Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностическая и лечебная тактика при холестерозе желчного пузыря

министерство здравоохранения

российской федерации дагестанская государственная ордена дружбы народов медицинская академия

На прапах рукописи.

КУРБЛНОВА Зарема Вахаевна

удк: 616.366 — 002.2—071—08»

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ХОЛЕСТЕРОЗЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

14.00.27 — хирургия

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук-

Махачкала —

1997 г.

Работа выполнена в клинике хирургических болезней № 3 (зав. каф. — д.м.н. проф. Ю. В. Джалалов) Дагестанской государственной ордена Дружбы народов медицинской академии.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор [В. А- Пенин| доктор медицинских наук, профессор 10. В. Джалалов

Официальные оппоненты

1. Лауреат Государственной премии,

доктор медицинских наук, проф. М. В. Данилов

2. канд. мед. наук М. М- Махатилов ^

Ведущая организация — НИИ СП им. Н. В. Склифосовского.

Защита диссертации состоится «..3.......» 1997 г.

на заседании диссертационного совета Д 084.72.01 при Дагестанской Государственной ордена Дружбы народов медицинской академии- (367012 Махачкала, пл. Ленина)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии. Автореферат разослан «с...^7..».....1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор М. Р. АБДУЛЛАЕВ

' Дк ••»зум'^сп» тоЛгем^« ЖгэтныД пузырь как обгехт непосредственного лмрургшесхого вмеимтельстм <угг?.ггсг. пргдаетом г.?:'.сг:;.1ъиого риммян»« .».!ф\ргов . (ЬэдггсльстБОЦ го«у яиа-;сгсг мясп>"исл1*!ш».:г хирургические форуим, пос:-,г?лгч!!ь;с различный аспектам диагностики и лечения патологии органа ., ЦК.ЧЫ ,:--?чгт.;«гГГ, 15%, Псуй-.^у?/ и др.;.

В то время как многие г.слйггы лечебно-диагностической тагпжи при псосло-кненпой ледчно-кзмсиной болезни, остром и хроническом холецистите ¡ложно считать решенными или близкими к этому, с опросы диагкосппс" ■! гбера лечебной прг-

С^иОТЕХ «а пп»ячат.. »/»•»>-—""Г. : -

'• '"• : " - ™ия пузыре и, как

слсястЕиг, фатального «сходя страдания.

■ _____„___разнопязиозо ояисы»»»»«**

клиническая картина заболевания, говорится о целесообразности хирургического лечения.

Однако, до настоящего времени в литературе ¡ет подробного описания клинической картины заболевания и вариантов лечебно-диагностической программы в зависимости от формы, характера течения болезни и наличия ее осложнений.

Таким образом, грозность заболевания, отсутствие разработанной дифференциальной лечебно-диагностической программы при нем, необсуздаемосп» и неизученность проблемы хирургами, побудили нас к проведению настоящего исследования, которое посвящено решению перечисленных вопросов.

Целью работы явилась разработка рациональной лечебно-диагкосшчесяшвхой тактики при холестерозе желчного пузыря, позволяющей улучшить результаты лечения больных.

Для достижения цели нами были поставлены следующие зедя-ЧШ •

1. Изучить и описать клинические проявления при холестерозе желчного пузыря & зависимосг- от его морфологических форм и осложнений.

2. Разработать алгоритм обследования больных с подозрением на холестероз желчного пузь я и дать клиническую оценку примененным методам ш "ледования.

3. Определить показания и объем хирургического лечения при

холестерозе желчного пузыря в зависимости от его формы и характера имеющихся осложнений. А. Оценит?, избранную тзхтику мя основании анализа отдаленных результатов хирургического лечения больных с яолесгеро-иеячного пузыря. Рождения, выносимые на тощитУ.

1. Холестерозу желчного пузыря присущи неспецифичесхие клинические проявления, выраженность которых зависит от длительности заболевания и характера развившихся осложнений.

2. лсяюль2о52!п:г ялторитич диагностических средств позволяет выявить холеетероз "елчного пузыря в дооперациоамом периоде.

5. Саоепргмсаиая диагностика формы м>лестероза желчного пузыря к его осложнений определяет объем рациональной хирургической коррекции.

4.Пр.ч яеж!охс.книой сетчатой Ферме лолесгероза желччсгс-

чг

пузыря операцией выбора является лапароскопическая холе-"

цистзхтсиия. ,

3.Исполь?ог,'у;г-!е ргцработанноЯ лечебной диг-птостичссксй га:<-тккн иозгоютг улуязсть исходы лечегии больных холестеро-

лОм мСЛЧпОГй и)ЗЫрн.

