Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Капсульная эндоскопия и эндовидеохирургия в диагностике и лечении заболеваний тонкой кишки

На правах рукописи

ТИМЕРБУЛЛТОВА ЛИЛИЯ РАФАИЛЕВНА

КАПСУЛЬНАЯ ЭНДОСКОПИЯ И ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТОНКОЙ КИШКИ

14.00 27. - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

УФА - 2008

003449514

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

Уразбахтин Ильдар Мидхатович

Ганцев Шамиль Ханафиевич Зарипов Шамиль Акрамович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «_»_2008 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д.208.006.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу : 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета:

С.В. Федоров

Актуальность проблемы. В последние десятилетия наблюдается значительное изменение принципов и подходов диагностики и лечения различных заболеваний внутренних органов, связанное с колоссальным технологических прогрессом диагностической и лечебной аппаратуры. Основными целями этого развития являются высокая информативность исследования, минимальная травматичпость и неудобства для пациента и снижение уровня неудовлетворительных результатов и постманипуляционных осложнений. С появлением фиб-роволоконной аппаратуры широкое развитие получила эндоскопия, которая за последние 40-50 лет стала неотъемлемой частью абдоминальной хирургии и гастроэнтерологии. Однако существующая технология фиброволоконных аппаратов не позволяет создать достаточно удобный, безопасный эндоскоп для исследования тонкой кишки Интестиноскопы нашли ограниченное применение лишь в крупных, профильных хирургических стационарах в связи с наличием объективных технических трудностей при выполнении данной процедуры (Swain P. et al, 2005). В результате эндоскопические исследования тонкой кишки остаются малодоступными большинству клиник и пациентов. Определенное место в диагностике занимает эндоскопическая ультрасонография, однако его возможности ограничены возможностями фиброволоконной техники

Тем не менее, необходимость в высокоинформативной диагностике заболеваний тонкой кишки является насущной проблемой В подавляющем большинстве научных работ заболевания тонкой кишки описываются как редкие и казуистические случаи. При этом всеми авторами отмечается чрезвычайные трудности в прижизненной диагностике данной патологии (Хасанов А Г., Ганцев Ш.Х. с соавт., 2005) К наиболее частым заболеваниям тонкой кишки относятся синдром тонкокишечного кровотечения, болезнь Крона и различного ге-неза новообразования.

Поэтому, первое сообщение о клиническом применении принципиального нового способа диагностики заболеваний тонкой кишки произвело настоящую революцию в хирургической гастроэнтерологии (Gavriel Iddan, 1997). По-

\

следнее десятилетие ознаменовалось грандиозным развитием данного направления. Так, в десятке наиболее цитируемых статей по гастроэнтерологии и ге-патологии за последние 5 лет 1 место занимает научная работа Реппагю М. е1 а1. (2004) и 6 место - статья ОоЫет .Т.Ь. е1 а1. (2005), посвященные вопросам кап-сульной диагностики. В нашей стране наибольшим опытом диагностики при помощи капсульной эндоскопии обладают специалисты из Института хирургии им. А.В. Вишневского (Старков Ю.Г. с соавтор., 2007) Ими, как и рядом других авторов, отмечено, что наряду с несомненными преимуществами капсульной эндоскопии перед другими методами исследования, данный метод имеет ряд объективных недостатков. К ним относится невозможность получения био-псийного материала (морфологической верификации выявляемых изменений), неполная визуализация слизистой оболочки исследуемых отделов тонкой кишки. Кроме того, постановка диагноза вызывает определенные трудности в связи с тем, что не существует определенных семиотических характеристик тех или иных заболеваний кишечника. Недостаточно внимания уделяется интерпретации полученных данных, определению дальнейшей лечебной тактики.

Таким образом, вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы диагностики и лечения заболеваний тонкой кишки, множестве нерешенных вопросов, что и побудило нас заниматься данной работой.

Цель исследования

Улучшение качества диагностики и результатов хирургических вмешательств у больных с различными заболеваниями тонкой кишки.

Задачи исследования

1. Изучить частоту в структуре хирургических заболеваний органов брюшной полости и распределение по нозологиям заболеваний тонкой кишки.

2. Разработать показания и изучить диагностические возможности метода капсульной эндоскопии в диагностике заболеваний тонкой кишки

3. Разработать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий у больных с подозрением на заболевания тонкой кишки.

4. Обосновать возможность применения миниинвазивных оперативных вмешательств - лапароскопии, минилаиаротомии в соответствии с результатами капсульной эндоскопии.

Научная новизна работы. На основании клинического материала определены диагностические возможности капсульной эндоскопии в диагностике заболеваний кишечника, установпены показания к применению данного метода. Впервые разработан алгоритм диагностики заболеваний кишечника с использованием видеоэндоскопической капсулы. Определены характерные особенности различных заболеваний кишечника, полученных во время видеоэндоскопического исследования.

Впервые разработана комплексная лечебно-диагностическая программа у больных с подозрением или заболеваниями тонкой кишки с использованием видеоэндоскопической капсулы и лапароскопических методов диагностики и лечения

Разработана методика проведения видеокапсулы при помощи фиброга-стродуодеиоскопа, которая позволяет выполнить исследование у пациентов с риском задержки видеокапсулы в начальных отделах желудочно-кишечного тракта (положительное решение о выдаче патентов на группу изобретений по заявке № 2007128796/14(031354).

Впервые в хирургической практике изучена возможность выполнения ряда лапароскопических вмешательств на тонкой кишке после диагностирования заболевания методом капсульной эндоскопии Предложены новые комбинации лапароскопического и минилапаротомного доступов в хирургическом лечении заболеваний тонкой кишки.

Практическая ценность работы. Результативность исследований позволяет говорить об их практической ценности. На основании накопленного

клинического опыта, установлены показания к применению видеоэндоскопического капсулыюго исследования у больных с подозрением или заболеваниями кишечника. Определено практическое значение данного исследования в диагностике заболеваний кишечника, что позволяет использовать данный метод в качестве скрининг-метода диагностики заболеваний тонкой кишки. Данный метод позволяет диагностировать самые различные заболевания тонкой кишки, т.е. отделы которые ранее были недоступны для визуального осмотра, что позволяет значительно улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения. Показано, что в ряде случаев метод капсульной эндоскопии может заменить инвазивные способы диагностики, такие как лапароскопия и лапарото-мия.

Предложенный лечебно-диагностический алгоритм с использованием видеоэндоскопического капсулыюго исследования и лапароскопических методов диагностики и хирургического лечения отличается от традиционных методов миниинвазивностью, относительной простотой, значительным сокращением сроков стационарного лечения вследствие упрощения и сокращения диагностической программы и сроков послеоперационной реабилитации пациентов.

