Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Диагностическая эффективность радионуклидных, ультразвуковых и рентгеновских исследований детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.13
Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностическая эффективность радионуклидных, ультразвуковых и рентгеновских исследований детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.
На правах рукописи
□□3492184 БОРИСОВА Ольга Анатольевна
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАДИОНУКЛИДНЫХ, УЛЬТРАЗВУКОВЫХ И РЕНТГЕНОВСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ДЕТЕЙ С ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫМ РЕФЛЮКСОМ
(14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия)
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
1 1 ФЕВ 2010
Москва - 2010
003492184
Работа выполнена в ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» (директор-член-корреспондент РАМН, профессор В.А. Солодкий), ГУ «Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук» (директор - академик РАМН, профессор А.А. Баранов.)
Научный руководитель: доктор медицинских наук С.П.Япык
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Каралкин Анатолий Васильевич Доктор медицинских наук Ростовская Вера Васильевна
Ведущее учреждение: «Учреждение Российской академии медицинских наук Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина РАМН»
Защита состоится «_» февраля 2010 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» (117997, Москва, Профсоюзная ул., д. 86).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «РНЦРР Росмедтехнологий» (117997, Москва, Профсоюзная ул., д. 86).
Автореферат разослан «_» января 2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор
З.С. Цаллагова
Общая характеристика работы.
Актуальность проблемы.
В структуре всех заболеваний органов мочевыделения у детей на первом месте по распространенности находятся обструктивные уропатии. Им принадлежит ведущая роль в формировании нефросклероза и хронической почечной недостаточности (ХПН) у детей и взрослых (Папаян А., 1997г).
Особое место среди данной категории заболеваний, занимает пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ГТМР), который встречается у 60-75% больных с расстройствами мочеиспускания и рецидивирующей мочевой инфекцией (Пугачев А.Г, 2003 г). Стертость клинической симптоматики затрудняет его раннюю диагностику, а длительное бессимптомное течение вызывает развитие серьезных осложнений. Наблюдаемые при ПМР нарушения уродинамики верхних мочевых путей приводят к повышению внутрилоханочного давления, что способствует возникновению интраренального рефлюкса и развитию рефлюкс-нефропатии (РН), наибольший риск возникновения которой отмечается у детей первых 2-х лет жизни. Тяжелые последствия данной патологии, такие как артериальная гипертензия и хроническая почечная недостаточность, становятся причиной инвалидизации больных в молодом возрасте, и у 25% пациентов требуют проведения гемодиализа и трансплантации ночки (Зоркин С.Н., 2002 г).
Перечисленные обстоятельства, определяют необходимость ранней диагностики ПМР, а также разработки и внедрения информативных и малоинва-зивных методов его обнаружения (Chevalier R.L. 2001 г).
Рефлюкс является динамическим процессом, начало, и окончание которого может происходить в любой момент наполнения и опорожнения мочевого пузыря. Исходя из выше сказанного, особую ценность представляют исследования, охватывающие различные фазы его развития. Наиболее перспективным в данном отношении является метод непрямой радионуклидной цистографии, позволяющий проводить длительную непрерывную регистрацию изображения в физиологических условиях (Курзаицева О.М., 2006 г).
В литературе имеются сообщения о применении данной методики в диагностике ГТМР. Но в настоящее время для интерпретации результатов исследования используется в основном качественный метод, предусматривающий регистрацию высоты рефлюкса (Пыков М.И., 2003 г). До сих пор, не учитывались количественные характеристики ПМР, такие как продолжительность и интенсивность. Кроме того, не проводился анализ информативности перечисленных показателей, а также их корреляция с данными рентгеновской цисто-графии, тяжести рефлюкс-нефропатии и скорости ее прогрессирования.
Все вышесказанное обусловило цель и задачи настоящего исследования. Цель исследования: Повышение эффективности диагностики и динамического наблюдения за детьми с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.
В соответствии с целью исследования нами были сформулированы следующие задачи.
1. Усовершенствовать методику непрямой радионуклидной цистографии за счет использования количественного анализа характеристик пузырно-мочеточникового рефлюкса.
2. Изучить возможности динамической нефросцинтиграфии с микционной пробой в диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса.
3. Провести сравнительную оценку информативности ультразвуковых, рентгенологических и радионуклидных методов в выявлении пузырно-мочеточникового рефлюкса.
4. Оценить прогностическую значимость результатов динамической нефросцинтиграфии с микционной пробой.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Комплексная динамическая нефросцинтиграфия в сочетании с непрямой радионуклидной цистографией является малоинвазивным и высокоинформативным методом оценки функционального состояния почек и диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.
2. Количественные характеристики пузырно-мочеточникового рефлюкса -
интенсивность и продолжительность - обнаруживают взаимосвязь с клиническим течением заболевания и стадией рефлкжс-нсфропатии.
3. Основным методом мониторирования состояния почечной паренхимы является статическая нефросцинтиграфия.
4. Результаты непрямой радионуклидной цистографии находятся в более тесной связи с клиническими проявлениями ПМР и скоростью развития рефлюкс-нефропатии по сравнению с данными рентгеновской цистографии.
Научная новизна:
1. Усовершенствована методика непрямой радионуклидной цистографии за счет количественного анализа характеристик пузырно - мочеточниково-го рефлюкса, что позволяет существенно улучшить качество диагностики данной патологии.
2. Впервые определены количественные характеристики пузырно-мочеточникового рсфлюкса.
3. Проведена оценка влияния качественных и количественных характеристик пузырно-мочеточникового рсфлюкса - высоты, продолжительности и интенсивности - на прогноз заболевания.
Практическая значимость:
Количественные показатели пузырно-мочеточникового рефлюкса, полученные в ходе проделанной работы, могут быть использованы для прогноза развития рефлюкс-нефропатии. Методика динамической нефросцинтиграфии с микционной и физиологической эвакуаторной пробами дает возможность контролировать состояние уродинамики и проводить оценку результатов проводимого лечения, а также позволяет ограничить применение инвазивных методов исследования мочевой системы у детей.
Внедрение в практику: Разработанные методики внедрены в практику в ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий».
Апробация работы: материалы диссертации доложены на научно-практической конференции ФГУ «Российский научный центр рентгенорадио-логии Росмедтехнологий» (октябрь 2009 г), XI Конгрессе педиатров России (февраль 2007 г), V Российском конгрессе по детской нефрологии (сентябрь 2006 г).
Публикации: по теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в которых отражены основные положения диссертационной работы, из них 4 статьи опубликованы в рецензируемых журналах, определенных ВАК. Получено 1 положительное решение о выдаче патента.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст диссертации поясняют 33 рисунка и 3 таблицы. Библиографический указатель содержит 133 литературных источника, из них 81 отечественный и 52 зарубежных.
Содержание работы.
Методы исследования и клинические наблюдения.
В соответствии с целями исследования, нами были проанализированы результаты обследования и лечения 57 детей в возрасте от 2 до 15 лет (мальчиков - 16, девочек - 41). 47 из них проведен динамический мониторинг, с целью уточнения функционального состояния почек.
Всем пациентам проведено комплексное обследование, включающее:
1. Сбор анамнеза;
2. Общий и биохимический анализ крови;
3. Общий анализ мочи и анализ мочи по Нечипоренко;
4. Ультразвуковое сканирование почек, мочеточников и мочевого пузыря выполнялось на аппаратах «General Electric» и «Logic 9 » (США), конвексными датчиками, частотой 2,5-5,0 МГц;
5. Рентгенологические методы исследования - микционную цистоуретерографию, экскреторную урографию; выполнялись на стационарном
рентгенодиагностичсском комплексе «РУМ-20»;
6. Цистоуретероскопию; использовался цистоскоп фирмы «Storz».
7. Радионуклидные методы исследования проводились на однофотонном широкопольном эмиссионном гамма-томографе «Millenium-MPR» фирмы «General Electric», и включали в себя: статическую нефросциптиграфию с определением индекса интегрального захвата РФП (использовался отечественный препарат ТЕХНЕМЕК, 99тТс); а также комплексную динамическую нефросциптиграфию (использовался препарат ТЕХНЕМАГ, 99тТс) с физиологической эвакуаторной пробой, и непрямой радионуклидной цистографией. При обнаружении ПМР проводился анализ его основных характеристик - высоты, продолжительности, интенсивности. Кратковременным считался рефлюкс менее 40 секунд, продолжительным -более 40 секунд. Интенсивность рефлюкса оценивалась по уровню превышения «активности» над мочеточниками и/или лоханкой. Интенсивным считали рефлюкс при превышении уровня «активности» над мочеточниками и/или лоханкой более чем на 20% от фона. В случаях, когда превышение «активности» составляло менее 20% от фона, рефлюкс считался неинтенсивным. Данная методика является оригинальной разработкой коллектива сотрудников лаборатории радиоизотопной диагностики ФГУ «РНЦРР Росмедтехнологий».