Научная ног.тнп исследования. В работе представлены данные детального изучения клинических проявлений ХЖП при различных его. формах, позволяющие предположить его наличие у больного на основании анализа клинической картины страдания.

Разработан алгоритм обследования больных с подозрением на ХЖП и дана оценка диагностической ценности различных методов исследования.

Предложена упрощенная клиинко-морфологичесхая классификация заболевания.

Определены показания й объем х)фургического лечении при ХЖП в зависимости от формы заболевания и характер-' развившихся осложнений.

Изучены отдаленные результаты применения разработанной тактики, на основании чего ей дана объективная оценка.

Практическая ценность исследования, Изучение и детальный анализ клинических проявлений ХЖП позволит улучшить его диагностику как а клинических, .ак в догоспитальных условиях.

Достоверные указанна на возможность малигннзацки процесса повысят онкологическую настороженность врачей различных специальностей и позволят тем сам- ш снизить число боль-

ныл, поступающих в стационары с запущенными и осложненными формами страдания.

Разработанный алгоритм рационального обследования ^/упг.чнх с подозр^мсм нэ ХЖП д"йгмссту-

::у :< будет сяосоостеовзть рянкему гыязлешео заболевания, что

■> V >,.. а »«¿м««« С мши1Гип]шШЫ1 »11/0*

цесса.

Показана возможность применения с диагностической целью малоинвазивных диагностических методов.

Разработанная дифференциальная лечебно-диагностическая

телънссть хирургического отделения хелезнодорояноЯ отделен-

ДНЦ РАМН, в мфургачесхие отделения городов Республики

Деятели* и гкхзпгаы з у'еОпиг лрогра.'4г.:ы дяя сгудгнтоз стар-

Апробаиня работы. Основные положения исследования доложены на:

« кезккафедральных научно-практических конф.ренциях (1990, 1993,1996).

в заседаниях научного общества хирургов Дагестана им. А.В.Вишневского (1991,1994,1996).

9 XII Съезд хирургов Дагестана (Махачкала-1991).

® Международных конференциях молодых ученых и специалистов ( 1990,1991).

Структура и о6%ш работы, Диссертация изложена на 135 страницах рукописи и состоит из введения, обзора литературе, трех глаз собственного исследования, заключения, выводов , практических рекомендаций , указателя литературы, включающего 87/источников ( из них77 отечественных). Работа содержит 17 таблиц и иллюстрирована

10 рисукхгыи.

г

Содержание работы. Материал и методы исследования. В работе представлен анализ результатов лечения 346 больных с холе 'срезом желчного пузыря. Из них 122 оперированы в различных хирургических ста-

ционарах города Махачкалы по поводу острого и хронического холецистита до разработки кашей программы и нами был проведен ретроспективный анализ и сопоставление sas клинической картины, методов операций, результатов гистологического исследования, так и анализ отдаленных результатов нх лечения.

Исспеловзнкя проеодялксъ па даакьш архцаов клиних, з которых наход ились указанные больные.

Другие 224 больных были оперированы после разработки специальной хирургической таггахи при ХЖП в клинике хирур-гачесхмж болезней №3, клинике хирургии ФУВ ДГМА н НЦХ РАМН з период с 1950 no SS95 годы,

Тзжим oSpasoft, анализируемые пациенты могут бычь рлг-делеягл па дзг группы:

!. Богатые, операрозатшгдо р?зрсботхи дифференцированной

яечебно-диагаоспйаасоЯ nmmomm

Ï. ЕоИ'УЛ'ь!.:, tHiCiK ¿'^¿«.««i

при ХЖП.

т.;',';:;'. .w^im«сшчпош пузыря до

¡wiCiN^:."! hvmîU IÏ':';i*Î:-ÎO:Î V>?;~IIL:C;: (! 12)

псслз ~педр"!«л и гштшчесзсую праэтику (224).

Возраст наших пациентов колебался от 20 до 71 года. Соотношение мужчин н женщин в обеих группах было приблизительно равным 104 к 18 и 184 к 40.

При этом нельзя не отметить, что холеетероз "помолодел" за анализируемый период примерно на 10 лет, что делает проблему социально более значимой . (Таблицы >а I и Кг 2). Комплекс обследований больных включал в себя изучение кли нической картины заболевания, анализ результатов общекли нического и специального инструментального обследования. Среди выявленных нами сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались:

• гипертоническая болезнь

• доброкачественные заболевания женской половой сферы <= ишемическая болезнь сердца

• хронический гепатит •

о различные формы зоба -

• хронический бронхит

• сахарный диабет

. варикозная волезкь

Изучение клинической к: ртины холестероза ЖП показало ее малую специфичность и полиморфность.

