Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностическая и лечебная эндоскопия у больных с нарушениями желчетока после холецистэктомии

На правах рукописи

г: 5 од

- * ноя ью

Луценко Владимир Дмитриевич

ЩАГНОСТИЧЕСКАЯ И ЛЕЧЕБНАЯ ЭНДОСКОПИЯ У БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ ЖЕЛЧЕОТТОКА ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1999

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. ИЛ Сеченова и в Областной больнице № 1 г. Белгорода

Научный руководитель

Официальные оппоненты

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Гостшцев В.К.

Доктор медицинских наук, профессор Вишневский В.А.

Доктор медицинских наук, профессор Тимошин А.Д.

Ведущая организация: Московский медицине» стоматологический университет им. Н.А. Семашко.

Защита состоится: "_"_ 1999 года в_часс

на заседании Диссертационного Совета Д074.05.02 Московскс медицинской академии им. И.М. Сеченова (119881, Москв Б. Пироговская ул., 2-6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиоте: Московской медицинской академии им. Сеченова (Зубовск; пл., д. 1).

Автореферат разослан "_"_ 1999 года

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор Шулутко A.M.

fKim.si-fc-*

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

До настоящего времени в вопросах диагностики и хирургического лечения больных с желчекаменной болезнью (ЖКБ) и ее осложнениями, остается много проблем. Это определяется как увеличением числа больных с такой патологией, так и одновременным ростом неудовлетворительных исходов хирургического лечения. Последнее в значительной степени связано с отсутствием единого мнения о тактике и эффективности различных оперативных вмешательств на холедохе и большом сосочке двенадцатиперстной кишки (БСДК) (И.В. Прохорова, 1988; Ю.М. Дедерер и соавт., 1990; Kiil и соавт., 1989).

Отмечается увеличение числа больных с так называемым гюстхолецистэктомическим синдромам (ПХЭС), возникающим после холецистэктомии (ХЭ) в 15-20% случаев, что может быть связано с неполным выявлением до операции всей совокупности патологических изменений в желчных путях и смежных органах (Ю.В. Синев и соавт., 1989; В.В. Родионов и соавт., 1990; Funch-Jensen и соавт., 1989; Olaison, 1991). Накопленный опыт в лечении поражений панкреатобилиарной зоны показывает исключительное значение в проблеме ПХЭС состояния терминального отдела общего желчного протока и БСДК.

Среди причин ПХЭС основной является резидуальный XJ1, доля которого как источника страданий больных после ХЭ доходит до 29%. И речь идет в основном о камнях забытых, просмотренных, оставленных во время операции. Эндоскопические методы, позволяющие выполнять ряд диагностических и лечебных манипуляций: эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ), эндоскопическую папшшосфинктеротомшо (ЭПСТ), назобилиарное дренирование позволяют уменьшить риск оперативных вмешательств или избежать их вовсе, что имеет особое значение в группах больных повышенного риска (О.Б. Милонов и соавт., 1988; В.К. Гостищев и соавт., 1991; П.А. Иванов и соавт., 1991; Ell. Demling, 1988; Leung, Cotton, 1991).

Вместе с тем, до настоящего времени не решен вопрос какому из эндоскопических методов следует отдавать предпочтение при диагностике этого вида патологии, не выработаны рациональные схемы обследования больных, не определены оптимальные промежутки времени между эндоскопическими исследованиями. Информативность различных методов диагностики не всегда отвечает должным требованиям, особенно при определении уровня обтурации протоков. Необходимо определить оптимальный набор исследований как для диагностики так и выявления причин страданий больных после ХЭ.

Нуждается в решении вопрос о степени вовлечения в патологический процесс БСДК при патологии билио-панкреатической зоны. Большого внимания и самого пристального изучения требует проблема лечебной эндоскопии, в частности, ЭПСТ у больных с непроходимостью терминального отдела общего желчного протока и БСДК воспалительного генеза с учетом развившихся осложнений.

Цель исследования - разработка оптимальных методов эндоскопической диагностики и лечения больных с нарушениями желчеоттока после ХЭ, направленных на улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения.

Задачи исследования:

1. Оптимизация объема исследований и выбора методов диагностики больных с ПХЭС.

2. Определение показаний к эндоскопическим методам лечения и возможности последних при ПХЭС.

3. Разработка методов эндоскопического исследования БСДК и вмешательств на нем при эндоскопии.

4. Выявление причин резидуального холедохолитиаза и разработка методов его профилактики при различных объемах оперативных вмешательств.

Научная новизна. На основании большого клинического материала (143 больных с нарушениями желчеоттока доброкачественного генеза после холецистэктомии) показано, что методы прямого конрастирования желчевыводящих путей обладают высокой диагностической эффективностью и позволяют в

большинстве случаев диагностировать причины нарушения проходимости желчных протоков; использование с диагностической целью ЭПСТ позволяет повысить процент успешных исследований, при этом избежать специфических осложнений.

Разработана методика, эффективного вмешательства на БСДК, установлены причины резидуального холедохолитиаза, и разработаны меры по его профилактике.

Доказана необходимость тотальной папиллосфинк-теротомии у больных с резидуальным холедохолитиазом и стенозом БСДК, как гарантии ликвидации желчной гипертензии, спонтанного отхождения конкрементов и профилактики рестенозов в будущем.

