Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Непосредственные и отдаленные результаты лечения детей с тяжелой химической травмой пищевода и желудка

о:: ::::•.;;:?2

1ИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ПОНОМАРЕВ ВЯЧЕСЛАВ ИВАНОВИЧ

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ТЯЖЕЛОЙ ХИМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА

14.00.35 - детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0мск-2002

Работа выполнена на кафедре детской хирургии Омской госу дарственной медицинской академии.

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

Доктор медицинских наук, профессор Е.С. Бочарников Доктор медицинских наук, профессор К.К. Козлов, Кандидат медицинских наук В.В. Полещук

Тюменская государственная медицинская академия

Защита состоится «_»_2002 г. в_час. нг

заседании диссертационного совета Д 208.065.01 Омской государственной академии (644099, г. Омск, ул. Ленина, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_

2002 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета / /

доктор медицинских наук, профессор^Л/^Л В.К. Федотов

О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

До настоящего времени число тяжелых химических ожогов пи-1евода и желудка у детей и как следствие этого формирование рубцо-ых стенозов верхних отделов желудочно-кишечного тракта остаются а высоких цифрах (Карваял Х.В., Парке Д.Х. 1990, Волков C.B., Луж-иков Е.А., 1996, Батаев С. 1997). Стенозирование составляет до 25% г общего числа пролеченных больных. Летальность при отравлении цами прижигающего действия у детей достигает 15,7% (Исаков Ю.Ф. соавт., 1985, Пулатов А.Т.,1987, Алиев М.А. и соавт.,1995).

Диагностика степени ожога в большинстве отечественных и за-убежных клиник основана на данных ФЭГДС, выполняемой на 6-8 /тки после химической травмы. Традиционная схема лечения, пред-оженная J.A. Haller (1975) и Ю.Ф. Исаковым с соавт. (1978), основана а промывании желудка после химического ожога, назначении сим-томатической, гормональной, антибактериальной терапии, а при на-ичии ожогов II-III степени - раннего профилактического бужирова-ия. Местное лечение острого ожогового эзофагита осуществляется с спользованием ферментов, растительных масел, сульфата цинка, жи-огормональных смесей, клеевых аппликаций, низкочастотного лазер-ого излучения как самостоятельно, так и в качестве ингредиентов в эмплексной терапии (Али-Заде, 1973, Гераськин В.А. и соавт. 1990, Суков М.Д., 1980, Синев A.B. и соавт.,1988)

О непосредственных результатах лечения детей с химической эавмой верхних отделов пищеварительного тракта имеется много убликаций, в которых авторы (Борис А.И. и соавт. 1975, Исаков Ю.Ф. соавт. 1978, Биезинь А.И. и соавт. 1983, Заадорожный A.A. и со-зт.,1988,) сообщают о стенозировании в 3,2-5,5% и летальности в 0,25,7% случаев. Сообщения об отдаленных результатах у детей при шной патологии мы нашли в единичных публикациях (Доронин '.Н.,1961, Исаков Ю.Ф. и соавт. 1978).

Цель исследования

Обоснование разработанной программы диагностики и лечения гтей с тяжелой химической травмой пищевода и желудка с позиций ^посредственных и отдаленных результатов.

Задачи исследования

1. Провести анализ качества оказания медицинской помощи д< тям с тяжелой химической травмой пищевода и желудка в г. Омске Омской области на этапах доврачебного, первого врачебного, квал! фицированного и специализированного звеньев.

2. Дать оценку целесообразности местного использования лиз< цима в комплексной терапии для лечения острого эзофагита при тяж< лых ожогах пищевода.

3. Изучить в сравнительном аспекте непосредственные и отд; ленные результаты у детей с тяжелой химической травмой пищевода желудка при лечении традиционными методами и по разработанно нами системе этапного оказания помощи.

4. Дать социальную и экономическую оценку эффективное! разработанной программы лечения детей с тяжелой химической тра] мой верхнего отдела пищеварительной трубки с позиций непосредс венных и отдаленных результатов.

Научная новизна

Впервые обосновано применение раствора лизоцима для боле быстрого купирования эзофагита у детей с тяжелой химической тра] мой пищевода.

Впервые при изучении отдаленных результатов установлено, чт разработанная нами программа лечения детей с тяжелой химическо травмой пищевода и желудка позволяет по сравнению с традиционным методами в 5 раз уменьшить число детей-инвалидов, существенно (в 1. раза) сокращая финансовые затраты на эту группу пациентов.

Практическая ценность работы

Применение раствора лизоцима в качестве местного лечеш позволяет более быстро купировать явления острого эзофагита у дете с тяжелой химической травмой пищевода. Предлагаемый Диагност1 ческий и лечебный алгоритм у детей с тяжелой химической травме пищевода и желудка позволяет в 5 раз уменьшить число дете] инвалидов, существенно (в 1.9 раза) сократить финансовые затраты I лечение этой группы пациентов.

