Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ С НАРУШЕНИЕМ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА

На правах рукописи

Ставцев Максим Леонидович

БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ С НАРУШЕНИЕМ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА

14.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□03470583

Рязань 2009

003470583

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Юдин Владимир Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Епишин Николай Михайлович кандидат медицинских наук Крылов Юрий Федорович Ведущее учреждение:

ФГУ «Институт хирургии имени A.B. Вишневского Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится /9 часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208.084.04 при ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Росздрава» (390026, РФ, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Росздрава» (390026, РФ, г. Рязань, ул. Шевченко, 34). Автореферат разослан «.(Ц> ^t-HThfLs

Ученый секретарь Диссертационного Со доктор медицинских наук, профессор

М. А. Бутов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Проблема хронического панкреатита является одной из самых актуальных в современной гастроэнтерологии. Увеличение заболеваемости хроническим панкреатитом характерно для большинства стран мира. В России в структуре заболеваемости органов желудочно-кишечного тракта данная патология составляет, по данным разных авторов, от 5 до 10%. Заболеваемость хроническим панкреатитом составляет 4-8 случаев на 100 тысяч населения в год. В сравнение, в Германии более 20 тысяч, а в России - более 60 тысяч больных хроническим панкреатитом. Как известно, течение хронического панкреатита длительное и сопровождается рецидивами заболевания, в результате которых развиваются осложнения, приводящие к инвалидизации больных.

В развитых странах хронический панкреатит заметно «помолодел» - средний возраст пациентов на момент установления диагноза снизился с 50 до 39 лет, доля алкогольного панкреатита возросла до 70-80% (Dufour М.С. [et al.], 2003; Witt H. [et al.], 2003].

По данным Thuluvath P.J. [et al.] (2003) смертность в течение 5 лет от начала заболевания составляет 14%, 10 лет - 18%, 15 лет - 20%. Хронический панкреатит в настоящее время относится к численно возрастающим видам патологии, что объективно связывают с распространением злоупотребления алкоголем, увеличением заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей и отчасти с улучшением диагностики заболеваний поджелудочной железы на основе усовершенствования методов инструментального исследования.

В экономически развитых странах число больных хроническим панкреатитом за последнее десятилетие увеличилось в 1,5-2 раза, ежегодно регистрируется 8,5-10 новых случаев на 100 тысяч населения во всем мире (Лопаткина Т.Н., 1999; Кокуева О.В., 1999; Angelopoulos N. [et al.], 2005). По данным популяционных исследований от хронического панкреатита чаще страдают мужчины чем женщины (6,7 и 3,2 на 100 тысяч населения соответственно) (Helling T.S., 2003). Большинство больных, у которых развивается хронический панкреатит - алкоголики. По данным Ди-

магно Ю.П. (1998) примерно у 60% больных хронический панкреатит вызван действием алкоголя. До настоящего времени, несмотря на развитие новых методов диагностики и лечения, увеличивается заболеваемость населения хроническим панкреатитом.

Немаловажными в клиническом и социальном плане являются такие особенности хронических панкреатитов, как прогрессирующее течение с постепенным нарастанием внешнесекретор-ной и развитием внутрисекреторной недостаточности, прогресси-рование болевого и диспептического синдромов, необходимость соблюдения диеты, постоянного (вплоть до пожизненного) приема ферментных препаратов.

Несмотря на современные достижения медицинской науки и хирургии в частности, в последние годы продолжают регистрироваться летальные исходы при хроническом панкреатите, возрастает доля панкреатогенного сахарного диабета. Следует отметить, что рецидивирующее течение панкреатита нередко приводит к развитию у пациентов нарушений углеводного обмена. По литературным данным, среди больных хроническим панкреатитом может регистрироваться сахарный диабет, либо нарушение толерантности к глюкозе в 10-60% случаев (Кокуева О.В. [и др.], 2001; Махов В.М., 2002).

Неуклонный рост заболеваемости хроническим панкреатитом диктует необходимость улучшения качества проводимой терапии на основе дифференцированного подхода к лечению этой категории больных. Гастроэнтерологи отмечают, что во многих случаях на фоне медикаментозного лечения хронического панкреатита рецидивы боли у пациентов возникают значительно чаще и быстрее, чем после оперативных вмешательств. В связи с этим настойчивее звучит мысль исследователей о необходимости, при отсутствии осложнений, чаще прибегать к инвазивному лечению, тем более что возможности консервативной терапии ограничены. Как отмечают исследователи, зачастую проводимая при хроническом панкреатите неоправданно длительная консервативная терапия заболевания ухудшает в дальнейшем результаты его оперативного лечения, снижается качество жизни больных. При этом зачастую больной поступает в хирургический стационар, когда исчерпаны средства медикаментозного воздействия и развились осложнения заболевания.

Указанные обстоятельства побуждают к более раннему обоснованному применению оперативных вмешательств, в связи с развивающимися изменениями панкреатобилиарного русла, которые способствуют рецидивам хронического панкреатита и развитию его осложнений. Возникает необходимость использовать хирургический метод лечения не только для ликвидации осложнений и острой фазы заболевания, но и как средство активной реабилитации больных в комплексной терапии его клинических проявлений.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения больных хроническим панкреатитом, имеющих нарушение углеводного обмена.

Задачи исследования

1. Проанализировать особенности нарушений углеводного обмена у больных хроническим панкреатитом в фазу ремиссии и обострения заболевания.

2. Разработать метод предоперационной подготовки больных хроническим панкреатитом с учетом нарушений углеводного обмена.

3. Определить показания к хирургическому лечению больных хроническим панкреатитом с нарушением углеводного обмена.