Разработанная методика проведения видеокапсулы при помощи фибро-гастродуоденоскопа значительно расширяет показания к применению видео-капсульной эндоскопии, позволяя выполнить исследование у пациентов в раннем послеоперационном периоде с затруднением или неспособностью к проглатыванию видеокапсулы, у детей, которые часто не могут самостоятельно проглотить видеокапсулу.

Использование в соответствии с полученными данными КЭ лапароскопических технологий в хирургии тонкой кишки позволяет наряду с традиционными преимуществами лапароскопических операций (косметический эффект, низкий болевой синдром, ранняя реабилитация, отсутствие пареза кишечника, спаечных осложнений, послеоперационных грыж), позволяет осуществить ревизию всей брюшной полости и выполнить сочетанные операции.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Метод видеоэндоскопической капсульной диагностики является наиболее информативным способом диагностики заболеваний тонкой кишки, отличающийся неинвазивностью, высокой информативностью.

2. Применение лечебно-диагностического алгоритма при заболеваниях топкой кишки с использованием видеоэндоскопической капсульной диагностики и лечебно-диагностической лапароскопии является одним из наиболее приоритетных способов диагностики и лечения больных с заболеваниями тонкой кишки и позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения.

3. Использование метода капсульной эндоскопии с соответствующей подготовкой, по строгим показаниям к исследованию, позволяет значительно улучшить диагностическую ценность данного метода и исключить возможность развития осложнений.

4. Комплексное применение миниинвазивных способов диагностики и лечения пациентов с заболеваниями тонкой кишки - видеокапсулыюй эндоскопии и лапароскопических методов, позволяет существенно облегчить диагностический поиск, улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения

Внедрение в практику. Тема работы входила в план научных исследований Башкирского государственного медицинского университета. Разработанные методы хирургического лечения и диагностики внедрены в практику клиник Республиканской клинической больницы № 2 Республики Башкортостан, городской клинической больницы № 21 и больницы скорой медицинской помощи г. Уфы.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на заседаниях Ассоциации хирургов Республики Башкортостан в 2006 г., совместном заседаний хирургических кафедр Башкирского государственного медицинского университета в 2006-08 гг., на II съезде колопроктологов Рос-

сии с международным участием (Уфа, 2007 г.), выездном пленуме Научного общества гастроэнтерологов России (Уфа, 2008 г.). По материалам работы опубликовано 7 печатных работ, в т.ч. 1 монография, получено положительное решение о выдаче патентов на группу изобретений.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы Материалы исследования изложены на 134 страницах машинописного текста, иллюстрированы 52 рисунками, 7 таблицами. Список литературы включает 54 работы отечественных и 100 работ зарубежных авторов.

Содержание работы. Диссертационная работа представляет собой клиническое исследование. В основу материала, используемого в работе, взяты результаты диагностики и лечения 125 больных с заболеваниями тонкой кишки, обследованных и находившихся на стационарном лечении в эндоскопическом кабинете Республиканской клинической больницы № 2 и хирургических стационарах г. Уфы. Основную группу составили 56 пациентов, у которых в диагностическую программу исследования был включен метод КЭ за период с 2003 но 2008 годы Средний возраст составил 43,6±11,5 года с колебаниями от 18 до 74 лет. Было единичное исследование ребенку 11 лет. Мужчин было 25 (44,6%), женщин - 31 (55,4%). Группу сравнения составили 69 пациентов, находившихся на стационарном лечении с подозрением на заболевания тонкой кишки, у которых был применен стандартный алгоритм исследования, включавший в себя контрастную рентгенографию, ФЭГДС и ФКС. Группы были сопоставимы по возрасту и полу. Большую часть пациентов составили больные в возрасте 41-50 лет (28,6% и 27,5% соответственно), меньшую - до 20 лет (5,4%).

48 больных основной группы (85,7%) имели клинические проявления заболевания, не подтвержденные диагностическими и лабораторными методами и были обследованы по поводу хронических болей в животе, эпизодов кишечного кровотечения и анемии невыясненной этиологии, подозрении на опухоли

топкой кишки, синдром раздраженной кишки. 8 больных имели установленные диагнозы - после НХТ, целиакия, больные с длительным приемом НПВГ1, которым КЭ проводилась для определения характера, распространенности патологического процесса в топкой кишке. В основной группе были юспигализиро-ваны 46 пациентов (82,1%), в т.ч. 13 - в экстренном порядке с клиникой внутреннего кровотечения или острого живота (таблица 1) В контрольной группе, в подавляющем большинстве больные имели явные клинические признаки заболеваний ОБП, которые обусловили госпитализацию больных и выполнение комплекса диагностических и экстренных лечебных мероприятий. Чаще больные госпитализировались по поводу эпизодов кишечного кровотечения и анемии неясной этиологии (19 больных-27,5%), хронических болей в животе (1420,3%) и подозрения на опухоль тонкой кишки (12-17,4%) Особо следует отметить 9 больных с интенсивным внутренним кровотечением неясной этиологии, большинство из которых поступало в хирургические стационары с явлениями геморрагического шока и выраженной анемией. Таким образом, в группе сравнения большинство больных (94,2%) поступало в стационары с клиническими проявлениями заболевания, не подтвержденными диагностическими и лабораторными методами, что отличает данную группу от основной.

Таблица 1

Структура больных направленных на исследование тонкой _кишки методом капсульной эндоскопии__

№ Показания к капсульной эндоскопии п %

1. Хронические боли в животе 23 41,1

2. Синдром раздраженной кишки 9 16,1

3. Эпизоды кишечного кровотечения. Анемия невыясненной этиологии. 8 14,3

4. ПХТ по поводу злокачественного новообразования 4 7,1

5. Длительное лечение НПВП 2 3,6

6 Подозрение на опухоль тонкой кишки 5 8,9

7. Целиакия 2 3,6

8. Оперированные на органах брюшной полости 1 1,8

9 Варикозное расширение вен II- III степени 2 3,6

ИТОГО: 56 100

Проведен анализ сплошной выборки историй болезни больных, находившихся на стационарном лечении в некоторых хирургических стационарах г. Уфы за 2004-2007 гг. Из находившихся на лечении 8867 больных с хирургическими заболеваниями тонкой кишки за исследуемый период находилось 26 пациентов, что составляет 0,29% от общего количества хирургических больных.

