Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Возможности улучшения ближайших и отдаленных результатов холецистэктомии

На правах рукописи

ЧАПЛЫГИНА АННА ВЛАДИМИРОВНА

ВОЗМОЖНОСТИ УЛУЧШЕНИЯ БЛИЖАЙШИХ И ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

31 ОКТ 2013

Красноярск - 2013

005536287

Работа выполнена в научно-образовательном центре «Хирургия» ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России на кафедре хирургических болезней имени проф. A.M. Дыхно с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Черданцев Дмитрий Владимирович

Официальные оппоненты:

Сухорукое Александр Михайлович - доктор медицинских наук, профессор ФГБУ «Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера» СО РАМН, хирург-консультант

Волков Юрий Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий хирургическим отделением НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Красноярск»

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Защита диссертации состоится « 26 » ноября 2013 г. в _10_ часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.02 при ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 660022, Россия, г. Красноярск, улица Партизана Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России (660022, Россия, г. Красноярск, улица Партизана Железняка, 1).

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.037.02, кандидат медицинских наук,

доцент Кочетова Людмила Викторовна

Список используемых в работе сокращении

GSRS Gastrointestinal Symptom Rating Scale

SF-36 Medical Outcomes Study Short Form-36

AB абдоминальная боль

ДП диспепсический синдром

ДПК двенадцатиперстная кишка

ДС диарейный синдром

ЖКБ желчнокаменная болезнь

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

КЖ качество жизни

ЛХЭ лапароскопическая холецистэктомия

ОП обстипационный синдром

ПХЭС постхолецистэктомический синдром

PC рефлюксный синдром

ТХЭ традиционная холецистэктомия

УЗИ ультразвуковое исследование

ФГДС фиброгастродуоденоскогшя

ЭГЭГ электрогастроэнтерография

Актуальность проблемы

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является одним из наиболее широко распространенных заболеваний в мире, как среди патологии органов пищеварительного тракта, так и в структуре хирургических заболеваний органов брюшной полости, где занимает третье место после аппендицита и панкреатита (Винник Ю.С. и соавт., 2009; Маев И.В., Дичева Д.Т., 2008).

Многими авторами отмечается стремительный рост числа больных желчнокаменной болезнью за последние десятилетия (Галлингер Ю.И., 2007; Ильченко A.A., 2009; Брискин Б.С. и соавт., 2008; Marschall H.U. et al., 2010). По данным литературных источников, в России холецистолитиа-зом страдает от 4 до 15% населения. Ежегодно в Российской Федерации выполняется в среднем до 120 тысяч холецистэктомий (Винник Ю.С., Черданцев Д.В., Чикишева И.В., 2006; Злаказов О.В. и соавт., 2008; Савельев B.C. и соавт., 2007).

По данным Красноярского краевого информационно-аналитического центра в 2012 году в стационары региона было госпитализировано 7874 больных острым холециститом, холецистэктомия выполнена у 4785 пациентов (Винник Ю.С. и соавт., 2013).

Холецистэктомия остается «золотым стандартом» лечения кальку-лезного холецистита. Вместе с тем, у части больных после холецистэкто-мии сохраняются боли, диспепсические расстройства, снижающие качество жизни больных в послеоперационном периоде (Зурнаджьянц В.А., Сердюков М.А., 2006; Planneis Roig M. Et al., 2013; Shi H.Y. et al., 2009).

Причины, приводящие к развитию постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС), чрезвычайно разнообразны (Серова Е.В., 2009; Schrimer B.D. et al., 2005). Одно из актуальных направлений исследований - изучение моторно-эвакуаторных нарушений верхних отделов пищеварительного тракта у пациентов до и после хирургического лечения хронического калькулезного холецистита.

В настоящее время проблема нарушений двигательной функции пищеварительного тракта вызывает существенный научный интерес. Это связано с тем, что расстройства моторики органов верхнего отдела пищеварительного тракта могут выступать в качестве важного патогенетического фактора развития многих гастроэнтерологических заболеваний (Винник Ю.С., Петрушко С.И., Евдокименко В.В., 2003; Маев И.В. и соавт.,

2000; Гульмам M.И. и соавт., 2003; Lin O.S. et al., 2010; Rudnicki С. et al.. 2009).

На сегодняшний день большое практическое значение имеет разработка лечебных мероприятий при функциональных заболеваниях желче-выводящих путей, с учетом особенностей нарушений моторно-тонической функции желудка и ДПК. Вопросы обоснования тактики лечения таких нарушений до настоящего времени не решены и остаются в центре внимания гастроэнтерологов и хирургов (Григорьева И.Н., Романова Т.Н., 2010; Смирнова Г.О., Силуянов C.B., 2009; Шептулин А.А., 2007; Pietraszek S., 2009).