4. Изучить ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения больных хроническим панкреатитом с нарушением углеводного обмена.

Научная новизна исследования

Впервые определена взаимосвязь нарушений углеводного обмена у больных хроническим панкреатитом в зависимости от ВПГ.

Впервые предложен метод предоперационной подготовки больных хроническим панкреатитом с учетом нарушений углеводного обмена

Впервые проведен анализ результатов лечения больных хроническим панкреатитом с учетом нарушений углеводного обмена.

Впервые изучена динамика гликемии на фоне консервативного и оперативного лечения больных хроническим панкреатитом.

Впервые разработан и внедрен способ интраоперационного определения давления в главном панкреатическом протоке.

Впервые определены показания к хирургическому лечению больных хроническим панкреатитом с нарушением углеводного обмена.

Практическая значимость работы

Предложен алгоритм обследования больных хроническим панкреатитом, включающий изучение углеводного обмена.

Предложен алгоритм лечения больных хроническим панкреатитом, с учетом нарушений углеводного обмена.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Состояние гипергликемии является следствием неустра-ненной ВПГ при ХП.

2. Коррекция углеводного обмена при ХП должна сочетаться с назначением препаратов, улучшающих кровообращение в ПЖ, а также снижающих внешнесекреторную активность.

3. Основным методом хирургического лечения ХП должна быть декомпрессия протоковой системы, которая улучшает углеводный обмен.

Внедрение результатов в практику здравоохранения

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность городской клинической больницы № 11г. Рязани, клинику хирургических болезней с курсом урологии Рязанского государственного медицинского университета, включены в программу обучения студентов на кафедре хирургических болезней с курсом урологии Рязанского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на:

- Первом украино-российском симпозиуме по эндокринной хирургии с международным участием «Современные аспекты хирургического лечения эндокринной патологии» (Киев, 2006);

- на Всероссийской конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы» (Сочи, 2007);

- на межрегиональной конференции с международным участием «Актуальные вопросы современной хирургии» (Воронеж, 2007);

- на конференции молодых ученых РязГМУ (2006, 2008);

- на заседании Рязанского областного общества хирургов (2007).

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 6 в центральной печати (список публикаций приведен ниже).

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 147 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора научной литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 212 источников: 110 отечественных и 102 зарубежных. Представлены 34 таблицы, 37 рисунков, 4 клинических примера.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Краткая клиническая характеристика больных

Работа основана на анализе результатов лечения 221 больного с диагнозом хронический панкреатит в хирургических отделениях №1 и №2 МУЗ ГКБ №11 г. Рязани. Критерии включения пациентов в исследование: время лечения в стационаре с января 1998г. по апрель 2008г. Из исследования были исключены больные сахарным диабетом I и II типов, а также пациенты, чьи бли-

жайшие родственники больны сахарным диабетом I и И типов. Большинство пациентов - мужчины 147 (66,5%), женщин было 74 (33,5%). Основную массу пациентов составили мужчины трудоспособного возраста (от 20 до 59 лет) - 137 (62%) больных. Возраст пациентов составил от 24 до 85 лет. Средний возраст составил 46,6± 12,0 лет.

При распределении по этиологии большинство составили пациенты с алкогольным панкреатитом - 136 (61,5%), пациентов с билиарным панкреатитом было 69 (37,2%), другие причины панкреатита отмечены у 16 (7,3%) больных.

Длительность заболевания составила от полугода до 18 лет.

Все пациенты разделены на 4 группы: 1 группу (60 человек) составили больные, перенесшие оперативное вмешательство у которых не было выявлено нарушений углеводного обмена, вторую (116 человек) - составили пациенты, пролеченные консервативно и не имевшие нарушений углеводного обмена, 3 группу (24 человека) составили пациенты, у которых были диагностированы нарушения углеводного обмена и которым выполнено оперативное лечение и 4 группу (21 человек) составили больные, пролеченные консервативно, имевшие нарушения углеводного обмена.

В каждой группе пациенты в свою очередь разделялись в соответствии с формой панкреатита (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов внутри групп в соответствии с формой панкреатита (по классификации Юдина В.А., Низова А.А., 1997)

Форма панкреатита 1 группа абс., (%) 3 группа абс., (%) 2 группа абс., (%) 4 группа абс., (%) Всего абс., (%)

кальцифицирующий 15(25) 7 (29,1) 31 (26,7) 5 (23,8) 58 (26,2)

кистозный 27 (45) 9 (37,5) 5(4,3) 1 (4,8) 42(19)

фиброзный 8(13,3) 4(16,7) 49 (42,2) 10(47,6) 71 (32,1)

псевдоопухолевый 4(6,7) 1 (4,2) 4(3,4) - 9(4,1)

атрофический 6(10) 3 (12,5) 27 (23,4) 5 (23,8) 41 (18,6)

Пр 1,391 ;р>0,05 0,087; р>0,05

Состав групп оперированных пациентов (1 и 3 группы), а также групп пациентов, пролеченных консервативно (2 и 4 группы) в целом соответствовал по полу, возрасту, формам панкреатита и видам оперативных пособий. Однако у пациентов с нарушениями углеводного обмена длительность заболевания и частота обострений ХП была больше, чем у пациентов без нарушений углеводного обмена (р<0,05).

Оперативное лечение, выполнено 84 больным, из них женщин - 21 (25%), мужчин - 63 (75%). Виды оперативных вмешательств в группах больных представлены в таблице 2.