Внедрение результатов в практику

Алгоритм оказания этапной медицинской помощи детям с хим] ческими ожогами пищевода и желудка внедрен в практическую рабо всех звеньев здравоохранения г. Омска и Омской области с 1995 года.

Материалы диссертации используются в процессе обучения гудентов педиатрического и лечебного факультетов ОГМА по разде-у детской хирургии и организации здравоохранения, при подготовке пинических ординаторов и аспирантов, курсантов центра последип-омного образования.

Апробация работы

Результаты работы доложены на:

Юбилейной конференции, посвященной 100-летию С.Д. Тер-овского (Москва, 1996 г.).

Всероссийском Пленуме правления общества анестезиологов-ганиматологов (Омск, 1997 г.).

Республиканской научной конференции и пленуме проблемной эмиссии "торакальная хирургия" научного совета по хирургии РАМН МЗ РФ. (Пермь, 1998).

Секции детских хирургов хирургического общества (Омск, 2001)

Общебольничной клинической конференции детских хирургов педиатров Омской области (Омск, ноябрь 2001 г.).

Совместном заседании кафедр хирургического профиля ОГМА сотрудников клиники детской хирургии (Омск, март 2002).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, выпуще-э одно служебное письмо, Получен 1 патент на изобретение и 3 удо--оверения на рационализаторские предложения.

Объем и структура диссертации

Работа включает в себя 147 страниц машинописного текста, 22 1блицы, 16 рисунков, 5 графиков. Список литературы содержит 322 гечественных и 129 иностранных источников.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Местное применение раствора лизоцима в комплексе лечеб-31х мероприятий способствует более быстрому купированию эзофа-гта у детей с тяжелой химической травмой пищевода.

2. Катамнестические наблюдения за детьми, перенесшими тя-елую химическую травму верхних отделов пищеварительной трубки, эзволяют считать, что предложенный диагностический и лечебный [горитм позволяет в 5 раз снизить число детей-инвалидов, сократив инансовые затраты на их лечение в 1,9 раза.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В настоящей работе анализируются непосредственные и отдаленные результаты лечения 565 детей с химическими ожогами пищевода и желудка II - III степени, различными по этиологии и локализации. Клинические исследования проводились с 1981 по 2000 год в клинике детской хирургии ОГМА (зав. каф-проф. Ситко JI.A.) на базе отделения торакальной хирургии и детского токсикологического центра Омской областной детской клинической больницы (гл. врач-к.м.н. Адырбаев М.Ш.). Всего пролечено 969 пациентов с ожогами различной степени. Больные с I степенью ожога выписывались через 1-2 недели от начала лечения по выздоровлении и в дальнейшем не наблюдались, им проводилось обезболивание и лечение антибиотиками.

Все пациенты с ожогами II-III степени, поступившие для лечения в период 1981-2000 гг. были разделены на две клинические группы. В первую вошли дети, лечившиеся в 1981-1995 гг. Во вторую -находившиеся на лечении с1996 по 2000 год. В первой группе (35i детей) оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе заключалось в промывании желудка, введении спазмолитических и обезболивающих средств и транспортировке пострадавшего в ОДКБ, где ле чение проводилось по традиционной методике. Объем терапии назна чался с учетом клинической картины и степени тяжести пациента i включал в себя при удовлетворительном состоянии антибактериаль ную и местную терапию; при среднетяжелом состоянии дополнитель но назначалась гормональная и дезинтоксикационная терапия; npi тяжелом состоянии проводилась коррекция расстройств дыхания, ге модинамики, купирование болевого синдрома, назначалась ГБО. I качестве местного лечения использовалась жирогормональная смес на основе растительного масла, включающая в состав преднизолои метацил, анестезин, бикарбонат натрия, антибактериальный препара и лидазу. Диагностическая ФЭГДС проводилась на 6-8 сутки от мо мента травмы. При диагностике ожога II-III степени детям осуществ лялось профилактическое бужирование пищевода. Контрольна ФЭГДС выполнялась на 2-4 неделе. В случае отсутствия положитель ной динамики проводилось лечебное бужирование. Всего пациента; этой группы выполнено 2988 манипуляций, из них 194 (54,5%) детям 2276 лечебных бужирований пищевода. При этом перфорация имел место в 8 (4,1%) случаях. При отсутствии клинического улучшени

тьнейшим этапом лечения являлось выполнение различных по объ-лу и сложности хирургических вмешательств. Наложение гастросто-ы проведено в 27 (7,6%) случаях, реконструктивных операций на -пцеводе - 10 (2,8%), на желудке - 2 (0,5%).