Сохраняет актуальность проблема диагностики дуодено-гастрального рефлюкса у пациентов, перенесших холецистэктомию, ведутся исследования в отношении влияния рефлюкса на прогрессирование патологических изменений в гастродуоденалыюй зоне. Все вышеизложенное определяет необходимость разработки новых подходов к оценке нарушений моторно-тонической, эвакуаторной функции верхних отделов ЖКТ у пациентов, перенесших холецистэктомию, и внедрения в клиническую практику патогенетически обоснованных вариантов их коррекции.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения хронического калькулезного холецистита путем коррекции нарушений моторно-эвакуаторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Задачи исследования

1. Провести комплексную оценку состояния моторно-эвакуаторной функции ЖКТ у больных хроническим калькулезным холециститом с помощью электрогастроэнтерографии и функционального ультразвукового исследования.

2. Исследовать влияние холецистэктомии на моторно-тоническую и эвакуаторную функцию верхних отделов пищеварительного тракта.

3. Оценить влияние хирургического вмешательства и патогенетической коррекции функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта на качество жизни больных, перенесших холецистэктомию.

4. Изучить влияние дифференцированной медикаментозной коррекции на динамику изменений показателей моторно-тонической и эвакуаторной функции верхних отделов ЖКТ.

Научная новизна исследования

Установлена диагностическая ценность и возможность применения методов периферической электрогастроэнтерографии и трансабдоминальной ультрасонографии с водной нагрузкой для оценки моторной функции гастродуоденапьного комплекса у пациентов с холелитиазом. В результате проведенных исследований выявлены особенности нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта у больных хроническим калькулезным холециститом до и после холецистэктомии.

Доказана зависимость типа нарушений перистальтики верхних отделов пищеварительного тракта от продолжительности анамнеза холелитназа.

Впервые предложена схема медикаментозной коррекции нарушений моторно-эвакуаторной функции у пациентов с холелитиазом с учетом типа нарушений моторной функции ЖКТ, способствующая восстановлению мо-торно-тонической и эвакуаторной функции верхних отделов пищеварительного тракта вне зависимости от способа выполнения холецистэктомии.

Впервые доказано, что восстановление моторики верхних отделов пищеварительного тракта способствует улучшению качества жизни больных и улучшению ближайших и отдаленных результатов холецистэктомии.

Практическая значимость работы

Доказано, что в процессе дооперационного обследования больных ЖКБ необходимо учитывать индивидуальные особенности нарушений мо-торно-эвакуационной функции верхних отделов ЖКТ и выбирать оптимальный способ коррекции нарушений моторики желудка и ДПК.

Внедрение в клиническую практику метода периферической компьютерной электрогастроэнтерографии в раннем послеоперационном периоде после холецистэктомии позволило сформулировать дифференцированный подход к коррекции моторно-эвакуаторных нарушений верхних отделов ЖКТ.

Внедрение результатов работы в практику

Клиническая апробация метода проведена в отделении абдоминальной хирургии КГБУЗ «Краевая клиническая больница» г. Красноярска. Отдельные теоретические и практические положения работы используются в педагогическом процессе на кафедре хирургических болезней им. проф. A.M. Дыхно с курсом эндоскопии и эндохирургии ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого. Изданы методические рекомендации

для врачей, ординаторов и интернов «Диагностика и лечение моторно-эвакуаторных нарушений пищеварительного тракта при холелитиазе».

Положения, выносимые на защиту

1. Компьютерная периферическая электрогастроэнтерография и УЗ-сканирование ЖКТ с водной нагрузкой позволяют получить объективное представление о функциональном состоянии верхних отделов ЖКТ при желчнокаменной болезни и могут применяться с целью верификации нарушений моторной и эвакуаторной функции ЖКТ как на амбулаторном, так и на госпитальном этапах.

2. У больных хроническим калькулезным холециститом существуют два основных типа нарушений моторно-эвакуаторной функции га-стродуоденального комплекса -гипермоторный и гипомоторный. Гипомо-торный тип чаще развивается у пациентов с анамнезом заболевания желчнокаменной болезнью более 5 лет.

3. Коррекция дискинезии верхних отделов пищеварительного тракта после холецистэктомии должна проводиться с учетом типа нарушений моторно-эвакуаторной функции ЖКТ.

4. Комплексное, патогенетически обоснованное лечение пациентов, перенесших холецистэктомию, направленное на коррекцию моторно-эвакуаторной дисфункции желудка и ДПК, способствует восстановлению качества жизни больных и улучшению ближайших и отдаленных результатов операции.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на юбилейной конференции, посвященной 10-летию образования Красноярского краевого гнойно-септического центра «Актуальные вопросы диагностики и лечения хирургической инфекции» (Красноярск, 2011 г.); научно - практической конференции, посвященной 80-летию профессора Маркса Израилевича Гульмана «Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии» (Красноярск, 2011г.); 9 заседании Красноярского краевого научно-практического общества хирургов (Красноярск, июнь 2011 г.); XI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011 г.); юбилейной конференции, посвященной 70-летию Краевой клинической больницы «70 лет на службе охраны здоровья населения Красноярского края» (Красноярск, 2012 г.): Всероссийской научно-практической конференции хирургов

ФМБА России «Актуальные вопросы хирургии» (Железногорск, 2013 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 3 статьи в журналах, рецензируемых ВАК и 1 методическое пособие.