Для проведения КЭ нами была использована система Given, состоящая из цилиндрической капсулы Pilicam размерами 11x26 мм, содержащей миниатюрную видеокамеру, осветитель, батарейный блок на основе оксида серебра, антенну, микроволновый передатчик передающий информацию на частоте 432 МГц Увеличение изображения до 8 раз позволяет визуализировать отдельные ворсинки СО. Устройство имеет 4 светодиода белого спектра света (OLEDs) Радиочастотный сигнал передается антенной на 8 датчиков (по типу Холтеров-ских), закрепленных на передней брюшной стенке. Время работы ВК достигает 8 часов, что является достаточным для осмотра СО от пищевода до правого фланга ободочной кишки. Видеокамера капсулы регистрирует два кадра в секунду и в итоге записывается более 50 000 кадров, которые сохраняются в виде jpg файлов. Видеозапись загружается на специальное записывающее устройство. Через 24-48 часов ВК естественным путем выводится из организма. Важнейшим этапом исследования является анализ видеозаписи, производимого при помощи специального программного обеспечения. Среднее время необходимое для чтения одной видеозаписи составляет 30-60 минут. Кроме выявления патологии, исследователю необходимо отметить моменты поступления ВК в желудок, ДПК и в слепую кишку, что дает возможность рассчитать местоположение ВК в различные периоды времени.

Кроме стандартной процедуры подготовки к исследованию (жидкая диета, запрет приема пищи за 15 часов до начала исследования и т.д.), считаем предпочтительной программу подготовки кишечника, аналогичной подготовке к фиброколоноскопии, что в ряде случаев (9), в связи с достаточно быстрым транзитом ВК по тонкой кишке, дало возможность осмотреть толстую кишку.

За 15 минут до начала исследования назначаются внутрь пеногасители (эспуми-зан и др.). Через 1,5 часа после проглатывания ВК для усиления моторной функции кишечника обследуемый пациент принимает 1 таблетку могилиума.

При объективных трудностях проведения ВК диагностики у оперированных больных, находящихся в тяжелом состоянии с затруднением или неспособностью к проглатыванию, у детей до 14 лег, нами разработана методика эндоскопическою введения ВК в желудок и ДПК и устройство для ее введения (положительное решение о выдаче патентов на группу изобретений по заявке № 2007128796/14(031354). На рабочую часть фиброгастродуоденоскопа надевают разработанное нами устройство - силиконовую трубку длиной 30 мм, подходящую своим внутренним диаметром к наружному диаметру дистальной части применяемого фиброгастродуоденоскопа и к наружному диаметру (11 мм) ВК, которую помещали в силиконовую трубку. Далее вводят фиброгастро-дуоденоскоп в по л осп, желудка и проводят его в просвет ДПК. После визуальной верификации нахождения фиброгастродуоденоскопа в ДПК, при помощи эндоскопического биопситора, введенного в рабочий канал фиброгасгродуоде-носкоиа выталкивают ВК (отсоединяют от силиконовой трубки) в просвет ДПК, что позволяет приступить к проведению дальнейшего исследования методом КЭ. Кроме того, проведение ВК в просвет ДПК позволяет увеличить полезное время работы ВК в просвете тонкой кишки за счет отсутствия нахождения и стояния капсулы в желудке.

Опыт применения КЭ позволил выявить ряд преимуществ перед традиционными методами диагностики патологии тонкой кишки. 1) Физиологичное! ь исследуемого способа обусловлена способом продвижения ВК капсулы по ЖКТ за счет перистальтики, отсутствием необходимости в создании специальных условий для исследования (обезболивание, седатация и др.) КЭ не вызывает дискомфорт и болевые ощущения у больного, т.к не проводится инсуф-фляция воздуха в просвет кишки, отсутствует лучевая нагрузка на пациента. 2) Высокая информативность исследования всех отделов тонкой кишки (хорошая

визуализация и верификация патологических изменений СО, что особенно ценно при протяженных патологических процессах). 3) Простота применения метода (процесс исследования осуществляется в автоматическом режиме без участия врача) 4) Хорошая сочетаемость с другими эндоскопическими и миниин-вазивными методами исследования и лечения. 5) Возможность ретроспективного просмотра результатов исследования.

К недостаткам исследования относим: 1) Невозможность получения изображения СО тонкой кишки в режиме реального времени и невозможность управления ВК. 2) Невозможность воздействия на патологический участок (лечебные мероприятия, взятие биопсийного материала). 3) Относительная сложность и трудоемкость интерпретации полученных данных. 4) Относительно высокая стоимость исследования. 5)Непредсказуемость времени работы капсулы. 6) Возможность возникновения слепых зон и пропусков.

Нами была разработана программа последовательности диагностических и лечебных мероприятий при заболеваниях тонкой кишки с учетом возможностей и осложнений метода КЭ. При подозрении на патологию тонкой кишки проводятся клинические и лабораторные методы исследования, ФЭГДС, ФКС. Лучевые методы диагностики имеют вспомогательное значение, которые в ряде случаев позволяют определить анатомию, выявить сужения, стриктуры и другие грубые изменения. КТ и МРТ позволяют уточнить анатомическое взаиморасположение исследуемого органа и являются особо полезными в диагностике опухолей и кист брюшной полости. Применение селективной ангиографии позволяет выявлять сосудистую патологию кишечника. В представленном алгоритме КЭ и энтероскопия являются специшшзированными методами исследования тонкой кишки. Показаниями к их выполнению являются случаи, когда другие виды диагностики оказались мало или цеинформативными. При отсутствии обструктивной кишечной симптоматики назначается исследование ВК. В случаях выявления патологии СО тонкой кишки, требующей морфологической верификации, в последующем необходимо выполнение энтероскопии с взятием

биопсийного материала. В случаях эндоскопической картины целиакии по результатам КЭ выполняется повторная ФЭГДС с забором биопсийного материала СО ДПК. При наличии симптомов как острой, так и хронической кишечной непроходимости от исследования методом КЭ лучше отказаться и применить лапароскопию.

На основании данных литературы и результатов собственных исследований, нами были выработаны показания и противопоказания для проведения КЭ:

Абсолютные показания: 1. Больные с эпизодами ЖКК, с клиникой острого кишечного кровотечения с неустановленным источником при ФЭГС и ФКС. Относительные показания:

1. Больные с подозрением на БК; при установленном диагнозе - с целью установления протяженности патологического процесса.

2. Хроническая диарея.

3. Больные с целиакией

4 Больные с полипозом Пейтца-Егереа (Peutz Jegher poliposis).

5 Больные с синдромом мальабсорбции с неустановленной этиологией.

6 Хроническая абдоминальная боль.

7. Патологические состояния, определяемые при других исследованиях тонкой кишки (рентгенография, энтероскопия), визуализация хирургических анастомозов.

