Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Алгоритм профилактики послеожоговых рубцовых стенозов пищевода и желудка у детей

"3 од

1 ДЬК 1398 П!°авах рукописи

ОРЛОВ ЮРИЙ ПЕТРОВИЧ

АЛГОРИТМ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОЖОГОВЫХ РУБЦОВЫХ СТЕНОЗОВ ПИЩЕВОДА Ш ЖЕЛУДКА У

ДЕТЕЙ

14.00.27 - ХИРУРГИЯ 14.00.35 - ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск 1998

Работа выполнена в Омской государственной медицинской

академии.

Научный руководитель:

Академик РАМТН, доктор медицинских наук, профессор Бочарников Е.С.

Официальные оппоненты:

Академик РАМТН. доктор медицинских наук, профессор, Самойлов В,А,

Заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук, доцент Атаманов Ю.А. .

Ведущая организация - Российский государственный медицинский университет.

Защита состоятся __ __ 1993 года в _ ч^ссо

на заседании диссертационного совета при

Омской медицинской академии по адресу: 644099, г. Омск, ул. Ленина 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан __ ___ 199Вг.

Учавкй секретарь дмюс®ртщионноге созс?та. г

&шшиинских наук, доиект Пл&ксин И.Т,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Проблема лечения отравлений агрессивными химическими веществами и развивающихся в последующем химические ожогов верхних отделов пищеварительной трубки, является достаточно актуальной, как в общей, так и в детской хирургии.

Актуальность продиктована тем обстоятельством, что число отравлений ядами прижигающего действия, количество химических ожогов не имеет тенденции к снижению, и более того, постоянно растет. Высоким остается и процент развития Рубцовых стенозов пищевода и желудка, доходящих до 5-21% по данным ряда авторов (Ванцян Э.Н, и соавт, 1978, Ратнер Г.Л., 1978, 1982, Глотов В.А., 1981, Лужников Е.А. и соавт., 1989, 1992, 1995, 1997, Аббакумов М.М. и соавт., 1992, Исаков Ю.Ф. и соавт., 1996, Прокудин Г.Р. и соавт., 1997, Haller J .А.., 1974, Sarr

\/ п. tOS'' PnoWivior. СМ ЮЙИ R^i.lio+o A V^lo.". D ïQQf?

« » vit j i w4/t.j I I iwii I lut« l.1 »»I■ ) « %/wnj uuuu oia nt « aiui a П.) i ^vuj

Kotwika M., 1996).

Существующие до настоящего времени методы лечения химических ожогов пищевода и желудка (Исаков Ю.Ф. и став., 1978, 1996, Ратнер Г.Л., 1982,1988, Дадабаева С.М., 1384, Найман Е.Л. и соавт., 1996, Степанов Э.А. и соавт., 1997, Чэрноусов А.Ф. и соавт., 1998, Litoviz T.L, 1S74, Malier, 1975, Hawkins D.V., 1991, Lopes M. F., 1996) не имеют должной профилактической направленности, за исключением раннего бужирсвания, которое начинают проводить с 6-8 суток от момента травмы. Отсутствие ранней профилактики тяжелых ожогов, как источников стенозирования, обосновано мнением, что повреждение пищевода и желудка при химических ожогах происходит за очень короткий период времени (Ананченко В.Г., 1978, Араблинский В.М., 1978, Комаров Б.М., 1981; Михов X., 1985).

Традиционная тактика оказания неотложной помощи при отравлениях ядами прижигающего действия сводится

к промыванию желудка посредством зонда, назначение симптоматической, а при тяжелых отравлениях посиндромной терапии. Только на 6-8 сутки эндоскопически определяется степень поражения пищевода и начинается борьба за сохранение органа. Подобное "неуважение" к пищеводу приводит к развитию тяжелы? ожогов, требующих дорогой и многокомпонентной терапии, а при неэффективности последней грозит пациенту инвалидизацией (Лужников Е.А., 1997, Оскретков В.И., Шель А., Тротг В.Ф., 1998, Ермолов А.С, , Черноусое А.Ф., Шестаков А.., 1998, Матес! Й., 1995, Ис!© М., 1996, 81игтап К., 1996).

Неудовлетворенность результатами лечения привела нас к необходимости поиска путей ранней профилактики имено тяжелых химических ожогов пищевода и желудка у детей.

Химические ожоги имеют особенность - длительность течения химической реакции между самим веществом и биологическим субстратом, коим являются ткани пищевода и желудка. Тяжесть химического ожога зависит от концентрации вещества, его консистенции и длительности контакта с тканями. Неотложная помощь при химических ожогах верхних отделов пищеварительной трубки, на наш взгляд, должна строиться аналогично оказанию помощи при ожогах кожи, глаз и т.д..

Прервать контакт органа с агрессивным химическим веществом, уменьшить исходную концентрацию последнего путем разведения, своевременно диагностировать степень повреждения и не допустить развития рубцового процесса с помощью лекарственных средств, сдерживающих фибриллогенез, и одновременно сохранить микроциркуляцию и оксигенацию в зоне ожога -вот основные цели, стоящие при лечении химических ожогов пищевода и желудка.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработать и обосновать лгоритм оказания этапной медицинской помощи при травлениях веществами прижигающего действия, пути анней диагностики химических ожогов и профилактики тенозирования пищевода и желудка.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Обосновать необходимость промывания ищевода в сроки до 3 часов от момента химической равмы.