Личный вклад автора состоит в разработке дизайна исследования, выполнении операций у больных хроническим калькулезным холециститом, проведении обследования больных методом электрогастроэнтерогра-фии, анкетировании пациентов с помощью опросников MOS SF-36 и GSRS, систематизации материала, статистической обработке, анализе и интерпретации результатов.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 130 страницах и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 210 источников, из них 65 иностранных. В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в работе. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 11 рисунками.

Глубоко признательна научному руководителю профессору Д.В. Черданцеву и доценту В.Г. Филистовичу за помощь и содействие в проведении работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в научно-образовательном центре «Хирургия» ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава РФ на кафедре хирургических болезней им. проф. A.M. Дыхно с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО (заведующий кафедрой доктор мед. наук, профессор Д.В. Черданцев). Набор клинического материала проводился в период с 2009 по 2012 годы на базе КГЬУЗ «Краевая клиническая больница» г. Красноярска.

В работе проанализированы результаты обследования 120 пациентов с желчнокаменной болезнью до и после операции холецистэктомии и 30 здоровых людей.

Критериями включения в исследование явились наличие у пациента .хронического калькулезного холецистита, хирургическое лечение ЖКБ, информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения: установленный диагноз острый калькулез-

ный холецистит, хронический калькулезный холецистит с осложнениями в виде холедохолитиаза, билиодигестивных и иных видов желчных свищей, хронический калькулезный холецистит в сочетании с грыжами передней брюшной стенки. Из исследования также исключались пациенты, перенесшие ранее операции на органах ЖКТ, страдающие хроническими заболеваниями в стадии декомпенсации, онкологической патологией.

Диагноз желчнокаменной болезни, хронического калькулезного холецистита устанавливался на основании результатов клинического, лабораторного и инструментального обследования пациентов.

Под наблюдением находилось 13 (10,8%) мужчин и 107 (89,2%) женщин. Средний возраст пациентов составил 50,6±13,5 года.

В зависимости от вида проведенного лечения пациенты были разделены на группы, представленные в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по группам исследования

№ группы Характеристика группы Характер обследования и лечения Количество пациентов

1 Группа сравнения (здоровые люди) Электрогастроэнтерография п =30

2 Больные после открытой ХЭ Традиционная терапия. УЗИ, ЭГЭГ, оценка качества жизни п =30

3 Больные после лапароскопической ХЭ Традиционная терапия. УЗИ, ЭГЭГ, оценка качества жизни п =30

4 Больные после открытой ХЭ Традиционная терапия + коррекция моторно-эвакуаторных нарушений ЖКТ. УЗИ, ЭГЭГ, оценка качества жизни п =30

5 Больные после лапароскопической ХЭ Традиционная терапия + коррекция моторно-эвакуаторных нарушений ЖКТ. УЗИ, ЭГЭГ, оценка качества жизни п =30

Всего 120 больных, 30 здоровых

Средняя продолжительность анамнеза заболевания с момента постановки диагноза составила 4,3± 1,2 года.

Пациентам 2 и 4 групп выполнялась традиционная холецистэкто-мия; пациентам 3 и 5 групп была выполнена холецистэктомия из видеолапароскопического доступа.

В 1 группу вошли 30 человек без патологии со стороны желудочно-кишечного тракта, которым проводилось исследование моторики ЖКТ при помощи электрогастроэнтерографии (ЭГЭГ) для определения референсных значений показателей.

Традиционное лечение после выполнения холецистэктомии у пациентов 2 и 3 групп предусматривало инфузионную терапию растворами кристаллоидов в объеме 400-800 мл 2 раза в сутки; назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (Кетонал) в дозировке 2 мл 3 раза в день. Для профилактики инфекций области хирургического вмешательства применялся Цефазолин 1,0 внутримышечно за 1 час до операции.

Вольные 4 и 5 групп в дополнение к инфузионной терапии и анальгетикам получали итоприда гидрохлорид 50 мг 3 раза в день, либо мебеве-рина гидрохлорид 200 мг 2 раза в день в зависимости от типа выявленных нарушений моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта. Продолжительность медикаментозной терапии составила 14 дней.

Кроме того, у больных 4 и 5 групп применялась магнитотерапия. В качестве источника магнитного поля использовался аппарат «АМИТ-01». Магнитная индукция 400-600 мТл, интервал между импульсами 20 мс. Продолжительность воздействия на область послеоперационного вмешательства 10-15 мин. В условиях стационара выполнялось 4-6 процедур.