Вторую исследуемую группу составили пациенты (209) с ожо-1ми пищевода и желудка II-III степени, пролеченные по разработан-зй нами системе этапного оказания помощи с ранним промыванием «цевода и желудка в период 1996-2000 гг. Существенным отличием в исгике лечения больных этой группы являлось раннее промывание пцевода на догоспитальном этапе, повторное промывание в ЦРБ уже i фоне общего обезболивания и интубации трахеи. В случае поступ-:нии больного в специализированное отделение в срок до 12 часов от эмента травмы и неполного объема оказания помощи на предыдущем апе пациенту также проводилось промывание желудка и пищевода >д интубационным наркозом. Диагностическая ФЭГДС выполнялась первые 24 часа после ожога. Поэтому лечение с самого начала роилось с учетом степени ожога. При II-III степени ожога дополни-льно проводилась гормональная и гепаринотерапия, курс ГБО дли-льностью 14-20 суток, назначались наркотические анальгетики и 1фузионная терапия. Местная терапия дополнялась назначением [утрь раствора лизоцима.

Дальнейшая тактика зависела от динамики ожогового процесса, швляемой при помощи контрольной ФЭГДС, которая выполнялась 7-10-е, на 20-21-е и на 27-30-е сутки от момента ожога согласно адиям ожоговой болезни. При развитии рубцового процесса в пище-де выполнялось лечебное бужирование. В этой группе 46 (22%) де-м проведено 372 манипуляции. В 2-х случаях (0,9%) наблюдался зрыв пищевода. Гастростома накладывалась 6-ти пациентам (2,9%). конструктивные операции на пищеводе и желудке не выполнялись.

Диагностика ожогов по степеням тяжести определялась зндо-опически согласно классификации Ю.Ф. Исакова и соавт.(1978).

Локализация ожога в верхней трети пищевода отмечалась у 361 циента(63,8%), в средней трети - у 117 (20,7%), в нижней трети - в (14,5%) наблюдениях. Сочетанные ожоги пищевода и желудка име-место у 98 (17,3%) пациентов. Распространенные (тотальные) ожо-пищевода наблюдались у 5 детей (0,8%), ожоги желудка II степени мечались у 12 (2,1%), III степени - у 5 (0,8%) пациентов.

При проведении сравнительной оценки результатов лечения в еих клинических группах больных учитывались следующие клини-ские и параклинические показатели: частота развития и процент хи-

мических ожогов II-III степени в зависимости от времени поступлени и объема неотложной помощи на всех этапах, тяжесть состояния н момент поступления при различных вариантах оказания неотложно помощи на первичном этапе, процент стенозирования как показател эффективности проводимой терапии, длительность лечения пациенто в стационаре при разных программах лечения. При явлениях фибрк нозно-катарального воспаления выставлялся диагноз ожога II степеш В случаях фибринозно-язвенного или язвенно-некротического восш ления - ожога III степени.

Обязательным условием проведения процедуры являлось исслс дование пищевода, а при отсутствии его стеноза - желудка и двенадщ типерстной кишки. При обнаружении гиперемии, отека, фибринозны наложений на слизистой выставлялся диагноз эзофагита (4,1%) ил гастрита (3,7%). В случаях рубцового изменения стенок пищевода, н препятствующего прохождению эндоскопа через него, выставлялс диагноз: рубцы пищевода без стеноза, лечение не проводилось, назн; чался эндоскопический контроль 1-2 раза в год. При наличии цирк) лярного рубца, либо рубцов иной конфигурации, препятствующих прс движению эндоскопа, выставлялся диагноз стеноза пищевода; степен компенсированности оценивалась с учетом клинических и рентгенолс гических данных. Рентгенологическое обследование (эзофаго- и гастрс графия) проводилось только пациентам, у которых эндоскопически бь ли выявлены изменения со стороны желудочно-кишечного тракта.

Для оценки эффективности применения лизоцима в комплекс ной терапии тяжелой химической травмы пищевода в группе пострг давших, леченных по разработанному нами алгоритму, было выделен две подгруппы, не отличающихся по возрастным характеристикам тяжести поражения пищевода. В одной из них для местной терапи использовали лизоцимный раствор, во второй - жирогормональн; смесь. Критерием оценки являлись динамика общего состояния, поке затели лейкоцитоза, лейкоцитарного индекса интоксикации, фракци средних молекул, динамика ФЭГДС. Безусловно, основным критерие являлось наличие или отсутствие стенозирования, а также сроки пр( бывания пациента в стационаре.

Предложенный нами состав раствора включает основной раствс ритель — физиологический раствор, раствор новокаина для уменьшен! болевого синдрома, глюкозу для обеспечения вкусовых качеств, раство хлористого калия для восполнения потерь последнего при гиперсалив; ции и 100 мг лизоцима. Раствор имеет практически нейтральное знач( ние pH (6,72). Принцип приготовления раствора (ex tempore) следук

[ий. Из банки, содержащей 400 мл 0,9% физраствора, берут 5 мл и зодят во флакон со 100 мг лизоцима. Интенсивно встряхивая, доби-1ются полного растворения препарата и вводят в банку, содержащую Э5 мл 0,9% физраствора. Затем в готовый раствор вводят 10 мл 40% 1створа глюкозы, 7 мл 7,5% раствора хлористого калия, 10 мл 2% клъора новокаина. Раствор перед приемом подогревают до темпера-фы 36°-37° С. Приготовленный раствор дети принимают дробно по ]-15 мл в течение 1 суток.

