Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и хирургическое лечение ворсинчатых опухолей толстой кишки

На правах рукописи

ПОТЕХИН Александр Владимирович

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВОРСИНЧАТЫХ ОПУХОЛЕЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ

14.00.27. - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Центральном военном клиническом госпитале им. А.А. Вишневского

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ, ПЕТРОВ Валентин Павлович

ОФИЦАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Самохвалов Виктор Иванович Доктор медицинских наук, профессор Ханевич Михаил Дмитриевич

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится "10" июня 2004 года в " " часов на заседании диссертационного совета Д.001.019.01 при ГУ Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН но адресу: г. Москва, Б. Серпуховская ул., д. 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН.

Автореферат разослан " " 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Шульгина Н. М.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОТК

ДВО

ЖВО

ЗВО

ПВО

ворсинчатая опухоль толстой кишки доброкачественная ворсинчатая опухоль железисто - ворсипчатая опухоль злокачественная ворсинчатая опухоль полностью ворсинчатая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы отмечено значительное увеличение числа больных с патологией толстой кишки. (Федоров В.Д., с соавт., 1987, Воробьев Г.И., с соавт., 1998, Резолюция 5 Всероссийской конференции, 2002, Государственный доклад, 2003). Причем выявлен рост всех нозологических форм: воспалительных заболеваний (неспецифический язвенный и грануломатозный колит), дивертикулеза и аномалий толстой кишки и особенно увеличилось число больных с новообразованиями как злокачественного так и доброкачественного характера (Чиссов В.И., с соавт., 2002, Яицкий Н.А. с соавт., 2003, Martincau С, 1990, Matuchansky С. 1993, и др). В последней группе больных привлекают внимание ворсинчатые опухоли толстой кишки, имеющие по некоторым показателям свои характерные особенности (Тихонов И.А., 1986, Михайлов А.А.,1987, Стрскаловский В.П. с соавт., 1991, Петров В.П., 1994, и др). Ворсинчатые новообразования среди органов желудочно-кишечного тракта наиболее часто встречаются в толстой кишке. Они составляют 8-26,8% всех полипов толстой кишки (Bacon H.E.etal., 1964,McCabcj C.A. etal., 1973, ДробштШ. 1983), а в последние годы стали выявляться значительно чаще (Петров В.П. 1994, Winawerj E.K. 1986, JgnatofV. et al., 1991, Netzer P. ct al, 1996).

Ворсинчатые образования толстой кишки имеют особенности роста. Во - первых, это высокая степень малигнизации, которая, по данным некоторых авторов, достигает 50 - 60%. (Канделис Б.Л. и др., 1981, Кудрявцев Б.П. и др., 1989, Damp К. 1978, Farion A. et al.,1982). Второй особенностью ворсинчатых образований является частое реци-дивирование, казалось бы, после полного и радикального их удаления. Рецидивы ворсинчатых образований наблюдаются в 30-40% (Михайлов А.А. и др,, 1984, Baron J. 1996). В связи с этим актуальным является выявление факторов, которые способствуют развитию рецидивов.

Диагностика ворсинчаты опухолей толстой кишки остается сложной. Это объясняется отсутствием патогномоничных симптомов, достоверных лабораторных показателей, указывающих на развитие ВОТК. Одним из основных методов диагностики является эндоскопическое исследование толстой кишки. Но при этом установить морфологическое строение опухоли и принадлежность ее к ворсинчатым не всегда возможно. И только при гистологическом исследовании достаточно большого объема опухоли можно выявить истинное ее строение.

Дискуссионным является также и вопрос о лечебной тактике при ВОТК. В последние годы большое распространение получило эндоскопическое удаление ворсинчатых образований толстой кишки (Веселое В.В., 1997, Dell Abate P., et. al., 2001, Doniec J. et. al., 2003). Ho этот метод не всегда приемлем, а главное, после его использования довольно часто развиваются рецидивы опухоли. В определении лечебной тактики важное место занимает такие факторы, как размеры, локализация, морфологическое строение ворсинчатых опухолей, однако конкретное значение каждого из них недостаточно изучено.

Таким образом, при исследовании проблемы диагностики и лечения ворсинчатых образований толстой кишки выявлено много нерешенных вопросов, касающихся се распространения, морфологического строения, роста, клинической картины, диагностики и лечебной тактики при доброкачественных и злокачественных ворсинчатых опухолях. Это определяет высокую актуальность научного исследования.

Цель исследования. Определение наиболее эффективных методов диагностики и улучшение результатов хирургического лечения ворсинчатых опухолей толстой кишки.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Определить частоту распространения ворсинчатых опухолей толстой кишки, их размеры, локализацию, морфологическое строение.

2. Выявить особенности кгашического течения ворсинчатых опухолей толстой кишки.

3. Установить наиболее эффективные методы диагностики ворсинчатых образований толстой кишки.

4. Определить наиболее эффективные методы хирургического лечения ворсинчатых образований толстой кишки в зависимости от размеров, локализации и морфологического строения опухоли.

5. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения ворсинчатых образований толстой кишки и зависимость их от метода оперативного вмешательства.

6. Определить сроки проведения диспансеризации оперированных больных в зависимости от размеров и гистологического строения ВОТК и объема оперативного вмешательства.

Научная новизна и практическая значимость. На большом клиническом материале проведен анализ 740 больных с ВОТК, у которых обнаружено 809 опухолей, в том числе доброкачественные были у 597 больных, малигнизированные у 143 пациентов. На основе собственных наблюдений выявлены частота распространения, их анатомические формы, локализация и другие характеристики ворсинчатых новообразований толстой кишки.

Проведен подробный анализ клинической картины доброкачественных и злокачественных ворсинчатых опухолей в зависимости от размеров, локализации, анатомического роста, морфологической структуры образований, возраста пациентов, наличия сопутствующих заболеваний и установлены наиболее характерные клинические признаки этого заболевания.

Установлено, что основными клиническими симптомами при ВОТК являются боли в животе, нарушения функции кишечника и наличие патологических выделений из прямой кишки. Все эти признаки в-наибольшей степени выражены при злокачественных ворсинчатых опухолях.

Впервые подробно описаны характерные признаки злокачественных ворсинчатых опухолей. Наиболее часто злокачественный процесс развивается в ворсинчатых опухолях, имеющих размеры более 3 см и большой объем ворсинчатых структур, 58,9% из них имели стелющуюся форму, 64,8% были размерами более 3 см, в 61,8% озлокачествление приходилось на опухоли имеющие полностью ворсинчатую структуру.