Практическая значимость. Разработанный алгоритм диагностики и лечения больных с ПХЭС дает возможность выбрать оптимальную лечебно-диагностическую тактику, позволяющую улучшить непосредственные и отдельные результаты лечения нарушений желчеоттока.

Предложен метод, позволяющий быстро и эффективно выводить БСДК в удобное для манипуляций положение.

Доказана важность декомпрессии желчных протоков путем тотальной папаллосфинктеротомии, что обеспечивает оптимальные ближайшие и отдаленные результаты лечения больных.

Даны рекомендации по профилактике резидуального холедохолитиаза.

Разработаны лечебные мероприятия по профилактике осложнений при вмешательствах на БСДК, в том числе показания к поэтапным вмешательствам, назобилиарному дренированию, атипичным способам канюляции и папиллосфинктеротомии.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы городской больницы № 1, городской больницы № 2, областной больницы № 1 г. Белгорода. Методы, разработанные в диссертации применяются на кафедре общей хирургии ММА. им. И.М. Сеченова.

Апробация работы. Основные материалы работы доложены в виде 3 выступлений на областном научном обществе хирургов (1995, 1997, 1999 гг.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ в научных сборниках.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 9 рисунками. Список литературы содержит 290 источников, в том числе 138 отечественных и 152 иностранных.

Материалы и методы исследования.

Общая клиническая характеристика больных

Работа основана на анализе результатов лечения 143 больных, перенесших ранее, в различные сроки до поступления, оперативные вмешательства на желчном пузыре и желчных протоках. Все они находились на обследовании и лечении в срок с 1995 по 1998 г. в центре хирургии печени и поджелудочной железы (зав., д.м.н. Седов А.П.) областной больницы № 1 г. Белгорода.

В первую группу мы включили больных, у которых патологические изменения желчных протоков обнаружены сразу после операции на желчном пузыре и протоках, т.е. в сроки до выписки больных из стационара. В эту группу больных вошло 36 человек, оперированных в различных учреждениях г. Белгорода и области.

Во вторую группу включены больные с резидуальным. рецидивным холедохолитиазом, стенозом БДС вне зависимости от срока предшествующей операции на желчных путях, находящихся в отделении на обследовании и лечении с 1995 по 1999 г. Сюда вошло 107 пациентов.

Возраст больных колеблется от 22 до 87 лет, среди них было 28 мужчин и 115 женщин. Соотношение женщин и мужчин составило 4,1:1, что соответствует данным литературы.

Длительность заболевания ЖКБ до первичной операции была весьма вариабельной и составляла от нескольких месяцев до многих лет.

Очевидно явное преобладание пациентов с длительным анамнезом ЖКБ (111 имеют анамнез более года, из них 79 - более 5

лет), т.е. в активном выявлении и раннем оперировании таких больных кроется, по-видимому, залог успешных оперативных вмешательств, обеспечивающих хорошие отдаленные результаты.

Весьма интересны данные о предшествующих операциях, хотя нам не удалось, к сожалению, достоверно у части больных уточнить анамнез в силу ряда объективных обстоятельств (большая давность операции, отсутствие медицинской документации, операции проведены в других областях). Но в целом можно сказать, что рецидив клинической картины заболевания желчных протоков в ранние сроки после операции у больных свидетельствует о диагностических и тактических ошибках, являющихся следствием неполноты до- и интраоперационного обследования или неправильной трактовке полученных данных.

Большинство рецидивов (41) наступило в срок до 1 года. Меньшее количество рецидивов в более поздние сроки можно объяснить развитием рецидивного холедохолитиаза (чему подтверждением большое количество последнего после вмешательств на холедохе) или развитием воспалительно-склеротических изменений БСДК.

Всем больным проводилось комплексное обследование, включающее как традиционные клинико-лабораторные и рентгенологические методы, так и современное эндоскопическое и ультразвуковое исследование. Использовался определенный алгоритм исследований, взятый нами по Сариан И.В. (1992 г.).

У больных с ПХСЭ были явно нарушены алгоритмы до - и интраоперационного обследования, что нельзя объяснить лишь срочностью ситуации или отсутствием необходимой диагностической техники. К сожалению, не всем больным проводилась интраоперационная холангиография, хотя и были к ней прямые показания (желтуха, расширение протоков, панкреонекроз). Проводимое УЗИ не всегда четко интерпретирует состояние протоков, т.к. мелкие конкременты (до 0,5 см) в последних регистрируются в малом проценте случаев, а дилатации протоков может и не быть.

При определении объема необходимых диагностических исследований мы исходим из следующего:

1) до операции - не только установление показаний к хирургическому лечению, но и определение объема вмешательства - при необходимости использовать РХПГ для определения состояния протоковой системы, возможности и необходимости эндоскопической коррекции. Обязательной является дуоденография для определения состояния двенадцатиперстной кишки, ее моторики;

2) во время операции - окончательная инструментальная верификация диагноза и выбор метода адекватной коррекции с последующим обязательным Ro - логическим контролем;

3) после операции - выявление причин ПХЭС, главными из которых являются, на наш взгляд, те, что являются следствием некоррегированного желчеоттока во время первой операции.

Эндоскопические исследования и вмешательства на органах панкреатобилиарной зоны проводятся в рентгенэндоскопическом кабинете в условиях обязательного рентгено-телевизионного контроля (используется рентгенологический аппарат Phillips).