Таблица 2

Виды оперативных вмешательств в группах больных

Вид вмешательства 1 груп- 3 груп- Всего

па па абс.,

абс., абс., (%)

(%) (%) (п=84)

(п=60) (п=24)

Панкреатоэнтероанастомоз 39(65) 18(75) 57 (67,8)

Цистэнтероанастомоз 8(13,3) 4(16,6) 12(14,3)

Панкреатодуоденальная резекция 3(5) 1 (4,2) 4(4,7)

Транскистозный панкреатоэнтероа-

настомоз 1 (1,7) 1 (4,2) 2 (2,4)

Дистальная резекция поджелудоч-

ной железы с селезёнкой 3(5) - 3 (3,6)

Наружное дренирование кист под-

желудочной железы 2(3,3) - 2(2,4)

Цистогастроанастомоз (эндоскопи- 1 (1,7) - 1 (1,2)

ческий) 1 (1,7) - 1 (1,2)

Цистгастроэнтероанастомоз 1 (1,7) - 1 (1,2)

Холедохоэнтероанастомоз 1 (1,7) - 1 (1,2)

Цистэктомия

Всего вмешательств 60 24 84

1=1,702; р>0.05

Нарушение углеводного обмена в виде панкреатогенного сахарного диабета было зафиксировано у 45 пациентов, что составило 20,4% от общего числа больных. Всего среди пациентов, перенесших оперативное лечение, больных с панкреатогенным сахарным диабетом было 24, что составило 28,5%, среди всех пациентов, пролеченных консервативно больных с панкреатогенным сахарным диабетом было 21, что составило 15,3%. Таким образом, среди пациентов, которым было выполнено оперативное лечение доля лиц с панкреатогенным сахарным диабетом была практически вдвое больше, чем среди пациентов, пролеченных консервативно (Ч-Стьюдента 2,393, при р<0,05).

Распределение пациентов по тяжести диабета среди лиц перенесших впоследствии оперативное лечение и пролеченных консервативно представлено на таблице 3.

Таблица 3

Характер нарушений углеводного обмена

Сахарный диабет 3 группа абс,(%) 4 группа абс., (%) Всего абс., (%)

Легкое течение 3 (12,5) 4(19) 7 (15,5)

Средней тяжести 20 (83,3) 16(76,2) 36 (80)

Тяжелый 1 (4,2) 1 (4,8) 2(4,5)

1=0,196; р>0.05

Процентное соотношение пациентов с легким течением диабета, с диабетом средней тяжести и с тяжелым течением диабета в группе оперированных больных (3 группа) статистически не отличалось от процентного соотношения таких больных в группе пациентов, пролеченных консервативно (4 группа).

Транзиторная гипергликемия (повышение уровня глюкозы крови > 6,1ммоль/л) зарегистрирована у 23 пациентов (38,3%), в 1 группе и у 31 (26,7%) во 2 группе.

Стандартная терапия хроническим панкреатитом без нарушений углеводного обмена (пациенты 1 группы) включала коррекцию уровня общего белка крови и электролитов, путем

инфузии белковосодержащих препаратов (альбумин, инфезол), кристаллоидных и коллоидных растворов, обезболивающих, спазмолитических препаратов. С учетом показателей свертывающей системы крови для уменьшения степени операционной кровопотери вводились гемостатические препараты либо непосредственно перед операцией (этамзилат натрия в средних терапевтических дозах), либо, при механической желтухе, в схему предоперационной подготовки включали синтетический аналог витамина К - викасол.

Схема предоперационной подготовки пациентов 3 группы дополнялась коррекцией сахароснижающей терапии, антибиоти-копрофилактика включала введение во время операции антибиотиков широкого спектра действия (цефотаксим 1,0 2 раза в день внутримышечно) (Страчунский JI.C. [и др.], 2002). Пациентам 3 группы за 1 час до операции вводился сандостатин (или октрео-тид) в дозе 100 мкг. Также пациентам 3 группы назначали Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов (квамател 20 мг 2 раза в день внутривенно капельно) за двое суток до операции и препараты никотиновой кислоты (никотиновая кислота 1 мл внутримышечно 3 раза в день).

По такой схеме производилась подготовка 14 больных 3 группы. Другие больные ХП с нарушениями углеводного обмена (10 человек) были прооперированы до начала исследования (1997-2004 гг.) и готовились к операции аналогично больным, включенным в 1 группу.

Постановка диагноза хронического панкреатита и оценка состояния больных проводилась с учетом клинических, лабораторных, инструментальных (рентгенологический, включая КТ и МРТ, ультрасонографический, эндоскопический) и морфологических методов исследования.

Изучались следующие клинические показатели: жалобы, возраст, длительность заболевания, частота обострений панкреатита, частота госпитализаций в стационар по поводу панкреатита, эффективность и длительность приема анальгетиков и спазмолитиков, характер болевых ощущений, частота сердечных сокращений, артериальное давление, симптомы раздражения брюшины, наличие пареза кишечника после операции, состояние послеоперационной раны. Исследование болевых ощущений проводилось

с использованием визуально-аналоговой шкалы боли VASP. Отдаленные результаты изучались путем активного вызова больных для амбулаторного осмотра, дополнительного обследования и лечения в стационаре МУЗ ГКБ № 11 города Рязани, а также по данным историй болезни и амбулаторным картам, с применением опросника MOS SF-36 и опросника GSRS.

Лабораторные исследования включали:

1) общий анализ крови, заключавшийся в определении количества эритроцитов, уровня гемоглобина и гематокрита, абсолютного количества лейкоцитов и показателей лейкоцитарной формулы.