Отдаленные результаты - важнейший критерий оценки эффектности методов лечения химических ожогов пищевода и желудка, гзультаты оценивались по наличию жалоб, оценке физического разиня пациента, по данным ФЭГДС, рентгенологии и КТ средостения 2 наблюдений), позволяющей выявить параэзофагеальный рубцовый эоцесс в средостении.

ХОРОШИМИ результатами считали такие, при которых отсут-•вовали специфические жалобы, физическое развитие признавалось ювлетворительным, эндоскопически патологии со стороны пищевода желудка не выявлялось.

УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫМИ признавались результаты при от-тствии жалоб, либо имелись жалобы на умеренно выраженную дис-1гию, при удовлетворительном физическом развитии. Эндоскопиче-:и стенка пищевода рубцово изменена без стенозирования, или име-ся компенсированный стеноз. Таким больным проводится лечебное ^жирование не реже 1-2 раз в год.

НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЕ результаты: дисфагия, отказ от (ы, регургитация, рвота; снижение массы тела, тургора тканей и мы-ечной силы; ФЭГДС - стенозированный участок не проходим для буса эндоскопа, выражены явления эзофагита или гастрита; рентге-шогическая картина: стеноз различной протяженности с престеноти-;ским расширением.

ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ рассчитывалась по эрмуле:

эффект

Эффективность =----------

затраты

Эффект определяется как разность между потерями бывшими ри традиционной методике лечения) и настоящими (при новой мето-[ке лечения). Величина потерь при лечении больного ребенка по тра-[ционной методике и по новой вычисляется одинаково. Составляю-ими этих потерь являются:

1. затраты на стационарное лечение,

2. затраты на амбулаторное лечение,

3. затраты на выплату пособий по инвалидности ребенка,

1) затраты на стационарное лечение (ЛС):

ЛС = К х Ч, где К - средняя стоимость одного койко-дня в да ном отделении, Ч - среднее число койко-дней, проведенных больны при данном методе лечения. Определялись общие затраты отделения год, включая затраты на выплату заработной платы, питание больны медикаменты и др., делились на общее число койко-дней, проведе ными всеми больными в отделении в течение года.

2) затраты на амбулаторное лечение (ЛА):

ЛА = П х В, где

П - средняя стоимость одного посещения в поликлинике,

В - среднее число посещений больным врача.

3) затраты по инвалидности ребенка (ИР):

ИР = МП х МИ, где

МП - средняя величина месячного пособия,

МИ - число месяцев инвалидности.

Сроки инвалидности устанавливались согласно приказу №1 МЗ РСФСР от 04.07.91 года "О порядке выдачи медицинского заюп чения на детей-инвалидов в возрасте до 16 лет".

Экономическая эффективность - прибыль, которую получаем ] каждый рубль, вложенный на использование новой методики лечен (без учета уровня инфляции, т.к. учет идет на каждый рубль).

Достоверность различий в сравниваемых группах определяла на основе критерия -Т-Стьюдента по формуле: М, -М2

Т = --------------

^М12+М22.

Результаты исследований и их обсуждение

При использовании традиционных методов диагностики и леч ния детей с тяжелыми химическими ожогами пищевода и желудка клиническая группа) непосредственные результаты признаны хор шими у 33,3%, удовлетворительными у 63,2%, неудовлетворительн ми у 2,6% пострадавших. Средний койко-день при этом составил 37:! летальность - 0,5%. В позднем послеожоговом периоде 194 детям в: полнено 2276 манипуляций бужирования пищевода и 38 хирургич ских операций на пищеводе и желудке с летальностью 0,7%.

99 (27,8%) детей признаны инвалидами со сроками выплаты по-:обий: в течение 6 месяцев - 10,1%, 2-х лет - 8,4%, 5 лет - 7,5%, до 16 [ет - 1,9%. Финансовые затраты на выплату пособий всем детям-швалидам составили 2313036 рублей. Стоимость лечения одного па-щента с тяжелой химической травмой равна 23959,1 рубля.

Во второй исследуемой группе лечение пациентам назначалось ^ответственно диагностированной степени ожога и предложенной ими программы с использованием в качестве местнодействующего >еагента раствора лизоцима.

Лечебная эффективность лизоцима при местном лечении остро-'о эзофагита подтверждена путем лабораторной и эндоскопической [иагностики, а также значительным снижением сроков стационарного течения.

