Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Лечение химических ожогов пищевода у детей

На правах рукописи

САЛАХОВ Эльзамин Салех оглы

/

Лечение химических ожогов пищевода у детей

14 00 35 - детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

--—X ГЬЬОО

Санкт-Петербург 2007

003176500

Работа выполнена на кафедре детской хирургии государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Баиров Владимир Гиреевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Купатадзе Димитрий Димитриевич ГОУ ВПО «Санк-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию »

доктор медицинских наук Карасева Ольга Витальевна Московский научно исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии

Ведущая организация: государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита диссертации состоится «17» декабря 2007 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.087.02 при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию »

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке по адресу. 194100 г Санкт-Петербург улица Кантемировская д. 16

Автореферат разослан «_»_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д208 087.02 дмн, профессор

В Г Мазур

Актуальность проблемы.

Химические ожоги пищевода занимают первое место среди всех заболеваний пищевода у детей [Э H Ванцян с соавт , 1971, Г JI Ратнер 1982; Ю Ф Исаков с соавт, 1996, Е С Бочарников и соавт, 2002, H В Chnstensen 1994] Максимальное число поражений пищевода химическими веществами (от 77,2% до 85%) соответствует возрасту от 1 года до Зх лет [Ю П Орлов 1998, A Dabadil et al 1989, С A Bautista et al 1997, H В Chnstensen 1994; С Turan et al 2000] Несмотря на существующие различные методики лечения, количество послеожоговых осложнений пищевода достигает 30% [MA Сапожникова 1982, АФ Черноусов с соавт, 1986, КС Ормантаев с соавт , 1991, Ш Ш Каримов с соавт , 1994, С Turan et al , 2000, A Estera 1986, J M Su et al, 1994]

Определение точной степени поражения пищевода, при проведении эндоскопического исследования, на ранних этапах поражения - затруднено [С В Волков 1996, С В Волков с соавт, 2005, В И Волоцков 1998, ЮФ. Исаков с соавт, 1978, Ю Ф Исаков с соавт, 1996, JI M Мяукина 2003, К С Ормантаев с соавт , 2000, С В Волков с соавт, 2000, С Я Долецкий 1984]

Для определения точной степени поражения требуются повторные эндоскопические обследования, а также длительное лечение Вопрос срока проведения первичной и вторичной эндоскопических исследований при химических ожогах пищевода у детей, на сегодняшний день не решен [ЮФ Исаков с соавт, 1996, ГА Баиров 2000, СБ Давлятов 2000, ЭА Степанов с соавт, 2002, Г H Суходолова с соавт, 2004, Т П Пинчук с соавт , 2004, H В Chnstensen 1994, О Mutaf 1996, S Boukthir et al, 2004]

В последние десятилетия для определения глубины поражения пищевода при химических ожогах, у взрослых пациентов с высоким эффектом стали применять метод эндоскопической ультрасонографии, позволяющий оценить послойное состояние стенки органа [L S Miller et al, 1993, J F Botet et al, 1995, A L Lerbey et al, 1996, G Caletti et al, 1998, E Buscanni et al, 1999, V L Fox et al, 2003, M Giovannini 2004]

Однако данных литературы о применении этого метода у детей мы не обнаружили.

Касаясь вопроса лечения, остается спорным вопрос необходимости оказания первой помощи, и его объем [Э А Цветков с соавт , 1983, Ю Ф. Исаков с соавт, 1996, ЮП Орлов с соавт, 1996, Л Л Ситкоссоавт, 1997; Е С Бочарников с соавт, 1998, Е С Бочарников с соавт, 1999, С Б Давлятов 2000, Ю П Орлов с соавт, 2002]

Несмотря на огромное число существующих методов лечения, остается спорным вопрос выбора, сроков проведения антибактериальной терапии, целесообразность, выбор и эффективность применения гормональных препаратов [А Ф Черноусое с соавт, 1991, ЛЕ Котович с соавт, 1992; Ю П Орлов с соавт, 1996, Ю П Орлов 1998, Е С Бочарников с соавт, 2002,

0 МШаГ 1996, Е КеБкт е1 а1,1991,1 Штап е1 а1,1998]

Таким образом, на сегодняшний день отсутствуют четкие рекомендации по объему оказания первой помощи при химических ожогах пищевода, остается открытым вопрос сроков проведения ранних диагностических манипуляций, комплексного лечения, профилактика возможных осложнений, их ранняя диагностика и лечение Что представляется актуальным на данный момент

Цель исследования Улучшить результаты лечения детей с глубокими химическими ожогами пищевода

Задачи исследования.

