принятое ЕРИЗом АГКУВ МЗ СССР от 14 марта 1988 г. (в соавт.Мырзабеков Т.М.).

Гит^А •

SSSö.r. УПМ СПТУ-5. г. Алма-Ата, Шевченко, 202. Зак.