Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Диафанография в диагностике фронтитов

На правах рукописи

ГРОШКОВ Константин Константинович

ДИАФАНОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ФРОНТИТОВ

14 00 04 - болезни уха, горла и носа

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

л. ( иие 1

Москва, 2008

003170881

ДИССЕРТАЦИЯ ВЫПОЛНЕНА В ГОУ «РОСТОВСКИЙ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Александр Григорьевич Волков

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Антонив Василий Федорович

доктор медицинских наук, профессор

Свистушкин Валерий Михайлович

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава

Защита состоится «24» июня 2008г в «13» час на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208 059 01 при Федеральном государственном учреждении «Научно-клинический центр оториноларингологии» Росздрава по адресу 123098, Москва, ул. Гамалеи, дом 15, поликлинический корпус клинической больницы №86 (конференц-зал)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Федерального государственного учреждения «Научно-клинический центр оториноларингологии» Росздрава Автореферат разослан «23» мая 2008г

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, доктор медицинских наук

Зеленкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух относятся к числу наиболее распространенных видов патологии верхних дыхательных путей и количество их постоянно растет вне зависимости от появляющихся новых методов диагностики и лечения заболевания (Пискунов Г 3., 2005, Плужников М.С с соавт, 2005, Терешина М Г с со-авт , 2005, Пискунов Г 3 , Пискунов С 3 , 2006)

В России острым синуситом ежегодно болеет около 10 миллионов человек (Крюков А И с соавт , 2002, Клешнин Д А с соавт , 2005), но даже эта цифра выглядит заниженной, так как учитывает только явные манифестированные формы (Пискунов Г 3 Оториноларинголог ия нац руководство, 2008) За два последних десятилетия заболеваемость населения нашей страны хроническими синуситами увеличилась почти в 3 раза (Пискунов С 3 , Пискунов Г 3 , 1991, Пискунов Г 3 , Пискунов С 3 , 2002, 2003, Козлов В С с соавт, 2003)

Воспалительные заболевания лобных пазух - распространенная патология среди других параназальных синуситов (Черных В Г, 1974,_Волков А Г, 2000, 2008, Гюсан А О с соавт, 2003, Тарасова Г Д , 2004, Попель С Е , 2005) и, в особенности, на Кавказе (Волков А Г, Гюсан А 0, 2004, 2005) Увеличение заболеваемости острым фронтитом, частые рецидивы хронического процесса, особенно после хирургического лечения, тяжелые и опасные для жизни осложнения предопределяют актуальность своевременной диагностики и адекватного лечения этого заболевания (Машкова Т А с соавт , 1991, 1998, Грисько В.Ю , 1998)

Рентгеновский способ исследования продолжает оставаться ведущим в дополнительной диагностике фронтитов, однако точность и достоверность интерпретации данных рентгенограммы зависят от субъективной оценки и непосредственно влияет на результат всего исследования (Добротин В Е, Тютина Е В , 2003)

Диафаноскопия - неинвазивпый метод исследования лобных пазух в проходящем свете В основе метода диафаноскопии находятся физические явления линейного и квазилинейного взаимодействия потока светового излучения с тканями и жидкостями организма человека Во время исследования происходит частичное отражение светового излучения от поверхности кожи, часть поглощается мягкими тканями, а прошедшее в пазуху излучение многократно рассеивается и переотражается на границах анатомических структур, представляющих собой оптически неоднородные среды В многочисленных работах, посвященных диагностике фронтитов, диафаноскопия описывается как метод с низкой диагностической ценностью Это связано с трудностями интерпретации диафаноскопического изображения и отсутствием стандартизации в методике выполнения исследования Следовательно, еще имеются возможности для повышения информативности неинвазивных методов исследования лобных пазух

Цель исследования: повышение достоверности диагностики фронтитов с применением диафанографии

Задачи исследования:

1 определить сторонность и вид воспалительного процесса в лобных пазухах, особенности воспаления в зависимости от пола больного,

2 обосновать использование цвета светового излучения, применение которого при диафаноскопии (или диафанографии) лобных пазух позволит получать более достоверные данные исследования,

3 создать оригинальное устройство для объективной цифровой диафанографии лобных пазух,

4 разработать метод цифровой диафанографии лобных пазух для объективной регистрации и документирования данных исследования,

5 исследовать цифровые диафанограммы здоровых лиц и установить усредненный коэффициент освещенности лобных пазух,

6 предложить метод дифференциальной диагностики отечно-инфильтративной и экссудативной форм фронтита,

7 разработать этапы цифровой диафанографической диагностики фронтита и стандартный алгоритм диагностики и тактики лечения неосложненных фронтитов с сомнительными признаками заболевания и нечеткими данными дополнительных исследований,

8 обосновать целесообразность использования для повышения эффективности диагностики фронтитов цифровых технологий, оптоэлектронных приборов и аппаратуры

Научная новизна.

Впервые научно доказана и клинически подтверждена целесообразность использования для цифровой диафанографии лобных пазух светового квазимонохроматического излучения красного цвета

Впервые в качестве источников света для цифровой диафанографии лобных пазух использованы сверхъяркие светодиоды

Впервые (в соавт) создано «Устройство для диафанографии» (Пат РФ на полезную модель Устройство для диафанографии /Волков А Г , Грошков К К -№2006145089, заявл 18.12 06, опубл 27 03 07, БИ , 2007 -№9 -3 с)

Впервые, на большом клиническом материале, доказано, что цифровая диафанография может быть использована для дифференциальной диагностики отечно-инфильтративной и экссудативной форм одно- и двусторонних фронтитов

Впервые (в соавт) разработан и внедрен в клиническую практику «Способ диафанографии лобных пазух» («Решение о выдаче Пат РФ на изобретение от 22.11 2007, приоритет 18 12 2006»)

Впервые (в соавт.) разработан и внедрен в клиническую практику «Способ дифференциальной диагностики фронтитов» («Решение о выдаче Пат РФ на изобретение от 11.12 2007, приоритет 21.12 2006)

Научно-практическая значимость работы.