Установлено, что значительное число злокачественных ворсинчатых опухолей, 44,7%, локализуются в восходящей ободочной кишке и, 35,7%, в поперечной ободочной кишке.

Определены критерии к выбору таких методов оперативного лечения ВОТК как удаление через эндоскоп, трансаиальнос иссечение, резекция кишки.

Установлено, что наибольшее значение в выборе способа хирургического вмешательства-имеют размеры, анатомическая форма и гистологическая структура опухоли.

Впервые изучены отдаленные результаты хирургического лечения ворсинчатых опухолей, оперированных в одном лечебном учреждении. Выявлены причины их рецидива в зависимости.от метода и сроков оперативного лечения.

Апробация и реализация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции Центрального военного клинического госпиталя им. А. А. Вишневского (Красногорск, 1998); симпозиумах Государственного научного центра колопроктологии "Диффузный полипоз и аденоматоз толстой кишки"; (Москва,2000), "Хирургическое лечение ворсинчатых опухолей толстой кишки" (Москва, 2002).

Результаты исследования используются в работе колопрокто-логического центра, эндоскопического отделения Центрального военного клинического госпиталя им. А. А. Вишневского, проктологических отделений Центральных военных клинических госпиталей РВСН (г. Одинцово), ВВС (г. Красногорск), на кафедре хирургии и на кафедре военно-полевой и военно-морской хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Но теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Положения, выносимые па защиту:

1. Для правильной и своевременной диагностики ворсинчатых опухолей толстой кишки необходимо проведение клинического, эндоскопического и гистологического исследования, а при отсутствии клинической картины показанием для проведения эндоскопического исследования является возраст пациентов старше 40 лет. .

2. Объем и метод хирургического вмешательства обусловлены локализацией ворсинчатой опухоли, се размерами, формой и морфологическим строением.

3. Эндоскопическая электроэксцизия может применяться при ворсинчатых опухолей размерами не более 2см и не прорастающих мышечный слой кишечной стенки.

4. Высокая слепень малигннзации и часто га рсцидивирования ВОТК требует проведения более радикальных методов хирургического лечения.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 136 страницах принтерного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 112 отечественных и 101 иностранных источников. В работе 59 таблиц и 6 иллюстраций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

1. Методы обследования больных. Обследование больных проводилось по общепринятой клинической методике. Для оценки общего состояния больных и необходимой подготовки их к операции во всех случаях выполнялись клинические и биохимические анализы крови, мочи, а также функциональные исследования внутренних органов.

В связи с возможными электролитными нарушениями при ворсинчатых опухолях больным проводили исследование крови на содержание калия, кальция, натрия.

Пальцевое исследование прямой кишки обязательно проводится всем больным с подозрением на наличие заболевания толстой кишки. Эндоскопические исследование всей толстой кишки является основным диагностическим методом. При обнаружении новообразований фиксировались их локализация, размеры, анатомическая форма, состояние окружающей слизистой оболочки. Оценивался внешний вид-опухоли - наличие ворсинок, изъязвлений, плотность се, кровоточивость, выполнялась биопсия. Указанные обследования относятся к основным, при которых устанавливается диагноз заболевания.

Рентгенографическое исследование толстой кишки, - ирригоскопия, выполняется в тех случаях, когда ворсинчатая опухоль имеет циркулярный характер и пройти место сужения колоноскопом не представляется возможным, а также для определения топографии опухоли.

С целью определения степени инвазии опухоли в стенку кишки, характера и плотности опухолевой ткани, состояния лимфатических узлов использовали компьютерную томографию, транеректалыюе ультразвуковое исследование прямой кишки. Это особенно актуально в периоде предоперационного обследования, для выбора метода операции и у лиц с диагностированными рецидивами ворсинчатой опухоли.

Морфологическое строение ворсинчатых образований не является однородным, в них можно обнаружить различные структуры. Это особенно видно при исследовании кусочков опухоли, когда она удаляется методом кускования, при многоэтапной электроэксцизии, а также при сравнении результатов исследования биопсийного материала и удаленной опухоли. Все удаленные новообразования подвергались морфологическому исследованию. При этом особое внимание уделяли наличию и объему ворсинчатого компонента и диспластическим изменениям слизистой оболочки, покрывающей и окружающей опухоль.

2.Клиническая характеристика больных.

За последние 15 лет в ЦВКГ им А.А Вишневского проведено 28621 эндоскопических исследований толстой кишки. Отмечено увеличение числа пациентов с ВОТК с каждым пятилетием. Так, в 1986-1990пг. было выявлено 113 (1,1%) носителей ворсинчатых опухолей, в 1991—1995гг-165 (1,7%), а в 1996-2000п - 266 (3,0%) Эти больные, а также 196 пациентов, ранее оперированных по поводу ВОТК, вошли в изучаемую группу (табл.1).

Таблица 1

Частота выявления новообразований при ФКС

Годы Число ФКС Выявлены, %

Рак Полипы Ворсинчатые Опухоли толстой кишки

ДВО ЗВО

1986-1990 10220 2,7 24,6 0,8 0,3

1991-1995 9616 4,5 20,8 1Д 0,6

1996-2000 8776 6,1 22,3 2,3 0,7

Всего 28612 4,4 22,6 1,1 0,8

Причинами этих изменений, по нашему мнению, могут быть такие факторы, как увеличение среди обследуемого контшггента лиц пожилого возраста (пенсионеров и членов семей военнослужащих), повышение эффективности диагностических исследований; использование более современной аппаратуры, а также истинное увеличение числа больных с ворсинчатыми опухолями. Характерной особенностью нашего клинического материала явилось значительное число злокачественных

форм ворсинчатых опухолей. Так, из 740 больных у 143 был злокачественный рост (19,3%)- Из 809 ВОТК, которые удалены у этих больных, 173 (21,4%) были злокачественными.

Из 740 больных с ВОТК мужчин было 531 (71,8%), женщин - 209 (28,2%). Среди больных с ЗВО мужчин было 111 (77,6%), женщин -32 (22,4%), из 597 пациетов с ДВО мужчины составляли 420 (70,3%), женщины- 177 (29,7%) (табл.2).

Таблица 2

Распределение больных по полу в зависимость гистологического строения ворсинчатой опухоли

толстой кишки

Соотношение составило 3:1 и это соответствует составу больных в военном госпитале.