Лечения двух групп пациентов с применением раствора лизоцима

и жирогормональных эмульсий

Таблица 1

Показатели Лечение жирогормо-нальной смесью Лечение лизоцимом

Лейкоцитоз

При поступлении 18,3±0,666 18,2±0,490

На 10 сутки 13,1+0,419 11,8+0,266

На 20 сутки 9,2±0,710 6,9+0,312

ЛИИ

При поступлении 5,2+0,931 5,9+0,422

На 10 сутки 3,6+0,599 2,7+1,033

На 20 сутки 3,1 ±0,922 1,4±0,511

ФСМ

При поступлении 0,461±0,078 0,291+0,045

На 10 сутки 0,388±0,010 0,253+0,141

На 20 сутки 0,1690+0,101 0,172+0,079

ФЭГДС А В С А В С

7-10 сутки 30 6 5 12 98 2

20-21 сутки 5 32 4 12 98 2

27-30 сутки 1 37 3 2 109

Стенозирование 3-7,8% 2-1,7%

Сроки лечения (к/д)

II степень 26,3+2,1 16,2+1,2

III степень 32,8±1,9 22,5±1,4

Т>2, р<0,05

Примечание: А - слабоположительная динамика,

В - положительная динамика С - отрицательная динамика

Из таблицы 1 видно, что при использовании лизоцима для мест ного лечения эзофагита у детей быстрее нормализовались показател! лейкоцитоза, ЛИИ, ФСМ, купиривались явления эзофагита, процент стенозирования по сравнению с контрольной группой снизился в * раза, а сроки госпитализации уменьшились с 29+2 до 20±1.

Непосредственные результаты лечения признаны хорошими I 71,8% случаев, удовлетворительными - у 28,2% пациентов. Смертель ных исходов не было. Средний койко-день составил 24±4. В поздне\ послеожоговом периоде 46 детям выполнено 372 манипуляции бужи рования пищевода и 8 хирургических операций на пищеводе и желуд ке. Летальных случаев не зарегистрировано.

Инвалидами признаны 20 (9,6%) детей со сроками выплаты по собий: до 6 месяцев - 7,1%, до 2 лет - 3,3%, до 5 лет - 0,5%. Финансо вые затраты на выплату пособий всем детям-инвалидам составит 186120 рублей. Стоимость лечения одного пациента равна 12097,; рубля.

При сравнении непосредственных и отдаленных результата лечения детей с тяжелой химической травмой пищевода и желудка пс традиционной схеме (I группа) и по предложенному алгоритм) (II группа) отмечено, стабильно высоким остается число пациентов с ожогами в возрасте от 1 года до 3 лет.

По этиологическому фактору первенство среди отравляющю веществ, вызвавших химические ожоги пищевода и желудка, принадлежит уксусной кислоте высокой концентрации. В первой группе ожоги 70% уксусной кислотой получили 41,6% пострадавших, во второь группе - 40,7%. На втором месте по частоте - ожоги щелочью - 30,3% и 31,6% соответственно.

Нами проанализировано время обращения за медицинской помощью больных в обеих исследуемых труппах. Результаты представлены на диаграмме 1.

Время обращения за медицинской помощью от момента химической травмы в сравниваемые периоды

Диаграмма 1

Из диаграммы 1 видно, что во второй клинической группе увеличилось число обращений за медицинской помощью в первые 3 часа от момента травмы по сравнению с первой группой с 29,2% (±2,409)до 73,2% (±3,063)и, соответственно снизилось количество поздних обращений свыше 3 часов с 70,7% (±2,409) до 26,8%. (±3,063) За 1996 -2000 гг. в сроки, превышающие 6 часов после ожога, отмечено только 24 обращения, что составило 11,5% (±2,209)в противоположность к 145 (40.7%)(±2,604) за период 1981 - 95 гг.

Нами проведено сравнение объема лечебных мероприятий в разные периоды исследования (диаграмма 2).

Диаграмма 2

Объем лечебных мероприятий в разные периоды исследования

120,0% -г

Из диаграммы видно, что больным во второй клинической группе на догоспитальном этапе проводилось промывание пищевода в 85,6% случаев, но ни одному пациенту из первой группы эта манипуляция не выполнялась. Кроме этого, промывание желудка больным второй группы осуществлялось в 97,6% случаев против 67% из первой группы. Обезболивание выполнено в 87,1% против 47,1%, спазмолитики и гормональные препараты вводились большинству пациентов (90% и 79,9%) из второй группы наблюдения и только 37,9% и 44,4% соответственно больным из первой исследуемой группы. Во второй клинической группе для местного лечения ожоговой поверхности использовался раствор лизоцимау 112 (53,5%) пациентов.

В обеих исследуемых группах пациентов отмечается стабильное преобладание детей в возрасте от 1 года до 3 лет (73% - в первой группе и 73,2% - во второй). У пациентов, лечившихся в период 1981 -1995 гг., при первичной ФЭГДС, выполненной на 8-10 сутки после поступления, в 40,2% случаев выявлены ожоги III степени тяжести. У больных второй клинической группы (1996 - 2000гг.) третья степень ожога распознана эндоскопически в первые 48 часов после обращения за медицинской помощью в 9,1% наблюдений. Сравнительная оценка непосредственных результатов лечения детей с тяжелой химической травмой пищевода и желудка представлена на диаграмме 3.