2) При биохимическом исследовании определяли следующие параметры: билирубин и его фракции в сыворотке крови, активность трансаминаз - аспартатаминотрансферазы и аланина-минотрансферазы, содержание общего белка в сыворотке крови, амилаза, протромбиновый индекс, глюкоза крови. Глюкоза крови определялась натощак, выполнялось определение суточного профиля гликемии (7.00 - 11.00 -16.00 - 20.00 - 24.00) в условиях обычного для пациента питания, а также проводился тест толерантности к глюкозе (после определения глюкозы цельной капиллярной крови натощак перорально вводилось 75 грамм глюкозы и через 2 часа вновь определялась глюкоза крови).

Рентгенологические исследования были представлены следующими методами:

1) обзорная рентгенография брюшной полости и грудной клетки;

2) рентгенконтрастные исследования желудочно-кишечного тракта;

3) фистулография и РХПГ.

Рентгенкомпьютерная томография выполнялась на томографе TOMOSCAN CX/Q фирмы PHILIPS. Исследовалось состояние главного панкреатического протока, наличие кистозных изменений в паренхиме железы, наличие кальцификатов как в ГПП, так и в паренхиме ПЖ, её размеры, соотношение с прилежащими органами.

Ультразвуковое исследование поджелудочной железы проводилось на аппарате Vivid 3 с датчиком 5 MHz и являлось одним из основных методов диагностики благодаря доступности,

и

быстроте выполнения, чувствительности и специфичности. При исследовании оценивалось наличие конкрементов в желчном пузыре и общем желчном протоке, а также такие показатели как наличие кист поджелудочной железы, её размеры, эхогенность, однородность структуры, состояние главного панкреатического протока, наличие жидкости в сальниковой сумке Частота проведения ультразвукового исследования определялась клинически.

Материалом для морфологических исследований были участки резецированной поджелудочной железы, а также участки ткани железы, взятые при биопсии. Окраска производилась гематоксилин-эозином.

Производилось интраоперационное измерение торсионного давления в ГПП. Методика заключалась в следующем: после вскрытия сальниковой сумки и обнажения поджелудочной железы пальпаторно определялся вирсунгов проток. Затем производилась его пункция инъекционной иглой (1,2 х 40 мм) к которой фиксирована трубка из поливинилхлорида диаметром 1 см. Далее производилось измерение высоты уровня сока поджелудочной железы с помощью линейки. Сравнительная величина внутри-протокового давления у пациентов 1 и 3 групп (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительная величина внутрипротокового давления у пациентов 1 и 3 групп

1 группа (п = 44) 3 группа (п=15)

Величина внутрипротокового давления (мм водн. ст) (М ± гп) 346,2±29,9 368,1±30,2

t=2,404 р<0,05

Статистическая обработка и построение графического изображения проводилась на CPU 2.67 FHz «Intel Celeron D» с применением статистического пакета STATISTICA 6.0, использован текстовый редактор Microsoft Word 2003, первичные количественные данные были подготовлены в виде таблиц в пакете Microsoft Excel 2003.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ближайшие результаты лечения

В ближайшем послеоперационном периоде производилась оценка интенсивности болевых ощущений с помощью визуально-аналоговой шкалы боли (VASP). Достоверной разницы в интенсивности боли и динамике её снижения на фоне лечения между группами больных с нарушениями углеводного обмена и без нарушений углеводного обмена не выявлено.

В послеоперационном периоде развились следующие осложнения, представленные в таблице 5.

Таблица 5

Осложнения в послеоперационном периоде

Осложнения 1 группа абс., (%) 3 группа абс, (%) Всего абс, (%)

Нагноение швов 1 (1,7) 3 (12,5)* 4(4,8)

Кишечная непроходимость 1 (U7) - 1 (1,2)

Желудочно-кишечное кровотечение 3(5) 1 (4,2) 4 (4,7)

Пневмония 1 (1,7) 1 (4,2) 2(2,4)

Тромбофлебит кубитальной вены 1 (1,7) 1 (4,2) 2 (2,4)

Цистит 2(5) 1 (4,2) 3 (3,6)

Послеоперационный панкреатит 3(5) 3 (12,5) 6(7,1)

Плеврит 2(3,3) 2(8,4) 4 (4,8)

Абсцессы брюшной полости (под-диафрагмальный, подпеченочный) 1 (1,7) 3 (12,5)* 5 (5,9)

Гнойный оментобурсит - 2 (8,4)* 2(2,4)

* достоверно выше при сравнении групп пациентов с нарушениями углеводного обмена и без нарушений углеводного обмена (р<0,05)

Среди пациентов с нарушениями углеводного обмена (3 группа), которым проводилась предоперационная подготовка по указанной выше схеме, не отмечалось случаев нагноения швов, развития абсцессов брюшной полости и гнойного оментобурсита (р<0,05).

У пациентов 3 группы в раннем послеоперационном периоде (до 3-х суток) наблюдалось снижение глюкозы крови до нор-

мальных цифр у 22 (91,7%) больных, снижение гликемии по сравнению с исходным уровнем у 2 (8,3%) больных. При этом са-хароснижающие препараты не вводились, либо доза их была снижена. Однако необходимо отметить, что в раннем послеоперационном периоде больным назначалась строгая диета. В дальнейшем (после 3-х суток с момента операции) отмечался подъем уровня глюкозы крови, однако он был ниже (р<0,05) доопераци-онного и составил 86,4% от исходных цифр. Необходимо отметить, что больным в этот период диета расширялась. Динамика гликемии у пациентов с нарушениями углеводного обмена (3 группа) представлена на рисунке 1.