При проведении вмешательств на БСДК и протоках мы отдаем предпочтение операционному дуоденоскопу TJF-20 фирмы "Olympus", имеющему широкий (4,2 мм) инструментальный канал, что дает возможность проводить любые инструменты, а также, извлекая их, обеспечить адекватную аспирацию крови, дуоденального содержимого.

При выполнении эндохирургических вмешательств мы используем следующую схему стандартной премедикации: в/м за 30 мин до исследования 1 мл 2%-ного раствора промедола, 1 мл 0,1%-ного раствора атропина, 2 мл 2%-ного раствора но-шпы. За 5 мин до исследования сублингвально дается 2-3 таблетки аэрона. Последнее время мы не делаем анестезию глотки лидокаином, так-как при этом вследствие попадания его на голосовые связки увеличивается возможность попадания аппарата в трахею при введении в слепую. Мы не используем сильнодействующие снотворные и наркотические вещества, так как их применение у больных пожилого возраста, особенно при явлениях печеночно-почечной недостаточности, погружает их в сон, что затрудняет контакт, необходимый в таких случаях для ориентации на болевые

ощущения, позволяющей избежать ретродуоденальной перфорации, рассечения вирсунгова протока.

Дуоденоскопию и все вмешательства на БДСК производим в положении больного на левом боку, при этом не перекладываем его на живот, как это рекомендуют большинство авторов. Мы разработали свою методику осмотра двенадцатиперстной кишки, поиска и выведения БСДК в фасную позицию, отличающуюся от предложенной в большинстве изданий.

Преимущества предлагаемой нами методики заключаются в следующем:

1. Больной остается постоянно на левом боку.

2. Не тратится время на поиски БСДК, т.е. аппарат фиксируется строго по задне-внутренней стенке нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки.

3. Дуоденоскоп лежит "короткой" петлей по малой кривизне, легко управляем, имеет большой запас хода тяг, находится вне зоны контрастирования желчных протоков.

4. До минимума (15-20 сек) тратится времени для выхода аппарата на БСДК.

Канюляцию осуществляем катетером, предварительно заполненном контрастным веществом, в качестве которого мы используем 30-40% раствор верографина. Контроль осуществляется как при введении, так и при выведении контрастного вещества из протока. При невозможности кашоляционной методики мы применяем диагностическую ЭПСТ.

Контрольную РХПГ для оценки эффективности проведенного лечения проводим в ранние сроки в зависимости от динамики клинического течения, уменьшения внутрипротоковой гипертензии (по данным УЗИ), размера и количества конкрементов в холедохе, диаметра вновь образованного холедоходуоденального соустья, наличия осложнений и др.

Кроме специальных методов обследования, всем больным проводилось общеклиническое обследование по общепринятой методике. Для оценки функционального состояния печени исследовался биохимический состав крови (общий белок, билирубин, щелочная фосфатаза, холинэстераза, трансаминазы,

амилаза, холестерин, глюкоза). Исследовалась свертывающая система крови, электролитный состав.

Клиническая оценка инструментальных методов исследования большого сосочка двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока

Современные методы диагностики патологии желчевыводящих путей невозможно представить себе без применения специальных инструментальных методов, обладающих высокой информативностью и точностью, таких как УЗИ, ФГДС, РХПГ.

Первоначальным методом диагностики является УЗИ, применяемое нами как в стационарных, так и в поликлинических условиях. Метод неивазивный, позволяет в короткие сроки определить наличие или отсутствие билиарной гипертензии, конкрементов в протоках; дает представление о структурных изменениях печени, поджелудочной железы.

Анализ полученных данных позволил оценить возможности УЗИ в выявлении камней в желчных путях. Мы производили УЗИ больным с ПХЭС сразу при поступлении в стационар. В большинстве случаев удается определить наличие или отсутствие желчной гипертензии, что во многом определяет план дальнейшего обследования и лечения больного. Так, у 41 (28,7%) больного заключение УЗИ было однозначно (холедохолитиаз), а у 102 (71,3%) носило предположительный характер.

К абсолютным признакам холедохолитиаза мы относим четкую визуализацию эхопозитивных образований в просвете протоков с акустической тенью или без нее. С подобным однозначным заключением УЗИ мы столкнулись у 41 (28,7%) больного, достоверность заключения подтвердилась при последующих исследованиях. При этом не отмечается достоверной разницы в результате исследования больных I и II гр. (25 и 29,9% соответственно).

С косвенными признаками холедохолитиаза (наличие акустической тени без выявления образования в протоке) мы

столкнулись у 35 (26,5%) больных. При дальнейшем обследовании диагноз подтвердился у 32 (91,4%) пациентов, ложноположительные заключения наблюдали у больных с холангитом, утолщенной стенкой холедоха (3).

К вероятным признакам холедохолитиаза мы относим расширение протоков (больше 8-10 мм) при отсутствии теней конкрементов и соответствующей клинической картине. Это было установлено у 39 (27,3%) больных, при последующей диагностике холедохолитиаз был обнаружен у 34 (23,8%) больных.

При УЗИ у больных с ПХЭС I группы дилатация желчных протоков обнаружена у 22 больных, а при проведении в этой группе РХПГ и фистулографии протоки были расширены у 19 человек, т.е. чувствительность метода составила 85,4%. Лучшие результаты получены во II группе больных, где чувствительность метода составила 95,1% (98 из 102).