Диаграмма 3

Сравнительная оценка непосредственных результатов лечения детей с тяжелой химической травмой пищевода и желудка

□ Койко-день ЕЭХорош ие ЕЗУдовл.

□ Неудовл.

■ Летальность

1981 -95гг.

1996-ООгг.

Предлагаемая программа лечения химических ожогов пищевода и желудка позволила добиться значительного увеличения числа пациентов, выписанных по выздоровлении (с 33,7% в 1981 -95 гг. до 71,8% в 1996 - 2000 гг.) и снижения средней продолжительности пребывания

больных в стационаре с 37+2 до 24±4 койко-дней. На длительное лечебное бужирование пищевода в связи с развитием рубцового стеноза переведено 46 больных (22,1%) во второй исследуемой группе против 194 (54,5%) в первой. В период с 1996 - 2000 гг. не наблюдалось случаев стенозирования желудка, и, как следствие, не проводились оперативные вмешательства по этому поводу, а в 1981 - 95 гг. выполнено 2 операции - наложение гастроэнтероанастомоза. В раннем послеожого-вом периоде при применении предложенного нами лечения не потребовалось наложения гастростомы (в первый исследуемый период выполнено 7 операций гастростомии). Уменьшилось количество гастритов с 5,1% до 1,4%. За 1981 - 95 гг. от острой химической травмы пищевода и желудка умерло двое детей (0,6%). В 1996 - 2000 гг. случаев смерти от отравления ядами прижигающего действия не было.

Из первой клинической группы отдаленные результаты отслежены у 274 детей различного возраста и в разные сроки после лечения. Во второй группе - у 184 пациентов. Сроки наблюдения и количество пациентов отражены в таблице 2.

Таблица 2

Количество пациентов, наблюдавшихся в сравниваемые периоды.

Клинические группы Длительность наблюдения

1 год 2 года 2-5 лет 5-10 лет 10-15 лет

1981-1995гг. 150-54,7% 60-21,8% 30-10,9% 28-10,2% 6-2,1%

1996-2000гг. 110-59,8% 57-30,9% 17-9,2% - -

Наибольшее количество пациентов в обеих исследуемых группах наблюдалось в течение одного года. Во второй клинической группе срок наблюдения ограничился двумя - пятью годами (17 детей), тогда, как в первой группе 5 пациентов наблюдались 10-15 лет, а один -17 лет.

Анализ отдаленных результатов ясно свидетельствует о том, что с внедрением разработанного нами алгоритма лечения химических ожогов пищевода и желудка за период 1996 - 2000 гг. число детей, нуждающихся в бужировании пищевода в позднем послеожоговом периоде, уменьшилось в 4,2 раза, а количество этих тяжелопереносимых детьми манипуляций снизилось с 2276 до 372. Количество операций гастростомий уменьшилось в 4,5 раза. Следствием снижения числа бужирований явилось уменьшение в 4 раза количества таких осложнений, как разрыв пищевода. Во втором исследуемом периоде не

потребовалось выполнения реконструктивных операций на пищеводе и желудке, а в период с 1981 по 1995 год их выполнено 12.

Сравнительная оценка отдаленных результатов лечения детей с тяжелой химической травмой пищевода и желудка представлена на диаграмме 4.

__________Диаграмма 4

Сравнительная оценка отдаленных результатов лечения детей с тяжелой химической травмой пищевода и желудка

^Инвалидность ЕЭХорош ие О Уд о в л. □ Неудовл. ■ Летальность

1981 -9 5гг.

1996-0 Огг.

Количество хороших результатов во второй исследуемой группе в абсолютном и процентном отношениях значительно превышает аналогичные исходы в первой группе (на 23,2%). Наоборот, число удовлетворительных результатов во второй группе на 30,1% меньше, чем в первой, а неудовлетворительных исходов во второй клинической группе в абсолютных цифрах в 10 раз меньше, чем в первой, что составило 6,1%. Кроме этого неврозов и неврозоподобных состояний в период 1996 - 2000 гг. у обследуемых пациентов выявлено в 3,5 раза меньше, чем за 1981 - 95 гг. (7 и 25 наблюдений соответственно). От последствий ожога пищевода в позднем послеожоговом периоде в 1981-95 гг. умерло 2 человека, во второй исследуемой группе детей смертельных исходов не было (диаграмма 4)

Сравнивая показатели инвалидности в обеих клинических группах, надо отметить снижение числа детей-инвалидов во второй группе по отношению к первой в 5 раз, а снижение инвалидности во второй группе на 18,3%. Детей со сроками инвалидности в 6 месяцев во второй группе было в три раза меньше, чем с аналогичным сроком в первой группе, с двухлетним сроком - в 5 раз меньше. До 5 лет на инвалидности находился один больной в исследуемой группе 1996-2000гг. и 26 пациентов в 1981-95 гг. 7 детей из первой клинической группы находились на инвалидности то 5 до 16 лет. Эти данные отражены в диаграмме 5.