Отмечены широкие возрастные колебания больных с ворсинчатыми опухолями. Наибольшее число выявленных ДВО приходится на возраст от 51 до 60 лет (214 - 28,9%), от 61до70 лет (207-28,0%) и от 71 до 80 лет (238—32,2%). У больных в возрастных группах до 40 лет и 41-50 лет ворсинчатые опухоли встречаются редко и частота их за 20-летие не возрастает. Значительный подъем частоты ЗВО наблюдается в возрастной группе с 61 - 70 лет (42 - 20,2%) и от 71 до 80 лет (64 - 27,0%). Увеличение числа больных со-ЗВО старше 60 можно объяснить скорее всего длительным бессимптомным течением ворсинчатых опухолей и вследствие этого поздней диагностикой (при сборе анамнеза выяснилось, что исследование толстой кишки этим больным на протяжении 5 и более лет не проводилось по разным причинам, в том числе и пара-медицинским).

Большинство ДВО имели размеры до 3 см (77,2%), а среди ЗВО преобладали образования диаметром более 2-х см (90,2%). При размерах опухоли до 0,5 см злокачественного роста мы не наблюдали. Обращает на себя внимание, что 1/3 часть опухолей размером от 3 до

5см, и половина размером свыше 5см, имеют злокачественную структуру (табл.3).

Таблица 3

Размеры ворсинчатых опухолей толстой кишки

Размеры (см) дво ЗВО Всего ВОТК

абс. % абс. % Абс. %

До 0,5 14 2,2 - - 14 1.71

0,6-1,0 94 14,8 4 2,3 98 12,2

1,1-2 236 37,1 13 7,5 249 30,8

2,1-3 147 23,1 45 26,0 192 23,7

3,1-5 98 15,4 51 29,5 149 18,4

5,1 и> 47 7,4 60 34,7 107 13,2

Всего 636 100 173 100 809 100

Среди ВОТК выделяются две группы в зависимости от объема ворсинчатого компонента: железисто-ворсинчатые (ЖВО) и ворсинчатые опухоли (ВО). По нашему мнению, деление ВОТК по морфологическому признаку на железисто-ворсинчатые и ворсинчатые недостаточно, так как из всех больных с ВОТК нелогично выделять еще группу с ворсинчатыми опухолями. Поэтому мы предлагаем ввести понятие "полностью ворсинчатые опухоли", понимая условность этого термина. В эту группу включены образования, ворсинчатый компонент в которых занимает от 50 до 100% объема. В некоторых изданиях такие опухоли, обозначаются как "чистые ворсинчатые аденомы'-' "pure villous adenomas" и они составляют от 5 до 10% всех полипов (Schwartz, Principles of Surgery, 6 th ed., - pp 1259-60).

Таким образом, по морфологической структуре все ворсинчатые опухоли мы делим на железисто-ворсинчатые (ЖВО) и полностью ворсинчатые (ПВО). Объем ворсинчатого компонента оказывает большое влияние на многие стороны развития новообразования, поэтому мы изучили некоторые признаки этих двух групп ворсинчатых опухолей.

Из 809 выявленных ВОТК 436 (53,9%) отнесены кг железисто-ворсинчатым образованиям и 373 (46,1%) к полностью ворсинчатым (1абл.4).

Зависимость гистологической структуры от объема ворсинчатого компонента опухоли

Структура опухоли ДВО ЗВО

абс. число % абс. число %

ЖВО 370 84,9 66 15,1

ПВО 266 71,3 107 28,7

Всего 636 78,6 173 21,4

Как видно из таблицы, озлокачествлению чаще всего подвергаются образования, состоящие в основном только из ворсинчатых структур (28,7%).

Ворсинчатые опухоли встречаются во всех отделах толстой кишки, однако наибольшее количество их располагается в сигмовидной кишке (257 - 31,8%) и в прямой кишке (219 - 27,1%). На долю всех других отделов толстой кишки приходится 333 (41,1%) ворсинчатых новообразований. Однако злокачественные ворсинчатые опухоли составили 34,3%, среди ворсинчатых опухолей правой половины толстой кишки (53 из 155), 35,8% среди ворсинчатых опухолей поперечной ободочной кишки (25 из 70) и только 20,6% среди ворсинчатых опухолей левой половины толстой кишки (75 из 365) и 9,3% среди ворсинчатых опухолей прямой кишки (20 из 219).

По внешнему виду ворсинчатые опухоли могут быть узловыми и стелющимися, причем узловые бывают на узкой (длинной или короткой) ножке и на широком основании. Среди наших больных наиболее часто встречались опухоли на широком основании, 485 (60%), реже были стелющиеся, 177 (21,8%), и опухоли на ножке, 147 (18,2%). Среди ДВО чаще наблюдались опухоли на широком основании, 429 (67,5%), и реже стелющиеся опухоли, 75 (11,8%). Среди ЗВО наиболее частыми были стелющиеся опухоли, 102 (58,9%), и реже опухоли на ножке, 15 (8,7%). Важно отметить, что среди стелющихся новообразований злокачественных было 57,6% (102 из 177), тогда как из 147 опухолей на ножке они составляли только 15(10,2%). Это подтверждает высокий злокачественный потенциал стелющихся ВОТК (табл. 5).

Анатомические формы ворсинчатых опухолей толстой кишки.

Формы ВОТК ЗВО дао Всего ВОТК

абс. % абс. % %

На ножке 15 8,7 132 20,7 147 18,2

На широком основании 56 32,4 429 67,5 485 60

Стелющаяся 102 58,9 75 11,8 177 21,8

Всего 173 100 636 100 809 100

Важно отметить также, что среди опухолей на ножке 83,0% имели железисто-ворсинчатое строение и только 17,0% ПВО, в тоже время лишь 11,9% стелющихся отнесены к ЖВО и абсолютное большинство, 88,1%, к полностью ворсинчатым опухолям.

Таким-образом, среди полностью ворсинчатых опухолей число стелющихся опухолей возросло на порядок, до 41,8%, и почти в 4 раза, до 6,7%, снизилось число опухолей на ножке.

3. Клиническое течение и диагностика ворсинчатых опухолей толстой кишки.

Клинические проявления ВОТК и их выраженность зависят от многих факторов, таких как размеры, локализация и морфологическое строение новообразования, наличия сопутствующих заболеваний толстой кишки и всего организма. Основными признаками заболевания являются боли в животе, нарушение функции кишечника, наличие патологических выделений из прямой кишки. У 105 больных не было клинических проявлений и ВОТК выявлены у них во время профилактической колоноскопии.