У 9 больных во второй группе, у которых на УЗИ не обнаружены признаки билиарной гипертензии, при РХПГ диагноз подтвержден у 5.

Таким образом, УЗИ у больных с ПХЭС для детального выявления его причин недостаточно, оно малоинформативно в плане конкретизации характера патологического процесса и дальнейшей лечебной тактики. При этом методе весьма затруднителен осмотр терминального отдела холедоха, где чаще всего и локализуется патологический процесс у данной категории больных. Но однако нельзя недооценивать роль УЗИ как скрининг-теста для отбора больных к инвазивным, более информативным методам исследования, которое необходимо выполнять в наиболее ранние сроки.

Весьма ценным, однако далеко не всегда выполнимым методом исследования является фистулография. Так как для ее выполнения необходимо наличие желчного свища, то производилась она достаточно редко.

Релаксационная дуоденография проводилась всем больным II группы. При этом у 3 человек обнаружены признаки хронического панкреатита, у 2 - явления дуоденостаза в декомпилированной и субкомпенсированной форме.

Рентгенологические исследования желудка были выполнены всем больным II группы с ПХЭС, при этом как сопутствующие заболевания были выявлены следующие: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - у 7 (6,5%) больных; гастродуоденит, рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки - у 2-х (1,9%), дивертикул двенадцатиперстной кишки - у 11 (10,3%) больных.

ФГДС, проведенная в качестве этапа обследования больных с механической желтухой при ПХЭС, позволила установить ее генез у 32 больных. В 9 случаях при осмотре был установлен камень ампулы БСДК, а в 23 - терминального отдела холедоха, вследствие чего выбухала продольная складка двенадцатиперстной кишки. При производстве ФГДС можно заподозрить нарушение желчеоттока различного генеза по ряду признаков, в ряде случаев только при дуоденоскопии можно с достаточной степенью вероятности судить о патологическом процессе в протоках и поджелудочной железе у больных с ПХЭС.

РХПГ в последнее десятилетие прочно заняла лидирующие позиции в вопросе оценки морфофункционального состояния желчевыводящих путей, БСДК и протока поджелудочной железы.

Из 143 обследуемых нами больных РХПГ проведена 20 больным I группы и 104 больным II группы, т.е. в 88,1% случаев (у 20 больных производилась при наличии функционирующего наружного желчного свища фистулография, РХПГ выполнялась только перед ЭПСТ для точной локализации катетера).

Во время проведения РХПГ основными диагностическими критериями служили такие показатели, как время эвакуации контрастного вещества, дефекты наполнения протоковых систем, неровность контуров, сужения, дилатация протоков на различных уровнях. Рентгенологическими признаками ХЛ являются дефекты наполнения и расширение холедоха на различных уровнях. Надо заметить, что для выявления мелких конкрементов мы использовали менее концентрированные растворы контрастного вещества (20-25%), при этом дефекты наполнения определяются более четко. Дефекты наполнения, как правило, имеют четкие границы и контуры, смещаются катетером. При явлениях холангита, наличии замазкообразной желчи дефекты наполнения

становятся расплывчатыми, нечеткими. Особенно характерный вид имеют рецидивные камни, имеющие обычно аморфную, замазкообразную структуру. При контрастировании такие конкременты имеют расплывчатый контур, тень неоднородная, "облаковидная". При наличии сопутствующего панкреатита были зыявлены следующие признаки: легкое заполнение паренхимы, негомогенность контрастирования, размытость контуров протоковой системы, эктравазаты контрастного вещества в связи с дефектами в стенках мелких протоков. РХПГ в сочетании с фистулографией позволили систематизировать следующие рентгенологические признаки поражения

гепатопанкреатодуоденальной зоны: расширение общего желчного протока у 121 (84,6%) больного, дефекты наполнения у 118 (81,2%), причем у 5 (4%) к ним в нерасширенных протоках, наличие вколоченных камней в БСДК у 9 (6,3%) больных, замедленный сброс контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку у 63 (44%) больных.

Основными причинами неудовлетворительных результатов оперативного лечения больных является холедохолитиаз, стеноз БСДК или их сочетание. Такие результаты свидетельствуют о неполноценном дооперационном обследовании больных с ЖКБ, недоучетом роли патологии БСДК в патогенезе заболеваний желчевыводящих путей и некоррегированными нарушениями желчеоттока во время операции.

Различные патологические процессы в желчных путях у ранее оперированных больных сопровождались развитием тех или иных осложнений.

Наиболее частым осложнением резидуального холедохо-литиаза является механическая желтуха (36,4%), холангит (28,7%), панкреатит (16,1%) или их сочетание. Для рецидивного холедохолитиаза в большинстве случаев характерно развитие гнойного холангита. При изолированных стенозах БСДК чаще развивается механическая желтуха (9 из 11 больных).

Таким образом, РХПГ у больных, перенесших оперативные вмешательства на желчных протоках имеет чрезвычайно важное значение и роль этого метода трудно переоценить в диагностике конкретных причин ПХЭС, которые в большинстве случаев

заключаются в нарушении желчеоттока различного генеза. Наш опыт показывает, что РХПГ практически не имеет противопоказаний, а благодаря своей информативности позволяет в кратчайшие сроки решить необходимые оперативно-тактические задачи. Своевременное выявление нарушений желчеоттока и конкретизация их причин с помощью РХПГ позволяет установить показания к лечению и оптимизировать тактику коррекции нарушенного пассажа желчи.