Лабораторные методы исследования

Клинические и биохимические исследования крови проведены в лаборатории КГБУЗ «Краевая клиническая больница» г. Красноярска. Клинический анализ крови выполнялся по традиционной методике. Из биохимических показателей определяли уровень белка, мочевины, креатинина, билирубина, щелочной фосфатазы, аспартат- и аланинаминотрансферазы (АлТ, АсТ) рутинными методами. Забор крови для исследований у пациентов 3 и 5 групп производился в момент госпитализации, а также на 3-4 сутки пребывания в стационаре; у больных 2 и 4 групп - так же до госпитализации, затем на 5 и 8-е сутки после операции.

Инструментальные методы исследования

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) была выполнена всем пациентам на догоспитальном этапе.

Обзорное УЗИ органов брюшной полости было проведено всем больным с помощью аппарата фирмы «Aloka» (Япония) конвексным датчиком с частотой 3,5 МГц.

Периферическую электрогастроэнтерогафию осуществляли с использованием прибора «Гастроскан ГЭМ» НПП «Исток-система» (г. Фрязино, Россия)

Для оценки моторно-эвакуаторной функции ЖКТ использовались следующие показатели: относительная электрическая мощность сигнала (Pi/Ps), коэффициент ритмичности (Критм), с помощью которого можно оценить наличие и характер пропульсивных сокращений гладкомышечных структур для каждого отдела ЖКТ и коэффициент соотношения (Pi/Ps+1), представляющий собой отношение электрической активности вышележащего отдела к нижележащему.

Исследование моторно-эвакуаторной функции ЖКТ выполняли всем пациентам до операции, затем на 1, 3, 5 и 10 сутки после холецистэктомии.

При ультразвуковом трансабдоминальном исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки натощак определяли наличие или отсутствие остатков пищи, их количества, а так же оценивали рельеф слизистых оболочек. После приёма пациентом 500 мл негазированной жидкости определяли форму желудка и ДПК, толщину и структуру стенок различных отделов гастродуоденального комплекса, оценивали моторно-эвакуаторную способность проксимального отдела ЖКТ и степень выраженности дуоде-но-гастрального рефлюкса.

Исследование качества жизни пациентов после холецистэктомии проводили путем анкетирования пациентов при помощи 2-х стандартных опросников - общего (MOS SF-36) и специализированного (GSRS). Оценка качества жизни пациентов выполнялась при поступлении в стационар, в день выписки из стационара и через 1 год после операции. Правила работы с анкетой объяснялись во время первого заполнения, впоследствии пациенты заполняли анкету самостоятельно. Для оценки качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде анкеты отправляли почтовой рассылкой.

Статистическая обработка материала

Для статистической обработки полученных результатов использовали современные статистические методы, реализованные в пакете прикладных программ SPSS 19 for Windows 7 и Microsoft Excel 2010 с соблюдением принципов статистического анализа, принятых для исследования в биологии и медицине.

Все данные анализировались методами вариационной статистики. Вычисление распределения отдельных признаков и оценка основных характеристик распределения (средней арифметической величины и ее ошибки -М±ш, коэффициента вариации - v). Оценка достоверности межгрупповых различий изучаемых признаков оценивалась по t-критерию Стьюдента. Для вариационных рядов с распределением, отличающимся от нормального, использовались критерии Ван-дер Вардена и Вилкоксона. Различия между показателями считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты исследований

На начальном этапе исследований установлены референсные значения показателей ЭГЭГ у здоровых людей, проживающих на территории Красноярского края. В исследовании принимали участие добровольцы в возрасте от 2 i года до 62 лет, не имеющие гастроэнтерологических жалоб. Установлено, что значения изучаемых показателей не имеют достоверных статистических отличий от результатов исследований, изучаемых в других регионах Российской Федерации.

Для оценки нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки при хроническом калькулезном холецистите, а так же изучения возможности применения в общеклинической практике ультразвукового метода исследования с водной нагрузкой, нами было выполнено обследование 57 пациентов.

По результатам данного исследования выделено 2 основных типа нарушений моторики желудка и ДПК у пациентов с холелитиазом. Первый тип характеризовался увеличением периода полувыведения эхоконтраст-ной массы из просвета желудка более 22 мин., задержкой начальной эвакуации контраста в просвете желудка до 5 мин. (в норме 1-3 мин.) с последующей эвакуацией его в верхнегоризонтальную ветвь ДПК с рефлюксом в желудок, в среднем 8,1 ± 0,5 мин. и дальнейшим постепенным продвиже-

нием в нижележащие отделы кишки.

Для второго типа было характерно нормальное начало эвакуации из желудка, в среднем около 2 мин., с развитием стаза эхоконтраста в нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки и зоне нижнего изгиба с выраженным рефлюксом в верхнегоризонтальную ветвь, в среднем 15,8 ±4,9 мин., с последующей порционной эвакуацией в нижележащие отделы кишки. Результаты исследований моторики верхних отделов пищеварительного тракта представлены в таблице 2.