Чаще других, у 414 (65,2%) больных, встречались нарушения функции кишечника, боли в животе наблюдались в 335 (52,8%) случаях, патологические выделения из прямой кишки отмечены у 348 (54,8%) больных. На частоту отдельных признаков заболевания оказывают

влияние различные факторы. Наиболее выраженные клинические проявления наблюдаются у больных с опухолями, размеры которых от 2,1 до 5 см и более. Число таких больных составило 418, из них боли в животе наблюдались в 70,8%, различные нарушения функции кишечника в 82,3% случаев, а патологические выделения из прямой кишки в 72,5%. При ВОТК размером 2см и меньше эти симптомы выявлены значительно реже - в 18,0%, в 32,3%, в 20,7% соответственно.-

В большинстве случаев выраженная клиническая картина наблюдалась при расположении ВОТК в левой половине толстой кишки, включая сигмовидную и прямую кишок. Так, боли в животе при локализации опухоли в правой половине отмечены в 62,4%, а при расположении новообразования в сигмовидной - у 88,0%.

Характерной особенностью клинических проявлений при локализации ворсинчатой опухоли в дистальных отделах толстой кишки является наличие патологических выделений из прямой кишки, которые наблюдались в 635 (85,9%) случаях. Этот признак отмечался, как правило, при больших размерах опухоли и ее перерождении в рак. При этом возникали также различные нарушения стула, обусловленные уменьшением просвета кишки на уровне опухоли, развитием пара-канкрозного воспаления вследствии травматизации твердыми фрагментами кала опухоли с выделением слизи, крови, гноя. Слабую выраженность клинической картины при локализации опухоли больших размеров в правой половине толстой кишки можно объяснить особенностями этого отдела: в правой половине кал находится еще в жидком состоянии, что облегчает его прохождение через суженый опухолью просвет кишки и снижает ее травматизацию.

При сопоставлении числа больных с доброкачественными и злокачественными ворсинчатыми опухолями обращает на себя внимание, что число пациентов в первой группе в четыре раза больше, чем больных с озлока-чественными ворсинчатыми опухолями. Клинические проявления у больных со ЗВО значительно более выражены по сравнению с пациентами с ДВО. Так, в группе больных с ЗВО боли в животе отмечены у 69,9% больных, нарушения функции кишечника и патологические выделения из прямой кишки -практически у всех пациентов. При ДВО эти признаки встречались соответственно у 47,9%, 47,6% и у 36,2% больных. Это еще раз показывает скрытость заболевания на начальных этапах роста опухоли и более выраженные клинические проявления в случаях се озлокачествлепия.

Реже всего симптомы заболевания встречаются у больных с опухолью на ножке. При опухолях на широком основании одинаково часто, у 8288,6% больных, наблюдаются все клинические признаки. Патогно-моничными симптомами для стелющихся опухолей является наличие патологических выделений из прямой кишки. Именно в этой группе больных наблюдаются обильные слизистые выделения, которые иногда приводят к нарушению электролитного состава крови. Наблюдаемые клинические проявления имеют важное значение для того, чтобы заподозрить наличие ворсинчатого образования в толстой кишке, но для окончательного диагноза необходимы объективные подтверждения.

Клиническое течение ВОТК может протекать с развитием осложнений. К ним относятся нарушение электролитного состава крови, обильное кишечное кровотечение, кишечная непроходимость.

Одним из характерных признаков ВОТК является частый стул с выделением большого количества слизи. В редких случаях клиника напоминает холероподобную диарею. Выделяемая слизь содержит большое количество натрия и калия, в связи с чем у таких больных может развиваться обезвоживание организма с появлением симптомов гипокалисмии и гипонатриемии. Следует отметить, что такое осложнение в последние годы наблюдается редко. Видимо, имеет значение внедрение эндоскопического метода исследования и более раннее выявление ВОТК.

Среди 635 пациентов выделение большого количества слизи из прямой кишки наблюдалось в 10 (1,6%) случаях. У всех этих больных была стелющаяся форма опухолей, они располагались в прямой кишке и занимали более половины се окружности. Содержание электролитов крови у них было снижено. Из 10 больных концентрация К ниже нормы была у 6, № - в 5случаях.

Выделение крови из прямой кишки при ВОТК является частым признаком, однако, как правило, кровопотеря при этом умеренная и редко отражается на показателях красной крови. В некоторых случаях могут быть обильные одномоментные кровотечения, приводящие к развитию анемии. К такому состоянию может привести также умеренная кровопотеря, но в течение длительного времени. Ворсинчатые опухоли на ножке, расположенные в нижнеампулярном отделе прямой кишки, могут выпадать из заднего прохода, что приводит к их травматизации и развитию кровотечения. Среди наших больных анемия с уровнем гемоглобина 100 г/л и меньше наблюдалась в 50 (7,9%) случаях. Обильная кровопотеря отмечена только у 20 (3,2%) пациентов.

Непроходимость кишечника вследствие закрытия просвета ворсинчатой опухолью мы не наблюдали, хотя теоретически можно предположить такую возможность при локализации больших опухолей на широком основании в слепой кишке около баугиниевой заслонки и в самом узком месте толстой кишки - в ректосигмоидном отделе.

Таким образом, патопюмоничных клинических признаков, характерных только для ВОТК нет. В большинстве случаев они проявляются теми же симптомами, которые присущи и таким заболеваниям как колит, дивертикулез, синдром раздраженного кишечника, долихосигма, но при ВОТК эги признаки, по нашим данным, более выражены и встречались чаще. Поставить правильный диагноз на основании этих признаков трудно, но все они и каждый в отдельности являются показаниями для дальнейшего клинического, лабораторного и инструментального обследования таких пациентов.

4. Лечение ворсинчатых опухолей толстой кишки.

Учитывая высокую частоту перерождения доброкачественных ворсинчатых образований по нашим данным, а также по данным отечественных и зарубежных авторов, мы придерживаемся активной хирургической тактики, и считаем, что любое новообразование толстой кишки при наличии технической возможности, а также с учетом общего состояния больного, должно быть удалено. Это предупреждает возможное развитие различных осложнений, таких как кровотечение, обтурационная толстотокишечная непроходимость,аглавное перерождение опухоли.

Мы использовали три методики удаления ворсинчатых опухолей. Через эндоскоп удалено 546 (67,5%) новообразований, трансанально иссечено - 21 (2,6%) опухоль и резекция кишки применена в 242 (29,9%) случаях (табл.6).

Таблица 6

Методы операций при ворсинчатых опухолях толстой кишки

Характер операций Число удаленных опухолей-

абс. число %

Через эндоскоп 546 67,5

Трансанальное иссечише 21 2,6

Резекция кишки 242 29,9

Всего 809 100

Выбор метода-был обусловлен многими факторами. Среди них можно выделить - клинические: возраст больных, наличие рецидивов опухоли в анамнезе, наличие,осложнений ворсинчатых опухолей, тяжесть сопутствующих заболеваний; - эндоскопические: количество опухолей у пациента, размеры их и локализация, тип анатомического строения ворсинчатой- опухоли; морфологические: гистологическое строение опухолей, степень дисплазии эпителия, наличие атипичных клеток.