1 Определить объем оказания первой помощи при ожогах пищевода у детей

2 Сравнить достоверность диагностики глубины повреждения пищевода методом эндоскопической ультрасонографии и фиброэзофагоскопии на ранних этапах поражения Оценить эффективность эндоскопической ультрасонографии в прогнозировании течения ожоговой травмы

пищевода

3 Провести анализ микробной флоры слизистой пищевода при химических ожогах и выбор антибиотикотерапии с учетом чувствительности

4 Сравнить эффективность методик ранней гормональной терапии

5 Определить последовательность диагностических мероприятий и оказания хирургической помощи детям, с ожогами пищевода, на различных стадиях болезни

6 Оценить эффективность предложенной комплексной терапии в лечении детей, с химическими ожогами пищевода

Научная новизна. Впервые в детском возрасте применен метод эндоскопической ультрасонографии (ЭУС) пищевода с целью ранней диагностики глубины повреждения пищевода Использование ЭУС позволило точно установить степень поражения пищевода на ранних стадиях болезни и выявить группу больных, не нуждающихся в стационарном лечении

Выявлена частота гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) у больных с химическим ожогом пищевода (ХОП), а также выявлена эффективность антирефлюксной терапии в лечении больных с ХОП и Рубцовыми стриктурами пищевода

Доказано, что короткий курс дексаметазона в первые три дня после травмы является наиболее эффективным и достаточным в качестве противовоспалительной терапии химических ожогов пищевода Практическая значимость работы. Введение в алгоритм диагностики метода ЭУС пищевода позволяет на ранних этапах на 7-10 сутки после травмы установить точную степень поражения пищевода и выявить большую группу больных, не нуждающихся в стационарном лечении ЭУС дает основание для начала бужирования больных с более тяжелым поражением пищевода Применение короткого курса кортикостероидной терапии - используя

дексаметазон, в первые три дня, позволяет сократить длительность лечения, и снизить частоту осложнений в виде рубцовых стриктур пищевода

Введение в алгоритм диагностики ГЭР, и при наличии назначение антирефлюксной терапии, позволяет снизить продолжительность лечения больных с Рубцовыми стриктурами пищевода

Проведение предлагаемой комплексной терапии при лечении детей с ХОП, позволяет улучшить результаты лечения Раннее, комплексное лечение Рубцовых стриктур пищевода позволяет сократить продолжительность лечения и добиться положительного результата в большинстве случаев Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1 Эндоскопическая ультрасонография позволяет определить степень поражения пищевода на 7-10 сутки после травмы

2 Использование гормональной терапии в первые 3 суток с момента получения травмы способствует снижению частоты осложнений

3 Предлагаемый комплекс терапии химических ожогов пищевода способствует снижению продолжительности лечения и частоты развития осложнений

4 Частота и продолжительность бужирования зависит от наличия ГЭР и использования гормонотерапии

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены

- Результаты исследования доложены на заседании общества детских хирургов (г Санкт-Петербург, март, 2005 год),

- на IV российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (г Москва, октябрь, 2005)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 работ

Внедрение результатов в практику. Основные положения диссертации используются в практической работе отделений детской хирургии, эндоскопии Детской инфекционной

больницы №5 им. Н.Ф. Филатова г. Санкт-Петербурга, Ленинградской областной детской клинической больницы, а также в педагогическом процессе на курсе детской хирургии СПб МАПО.

Объем н структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы в которой описаны материалы и методы, использованные в работе, из четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы. Работа изложена на 182 страницах машинописного текста, содержит 31 таблицу и 31 рисунок. Указатель литературы содержит 334 наименований источников, из них 202 работы на русском языке, 132 работы на иностранном языке.

Материалы и методы исследования.

Работа основана на результатах обследования и лечения 921 детей, обратившихся с подозрением на химический ожог пищевода в Детскую инфекционную больницу №5 им. Н.Ф.Филатова г.Санкт-Петербурга и Ленинградскую областную детскую клиническую больницу, за период с 2001 по 2006 год. Всем больным в первые 24 часа от травмы, проведено фиброэзофагогаетродуоденоскопия (ФЭГДС). Количество детей, у которых выявлен ожог пищевода, составило 415 человек (45%) (рисунок 1).

13!-

' 146 п химического ожога — - пищевода не выявлено ■ химический ожог пищевода выявлен

Рисунок 1. Распределение детей с химическим ожогом пищевода по годам исследования.

Численность детей, поступивших с подозрением на химический ожог пищевода (рис. 1) увеличилось в 3,5 раза. При оценке численности больных,

у которых после проведении ФЭГДС выявлен химический ожог пищевода, также отмечается увеличение их числа в 3 раза При распределении детей по возрасту, выявлено, преобладание пациентов в возрасте до Зх лет 317(76,4%) детей, в возрасте от Зх до 7 лет было 44(10,6%) ребенка, от 7 до 14 лет 26(6,3%) детей, от 14 до 18 лет 28(6,7%) детей При распределении детей по полу выявлено преобладание мальчиков 256(61,7%)

В условиях стационара всем больным было проведено комплексное клинико— лабораторное обследование, которое включало в себя изучение жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного соматического осмотра, изучение лабораторных данных, эндоскопическое исследование, микробиологическое исследование, рентгенологическое исследование

Диагностическую ФЭГДС проводили в первые 24 часа, на 7-10 сутки, и на 21 сутки Для проведения ФЭГДС применяли фиброэндоскопы фирм «Olympus», «Lomo» и бронхофиброскопы