Применение же эндоскопической папиллосфинктеротомии с диагностической целью при технической невозможности выполнить РХПГ значительно повышает процент удачных исследований и не дает осложнений, развитие которых можно бы было связать с данной манипуляцией.

Эндоскопические методы коррекции нарушений желчеоттока у больных, ранее перенесших операции на желчных протоках

В подавляющем большинстве случаев при лечении больных с ПХЭС, обусловленном нарушениями желчеоттока доброкачественного генеза, мы применяли эндоскопические способы лечения.

ЭПСТ произведена 146 больным, при этом типичным (канюляционным) способом произведено 114 (78%) вмешательство, а атипичным (неканюляционным) - 32 (22%).

Наш опыт эндоскопических вмешательств позволяет отдать предпочтение типичному методу папиллосфинктеротомии, преимуществом которого является рентгенологический контроль за расположением папиллотома, малая вероятность повреждения устья вирсунгова протока; рассечение производится в строго заданном направлении. Кроме того, возможность сочетать степень натяжения токопроводящей струны с различными режимами высокочастотного тока позволяет дозировать скорость и длину разреза, что особенно важно для профилактики грозных осложнений - кровотечения, ретро дуоденальной перфорации.

Атипичную папиллосфинктеротомию мы выполняем при невозможности канюляции, обусловленной вклиниванием камня в

14

БСДК (9), папиллостенозом (7), наличием парафателлярного дивертикула (5), выраженной деформацией двенадцатиперстной кишки, не позволяющей вывести сосочек в "фасное", удобное для канюляции положение (11). Используя в этих случаях игольчатый электрод, рассекаем продольную складку строго послойно, выше устья БСДК во избежания повреждения устья вирсунгова протока. После раскрытия устья холедоха игольчатый папиллотом заменяется на стандартный и вмешательство заканчивается канюляционным способом. При вклиненном в БСДК камне папиллотомия выполняется путем рассечения продольной складки над местом наибольшего ее выбухания непосредственно над камнем до его "рождения". При этом эндоскоп устанавливается несколько выше сосочка, а движения папиллотома идут снизу вверх с помощью подъемника.

В 1 случае мы использовали антеградную папилло-сфинктеротомию у больной с Т- образным дренажом по Керу и грубой деформацией в зоне БСДК, затрудняющей манипуляцию с ним. ввести папиллотом ретроградно и закончить ЭПСТ.

При решении вопроса об объеме эндоскопического вмешательства мы исходим из того положения, что протяженность ЭПСТ и размер создаваемого холедоходуоденального соустья должны обеспечить самостоятельное отхожденне конкрементов или легкое их извлечение инструментом, наладить адекватный желчеоотток в послеоперационном периоде, служить основой для профилактики рестеноза в будущем. По нашему мнению, таким требованиям отвечает тотальная папиллосфинктеротомия с рассечением среднего сфинктера Бойдена, т.е. проекционно с пересечением первой поперечной складки. Опасения других авторов по поводу возможного в этих случаях рефлюкс-холангита не обоснованы: при наличии свободного оттока желчи возможный рефлюкс-холангит не представляет угрозы для жизни больного, вполне реальной при развитии или прогрессировании гнойного холангита вследствие недостаточной декомпрессии желчных протоков.

Однако не во всех случаях нам удалось произвести эндоскопическое вмешательство в один этап, у части больных (37

человек) ЭПСТ выполнялось в 2-3 этапа, что было обусловлено рядом причин.

При негативном отношении больного к процедуре и затрудненной канюляции в 3-х случаях удалось на первом этапе произвести парциальную папиллотомию. Окончательное вмешательство производилось через 2-3 суток, при этом большое внимание уделялось психо-медикоментозной подготовке больных.

В 8 случаях мы столкнулись с трудностями папиллотомии вследствие выраженной деформации двенадцатиперстной кишки, отека стенок при панкреатите. При отсутствии ухудшения состояния больных, стабилизации клинико-лабораторных показателей повторную папиллотомию выполняли через 5-7 суток, но условием этого был ежедневный УЗ-контроль за состоянием внепеченочных желчных протоков.

Недостаточный диаметр создаваемого холедохо-дуоденального соустья обусловил повторные вмешательства на БСДК у 4 больных, имеющих крупные (больше 1 см) конкременты в холедохе. В течение суток при этом решался вопрос о дальнейшей тактике. В 3 случаях камни были извлечены корзинкой Дормиа, в 2-х произведена механическая литотрипсия.

В 12-ти случаях папиллотомия была прервана из-за угрозы кровотечения из угла разреза. По нашему мнению, появление капиллярного кровотечения в верхнем углу рассеченного БСДК является признаком прохождения там поблизости довольно крупного артериального ствола, пересекающего продольную складку поперек. Кровотечение из него всегда опасно и таит угрозу для жизни больного. Поэтому в таких случаях мы прибегаем к следующему приему - без продвижения струны папиллотома вверх производится глубокая коагуляция порционно в углу раны. При этом наступает коагуляционный тромбоз сосудов в этой зоне и выполняемая через 3-4 суток папиллотомия не сопровождается кровотечением. Выработанная нами такая тактика позволила избежать профузных кровотечений после освоения методики ЭПСТ. В 3-х случаях при наличии холангита и угрозы кровотечения производилась назобилиарное дренирование, позволяющее добиться адекватного желчеоттока,

санировать холедох, стабилизировать состояние больных до следующего этапа вмешательства.