Однако основным фактором, в наибольшей степени оказывающим влияние на выбор способа операции; является наличие или отсутствие злокачественного процесса в опухоли (табл.7).

Таблица 7

Характер операций в зависимости от гистологического строения ворсинчатой опухоли толстой кишки

ДВО ЗВО

Характер операций абс. % абс. %

Эндоскопическая электроэксцизия > 514 80,8 32 18,5

Трансанальное иссечение 16 2,5 5 2,9

Резекция кишки 106 16,7 136 78,6

Всего 636 100 173 100

Наибольшее число ворсинчатых образований, 546 (67,5%), удалено через эндоскоп методом электроэксцизии. Этот способ имеет преимущества вследствие своей малой травматичности и в большинстве случаев достаточной радикальности. Показанием к применению эндоскопической электроэксцизии ворсинчатых опухолей толстой кишки служили все образования диаметром до 2 — 2,5 см, все опухоли, имеющие выраженную узкую ножку. Эти признаки характерны для доброкачественных ворсинчатых образований. Поэтому среди опухолей, удаленных через эндоскоп, было 80,8% ДВО. Выбор хирургического вмешательства при ЗВО определялся глубиной прорастания злокачественных элементов в стенку кишки. Эндоскопический метод использовался только в случаях поверхностного роста,

без поражения мышечной пластинки слизистой оболочки. Во всех других случаях при ЗВО необходимы более радикальные вмешательства. Среди наших больных с ДВО эндоскопический метод применен в 98,2% при опухолях размерами 2,0см и меньше, в 78,8% -при диаметре ДВО 2,1 - 3,0см, в 97,0% при ДВО, имеющих выраженную ножку и в 90,0% при опухолях на широком основании. Этот способ использован в 91,1% случаев железисто - ворсинчатых новообразований. Из 514ДВО,удаленныхчерез эндоскоп, у371 (72,2%) применили одномоментное иссечение, у 107 (20,8%) - одноэтапное кускование и у 36 (7,0%) - многоэтапное кускование. Злокачественные ворсинчатые образования удалены через эндоскоп всего у 32 больных. Во всех случаях до операции не был установлен истинный диагноз. При послеоперационном исследовании выявлены единичные раковые фокусы в поверхностных слоях.

Резекция кишки при ворсинчатых опухолях выполнена у 242 больных. Показаниями к этому методу служили сочетание нескольких анатомических факторов, таких как большие размеры опухоли, стелющийся анатомический рост, подозрение на злокачествешюе глубокое поражение. Резекция кишки выполнена всего у 16,7% больных с ДВО и у 78,6% со ЗВО. При ДВО у 68,0% больных, а при ЗВО у 97,8% размеры опухоли были 3,1см и больше. Резекция кишки значительно чаще использовалась при полностью ворсинчатых опухолях как доброкачественного (31,6%), гак и злокачественного (84,1%) характера.

Из 242 радикальных операций сегментарные резекции составили 205 (84,7%), радикальные операции на прямой кишке - 21 (8,8%). В редких случаях при ДВО применяли секторальную резекцию стенки кишки или колотомию с полипэктомией.-

Трансанальное иссечение ворсинчатых опухолей прямой кишки выполнено у 21 пациента с локализацией опухоли на высоте от 5 до 10см от наружного края анального и только в 2 случаях - выше 10см. Большинсгво удаленных образований имели размеры от 2 до Зсм, 16 опухолей были доброкачественного характера. В техническом плане применяли две методики операции: иссечение стенки кишки вместе с опухолью и ушиванием раны или "удаление на зажимах".

Таким образом, при ВОТК используются три вила оперативных вмешательств. Каждое из них имеет свои показания и противопоказания к применению. Но следует признать, что при выборе способа операции

приходится руководствоваться не одним каким то признаком, а, как правило, учитывать весь комплекс данных обследования и выбрать вмешательство в интересах больного.

Все удаленные ворсинчатые образования подвергались гистологическому исследованию, причем изучались наличие злокачественного роста, объем ворсинчатого компонента, выраженность диспластических, пролиферативных и воспалительных изменений.

По нашему материалу, при эндоскопической электроэксцизии наиболее часто встречались следующие гистологические структуры: железисто - ворсинчатые опухоли с признаками дисплазии 1 степени — в 24%, Нет - в 38%, Шст - в 6%; - железисто — ворсинчатые с изъязвлением и выраженным воспалением - в 13,5%, ворсинчатые опухоли с фокусами клеток адснокарциномы - в 18,5% случаев. При трансанальном иссечении: - ворсинчатые опухоли с участками дисплазии 1ст. встречались в 19%, Ист-40%, 111 - 24% случаев; -железисто- ворсинчатые опухоли с участками дисплазии Пет в поверхностных слоях в 10,1%; ворсинчатые опухоли с признаками малигнизации была выявлена у 2,9% пациентов и ворсинчатые опухоли с участками распада и воспаления стромы была отмечена в 4%.При резекции кишки наиболее часто встречалась ворсинчатая опухоль с признаками малигнизации и переходом в аденокарциному -- 74,6%; намного реже - железисто- ворсинчатая опухоль с признаками дисплазии 1-11 ст. - 18%, Шст. - 2,4 и железисто-сосочковый рак -4% и ворсинчатая опухоль с участками некроза обнаружена в 1 %.

Осложнения во время и после оперативных вмешательств у нас встречались, но они не представляют каких то особенностей. После эндоскопических вмешательств это были кровотечения, которые удавалось остановить консервативными средствами, хотя в 2 случаях приходилось выполнять элсктрокоагуляцию. После трансанального иссечения опухолей прямой кишки в 3 случаях наблюдалось расхождение швов раны. Мы не отмстили ни одного серьезного внутрибрюшного осложнения после радикальных резекций. Все наблюдавшиеся у нас осложнения не повлияли на исход лечения больных. После xnpypгических вмешательств не было легальных исходов.

5. Отдаленные результаты хирургического лечения ворсинчатых опухолей толстой кишки.