Результаты собственных наблюдений.
У всех детей был проведен анализ секреторной и выделительной функций почек.
Нарушения секреторной функции почек были выявлены у 18 детей. У 12 из них наряду с деформацией ренографических кривых за счет сглаживания их пика и превышением показателя Тмах свыше 5 минут, регистрировалась задержка эвакуации РФП из чашечно-лоханочной системы. При этом транзит радиоиндикатора через кортикальные отделы почки был своевременным, и после проведения физиологической эвакуаторной пробы наступало практически
полное очищение ЧЛС от радиоиндикатора. На основании полученных данных мы сделали вывод, что сглаживание и деформация пика ренограмм у данной группы пациентов не связаны с нарушением секреторной функции почек, а вызвано задержкой эвакуации РФП из собирательной системы.
При УЗИ у 10 детей была обнаружена пиелоэктазия, которая только в 70% случаев совпадала с наличием ПМР на той же стороне. Вместе с тем, патология со стороны почечной ткани была обнаружена у двоих детей, и проявлялась ее истончением, повышением эхогенности, плохой дифференцировкой на слои. При этом на статической нефросциптиграфии признаки Рубцовых изменений в почках были выявлены у всех детей. В 58% случаев они носили умеренный характер, в 34% соответствовали средней степени выраженности, в 8% случаев были выраженными.
У 6 детей при анализе ренографических кривых наблюдалось сглаживание пика ренограммы, уменьшение ее секреторного сегмента, амплитуда ре-нограммы была снижена; транзит через кортикальные отделы почки был замедлен и составлял в среднем 18±2 минут. По данным УЗИ у этих детей определялась либо гипоплазия, либо вторичное сморщивание почек. При этом регистрировались грубые структурные изменения паренхимы почек, характеризующиеся ее истончением, повышением эхогенности, обеднением кровотока, плохой дифференцировкой на слои. Данный факт подтверждался результатами статической нефросцинтиграфии, при которой во всех наблюдениях отмечались выраженные диффузно-очаговые изменения почечной паренхимы, со снижением объема функционирующей ткани у троих пациентов.
По данным эхографии пиелоэктазия определялась у всех детей, которая совпадала с наличием рефлюкса, выявленного при непрямой радионуклидной цистографии, только у троих. При оценке характеристик рефлюкса оказалось, что преобладали высокие рефлюксы в верхнюю треть мочеточника и лоханку, в двух случаях ПМР был интенсивным, длительность его составляла от 20 до 130 секунд.
Таким образом, нарушения секреторной функции являются следствием тяжелых органических изменений почек, и регистрируются лишь на поздних стадиях патологического процесса. Вследствие этого, динамическая нефрос-цинтиграфия является малоинформативным методом для мониторинга состояния почечной паренхимы.
Анализ состояния внутрипочечного оттока показал, что у 10 детей не было выявлено каких-либо нарушений со стороны выделительной функции ночек. Однако по данным непрямой радионуклидной цистографии ПМР был выявлен у 7 детей, причем у троих из них рефлкже был двусторонним. В 85,7% случаев высота его не превышала средней трети мочеточника, он был нсинтсн-сивный, а длительность его в среднем составила от 10 до 35 секунд.
При сопоставлении результатов эхографии и непрямой радионуклидной цистографии оказалось, что среди детей с односторонним ПМР расширение лоханки на стороне поражения регистрировалось только у 2-х. пациентов. В то же время, у детей с двухсторонним рефлюксом, пиелоэктазия определялась только с одной стороны. Таким образом, увеличение переднезаднего размера лоханки, не является специфическим показателем, отражающим наличие реф-лгакса у пациента.
При УЗИ в 90% наблюдений не было выявлено каких-либо изменений паренхимы почек. У 10% детей отмечалось в повышение ее эхогенности, плохая дифференцировка на корковый и мозговые слои.
По данным статической нефросцинтиграфии у всех детей определялись признаки рубцового поражения паренхимы почек. В 40% случаев они носили умеренный характер, у 60% детей были выявлены рубцовые изменения паренхимы средней степени тяжести, со снижением общего объема функционирующей ткани у двух пациентов.
Таким образом, можно сделать вывод, что отсутствие нарушений оттока не является обязательным признаком отсутствия патологии со стороны почек, а наиболее точную информацию о состоянии почечной паренхимы предоставляет статическая нефросцинтиграфия.
У 3-х детей нарушения выделительной функции почек были обусловлены паренхиматозной задержкой, при своевременной эвакуации РФП из собирательной системы. У двоих из них нарушения носили умеренный характер, у одного ребенка регистрировались выраженные нарушения выделительной функции почки.
При ультразвуковом исследовании у всех детей на стороне поражения регистрировались аномалии ОМС, которые были представлены глубоким расщеплением лоханки, гипоплазией, удвоением почки. У 67% детей отмечалось уменьшение почек в размерах, повышение эхогенности почечной паренхимы, плохой дифференцировки ее на слои. При этом на статической нефрос-цинтиграфии регистрировались выраженные диффузно-очаговые изменения почек, с развитием вторичного сморщивания и со снижением общего объема функционирующей ткани до 86 единиц у одного пациента.
В 33% наблюдений эхография не выявила изменений со стороны почечной паренхимы, однако по результатам статической нефросцинтиграфии в почках определялись признаки РН 2 ст., со снижением общего объема функционирующей ткани.
Увеличение переднезаднего размера лоханки было зафиксировано у всех детей, при этом по данным непрямой радионуклидной цистографии ПМР регистрировался только у двоих из них. Рефлюкс был высоким, в 67% случаев интенсивным, продолжительность его составляла от 30 до 130 секунд, а длительность существования 3-4 года, что, по-видимому, и оказало влияние на состояние паренхимы и функцию почек.
Таким образом, замедление транспорта через кортикальные отделы почек свидетельствует о тяжелых повреждениях нефронов, сопровождающихся нарушением их функции и может расцениваться как неблагоприятный признак в отношении дальнейшего прогноза заболевания.
У 33 дегей регистрировались нарушения выделительной функции почек, которые были обусловлены преходящей задержкой эвакуации РФП из собирательной системы. У 61% детей нарушения носили умеренный харак-
тер, в 21% случаях были выявлены нарушения средней степени, а выраженные нарушения выделительной функции почек регистрировались у 18% детей.
При УЗИ у 9 детей были зафиксированы изменения почечной ткани, характеризующиеся повышением ее эхогенности, уменьшением толщины, плохой дифференцировке на корковый и мозговой слои. У остальных детей эхография не выявила какой-либо патологии со стороны паренхимы почек. Однако при проведении статической нефросцинтиграфии признаки нефросклсроза регистрировались у всех детей. В 39% случаях они носили умеренный характер, у 34% детей были зарегистрированы очаговые изменения почечной паренхимы средней степени тяжести, выраженные изменения почечной ткани определялись у 27% детей.
Расширение ЧЛС при эхографическом исследовании было зафиксировано у 21 ребенка, и совпадало с наличием рефлюкса только в 43% случаев. Анализ характеристик ПМР показал, что в большинстве случаев он был высоким, неинтенсивным, длительность его составила от 10 до 180 секунд.
Оценка результатов комплексной динамической нефросцинтиграфии показала, что у 20 пациентов наличие ПМР совпадало с нарушениями внутрипо-чечного оттока на той же стороне. Таким образом, можно сделать вывод, что у 60% детей ПМР являлся причиной нарушений выделительной функции почек.
У 3-х детей регистрировались нарушения выделительной функции почек, обусловленные стойкой задержкой эвакуации РФП из собирательной системы.
У одного из них на УЗИ отмечалось истончение паренхимы обеих почек, повышение ее эхогенности, плохая дифференцировка на корковый и мозговой слои. У остальных детей почки паренхима почек была нормальной эхогенности, с хорошей дифференцировкой на слои. По данным статической нефросцинтиграфии у всех детей были выявлены признаки нефросклероза, со снижением общего объема функционирующей паренхимы у двоих пациентов. Пиело-эктазия по данным эхографии регистрировалась у всех пациентов, при этом на
непрямой радионуклидной цистографии ПМР был выявлен только у 1-го ребенка. Он был интенсивным, высоким, длительностью 70 секунд.
При экскреторной урографии у двоих детей были выявлены мегауретер и гидронефроз, за счет обструкции прилоханочного отдела мочеточника.
Таким образом, в 67% случаев стойкие нарушения оттока из собирательной системы были обусловлены наличием тяжелых аномалий ОМС, в то время как ПМР являлся причиной стойкой задержки оттока из ЧЛС только в 33% наблюдений
У 9 детей нарушения выделительной функции почек носили смешанный характер, и были обусловлены замедленным транспортом радиоиндикатора через кортикальные отделы почек и преходящей задержкой эвакуации РФП из собирательной системы. В 22% случаев нарушения были умеренными, в 33%- средней степени тяжести, в 45% - выраженными.