Из 104 больных с холангитом, механической желтухой у 42 удалось добиться ее ликвидации сразу только после проведения ЭПСТ. У 8 больных с явлениями холангита, крупными конкрементами, наличием замазкообразной желчи, затрудняющей адекватный желчеотток, особенно при узком холедохе пришлось прибегнуть к назобилиарному дренированию. Кроме того назобилиарный зонд служил для профилактики вклинения камня в папиллотомное отверстие, давал возможность санировать холедох растворами антисептиков, что способствовало купированию воспалительного процесса в нем; кроме того при неполном устранении рубцового стеноза сосочка при сохраненном нарушении желчеоттока назобилиарный зонд позволяет проводить поэтапные отсроченные эндоскопические вмешательства.

После адекватно выполненной ЭПСТ общий желчный проток санировался, как правило, в течение первых 3-7 суток. При выполнении ЭПСТ до поперечной складки конкременты отходят самостоятельно, необходимость в инструментальной ревизии холедоха с помощью корзинки Дормиа возникает достаточно редко, что, на наш взгляд, значительно уменьшает травматичность вмешательства, снижает вероятность развития холангита из-за неизбежного в этих случаях повреждения слизистой холедоха, к тому же, как правило, воспаленной в той или иной степени. Помимо этого, особенно в условиях холангита, при применении корзинки Дормиа велик риск распространения инфекции не только вдоль протоков, но и из полости двенадцатиперстной кишки в желчные протоки. Поэтому мы пользуемся инструментальным извлечением конкрементов в тех случаях, когда имеется явное несоответствие между размером конкремента и создаваемым соустьем, которое определяется уже во время первого исследования, или при неотхождении конкрементов в течение первых трех суток.

При адекватно и полно проведенной ЭПСТ происходит статистически достоверное снижение уровня билирубина, прежде всего его прямой фракции; глобулина, трансамина, что

свидетельствует о снижении интоксикации, нормализации функции печени, обусловленной свободным отгоком желчи.

Непосредственные и отдаленные результаты эндоскопического лечения больных, оперированных на желчных

путях

Непосредственные послеоперационные осложнения имели место в 29 случаях.

Наиболее частым осложнением вмешательств на БСДК является острый панкреатит, встречавшийся в 11,2% случаях, хотя надо сказать, что в ряде наблюдений при ущемленных камнях БСДК, стенозе БСДК острый панкреатит, наверное правильнее было бы считать следствием основной патологии, а не осложнением вмешательства. Во всех случаях острого панкреатита последний ликвидирован консервативными мероприятиями. Но главное условие успешной борьбы с этим осложнением остается полная и одномоментная (желательно) санация желчных путей.

Кровотечение возникло у 5 (3,5%) больных, из них у 4 проявилось незначительными сдвигами показателей красной крови; в одном случае кровотечение было обильное, со снижением Нв до бОг/л и потребовались энергичные консервативные мероприятия для остановки.

Возникший у 7 больных холангит был связан с неотхождением конкрементов через рассеченный БСДК, в связи с чем пришлось в 3-х случаях дополнительно рассекать БСДК, а в 4-х - извлекать конкремент корзинкой Дормиа.

Таким образом, изучение непосредственных результатов, выполненных эндоскопических вмешательств на БСДК показывает их высокую эффективность и малую травматичность. Следует отметить, что ни в одном наблюдении развившихся после ЭПСТ осложнений не потребовалось хирургического вмешательства. Все осложнения были ликвидированы консервативно или повторными эндоскопическими вмешательствами.

Нами изучены отдаленные результаты лечения больных с ПХЭС, которым выполнены вмешательства на БСДК и терминальном отделе холедоха.

Жалобы на периодические боли, связанные с приемом пищи, предъявляли 4 человека; отрыжку, изжогу - 3 человека; диспептические явления - 6 человек.

При рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки у 13 пациентов выявлена аэробилия и рефлюкс контрастного вещества в желчные протоки, что указывало на свободную проходимость папиллотомического отверстия. Глубина заброса контрастного вещества в холедох не превышала, как правило 3-4 см; у одного больного были контрастированы печеночные ходы. Ширина холедоха во всех случаях рефлюкса не превышала 8-10 мм.

При гастродуоденоскопии у всех больных отмечено совпадение результатов визуального с данными рентгенологического обследования; обнаруживались явления хронического гастрита, дуоденогастрального рефлюкса (8 человек).

При визуальной оценке зоны бывшего эндоскопического вмешательства обращали внимание на следующие моменты: положение, форма, величина холедоходуоденоанастомоза, состояние окружающей слизистой, устья вирсунгова "протока, характер поступающей желчи.

У 7-ми больных отмечалась в различной степени выраженности продольная складка, на вершине которой определялась папиллотомическое соустье. При отсутствии продольной складки ниже папиллотомического отверстия обычно определялась "площадка" овальной или прямоугольной формы.