Противопоказания:

1. Обоснованное подозрение на нарушение транзита по ЖКТ - кардиоспазм, га-стростаз, пилоростеноз стриктуры тонкой кишки у больных с БК, НПВП-стриктуры и другие состояния, которые могут вызвать непроходимость, спровоцированную глотанием В К.

2. Дети до 10 лет также ввиду возможного развития кишечной непроходимости.

3. Больные с искусственными водителями ритма (относительное).

4. Больные с нарушением функции глотания. При этом возможно применение разработанной нами методики с использованием фиброгастродуоденоскопа.

В наших исследованиях не возникло ни одного случая в затруднении проглатывания ВК. В 6 случаях для облегчения проведения ВК по начальным отделам ЖКТ мы применяли описанную выше методику с использованием ФЭГДС. Во всех случаях срок работы ВК составил не менее 8 часов, что позволило в 92,9% (52) тотально исследовать СО тонкой кишки. Важным диагностическим критерием считали время пассажа ВК по кишечнику, что является косвенной характеристикой его моторной функции. С целью определение местоположения ВК в ЖКТ использовали анатомические ориентиры (привратник желудка, илеоцекальный клапан), капсульный индикатор времени, время прохода капсулы по желудку и тонкой кишке и локализационную модель с графическим отображением пути ВК. В наших наблюдениях время прохождения желудка составляло от 4 минут до 2 часов 34 минут, тонкой кишки от 1 часа 30 минут до 7 часов 4 минут. У одного пациента отмечалась задержка ВК над розеткой кардии в течение 9 минут, что позволило заподозрить кардиоспазм. Поэтому считаем обязательным проведение ФГДС перед КЭ для исключения патологии верхнего отдела ЖКТ. При активном кишечном кровотечении время транзита ВК существенно ускоряется. В одном случае возникла задержка ВК с развитием клиники острой кишечной непроходимости. Причиной задержки явилась аденокарцинома тонкой кишки, обтурирующая просвет тонкой кишки. Больному была произведена лапаротомия, резекция тонкой кишки.

КЭ у 89,3% (50) обследуемых пациентов выявила патологию тонкой кишки, у которых было обнаружено 115 патологических изменений СО тонкой кишки. Наиболее часто обнаруживали ксантомы (20,9%), лимфаш иоэкгази (15,7%). В хирургическом отношении основное значение принадлежит ангио-дисплазиям тонкой кишки (14,8%), нередко вызывающим интенсивное кровотечение, болезни Крона (4,3%), опухолям тонкой кишки (2,6% среди выявленной патологии тонкой кишки) (табл. 2).

Начальные отделы ЖКТ, как правило, недоступны исследованию ВК вследствие быстрого прохождения ВК по данному участку Таким образом, при КЭ возможна поверхностная оценка состояния начальных отделов ЖКТ, однако данный метод не является информативным в выявлении различных топических изменений СО. При КЭ тощая кишка определяется в виде спавшейся полой 1рубки, исчерченной циркулярными складками. В просвете кишки определяется умеренное количество прозрачной или слегка окрашенной желчыо слизи. Критериями оценки состояния СО тонкой кишки являются перистальтика, цвет СО, ее состояние (бархатистая, гладкая, наличие лимфоидных фолликулов), наличие выпячиваний (кишечных ворсинок, крипт), складок - их направленность (круговые, поперечные), расстояние между ними, высота складок и т.д.

Таблица 2

Структура патологии тонкой кишки, выявленной _методом капсульной эндоскопии__

№ Эндоскопическое заключение п %

1. Ксантома 24 20.9

п ЛимАангиоэктазия тонкой кишки 18 15.7

3, Ангиодисплазия тонкой кишки 17 14.8

4, Эпозивный знтегит 12 10.4

5. Лимфоидная гиперплазия дистального отдела подвздошной кишки 8 7,0

6, Полипы тонкой кишки 3 2.6

7, Гемопгагический энтепит 8 7.0

8 Варикозное расширение вен пищевода, тонкой и ободочной кишки 8 7,0

9 Очаговый Д|[бпоз вопсин тонкой кишки 6 5.2

10. Болезнь Кпона - язвенный энтевит 5 4.3

11 Опухоль тонкой кишки 3 2.6

12, АтпосЬия вопсин тонкой кишки 2 1.7

13. Кардиоспазм 1 0,9

14 Патологии не выявлено 6 _

ИТОГО 115 100

У 17 обследованных выявлены одиночные или чаще множественные оча-

ги ангиодисплазии. Из них у 7 была диагностирована железодефицитная анемия с эпизодическими незначительными по объему кишечными кровотечениями, что было подтверждено клинически. КЭ позволила выявить и локализовать уровень поражения тонкой кишки и объяснить механизм формирования ане-

мии. У остальных 10 больных признаков хронического кишечного кровотечения не наблюдалось, выявление очагов ангиодисплазии явилось эндоскопической находкой КЭ является показанной у больных с признаками активного ЖКК при негативных результатах ФЭГДС и ФКС. Дискретность поражения стенки кишечника, свидетельствует о необходимости тщательного осмотра всех отделов кишечника при КЭ, так как нельзя исключить поражение и кровотечение из других сегментов тонкой кишки. Кроме того, это очень важно для определения объема резекции при хирургическом лечении. По результатам КЭ в случаях установления причины кишечного кровотечения возможно применение энтероскопии с выполнением гемостатических манипуляций. При отсутствии технических возможностей выполнения энтероскопии либо при неэффективности местных гемостатических мероприятий выполняется лапароскопия, на которой определяется уровень кишечного кровотечения, уточняется наиболее адекватный доступ для минилапаротомии При лапароскопии иногда возможно установить источник кровотечения тонкой кишки. Из-за наличия крови в просвете тонкой кишки ниже уровня кровотечения, в просвете определяется темно-фиолетовой окраски содержимое. При этом источник кровотечения будет определяться на уровне верхней границы окрашенной части кишки. Операция из минилапаротомного доступа позволяет резецировать патологический участок тонкой кишки с источником кровотечения. В случаях невозможности оперирования из миниинвазивных доступов выполняется лапаротомия.