У 44% детей на эхографии определялось истончение почечной паренхимы с повышением ее эхогенности и плохой дифференцировке на слои. При статической нефросцинтиграфии, у данных пациентов имели место выраженные диффузно-очаговые изменения почечной ткани с умеренным снижением общего объема функционирующей ткани до 84 у двоих пациентов.
У остальных детей по данным УЗИ патологических изменений почечной паренхимы не определялось. Однако статическая нефросцинтиграфия показала наличие у них в почках рубцовых изменений, без снижения обшего объема функционирующий почечной ткани. В 33% случаях изменения носили умеренный характер, у 22% были зарегистрированы признаки рефлюкс нефропатии 2 ст. Таким образом, несмотря на преходящий характер задержки оттока из собирательной системы почки, регулярное повышение давления в ЧЛС, оказывает отрицательное воздействие на транзит через корковые отделы почек, и способствует развитию склеротических изменений почечной паренхимы.
У 21 ребенка был проведен анализ результатов непрямой радионуклидной цистографии и рентгеновской микционной цистоуретерографии.
В 10 наблюдениях ПМР регистрировался как на непрямой радионуклидной цнстографии, так и на рентгеновской цистографии. При УЗИ расширение лоханки было зарегистрировано у 7-ми детей, причем у 71% из них на той же стороне был выявлен ПМР. На динамической нефросцинтиграфии нарушения выделительной функции почек были выявлены в 7 наблюдениях. В 42,9% случаев они были умеренными, у 57,1% детей выраженными.
Как уже было сказано выше, ПМР у данной группы детей был выявлен как при непрямой радионуклидной цистографии, так и при рентгеновской микционной цистографии. Так но данным непрямой радионуклидной цистографии в 70% случаев рефлюкс был неинтенсивным; длительность его только в 30% наблюдений превышала 40 секунд, а при анализе высоты рефлюкса оказалось, что в 40% случаев он достигал лоханки, в 40% - средней трети мочеточника, в 20% - нижней трети мочеточника. По данным рентгеновской микционной цистографии ПМР I ст. регистрировался в 23% наблюдений, II ст. - в 15%, III ст. - в 62%.
При сопоставлении результаты этих исследований с данными статической нефросцинтиграфии (рис. №1) оказалось, что в 46 % наблюдений отмечалось несоответствие степени выявляемого на рентгеновской цистографии ПМР, со степенью РН на статической нефросцинтиграфии. В то же время у 70% пациентов, имеющих схожую длительность заболевания, четко прослеживалась прямая зависимость интенсивности и продолжительности рефлюкса, выявленного на непрямой радионуклидной цистографии с динамикой состояния почечной паренхимы, в то время как в отношении высоты рефлюкса, такой зависимости не определялось.
У 10 пациентов ПМР регистрировался только но данным непрямой радионуклидной цистографии. У 8 детей (80%) при УЗИ отмечалось расширение лоханки, причем у 2/3 пациентов при динамической нефросцинтиграфии на той же стороне регистрировался ПМР. Нарушения выделительной функции почек были выявлены у 8 (80%) детей. В 25% случаях они носили умеренный характер, у остальных детей в равном соотношении
регистрировались как нарушения выделительной функции ночек средней степени выраженности, так и выраженные нарушения.
Рисунок №1. Соотношение степени ПМР, выявляемого при рентгеновской микционной цистографии, со степенью рефлюкс-нефропатии, определяемой при статической нефросиинтиграфии.
В 46% случаев - несовпадение степени ПМР и степени рефлюкс-нефропатии
•V -V -V _ •у 4/ ^
2 Т
I
1 2 3 4 5 6 7
9 10 11 12 13
□ Степень рефлюкс-нефропатии по данным статической нефросцинтиграфии ■ Степень ПМР по данным рентгеновской цистографии
Выявленный на непрямой радионуклидной цистографии рефлюкс в 90% случаев был неинтенсивным, продолжительность его составляла не более 40 секунд. У одного ребенка был зафиксирован интенсивный ПМР, длительностью 70 секунд. Высота рефлюкса у 1-го пациента соответствовала нижней трети мочеточника, у 4-х детей (40%) - средней трети, у 4-х пациентов (40%) - верхней трети. Еще у одного ребенка был зафиксирован рефлюкс в лоханку.
На статической нефросиинтиграфии у всех детей были признаки РН 1-2 степени. При этом у 5 пациентов (50%) в динамике отмечалось нарастание Рубцовых процессов почках, что является еще одним доказательством наличия ПМР у этих детей.
Таким образом, результаты непрямой радионуклидной цистографии исследования находятся в более тесной связи с клиническими проявлениями
ПМР и скоростью развития рефлюкс-нефропатии, по сравнению с данными рентгеновской цистографии.
По данным непрямой радионуклидной цистографии пузырно-мочеточниковый рефлюкс был зарегистрирован у 43 детей. Мы провели сравнительный анализ характеристик рефлюкса с клинической картиной заболевания, лабораторными данными и результатами статической нефросцинтиграфии.
У 35 детей определялся неинтенсивный ПМР. У 27 пациентов при УЗИ были выявлены пиелоэктазия и гидрокаликоз, которые только в 45% случаях совпадали с наличием рефлюкса на той же стороне. Кроме того, по данным эхографии у 8 детей отмечалось истончение почечной паренхимы, повышение ее эхогенности, и плохая дифференцировка на слои. При этом на статической нефросцинтиграфии признаки рубцового поражения почек были зафиксированы у всех детей. В 20% случаев они соответствовали РН 3-4 ст., в 80% - РП 1-2 степени.
На динамической нефросцинтиграфии нарушения внутрипочечного оттока были зафиксированы у 29 детей - в 41% случаях они были умеренными, в 35% случаях носили среднюю степень выраженности, в 24% случаев регистрировались выраженные нарушения.
Интенсивный ПМР, характеризующийся превышением уровня активности над фоном более 20%, регистрировался у 8 человек.
При УЗИ почти во всех наблюдениях определялась пиелоэктазия. Однако только у половины детей отмечалось совпадение стороны расширения лоханки и наличие рефлюкса. В других наблюдениях такой зависимости не отмечалось. У двоих пациентов на эхографии определялись диффузные изменения почечной паренхимы с уменьшением ее толщины, повышением эхогенности, и плохой дифференцировкой на слои. При этом на статической нефросцинтиграфии признаки нефросклероза регистрировались у всех детей. В 50% наблюдений они соответствовали выраженным изменениям, на умеренные очаговые изменения и очаговые изменения средней степени тяжести приходилось по 25% соответственно.
При динамической нефросцинтиграфии нарушения выделительной функции почек были выявлены у 7 детей. В 56% случаев они были умеренными либо средней степени выраженности, у 44% пациентов - выраженными.
Таблица №1. Степень выраженности нефросклероза по данным статической нефросцинтиграфии и состояние внутрипочечного оттока у детей с различной интенсивностью ПМР, выявленного при непрямой радионуклидной цистографии.
Характеристика ПМР по данным непрямой радионуклидной цистографии Степень нарушений внутрипочечного оттока по данным динамической нефросцинтиграфии Степень РН по данным статической нефросцинтигра фи и
Нет Умерен ные Средней степени Выражен ные 1-И ст. Ш-1У ст.
Неинтенсивный 17% 34% 29% 20% 80% 20%
Интенсивный 12,5% 25% 25% 37,5% 50% 50%
Из таблицы №1 видно, что среди детей с интенсивным ПМР, так же как и в группе детей с неинтенсивным рефлюксом, нарушения выделительной функции почек в большинстве случаев носили легкую или среднюю степень выраженности. Наряду с этим, результаты статической нефросцинтиграфии показали наличие признаков РН 3-4 ст. у 50% детей с интенсивным ПМР, в то время как у детей с неинтенсивным рефлюксом в большинстве случаев регистрировались признаки умеренного нефросклероза.
Рефлюкс продолжительностью свыше 40 секунд был выявлен в 10 наблюдениях.
По данным эхографии у 8 детей определялось увеличение переднезаднего
размера лоханки, при этом только в 50% оно совпадало с наличием ПМР. На
статической нефросцинтиграфии у 60% детей регистрировались выраженные
диффузно-очаговые изменения почечной паренхимы, соответствующие РН 3-4
16
ст. У остальных пациентов в почках регистрировались признаки рефлюкс-нефропатии 1-2 ст.
При динамической нефросцинтиграфии нарушение выделительной функции почек было выявлено у 9 пациентов. Умеренные нарушения и нарушения выделительной функции почек средней степени выраженности были зафиксированы у 67% пациентов, в 33% наблюдений они были выраженными.