ЭУС проводили на 7-10 сутки, и на 21 сутки Для ЭУС использовался гастроинтестинальный фиброскоп (Olympus, EVIS-Exera Q 160, диаметр 9,0 мм) с ультразвуковым зондом (GF-UM-20, диаметр 4Л-20-20МГц), позволяющим документально видеофиксировать процесс

Контрастную рентгеноскопию проводили на 7-10 сутки, на 21 сутки, у больных с Рубцовыми стриктурами повторялось исследование 3-4 раза Для выявления наличия и уровня ГЭР Рентгеноскопия проводится на рентгеновском аппарате «Simens СХ» с возможностью компьютерной фиксации получаемых изображений

Стандартные клинические анализы крови и мочи, а также биохимические анализы крови выполнялись на аппаратах «Spectrum»H «Technicon» Для определения степени интоксикации и выраженности признаков воспаления использовали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) Я Я Кальф-Калифа При поступлении и на 21 сутки для изучения микробного пейзажа слизистой оболочки пищевода использовалась «браш-биопсия», выполненная под визуальным эндоскопическим контролем

Полученные в процессе исследования данные обрабатывались на ЭВМ типа IBM-PC с помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 5 11, Лиц № AXXR402C295023FA-4) Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину р<0,05

Общая характеристика детей с химическим ожогом пищевода.

В клиническое исследование включены 415 больных с ХОП, предварительно больные разделены на две группы с учетом данных ФЭГДС первая группа - больные с первой степенью (1) поражения (катаральный эзофагит) - 234(56,4%), вторая группа - больные со второй и третьей степенью (2-3) поражения (фибринозно-эрозивно-некротический эзофагит) - 181(43,6%) Отмечается тенденция увеличения количества больных с тяжелой степенью поражения пищевода (со II - III степенью) - с 9(33,3%) человек в 2001 году до 40(48,2%) в 2006 году При оценке состояния больных выявлено, что преимущественно преобладало состояние средней тяжести (63,9%), у (11,3%) больных было отмечено тяжелое состояние, и эти больные при поступлении получали лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии Оценка состояния проводилась с учетом данных первичной ФЭГДС, лабораторных данных и клинических проявлений Токсические вещества вызывающие химический ожог пищевода объединены по групповому составу средств бытовой химии по возрастам (Таблица 1) Таблица 1

Распространенность поражения пищевода различными агрегатами

Группы химических агентов Возрастная особенность детей с химическим ожогом пищевода

До Зх лет От Зх до 7 лет С 7 до 14 лет С 14 до 18 лет

1 2 3 4 5

Щелочесодержащие 76 (24,0%) 4 (9,0%) 4(15,4%) 2(7,1%)

Кислотосодержащие 67(21,1%) 6(13,6%) 3(11,5%) 3(10,7%)

Хлорсодержащие 36(11,4%) 1 (2,3%) 2(7,8%) 2(7,1%)

Ацетоносодержащие 29 (9,2%) 8(18,3%) 5(19,2%) 1(3,6%)

Таблица 1 продолжение

1 2 3 4 5

Аммиакосодержащие 17(5,4%) 9 (20,5%) 4(15,4%) 8(28,6%)

Окислители 18(5,6%) 5(11,4%) 2(7,7%) 3(10,7%)

Перманганат калия 43 (13,6) 7(15,9%) 3(11,5%) 4(14,3%)

Электролитосодержащие 8(2,4%) - - -

Разные 23(7,3%) 4(9,0%) 3(11,5%) 5(17,9%)

Всего 317(100%) 44(100%) 26(100%) 28(100%)

Основной причиной ожога пищевода являются щелочесодержащие вещества в 86 случаях (20,7%), в 79 случаях (19%) кислотосодержащие, затем перманганат калия в 57 случаях (13,7%), остальные химические агрегаты, являющиеся причиной ожога, составляют в совокупности 193 случая (46,5%) Клинические проявления определялись на основе жалоб и анамнеза заболевания, которые соотносились к степени ожога (таблица 2) Таблица 2

Клинические проявления в зависимости от степени поражения пищевода

Жалобы Дети с ХОП Достоверность

1 степень 2-3 степень

N=234 100% 181 100%

Беспокойство, гиперсаливация 166 70,9 163 90,1 р<0,5

Тошнота, рвота, дисфагия 43 18,3 102 56,4 р<0,01

Дисфагия, нарушение дыхания, осиплость голоса 2 0,9 36 19,9 р<0,001

Отсутствие жалоб 68 29,1 18 9,9 р<0,01

Как видно из таблицы 2, при 2-3 степени ожога по отношению к 1 степени, достоверно часто преобладали такие проявления как беспокойство ребенка и гиперсаливация, помимо выше указанных проявлений при 2-3 степени по отношению 1 степени достоверно чаще наблюдались такие проявления как нарушение дыхания, осиплость голоса, дисфагия, рвота Жалобы отсутствовали наиболее чаще в группе больных с 1 степенью ХОП

Лабораторные исследования при поступлении оценивалась по следующим показателям (таблица 3)