2. Изучить диагностическую ценность ранней жброэзофагогастроскогши (ФЭГС) в сроки до 48 часов от юмента травмы с целью своевременного определения тепени ожога и назначения адекватной терапии.

3. Обосновать необходимость проведения онтрольных эндоскопических исследований с целью воевременной коррекции ранее назначенного лечения.

4. Определить наличие корреляции между пиническсй картиной отравления и ожога с ндоскопическими данными.

5. Разработать патогенетически обоснованный лгоритм лечебных мероприятий при оказании неотложной омощи детям с отравлениями агрессивными химическими веществами на этапах доврачебной, первой врачебной, залифицированной и специализированной помощи.

8. Изучить в сравнительном аспекте результаты ечения детей с отравлениями ядами прижигающего ействия, которым помощь оказывалась по традиционной етодике и по разработанной нами системе этапного ечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Впервые на большом клиническом материале >76 пациентов) обоснована целесообразность промывания э только желудка, но и пищевода в сроки до 3 часов от омента химической травмы, разработаны методики

промывания пищевода на догоспитальном и госпитальное этапах оказания неотложной помощи.

2. Впервые доказано, что проведение диагностической ФЭГС в период до 24 часов от моменте химической травмы позволяет в ранние срою-прогнозировать степень и протяженность ожога и назначит! адекватную терапию. В свою очередь, использование ФЭГС в сроки фазности течения ожогового процесса позволяет своевременно коррегировать лечение в зависимости о" положительной или отрицательной эндоскопическо£ картины.

3. Впервые доказано отсутствие корреляции межд\ тяжестью состояния пациента при поступлении I эндоскопическими данными.

4. Впервые дано научное обоснование алгоритм? этапной медицинской помощи детям с отравлениями ядамь прижигающего действия, заключающегося в раннеп промывании желудка и пищевода, что в сочетании < патогенетически обоснованной терапией, направленной нг сохранение сксигенации, микроциркуляции и питание тканей в зоне ожога, позволяет активно влиять на ег< течение, предотвращая тяжелую деструкцию тканей I профилактируя формирование послеожогового рубцовог« стеноза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Внедрение в клиническую практику алгоритм: профилактики послеожоговых стенозов пищевода и желудю у детей при отравлениях прижигающими химическим» веществами позволяет:

- своевременно и качественно оказать неотложнук помощь на всех этапах практического здравоохранени! при отравлениях агрессивными химическими веществами;

- у большинства пациентов не допустить развити; тяжелых (11-111 степени) химических ожогов, ка потенциальных источников стенозирования;

- своевременно исключить наличие химического ожога у определенного числа пациентов, тем самым исключая необходимость назначения необоснованной терапии;

- практически у всех пострадавших избежать развития рубцового стенозирования названных органов и тем самым исключает необходимость проведения лечебного бужирования и травматичных оперативных вмешательств;

- сократить в два раза сроки нахождения в стационаре пациентов с химическими ожогами пищевода и ЖбЛ^^КЗ.

""внедрение результатов в практику.

Разработанная методика лечения химических ожогов пищевода и желудка у детей внедрена и с успехом используется в работе всех звеньев медицинской службы города и области с 1995 года.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

- на юбилейной конференции, посвященной 100-летию Сергея Дмитриевича Терновского (Москва,

- на общебольничной клинической врачебной конференции областной детской клинической больницы по проблемам детской хирургии и токсикологии (Овлск, 1997);

- на заседании областного филиала Российского общества анестезиологов-реаниматологов (Омск, 1997);

- на Всероссийском Пленуме правления общества и федерации анестезиологов и реаниматологов (Омск, 1897);

- на семинаре по диагностике, неотложному и плановому хирургическому лечению и интенсивной терапии заболеваний пищевода и острой кишечной непроходимости (Школа-семинар по хирургии и интенсивной терапии, Московский НИИ скорой помощи

II п о.™..о*__-_______ г\.____

Ига. ^МШЧАДЯПМии и, ^/глик.,

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 1' научных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертационна! работа изложена на 165 страницах машинописного текста состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов практических рекомендаций и указателя литературы.

Работа документирована 12 рисунками, 7! таблицами. Указатель литературы содержит 25" наименований, в том числе 168 отечественных и 8! зарубежных.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Раннее промывание не только желудка но I пищевода у детей с отравлениями ядами прижигающего действия в сочетании с ранней, патогекетичесю обоснованной терапией, позволяет по сравнению < традиционными методами лечения уменьшить числ< тяжелых ожогов I! и !!! степени с 97% до 8%.

2. Предлагаемая нами система этапного лечени! детей с отравлениями агрессивными химическим! веществами, включая в себя четко очерченные алгоритмь оказания доврачебной, первой врачебной квалифицированной и специализированной помощ! позволяет, в отличие от традиционной схемы, пракгичесю у всех пострадавших предотвратить развитие тяжелы ожогов и тем самым, формирование Рубцовых стенозо пищевода и желудка, требующих длительного лечебного бужирования или выполнения сложных хирургически; вмешательств.

содержание работы.

1. результаты лечения детей с химическими эжогами пищевода и желудка. по традиционной зхеме.

В первую клиническую группу вошли 322 ребенка с отравлениями веществами прижигающего действия за териод 1992-94 гг., лечение которым проводилось по градиционной тактике.