при на 3 сутки* на 7 сутки* на 12 сутки*

поступлении 1=2,788; 1=2,544; 1=2,233;

р<0,05 р<0,05 р<0,05

* достоверная разница при сравнении уровня гликемии с исходным при поступлении (р<0,05)

Рис. 1. Динамика средних значений тощакового уровня гликемии в 3 группе на фоне лечения.

На рисунке 1 показано снижение уровня глюкозы крови в 3 группе после операции. Как видно из данного рисунка на 3 сутки происходило снижение уровня глюкозы на 36,4%, на 7 сутки после операции уровень глюкозы крови несколько повышался, но был ниже исходного на 32,6%, на 12 сутки после операции уровень глюкозы крови вновь повышался, но был ниже исходного на 31%.

Доза инсулина у пациентов с нарушениями углеводного обмена перенесших оперативное лечение снижалась по сравнению с исходной при поступлении, эти данные представлены на рисунке 2.

при на 3 сутки* на 7 сутки* на 12 сутки*

поступлении t=2,741; t=2,646; t=2,312;

р<0,05 р<0,05 р<0,05

* достоверная разница при сравнении дозы инсулина с исходной при поступлении (р<0,05)

Рис. 2. Динамика среднесуточной дозы инсулина в 3 группе на фоне лечения.

Отдаленные результаты лечения

Отдаленные результаты изучены путем анкетирования с использованием опросников SF-36 и GSRS с последующим амбулаторным и стационарным обследованием и лечением. Обследование выполнено в срок 6 месяцев у 18 пациента, до года 21 пациентов, до 3 лет-33, до 5 лет 15, до 10 лет 11 пациентов. Средний срок обследования пациентов 1 группы составил 2,35±1,75 года, во 2 группе -2,06±1,68, в 3 группе-2,21±1,44, в 4 группе-2,27±1,94.

Уровень гликемии в отдаленном периоде исследован у 26 пациентов 1 группы, 47 второй, 14 третьей и 11 четвертой группы. Среди обследованных в отдаленном периоде пациентов первой группы у 1 (3,8%) обнаружено нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет не развился ни у одного пациента. Во второй группе среди обследованных больных отдаленном периоде выявлено: сахарный диабет развился у 7 (14,9%) пациентов

(при сравнении с 1 группой Ютьюдента 2,104; р<0,05), нарушение толерантности к глюкозе у 11 (23,4%) больных (при сравнении с 1 группой 1-Стьюдента 2,201; р<0,05).

В третьей группе 8 (30%) пациентам потребовалась коррекция сахароснижающей терапии в сторону увеличения дозы препаратов через 1,5-2 года после оперативного вмешательства. 6 пациентов корригируют уровень глюкозы крови только диетой. В четвертой группе 13 (61,9%) пациентам потребовалась коррекция дозы саха-роснижающих препаратов через 0,5 лет после лечения в хирургическом стационаре. Четверо пациентов не принимают сахаросни-жающих препаратов и придерживаются диеты. Таким образом, прогрессирование нарушений углеводного обмена в 4 группе происходило чаще на 31,9% по сравнению с 3 группой (р<0,05).

Боли различной локализации и интенсивности отмечают 47 пациентов в период вне обострения: из них 9 пациентов 1 группы, 27 второй, 5 третьей и 6 пациентов 4 группы.

ЮК (при оценке по опроснику 8Р-36) среди больных с нарушениями углеводного обмена достоверно (р<0,05) выше у пациентов, перенесших оперативное вмешательство, чем у пациентов пролеченных консервативно по показателю боли (ВР) и ее влияния на выполнение различного рода работы (рис.3).

100 80

60 40 20 0

■ 3 группа О4 группа

* достоверная разница при р<0,05

Рисунок 3. Показатели физического компонента здоровья по опроснику БР-Зб.

РГ КГ ВР* сн

1=0,587; 1=0,401; 1=2,722; (=0,214; р>0,05 р>0,05 р<0,05 р>0,05

При оценке КЖ пациентов по опроснику GSRS выявлено, что КЖ пациентов с нарушениями углеводного обмена по таким показателям как диарейный (DS) и диспептический (IS) синдромы ниже КЖ пациентов без нарушений углеводного обмена (рис. 4).

11 группа

3 3 группа

* достоверная разница при р<0,05

Рисунок 4. Показатели здоровья по опроснику GSRS.

1

м

DS* t=2,317; р<0,05

-Х-

IS* t=2,555; p<0,05

"S

cs

t=0,317; p>0,05

li-

AP* t=2,736; p<0,05

RS* t=2,817; p<0,05

13 группа

34 группа

* достоверная разница при р <0,05

Рисунок 5. Показатели здоровья по опроснику GSRS.

КЖ (при оценке по опроснику GSRS) больных с нарушениями углеводного обмена перенесших оперативное лечение выше, чем у больных с нарушениями углеводного обмена, пролеченных консервативно по таким показателям как диспептический синдром (IS), диарейный синдром (DS), абдоминальная боль (АР) и рефлюксный синдром (RS) (рис. 5).

Выводы

1. Среди больных ХП стойкие нарушения углеводного обмена в виде сахарного диабета встречаются в 20,4% случаев и имеют прямую зависимость от длительности неустраненной ВПГ. Транзиторная гипергликемия в момент обострения заболевания встречается в 24,4% случаев.

2. В предоперационном периоде у больных ХП с нарушениями углеводного обмена необходимо применение антибиоти-копрофилактики, Н2-блокаторов, аналогов соматостатина и препаратов никотиновой кислоты, что позволяет снизить количество гнойных осложнений (нагноение швов, абсцесс брюшной полости) на 12,5%.