Таблица 2

Данные ультразвукового исследования верхних отделов ЖКТ

у больных хроническим калькулезным холециститом

Исследуемые данные Больные хроническим калькулезным холециститом (п=57) Норма

Гипофункция Гиперфункция

Период полувыведения содержимого желудка 25,1±1,3* 8,5±1,6 8-22 мин

Коэффициент антро-дуоденальной координации 0,15±0,04* 0,4±0,04* 0,22±0,1

Индекс функциональной активности привратника 64,2±5,6* 72,3±6,1* 92.5±5,3%

Наличие дуодено-гастрального рефлюкса 1-3 ст. 2-3 ст. Возможен ДГР 1 ст.

* - достоверность различий по сравнению с нормой при р<0,05

Следует отметить, что в 66,7% случаев выявлялся второй тип нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. В 33,3% мы наблюдали гипокинетический вариант функциональных нарушений гастродуоденального комплекса.

Выраженные ультрасонографические проявления дуодено-гастрального рефлюкса отмечались в группе пациентов с гиперкинетическим нарушением моторики ЖКТ.

По результатам измерения электрической активности желудка и ДПК у 120 пациентов с хроническим калькулезным холециститом, гипомо-

горный тип перистальтики отмечен у 35%. а гипермоторный у 56.7% пациентов с ЖКБ. У 10 пациентов (в 8.3% случаев) по данным ЭГОГ выявили нормальную активность двенадцатиперстной кишки и желудка. Дуодсно-гастральнын рефлюкс у данных нацистов при помощи мектрогастроэнте-рографии был выявлен в 43.6% случаев.

По нашим наблюдениям, в 85.3 % случаев диагностики гниермотор-ного типа дискинезни верхних отделов ЖК1, давность заболевания желчнокаменной болезнью составила менее 5 лет. I ипомоторный тип лискине-зии наблюдался в 88.1 % случаев у пациентов с давностью заболевания холеиистолетиазом больше 5 лет (рис. I).

60,04 50,0* 40,04 30,0% 20,04 10,04 0,04

1-2 года 3-5 лет 6-8 лет 9-10 лет

□ гипермоторный тип ■ гипомоторный тип

Рис. I. Взаимосвязь длительности анамнеза заболевания ЖКЬ и типа нарушений моторики гастролуоденалмюго комплекса

Мри анализе результатов, полученных с использованием методики ЭГЭГ. обращал внимание факт изменения коэффициента ритмичности по всем отделам ЖКТ. а также увеличение электрической активности ДНК до 3.511.4 мВт (р* 0.05). Кроме того, определялась тенденция к уменьшению коэффициента соотношения в области переходной зоны желудок'ДПК.

В раннем послеоперационном периоде проведен сравнительный анализ изменений моторики верхних отделов пищеварительного тракта у больных, перенесших холецистэктомню. Обследовано 60 пациентов (2 и 3 фуппы). Пациенты 2 группы, оперированы открытым способом, больные 3 Фуппы ш лапароскопического досту па.

В I сутки после традиционной холсцисгжтомии у больных 2 группы электрическая активность желудка уменьшилась на 51.3% в сравнении с исходными значениями и составила 9.31±2.9 мВт (рис. 2). активность 12-перстной кишки снизилась на 0.510.18 мВт. тощей и подвздошной кишок, напротив, увеличилась на 172% и 164% соответственно Аналогичные тенденции изменения показателей наблюдались у больных 3 группы, но колебания значений были менее выраженными.

35 30 25 20 15 10 5

0 -I---т----

До операции 1 сутки п/о 3 сутки п/о 5 сутки г/о

♦ 2 фуппа ■ 3 фуппа норма

Рис. 2. Электрическая активность желулка у пациентов 2 и 3 фупп

(мВт).

Спустя 3 суток после хирургического вмешательства у больных 2 фуппы отмечалась стабилизация электрической активности желулка. тонкой и толстой кишок и сохранялось снижение электрической активности ДИК (рис.3).

ДО

операции 1 сутки п/о 3 сутки п/о 5 сутки п/о

■ 2 группа —■— 3 группа норма

Рис. 3. Электрическая активность ДНК у пациентов 2 и 3 гру

пи

(мВт).

2 группа * 3 группа норма

Рис. 4. Ритмичность моторики ДНК у пациентов 2 и 3 групп.

Оценка коэффициента ритмичности после холецистэктомии показала, что открытая холецистэктомия оказывает более выраженное негативное влияние на ритмическую активность пищеварительного тракта, в сравнении с эндовидеохирургическим вмешательством (рис. 4).

После открытых операций у 40% пациентов моторно-эвакуаторная функция ДПК восстановилась на 5 сутки, а у оставшихся 60% - лишь спустя 10 суток после хирургического вмешательства.

Сравнение динамики изменения параметров, характеризующих качество жизни пациентов, продемонстрировало, что выраженные отличия наблюдались в раннем послеоперационном периоде и связаны, в основном, с более медленным регрессом болевого синдрома у больных, оперированных традиционным способом. В отдаленном послеоперационном периоде обращало внимание увеличение числа случаев регистрации рефлюксного синдрома. Вне зависимости от способа выполнения операции у части пациентов оставались сниженными показатели качества жизни, что требовало коррекции в послеоперационном периоде.