Наиболее характерными начальными симптомами, присущими для всех пациентов, независимо от формы холесгсроза были* -1. Длительный анамнез 1 Желудочный дискомфорт

тл~ести и растирания в правом подреберье 4, Неустойчивость стула

При этом важно отметить, что 69,9% больных были повышенного питания, что, по нашему мнению, является косвенным свидетельством нарушений холестеринового обмена у зТкх пациенте •>.

Далее % епкегнт-ш симптомам присоединялись: в бзл* г» прг-.см подреберье с чйряктерко.П для яоспялитеп.яых :;;-мгне:гл'Гг желчного пузыря мррадиашк1 ■ "с-'гсста'глекие резутьтатоп гндлгаа клчштчессоМ и

нозить правильный диагноз доволыю слохэю.

ра мишшакмия лишь При ПрИСОЗЗКНеЯИН ИНИСКЦИЙ I! П.ПЯИТНИ

Однако, несмотря на указанные сложности клинической диагностики холесгероза желчного пузыря, мы придаем ее изучению большое значение. Это позволяет в ряде случаев избавить больного от применения громоздких и инвазивных диагностических приемов.

По нашим данным, анализ клинической картины заболевания позволяет предположить наличие у больного холестероз желч- . ного пузыря в 67,4% случаев.

Инструментальная диагностика, применяемая нами, включает в себя УЗИ, холецистохолангиографию, полипозиционную К -график) гелудка и 12-перстной кишки и ультразвуковую денситометр ша. Последим позволяет дать оценку функциональному состоянию печени. .

г'анес неык применялись н другие методы, включая и компьютерную томографию, дуоденальное зондирование и т.д., от которых мы в дальнейшей практике отказались в связи с их громоздкостью, порой дороговизной, инб аз явностью и диагностической ценностью не превышают,-й применяемые методики.

В результате применения различных диагностических комплексов мы пришли к следующему алгоритму обследования больного с подозрением на холестероз желчного п; шря:

клиническая картина - об щетин шические данные - УЗИ - холе-

акстохолангиография, лечебно-диагностическая лапароскопия. Диагностическая ценность применения УЗИ, по результатам

нягоих наблюдений, в выявлении хслестероза желчного пузыря ♦

достигала 84,3%.

Сочетание его с холсцистохолднгиографией поямютст т. практически до 100% при полипозных и смешанных формах, в то время как изолированное применение яолеграфин позволяет выявить холестероз лишь 40,4% и то лишь при полипоз,,ых формах.

Выявление сетчатой формы ХЖП представляет наиболее трудиу» задачу. Рентгенологические исслетозаияя поззол.^от лишь ?аподозр;т> заболевание.

.Патресхошпо крииеоясм а случаях «стоясй^-нй.« ХЖП :з лв-'•ебио-дшяо'лгич&жих целит.

3 результате прнашшшз комплексного сбеяедоэзнда и&шгх "пациентов нами были установлены следующие диагнозы: *

2. Сетчатый - 44

3. Смешанный - '33 , .

Кроме того, неосложненный холесгероз желчного пузыря мы оперировали в 84 случаях и в 140 имели место различные его осложнения:

1. Острый холецистит - 59

2. Механическая желтуха - 47

3. Острый панкреатит -19

4. Перитонит -15

Все пациенты как первой, так второй группы были оперированы.

Если в контрольной группе холецисгэктомии производились традиционным способом, то в анализируемой группе пациентов при полипозных формах холесгероза желчного пузыря производилось его удаление вместе о серозной оболочкой и злектрокса-гулчция ложа с целью профилактики возможной малигнизащуг.

Для оценки отдаленных результатов, которая проводилась по "трехбалльной" системе, были разработаны специальные критерии:

о. наличие болей '.'. .

® динамика субъективных ощущений » работоспособность бэльното о необходимости соблюдения ¿„леты

1 5

» состояние внепеченочных желчных протокол, печени, поджелудочной железы и соседних с ней органоз ча основании комплексного обследования, включающего з себя: общеклиниче-схне исследования, УЗ И органов гепатопанхреатодуодекяль-кон зоны, в\в холеграфию, ультразвуковую денситомеггрию.

"Хорошим" результатом считаем ситуацию, когда у больного наблюдается положительная динамика субъективных ощущений, больные не предъявляют жалоб, продолжают прежнюю трудовую деятельность, не имеющие диспепсических расстройств к при обследовании этих пациентов не выявляются ш-тологнчесхих изменении внутренних органов, связанных с произведенным змешательстз0!.{.