Отдаленные результаты хирургического лечения ВОТК изучены у 300 больных в сроки от 2 до 15 лет после операции. Рецидивы ворсинчагых образований выявлены у 68 больных, что составляет 22,7%. Можно выделить несколько факторов, оказавших влияние на развитие рецидива опухоли. Так, рецидивы развились у 28,4% после удаления ДВО и только у 11,6% после операций по поводу ЗВО. Рецидивы чаще возникали после удаления ворсинчатых образований большого размера, при локализации основной опухоли в прямой и сигмовидной кишках. Рецидивы чаще развивались после удаления полностью ворсинчатых опухолей. Важно отметить совершенно четкую зависимость развития рецидивов от вида выполненных операций. Так, после эндоскопического удаления рецидивы наблюдались в 40,2% случаев, после трансанального иссечения- в 27,8%, после радикальных операций —в 12,2%.

Важное значение в раннем выявлении рецидивов ворсинчатых опухолей имеет послеоперационное диспансерное наблюдение за оперированными больными. Во всех наших случаях такая возможность имеется и наблюдение осуществляется в поликлиниках или госпиталях. После эндоскопического удаления, если ворсинчатая опухоль удалена целиком и гистологически подтвержден ее доброкачественный характер (дисплазия 1-11степени), то контрольная колоноскоиия проводится через 1 год. Если опухоль удалена полностью и гистологически определена атипия или дисплазия 111 степени, производится контрольная биопсия ложа удаленной опухоли после отторжения струпа, приблизительно через 3 недели после операции. При наличии атипии клеток в ложе удаленной опухоли выполняется резекция кишки, а при отсутствии злокачественного роста - рекомендуется контрольная колоноскопия 1 раз в 3 месяца в течение года.

При опухолях размером от 3 - х см и более и невозможности и удалить ее одномоментно, производится биопсия из 3 - 5 участков. При дисплазии 1-11 степени выполняется удаление опухоли через эндоскоп в несколько этапов (через 2-3 недели обязательно проводится контрольная биопсия из ложа удаленной опухоли), а при дисплазии 111 степени и атипии выполняется резекция кишки.

Выводы.

1. Число больных с ворсинчатыми опухолями толстой кишки в последнее время увеличивается. Почти в 3 раза чаще они стали встречаться среди всех новообразованиях толстой кишки. Большинство из них имеют размеры более 2см (55,3%), располагаются, как правило в сигмовидной и прямой кишках (78,5%).3локачествснный рост отмечен у 19,3% больных, а из всех ворсинчатых опухолей малигнизированными оказались 21,4%.

2. В клинической картине ворсинчатых опухолей толстой кишки преобладают боли в животе, нарушения функции кишечника и наличие патологических выделений из прямой кишки. Наиболее эффективными диагностическими методами являются эндоскопические с морфологическим исследованием удаленной опухоли.

3. Клиническое течение ворсинчатых опухолей толстой кишки имеет две особенности: а) они имеют высокую частоту малигнизации (20% и больше);

б) наблюдается частое рсцидивирование как доброкачественных (28,4%), так и злокачественных (11,6%) образований. Для озлока-чествленных ворсинчатых опухолей характерны большие размеры образования (64,2% свыше 3 см) и большой объем ворсинчатых структур (61,8% полностью ворсинчатых опухолей).

4. Для удаления ворсинчатых опухолей толстой кишки можно использовать эндоскопическую элсктроэксцизию, трансректальное иссечение и радикальную резекцию кишки. Большинство, 67,5%, ворсинчатых опухолей подлежаг удалению через эндоскоп. Показанием к этому методу являются вес опухоли размером до 2 см, все опухоли имеющие ножку, в том числе злокачественные с поражением поверхностных слоев. Радикальные операции следует выполнять при озлокачествленни ворсинчатых опухолей с инвазивным ростом, при стелющихся опухолях размером более 3 см и при сочетании нескольких других неблагоприятных условий.

5. Рецидивы ворсинчатых опухолей в отдаленные сроки после операции наблюдаются у 22,7% больных. Наиболее часто рецидивы развивались после удаления доброкачественных ворсинчатых опухолей больших размеров, локализующихся в прямой и сигмовидной кишках. Более редкое развитие рецидивов после удаления злокачественных

ворсинчатых опухолей объясняется использованием радикальных способов операций. После эндоскопических операций рецидивы ворсинчатой опухоли наблюдаются в 40,2% случаях, после резекций кишки-в 12,2%.

6. После эндоскопического удаления ДВО контрольная коло-носкопия должна проводится через 1 год. При наличии в удаленном образовании атипии или дисилазии Шстепени контрольная биопсия из ложа удаленной опухоли производится через 3 недели. При выявлении злокачественных клеток выполняется радикальная операция, при отсутствии злокачественного роста рекомендуется контрольная колоноскопия 1 раз в 3 месяца в течении года. После удаления больших ворсинчатых опухолей (более 3 см) и дисплазии 1 -11 степени, контрольная биопсия проводится через 2-3 недели, а при наличии дисплазии Шстепени и атипии рекомендуется радикальная операция.

Практические рекомендации..

Для ранней диагностики ворсинчатого характера опухоли толстой кишки следует удалять все новообразования независимо от их размеров и локализации с последующим гистологическим исследованием.

В практической работе можно использовать три методики удаления ворсинчатых опухолей толстой кишки: эндоскопическую электроэксци-зию, трансанальное иссечение и резекцию кишки.

Эндоскопическое удаление ворсинчатых опухолей рекомендуется применять при опухолях размером до 2см, имеющих выражешгую ножку, а также при небольших злокачественных ворсинчатых образованиях у больных пожилого и старческого возраста, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Резекционные методы удаления ворсинчатых опухолей являются наиболее радикальными и к их выполнению следует стремиться при всех малигнизированных ворсинчатых опухолях а также, при доброкачественных образованиях больших размеров, имеющих стелющийся рост и большой объем ворсинчатого компонента.

Все больные с ворсинчатыми опухолями после операций подлежат систематическому диспансерному наблюдению с исследованием толстой кишки.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ.

1. Быховсц И.В, Петров В.П., Пикурин СМ., Китасв А.В., Манюхин А.Н., Потехин А.В., Киселев С.Д. Дополнительные критерии цитологической диагностики опухолей толстой кишки // Маг. науч. конф. "Актуальные вопросы совершенствования специализированной медицинской помощи". г.Красногорск. —1998. - С.51-52.

2. Дидснко В.В., Потехин А.В. Лечение злокачественных ворсинчатых опухолей толстой кишки //Мат. науч. конф. "Актуальные вопросы совершенствования специализированной медицинской помощи", г. Красногорск.-1998. - С. 62-63.

3. Петров В.П., Потехин А.В. Хирургическое лечение злокачественных ворсинчатых опухолей толстой кишки // Российский журнал, гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -1998. - том 8, №6.-С.71-75.

4. Петров В.П., Лазарев Г.В., Потехин А.В. Хирургическое лечение доброкачественных ворсинчатых опухолей толстой кишки// "Проблемы колопроктологии", М., МНПИ. - 2002. - вып 18. -С.394-395.