В процессе анализа было выявлено, что максимальное число отравлений приходится на возраст от I года до 3 лет (77,2%). У подростков отравления с зумцидной целью отмечались в 2,1% случаев.

На первом месте стояли отравления уксусной «ислотой (48%), на втором-растворами щелочей (31,9%), ча третьем - отравления кристаллами перманганата калия '17,7%). Из щелочей максимальное количество отравлений приходилось на отбеливатели (50,4%).

В сроки до 3 часов от момента травмы за медицинской помощью обратилось 29,2% пациентов, звыше 3 часов - 70,8%, что говорило о явной поздней обращаемости.

Объем неотложных мероприятий на догоспитальном этапе заключался в промывании желудка у 67-69% тострадавших, проведении обезболивания у 26-81%, 5 ведении гормональных препаратов, у 74-80% спазмолитических средств у 32-40% . Интубация трахеи и доведение инфузионнсй терапии имели место в 1,2% и 3,7% наблюдений соответственно.

При поступлении в стационар удовлетворительное >остояние отмечалось у 159 детей (49,3%), средне-тяжелое г 132 (40,9%) и тяжелое у 31 (9,6%). Экзотоюсикоз имел лесто у 23 детей (7,1%), а экзотоксический шок у 8 2,4%). Отмечено, что из 31 пациента в тяжелом ;остоянии, в сроки до 3 часов от момента травмы, юступило только 5 детей (16,1%), а 26 (83,3%) в сроки, Февышающие 3 часа от момента химической травмы.

Всем пациентам с учетом тяжести состояния назначалась терапия с обязательным включением гормоноз, антибиотиков и местное лечение. Более интенсивная терапия проводилось пациентам в средне-тяжелом и в "тяжелом состоянии. Она включала в себя инфузии с целью дезинтоксикации и восполнения обьека циркулирующей крови (ОЦК), гипербарическую оксигенацию (ГБО). До 66,1% пациентов имели сопутствую щую патологи ю.

Диагностика степени химического ожога проводилась эндоскопически на 8-8 сутки. В указанные сроки диагноз ожога пищевода и желудка был исключен у 71 пациента (22%) и подтвержден у 251 (78%). Сочетание ожога пищевода и желудка было отмечено у 41 (16,3%) пациента, изолированное поражение пищевода в 210 (88.1%) наблюдениях. При ФЭГСком исследовании выявлены ожоги I степени в 117 наблюдениях (46,6%), II - в 74 (29,4%) и 111 -в SO (22.9%). В процессе анализ® отмечено, что тяжесть состояния при поступлении не всегда соответсвует степени имеющегося ожога. Из 159 детей, поступивших в удовлетворительном состоянии, ожоги III степени отмечапись в б (3,7%) наблюдениях, И степени в 31 (19,4%),

Дальнейшая тактика строилась следующим образом. Пациенты с ожогами I степени выписывались домой, с ожогами II и II! степени переводились в отделение торакальной хирургии, где им проводилось профилактическое бужирование по традиционной схеме. В общей сложности 134 пациентам было проведено 612 бужирований в течение основного курса лечения. Перфорация пищевода при бужироаании отмечалась в 8 наблюдениях (13,3%). Повторное эндоскопическое исследование проводилось через 2-3 недели. При положительной динамик© дети выписывались домой, при отсутствие эффекта проводилось лечебное бужирование и выполнялись различные хирургические вмешательства. Из

134 пациентов с ожогами I! - 111 степени были выписаны 68 детей (50,7%), 2 ребенка из числа ожогов !Н степени, а 58 (43,2%) проводилось лечебное бужирование по поводу стеноза пищевода различной локализации. В дальнейшем стойкое стенозирование отмечалось в 27 наблюдениях (46,5%). Необходимость в гастростомии возникла у 24 пациентов. В общей сложности выполнено 38 реконструктивных операций.

Длительность нахождения пациентов в стационаре составила в среднем при ожогах I степени 7-10 дней, II -24-31, ill - 36-62.

При анализе 322 случаев отравлений ядами прижигающего действия были выявлены следующие причины, обьясняющие неудовлетворительные результаты печения по традиционной методике:

> поздняя обращаемость за медицинской помощью;

> недостаточный обьем неотложных мероприятий -га догоспитальном этапе;

> необоснованная задержка пациентов на этапе <валифицированной медицинской помощи;

> позднее поступление на этап специализированного лечения;

> поздняя диагностика степени химического ожога;

> необоснованная терапия у 22% ппациентов;

> отсутствие контроля за течением химического эжога.

2. ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДЛАГАЕМОГО АЛГОРИТМА 1ЕЧЕНИЯ ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА 1 ДЕТЕЙ.

С учетом вышеизложенного была пересмотрена вся нютема оказания неотложной помощи данному контингенту юльных. Обьем терапии на различных этапах ее сказания >ыл также пересмотрен с учетом патогенеза химического >жога и материального оснащения каждого из этапов.

При детальном изучении патогенеза химических ожогов различной этиологии был отмечен рад принципиально важных для лечения моментов.

Время резорбции некоторых агрессивных химических веществ.