Болезнь Крона по результатам КЭ была диагностирована в 5 случаях. В большинстве случаев пациенты имели довольно длительный анамнез недиагно-стированною заболевания. Характерным для БК является чередование пораженных и здоровых участков и множественный характер поражения кишки. В связи с этим, актуальным является тщательное исследование всей СО тонкой кишки. Эндоскопическими признаками БК тонкой кишки являются множественные эрозии, афтозные, линейные язвы, СО типа «булыжной мостовой», деформация сегмента кишки, утолщенные складки, явления стеноза. Применение

КЭ явилось достоверным, объективным меюдом исследования, с помощью которого во многих случаях удалось установить окончательный диагноз, рекомендовать соответствующую специфическую терапию, изменить тактику ведения пациента. При выявлении признаков БК, выполняется ФКС, илеоскония, взятие биопсийною материала для морфолотической верификации. Лапароскопия является одним из основных методов диагностики острого течения БК.

У больных с длительным приемом НГ1ВП, были обнаружены картина эрозивного энтерита с множественными эрозиями тощей и подвздошной кишок. Мы провели КЭ 4 пациентам со злокачественными новообразованиями различной локализации, получавших ПХТ. У двух пациентов выявлены единичные мелкоточечные геморрагии, по типу петехий. При помощи КЭ удалось подтвердить диагноз «целнакия» больной 11 лет. У пациентки в тощей кишке обнаружена атрофия ворсин, мозаичный рисунок, углубление борозд СО ДПК, тощей кишок. В подвздошной кишке определялись множественные очаги лим-фоидной гиперплазии различных размеров, местами сливного характера, единичные мелкоточечные геморрагии. У 8 пациентов в тонкой кишке выявлены варикозно расширенные узлы, признаки портальной гипертензии.

Несмотря на небольшую распространенность опухолей тонкой кишки, эффективная диагностика данной патологии значительно затруднена. КЭ в диагностике опухолей оказалось наиболее информативным способом, позволяющим выявить опухоль, определить ее размеры, примерную локализацию, наличие осложнений и проходимость кишки в данном участке. Следующим этапом после выявлении при КЭ опухоли тонкой кишки является оперативное лечение с резекцией кишки. В связи с дооперационным установлением диагноза, возможно применение миниинвазивных способов хирургического лечения. В частности, диагностическая лапароскопия, проводимая с целью определения точной локализации опухоли может быть переведена в лечебную.

Таким образом, применение КЭ при диагностике заболеваний тонкой кишки позволяет значительно облегчить диагностический поиск, установить

топический диагноз, снизить хирургическую агрессию, отказавшись от «напрасных» хирургических диагностических вмешательств. По результатам КЭ дальнейшая лечебная тактика была определена у 31 пациента; т.е., клиническая эффективность метода составила 55,4%. Так в основной группе оперативные вмешательства произведены 12 (21,4%) пациентам. При этом не выполнялись т н. пробные или диагностические лапаротомии В ряде случаев, для уточнения диагноза, оценки состояния ОБП выполнялись диагностические лапароскопии. При установленном при помощи КЭ диагнозе, диагностическая лапароскопия дает возможность установить более точную распространенность процесса, локализацию объемных образований и в ряде случаев, уточнить дальнейшую лечебную тактику. Это позволило использовать минииивазивную лечебно-диагностическую программу с использованием КЭ и эндовидеохирургических способов. Характер выполненных оперативных вмешательств в основной группе представлен в таблице 3.

Таблица 3

Структура выполненных оперативных вмешательств в основной группе

Диагноз п Выполненные операции п

Опухоль тонкой 3 Лапароскопически ассистированная резек- 2

кишки ция кишки

Лапароскопическая резекция кишки 1

Ангиодисплазии 17 Диагностическая лапароскопия 2

тонкой кишки Резекция кишки 2

Энтеротомия, прошивание сосудов СО тонкой кишки 1

Болезнь Крона 5 Диагностическая лапароскопия 2

Резекция кишки 1

Лимфоангиоэктазия 18 Лапаротомия, рассечение спаек 1

тонкой кишки

Всего 115 Всего выполнено операций 12

В экстренном порядке из 12 больных оперировано 4. 3 из них оперировано по поводу продолжающегося тонкокишечного кровотечения, 1 пациенту с БК выполнена диагностическая лапароскопия в связи с клиникой острого живота. В послеоперационном периоде каких-либо значимых осложнений не отме-

чено. В исследуемые сроки летальных исходов в основной группе пациентов не отмечено. Неудовлетворительный результат исследования отмечен у одного больного, у которого после КЭ развилось интенсивное внутреннее кровотечение, по поводу чего больной оперирован в экстренном порядке. На операции было обнаружена ангиодисплазия тонкой кишки с кровоточащими сосудами подслизистого слоя тонкой кишки. Причинами отрицательного результата диагностики явилось интермиттирующее течение заболевания. Диагностическая лапароскопия с целью уточнения диагноза была выполнена 4 пациентам, лапароскопическая операция - 3, лаиаротомная операция - 5.

Результаты лечения больных в контрольной группе значительно отличались от таковых в основной группе. Инструментальные и физикальные методы исследования позволили установить диагноз лишь у 10 (14,5%) больных. Кроме целиакии (2), ангиодисплазии тонкой кишки (1), на контрастной рентгенограмме были обнаружены опухоли тонкой кишки (4), спаечная болезнь брюшины (3). Больные со спаечной болезнью брюшины включены в исследование в связи с тем, что у данных больных имелись объективные подозрения на органическую патологию тонкой кишки, в связи с чем они были подвергнуты вышеописанному диагностическому алгоритму исследования. У остальных больных диагноз был установлен лишь при инвазивиых вмешательствах. Для установления диагноза диагностическая лапароскопия была применена у 25 больных (36,2%), диагностическая лапаротомия - у 11 (15,9%), диагностическая лапаротомия с последующей операцией - у 21 (30,4%), диагностическая лапароскопия с последующей лапаротомией и операцией - у 2 (2,9%), лапаротомия с операцией у больных с установленным диагнозом - у 4 (5,8%), лапароскопически ассисти-рованпая операция у больных с установленным диагнозом - у 2 (2,9%). Эти результаты согласовываются с данными большинства исследователей, которые свидетельствуют о преимущественном установлении диагноза у больных с заболеваниями тонкой кишки лишь на операционном столе

Хирургические вмешательства у больных с неустановленным до операции диагнозом сопровождаются значительными техническими трудностями, связанными с необходимостью тщательного диагностического поиска с целью выявления хирургической патологии. Кроме типовых резекций тонкой кишки, в ряде случаев применяли трансиллюминацию кишечной стенки дуоденосконом. После выявления источника кровотечения, дисплазированные сосуды подсли-зистого слоя прошивались через серозную оболочку тонкой кишки.