5. Петров В.П., Михайлова Е.В., Бобров А.Н, Потехин А.В. Хирургическое лечение рака толстой кишки в стадии Т, 1-2 // Российский онкологический журнал. - 2003. - №6. -С.7.

6. Петров В.П., Потехин А.В., Лазарев Г.В., Переходов С.Н. Отдаленные результаты хирургического лечения ворсинчатых опухолей толстой кишки //Мат науч. конф. "Актуальные вопросы колоироктологии" г.Самара.-2003. - С.276-277.

7. Потехин А.В., Петров В.П., Лазарев Г.В., Диденко В.В., Каршиев., Р.Д. Хирургическое лечение ворсинчатых опухолей // "Проблемы колопроктологии" - М., МНПИ. -2000.- вып. 17. - С.395-399.

8. Потехин А.В., Петров В.П., Лазарев Г.В., Переходов СИ. Хирургическое лечение доброкачественных ворсинчатых опухолей толстой кишки // Мат. науч. конф. "Актуальные вопросы колопроктологии" г.Самара.-2003. - С.282-283.

Некоммерческое предприятие Типография Московской Федерации профсоюзов г. Москва, Протопоповский пер., 25. Тел.: (095) 688-6610, тел./факс: (095) 688-6219. E-mail: tmip@mail.ru. Тираж 100. Заказ 521.

№12027

Актуальность проблемы. В последние годы отмечено значительное увеличение числа больных с патологией толстой кишки [26,80,168]. Причем отмечен рост всех назологических форм: воспалительных заболеваний (неспецифический язвенный и грануломатозный колит), дивертикулеза и аномалий толстой кишки; особенно увеличилось число больных с новообразованиями как доброкачественного так и злокачественного характера [107,112,169]. Среди последней группы больных привлекают внимание ворсинчатые опухоли толстой кишки (ВОТК), имеющие свои характерные особенности по некоторым показателям. Ворсинчатые новообразования наиболее часто встречаются в толстой кишке. Они составляют от 8 до 26,8% всех полипов толстой кишки [30,119,170], а в последние годы стали выявляться значительно чаще [75,159,210].

Ворсинчатые образования толстой кишки имеют свои особенности роста. Во - первых, это высокая степень малигнизации, которая, по данным некоторых авторов, достигает 50 - 60%. [39,49,137]. Причины частого перерождения ворсинчатых образований по сравнению с железистыми аденомами остаются до сих пор спорными. Установление значения некоторых факторов, при которых наблюдается малигнизация, уже будет иметь важное практическое значение. Именно вследствие высокого индекса малигнизации мы считаем более правильным обозначать ворсинчатые образования как опухоли. Термин «ворсинчатый полип» сглаживает опасность озлокачествления, а название опухоль настораживает и заставляет думать о возможности перерождения новообразования. Такого же мнения придерживаются и другие хирурги. [30]. Второй особенностью ворсинчатых образований является частое рецидивирование даже после, казалось бы, полного и радикального удаления их. Рецидивы ворсинчатых образований наблюдаются в 30-40% [58,121]. В связи с этим актуальным является выявление факторов, которые способствуют развитию рецидивов.

Диагностика ворсинчатых опухолей толстой кишки остается сложной. Это объясняется отсутствием патогномоничных симптомов, достоверных лабораторных показателей, указывающих на развитие ВОТК. Одним из основных методов диагностики является эндоскопическое исследование толстой кишки. Но при этом установить морфологическое строение опухоли и принадлежность ее к ворсинчатым не всегда возможно. И только при гистологическом исследовании достаточного большого объема опухоли можно выявить истинное ее строение.

Дискуссионным является также и вопрос о лечебной тактике при ВОТК. В последние годы большое распространение получило эндоскопическое удаление ворсинчатых образований толстой кишки [15,141,144]. Однако этот метод не всегда выполним, а главное, после его использования довольно часто развиваются рецидивы опухоли. В определении лечебной тактики важное место занимают такие факторы, как размеры, локализация, морфологическое строение ворсинчатых опухолей, но конкретное влияние каждого из них недостаточно изучено.

Многие хирурги и эндоскописты высказывают самые различные мнения о лечебной тактике при ворсинчатых образованиях толстой кишки. Некоторые из них применяют те же способы лечения, что и при железистых полипах. При этом используют различные методики эндоскопического удаления, трансректальное удаление, резекции кишки и другие способы. Однако, совершенно не разработаны показания и противопоказания к применению каждого из этих методов, не уточнены технические детали выполнения оперативных вмешательств.

Таким образом, при изучении проблемы диагностики и лечения ворсинчатых образований толстой кишки выявлено много нерешенных вопросов, касающихся опухоли: - ее частоты, морфологического строения, роста, клинического течения, диагностики и лечебной тактики при доброкачественных и злокачественных ворсинчатых опухолях. Это определяет высокую актуальность научного исследования.

Цель исследования. Определение наиболее эффективных методов диагностики и улучшение результатов хирургического лечения ворсинчатых опухолей толстой кишки.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Определить частоту распространения ворсинчатых опухолей толстой кишки, их размеры, локализацию, морфологическое строение.

2. Выявить особенности клинического течения ворсинчатых опухолей толстой кишки.

3. Установить наиболее эффективные методы диагностики ворсинчатых образований толстой кишки.

4. Определить наиболее эффективные методы хирургического лечения ворсинчатых образований толстой кишки в зависимости от размеров, локализации и морфологического строения опухоли.

5. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения ворсинчатых образований толстой кишки и зависимость их от метода оперативного вмешательства.

6. Определить сроки проведения диспансеризации оперированных больных в зависимости от размеров и гистологического строения ВОТК и объема оперативного вмешательства.

Научная новизна и практическая значимость. На большом клиническом материале проведен анализ 740 больных с ВОТК, у которых обнаружено 809 опухолей, в том числе доброкачественные были у 597 больных, малигнизирован-ные у 143 пациентов. На основе собственных наблюдений выявлены частота распространения, их анатомические формы, локализация и другие характеристики ворсинчатых новообразований толстой кишки.

Проведен подробный анализ клинической картины доброкачественных и злокачественных ворсинчатых опухолей в зависимости от размеров, локализации, анатомического роста, морфологической структуры образований, возраста пациентов, наличия сопутствующих заболеваний и установлены наиболее характерные клинические признаки этого заболевания.

Установлено, что основными клиническими симптомами при ВОТК являются боли в животе, нарушения функции кишечника и наличие патологических выделений из прямой кишки. Все эти признаки в наибольшей степени выражены при злокачественных ворсинчатых опухолях.