Таблица 3

Показатели лабораторных данных у больных с ХОП при поступлении

—^ХОП Уровень --- первая степень вторая и третья степень Достоверность

Тромбоцитов 260,8±5,01 297,1± 15,9 Р<0,01

ЛИИ (N>1,5) 47(20,1%) 123(67,9%) Р<0,001

Общего белка 70,26±0,43 67,41±2,14 р<0,05

Глюкозы 5,22±0,07 6,12±0,37 р<0,05

Билирубина 13,80±0,35 16,64±0,87 р<0,05

Амилазы 82,4ад,94 151,53±23,73 р<0,01

рН 7,37910,002 7,341±0,016 р<0,05

Калия 3,9±0,03 3,71±0,03 р<0,05

Эритроцитов в моче 0,5±0,02 1,2±0,3 р<0 05

Кетоновых тел в моче 0,9±0,1 1,6*0,2 р<0,05

Как видно из таблицы 3, при ХОП отмечаются достоверно значимые изменения лабораторных данных при 2-3 степени по отношению к 1 степени, отмечается достоверно значимое повышение уровня тромбоцитов, уровня глюкозы, уровня амилазы, уровня билирубина При 2-3 степени отмечается достоверное снижение уровня общего белка в крови чем при 1 степени При оценке показателей кислотно - основного состояния крови выявлено что при ХОП 2-3 степени достоверно выражены признаки ацидоза, отмечалась гипокалиемия В общем анализе мочи при 2-3 степени ХОП определялись кетоновые тела и эритроциты При определении «ЛИИ», выявлено, что воспалительная реакция у больных со 2-3 степенью достоверно выше, чем у больных с 1 степенью При определении других лабораторных показателей достоверно значимых различий не выявлено

Характеристика исследуемых групп. Больных с химическим ожогом пищевода 415(100%), мы условно разделили на 2 группы, с учетом проводимой терапии (рисунок 2)

1 группа - (группа сравнения) 209(50,2%) детей Пациенты, находившиеся на стационарном лечении в период с 2001 по 2003 гг

2 группа-(группа собственного исследования) 206(49,8%) детей Пациенты, находившиеся на стационарном лечении в период с 2004 по 2006 гг По

характеру веществ вызывающих химический ожог, в обоих группах; преобладали щелочесодержащие вещества.

Как по возрастному признаку, так и по этиологии ожога группы являются статистически сопоставимыми.

250 200 150 100 -50 -о

99(47,4%)

82(39,8%)

110(52,6%)

□ 2-3 ст

□ 1сг

124(60,2%)

группа сравнения группа

собственного исследования

Рисунок 2. Распределение больных по группам с различной степенью поражения.

Группа сравнения - терапия включала в себя: антибиотикотерапию: препараты пенициллинового ряда, цефалоспорины, сульфаниламиды, аминогликозиды в возрастных дозировках. Кортикостероидная терапия -преднизолон. Длительность применения преднизолона составляла 11,2±0,63 дней. Преднизолон назначался в дозировке 2 мг/кг/в сутки, максимальная суточная доза 60 мг, местная терапия (фосфалюгель, альмагель, облепиховое масло), физиотерапевтическое лечение (ФТЛ), по показаниям назначалась инфузионная терапия. ФЭГДС проводилось при поступлении 182(87,1%) детям, четкого времени проведения повторного ФЭГДС (с 5х по 15 сутки) в последующих случаях не наблюдалось, при 2-3 степени обследование проводилось и на 21 сутки после травмы.

Группа собственного исследования - предлагаемая терапия состояла из: Антибактериальной терапии - на основе микробной чувствительности использовали: цефазолин и оксациллин в возрастных дозировках. Кортикостероидная терапия - дексаметазон. Продолжительность гормонального лечения составила 3,5±0,13 дней. Дексаметазон назначался в дозировке 0,5-1 мг/кг/в сутки. Максимальная суточная доза 40 мг., также назначалось ФТЛ, Гипербарическая оксигенация (ГБО), обволакивающая терапия, Н1-

блокаторы, противовоспалительная и симптоматическая терапия, антирефлюксная терапия В качестве методов исследования использовалось ФЭГДС, ЭУС, и рентгенконтрастное исследование ФЭГДС проводилось в первые 24 часа от травмы На 7-10 сутки и на 21 сутки проводилось ФЭГДС, ЭУС, и рентгенконтрастное исследование Первая медицинская помощь на догоспитальном этапе.

Эффективность первой медицинской помощи (ПМП) в группе сравнения и в группе собственного исследования определена по числу осложнений в виде рубцовых стриктур

По объему оказания ПМП больные разделены на 3 группы

1 группа - ПМП не оказана

2 группа — оказана ПМП, в виде введения анальгетиков, антигистаминных средств, зондового промывания желудка (ЗПЖ)

3 группа — ПМП включала в себя введение кортикостероидов, анальгетиков, ЗПЖ, и введения антигистаминных препаратов

В группе сравнения - при оказании комплексной ПМП, образование рубцовой стриктуры пищевода имело место в 5(7,7%) случаях из 65(100%), при оказании ПМП без введения гормона имело место в 12(13,9%) случаях из 86(100%), и в группе где ПМП не оказана, рубцовая стриктура образовалась в 5(8,6%) случаях из 58(100%)