3. Показаниями к хирургическому лечению больных ХП с нарушениями углеводного обмена являются: болевой синдром, нарушение проходимости 11Ш, наличие гипергликемии вследствие ХП.

4. В раннем послеоперационном периоде у больных ХП со стойкими нарушениями углеводного обмена происходит снижение уровня глюкозы крови на 31 %, при снижении дозы инсулина на 39,8%. Гнойно-септические осложнения развиваются чаще чем у больных без стойких нарушений углеводного обмена: нагноение швов и абсцессы брюшной полости на 10,8%, гнойный омен-тобурсит на 8,4%.

5. В отдаленном послеоперационном периоде прогрессиро-вание нарушений углеводного обмена происходит у 30% больных имевших стойкие нарушения углеводного обмена на момент операции, что ниже на 31,9% по сравнению с больными, пролеченными консервативно и имевшими стойкие нарушения углеводного обмена, и у 3,8% больных, не имевших нарушений углеводного обмена на момент операции, что также ниже на 11,7% по сравнению с больными, пролеченными консервативно.

6. Качество жизни у больных ХП, перенесших оперативное лечение со стойкими нарушениями углеводного обмена ниже, чем КЖ больных без нарушений углеводного обмена на 20,9% и выше чем КЖ больных ХП со стойкими нарушениями углеводного обмена, пролеченными консервативно на 21,7% (р<0,05).

Практические рекомендации

1. Больным с рецидивирующим течением ХП необходимо исследовать уровень глюкозы крови в период обострения для определения тактики лечения.

2. Нарушение углеводного обмена у больных с наличием в анамнезе ХП требует обследования в условиях хирургического стационара для уточнения признаков ВПГ и решения вопроса об оперативном лечении.

3. Лечение больных ХП с нарушениями углеводного обмена должно быть направлено на снижение ВПГ и улучшение регионарного кровообращения.

4. Показанием к оперативному лечению ХП является наличие признаков ВПГ и неэффективность консервативного лечения.

5. При выборе метода операции по поводу ХП необходимо учитывать уровень торсионного давления в ГПП.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Случай хронического панкреатита, осложненного гигантскими ложными кистами поджелудочной железы // Материалы науч. - практ. конф. молодых ученых, посвящ. 60-летию со дня победы в Великой Отечественной войне / редкол.: д-р мед. наук, проф. O.E. Коновалов [и др.]. - Рязань, 2005. - С.59-61.

2. Тактические вопросы диагностики и лечения осложнений хронического панкреатита панкреатогенным диабетом // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы XV Рос. симпоз. по хирургической эндокринологии с Междунар. участием (Рязань, 14-16 сентября 2005 г.) / под ред. чл.-корр. РАМН А.П. Калинина, проф. В.Г. Аристархова.- Рязань, 2005.-С.369-371.- (Совм. с: В.А. Юдин).

3. Внепеченочная региональная портальная гипертензия панкреатогенной природы // Анналы хирургической гепатоло-гии.- 2006,- №3,- С. 173-174.- (Совм. с: В.А. Юдин).

4. К вопросу о нарушении углеводного обмена у больных хроническим панкреатитом // Материалы науч. - практ. конф. молодых ученых / редкол.: засл. деят. науки РФ, д-р мед. наук, проф. В.Г. Макарова [и др.]. - Рязань, 2006. - С. 74-75.

5. К вопросу о этиопатогенетическом лечении нарушений углеводного обмена при хроническом панкреатите И Клинико-патофизиологические проблемы медицины: межрегион, сб. науч. тр. / под ред. д-ра мед. наук, проф. Ю.Ю. Бяловского, канд. мед. наук C.B. Булатецкого- Рязань, 2006. - С.204-205.- (Совм. с: В.А. Юдин).

6. Применение транскистозной панкреатоэнтеростомии в лечении хронического панкреатита, осложненного панкреатоген-ным диабетом // Современные аспекты хирургического лечения эндокринной патологии: материалы Первого Украино-Рос. сим-поз. по эндокринной хирургии с Междунар. участием (Киев (Украина), 13-14 октября 2006 г.).- Киев, 2006.- С.156.- (Совм. с: В.А. Юдин, В.Г. Аристархов).

7. Surgical treatment of pancreatic pseudocysts in alcoholic pancreatitis // Pancreatology.- 2006.- №6.- P. 323.- (With: V. Yudin, L. Gostev).

8. Внутрипротоковая гипертензия при хроническом панкреатите, как фактор, осложняющий течение панкреатогенного диабета // Актуальные вопросы гастроэнтерологии в терапии и хирургии: сб. науч. тр. / под ред. д-ра мед. наук М.А. Бутова.- Рязань; М.: ГОУ ВПО «РязГМУ Росздрава», 2007.- Вып.4.- С.133-135.- (Соавт.: В.А. Юдин, В.Г. Аристархов, Ю.Б. Кириллов).

9. Динамика гипергликемии у больных хроническим панкреатитом // Эндокринные нарушения в хирургии и урологии: сб. науч. тр. / под ред. засл. врача РФ, проф. В.Г. Аристархова - Рязань, 2007.- С. 196-198.- (Совм. с: В.А. Юдин, Л.В. Гостев).

10. Результаты хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного панкреатогенным диабетом // Современный взгляд на проблему лечения патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта с позиций хирурга и терапевта: межрегион. сб. науч. тр. / под ред. проф. В.А. Юдина.- Рязань, 2007.-С. 43-45.- (Совм. с: В.А. Юдин, В.Г. Аристархов).