Впервые подробно описаны характерные признаки злокачественных ворсинчатых опухолей. Наиболее часто злокачественный процесс развивается в ворсинчатых опухолях, имеющих размеры более 3 см и большой объем ворсинчатых структур, 58,9% из них имели стелющуюся форму, 64,8% были размерами более 3 см, в 61,8% озлокачествление приходилось на опухоли имеющие полностью ворсинчатую структуру. Установлено, что значительное число злокачественных ворсинчатых опухолей, 44,7%, локализуются в восходящей ободочной кишке и, 35,7%, в поперечной ободочной кишке.

Определены критерии к выбору таких методов оперативного лечения ВОТК как удаление через эндоскоп, трансанальное иссечение, резекция кишки.

Установлено, что наибольшее значение в выборе способа хирургического вмешательства имеют размеры, анатомическая форма и гистологическая структура опухоли.

Впервые изучены отдаленные результаты хирургического лечения ворсинчатых опухолей, оперированных в одном лечебном учреждении. Выявлены причины их рецидива в зависимости от метода и сроков оперативного лечения.

Апробация и реализация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции Центрального военного клинического госпиталя им. А. А. Вишневского (Красногорск, 1998); симпозиумах Государственного научного центра колопроктологии «Диффузный полипоз и аденоматоз толстой кишки»; (Москва,2000), «Хирургическое лечение ворсинчатых опухолей толстой кишки» (Москва, 2002).

Результаты исследования используются в работе колопроктологического центра, эндоскопического отделения Центрального военного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского, проктологических отделений Центральных военных клинических госпиталей РВСН (г.Одинцово), ВВС (г.Красногорск), на кафедре хирургии и на кафедре военно-полевой и военно-морской хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ. Положения, выносимые на защиту:

1. Для правильной и своевременной диагностики ворсинчатых опухолей толстой кишки необходимо проведение клинического, эндоскопического и гистологического исследования, а при отсутствии клинической картины показанием для проведения эндоскопического исследования является возраст пациентов старше 40 лет.

2. Объем и метод хирургического вмешательства обусловлены локализацией ворсинчатой опухоли, ее размерами, формой и морфологическим строением.

3. Эндоскопическая электроэксцизия может применяться при ворсинчатых опухолей размерами не более 2см и не прорастающих мышечный слой кишечной стенки.

4. Высокая степень малигнизации и частота рецидивирования ВОТК требует проведения более радикальных методов хирургического лечения.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 136 страницах принтерного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 112 отечественных и 101 иностранных источников. В работе 59 таблиц и 6 иллюстраций.

Выводы.

1. Число больных с ворсинчатыми опухолями толстой кишки в последнее время увеличивается. Почти в 3 раза чаще они стали встречаться среди всех новообразованиях толстой кишки. Большинство из них имеют размеры более 2см (55,3%), располагаются, как правило в сигмовидной и прямой кишках (78,5%).Злокачественный рост отмечен у 19,3% больных, а из всех ворсинчатых опухолей малигнизированными оказались 21,4%

2. В клинической картине ворсинчатых опухолей толстой кишки преобладают боли в животе, нарушения функции кишечника и наличие патологических выделений из прямой кишки. Наиболее эффективными диагностическими методами являются эндоскопические с морфологическим исследованием удаленной опухоли.

3.Клиническое течение ворсинчатых опухолей толстой кишки имеет две особенности: а) они имеют высокую частоту малигнизации (20% и больше); б) наблюдается частое рецидивирование как доброкачественных (28,4%), так и злокачественных (11,6%) образований. Для озлокачествленных ворсинчатых опухолей характерны большие размеры образования (64,2% свыше 3 см) и большой объем ворсинчатых структур (61,8% полностью ворсинчатых опухолей).

4. Для удаления ворсинчатых опухолей толстой кишки можно использовать эндоскопическую электроэксцизию, трансректальное иссечение и радикальную резекцию кишки. Большинство, 67,5%, ворсинчатых опухолей подлежат удалению через эндоскоп. Показанием к этому методу являются все опухоли размером до 2 см, все опухоли имеющие ножку, в том числе злокачественные с поражением поверхностных слоев. Радикальные операции следует выполнять при озлокачествлении ворсинчатых опухолей с инвазивным ростом, при стелющихся опухолях размером более 3 см и при сочетании нескольких других неблагоприятных условий.

5. Рецидивы ворсинчатых опухолей в отдаленные сроки после операции наблюдаются у 22,7% больных. Наиболее часто рецидивы развивались после удаления доброкачественных ворсинчатых опухолей больших размеров, локализующихся в прямой и сигмовидной кишках. Более редкое развитие рецидивов после удаления злокачественных ворсинчатых опухолей объясняется использованием радикальных способов операций. После эндоскопических операций рецидивы ворсинчатой опухоли наблюдаются в 40,2% случаях, после резекций кишки - в 12,2%.

6. После эндоскопического удаления ДВО контрольная колоноскопия должна проводится через 1 год. При наличии в удаленном образовании атипии или дисплазии Шстепени контрольная биопсия из ложа удаленной опухоли производится через 3 недели. При выявлении злокачественных клеток выполняется радикальная операция, при отсутствии злокачественного роста рекомендуется контрольная колоноскопия 1 раз в 3 месяца в течении года. После удаления больших ворсинчатых опухолей (более 3 см) и дисплазии 1-11 степени, контрольная биопсия проводится через 2-3 недели, а при наличии дисплазии 111 степени и атипии рекомендуется радикальная операция.

Практические рекомендации.

1 .Для ранней диагностики ворсинчатого характера опухоли толстой кишки следует удалять все новообразования независимо от их размеров и локализации с последующим гистологическим исследованием.

2.В практической работе можно использовать три методики удаления ворсинчатых опухолей толстой кишки: эндоскопическую электроэксцизию, трансанальное иссечение и резекцию кишки.

3.Эндоскопическое удаление ворсинчатых опухолей рекомендуется применять при опухолях размером до 2 см, имеющих выраженную ножку, а также при небольших злокачественных ворсинчатых образованиях у больных пожилого и старческого возраста, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

4. Резекционные методы удаления ворсинчатых опухолей являются наиболее радикальными и к их выполнению, следует стремиться при всех малигнизированных ворсинчатых опухолей, а также при доброкачественных образованиях больших размеров, имеющих стелющийся рост и большой объем ворсинчатого компонента.

5. Все больные с ворсинчатыми опухолями после операций подлежат систематическому диспансерному наблюдению с исследованием толстой кишки.