У 33 детей продолжительность ре<]>люкса составила менее 40 секунд.
По данным УЗИ пиелоэктазия определялась у 26 детей, которая в 46% случаях совпадала с наличием рефлюкса на той же стороне. Кроме того, у 5 пациентов отмечалось повышение эхогенности почечной паренхимы, с плохой дифференцировкой на слои. При этом на статической нефросцинтиграфии признаки нефросклероза регистрировались у всех детей. В 18% случаев они были выраженными, а в 82% умеренными.
На динамической нефросцинтиграфии нарушения выделительной функции почек были зафиксированы у 27 детей. В 37% наблюдений они были умеренными, еще в 37% - носили среднюю степень выраженности, в 26% -были выраженными.
Таблица №2. Степень рефлюкс-нефропатии по данным статической нефросцинтиграфии и состояние внутрипочечного оттока у детей с различной длительностью ПМР, выявленного при непрямой радионуклидной цистографии.
Характеристика ПМР по данным непрямой радионуклидной цистографии Степень нарушений внутрипочечного оттока по данным динамической нефросцинтиграфии Степень РН по данным статической нефросцинтигр афии
Нет Умерен ные Средней степени Выражен ные 1-Й ст. ПМУ ст.
Кратковременный 18% 30% 30% 22% 82% 18%
Продолжительный 10% 40% 20% 30% 40% 60%
Таким образом, как видно из приведенной выше таблицы, мы не зарегистрировали существенных различий в состояния внутрипочечного оттока у детей с различной длительностью рефлюкса. Однако по данным статической нефросцинтиграфии у детей с продолжительным рефлюксом преобладали признаки выраженного нефросклероза.
При оценке высоты рефлюкса были получены следующие результаты.
У 5 детей регистрировался ПМР в нижнюю треть мочеточника.
По данным УЗИ у 80% из них определялось расширение переднезаднего размера лоханки, которое у двоих детей совпадало с наличием ПМР на той же стороне. Диффузные изменения почечной паренхимы при эхографии были выявлены у одного ребенка, в то время как по данным статической нефросцинтиграфии - у 40% детей в почках имели место умеренные очаговые изменения, а у 60% очаговые изменения средней степени. Выраженные очаговые изменения не регистрировались вовсе.
На динамической нефросцинтиграфии нарушения функции почек были выявлены у 4-х детей. У троих они были умеренными, а у одного ребенка выраженными.
У 13 детей высота рефлюкса достигала средней трети мочеточника.
При УЗИ расширение почечных лоханок определялось у 10 детей, при этом только у 50% из них на той же стороне был зафиксирован ПМР. На эхографии у 4-х детей было выявлено уменьшение толщины почечной паренхимы, повышение ее эхогенности. При этом по данным статической нефросцинтиграфии у 46,1% детей регистрировались умеренные изменения паренхимы почек, у 38,5% - очаговые изменения средней степени выраженности, а у 15,4% - выраженные диффузно-очаговые изменения ткани почек.
На динамической нефросцинтиграфии нарушения функции почек регистрировались у 8 детей. У 87% пациентов они соответствовали умеренной или средней степени выраженности, в 13% случаев отмечались выраженные нарушения выделительной функции.
ПМР в верхнюю треть мочеточника был выявлен у 17 детей. Расширение лоханки при УЗИ определялось у 15 пациентов, которое 47% случаев совпадало с наличием ПМР на той же стороне. Эхографические признаки изменений паренхимы почек были выявлены у 7 детей, и выражались в плохой дифференцировке на слои, повышении эхогенности, уменьшении ее толщины. Статическая нефросцинтиграфия выявила признаки рубцовых изменений в почках у всех детей. В 47,1% наблюдений они носили умеренный характер. Очаговые изменения средней степени выраженности были зафиксированы у 23,5% пациентов. У 29,4% детей в почках были выявлены выраженные диффузно-очаговые изменения.
По данным динамической нефросцинтиграфии у всех детей имелись нарушения выделительной функции почек. При этом умеренные нарушения и нарушения средней степени выраженности регистрировались в 59% наблюдений. Выраженные нарушения выделительной функции почек были выявлены у 41% детей.
Лоханочные рефлюксы были зафиксированы у 8 детей. При УЗИ увеличение переднезаднего размера лоханки было обнаружено у 5 пациентов, у 40% из них при непрямой динамической нефросцинтиграфии был зафиксирован рефлюкс на той же стороне. Изменения почечной паренхимы при эхографии были выявлены у 50% детей, выражались они в повышении ее эхогенности, плохой дифференцировке на слои, уменьшении толщины. При этом по данным статической нефросцинтиграфии у половины пациентов в почках определялись признаки выраженного нефросклероза, а на долю умеренных изменений и изменений средней степени выраженности приходилось по 25 % соответственно.
При динамической нефросцинтиграфии нарушения выделительной функции почек были обнаружены у 75% пациентов. В половине случаев они были умеренными. У остальных детей нарушения носили выраженный характер.
Таким образом, в группе детей с лоханочными рефлюксами на статической нефросцинтиграфии в равном процентном соотношении встречались как признаки РН 1-2 ст. так и признаки РН 3-4 ст. По данным динамической нефросцинтиграфии у 1/3 детей регистрировались выраженные нарушения оттока из почек.
Таблица ЛЬЗ. Результаты статической и динамической
нефросцинтиграфии у пациентов с различной высотой ПМР, выявленного при непрямой радионуклидной цистографш.
Высота ПМР по данным непрямой радионуклидной цистографии Степень нарушений внутрипочечного оттока по данным динамической нефросцинтиграфии Степень РН по данным статической нефросцинтигра фии
Нет Умерен ные Средней степени Выражен ные 1-11 ст. Ш-1У ст.
Нижняя треть 20% 60% — 20% 100% —
Средняя треть 38% 16% 8% 85% 15%
Верхняя треть — 24% 35% 41% 71% 29%
Лоханка 25% 37,5% — 37,5% 50% 50%
Как видно из таблицы №3, частота совпадения рсфлюкса с наличием пиелоэктазии не зависела от высоты ПМР. При этом обнаруживалась зависимость высоты рефлюкса со степенью выраженности нефросклероза, которая, однако, прослеживалась менее отчетливо, чем в случае с интенсивностью и продолжительностью рефлюкса.
Таким образом, в результате исследования нами было установлено, что нарушения секреторной функции регистрируются лишь при наличии выраженной дезорганизации почечной ткани со значительным снижением объема функционирующей паренхимы, а зависимость между нарушениями почечного оттока и наличием пузырно-мочеточникового рефлюкса была выявлена только
20
в случаях высокого продолжительного рефлюкса. В тоже время отсутствие нарушений оттока из почек при комплексной сцинтиграфии мочевыводящих путей не исключает наличия локальных нарушений жизнеспособности почечной паренхимы.
Сравнительный анализ рентгеновских и радионуклидных методов диагностики ПМР, показал, что результаты непрямой радионуклидной цистогра-фии находятся в более тесной связи с клиническими проявлениями рефлюкса и скоростью развития рефлюкс-нефропатии, по сравнению с данными рентгеновской цистографии.
При оценке качественных и количественных характеристик рефлюкса, нами установлена взаимосвязь интенсивности и продолжительности рефлюкса с выраженностью и скоростью нарастания Рубцовых изменений в почечной паренхиме, а также течением заболевания. Данный факт позволяет использовать количественные характеристики рефлюкса для прогноза развития заболевания, а также для определения тактики лечения пациентов.
Выводы:
1. Использование количественного анализа результатов непрямой радионуклидной цистографии позволяет расширить диагностические возможности метода за счет определения таких показателей, как интенсивность и продолжительность пузырно-мочеточникового рефлюкса, и, в перспективе, объективизировать определение объема и сроков оперативного лечения данной патологии.
2. Непрямая радионуклидная цистография выявляет нузырно-мочеточниковый рефлюкс у 48% детей с отрицательными результатами рентгеновского исследования.
3. Косвенные признаки нефросклероза, выявленные по данным статической нефросцинтиграфии, при выполнении ультразвукового исследования определяются лишь у 37% детей. Данные динамической нефросцинтиграфии позволяют заподозрить наличие структурной дезорганизации почки лишь у 54% больных с рефлюкс-нефропатией 3-4 ст. Перечисленное свидетельствует об ограниченных возможностях упомянутых методов в мониторинге состояния почечной паренхимы при пузырно-мочеточниковом рефлюксе.
4. У 55% детей интенсивный и продолжительный пузырно-мочеточниковый рефлюкс сопровождается развитием тяжелых Рубцовых изменений паренхимы почек, что позволяет использовать указанные характеристики рефлюкса для прогноза развития рефлюкс-нефропатии и определения объема нефропротективной терапии.