Таблица 1

Химические вещества Время резорбции РН Вязкость

Уксусная кислота от 30' до 3 часов 1.02 1.21

Серная кислота от 20* до 2 - 3 часов 1.01 1.28

Соляная кислота от 20' до 2 часов 0.98 1.34

Жидкость "Крот" от 30' до 3 часов 12.7 4.36

Отбеливатель П »1 11.4 2.7

Селикатный клей от 1 до 3 часов 11.2 3.3

Канцелярский клей И »1 9.1 3.6

Нашатырный спирт п « 11.7 1.03

"Пергидроль" от 1 до 3 часов - 1.26

Перекись водорода от 1 до 2 часов - 1.29

Перманганат калия от 30' до 2 часов - -

Как видно, время резорбции большинства агрессивны) химических веществ укладывается в интервал времени oi 30 минут до 3 часов, в зависимости от их исходно? концентрация (Таблица 1). Степень деструктивной воздействия химического агента зависит от концентрацт и консистенции химического вещества, от длительности контакта агрессивного вещества с тканям1 (Филов ВА, 1978, Tomas S.H.L, 1SS7), что обосновывав"

•4 Л

IU

необходимость раннего промывания пищевода в сроки до 3 тсов от момента химической травмы.

В-третьих, пусковым моментом для развития процесса фибриллогенеза является комплекс патофизиологических изменений, а именно, нарушения иикроциркуляции, оксигенации и питания тканей в зоне жога за счет отека, абсолютной и относительной иповолемии. По данным Сапожниковой М.А. (1978), -1а11ег<1 (1975), Магпес! й. (1995) зона химического ожога, протяженность его и глубина уже может быть определена визуально эндоскопически в первые 24 часа от момента "равмы. Проведение эндоскопического исследования в Золее поздние сроки (до 48 часов) возможно только при галичии шокового состояния у пациента. Последнее ибьясняет необходимость более ранней диагностики проведение диагностической ФЭГС максимум до 24 часов) ;тепеки деструкции, раннего и обоснованного, с учетом ггепени ожога, лечения, которое должно быть направлено 1а коррекцию нарушений микроциркуляции, реологических ¡войств крови, оксигенации тканей. Более того, ранняя 1иагностика у части пациентов позволяет исключить ожог и 1збежать немотивированного назначения дорогостоящего 1ечения. Вышеописанные мероприятия возможно провести олько в условиях специализированного, многопрофильного ¡тационара.

В-четвертых, в патогенезе химического ожога ©которые авторы Сапожникова М.А., (1978), Лужников Е.А., 1989), НаНег .¿,(1975), РеппегС.А., (1984) отмечают эсколько последовательных фаз: резорбции, тканевой щеми и и гипоксии, острого эзофагита, репарации и роничесюго эзофагита.

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ ПИЩЕВОД ЖЕЛУДКА У ДЕТЕЙ

ФЭГС 7-10 сутки

г) кат ексога; 6) положительная динамика

Отсутствие пинасу и:

Ожог II степени отмена, гормонов к 20 суткам

Осот ¡11 степ«-сгмсрамьниа га в прежнем Ыя

ФЭГС 14-20 сутки

I юлоистгапьная динамика Дневной стационар

Положительная динамикг Дневной стационар

Отсутствие динамики. Сн гормонов к 27-30 сут

ФЭГС 27 - 30 стгтки

Отсутствие динам Хирургические

-л

Контроль за течением химического ожога необходим, на наш взгляд, с целью своевременной коррекции лечебных мероприятий (в сторону их интенсивности или снижения) в зависимости от эндоскопической картины. Этими обстоятельствами и обосновано проведение контрольных эндоскопических исследований в разные сроки течения химического ожога (10-14 сутки, 20-21, 27- 30).

С учетом вышеизложенного была разработана схема (алгоритм) этапного оказания неотложной помощи детям с химическими ожогами. В основу системы заложен принцип ранней профилактики тяжелых химических ожогов пищевода и желудка, которые и являются причиной последующего стенозироЕания названных

органов.Принципиально важным является, что на ка>зд,ом этапе оказания медицинской помощи (доврачебной, первой врачебной, квалифицированной,

специализированной) лечебные мероприятия проводятся с учетом патогенеза химического ожога и материально-технического оснащения этапа. Под зтапностью понимается - строго ограниченный обьем неотложных мероприятий для каждого звена медицинской службы и передача пациента с этапа на этап с картой ожогового больного, где полностью отражен обьем лечения, проводимый ранее. В основе же ранней профилактики тяжелых ожогов лежит раннее промывание не только желудка, но и пищевода.

Методика промывания предложена в двух вариантах: для этапов доврачебной, первой врачебной и для этапов квалифицированной и специализированной помощи.

На фельдшерско-акушерском пункте (ФАП), во врачебной амбулатории (ВА) и в участковой больнице (УБ) промывание желудка и пищевода проводится по следующей методике. Весь обьем для промывания (1 л/год жизни, но не более 8-10 литров) условно делится на две половины. Первой 1/2 с помощью зонда, по типичной методик, промывается желудок. По использовании первого

обьема, вновь наполняется желудок и путем раздражени корня языка вызывается рвота, в процессе которо происходит ретроградное промывание пищевода желудочным содержимым, уже не имеющим кислы характер.