Диаграмма 5

Сроки инвалидности и число инвалидов в сравниваемые периоды

4 О 3 5 3 О 2 5 2 О 1 5 1 О

1_А

□ Число

□ Число

инвалидов во II группе

инвалидов в I группе

5 О

1—1 1~1

□I

6 мес. 2 года

5лет до 16 лет

Сравнительная характеристика финансовых средств на лечение пациентов двух исследуемых групп, выглядит следующим образом.

РАЗНИЦА В СТОИМОСТИ лечения одного пациента по общепринятой методике и одного пациента с аналогичной патологией, пролеченного по предложенному алгоритму, составляет: 23953,1-12097,3 = 11855,8 рублей, что и определяет экономический эффект.

ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ (на каждый вложенный рубль) при лечении пациента с тяжелой степенью ожога пищевода и желудка равна: 11855,8 : 12400 = 96 копеек. По международным экономическим стандартам производство, имеющее прибыль на 0,3 от вложенной единицы денежного эквивалента, считается достаточно рентабельным.

Таким образом, лечение пострадавших с химическими ожогами пищевода и желудка по предложенному алгоритму имеет ряд преимуществ по сравнению с лечением по традиционной методике, что заключается в значительном увеличении числа хороших результатов как непосредственных, так и отдаленных, при уменьшении средней длительности пребывания больного в стационаре и количества хирургических вмешательств в постожоговом периоде, а также значительном снижении инвалидности детей при данной патологии.

Случаи стенозирования пищевода (1,1%) отмечались только при нарушении алгоритма оказания неотложной помощи на этапах, предшествующих специализированному. Значительно снизилось число детей, нуждающихся в бужировании (со 194 до 46) и оперативном лечении (47 до 8) при отсутствии летальности.

Количество детей-инвалидов уменьшилось в 5 раз, а финансовые затраты на одного больного с тяжелой химической травмой верхних отделов пищеварительной трубки снизились в 1,9 раза. Экономическая эффективность (на 1 вложенный рубль) предложенного нами лечебного алгоритма составила 0,96 рубля.

выводы

1. Организационно-методическая работа, проводимая сотрудниками областного детского токсикологического центра, позволила добиться выполнения разработанного алгоритма лечения детей с химическими ожогами пищевода и желудка на догоспитальном этапе на территории г. Омска и области, обеспечив раннее (до 3 часов) поступления абсолютного большинства (73,2%) пострадавших на этап специализированной помощи и улучшение качества оказания им помощи.

2. С внедрением предложенной программы лечения детей с тяжелой химической травмой пищевода и желудка снизилось число пациентов, нуждающихся в лечебном бужировании в 4,2 раза, а число операций в 5,9 раза.

3. Местное применение раствора лизоцима в комплексной терапии способствует более быстрому заживлению раневой поверхности при тяжелых химических ожогах пищевода, сокращая сроки пребывания в стационаре на 13±2 койко-дней.

4. Применение алгоритма профилактики стенозирования у детей с тяжелыми химическими ожогами пищевода и желудка позволяет в отличие от традиционных методов лечения добиться хороших непосредственных результатов у 71,8% пострадавших вместо 33,7% при отсутствии летальности в раннем и позднем послеожоговом периоде.

5. Использование разработанного алгоритма профилактики Рубцовых стенозов пищевода и желудка у детей с тяжелыми ожогами позволяет в 5 раз, по сравнению с традиционными методами лечения, уменьшить число детей-инвалидов, в 1,9 раза сокращая финансовые затраты на эту группу пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обязательным условием функционирования системы этапного лечения детей с химической травмой пищевода и желудка является неукоснительное выполнение медицинским персоналом всех звеньев города и области алгоритма оказания помощи этому контингенту пациентов.

2. Обязательным компонентом в комплексной терапии тяжелых ожогов пищевода и желудка должно стать местное применение лизо-цимного раствора. Использование его позволяет повысить эффективность лечения острого эзофагита.

3. Не следует проводить раннее профилактическое бужирование у детей с тяжелыми химическими ожогами пищевода, так как оно не предотвращает формирование рубцового процесса.

4. Лечебное бужирование необходимо выполнять при формировании рубцового процесса в пищеводе только в фазе "холодного эзо-фагита".

5. Разработанная система этапного лечения детей с острой тяжелой химической травмой пищевода и желудка должна быть внедрена во всех регионах России. Ее внедрение позволяет у абсолютного большинства пострадавших избежать формирования рубцового стеноза и длительной инвалидизации, сэкономив значительные финансовые средства.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бочарников Е.С., Адырбаев М.Ш., Орлов Ю.П., Пономарев

B.И., Давыдович М.Ю. «Этапное лечение детей с химическими ожогами пищевода и желудка». Служебное письмо, Омск, 1995, 16 стр.