Практические рекомендации:
1. Динамическая нефросцинтиграфия в сочетании с непрямой радионуклидной цистографией показана всем детям с впервые выявленной инфекцией мочевыводящих путей, а также с патологическим изменениями, обнаруженными при ультразвуковом исследовании органов мочевой системы.
2. Выполнение динамической нефросцинтиграфии в сочетании с непрямой радионуклидной цистографией целесообразно при катамнестическом наблюдении детей с обструктивлыми уропатиями для определения эффективности проводимого лечения.
3. Для оценки динамики развития нефросклероза всем детям с пузырно-мочеточниковым рефлюксом необходимо проведение статической нефросцинтиграфии с интервалом в 6-12 месяцев. Проведение с этой целью динамической нефросцинтиграфии нецелесообразно, так как результаты данного исследования не отражают изменений в состоянии почечной паренхимы.
4. Количественные характеристики рефлюкса - интенсивность и продолжительность - должны учитываться врачами при выборе тактики лечения, так как являются факторами прогноза развития осложнений.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Д.К.Фомин, С.П.Яцык, Е.В.Яцык, О.А.Борисова, АА.Назаров. Ра-дионуклидиые исследования в педиатрической практике: взаимодействие исследователя, ребёнка, родителей // Педиатрическая фармакология. - 2008.- №5,-С 74-76.
2. Д.К.Фомин, С.П.Яцык, Т.В.Лепаева, Е.Г.Агапов, О.А.Борисова,
A.А.Назаров. Клиническая значимость определения количественных показателей непрямой радионуклидной цистографии // Медицинская визуализация. -2008,-№4.-С 108-113.
3. В.П.Харченко, А.Д. Каприн, Д.К.Фомин, С.П.Яцык, А.П.Ананьев,
B.А.Башмаков, О.А.Борисова. Роль статической нефросцинтиграфии в определении объема хирургического лечения больных почечно-клеточным раком // Вопросы онкологии. - 2008.- т.52,- №5,- С 576-578.
4. Д.К.Фомин, Т.В. Лепаева, Е.Г. Агапов, С.П.Яцык, А.В.Рябцева, АА.Назаров, О.А.Борисова. К вопросу о выборе радиофармпрепарата для динамической сцинтиграфии почек с функциональными пробами // Педиатрическая фармакология. - 2008,- т.5.- № 5. - С 57-59.
5. Д.К.Фомин, С.П. Яцык, Т.В. Лепаева, Е.Г. Агапов, О.А.Борисова, A.A. Назаров. Радионуклидная методика оценки количественных характеристик пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей // Вестник РНЦРР. -2008. -вып.7 (электронная версия http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v7/papers/fomin_v7.htm).
6. Д.К.Фомин, С.П. Яцык, Т.В. Лепаева, Е.Г. Агапов, О.А.Борисова, A.A. Назаров. Функциональное состояние почечной паренхимы у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом // Вестник РНЦРР. - 2008.- вып. 7 (электронная версия http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v7/papers/fominl_v7.htm).
7. Д.К.Фомин, С.П. Яцык, Т.В. Лепаева, Е.Г. Агапов, О.А.Борисова, A.A. Назаров. Особенности развития нефросклероза у детей при обструктивных уропатиях rio данным статической нефросцинтиграфии
// Вестник РНЦРР. -2008. -вып.8. (электронная версия http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v8/papers/fomin2_v8.htm).
8. Д.К.Фомин, С.П. Яцык, Е.ВЛцык, О.А.Борисова, A.A. Назаров. Особенности психопрофилактической подготовки детей к радионуклидным исследованиям в уронефрологии // Вестник РНЦРР.- 2008,- вып. 8 (электронная версия http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v8/papers/fomin0_v8.htm).
9. Д.К.Фомин, С.П. Яцык, Т.В. Лепаева, Е.Г. Агапов, О.А.Борисова, A.A. Назаров. Значение определения количественных показателей динамической сцинтиграфии почек с микциопной пробой // Вестник РНЦРР.- 2008.- вып. 8 (электронная версия http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v8/papers/fominl_v8.htm).
10. В.П.Харченко, А.Д.Каприн, Д.К.Фомин, С.ПЛцык, А.А.Назаров, ОА.Борисова, В.А.Башмаков. Способ прогнозирования риска почечной недостаточности в послеоперационном периоде - положительное решение о выдаче патента на изобретение №2006143524 от 12.02.2008 г.
Список использованных сокращений:
АГ - артериальная гипертензия;
ИИЗ - индекс интегрального захвата радиофармпрепарата; ОМС - органы мочевыводящей системы; ПМР - пузырно-мочеточниковый рефлюкс; РН - рефлюкс - нефропатия;
РФП - радиофармпрепарат (радиофармацевтический препарат);
Т мах - время максимального накопления радиофармпрепарата;
УЗИ - ультразвуковое исследование;
ЧЛС - чашечно-лоханочная система.
ХПН - хроническая почечная недостаточность.
Подписано в печать:
19.01.2010
Заказ № 3782 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru
Оглавление диссертации Борисова, Ольга Анатольевна :: 2010 :: Москва
Список использованных сокращений.
Введение.
Глава 1. Функциональное состояние почек и мочевыводящих путей у больных пузырно-мочеточниковым рефлюксом и методы его диагностики (обзор литературы).
Глава 2. Материалы и методы исследования.
Глава 3. Функциональное состояние почек и внепочечного оттока у больных пузырно-мочеточниковым рефлюксом (результаты собственных исследований).
3.1. Состояние секреторной функции почек.
3.2. Состояние выделительной функции почек.
3.2.1. Состояние выделительной функции почек у детей с впервые выявленной инфекцией мочевых путей.
3.2.2. Нарушения выделительной функции почек за счет паренхиматозного компонента.
3.2.3. Нарушения выделительной функции почек за счет преходящей задержки эвакуации из собирательной системы.
3.2.4. Нарушения выделительной функции почек за счет стойкой задержки эвакуации из собирательной системы.
3.2.5. Нарушения выделительной функции почек смешанного генеза.
Глава 4. Сравнительный анализ результатов непрямой радионуклидной цистографии и микционной цистоуретерографии у больных пузырно-мочеточниковым рефлюксом.
Глава 5. Прогностическая значимость цифровых показателей непрямой радионуклидной цистографии.
5.1. Характеристика интенсивности рефлюкса.
5.2. Характеристика продолжительности рефлюкса.
5.3. Характеристика высоты рефлюкса.
Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Борисова, Ольга Анатольевна, автореферат
Актуальность.
В структуре всех заболеваний органов мочевыделения у детей на первом месте по распространенности находятся обструктивные уропатии. Им принадлежит ведущая роль в формировании нефросклероза и хронической почечной недостаточности (ХПН) у детей и взрослых [49].
Особое место среди данной категории заболеваний, занимает пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), который встречается у 60-75% больных с расстройствами мочеиспускания и рецидивирующей мочевой инфекцией [53, 21]. Стертость клинической симптоматики затрудняет его раннюю диагностику, а длительное бессимптомное течение вызывает развитие серьезных осложнений. Наблюдаемые при ПМР нарушения уродинамики верхних мочевых путей приводят к повышению внутрилоханочного давления, что способствует возникновению интраренального рефлюкса и развитию рефлюкс-нефропатии (РН), наибольший риск возникновения которой отмечается у детей первых 2-х лет жизни. Тяжелые последствия данной патологии, такие как артериальная гипертензия и хроническая почечная недостаточность, становятся причиной инвалидизации больных в молодом' возрасте, и у 25% пациентов требуют проведения гемодиализа и трансплантации почки [26,27].
Перечисленные обстоятельства, определяют необходимость ранней диагностики ПМР, а также разработки и внедрения информативных и малоинвазивных методов его обнаружения [84].
Рефлюкс является динамическим процессом, начало и окончание которого может происходить в любой момент наполнения и опорожнения мочевого пузыря. Исходя из выше сказанного, особую ценность представляют исследования, охватывающие различные фазы его развития. Наиболее перспективным в данном отношении является метод непрямой радионуклидной цистографии, позволяющий проводить длительную непрерывную регистрацию изображения в физиологических условиях [40].
В литературе имеются сообщения о применении данной методики в диагностике ПМР. Но в настоящее время для интерпретации результатов исследования используется в основном качественный метод, предусматривающий регистрацию высоты рефлюкса [10, 40, 55]. До сих пор, не учитывались количественные характеристики ПМР, такие как продолжительность и интенсивность. Кроме того, не проводился анализ информативности перечисленных показателей, а также их корреляция с данными рентгеновской цистографии, тяжести рефлюкс-нефропатии и скорости ее прогрессирования.
Перечисленные выше обстоятельства обусловили цели и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: Повышение эффективности диагностики и динамического наблюдения за детьми с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.