Это позволяет избежать повторной травматизаци пищевода, что было подтверждено в процессе клинически наблюдений, данные которых отражены в таблице 2 Исследование степени РН желудочного соде ржи мог проводилось в детском токсикологическом центре у 2 пациента: с отравлениями уксусной кислотой (12), щелочь; - нашатырным спиртом, отбеливателями (9). в возрасте с 2 до 14 лет. Одним из условий исследования явпялос! отсутствие промывания желудка на догоспитальном этаг (бригада "скорой помощи'1) и время с момента химическс травмы до госпитализации не более 3 часов. Р желудочного содержимого определялся с помощь лакмусового индикатора в первой порции желудочног отделяемого до введения первой порции раствора щ промывания (дистиллированная вода, 1 не > 20 градусов г Цельсию) и в последующих порциях промывных вод поел введения каждых 200 мл раствора.

Результаты изменения РН желудочного содержимоп в процессе промывания желудка при отравлениях

агрессивными химическими веществами (кислоты, щелочи __Таблица:

Химическое Уксусная Щелочные

вещество кислота средства

Количество наблюдений 12 9

Объем введенной жидкости Показатели РН

До промывания 1 - 2 2

После промывания 200мл 3 - 4 3 - 4

" - " 200 мл 4 - 5 3 - 4

" - " 200 мл 5 - 6 4 - 5

" - " 200 мл 5 - 6 5

" - " 200 мл 6 6

На этапах квалифицированной (ЦРБ) и специализированной (ТЦ-токсикологический центр) помощи методика промывания пищевода выглядит следующим образом. После типичной премедикации на фоне общего обезболивания (фторотановый наркоз) проводится интубация (назотрахеальная) трахеи, после чего в желудок вводится зонд. Проводится промывание желудка 1/2 обьема для промывания. Затем, зонд возвращается ко входу в пищевод и осуществляется его промывание путем введения раствора под давлением (шприцом) с одновременным проведением зонда к желудку. По достижении полости желудка жидкость эвакуируется, зонд возвращается в исходное положение и процедура промывания повторяется вновь, до полного расхода 1/2 оставшейся от расчитанного обьема.

Организационно*методическая работа, направленная на эффективное использование системы этапного лечения химических ожогов пищевода и желудка при отравлениях ядами прижигающего действия была проведена среди врачебного и среднего персонала городских бригад "скорой помощи", с врачами центральных районных и участковых больниц, а также с фельдшерами ФАПов. С этой же целью в 1995 году было выпущено методическое письмо по организации этапной медицинской помощи детям с химическими ожогами пищевода и желудка.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭТАПНОГО ЛЕЧЕНИЯ ХИМИЧЕСКИ ОЖОГОВ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА У ДЕТЕЙ П ПРЕДСТАВЛЕННОМУ АЛГОРИТМУ.

Пациенты, находившиеся на лечении в перис 1995-1997 гг. по предлагаемой схеме, составили втору исследуемую группу. За названный период времен отмечалось 354 случая отравлений ядами прижигающег действия, что на 9% больше, чем в первой исследуемс группе. Отравления у городских детей отмечались в 67,29 среди сельских в 32,7%. Преобладали отравлена уксусной кислотой в 57,3% наблюдений, щелочами - 22,89 кристаллами перманганата калия - 15,8%. Из щелочнь веществ доминировали отравления отбеливателям (40,7%), нашатырным спиртом (34,5%), жидкостью "Крот (4,9%). В возрастном аспекте максимальное количестЕ отравлений приходится на возраст от 1 года до 3 ле (77,9%). В остальных возрастных группах количестЕ отравлений не привышало 14%.

За медицинской помощью в сроки до 3 часов с момента химической травмы обратилось в городе 89,9' пациентов, в сельской местности 70%. В период свыше часов от момента травмы соответственно 26 детей и 35, чт в процентном отношении составило 10,8% и 309 Промывание пищевода на догоспитальном этапе в город] проведено в 86,9%, в селе в 87,9% наблюдена Промывание желудка на этом же этапе выполнялось как городе, так и в сельской местности практически в 100' случаев. Обезболивание наркотическими ненаркотическими анальгетиками, введени

спазмолитических средств и гормональных препарате отмечалось в 86,9%-99,1% наблюдений как в городе, так и районах области. Необходимость в проведени инфузионной терапии возникла у 20 (14,9%) пациентов, ^ них обратившихся за помощью в сроки до 3 часов с момента травмы - 6„ в сроки свыше 3 часов - 14.

л 10

При поступлении на этап квалифицированной (ЦРБ) и специализированной (ТЦ) помощи удовлетворительное состояние отмечалось у 312 (88,1%) пациентов, средне-тяжелое у 34 (9,6%), тяжелое у 8 (2,2%). Экзотоксин ее кий шок имел место а 7 наблюдениях у детей, поступивших в период свыше 3 часов от момента химической травмы. 238 городским и 102 сельским детям, проводилось повторное промывание пищевода, у части больных (121) пищевод промывался раствором лизоцима.

Диагностическая ФЭГС осуществлялась городским пациентам в сроки до 24 часов, у 68% сельских детей в сроки до 48 часов от момента отравления. Эндоскопически диагноз химического ожога был исключен в 79 наблюдениях (22,3%). Дети были выписаны домой. Ожоги пищевода легкой степени выявлены в 51,1%, средней степени в 19,7%, тяжелой - в 8,7%. Химические ожоги желудка имели место в 56 случаях (14,6%) наблюдений и классифицировались как I степени,

По этиологии тяжелые ожоги развились при отравлениях уксусной кислотой в 4,7% случаях, неорганическими кислотами и жидкостью "Крот" в 66-100%, отбеливателями в 17,8%, нашатырным спиртом в 11,7%, кристаллами перманганата калия в 1,8% .