И. Хирургическая коррекция внутрипротоковой гипертензии при хроническом панкреатите, осложненном панкреатогенным диабетом // Вестн. хирургической гастроэнтерологии. - 2007. - №3. - С. 101.- (Совм. с: В.А. Юдин, В.Г. Аристархов, Л.В. Гостев).

12. Хирургическое лечение хронического панкреатита, осложненного эндокринной недостаточностью // Науч. - мед. вестн. Центр. Черноземья. - Воронеж, 2007. - Спецвып.- С. 10-12.-(Совм. с: В.Г. Аристархов, В.А. Юдин). - (Содерж. журн.: Актуальные вопросы современной хирургии: межрегион, науч.-практ.конф. с Междунар. участием , посвящ. 90-летию Воронежской ГМА, 75-летию проф., засл. деят. науки РФ В.И. Булынина, 30-летию Воронежского регион, центра кардиохирургии (11-12 октября 2007 г.).

13. Ближайшие результаты хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного эндокринной недостаточностью // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы XVII Рос. симпоз. по хирургической эндокринологии с Междунар. участием (10-12 сентября) / под общ. ред. чл.-корр. РАМН, проф. А.П. Калинина, проф. М.Ф. Заривчацкого.- Пермь, 2008 - С. 243-244.- (Совм. с: В.А. Юдин, В.Г. Аристархов).

14. Результаты хирургического лечения больных хроническим панкретитом с нарушением углеводного обмена // Рос. ме-дико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. - 2008. - №3. - С. 161163.- (Совм. с: В.А. Юдин, В.Г. Аристархов, Л.В. Гостев).

Научное издание

Ставцев Максим Леонидович

БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ С НАРУШЕНИЕМ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА

14.00.27-Хирургия

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в печать 7.05.09. Бумага писчая. Гарнитура Times. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 308.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9

Отпечатано в редакционно-издательском отделе ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава 390026, г. Рязань, ул. Т. Шевченко, 34

Проблема хронического панкреатита является одной из самых актуальных в современной гастроэнтерологии. Увеличение заболеваемости хроническим панкреатитом характерно для большинства стран мира и в Российской Федерации наблюдается практически во всех регионах (Губергриц Н.Б. [и др.], 2000; Соловьев Н.Б. [и др.], 2000; Симаненков В.И. [и др.], 2001; Broome А.Н. [et al.], 1999; Holt S. [et al.], 2001). В России в структуре заболеваемости органов желудочно-кишечного тракта данная патология составляет, по данным разных авторов, от 5 до 10% (Ветшев П.С. [и др.], 2000). Заболеваемость хроническим панкреатитом составляет 4-8 случаев на 100 тысяч населения в год (Lohr J.M., 1998). В сравнение, в Германии более 20 тысяч, а в России — более 60 тысяч больных хроническим панкреатитом (Пальцев А.И., 2000). Как известно, течение хронического панкреатита длительное и сопровождается рецидивами заболевания, в результате которых развиваются осложнения, приводящие к инвалидизации- больных (Махов В.М., 1999, 2002; Осадчук М.М., 2000; Fernandezcrur L. [et al.], 1999).

Немаловажными в клиническом и социальном плане являются такие особенности хронических панкреатитов, как прогрессирующее течение с постепенным нарастанием внешнесекреторной и развитием внутрисекреторной недостаточности, прогрессирование болевого и диспептического синдромов, необходимость соблюдения диеты, постоянного (вплоть до пожизненного) приема ферментных препаратов (Fazel A. [et al.], 2005).

Несмотря на современные достижения медицинской науки и хирургии в частности, в последние годы продолжают регистрироваться летальные исходы при хроническом панкреатите, возрастает доля панкреатогенного сахарного диабета (Валенкевич JI.H. [и др.]> 1999; Губергриц Н.Б. [и др.], 1999; Кокуева О.В. [и др.], 2001). Следует отметить, что рецидивирующее течение панкреатита нередко приводит к развитию у пациентов нарушений углеводного обмена. По литературным данным, среди больных хроническим панкреатитом может регистрироваться сахарный диабет, либо нарушение толерантности к глюкозе в 10-60% случаев (Григорьев П.Я. [и др.]„ 1998; Охлобыстин А.В., 1999; Хазанов А.И. [и др.], 1999; Кокуева О.В. [и др.], 2001; Махов В.М., 2002).

Неуклонный рост заболеваемости хроническим панкреатитом диктует необходимость улучшения качества проводимой терапии на основе дифференцированного подхода к лечению этой категории больных. Гастроэнтерологи отмечают, что во многих случаях на фоне медикаментозного лечения хронического панкреатита рецидивы боли у пациентов возникают значительно чаще и быстрее, чем после оперативных вмешательств (Gamasto V.V. [et al.], 1998). В связи с этим все настойчивее звучит мысль исследователей о необходимости, при отсутствии осложнений, чаще прибегать к инвазивному лечению, тем более что возможности консервативной терапии ограничены (Макол-кин В.И. [и др.], 1999). Как отмечают исследователи, проводимая при хроническом панкреатите неоправданно длительная консервативная терапия заболевания ухудшает в дальнейшем результаты его оперативного лечения, снижается качество жизни больных (Григорьев П.Я., 1998; Златкина А.Р., 1999; Потапов М.П., 2000; Кубышкин В.А., 2002]. При этом зачастую больной поступает в хирургический стационар, когда исчерпаны средства медикаментозного воздействия и развились осложнения заболевания.