У 25 больных соустье имело округлую или овальную форму, у 12 - щелевидную. Размеры соустья колебались от 2 до 4-5 мм. Даже у больных, у которых рассеченный БСДК пропускал только катетер для ретроградного контрастирования, не обнаруживались признаки гипертензии в желчных протоках, последние в диаметре были до 10 мм.

У 2-х больных соустье было глубоко втянуто под поперечную складку, было точечной формы и недоступно канюляции.

Оттекающая из соустья желчь обычно светлая, поступает порционно. Ни в одном случае не было выраженных воспалительных явлений в зоне эндоскопического вмешательства.

Рентгеноконтрастные исследования, проведенные у 17 больных, позволили установить, что у 15 человек была сохранена функциональная полноценность холедоха: после удаления катетера отмечался достаточно быстрый (до 15 мин) выход контрастного вещества в просвет двенадцатиперстной кишки и выраженные перистальтические сокращения терминального отдела холедоха. Только в одном случае установлен рецидив холедохолитиаза у больной через 6 месяцев после ЭПСТ.

При оценке отдаленных результатов после ЭПСТ у больных на основании анкетного опроса (21 больной) мы установили следующие исходы.

Хорошие отдаленные результаты были у 16 больных, которые не предъявляли жалоб, связанных с перенесенной операцией и основным заболеванием, не соблюдали диету, считали себя практически здоровыми и были трудоспособными, в зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний.

Группу удовлетворительных результатов составили 4 больных, у которых после операции наблюдалось значительное улучшение состояния, исчезли клинические симптомы, бывшие до операции. Однако, у них при нарушении диеты периодически возникали боли в эпигастрии, не влияющие на трудоспособность. По опросу можно было предположить, что эти боли связаны как с сопутствующими заболеваниями (гастродуоденит, язвенная болезнь, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы), так и с обострениями хронического панкреатита, купировавшиеся приемом спазмолитиков и антацидов.

Плохой исход у одного больного связан с хроническим панкреатитом, по-видимому смешанного генеза (больной злоупотреблял алкоголем).

Таким образом, при стенозе БСДК, резидуальном и рецидивном холедохолитиазе у больных, ранее оперированных на желчном пузыре и желчных протоках, операцией выбора следует считать тотальную ЭПСТ кашоляционным способом, т.к. эта операция обеспечивает адекватность желчеоттока, спонтанное отхождение конкрементов, в минимальном числе случаев приводит к рестенозу соска и рецидиву калькулеза. В случае стеноза, выраженного папиллита, деформации

двенадцатиперстной кишки могут применяться атипичные варианты операции, которые позволяют увеличить возможности эндоскопических методов вмешательства, тем самым сводя к минимуму необходимость в повторных операциях.

Анализ предшествующих операций и причины ПХЭС у больных с нарушением желчеоттока доброкачественного

генеза

С 1995 по 1998 год в центре хирургии печени и поджелудочной железы находилось на лечении 36 больных с резпдуальным холедохолитиазом, диагносцированном в ранние сроки после операции. Из них 4 пациента оперировано в нашем центре. 32 в других лечебных учреждениях города и области. Среди них женщин было - 33, мужчин - 3, в возрасте от 21 до 70 лет. Старше 60 лет зарегистрировано 20 (55,6%) больных, средний возраст составил 58,4 года.

Среди больных с оставленными в протоках камнями только у 6 (16,7%) выполнялась холецистэктомия, в большинстве случаев (83,3%) наряду с ней проводилась холедохотомия, при которой камни не были обнаружены или, как оказалось, позже были обнаружены не все камни. Поэтому вопрос о полноте и тщательности первичной ревизии желчных протоков остается актуальным, т.к. именно такие больные составляют большинство наблюдений резидуалыюго холедохолитиаза.

Кроме того, большинство больных (26-77,2%) оперированы з срочном порядке, с признаками деструктивного холецистита, перитонита, панкреонекроза, холангита - а это и есть больные, которые по мнению большинства авторов и являются основным источником больных с ПХЭС.

Пути профилактики резидуального холелитиаза

Борьба с резидуальным холедохолитиазом должна строиться в основном на мероприятиях профилактического характера. Необходимо уже до операции определить предполагаемый холедохолитиаз у больного на основании данных анамнеза - приступ болей с желтухой, панкреатит; повышения уровня билирубина, амилазы крови; расширения холедоха больше 7-8 мм, диаметру пузырного протока больше 3 мм, многочисленных мелких конкрементов в желчном пузыре. По данным М.Е. Нечитайло (1998 г.) расширение пузырного протока до 8 мм, выявленное с помощью РХПГ или фистулографии, в 76% случаев сопровождается холедохолитиазом.

Для профилактики резидуального холелитиаза необходимо выполнение следующих условий:

Во-первых, должна быть полная дооперационная диагностика холедохолитиаз а. При этом не следует полагаться лишь на клинические его проявления, ведь в 25% случаев по нашим наблюдениям, он протекает бессимптомно, в том числе и при нерасширенных протоках. Поэтому необходимо тщательное изучение анамнеза больных; использование секторного датчика и полипозиционное положение больного при УЗИ. При малейшем подозрении на ХЛ в дооперационном периоде должна проводиться РХПГ.

Во-вторых, при оперативном вмешательстве необходимо не только тщательная пальпаторная и визуальная ревизия холедоха но и обязательное проведение дополнительной холангиографии при ширине холедоха больше 6 мм или при наличии клинических признаков холедохолитиаза. Поэтому третье направление профилактики холедохолитиаза связано с правильным методом завершения холедохотомии - обязательная холангиография для исключения возможных оставленных камней в протоках.