Лечение проводилось с учетом тяжести ожога по представленному алгоритму. В процессе лечения проводились контрольные ФЭГС на 7-10, 14-20, 27-30 сутки с целью контроля за течением ожогового процесса и необходимой коррекции лечения. В динамик»

исследовались показатели воспаления - количество лейкоцитов, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), уровень фракций средних молекул (ФСМ). Реологические и гемостатические показатели (гематокрит, протромбиновая активность крови, время кровотечения и свертывания) определялись нами с целью изучения влияния высоких доз гормональных препаратов и гепарина на течение

воспалительной реакции и систему гемостаза. Изменени! названных показателей не отмечалось.

В результате лечения выписано домой бе: эндоскопических изменений со стороны пищевода i желудка 100% детей с ожогами I степени, 100% пациента с ожогами II степени и 91,6% с ожогами 111 степени. И: числа детей с тяжелыми ожогами переведено н; длительное бужирование 2 пациента (8,3%). Им ж< проведено наложение гастростомы для бужирования "з< нить". Перфорация пищевода отмечалась в 1 случае, чт< потребовало выполнения неотложного хирургическоп вмешательства. Указанные пациенты поступили токсикоцентр (ТЦ) с грубыми нарушениями при выполнени! алгоритма на предыдущих этапах.

Длительность нахождения пациентов н;

стационарном лечении при ожогах I степени составила среднем 7,8 (+0,991) суток, II- 17,6 (+1,188), II - 29,1 (+1,209) при (р< 0,05).

4. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОЕ ЛЕЧЕНИЯ ДВУХ ИССЛЕДУЕМЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ГРУПП

Нами проведен сравнительный анализ лечени: больных с химическими ожогами пищевода и желудка п< традиционной методике и по предлагаемой систем! этапного лечения. Сравнительная оценка результата показала, что система этапного лечения имеет целый paj приемуществ, по сравнению с традиционной cxeMoi лечения, при практически одинаковом количеств пациентов, характеристике химических веществ i возрастных показателях. Таким образом, система этапной лечения пострадавших с отравлениями ядам! прижигающего действия позволяет:

во-первых, существенно влиять на срою поступления пациентов на этап квалифицированной i специализированной помощи. При использовании систем!

X л

ID

гапного лечения в сроки до 3 часов опт момента имической травмы поступило 293 ребенка (82,7%), против 5 (29,5%) за период 1992-1994 гг.

во-вторых, определить обьем лечебных ероприятий, строго ограниченный для каждого этапа, и, зм самым, существенно влиять на тяжесть состояния ациентов при поступлении на этап квалифицированной и легализированной медицинской помощи. Так, при спользовании системы этапного лечения в цовлетворительном состоянии поступило 312 детей 38,1%), в средне-тяжелом - 34 (9,6%), в тяжелом- 8 ?,2%), в то время как при использовании традиционных етодов соответственно 49,3% - 40,9% - 9,6%. Кроме этого, истема этапного лечения обеспечивает достаточно ыстрое улучшение состояния пациентов в течение первых 8 часов после травмы. Из 322 детей (1992-94 гг.) тяжелое остояние к концу вторых суток сохранялось у 77,4%. При спользовании системы этапного лечения по истечении казанного времени, пациентов, находящихся в тяжелом остоянии, не отмечалось.

- в-третьих, существенно влиять на степень развития омического ожога как пищевода, так и желудка. Если при спользовании традиционных методов лечения легкие жоги пищевода имели место в 46,6%, средней степени - в 9,4%, тяжелой - 23,9%, то при использовании системы тапного лечения ожоги I степени отмечались в 65,5%, исло ожогов II степени уменьшилось до 25,4%, тяжелых до ,7%. Тяжелых ожогов желудка в последней группе детей !Ы не наблюдали.

- в-четвертых, своевременно диагностировать или сключить химический ожог в ранние сроки от момента имической травмы. Так, при использовании традиционной хемы диагноз исключен в 71 случае (22%) только на 6-8 утки, а при использовании системы этапного лечения в 79

случаях (22,5%) в сроки до 48 часов от момента

химической травмы, что позволило избежать назначен* необоснованной терапии.

в-пятых, обьекгивно контролировать течену ожогового процесса и своевременно уменьшать иг увеличивать обьем терапии. В результате лечения г предлагаемому алгоритму существенно снизилос количество Рубцовых стенозов пищевода с 46,5% i 4,1%. Рубцовые стенозы развились у пациента поступивших в токсикоцентр с грубыми нарушениям алгоритма (позднее обращение, неполный обьем терапи на этапе первой врачебной и квалифицированно помощи).

- в-шестых, избежать раннего профилактического, лечебного бужирования и выполнения травматически хирургических вмешательств у большого числа пациента В период использования традиционных методов лечения общей сложности было проведено 612 бужирований, 3 различных реконструктивных операций, противоположность к 46 бужированиям и 2 оперативны вмешательствам при использовании системы этапног лечения.

в-седьмых, существенно сокращает срок пребывания пациентов в стационаре. Количество проведенных пациентами кой ко- дней сокращается пр ожогах i степени с 10,3 (+1,091) до 7,8 (+0,991), пр ожогах Ii степени с 22,06 (+1,875) до 17,68 (+1,188) и пр ожогах iü степени с 42,9 (+6,342) до 25,6 (+1,209) пр показателях Р<0,05.