Задачи исследования:
1. Усовершенствовать методику непрямой радионуклидной цистографии за счет использования количественного анализа характеристик пузырно-мочеточникового рефлюкса.
2. Изучить возможности динамической нефросцинтиграфии с микционной пробой в диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса.
3. Провести сравнительную оценку информативности ультразвуковых, рентгенологических и радионуклидных методов в выявлении пузырно-мочеточникового рефлюкса.
4. Оценить прогностическую значимость результатов динамической нефросцинтиграфии с микционной пробой.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Комплексная динамическая нефросцинтиграфия в сочетании с непрямой радионуклидной цистографией является малоинвазивным и высокоинформативным методом; оценки функционального состояния почек и диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей.
2 '. Количественные характеристики пузырно-мочеточникового рефлюкса -интенсивность и продолжительность - обнаруживают взаимосвязь с клиническим течением заболевания и стадией рефлюкс-нефропатии. 3. Основным методом мониторирования состояния почечной: паренхимы является статическая нефросцинтиграфия. 4; Результаты непрямой радионуклидной. цистографии находятся в более тесной связи с клиническими проявлениями ПМР и скоростью развития рефлюкс-нефропатии по сравнению с данными рентгеновской цистографии.
Научная новизна:
1. Усовершенствована методика непрямой радионуклидной цистографии за счет количественного анализа характеристик пузырно. -мочеточникового рефлюкса, что позволяет, существенно улучшить качество диагностики данной патологии.
2. Впервые определены количественные характеристики пузырно-мочеточникового рефлюкса:
3. Проведена оценка влияния качественных и количественных характеристик пузырно-мочеточникового рефлюкса - высоты; продолжительности и интенсивности - на прогноз заболевания.
Практическая значимость:
Количественные показатели пузырно-мочеточникового рефлюкса, полученные в ходе проделанной работы, могут быть использованы для прогноза развития рефлюкс-нефропатии. Методика динамической 7 нефросцинтиграфии с микционной и физиологической эвакуаторной пробами дает возможность контролировать состояние уродинамики и проводить оценку результатов проводимого лечения, а также позволяет ограничить применение инвазивных методов исследования мочевой системы у детей.
Внедрение в практику.
Предложенная методика непрямой радионуклидной цистографии с оценкой количественных характеристик пузырно-мочеточникового рефлюкса используется в практике отдела ядерной и радиационной медицины ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий».
Основные положения диссертации доложены и обсуждены:
XI Конгрессе педиатров России, февраль 2007 г.
V Российском конгрессе по детской нефрологии, сентябрь 2006 г.
Апробация диссертации проведена на научно-практической конференции ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» 2 октября 2009 г.
Структура диссертации.
Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя.
Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностическая эффективность радионуклидных, ультразвуковых и рентгеновских исследований детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом."
Выводы:
1. Использование количественного анализа результатов непрямой радионуклидной цистографии позволяет расширить диагностические возможности метода за счет определения таких показателей, как интенсивность и продолжительность пузырно-мочеточникового рефлюкса, и, в перспективе, объективизировать определение объема и сроков оперативного лечения данной патологии.
2. Непрямая радионуклидная цистография выявляет пузырно-мочеточниковый рефлюкс у 48% детей с отрицательными результатами рентгеновского исследования.
3. Косвенные признаки нефросклероза, выявленные по данным статической нефросцинтиграфии, при выполнении ультразвукового исследования определяются лишь у 37% детей. Данные динамической нефросцинтиграфии позволяют заподозрить наличие структурной дезорганизации почки лишь у 54% больных с рефлюкс-нефропатией 34 ст. Перечисленное свидетельствует об ограниченных возможностях упомянутых методов в мониторинге состояния почечной паренхимы при пузырно-мочеточниковом рефлюксе.
4. У 55% детей интенсивный и продолжительный пузырно-мочеточниковый рефлюкс сопровождается развитием тяжелых Рубцовых изменений паренхимы почек, что позволяет использовать указанные характеристики рефлюкса для прогноза развития рефлюкс -нефропатии и определения объема нефропротективной терапии.
Практические рекомендации:
1. Динамическая нефросцинтиграфия в сочетании с непрямой радионуклидной цистографией показана всем детям с впервые выявленной инфекцией мочевыводящих путей, а также с патологическим изменениями, обнаруженными при ультразвуковом исследовании органов мочевой системы.
2. Выполнение динамической нефросцинтиграфии в сочетании с непрямой радионуклидной цистографией целесообразно при катамнестическом наблюдении детей с обструктивными уропатиями для определения эффективности проводимого лечения.
3. Для оценки динамики развития нефросклероза всем детям с пузырно-мочеточниковым рефлюксом необходимо проведение статической нефросцинтиграфии с интервалом в 6-12 месяцев. Проведение с этой целью динамической нефросцинтиграфии нецелесообразно, так как результаты данного исследования не отражают изменений в состоянии почечной паренхимы.
4. Количественные характеристики рефлюкса - интенсивность и продолжительность - должны учитываться врачами при выборе тактики лечения, так как являются факторами прогноза развития осложнений.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Борисова, Ольга Анатольевна
1. Ахмедов Ю.М., Шарков С.М., Мавлянов Ф.Ш. Врожденный гидронефроз у детей // Медицинский научный и учебно-методический журнал. 2005. - № 29. -С. 57-91.
2. Босин В.Ю., Ватолин К.В. и др. Рентгенодиагностика в педиатрии // М., Медицина, 1988. - С. 81-84.
3. Брин В.Б., Вартанян И.А., Данияров С.Б. и соавторы. Основы физиологии человека. Под редакцией акад. Б.И. Ткаченко // СПб., 1994. - Т. 1.-С. 493 -551.
4. Вербицкий В.И., Мачехина Л.Ю., Чугунова О.Л. и др. Материалы второго съезда педиатров-нефрологов России // -М., 2000. -С. 89-93.
5. Вербицкий В.И., Чугунова О.Л., Грудкина С.В. Особенности рефлюкс-нефропатии у детей раннего возраста // Педиатрия. 2001. - № 2, -С. 35-39.
6. Верещагина Т.Т., Соловьева А.Л. Значение ультразвукового метода исследования при пиелонефрите у детей первого года жизни // Педиатрия. -1989.-№5. -С. 35-38.
7. Веснина Ж.В. Радионуклидная диагностика для практических врачей. Под ред. Ю.Б. Лишманова, В.И.Чернова // Томск: STT, 2004. -387 С.
8. Вишневский Е.Л. Диагностика и лечение нейрогенных дисфункций мочевого пузыря у детей. В кн. Игнатов С.И., Игнатова М.С. Лечение соматических заболеваний у детей // М: Стар'ко, 1996. - С. 165-176.
9. Головачева Е.И., Афуков И.В., Мирошниченко А.Г. и соавт. Ранняя диагностика рефлюкс-нефропатии у детей // Российский педиатрический журнал. 2003. - №2; -С. 11-14.
10. П.Гусейнов Э.Я. Реконструктивно-пластические операции при обструктивных и рефлюксирующих уропатиях у детей: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. М., 2000.
11. Давыдов М.И., Долгушин Б.И. Радионуклидные исследования функции почек и уродинамики в онкологии // М.: Практическая медицина, 2007.-С. 40-123.
12. Данилов В. В., Головина О. Б., Шапкин В. В., Данилова Т. И. Клиническая характеристика функции мочевого пузыря у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом // Детская хирургия. 2005. - №4. -С. 10-14.
13. Демидов В.Н., Пытель Ю.А., Амосов А.В. Ультразвуковая диагностика в уронефрологии II М.: Медицина, 1989. -С. 49-61.
14. Державин В. М., Гусев Б.С., Казанская И.В. и др. Особенности врожденного гидронефроза у детей. // Урология и нефрология. 1980. №2. -С. 7-11.
15. Державин В.М., Казанская И.В., Баландин Е.К. Новые аспекты патогенеза пиелонефрита у детей с пороками развития почек и мочевых путей. // Патофизиология хирургических заболеваний детского возраста. Москва, 1977. 65 С.
16. Державин В.М., Казанская И.В., Вишневский ЕЛ. Диагностика урологических заболеваний у детей. // -М., Медицина, 1984.- 214 С.
17. Джавад-Заде М.Д., Абдуллаев К.И. и др. Патогенез и лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса при незаторможенном мочевом пузыре у детей // Урология и нефрология. -1986. №3. - С. 3-7.
18. Джавад-Заде М.Д., Гусейнов Э.Я. Вариант операции пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей // Урология. -1999. -№4. С. 8 -11.
19. Джавад-Заде М.Д., Державин В.М. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря // М., 1989. - 210 С.
20. Джавад-Заде М.Д., Соколенко И.Н., Бабаев А.К. Роль ультразвуковых исследований в диагностике обструктивного мегауретера у детей // Урология и нефрология. 1994.- № 3.- С. 2 -5.