"Удовлетворительным" результат считаем в случаях болей при погрешностях в диете. Эти пациенты в связи с этим вынуждены её соблюдать. В общем динамика субъективных ощущении у.них положительная. Имеющиеся у некоторых больных диспепсические г^ггхройсгря кос?тт трйн31!тср!!ый ^зрпггг^.

Рг.д пациентов из этой группы сменили 1 а боту на более легкую или перешли на щадящей график при прежней трудозсй дстельности.

Объективное обследование этих пациентов не выявляет грубых нарушений со стороны обследуемых органов и применение консервативных мероприятий коррегирует их состояние.

В группу с "плохим" или "неудовлетворительным'' результатом вошли больные, которым операция по каким-либо причинам не принесла облегчение или положительный эффект операции носил кратковременный характер. Сюда же вошли пациенты, которые в отдаленном периоде умерли в связи озлока-чествлением процесса.

Отдалённые результаты изучались следующими методами: ■ В анкетирование Е? амбулаторное обследование ф стационарное обследование

При обследовании пациентов контрольной группы нами были выявлено, что в 4,9% случаев имелись достаточно веские указания на ыалигнтацизо ложа печени после удаления желчных пузырей пораненных полипозным холесгерозом.

Оперированные нами больные были разделены на две группы:

© сперирозаниые по поводу неосложнеиного холестероза нелч

исто пузыря

е" оперкроЕакныс при наличии осложнений заболевания

Послеоперационные осложнений, пшик.__ЦЛ8ЯЯ!— -—Г„и-

потребовали применение рглапзрстомий, которые заключались в остановке кровотечения, санации и дренирование брюшной полости.

Лстатьиогга поел; этих операций ии кг наблюдали. Вообще же послеоперационная легальность составила 2,2% и причинами ее были:

1. Инфаркт миокарда - 2

2. Тромбоэмболия легочной артерии -!

3. Печеночная недостаточность - 2

Структура произведенных операций представлена в таблице Иа 4, из которой ¡гидно, что оснобной этап, холецистэктомиг;, дополнялся змешательстЕом, вид которого определялся характером развившихся осложнений холестероза.

Как 5;щно га таблицы нами было выполнено 57 лапароскопических холецистзктоний.

При изучении отдаленных результатов основное внимание мы уделяли развитию злокачественного процесса в ложе удаленного желчного пузыря.

При общей оценке отдаленных результатов нами были до-ст гнуты следующие исходы операций:

1. При неосложнённом ХЖП:

• "хороший"-29 ( 70,7%)

• "удовлетворительный" - 11(26,8%) .

• "плохой" -1 ( 2,5%)

2. При осложненном ХЖП:

• "хороший" - 48 ( 68,3%) . • » "удовлетворительный"-24(31,2%)

9 "плохой"-5(6,5%)

Всего отдаленные результаты изучены у 118 больных. Несмотря на то обстоятельства, что общее число неудовлетворительных результатов в анализируемой группе достаточно . высоко, нельзя не отметить, что применение холецистэкто-шш с удалением серозной оболочки и элзггрохоагуляцией ло-£са ¡келчного пузыря при полипозном холестерозё, присело к тому, что процент малигниз&ции снизился до 1,7%.

Как показали паши наблюдения, малигнизация наблюдалась в случаях выполнения лапароскопической холсцистзхтомин при полнпозкоы холестерозе келчиого пузыря и при ста субсерозном удалении. ' •

Про операциях, лротездгшшх аналогичным способом, в р случаях сетчатого яолеетероза желчного пузыря подобных' сслокигний мы не выявил::. •

Другие 4 ''неудовлетворительных" результата были саязалы либо с некоррегирозгнным стенозом дистального отдела холе-доха, либо с холедохолитиазом, т.е. с осложнениями не типкч-

-нм.чи именно для операций по пог-оду холестерозй геелчяого пу-

1ШЧ.

Таким образом, полученные в результате проведенного исследования данные, свидетельствуют о значительных сложностях диагностики холестероза желчного пузыря, что требует применения комплекса современных диагностических приемов.

определяться формой кояеегероза, <:гч> осложнениями и их т

Применение разработанной тзттики пси ХЖГ! пеззолидо снизить прс цент иалнгмизаций с 4,9 до !,7%.

ВЫВОДА

!. Изучение клинической картины при холестерозе желчного ау-з:>ф;{ помчало её неспецифнчность, одя;::<о тшагельими анализ позволяет предположат» правильный диагноз п 67,4'Уа случаеа.Спр<целйК1Щим диагносгическую программу при по. ярении на холестероз.желчного пузыря является УЗИ. кото-

рое предопределяет показания для применения холецистохо-лангиографии н, при наличии осложнений заболевания, лечебно - диагностической лапароскопии.