ВЫВОДЫ.

1. Раннее промывание пищевода в сроки до 3 часо от момента химической травмы позволяет значительн снизить исходную концентрацию травмирующего агента v тем самым, уменьшить количество ожогоз II и Iii степени

ол ¿и

$,3% до 34,1% по сравнению с группой, где промывание нцевода не проводилась.

2. Раннее промывание пищевода в сроки до 3 часов ■ момента химической травмы (на фоне таких неотложных эроприятий как обезболивание, введение гормональных и газмолитическмх препаратов) позволяет, за счет снижения ;ходной концентрации вещества и удлинения. фазы гзорбции, уменьшить количество больных, поступающих в >еднэ-тяжелом и в тяжелом состоянии с 163 (50,6%) до 42 1,8%).

3. Проведение диагностической ФЭГС в сроки до 24 [сов от момента химической травмы позволяет у 22,3% щиентов исключить диагноз химического ожога пищевода

желудка и избежать назначения необоснованного *чения, а у остальных 77,6% - своевременно определить епгнь и протяженность ожога и назначить адекватную рапию. 8 сроки до 48 часов ФЭГС проводится только в гучаях купирования явлений зкзотоксиксза или зотоксичесшгс шока.

4. Использование ФЭГС в сроки фазности течения югового процесса (7-10 сутки, 14-20, 27-30) позволяет повременно шррегировать лечение в сторону ггенсивности или уменьшения в зависимости от ¡ложительной или отрицательной эндоскопической ртины, а также определяет показания к отмене рмональной и антибактериальной терапии.

5. Проведенные исследования показали отсутствие рреляции между тяжестью состояния пациента при отуплении и эндоскопическими данными. Так у 37 7,6%) пострадавших, поступавших в удовлетворительном стоянии в период 1992-94 гг., выявлены химические соги тяжелей степени, и напротив, диагноз ожога ¡ключей у 50 (37,8%) детей, поступавших в •едне-тяжелом состоянии. 8 данных наблюдэнмяхтяжесть стояния была обусловлена другой патологией.

6. Патогенетически обоснованный алгоритм оказани неотложной помощи детям с химическими ожогам пищевода и желудка создает оптимальные условия дл приемственности между всеми звеньями медицинско службы (доврачебная, первая врачебна* квалифицированная, специализированная), чт обеспечивает качество оказания помощи своевременность поступления пациентов на эта специализированного лечения.

7. Применение системы этапного лечения детей химическими ожогами пищевода и желудка позволило, п сравнению с традиционными методами лечения, уменьшит число Рубцовых стенозов пищевода и желудка, требующи длительного лечебного бужирования и выполнени хирургических вмешательств, с 46,5% до 4,1%, а пр соблюдении алгоритма полностью профилактироват рубцовые стенозы у 100% пострадавших, одновременн сокращая сроки пребывания их в стационаре при ожогоз II степени с 22,6 до 17,6 (при Р< 0,001) и ill степени с 42, до 25,6 (при Р < 0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Предлагаемый нами алгоритм лечебнь мероприятий должен выполняться в указанном обьеме н каждом этапе оказания медицинской помощи при все случаях отравлений (независимо от времени, прошедшего момента химической травмы) и при подозрении н возможное отравление ребенка ядами прижигающег действия. Изменение зтапности возможно только в случая;

когда с момента отравления прошло более 12 часо! состояние пациента расценено как удовлетворительное расстояние от места происшествия до этап специализированной помощи (токсикоцентр) не превышае расстояния до квалифицированного этапа (Центральна районная больница).

2. Принимая во внимание временной фактор, при зех случаях отравлений детей ядами прижигающего зйствия, как и при подозрении на возможность гравления, необходимо проведение в срочном порядке злефонной консультации с последующим этапом оказания едицинской помощи для своевременной коррекции зчебных и тактических мероприятий.

3. Задержка пациента на этапе доврачебной (ФАП, эр вой врачебной - "скорой помощь", УБ, ВА) и залифицированной помощи (ЦРБ) допускается только в тучае необходимости проведения противошоковых ероприятий и купирования явлений зкзотсксикоза. Как указывают наши результаты исследований, купирование ззванных синдромов в условиях ФАП, УБ, ВА, ЦРБ гзможно в сроки до 48 часов от момента травмы.

4. Промывание желудка и пищевода по предлагаемой этодике должно в обязательном порядке проводится на ;ех этапах оказания медицинской помощи в сроки до 3 «зов от момента химической травмы. Манипуляции, ¿полненные в указанный временной интервал, позволяют леньшить степень деструкции и тяжесть поражения ицевода и желудка. Отсутствие клинических проявлений ¡мичесшго ожога и отравления не должны трактоваться (к противопоказание для проведения указанных эроприятий, как и присутствие в промывных водах крови, охраняющийся или отсутсвующий запах уксусной галеты не должен приниматься во внимание при зазанин неотложной помощи.

Проведенные исследования указывают на отсутствие ¡р реляции между клинической и эндоскопической утиной при отравлениях ядами прижигающего действия.