21. Захарова И. Н., Герасимова Н.П., Савельева О.В. Радиоизотопные методы исследования при пиелонефрите у детей // Материалы III Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». М., 2004. - С. 256-262.
22. Захарова И.Н. Значение динамической нефросцинтиграфии в диагностике тубулоинтерстициальных нефропатий у детей. // Автореферат дисс. канд. мед. наук. М., 1993.
23. Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология // Л., Медицина, 1989. -456 С.
24. Игнатова М. С. Патология органов мочевой системы у детей (современные аспекты) //Нефрология и диализ. 2004. - Т. 6.- № 2.- С. 48-50.
25. Игнашин Н.С., Мартов А.Г., Морозов А.В., Перельман В.М., Теодорович О.В. Диапевтика в урологии // М.: Полигран, 1993. -С. 60-84.
26. Казанцева И.А., Попова М.В. Роль нарушений клеточной энергетики в развитии пузырно-мочеточникового рефлюкса и рефлюкс-нефропатии у детей // Вестник РГМУ. 2003. - № 228. - С. 123.
27. Карпенко B.C., Колесников Г.Ф. и соавт. Функциональная диагностика в урологии и нефрологии // Киев: Здоровье, 1977. -С. 134-148.
28. Кольбе О. Б., Моисеев А. Б. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря у детей: патогенез, клиника, диагностика и современные методы лечения // М., 2003. 39 С.
29. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Вороненко О.А. Применение рентгеноконтрастных препаратов в детской нефрологии // Российский педиатрический журнал. 2004. - №6. - С. 39 -42.
30. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Герасимова Н.П., Савельева О.В. Функциональное состояние почек при пиелонефрите у детей. // Российский педиатрический журнал. 2004. -№4. - С. 15 -19.
31. Курзанцева О.М., Мурашковский А. Л., Определение пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей различными методами лучевой диагностики. Материалы VII всероссийского научного форума Радиология 2006//-М., 2006.-С. 147.
32. Лопаткин Н.А., Интермиттирующий пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей // М., 2004. - 212 С.
33. Молчанова Е.А., Валов A.JI. Результаты формирования регистра хронической почечной недостаточности у детей в 2000-2004 гг. // Нефрология и диализ. 2004. - Т. 6. - №3. - С. 221 -225.
34. Наточин Ю.В. Механизмы мочеобразования. Нефроурология. Руководство для врачей // М., Медицина, 2000. - С. 24 -48.
35. Общее руководство по радиологии. Под ред. II. Pettersson // NISER, 1995. 778 С.
36. Павлов А.Ю., Маслов С.А., Поляков Н.В., Москалева Н.Г., Князькина О.М. Инфекция мочевых путей у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. V Российский конгресс по детской нефрологии. Сборник тезисов // Воронеж, 2006. - С. 166 -167.
37. Павлов А.Ю., Поляков Н.В., Москалева Н.Г., Красюк К.В. Экстравезикальный уретероцистоанастомоз // Урология. 2002. - №2. - С. 40 -43.
38. Папаян А., Савенкова Н. Клиническая нефрология детского возраста // СПб.: СОТИС, 1997. - 718 С.
39. Папаян А.В., Аничкова И.В., Цветкова И.Г. Актуальные проблемы пузырно-мочеточникового рефлюкса и рефлюкс-нефропатии в детском возрасте // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1996. -№3. С. 50-55.
40. Паунова С.С. Инфекция мочевой системы у детей (этиология, патогёнез, клиника) // Медицинский научный и учебно-методический журнал. -2002. -№9. -С. 56-72.
41. Паченко E.JI. Некоторые аспекты инфекции мочевыводящих путей у детей//Педиатрия. 1998.-№3. -С. 106-108.
42. Пугачев А.Г, Москалева Н.Г. Интермиттирующий пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей // Урология. 2003. - №2. -С. 41-45.
43. Пугачев А.Г. Современные проблемы детской урологии // Российский вестник перинатологии и педиатрии. -1995. -№4.-С. 4-9.
44. Пыков М.И., Гуревич А.И., Николаев С.Н., Севергина Э.С. Допплерографическая оценка обструктивных уропатий у новорожденных // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2003. - №1. - С. 68 -75.
45. Пытель А.Я., Пугачев А.Г. // Очерки по детской урологии. М., Медицина. - 1977. - 269 С.
46. Пытель А.Я., Пытель Ю.А. Рентгенодиагностика урологических заболеваний // М., Медицина, 1966. - 186 С.
47. Пытель Ю.А., Борисов В.В. Транспорт мочи в почечной паренхиме // Нефроурология. 1999. - №3. - С. 8 -13.
48. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Ошибки и осложнения при рентгенологическом исследовании почек и мочевых путей // М., Медицина, 1987. - 118 С.
49. Ринке П.А., Синицын В. Е. Перспективы развития контрастных средств для MP-томографии // Медицинская визуализация. -1996. -№1. -С. 17-29.
50. Ростовская В.В., Казанская И.В., Бабанин И.Л. и др. Клиническое значение профилометрии пиелоуретрального сегмента при врожденном гидронефрозе у детей // Урология. 2003. - №2. -С. 46-50.
51. Сеймивский Д.А. Функциональные нарушения мочеиспускания у детей. Этиология, патогенез, лечение (обзор) // Русский Медицинский журнал. -1989. -№8. -С. 9-13.
52. Столин А. Р. Роль ядерной медицины в дифференциальной диагностике и прогнозе артериальной гипертензии // Новости лучевой диагностики, Беларусь. -2002. № 1-2. -С. 14-18.
53. Сталин А. Р., Макаревич В.Ф., Ермоленко Ю. А. Радионуклидная диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса // Новости лучевой диагностики, Беларусь. 1998. -№ 3. -С. 29-31.
54. Уджмаджуридзе Н.С. Перкутанные и эндоскопические методы диагностики и лечения заболеваний почек и верхних мочевых путей: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. Тб., 1994.
55. Фомин Д.К. Диагностика обструктивных уропатий у детей методами ядерной медицины. Автореф. дисс. д-ра мед. наук. М., 2009.
56. Цыгин А. Н., Зоркин С. Н., Лучанинова В. Н. К вопросу о протоколе лечения инфекции мочевыводящих путей в детском возрасте // Журнал "Нефрология и диализ" . 2003. - Т. 5. -№2. (электронная версия http://www.nephro.ru/magazine/article.php?id=17735).
57. Ческис А.Л., Севергина Э.С., Останко М.С., Лаповок Г.Г. Рефлюкс-нефропатия до и в отдаленные сроки после оперативной коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей // Педиатрия. -1994. -№6. -С. 39-43.
58. Ческис А.Л., Северина Э.С., Леонова Л.В. и др. Состояние и развитие почек после оперативного лечения гидронефроза у детей. // Урология и нефрология. -2002. № 4. - С 39-43.
59. Шевцов И.П. Лечение расстройств мочеиспускания и их осложнения у больных с травмой спинного мозга // Л., Медицина, 1974. -С. 12-16.
60. Шмиткова Е.В. оценка состояния уретеровезикального сегмента при обструктивных уропатиях у детей раннего возраста с помощью ультразвуковой допплерографии. Автореф. канд. мед. наук. М., 2004.
61. Шулутко Б.И. Воспалительные заболевания почек //- СПб., Ренкор, 1996. -255 С.
62. Юматов Е.А., Судаков К.В. Системные механизмы гомеостаза. Выделение. В кн. «Физиология. Основы и функциональные системы: курс лекций» под ред. акад. К.В. Судакова II — М., Медицина, 2000. С. 480 -512.
63. Яцык П.К., Звара В. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей // М., Медицина, 1990. С. 41 -44.
64. Яцык С.П., Зубовский Г.А., Фомин Д.К. «Способ определения объема функционирующей почечной ткани» // Патент на изобретение № 2270605 от 27 февраля 2006 г.
65. Юдин Я.Б., Адаменко О.Б. Радиоизотопная ренография в оценке функционального состояния и уродинамики почек у детей после оперативного лечения гидронефроза // Урология и нефрология. -1993.- № 6. С. 3-6.
66. Яцык П.К. Нарушение уродинамики в мочеточнико-пузырном сегменте у детей. Автореф. дисс. д-ра. мед. наук. М. 1979 .
67. Яцык С.П. Иммунологическая и радиоизотопная оценка состояния почек и мочевых путей при обструктивных уропатиях у детей и подростков // автореферат дисс. докт. мед. наук. М. 2005, 42 С.
68. Bailey R.R. End stage reflux nephropathy // J. Nephron. 1981. - Vol. 27. -P. 302-306.
69. Chertin В., Rolle U., Farcas A., Puri P. Does delaying affect renal function in children with a prenatal diagnosis or PUJ obstruction? // Br J. Urol. Inter. 2001. Vol. 87 (Suppl. 1). - P 13.