2. Адырбаев М.Ш., Орлов Ю.Л., Пономарев В.И. «Организация этапной неотложной токсикологической помощи детскому населению Омской области». Сборник научных статей врачей, посвященный 100-летию отделенческой клинической больницы на ст. Омск, Омск, 1996,

C. 18-20.

3. Пономарев В.И., Бочарников Е.С., Орлов Ю.П. «Современный взгляд на проблему лечения больных детей с химическими ожогами пищевода». Сборник научных статей врачей, посвященный 100-летию отделенческой клинической больницы на ст. Омск, Омск, 1996, С. 112-113.

4. Орлов Ю.П., Бочарников Е.С., Пономарев В.И. «Объем интенсивной терапии при химических ожогах пищевода у детей». Сборник научных статей врачей, посвященный 100-летию отделенческой клинической больницы на ст. Омск, Омск, 1996, С. 113-117.

5. Бочарников Е.С., Адырбаев М.Ш., Орлов Ю.П., Пономарев В.И. «Пути профилактики послеожоговых стенозов пищевода у детей». Материалы юбилейной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения С.Д. Терновского. Москва, 1996, С. 16.

6. Бочарников Е.С., Адырбаев М.Ш., Орлов Ю.П., Пономарев В.И. «Оказание этапной медицинской помощи детям с химическими ожогами пищевода и желудка». Педиатрия №6, 1996, С.65-67.

7. Ситко Л.А., Бочарников Е.С., Пономарев В.И. и соавт. «Алгоритм оказания помощи детям с химическими ожогами пищевода». Детская хирургия №2, 1997, С.55-58.

8. Бочарников Е.С., Орлов Ю.П., Пономарев В.И. "Профилактика послеожоговых рубцовых стенозов пищевода у детей при отравлении кислотами и щелочами". Проблемы профилактической медицины", Омск, 1997, С 77-78.

9. Бочарников Е.С., Орлов Ю.П., Пономарев В.И. и соавт. "Роль фиброэзофагогастроскопии в ранней диагностике и выборе объема терапи у детей с химическими ожогами пищевода и желудка". Детская гастроэнтерология Сибири (проблемы и поиски решений), выпуск 2, 1998, С. 10-13.

10. Бочарников Е.С., Орлов Ю.П., Пономарев В.И., Мирюк Ю.М. "Этапная медицинская помощь детям с отравлениями ядами прижигающего действия". Актуальные вопросы торакальной хирургии. Тезисы докладов республиканской конференции и проблемной комиссии "торакальная хирургия" научного совета по хирургии РАМН и МЗ РФ, Пермь, 1998, С. 116-118.

11. Бочарников Е.С., Орлов Ю.П., Пономарев В.И. и соавт. "Этапный подход в лечении детей с химическими ожогами пищевода". Материалы конгресса педиатров России, Москва, 1999, С. 39.

12. Бочарников Е.С., Орлов Ю.П., Пономарев В.И. и соавт. "Диагностика и комплексное лечение химических ожогов пищевода у детей". Хирургия, 1999, №7Ср. 30-32.

13. Орлов Ю.П., Адырбаев М.Ш., Пономарев В.И. и соавт. "Катамнез детей, перенесших тяжелые химические ожоги пищевода". Проблемы современной детской хирургии. Научные труды детских хирургов, посвященные 25-летию кафедры детской хирургии Челябинской медицинской академии, Челябинск, 1999, С. 65.

14. Пономарев В.И., Бочарников Е.С., Адырбаев М.Ш. "Катамнез детей, перенесших тяжелые химические ожоги пищевода и желудка". Актуальные вопросы хирургии. Сборник научных статей, посвященный 75-летию действительного члена АМН РФ, профессора Л.В. Полуэктова, Омск, 2002, С. 20-21.

15. Бочарников Е.С., Орлов Ю.П., Пономарев В.И., Еломенко С.Н. "Способ профилактики гнойного медиастинита при послеоперационной несостоятельности швов пищевода в шейном отделе". Удостоверение на рационализаторское предложение №2320, Омск, 05.02.97.

16. Бочарников Е.С., Орлов Ю.П., Пономарев В.И. и соавт. "Зонд для промывания пищевода". Патент на изобретение №2149036. Москва, 20.05.2000.

17. Пономарев В.И., Орлов Ю.П. "Способ создания циркулярного стеноза пищевода в эксперименте и устройство для его реализации". Удостоверение на рационализаторское предложение №2321, Омск, 05.02.97.

18. Бочарников Е.С., Орлов Ю.П., Пономарев В.И. "Способ промывания пищевода при отравлениях агрессивными химическими веществами у детей на догоспитальном этапе". Удостоверение на рационализаторское предложение №2368, Омск, 03.11.98.