5. Диагностика химического ожога пищевода и злудка должна проводится только путем эндоскопического ^следования в сроки до 24-48 часов от момента [мической травмы. Выполнение ФЭГС в указанные сроки хз вол я вт своевременно исключить или подтвердить

наличие ожога, назначить адекватную каждой степе! ожога терапию. Выполнение контрольных ФЭГСк исследований на 7-10, 14-20, 27-30 сутки поз воля своевременно менять ранее назначенную терапию сторону ее интенсивности (при отрицательной динамик или уменьшения (при положительной) и определять нача процессов рубцевания. Невозможность прохожден эндоскопом просвета пищевода в сроки до 20-27 суток является показанием для проведения профилактически бужирования. Отсутствие проходимости пищевода д аппарата в указанные сроки течения ожога являет проявлением острого ззофагита и характерного для не отека тканей пищевода. Лечебное бужирование необходш назначать только после стихания явлениий эзофагита, п] формировании рубцового процесса.

6. Строгое выполнение указанных дозиров глюкокортикоидов, гепарина в процессе лечения детей острой фазе химического ожога !!-!!! степени поз воля практически во всех случаях избежать развит стенозирования. Обязательным элементом лечения химических ожогов Н-Ш степени по предлагаемо алгоритму является контроль за уровнем лейкоцитов, СС ФСМ, гемотофита, ПАК, кислотно-основного состоян крови, уровнем калия и натрия сыворотки кро( временем кровотечения и свертываемости, а так определение в анализах мочи удельного веса, налич макро-, микрогематурии.

7. Обязательным условием осуществлен предлагаемого алгоритма при лечении отравлен химическими веществами агрессивного действия являет обеспечение всех этапов оказания неотложной помо! необходимым набором медикаментов и инструментария, также заполнение карты ожогового больного для анали оказанной помощи на предыдущих этапах.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Этапное лечение детей с химическими ожогами ицевода и желудка. /Служебное письмо ГУЗО.-Омск, 395. 12 стр. (соавт. Бочарников E.G., Пономарев В.И., авыдович М.Ю.).

2. Организация этапной токсикологической помощи этскому населению Омской области//Сборник научных збот, посвященный 100-летию клинической больницы на г. Омск.-Омск, 1996.-е. 18-20. (соавт. Адырбаев М.Ш., ономарев В.И.).

3. Современный взгляд на проблему больных детей с шическими ожогами пищевода//Сборник научных работ, эсвященный 100-летию клинической больницы на ст. мск-Омск, 1996.-с. 112-113. (соавт. Бочарников ЕС., ономарев В.И.).

4. Обьем интенсивной терапии при химических шгах пищевода у детей//Сборник научных работ, освященный 100-летию клинической больницы на ст. мск,-Омск, 1996.-с. 113-117. (соавт. Бочарников Е.С., ономарев В.И.).

5. Оказание этапной медицинской помощи детям с шическими ожогами пищевода и элудка//Пвдиатрия.-1996, №6.-с. 65-67. (соавт. эчарников Е.С., Адырбаев М.Ш.. Пономарев В.И.).

6. Пути профилактики послеожоговых стенозов чщевода у детей//Материалы юбилейной конференции, освященной 100-летию основоположника детской хирургии .Д. Терновского. 1-2 октября, Москва.-Москва, >96ю-с.16. (соавт. Адырбаев М.Ш., Бочарников Е.С., ономарев В.И.).

7. Профилактика послеожоговых Рубцовых стенозов 1щевода у детей при отравлениях кислотами и елочами//Сборник "Проблемы профилактической эдициньГ,-Омск, 1996.-е. 77-78. (соавт. Бочарников E.G.,

8. Алгоритм оказания помощи детям с химическим! ожогами пищевода//Детская хирургия. -1997, №2.-с.55-58 (соавт. Ситко Л.А., Бочарников ЕС., Пономарев В.И. Березняк Г.Н., Демченко М.В., Хабарова Н.В., Пискарев: Н.И.).

9. Интенсивная терапия экзотоксмческого шока npi химических ожогах пищевода у дегей/Дезисы X Всероссийского пленума и правления обществ; анестезиологов и реаниматологов (18-20 июня, 1997) -Омск, 1997.-с. 75.(соавт. Бочарников Е.С., Пономарев В.И. Голавский С.А., Хабарова Н.В., Пискарева Н.И., Чичерин! Э.М.).

10. Роль фиброэзофагогастрос копии в ранне! диагностике и выборе объема терапии у детей < химическими ожогами пищевода//Ежегодник "Детска гастроэнтерология Сибири" (проблемы и поиски решений) Выпуск II. -Новосибирск, 1998.-с. 10-13. (соавт. Бочарнико Е.С., Пономарев В.И., Мирюк Ю.М., Березняк Г.Н. Хабарова Н.В., Пискарева Н.И., Чичерина Э.М.),

11. Приоритетная справка №97122161 от 20 январ 1998 на изобритение " Состав для промывания пищевода (соавт. Бочарников Е.С., Адырбаев М.Ш., Пономарев В.И. Березняк Г.Н., Конвай В.Д., Рейс Б.А.).

12. Удостоверение на рационализатореш предложение №2320 от 5.02.97. " Способ п рО(|/ И/!2 КТИ гС1 гнойного медиастинита при послеоперационна несостоятельности швов пищевода в шейном отделе" (соавт. Бочарников Е.С., Пономарев В.И.).

13. Удостоверение №2321 от 5.02.97. " Спсссй моделирования циркулярного стеноза пищевода".(соавт Бочарников Е.С., Пономарев В.И., Давыденко Д.В.).