Указанные обстоятельства побуждают к более раннему обоснованному применению оперативных вмешательств, в связи с развивающимися изменениями панкреатобилиарного русла, которые способствуют рецидивам хронического панкреатита и развитию его осложнений. Возникает необходимость использовать хирургический метод лечения не только для ликвидации осложнений и острой фазы заболевания, но и как средство активной реабилитации больных в комплексной терапии его клинических проявлений.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования является улучшить результаты хирургического лечения больных хроническим панкреатитом, имеющих нарушение углеводного обмена.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Проанализировать особенности нарушений углеводного обмена у больных хроническим панкреатитом в фазу ремиссии и обострения заболевания.

2. Разработать метод предоперационной подготовки больных хроническим панкреатитом с учетом нарушений углеводного обмена.

3. Определить показания к хирургическому лечению больных хроническим панкреатитом с нарушением углеводного обмена.

4. Изучить ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения больных хроническим панкреатитом с нарушением углеводного обмена.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые определена взаимосвязь нарушений углеводного обмена у больных хроническим панкреатитом в зависимости от ВПГ.

Впервые предложен метод предоперационной подготовки больных хроническим панкреатитом с учетом нарушений углеводного обмена

Впервые проведен анализ результатов лечения больных хроническим панкреатитом с учетом нарушений углеводного обмена.

Впервые изучена динамика гликемии на фоне консервативного и оперативного лечения больных хроническим панкреатитом.

Впервые разработан и внедрен способ интраоперационного определения давления в главном панкреатическом протоке.

Впервые определены показания к хирургическому лечению больных хроническим панкреатитом с нарушением углеводного обмена.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Предложен алгоритм обследования больных хроническим панкреатитом, включающий изучение углеводного обмена.

Предложен алгоритм лечения больных хроническим панкреатитом, с учетом нарушений углеводного обмена.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность городской клинической больницы № 11 г. Рязани, клинику хирургических болезней с курсом урологии Рязанского государственного медицинского университета, включены в программу обучения студентов на кафедре хирургических болезней с курсом урологии Рязанского государственного медицинского университета.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Состояние гипергликемии является следствием неустранен-ной ВПГ при ХП.

2. Коррекция углеводного обмена при ХП должна сочетаться с назначением препаратов, улучшающих кровообращение в ПЖ, а также снижающих внешнесекреторную активность.

3. Основным методом хирургического лечения ХП должна быть декомпрессия протоковой системы, которая улучшает углеводный обмен.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты работы доложены и обсуждены на:

- Первом укранно-российском симпозиуме по эндокринной хирургии с международным участием «Современные аспекты хирургического лечения эндокринной патологии» (Киев, 2006);

- на межрегиональной конференции с международным участием «Актуальные вопросы современной хирургии» (Воронеж, 2007);

- на Всероссийской конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы» (Сочи, 2007);

- на конференции молодых ученых РязГМУ (2006, 2008);

- на заседании Рязанского областного общества хирургов (2007).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 6 в центральной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена па 147 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора научной литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 212 источников: 110 отечественных и 102 зарубежных. Представлены 34 таблицы, 37 рисунков, 4 клинических примера.

выводы

1. Среди больных ХП стойкие нарушения углеводного обмена в виде сахарного диабета встречаются в 20,4% случаев и имеют прямую зависимость от длительности неустраненной ВПГ. Транзиторная гипергликемия в момент обострения заболевания встречается в 24,4% случаев.

2. В предоперационном периоде у больных ХП с нарушениями углеводного обмена необходимо применение антибиотикопрофилак-тики, Н2-блокаторов, аналогов соматостатина и препаратов никотиновой кислоты, что позволяет снизить количество гнойных осложнений (нагноение швов, абсцесс брюшной полости) на 12,5%.

3. Показаниями к хирургическому лечению больных ХП с нарушениями" углеводного обмена являются: болевой синдром, нарушение проходимости ГПП, наличие гипергликемии вследствие ХП.

4. В раннем послеоперационном периоде у больных ХП со стойкими нарушениями углеводного обмена происходит снижение уровня глюкозы крови на 31%, при снижении дозы инсулина на 39,8%. Гнойно-септические осложнения развиваются чаще чем у больных без стойких нарушений углеводного обмена: нагноение швов и абсцессы брюшной полости на 10,8%, гнойный оментобурсит на 8,4%.

5. В отдаленном послеоперационном периоде прогрессирова-ние нарушений углеводного обмена происходит у 30% больных имевших стойкие нарушения углеводного обмена на момент операции, что ниже на 31,9% по сравнению с больными, пролеченными консервативно и имевшими стойкие нарушения углеводного обмена, и у 3,8% больных, не имевших нарушений углеводного обмена на момент операции, что также ниже на 34,5% по сравнению с больными, пролеченными консервативно.

6. Качество жизни у больных ХП, перенесших оперативное лечение со стойкими нарушениями углеводного обмена ниже, чем КЖ больных без нарушений углеводного обмена на 20,9% и выше чем КЖ больных ХП со стойкими нарушениями углеводного обмена, пролеченными консервативно на 21,7% (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с рецидивирующим течением ХП необходимо исследовать уровень глюкозы крови в период обострения для определения тактики лечения.

2. Нарушение углеводного обмена у больных с наличием в анамнезе ХП требует обследования в условиях хирургического стационара для уточнения признаков ВПГ и решения вопроса об оперативном лечении.

3. Лечение больных ХП с нарушениями углеводного обмена должно быть направлено на снижение ВПГ и улучшение регионарного кровообращения.

4. Показанием к оперативному лечения ХП является наличие признаков ВПГ и неэффективность консервативного лечения.

5. При выборе метода операции по поводу ХП необходимо учитывать уровень торсионного давления в ГПП.