В группе собственных исследований - при оказании комплексной ПМП образование рубцовой стриктуры пищевода имело место в 2(2,9%) случаях из 67(100%), при оказании ПМП без введения гормона в 5(5,4%) случаях из 92(100%) случаев, в группе где ПМП не оказана рубцовая стриктура образовалась в 3(6,4%) случаях из 47(100%) Отмечается достоверно значимое (р<0,05) превалирование образования рубцовой стриктуры пищевода в группах, где ПМП оказана без введения гормона и где ПМП не оказана

В работе также оценено влияние времени проведения ПМП на образование Рубцовых стриктур пищевода независимо от вида лечения (таблица 4)

Таблица 4

Влияние времени оказания ПМП на образование рубцовых стриктур

Время оказания ПМП 1 степень 2-3 степень Рубцовая стриктура

До 30 минут 59 25,2 17 9,4 2 6,3

До 1 часа 81 34,6 53 29,3 3 9,4

До 2х часов 29 12,4 14 7,7 6 18,8

До Зх часов 19 8,1 15 8,3 9 28,1

Больше Зх часов 46 19,7 82 45,3 12 37,4

Всего 234 100% 181 100% 32 100%

Как видно из таблицы 4, сроки оказания первой помощи влияют на частоту образования стриктур пищевода У больных которым ПМП оказана в период больше Зх часов достоверно чаще (р<0,01) образуются осложнения

Ранние осложнения - в группе сравнения наблюдались у 3(1,4%)х больных в одном случае ребенок поступил через 5 суток после травмы с ХОП вызванным щелочью (кротом) с перфорацией пищевода, медиастенитом - позднее ребенок умер в отделении реанимации Во втором случае при проведении ЗПЖ произошло перфорация желудка, ребенку проведена операция ушивание раны, позже проведена операция пластика пищевода сегментом толстой кишки в связи с неэффективностью бужирования Третий ребенок, с ХОП 3 степени, при проведении ФЭГДС на 15 сутки произошло перфорация пищевода, этому ребенку также проведена пластика пищевода

В группе собственного исследования в одном случае наблюдалось раннее осложнение - ребенок поступил через 10 дней после ожога электролитом (батарейка) с перфорацией пищевода и трахеи, проведена операция наложение двойной эзофагостомы, ушивание дефекта трахеи, наложение гастростомы Позже ребенку проведена операция наложение пищеводного анастомоза и в связи с возникшим сужением пищевода проведено бужирование, после чего отмечено выздоровление

Таким образом, больные с подозрением на химический ожог пищевода должны доставляться в специализированный стационар, оказание ПМП должно включать введение гормонов, антигистаминных средств, анальгетиков и промывания пищевода питьем, учитывая возможные осложнения, рекомендовано ЗПЖ не проводить Хирургическое тактика лечения детей с осложнениями после ХОП в обоих группах не менялась

Сравнительная оценка результатов ФЭГДС и ЭУС картины при химическом ожоге пищевода на 7-10 день после травмы. Проведено сравнение методов диагностики ФЭГДС и ЭУС, при различных степенях поражения пищевода на 7-10 день от травмы, и на 21-е сутки после травмы Методом ФЭГДС и ЭУС обследовано 63 больных (таблица 5) Таблица 5

Соответствие данных ФЭГДС и ЭУС с истинной степенью поражения пищевода

ХОП ФЭГДС ЭУС

1 степень 2степень Зстепень 1 степень 2степень Зстепень

1 степень 15 - - 17 - -

2 степень 2 29 4 - 34 2

3 степень - 7 6 - - 10

достоверность Р<0,01 Р<0,05 - Р<0,001 Р<0,001 Р<0,01

Как видно из таблицы 5, при ХОП 1 и 2 степени данные ФЭГДС являются достоверными, при ХОП 3 степени данные ФЭГДС не достоверны При определении степени тяжести поражения пищевода метод ЭУС является наиболее достоверным

При контрольном обследовании на 21 сутки оба метода являются достоверно информативными Анализируя эффективность определения степени тяжести поражения пищевода выявлено, что достоверность метода составляет при ФЭГДС 76,72% (р<0,05), при ЭУС 96,8% (р<0,001)

Сравнение эффективности антибактериальной терапии.

Эффективность антибактериальной терапии на 7-10-е сутки после ХОП оценивалась по данным «ЛИИ» в обеих группах (таблица 6)

Таблица 6

Сравнение «ЛИИ» на 7-10 сутки в различных группах

—___ Группы ЛИИ, N>1,5 Сравнения Собственного исследования достоверность

ХОП 1 степень 7(5,7%) 11(8,8%) -

ХОП 2-3 степень 38(38,4%) 18(21,9%) р<0,05

Как видно из таблицы 7, на 7-10 сутки у больных со 2-3 степенью ХОП в группе сравнения, уровень воспаления «ЛИИ» был достоверно выше нормы (38,4%) , чем в группе собственных исследований (21,9%) Продолжительность антибактериальной терапии при 1 степени ХОП в обоих группах, достоверно не отличались, при 2-3 степени ХОП, отмечались достоверные различия в продолжительности антибактериальной терапии, в группе сравнения 16,23±1,01 дней, в группе собственных исследований 10,42±0,41 дней В группе собственных исследований продолжительность антибактериальной терапии достоверно ниже (Р<0,01)