2. Во всех случаях выявления холестероза желчного пузыря показано хирургическое лечение - холецистэктомия, которая может сочетаться с различными вариантами коррекции желчевыво-дяшей системы печени в зависимости от развившихся осложнений заболевания.

3. При полипозных и смешанных формах холестероза желчного

у-

пузыря оправдано выполнение холецисгэктомии с удалением серозной оболочки и электрохоагуляцией ложа желчного пузыря с целью активной профилактики возможной малишиза-ции процесса. В случаях неослозснеиного сетчатого холестероза целесообрано выполнение лапароскопической холецистзк-

. тошш. л •

4. Применение разработанной дифференцированной лечебно -диагностической тактики позволило снизить процент малиг-иизации локз желчного пузыря в отдаленном периоде с 4,9 до 1,7%.

кра1Ш1чеоше рекомендации

!. Анализ клинических проявлений холестероза желчного пузыря и 67,4% случаев позволяет згшодозрзгть правильный днаг-

коз. Дальнейшее применения УЗИ предопределяет показания к

применению лолецмсгохолакгнографкк и лечебно -

диагностической лапароскопии.

2. Ьо всея случаях выявления холестероза желчного пузыря пок" занэ холецистзктомня.

Ъ. По« неосгии'н'нто« сетчзточ уолестгрэзг тггетгксгс операцией выбора является лапароскопическая холецястзкто-иия.

4. В случаях полилозного и смешанного холестероза желчного пузыря, а виду вшкояиосш налигнизацин процесса, пелесо

образно выполнение ляпаротомически.*. холецнстзчтомий удалением серозной облочки и электроксагуляцией дона желчного пузыря.

5. При опер циях, производимых по поподу осложнений страдания, после удаленна желчного пузыря нгбходимо вскрыть его просвет и при наличии подозрений из голипоз произвести удаление серозной оболочки, н элегтроксгхуд^щиа ложа желчного пузыря

Распределение больных по возрасту и полу до разработки лечебно- диапюстичеекой тактики при ХЖП.

Табл. 1.

Возраст {годи) Мугтчниы •г Жешиияы Всего больных

20-30 2 12 .14 -

31-«) 5 28 33

41-50 2 29 32 '

51-60 • 4 22 • 26

■Сггршг 60- 5 13 1С

Б СЕГО 58 104 122

аслкис Ьолькых яо возрасту .полу

лечсоно-дит-носп»чссхон тактики при ХЖП.

ВОЗРАСТ - МУЖЧИНЫ ЖЕНЩИНЫ 1 ВСЕГО

20-29 5 22 27

3*3 -39 л

^ „ : '"'Л 1

:0 - 5-9 - 44 . Я

0

ВСЕГО 40 Ш 224

Частота сопутствующих заболеваний приХЖП.

Табл.3

ДИАГНОЗ КОЛИЧЕСТВО

Гипертоническая болезнь 89

Ишемическая болезнь сердца 39

Доброхач-е заб-я женской половой сферы • 32 ]

Сахарный диабет 24

Хронический гепатит 27

Виды произведенных операций при ХЖП.

Табл.

- омим операций

Холециетэктомия, в том числе

лапароскопическая 129(31)

Холециетэктомия, наружное дрекироэонкс холгяехг 32,

Холецистит)ми?, холедохо-литотокия, наружное дренирование холедоха 27

То же с холедоходуоденосто- 35

мией

СПИСОК

опубликованных работ по теме диссертации. 1 .Некоторые морфологические изменения при холестерозе гелчного пузыря . (Тезисы докладов обьед. научно-практической конференции молодых ученых "Медицинская наука практич. здравоохр. " Махачкала 1990.74-75 (соавтор Шарапнлова Т.Г.)).

2.Оценка возможности ультразвукового исследования в диагностике холестероза желчного пузыря .<Тезисы докладов X 11 съезда хирургов Дагестана Махачкала 1990 с. Г83 (соавтор Попова Л.И.).

З.Роль специальных истодов исследования в диагностике холестероза ;;:елчного пузырз . {Материалы нау.'но-практич. кои-ферек. Нутрнцпональныг аспскты проблемы "Экологаг и здоровье" Ургенч 199] с.7-8).

4.Дпап;осп:чгскдл и лгчгопг.я тактика ггр.ч холгетерозе желчного пузыря . (Тезисы кау;;;; о- пр:.',сп;»; есх о II конференции . Сенатор Диалогов Ю.В.).

7ИПЫРАОИЯ МЗ РД За:;. Х&'С Тир.