Таким образом, в основной группе, при помощи КЭ диагноз был установлен у 50 пациентов (89,4%), а в контрольной группе диагноз с помощью традиционно существующего алгоритма был установлен лишь у 10 больных (10,6%) Это убедительно доказывает значительные преимущества нового диагностического метода перед традиционными методами, используемыми в диагностике заболеваний тонкой кишки. Вероятнее всего, более широкое применение КЭ в повседневной практике приведет к значительному повышению выявляемое™ заболеваний тонкой кишки и, следовательно, улучшит результаты лечения этой сложной категории больных.

Выводы

1 .В структуре хирургических заболеваний органов брюшной полости заболевания тонкой кишки встречаются лишь в 0,3% случаев, однако именно эти пациенты составляют одну из самых сложных в диагностическом плане категорию больных. Наиболее часто встречаемыми хирургически значимыми заболеваниями тонкой кишки являются ангиодисплазии (17,9%), болезнь Крона (11,4%), опухоли тонкой кишки (7,6%).

2.Показаниями для проведения видеокапсулыюго исследования являются больные с эпизодами острого или хронического желудочно-кишечного кровотечения с неустановленным источником, с подозрением на болезнь Крона и для установления протяженности патологического процесса, при неустановленного характера хронической абдоминальной боли и подозрении на ряд заболеваний тонкой кишки органического характера.

3 Применение лечебно-диагностических алгоритмов при заболеваниях тонкой кишки с использованием видеокапсулы и миниинвазивных способов позволили значительно улучшить и упростить диагностику заболеваний тонкой кишки, отказаться от применения диагностических инвазивных процедур, расширить показания к миниинвазивным способам хирургического лечения и значительно снизить уровень недиагностированной патологии тонкой кишки.

4 Применение капсульной эндоскопии позволило усыновить диагноз у 89,4% исследованных больных и определить лечебную тактику у 55,4% больных. Точная верификация заболевания и топическая диагностика патологического процесса капсульной эндоскопии обусловили возможность применения для хирургического лечения миниинвазивных хирургических процедур - лапароскопических, минилапаротомных методов и их комбинации.

Практические рекомендации

1. У больных с подозрением на заболевания тонкой кишки необходимо применение метода капсульной эндоскопии по стандартизированной лечебно-диагностической схеме с широким использованием имеющихся методов инструментального исследования Капсульная эндоскопия позволяет в большинстве случаев выявить патологию тонкой кишки, а при установленном диагнозе применяется для определения характера и протяженности патологического процесса.

2. Применение метода капсульной эндоскопии должно проводиться при достоверном подозрении на патологию тонкой кишки, с учетом противопоказаний, к которым относятся возраст менее 10 лет, наличие признаков нарушения транзита по желудочно-кишечному тракту, особенно — при наличии явлений кишечной непроходимости, при наличии искусственных водителей ритма (с осторожностью), при беременности

3. При объективных трудностях проведения капсульной эндоскопии у оперированных больных, находящихся в тяжелом состоянии с затруднением или неспособностью к проглатыванию видеокапсулы, у больных со сниженной мо-

торной функцией кишечника, у детей до 14 лет целесообразно низведение видеокапсулы в двенадцатиперстную кишку с использованием предложенного устройства, чго позволяет безопасно приступить к проведению исследования и увеличить полезное время работы видеокапсулы.

4. Для диагностики и лечения хирургических заболеваний тонкой кишки следует более широко применять миниинвазивные диагностические и лечебные процедуры, в частности капсульную эндоскопию, онтероскопию, лапароскопию и минилапаротомию, которые в комплексе позволяют достоверно диагностировать патологию тонкой кишки и выполнить соответствующее хирургическое пособие.

5. При невозможности выполнения хирургической операции одним из мини-инвазивных методов, необходимо выполнять комбинированные хирургические вмешательства, в частности сочетать лапароскопические и минилапаротомные методы хирургического лечения.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Применение капсульной эндоскопии в диагностике заболеваний органов брюшной полости / В.М. Тимербулатов, И.М. Уразбахтин, В.М. Сибаев, Р.Б. Сагитов, P.P. Фаязов, JI.A. Кашинцева, JI.P. Тимербулатова //Медицинский вестник Башкортостана. - 2006. - №1. Т.З (спец. выпуск) - С. 102-104.

2. Видеоэндоскопическая капсульная диагностика заболеваний тонкой кишки / В.М. Тимербулатов, И.М Уразбахтин, Р.Б. Сагитов, JI.A. Кашинцева, JI.P. Тимербулатова //Анналы хирургии - 2006. - № 6. - С. 41-44.

3. Видеоэндоскопическая капсульная диагностика заболеваний органов брюшной полости / В.М. Тимербулатов, И.М. Уразбахтин, В.М. Сибаев, Р.Б. Сагитов, P.P. Фаязов, JI.A. Кашинцева, JI.P. Тимербулаюва /М.: МЕДпресс-информ, 2006.-80 с.

4. Применение видеоэндоскопической капсулы в диагностике заболеваний тонкой кишки / В.М. Тимербулатов, И.М. Уразбахтин, Р.Б. Сагитов, JI.A. Кашин-

цева, Л Р. Тимербулатова //Эндоскопическая хирургия (Тез. докл. X Всерос. съезда по эндоскопической хирургии). - 2007. - №1. - С. 150-151 5. Применение капсульной эндоскопии в диагностике заболеваний органов брюшной полости / В.М. Тимербулатов, И.М Уразбахтин, Р Б. Сагитов, Л А. Кашинцева, Л.Р. Тимербулатова /Материалы II съезда колопроктологов России с международным участием. Уфа, Изд-во «Региональный Медиа-холдинг», 2007. - С. 639-640.

6 Значение капсульной эндоскопии в диагностике заболеваний органов брюшной полости / В.М. Тимербулатов, И.М. Уразбахтин, Р.Б. Сагитов, Л.Р. Тимербулатова / Материалы I съезда хирургов ЮФО. - Р.-на-Д - 2007. - С. 33-34. 7. Способ эндоскопического введения видеокапсулы в желудок и двенадцатиперстную кишку и устройство для его осуществления / В.М. Тимербулатов, И.М. Уразбахтин, Р.Б. Сагитов, В.М. Сибаев, Р Р. Фаязов, Л.А. Кашинцева, Л.Р. Тимербулатова. - Решение о выдаче патента на группу изобретений по заявке № 2007128796/14(031354) от 26.08.08 г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БК - болезнь Крона;

ВК - видеокапсула;

ДПК - двенадцатиперстная кишка;

ЖКК - желудочно-кишечное кровотечение;

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт;

КТ - компьютерная томография;

КЭ - капсульная эндоскопия;

МРТ - магнитно-резонансная томография;

НГ1ВП - неспецифические противосналительные препараты;

ОБП - органы брюшной полости;

ПХТ - полихимиотерапия;

СО - слизистая оболочка;

ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия;

ФКС - фиброколоноскопия.