В группе собственного исследования антибактериальная терапия ориентировались на результаты микробиологического исследования со слизистой пищевода и выявленную чувствительность к антибактериальным средствам

Для сравнения в группу контроля включено 40 детей, с инородным телом пищевода, без повреждения слизистой пищевода (таблица 7)

Таблица 7

Микробная флора со слизистой пищевода при ХОП на различных этапах исследования

Название Пищевод

микроорганизма 1 день 21 день Группа сравнения

п % п % N %

1 2 3 4 5 6 1

Таблица 7 продолжение

1 2 3 4 5 6 7

St aureus 71 42,3 14 18,9 8 20

Str a- haemolyticus 43 25,6 8 10,8 6 15

Str ß- haemolyticus 16 9,5 2 2,7 - -

Str epidermidis 5 3 - - 3 7,5

Str Pneumonie 7 4,2 2 2,7 - -

Haemophilus Influenzae 5 3 - - - -

Escherichia coli 7 4,1 6 8,1 - -

Acinetobacter spp - - 17 23 - -

Candida albicans 2 1,2 16 21,6 - -

Нет роста 12 7,1 9 12,2 23 57,5

всего 168 100 74 100 40 100

В первые сутки после ожога было зафиксировано рост патогенной флоры у 156(92,9%) детей из 168(100%). В 12(7,1%) случаях роста флоры не выявлено

Доминирующей флорой у детей в первые сутки оказался St aureus в (42,3%) случаев Кроме этого, частота высевов St aureus из пищевода было достоверно значимо выше в группе детей с химическим ожогом пищевода (42,3%), по сравнению с группой контроля (20%) (р<0,01) Причем высев St aureus встречался как в монофлоре так и в составе полифлоры с другими микроорганизмами

При анализе микрофлоры на 21 сутки после травмы выявлено значимое (р<0,05) превалирование Acinetobacter spp 17(23%), Candida albicans в 16(21,6%) случаях Высев St aureus составил (18,9%) Что показывает необходимость проведения антибактериальной терапии в остром период

При исследовании антибиотикочувствительности различных штаммов выявлено, что абсолютное количество штаммов St aureus (100%) оказались чувствительными к цефалоспорину первого поколения - цефазолину, и к цефалоспоринам второго и третьего поколения Выявлена высокая чувствительность к линкомицину в (100%), к гентамицину в (94,6%), к оксациллину в (92,9%) случаев Исходя из этого основным препаратом выбора в работе являлся цефазолин

Сравнение эффективности метода кортикостероидной терапии

При применении гормонального препарата преднизолона и дексаметазона при ожогах пищевода 1 степени существенных различий в продолжительности лечения больных не выявлено

При ХОП 2-3 степени в группе сравнения и в группе собственного исследования выявлены различия (таблица 8) Таблица 8

Сравнение эффективности гормональной терапии в группах

2-3 степень ХОП

Группа сравнения предннзолон 99(100*%) Группа собственного Исследования дексаметазои 82(100%) Достовер ностъ

2 степень 3 степень 2 степень 3 степень

Продолжительность лечения 14,23±1,0! 36,56±3,99 9,37*0,49 28,91 ±4,08 Р<0,01

Рубцовая стриктура - 22(22,2%) - 10(12,2%) Р<0,01

Как видно из таблицы 8, при ожогах пищевода 2-3 степени в групге больных, где лечение проводилось дексаметазоном продолжительность лечения была достоверно ниже (р<0,01)

По числу послеожоговых стриктур отмечается достоверно значимое снижение формирования стриктур пищевода в группах, где проводилось лечение дексаметазоном (р<0,01) В группе, где проведено лечение дексаметазоном, пластики пищевода не проведено, всем больным с рубцовой стриктурой пищевода удалось бужированием и комплексной терапией восстановить проходимость пищевода В группе, где лечение проведено преднизолоном, 2 детям проведена пластика пищевода, в связи с отсутствием положительной динамики при бужировании

Гастроэзофагеальный рефлюкс у больных с химическим ожогом пищевода.

91(100%) больному проведено рентгенконтрастное обследование по поводу ГЭР на 7-10 сутки после ожога Из них у 63(69,2%) выявлен ГЭР различной степени (таблица 9)

Таблица 9

Гастроэзофагеальный рефлюкс у больных с ХОП

ГЭР 1степень II степень III степень IV степень Всего

1степень 10 7 6 2 25

II степень 10 9 9 0 28

III степень 0 7 3 0 10

всего 20 23 18 2 63

Как видно из таблицы 9, у больных с ХОП при всех степенях поражения достоверно часто (р<0,01) выявлен ГЭР различной степени Наличие ГЭР при химических ожогах пищевода способствует постоянной травматизации (раздражения) слизистой пищевода желудочным секретом При тяжелых поражениях пищевода, когда имеет место рубцовая стриктура пищевода, ГЭР способствует прогрессированию рубцовой стриктуры Всем больным с рубцовой стриктурой пищевода назначалась антирефлюксная терапия (мотилиум, альмагель, квамател), 1 ребенку с рубцовой стриктурой пищевода при наличии III степени ГЭР, в связи с не эффективностью бужирования проведена антирефлюксная операция, после чего удалось восстановить полную проходимость пищевода, и на отдаленных результатах через 1 год прогрессирования стриктуры не наблюдалось Сравнение эффективности комплексной терапии с результатами лечения в группе сравнения.