На втором этапе исследования оценивали возможности коррекции моторно-эвакуаторных нарушений верхних отделов ЖКТ после холецистэктомии.

В зависимости от типа выявленных нарушений моторики верхних отделов ЖКТ пациенты 4 и 5 групп были разделены на 2 иодфунпы с гииер- и гипомоторным типом перистальтики.

В течение недели до госпитализации пациенты с гипермоторными нарушениями (п=34) получали мебеверина гидрохлорид (200 мг 2 раза в сутки), пациенты с гипомоторными нарушениями - итоприда гидрохлорид. Общая продолжительность лечения в периодах до и после операции составила 14 суток.

Применяя мебеверина гидрохлорид у больных с ЖКБ как до, так и после операции, мы обратили внимание на тот факт, что, кроме симптоматического улучшения течения основного заболевания, у многих больных происходила и нормализация нарушенной двигательно-эвакуаторной функции желудка и ДПК.

Показаниями к назначению итоприда были: ослабление сократительной активности желудка и ДПК. замедление эвакуации у пациентов с гипомоторным типом нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка

11 ДПК. Ike больные (n-"26) принимали препарат в стандартных дозировках 50 мг * 3 раза в сутки в течение 14 суток.

Помимо фармакологической коррекции, у больных 4-5 групп в состав реабилитационного комплекса в ранние сроки после холециститомии была включена магнитотерапия.

Мокаштели электрической активности желудка и ДПК во всех ipyti-пах до начала лечения не имели достоверных различий. У больных 4 и 5 групп уже в первые сутки после хирургического лечения отмечается стабилизация показателей по данному признаку до 16.3x3.i и 19,4^5.4 мВт (р< 0.05) соответственно Показатели электрической активности ДИК у пациентов 4 группы восстанавливались до нормальных значений на 5 сутки послеоперационного периода (рис. 5).

♦ 2 группа * 4 группа_норма

Рис. 5. Электрическая активность ДПК у нацистов 2, 4 групп.

У больных 2 группы на 5 сутки после холецистэктомии отмечалось увеличение электрической активности желудка на 14.4% но отношению к исходным данным К моменту выписки рост электрической активности составил 27.8%. В группе пациентов, оперированных лапароскопическим способом в эти же сроки, электрическая активность желудка приближалась к исходным значениям.

Электрическая активность ДИК у пациентов, получающих стандартную к'рапию. была резко снижена, однако у пациентов 5 группы уже и первые сутки послеоперационного периода отмечалась тенденция к стабилизации данного признака при его значении 1.7-0.6 мВт (р<0.05) (рис. 6).

• 3 группа ■ 5 группа норма

Рис. 6. Электрическая активность ДПК у пациентов 3.5 групп.

Учитывая, что значения отношения мощностей Р(1)'Р($) желудка во всех группах исходно превышали среднестатистическую норму, у пациентов 4 и 5 групп, получавших патогенетическое лечение, происходила стабилизация показателей по данному признаку до 21.2*4,5 мВт (р- 0.05). что соответствует рефсренсным значениям.

В первые сутки после холецистзктомии коэффициент ритмичности у больных 3 группы оставался стабильным. Снижение его на 36.1% наблюдалось у пациентов, перенесших открытую холецистэктомию. У больных 4 и 5 фупп в эти сроки намечалась тенденция к снижению показателя. Па 5 сутки стабилизировались значения показателя Критм ДПК у пациентов, получавших медикаментозную коррекцию. У больных, получавших традиционное лечение, положительной динамики по этому критерию не отмечалось. Напротив, происходило увеличение Критм ДПК во 2 группе до

2,510.5. что на 177.8 % превышало нормальные показатели. Это свидетельствовало о непропуль:ивных сокращениях двенадцатиперстной кишки, что способствует возникновению и дальнейшему прогрессировать диспепсического синдрома.

Следует отметать, что в 4 и 5 группах в результате проведенной коррекции моторио-звакуаторных нарушений ЖКТ. значения показателя координированности моторики убывали ог желудка к толстой кишке, что

соотвстств>ет норме.

При выписке из стационара больные получили стандартные рекомендации. включающие указания по диете, режиму питания. физической нагрузке. Кроме тоге, при возникновении болевого или стойкого диспепсического синдромов в отдаленном периоде было рекомендовано применение препаратов, назначенных в дооперационном периоде соответственно типу имеющихся нарушений верхних отделов ЖК Г (итоприд или мебеве-рина гидрохлорид). 5ыл рекомендован курсовой прием препаратов продолжительностью от 7 до 14 дней с кратностью повторений до 4 ра< в год, в зависимости от выраженности проявлений ПХЭС.