70. Chevalier R.L. Effects of ureteral obstruction on renal growth // Kidn. Int. -2001.-Vol. 165. -P. 228-236.
71. Coldraich N.P. et al. Follow up of conservatively treated children with high and low grade VUR: a prospective study // J. of Urology. 1992. - Vol. 2: part 2 of 2.-P. 148.
72. Connolly L.P., Treves S.T., Connolly S.A. Vesicoureteral reflux in children: incidence and severity in siblings // J. Urol. 1997. - Vol. 157. - P. 2287-2290.
73. Cukier J., Gosaldes R. Congential cervicourethral obstruction in children // Europ. Urulogy. -1980. -Vol. 6. P. 1-9.
74. Darge K., Troger J. SieScape a new dimension of ultrasound imaging in pediatric radiology.// Radiology, 1998.- Vol. 38(5).- P. 417-9.
75. Desai D., Dhillon H.K., Duffy P.G. Pelvi-uretric function obstruction: management concepts // Progress in pediatric urology. -1999. Vol. 2. - P. 7-29.
76. Deture F.A., Walker R.D. Measurement of the distance the ureteral orifice of the bladder neck: additional objective date in the cystoskcopy of patients with reflux // J. Urology (Baltimore). -1974. Vol. 112. - P. 324-324.
77. Dodge E.A. Vesicoureteric reflux diagnosis with iodine-131 sodium ortho-iodohippurate // Lancet. -1963. -Vol. 1. P 303-304.
78. Edwards D., Normand I.C.S., Prescod N. et al. Disappearance of vesicoureteral reflux during long-term prophylaxis of urinary tract infection in children // British Medical J. -1977. -Vol. 2. -P. 285-288.
79. Elder J.S. Tracking the natural history of infantile hydronephrosis with diuretic renography // J. Urol. -1993. Jul. 150(1). - P. 276.
80. Elder JS, Peters CA, Arant BS Jr, et al. Pediatric Vesicoureteral Reflux Guidelines Panel. Summary report on the management of primary vesicoureteral reflux in children//J Urol. 1997. -Vol. 157. - P. 1846-1853.
81. Farina R. Retrograde echocystography: a new ultrasonographic technique for the diagnosis and staging of vesicoureteral reflux // La Radiologia Medica. -1999. Vol. 97(5). - P 360-4.
82. Hjalmas K, Lohr G, Tamminen-Mobius T, Seppanen J, Olbing LI, Wikstrom S. Surgical results in the International Reflux Study in Children (Europe) // J Urol. 1992. - Vol. 148. -P. 1657-661.
83. Hodson C.J., Maling T.M.G., McManamon P.H. et al. The pathogenesis of reflux nephropaty (chronic atrophic pyelonephritis) // British J Radiol. 1975. -Vol. 48.-P. 1-25.
84. Holliday M.A., Barratt T.M. Pediatric Nephrology // Baltimor 1987. -P. 626-647.
85. Homsy Y.L., Tripp B.M., Lambert S. Campos A. The captopril renogram: a new tool for diagnosing and predicting obstruction in childhood hidronephrosis // J. Urol. -1998. -Vol. 160. № 4. - P. 1446-9.
86. Homsy Y.L., Tripp B.M., Lambert S. Campos A. The captopril renogram: a new tool for diagnosing and predicting obstruction in childhood hidronephrosis. // J. Urol. -1998.-V 160. № 4. - P. 1446-9.
87. Jacobson D., Stephan H. P-fimbriated Escherihia Coli in adults with acute pyelonephritis // J Infect Disease. -1985. Vol. 152 (2). -P. 426-427.
88. Kaefer M, Curran M, Treves T, et al. Sibling vesicoureteral reflux in multiple gestation births // Pediatrics. -2000. -Vol. 105. -P. 800-804.
89. Kaneto H., Orikasa S., Chiba T. Three-D muscular arrangement at the ureteropelvic junction and its changes in congenital hydronephrosis: a stereo-morphometric study // Jour, of Urol. 1991. - Vol. 146. - P. 909-914.
90. King LR, Kazmi SO, Belman AB. The natural history of vesicoureteral reflux. Outcome of a trial of nonoperative therapy // Urol Clin North Am. -1974. -Vol. 1.-P. 441-455.
91. Konda R, Sakai K, Ota S, et al. Followup study of renal function in children with reflux nephropathy after resolution of vesicoureteral reflux // J Urol. 1997. -Vol. 157(3). - P. 975-9.
92. Kunikata S., Jshii Т., Nishioka T. et al. Clinicopa the logical studi on end-stage reflux nephropathy in renal transplanted children // Urol. Int. -1990. Vol. 45. - №2. -P. 70-74.
93. Lee S.K., Sheu C.S., Lin M.E., Su Y.G. Color doppler ultrasound evaluation or renal parenhimal diseases. // Ultrasound in Med. -1994. -Vol. 20 (Suppl. 1).-P 161.
94. Leneghan D, Whitaker JG, Jensen F, Stephens FD. The natural history of reflux and long-term effects of reflux on the kidney // J Urol. -1976. -Vol. 115.-P. 728-730.
95. Lerner G.R., Fleischmann L.E., Perlmutter A.D. reflux nephropathy // Pediatr. Clin. North. Am.-1987.-Vol. 34. №.3. - P. 747-770.
96. Lyon R.P., Marshall S., Tanagho EA. The urefheral orifice: its configuration and competency // J. Urology. 1969. V. 102. - P.504-504.
97. Mackie G.G., Stephens F.D. Duplex kidneys: a correlation of renal dysplasia with position of uretheral orifice // J.Urology. 1975. -Vol. 114. -P. 274-277.
98. Maisey M, Britton K.E. Nuclear imaging in nephrology // Oxford. 1999.-P 221-245.
99. Menezes M, Puri P. Familial vesicoureteral reflux—is screening beneficial? // J Urol. 2009; 182(4 Suppl). - P. 1673-7.
100. Mentzel HJ, Vogt S, Patzer L, et al. Contrast-enhanced sonography of vesicoureterorenal reflux in children: preliminary results // AJR Am J Roentgenol. -1999. -Vol. 173. P. 737-740.
101. Middleton A.W., Nixon G.W. The lack of correlation between upper tract changes on excretory urography and significant vesicoureteral reflux // J. Urol. (Baltimore). -1980. -Vol. 123. P. 227-228.
102. Miller HC, Caspari EW. Ureteral reflux as a genetic trait // JAMA. -1972. -Vol. 220. -P. 842-843.
103. Minevich E., J. Wacksman, A.G. Lewis, C.A. Sheldon, Incidence of contralateral vesicoureteral reflux following unilateral extravesical detrusorrhaphy (ureteroneocystostomy) // J. Urol. -1998. -Vol. 159. P. 2126- 28.
104. Mingin G. Vesicoureteral reflux, urinary tract infection and renal scarring: sorting it all out // J Urol. 2008. -Vol. 180(5). - P. 1884-5
105. Monthly Vital Statistics Report // Hyattsville, Md: National Center for Health Statistics. -1997. Vol. 3.
106. Noe HN. The long-term results of prospective sibling reflux screening // J Urol. 1992. Vol. 148. -P. 1739-1742.
107. Polito C, Rambaldi PF, Mansi L. Unilateral vesico-ureteric reflux: Low prevalence of contralateral renal damage // J Pediatr. 2001. -Vol. 138. -P. 875879.
108. Ransley PG, Risdon RA. The pathogenesis of reflux nephropathy // Contrib. Nephrol. 1979. - Vol. 16. - P. 90-7.
109. Rolleston GL, Maling TM, Hodson CJ. Intrarenal reflux and the scarred kidney //Arch Dis Child. -1974. -Vol. 49. P. 531-539.
110. Rossleigh MA, Wong DC, Farnsworth RH. Utility of technetium-99m-MAG3 diuretic renography in the neonatal period // J. Nucl. Med. -1995. V 36. -P 2214-2219.
111. Siamplis D, Vasiou K, Giarmenitis S, et al. Sonographic detection of vesicoureteral reflux with fluid and air cystography. Comparison with VCUG // Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr. 1996. - Vol. 165. -P. 1669.
112. Smellie J.M. The intravenous urogram in the detection and evaluation of renal damage following urinary tract infection. // Pediatr. Nephrol. -1995. Vol. 9. - P. 213-9.
113. Tanagho E, Huthc J, Mayers F, у Rambo O, Primary vesicoureteral reflux: Experimental studies of its etiology // J. Urol. 1965. -Vol. 93. -P. 165.
114. Wataneibe H. Diagnostic ultrasound in urology and nephrology // Tokyo, New York. 1981.- 187 P.