Продолжительность лечения у больных, в группе сравнения составила 14,48±1,06 койко-дней, в группе собственного исследования 10,85±0,72 койко-дней Продолжительность лечения у больных с 1 степенью поражения составила 7,79±0,31 койко-дней в группе сравнения, и 8,16±0,42 койко-дней в группе собственного исследования Достоверно значимых различий не выявлено При 2-3 степени ХОП, в группе собственного исследования, продолжительность лечения составила 14,84±1,50 койко-дней, в группе сравнения 20,08±1,76 койко-дней Продолжительность

стационарного лечения у больных, в группе сравнения была достоверно продолжительной (р<0,01) чем в группе собственного исследования При сравнении групп по числу осложнений в виде рубцовых стриктур выявлено, что в группе сравнения из 209 (100%) у 22(10,5%) детей образовалась рубцовая стриктура пищевода В группе собственного исследования из 206(100%) больных у 10(4,9%) образовалась рубцовая стриктура пищевода Бужирование пищевода проводилось под общим обезболиванием, по нижеследующей схеме в группе собственного исследования - начиная от 21 суток после ожога, больным начиналось бужирование В течение первого месяца 6 раз, в течение второго месяца 4 раза, в течении 3 месяца 2 раза, в течение 4 месяца 1 раз, потом 1 раз в 3 месяца, 1 раз в 6 месяцев Наибольшая продолжительность бужирования была в течение 18 месяцев Наибольшее число бужирований 28 раз. Бужирование пищевода проводилось в комплексе с гормонотерапией (дексаметазон) 2 раза в месяц, а также в сочетании с антирефлюксной терапией, ГБО и ФТЛ В этой группе пластики пищевода не потребовалось При контрольном обследовании через 2 года 7 больных рецидивов не получено

Бужирование пищевода в группе сравнения начиналось в различные сроки от момента травмы с 10 суток и позже и проводилось с различной последовательностью, четкой последовательности не выявлено Наибольшая продолжительность 2 года Наибольшее число бужирований 42 раза Продолжительность лечения больных, в группе сравнения была достоверно продолжительной (р<0,01), чем в группе собственного исследования, Предложенное нами лечение, в связи с достоверной диагностикой степени поражения позволяет избежать напрасной госпитализации, лечения и диагностировать тяжелую степень

Осложнения в группе собственного исследования, в виде рубцовых стриктур пищевода, наблюдаются в более редких случаях, чем у больных в группе сравнения (р<0,01)

ВЫВОДЫ:

1 Оказание комплексной первой медицинской помощи, позволяет достоверно (р<0,01) снизить число осложнений в виде образования Рубцовых стриктур пищевода, продолжительность лечения у больных где ПМП оказана в полном объеме, достоверно ниже (р<0,05), чем в остальных группах Сроки оказания первой медицинской помощи влияют на частоту образования стриктур пищевода. Чем позже оказана первая помощь больным с ХОП, тем достоверно часто (р<0,01) образуются осложнения

2 Диагностика методом ЭУС позволяет более достоверно на ранних стадиях поражения оценить степень тяжести поражения пищевода, чем ФЭГДС (р<0,01), и избавить от напрасного стационарного лечения больных со второй степенью ХОП.

3 Доминирующей флорой в первые сутки после ожога является Staphylococcus aureus в 42,3% Использование цефалоспоринов первого поколения в качестве антибактериальной терапии при лечении ХОП, является достаточным и основывается на 100% чувствительности выделенных микроорганизмов к ним

4 Применение дексаметазона в первые 3 дня при химических ожогах пищевода достоверно снижает (р<0,01) количество дней госпитализации при второй степени до 9,37±0,49 койко дней, чем при лечении преднизолоном 14,23±1,01 койко дней При третьей степени ХОП при лечении дексаметазоном продолжительность лечения достоверно (р<0,05) ниже и составляет 28,91±4,08 койко дней, при лечении преднизолоном 36,56±3,99 койко дней Использование дексаметазона в течение Зх суток позволяет достоверно (р<0,01) снизить число осложнений в виде рубцовых стриктур в 2 раза, с 10,5% на 4,9%, а также снижается продолжительность дилатаций пищевода

ФЭГДС обследование больных должно проводиться в первые 24 часа от травмы, на 7-10 сутки, и при тяжелой степени поражения на 21 сутки На 7-10 сутки больным со второй и третьей степенью ХОП рекомендовано провести ЭУС обследование, также в эти сроки должно проводиться рентген обследование на ГЭР При наличии ГЭР назначение антирефлюксной терапии способствует снижению продолжительности лечения Проведение бужирования в комплексе с гормонотерапией и антирефлюксной терапией позволяет достоверно снизить (р<0,05), продолжительность лечения больных с рубцовым стенозом пищевода, а также снизить число случаев дилатации пищевода С 42 раз по 28 Выявлено, что продолжительность лечения больных и осложнения в виде Рубцовых стриктур пищевода в группе собственного исследования было достоверно ниже (р<0,01), чем в группе сравнения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. Проведение первичной ФЭГДС при подозрении на химический ожог пищевода целесообразно проводить, в первые 24 часа от травмы для установления наличия ожога, а также для установления приблизительной степени поражения Повторное ФЭГДС рекомендовано провести на 7-10 сутки после травмы для уточнения диагноза