Спустя I год после холенистэктомии результаты были оценены с помощью ультразвукового исследования верхних отделов ЖКТ у 36 пациентов. Гипомоториьк нарушения функции ЖКТ ранее были выявлены у 14 человек (38.9%). гипермоторные, соответственно, у 22 пациентов (61.1%). При анализе полученных данных отмечалась нормализация основных показателей функциональной активности верхних отделов ЖК'Г. Положительные результаты после медикаментозной коррекции были выявлены у пациентов обеих групп. У 4 больных (18.2 %). имевших склонность к ги-перкипетическим нарушениям моторики ЖКТ был выявлен дуодено-гастральный рефлюне 2 степени. Для оценки качества жизни через I год после оперативного печения ЖКБ [«пользовались опросники ОЯКБ и БР-36. Анкеты по почте были отправлены 60 пациентам.

Оценка результатов проводилась с учетом способа хирургического лечения. Результаты сравнивали с данными обследования пациентов после открытой и лапароскопической холецистжтомин. получавших традиционное лечение (2. 3 группы).

При сравнение показателей анкеты ЯР-Зб в отдаленном послеоперационном периоде статистически значимых различий между результатами

20

данных пациентов 4. 5 групп н срслнспоп) ляцнонными знамениями не выявлено. Достоверных отличий при сравнении показателей КЖ 4 и 5 групп также не обнаружено.

В результате сравнения параметров качества жизни четырех групп больных (анкета GSRS), в группах, получавших медикаментозную коррекцию. отмечается улучшение в отношении всех показателей (рис.7).

ДС ДП ОС АБ PC

Рис. 7. Сравнение показателей КЖ у больных 2-5 групп через I гол после холецистэктомии с использованием опросника GSRS.

У пациентов 5 группы мы наблюдали снижение показателей, характеризующих диспепсический синдром на 25.9% и уменьшение степени проявлений дуодено-гастральнсго реф.иокса на 48.4% в сравнении с показателями пациентов 3 группы, получавших ранее стандартную терапию.

Особо показательны данные. полученные при сравнении ipynn пациентов после традиционной холецнстзктомии. В результате коррекции моторно-эвакуаторных нарушений верхних отделов ЖКТ у пациентов 4 группы наблюдали снижение показателей, характеризующих диспепсический синдром на 36.8 %. обстипационный синдром на 23.8%. болевой синдром на 45.6%; рефлюксный синдром уменьшился в лва раза по сравнению с результатами 2 группы.

Полученные результаты позволяют рекомендовать дифференцированный подход к коррекции дисфункции верхних отделов ЖКТ к широко-

му практическому применению у пациентов после холецистэктомии.

Выводы

1. По результатам электрогастроэнтерографии и функционального ультразвукового сканирования у пациентов, страдающих ЖКБ, выявляются гипо- и гипермоторные нарушения функции верхних отделов пищеварительного тракта. Гипомоторный тип встречается в 35% случаев и характерен для пациентов с анамнезом холелитиаза более 5 лет. Гипермоторные нарушения развиваются у 56,7% больных хроническим калькулезным холециститом. У 8,3 % пациентов с бессимптомным камненосительством и коротким анамнезом заболевания по данным ЭГЭГ моторно-тоническая функция верхних отделов ЖКТ не нарушена.

2. Холецистэктомия усугубляет моторно-эвакуаторные нарушения верхних отделов ЖКТ вне зависимости от технологии выполнения хирургического вмешательства. Более глубокие нарушения происходят у больных, перенесших открытую холецистэктомню. Моторика верхних отделов пищеварительного тракта у 60% больных после открытой холецистэктомии не восстанавливается к моменту выписки из стационара.

3. Моторно-эвакуаторные нарушения верхних отделов пищеварительного тракта у больных хроническим калькулезным холециститом сопровождается снижением качества жизни пациентов. Назначение корригирующей терапии с учетом типа нарушений моторики ЖКТ способствует восстановлению качества жизни больных в раннем послеоперационном периоде, а также в отдаленные сроки после операции.

4. Дифференцированный подход с применением медикаментозной коррекции в зависимости от типа нарушений моторно-эвакуаторной функции ЖКТ позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты холецистэктомии. При таком варианте лечения у 94,8%, пациентов после лапароскопической холецистэктомии отмечалась нормализация показателей моторики верхних отделов ЖКТ. У пациентов после открытой холецистэктомии положительный результат отмечен в 72,3% случаев.

Практические рекомендации

1. Пациентам с холецистолитиазом следует проводить электрога-строэнтерографию и ультразвуковое исследование функциональной состо-

22

ятельности верхних отделов ЖКТ до оперативного лечения с целью прогнозирования нарушений моторики гастродуоденального комплекса, которые могут возникать в послеоперационном периоде. Проведение электро-гастроэнтерографии в послеоперационном периоде в условиях стационара целесообразно на 4-5 сутки после лапароскопической и на 9-10 сутки после традиционной холецистэктомии.