г

ТИМЕРБУЛЛТОВА ЛИЛИЯ РАФАИЛЕВНА

КАИСУЛЬНАЯ ЭНДОСКОПИЯ И ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТОНКОЙ КИШКИ

14.00.27. - хирургия АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Формат 60x84 Vi6. Бумага «Снегурочка». Печать на ризографе. Тираж 150 экз. Заказ № 25/09.

Отпечатано в типографии ООО «Издательский дом «Наука и Образование»

В полном соответствии с предоставленным оригиналом 450103, Уфа, Сочинская, д.8, офис: ул. Театральная, 1а. тел.: (347)-273-58-03

В последние десятилетия наблюдается значительное изменение принципов и подходов диагностики и лечения различных заболеваний внутренних органов, связанное с колоссальным технологическим прогрессом диагностической и лечебной аппаратуры. Основными целями этого развития являются высокая информативность исследования, минимальная травматичность и неудобства для пациента и снижение уровня неудовлетворительных результатов и постманипуляционных осложнений. В настоящее время, применение новых диагностических методов позволяет выявлять заболевание на ранних стадиях проявления патологического процесса и в кратчайшие сроки, что, безусловно, значительно улучшает результаты лечения. Практически не осталось полостей человеческого организма, в которых бы не проводились лечебно-диагностические манипуляции. С появлением фиброволоконной аппаратуры широкое развитие получила эндоскопия. Технология фиброволокон-ных аппаратов позволила осматривать и выявлять патологию пищевода, желудка и толстой кишки и за последние 40-50 лет стала неотъемлемой частью брюшной хирургии, гастроэнтерологии. Однако существующая технология фиброволоконных аппаратов не позволяет создать достаточно удобный, безопасный эндоскоп для исследования тонкой кишки. Существующие инте-стиноскопы нашли ограниченное применение лишь в крупных, профильных хирургических стационарах (Swain P. et al., 2005). Это связано с трудностями проведения аппарата по тонкой кишке, высокой частотой осложнений и длительностью исследования, составляющей несколько часов, необходимостью в лекарственной поддержке пациента в течение всей процедуры и высокой квалификации врача-эндоскописта. В результате эндоскопические исследования тонкой кишки остаются малодоступными большинству клиник и пациентов. Определенное развитие в диагностическом поиске занимает эндоскопическая ультрасонография, отличающаяся высокой разрешающейся способностью в дифференцировке слоев стенки желудочно-кишечного трака, однако его возможности ограничены возможностями фиброволоконной техники.

Тем не менее, необходимость в высокоинформативной диагностике заболеваний тонкой кишки является насущной проблемой. В подавляющем большинстве научных работ заболевания тонкой кишки описываются как редкие и казуистические случаи. При этом всеми авторами отмечается чрезвычайные трудности в прижизненной диагностике данной патологии (Хаса-нов А.Г., Ганцев Ш.Х. с соавт., 2005). К наиболее частым заболеваниям тонкой кишки относятся синдром тонкокишечного кровотечения, болезнь Крона и различного генеза новообразования.

Поэтому, первое сообщение о клиническом применении принципиального нового способа диагностики заболеваний тонкой кишки произвело настоящую революцию в хирургической гастроэнтерологии (Gavriel Iddan, 1997). Так, в десятке наиболее цитируемых статей по гастроэнтерологии и гепатологии за последние 5 лет 1 место занимает научная работа Pennazio М. et al. (2004) и 6 место - статья Golstein J.L. et al. (2005).В нашей стране наибольшим опытом диагностики при помощи капсульной эндоскопии обладают специалисты из Института хирургии им. А.В. Вишневского (Старков Ю.Г. с соавтор., 2007). Ими, как и рядом других авторов, отмечено, что наряду с несомненными преимуществами капсульной эндоскопии перед другими методами исследования, имеется и ряд объективных недостатков. К ним относится невозможность получения биопсийного материала (морфологической верификации выявляемых изменений), неполная визуализация слизистой оболочки исследуемых отделов тонкой кишки. Кроме того, постановка диагноза вызывает определенные трудности в связи с тем, что не существует определенных семиотических характеристик тех или иных заболеваний кишечника. Недостаточно внимания уделяется интерпретации полученных данных, определению дальнейшей лечебной тактики.

Таким образом, вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы диагностики и лечения заболеваний тонкой кишки, множестве нерешенных вопросов, что и побудило нас заниматься данной работой.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования является улучшение качества диагностики и результатов хирургических вмешательств у больных с различными заболеваниями тонкой кишки.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить частоту заболеваний тонкой кишки в структуре хирургических заболеваний органов брюшной полости и распределение по нозологи-ям.

2. Разработать показания и изучить диагностические возможности метода капсульной эндоскопии в диагностике заболеваний тонкой кишки.

3. Разработать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий у больных с подозрением на заболевания тонкой кишки.

4. Обосновать возможность применения миниинвазивных оперативных вмешательств — лапароскопии, минилапаротомии в соответствии с результатами капсульной эндоскопии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

На основании клинического материала определены диагностические возможности капсульной эндоскопии в диагностике заболеваний кишечника, установлены показания к применению данного метода. Впервые разработан алгоритм диагностики заболеваний кишечника с использованием видеоэндоскопической капсулы. Определены характерные особенности различных заболеваний кишечника, полученных во время видеоэндоскопического исследования.

Впервые разработана комплексная лечебно-диагностическая программа у больных с подозрением или заболеваниями тонкой кишки с использованием видеоэндоскопической капсулы и лапароскопических методов диагностики и лечения.

Разработана методика проведения видеокапсулы при помощи фибро-гастродуоденоскопа, которая позволяет выполнить исследование у пациентов с риском задержки видеокапсулы в начальных отделах желудочно-кишечного тракта (положительное решение о выдаче патентов на группу изобретений по заявке № 2007128796/14(031354).

Впервые в хирургической практике изучена возможность выполнения ряда лапароскопических вмешательств на тонкой кишке после диагностирования заболевания методом капсульной эндоскопии. Предложены новые комбинации лапароскопического и минилапаротомного доступов в хирургическом лечении заболеваний тонкой кишки.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Результативность исследований позволяет говорить об их практической ценности. На основании накопленного клинического опыта, установлены показания к применению видеоэндоскопического капсульного исследования у больных с подозрением или заболеваниями кишечника. Определено практическое значение данного исследования в диагностике заболеваний кишечника, что позволяет использовать данный метод в качестве скрининг-метода диагностики заболеваний тонкой кишки. Данный метод позволяет диагностировать самые различные заболевания тонкой кишки, т.е. отделы которые ранее были недоступны для визуального осмотра, что позволяет значительно улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения. Показано, что в ряде случаев метод капсульной эндоскопии может заменить инвазивные способы диагностики, такие как лапароскопия и лапаротомия.