На 7-10 сутки после ожога рекомендовано больным со второй и третьей степенью ХОП провести ЭУС пищевода, что дает возможность дифференциации второй и третьей степени, и соответственно коррекцию лечебных мероприятий

НА 7-10 сутки обследование детей с ХОП по поводу ГЭР, и при наличии последнего назначение антирефлюксной терапии При неэффективности лечения при третьей степени ХОП и при наличии ГЭР проведение хирургической коррекции

В качестве эмпирической антибактериальной терапии назначение цефалоспоринов первого и второго поколения в связи с преобладанием грамположительной кокковой флоры

5 В качестве гормональной терапии рекомендовано применение дексаметазона коротким курсом (3 дня)

6 Оказание первой медицинской помощи должна быть в ранние сроки, и включать комплекс лечебных мероприятий При оказании ПМП рекомендовано ЗПЖ не проводить в связи с малой частотой поражения желудка и пищевода 93(10%) из всех поступивших и возможным развитием осложнений - в виде перфорации желудка

7 В условиях стационара необходимо проведение комплексного лечения с учетом этиопатогенеза и клинических проявлений

8 При образовании рубцовой стриктуры пищевода рекомендовано проведение бужирования в сочетании с комплексной терапией

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Салахов Э С Использование метода эндоскопической ультрасонографии в диагностике химических ожогов пищевода у детей //Материалы юбилейной Всероссийской Научно - практической конференции с международным участие «Современные аспекты и перспективы развития отоларингологии»/ Материалы всероссийской конференции - Москва, 2005 - С 75-76 (Ю К Янов, В Г Баиров, С И Алексеенко, Г П Цурикова, Э С Салахов, В В Середкин, В А Рыжих)

2 Салахов ЭС Гастроэзофагеальный рефлюкс при химических ожогах пищевода у детей // Материалы IV российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Москва, 2005 - с 403

(В Г Баиров, Ю К Янов, Э С Салахов, С И Алексеенко, Н А Щеголева, О Н Нажиганов, Е Н Евсеева, С В Гольбиц)

3 Салахов Э С Бужирование при рубцовых стенозах пищевода // Материалы IV российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Москва, 2005 - с 403 (В Г Баиров, Ю К Янов, Э С Салахов, С И Алексеенко, Н А Щеголева, С В Гольбиц)

4 Салахов ЭС К вопросу о химических ожогах пищевода у детей // Материалы IV российского конгресса «Современные технологии в

педиатрии и детской хирургии», Москва, 2005 -с 433 (В Г Баиров, Ю К Янов, С И Алексеенко, Г П Цурикова, Э С Салахов, Е Н Рютева, Е Ю Иванова, О Н Нажиганов, С В Гольбиц, А Е Орлов)

5 Салахов Э С Метод эндоскопической ультрасонографии в диагностике химических ожогов пищевода у детей // Материалы IV российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2005 - с 434 (Ю К Янов, В Г Баиров, С И Алексеенко, Г П Цурикоьа, Э С Салахов, Н А Щеголева, В В Середкин, В А Рыжих)

6 Салахов Э С Роль эндоскопической ультрасонографии в диагностике и лечении детей с химическими ожогами пищевода // Эндоскопическая хирургия, IX всероссийский съезд по эндоскопической хирургии, Москва,

2006 №2,-С 10-11 (В Г Баиров, М В Щебеньков, Э С Салахов, С И Алексеенко, В А Рыжих, О Н Нажиганов)

7 Салахов ЭС Эндоскопическая ультрасонография в лечении детей с химическими ожогами пищевода. // Детская хирургия Москва - 2006 - № 6 - С 4-7 (В Г Баиров, М В Щебеньков, Э.С Салахов, С И Алексеенко, А Е Орлов, В А Рыжих, Н А Щеголева, А Р Хабиб)

8 Салахов Э С Лечение химических ожогов пищевода у детей // Вестник Педиатрической академии Сборник научных трудов, Санкт-Петербург,

2007 -152с -с 50-51 (В Г Баиров, М В Щебеньков, Н А. Лотовская, Э С Салахов, О Н Нажиганов, А Е Орлов)

9 Салахов Э С Гастроэзофагеальный рефлюкс как осложнение химического ожога пищевода у детей // Материалы VI российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2005 - с 434 (В Г Баиров, М В Щебеньков, , Э С Салахов, Н А Щеголева, Н И Парломова, А Р Хабиб)

Подписано в печать 14.11.07 г. Формат ¿>0x84 1/16.

Объем 1.0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 430.

Типография "СП6МАП0" 191015,СПб..ул.Кирочнап д.41