2. Больные хроническим калькулезным холециститом должны получать медикаментозное лечение соответственно типу выявленных нарушений моторно-эвакуаторной функции верхних отделов ЖКТ. При гипермоторном типе следует назначать мебеверина гидрохлорид 200 мг 2 раза в день; при гипомоторном типе нарушений показан итоприда гидрохлорид 50 мг 3 раза в день. Медикаментозную коррекцию нарушений моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта необходимо начинать за неделю до плановой холецистэктомии. Средняя продолжительность приема препаратов 2 недели. Возможны повторные курсы терапии в течение первого года после операции.

Список основных публикаций по теме диссертации

1. Филистович, A.B. Изменение моторики верхних отделов ЖКТ после холецистэктомии / А. В. Филистович // Мед. академ. журн. - 2010. -№5. С. 38.

2. Лапароскопическая холецистэктомия в краевой клинической больнице / Д. В. Черданцев, А. В. Филистович, В. Г. Филистович [и др.] // Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии : сб. науч.-практ. работ, посвящ. 80-лет. проф. Маркса Израилевича Гульмана. -Красноярск, 2011. - С. 363-365.

3. Лечение больных желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой по данным КБ / Д. В. Черданцев, А. В. Филистович, В. Г. Филистович [и др.] // Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии : сб. науч.-практ. работ, посвящ. 80-лет. проф. Маркса Израилевича Гульмана. - Красноярск, 2011. - С. 365-366.

4. Филистович, А. В. Нарушение моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта у больных после холецистэктомии / А. В. Филистович, Д. В. Черданцев, В. Г. Филистович // Материалы юбилейной конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения хирур-

гической инфекции». - Красноярск, 2011. - С. 128-132.

5. Филистович, А. В. Оценка качества жизни у больных после хо-лецистэктомии / А. В. Филистович, Д. В. Черданцев, В. Г. Филистович // Материалы юбилейной конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения хирургической инфекции». - Красноярск, 2011. - С. 123-127.

6. Филистович, А. В. Сравнительный анализ показателей качества жизни у больных перенесших холецистэктомию / А. В. Филистович, Д. В. Черданцев, В. Г. Филистович // Бюл. Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. -2011.- №4. - С. 110-111.

7. Черданцев, Д. В. Функциональные расстройства моторики органов ЖКТ после холецистэктомии в раннем послеоперационном периоде / Д. В. Черданцев, А. В. Филистович, В. Г. Филистович // XI съезд хирургов Российской Федерации 25-27 мая 2011 г. : материалы съезда. - Волгоград, 2011,-С. 385-386.

8. Филистович, А. В. Особенности патогенеза нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта после холецистэктомии / А. В. Филистович, Д. В. Черданцев, В. Г. Филистович // Сиб. мед. обозрение. - 2012. - №1. - С. 3-6.

9. Чаплыгина, А. В. Диагностика дуоденогастрального рефлюкса с использованием методики электрогастроэнтерографии /' А. В. Чаплыгина, Д. В. Черданцев, В. Г. Филистович // Сборник научно-практических трудов посвящ. 70-летию Краевой клинической больнице. - Красноярск, 2012. - С. 172-174.

Ю.Чаплыгина, A.B. Медикаментозная коррекция функциональных расстройств верхних отделов желудочно-кишечного тракта /

A. В. Чаплыгина, Д. В. Черданцев, В. Г. Филистович // Сборник научно-практических трудов, посвящ. 70-летию Краевой клинической больницы. -Красноярск, 2012.-С. 170-172.

11. Холецистэктомия в Краевой клинической больнице /

B. Г. Филистович, А. В. Чаплыгина, О. В. Первова [и др.] // Сборник научно-практических трудов, посвящ. 70-летию Краевой клинической больницы. -Красноярск, 2012.-С. 164-166.

12. Чаплыгина, А. В. Использование ультразвукового метода исследования для оценки нарушений моторно-эвакуаторной функции верхних отделов ЖКТ у больных холелитиазом / А. В. Чаплыгина /У Вестник Клин.

24

больницы №51. Материалы научно-практической конференции хирургов ФМБА России «Актуальные вопросы хирургии». - 2013. -№5(2). - С. 87-88.

13. Чаплыгина, А. В. Диагностика и коррекция нарушений моторики желудка и ДПК при калькулезном холецистите / А. В. Чаплыгина, Д. В. Черданцев. В. Г. Филистович // Вестник Клин, больницы № 51. Материалы научно-практической конференции хирургов ФМБА России «Актуальные вопросы хирургии». - 2013. -№5(2). - С. 88-89.

14. Диагностика и лечение моторно-эвакуаторных нарушений пищеварительного тракта при холелитиазе : метод, рекомендации для врачей, клинических ординаторов и интернов / сост. Д. В. Черданцев, А. В. Чаплыгина, В. Г. Филистович. - Красноярск : КСБ, 2013. -48 с.

Подписано к печати 15 октября 2013 г. Формат 210x148, бумага 80 гр Заказ № 17. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии КСБ г. Красноярск, ул. Свердловская, 53а тел.: 261-06-78