Предложенный лечебно-диагностический алгоритм с использованием видеоэндоскопического капсульного исследования и лапароскопических методов диагностики и хирургического лечения отличается от традиционных методов миниинвазивностью, относительной простотой, значительным сокращением сроков стационарного лечения вследствие упрощения и сокращения диагностической программы и сроков послеоперационной реабилитации пациентов.

Разработанная методика проведения видеокапсулы при помощи фиб-рогастродуоденоскопа значительно расширяет показания к применению ви-деокапсульной эндоскопии, позволяя выполнить исследование у пациентов в раннем послеоперационном периоде с затруднением или неспособностью к проглатыванию видеокапсулы, у детей, которые часто не могут самостоятельно проглотить видеокапсулу.

Использование в соответствии с полученными данными КЭ лапароскопических технологий в хирургии тонкой кишки позволяет наряду с традиционными преимуществами лапароскопических операций (косметический эффект, низкий болевой синдром, ранняя реабилитация, отсутствие пареза кишечника, спаечных осложнений, послеоперационных грыж), позволяет осуществить ревизию всей брюшной полости и выполнить сочетанные операции.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Метод видеоэндоскопической капсульной диагностики кишечника является наиболее информативным способом диагностики заболеваний тонкой кишки, отличающийся неинвазивностью, высокой информативностью.

2. Применение лечебно-диагностического алгоритма при заболеваниях тонкой кишки с использованием видеоэндоскопической капсульной диагностики и лечебно-диагностической лапароскопии является одним из наиболее приоритетных способов диагностики и лечения больных с заболеваниями тонкой кишки и позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения.

3. Использование метода капсульной эндоскопии с соответствующей подготовкой, по строгим показаниям к исследованию, позволяет значительно улучшить диагностическую ценность данного метода и исключить возможность развития осложнений.

4. Комплексное применение миниинвазивных способов диагностики и лечения пациентов с заболеваниями тонкой кишки — видеокапсульной эндоскопии и лапароскопических методов, позволяет существенно облегчить диагностический поиск, улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Тема работы входила в план научных исследований Башкирского государственного медицинского университета. Разработанные методы хирургического лечения и диагностики внедрены в практику клиник Республиканской клинической больницы № 2 Республики Башкортостан, городской клинической больницы № 21 и больницы скорой медицинской помощи г. Уфы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационной работы доложены на заседаниях Ассоциации хирургов Республики Башкортостан в 2006 г., совместном заседаний хирургических кафедр Башкирского государственного медицинского университета в 2006-08 гг., на II съезде колопроктологов России с международным участием (Уфа, 2007 г.), выездном пленуме Научного общества гастроэнтерологов России (Уфа, 2008 г.). По материалам работы опубликовано 7 печатных работ, в т.ч. 1 монография, получено положительное решение о выдаче патентов на группу изобретений.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Материалы исследования изложены на 134 страницах машинописного текста, иллюстрированы 52 рисунками, 7 таблицами. Список литературы включает 54 работы отечественных и 100 работ зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1 .В структуре хирургических заболеваний органов брюшной полости заболевания тонкой кишки встречаются лишь в 0,3% случаев, однако именно эти пациенты составляют одну из самых сложных в диагностическом плане категорию больных. Наиболее часто встречаемыми хирургически значимыми заболеваниями тонкой кишки являются ангиодисплазии (17,9%), болезнь Крона (1 1,4%), опухоли тонкой кишки (7,6%).

2.Показаниями для проведения видеокапсульного исследования являются больные с эпизодами острого или хронического желудочно-кишечного кровотечения с неустановленным источником, с подозрением на болезнь Крона и для установления протяженности патологического процесса, при неустановленного характера хронической абдоминальной боли и подозрении на ряд заболеваний тонкой кишки органического характера.

3.Применение лечебно-диагностических алгоритмов при заболеваниях тонкой кишки с использованием видеокапсулы и миниинвазивных способов позволили значительно улучшить и упростить диагностику заболеваний тонкой кишки, отказаться от применения диагностических инвазивных процедур, расширить показания к миниинвазивным способам хирургического лечения и значительно снизить уровень недиагностированной патологии тонкой кишки.

4.Применение капсульной эндоскопии позволило установить диагноз у 89,4% исследованных больных и определить лечебную тактику у 55,4% больных. Точная верификация заболевания и топическая диагностика патологического процесса капсульной эндоскопии обусловили возможность применения для хирургического лечения миниинвазивных хирургических процедур - лапароскопических, минилапаротомных методов и их комбинации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с подозрением на заболевания тонкой кишки необходимо применение метода капсульной эндоскопии по стандартизированной лечебно-диагностической схеме с широким использованием имеющихся методов инструментального исследования. Капсульная эндоскопия позволяет в большинстве случаев выявить патологию тонкой кишки, а при установленном диагнозе применяется для определения характера и протяженности патологического процесса.

2. Применение метода капсульной эндоскопии должно проводиться при достоверном подозрении на патологию тонкой кишки, с учетом противопоказаний, к которым относятся возраст менее 10 лет, наличие признаков нарушения транзита по желудочно-кишечному тракту, особенно - при наличии явлений кишечной непроходимости, при наличии искусственных водителей ритма (с осторожностью), при беременности.

3. При объективных трудностях проведения капсульной эндоскопии у оперированных больных, находящихся в тяжелом состоянии с затруднением или неспособностью к проглатыванию видеокапсулы, у больных со сниженной моторной функцией кишечника, у детей до 14 лет целесообразно низведение видеокапсулы в двенадцатиперстную кишку с использованием предложенного устройства, что позволяет безопасно приступить к проведению исследования и увеличить полезное время работы видеокапсулы.

4. Для диагностики и лечения хирургических заболеваний тонкой кишки следует более широко применять миниинвазивные диагностические и лечебные процедуры, в частности капсульную эндоскопию, энтероскопию, лапароскопию и минилапаротомию, которые в комплексе позволяют достоверно диагностировать патологию тонкой кишки и выполнить соответствующее хирургическое пособие.

5. При невозможности выполнения хирургической операции одним из ми-ниинвазивных методов, необходимо выполнять комбинированные хирургические вмешательства, в частности сочетать лапароскопические и минилапа-ротомные методы хирургического лечения.