В-четвертых, мы считаем, что все больные которым предстоят вмешательства на желчных протоках, должны подвергаться дуоденоскопии. При этом можно не только визуализировать патологию БСДК и признаки холангита, панкреатита, но и определиться в возможностях выполнения

эндоскопических вмешательств в тех случаях, когда во время операции не будет полной уверенности в санации холедоха. При этом ми однозначно считаем, что всем больным с холедохолитиазом эндоскопические манипуляции должны предшествовать абдоминальной операции.

Выводы

1. С целью оптимизации диагностики, сокращения сроков обследования и повышения ее эффективности у больных с ПХЭС, необходимо комплексное обследование больных с использованием методов прямого ретроградного контрастирования желчных протоков, в т.ч. с применением при необходимости диагностической ЭПСТ.

2. Эндохирургические вмешательства при ПХЭС являются основными в лечении больных с нарушениями желчеоттока и служат альтернативой открытой операции. В 97,9% эндоскопические методы позволяют избежать повторного хирургического вмешательства у этих больных.

3. Разработанная методика вмешательств на БСДК позволяет в малые сроки и при минимальном количестве исследований выполнить адекватное лечебное пособие и добиться излечения больных.

Профилактика ПХЭС должна строиться на более широком применении РХПГ до операции, строгой ннтраоперационной оценке состояния желчных протоков и обязательном рентгенологическом контроле состояния их после ¡шешателъств.

5. Оптимальным при ЭПСТ является разрез БСДК с гересечением верхнего сфинктера Бойдена, что позволяет ликвидировать желчную гипертензию и обеспечивает спонтанное отхождение конкрементов.

6. Формирующееся в отдаленном послеоперационном периоде холедоходуоденальное соустье обеспечивает адекватный желчеотток после тотальной ЭПСТ. .

Практические рекомендации

1. Необходимо шижжрокое применение дуоденоскопии и РХПГ в комплексе предоперационного обследования больных с желчекаменной болезнью, особенно это актуально при планируемом лапароскопическом вмешательстве.

2. Обязательной является нитраоперационная холангиография с ЭОПом или осмотром только сухих снимков.

3. Холедохотомию необходимо завершать контрольной холангиографией.

4. Предложенный нами способ нахождения БСДК при эндоскопиипозволяет сократить время вмешательств на нем.

5. При затруднении в канюляции БСДК у больных с подозрением на резидуальный холедохолитиаз следует шире использовать "диатермическую" РХПГ.

6. Оптимальным является БСДК до поперечной складки с назобилиарным дренированием при гнойном холангите и крупных конкрементах в холедохе.

Список опубликованных работ

1. Луценко В.Д.

"Наш опыт эндоскопической папиллосфинктеротомии". В сборнике "Анналы хирургической гепатологии", Тула, 1996, с. 96.

2. Луценко В.Д., Седов А.П., Парфенов И.П., Джабарин Т.Н. "Эндоскопическая папиллосфинктеротомия в лечении рези-дуального холедохолитиаза". В сборнике "Актуальные проблемы панкреатитов и заболеваний внепеченочных желчных протоков". (Материалы региональной научной конференции хирургов и гастроэнтерологов). Белгород, 1998 г., с. 30-32.

3. Луценко В.Д., Седов А.П., Парфенов И.П. "Эндоскопическая папиллосфинктеротомия как метод подготовки к лапароскопической холецистэктомии у больных с холедохолитиазом". В сборнике "Актуальные проблемы

панкреатитов и заболеваний внепеченочных желчных протоков". (Материалы региональной научной конференции хирургов и гастроэнтерологов). Белгород, 1998 г., с. 35-37.

4. Луценко В.Д., Седов А.П., Парфенов И.П. "Эндоскопическая цистогастростомия как метод лечения ложных кист поджелудочной железы различной этиологии". В сборнике "Актуальные проблемы панкреатитов и заболеваний внепеченочных желчных протоков". (Материалы региональной научной конференции хирургов и гастроэнтерологов). Белгород, 1998 г., с. 46-48.

5. В соавторстве: Джабарин Т.Н., Кулько И.Н., Болгова И.А.,

Романенко Н.Я., Луценко В.Д. "Постхолецистэктомический синдром и возможности ультразвукового исследования в его диагностике". В сборнике "Актуальные проблемы панкреатитов и заболеваний внепеченочных желчных протоков". (Материалы региональной научной конференции хирургов и гастроэнтерологов). Белгород, 1998 г., с. 32-35.

6. В соавторстве: Седов А.П., Парфенов И.П., Жарко А.Г.,

Денисов И.В., Попов A.C., Луценко В.Д. "Хирургическое лечение осложненных форм хронического панкреатита". В сборнике "Актуальные проблемы панкреатитов и заболеваний внепеченочных желчных протоков". (Материалы региональной научной конференции хирургов и гастроэнтерологов). Белгород, 1998 г., с. 41-46.

7. В печати: Луценко. В.Д., Карпачев A.A., Татьяненко Т.Н., Жарко C.B.

"Наш опыт лечения больных с ранним резидуальным холедохолитиазом". В сборнике "Актуальные вопросы гастроэнтерологии", г. Курск, 1998 г., с. 27.