Научно обоснована и клинически доказана целесообразность применения для цифровой диафаног рафии лобных пазух сверхъярких светодиодов, излучающих квазимонохроматический свет красного цвета, высокоточной цифровой фототехники, повышающих точность и достоверность диагностики фронтитов

Создано «Устройство для диафанографии», обеспечивающее точное и целенаправленное подведение светового излучения к лобным пазухам, регистрацию и документацию данных исследования

Разработан «Способ диафанографии лобных пазух», позволяющий точно и объективно регистрировать и документировать данные исследования

Предложен «Способ дифференциальной диагностики фронтитов», позволяющий объективно и достоверно интерпретировать данные диафанографии и проводить дифференциальную диагностику при отечно-инфильтративной и экссудативной формах фронтита.

Разработан и внедрен в клиническую практику универсальный способ поэтапной цифровой диафанографичсской диагностики фронтитов с помощью цифровых технологий и оптоэлектронных устройств, повышающих точность и достоверность дифференциальной диагностики фронтита

Показатели цифровой диафанографии лобных пазух и результаты их анализа можно использовать при проведении дальнейших научных исследований

Материал, изложенный в отдельных разделах диссертации, может быть использован при чтении лекций студентам по оториноларингологии

Личный вклад в работу.

Разработка и создание (в соавт) «Устройства для диафанографии», «Способа диафанографии лобных пазух», «Способа дифференциальной ди-

агностики фронтитов» Отбор обследуемых в контрольную группу, больных в основную группу, выполнение цифровой диафанографии лобных пазух, регистрация и анализ показателей исследования

Внедрение в практику.

Разработаны практические рекомендации по методике поэтапной цифровой диафанографической диагностики фронтита с помощью «Устройства для диафанографии», «Способа диафанографии лобных пазух», «Способа дифференциальной диагностики фронтитов» Разработан и предложен стандартный алгоритм диагностики неосложненных фронтитов Все эти способы внедрены в практику работы ЛОР клиники РостГМУ, ЛОР отделений №1, 2 МЛПУЗ «Городская больница № 1 им НА Семашко», НУЗ «Дорожная клиническая больница» на станции Ростов ОАО «РЖД» Материалы диссертации используются при чтении лекций на кафедре оториноларингологии и факультете повышения квалификации врачей Рост ГМУ

Апробация работы.

Основные положения диссертации были доложены на Всероссийской конференции ^Стандартизация в оторинолариш ологии» (Санкт-Петербург, 2007), УП конгрессе Российского общества ринологов (Таганрог, 2007), Всероссийской конференции молодых ученых (Санкт-Петербург, 2008), заседании Ростовского отделения научного общества оториноларингологов (Ростов-на-Дону, 2007,2008)

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 5 - в центральной печати

На «Устройство для диафанографии» (в соавт) получен Патент РФ №62004 на полезную модель (Устройство для диафанографии - БИ - №9 -2007)

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, содержащей описание методов, использованных при выполнении работы, четырех глав собственных исследований, главы обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 275 работ, из них 254 отечественных и 21 зарубежных авторов Работа иллюстрирована 6 таблицами и 60 рисунками

Положения, выносимые на защиту:

1 С помощью «Устройства для диафанографии», «Способа диафанографии лобных пазух», «Способа дифференциальной диагностики фронтитов» можно оперативно и достоверно выявить особенности воспалительного процесса в лобных пазухах и определить тактику лечения заболевания.

2 Цифровая диафанография лобных пазух может быть полноценно использована при диагностике двусторонних фронтитов

3 Применение цифровых технологий переводит диафанографию на более высокий и объективный уровень диагностики воспалительных заболеваний лобпых пазух

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

Клиническая часть работы основана на исследовании лобных пазух 45 практически здоровых человек контрольной группы и 279 больных основной группы, госпитализированных в период с 2005 по 2008 гг в ЛОР отделения № 1 и № 2 МЛПУЗ «Городская больница № 1 им НА Семашко» с клиническим диагнозом «фронтит»

Контрольную группу составили 45 практически здоровых людей в возрасте от 16 до 45 лет, из них мужчин - 28 (62,2%), женщин - 17 (37,8%) У лиц контрольной группы, на момент наших исследований, не было жалоб

на затруднение носового дыхания, насморк, головные боли, в анамнезе отсутствовали острые и хронические заболевания, травмы лобных пазух, аллергические заболевания носа и околоносовых пазух Из контрольной группы исключали людей, у которых на основании показателей клинико-рентгенологического исследования лобных пазух выявляли недоразвитие или отсутствие пазух

В основную группу, с целью обеспечения ее однородности, были отобраны 279 больных с изолированным фронтитом без орбитальных и внутричерепных осложнений, который мы называли неосложнениым фронтитом В эту группу не вошли больные, имеющие в анамнезе операции или травмы лобных пазух, дис- и/или агенезию лобных пазух, выявленную на основании данных рентгеновского и/или КТ-исследований, произведенных до госпитализации Больные в основной группе были распределены на две подгруппы в I подгруппу отобраны 117, во II подгруппу - 162 человека

I подгруппа - выделена с целью изначального определения показателей диафанографического исследования лобных пазух при различных формах фронтита, что было выполнено на начальных этапах нашей работы Возраст больных в подгруппе от 16 до 45 лет, из них мужчин - 70 (59,8%), женщин - 47 (40,2%) человек У 91 (77,8%) больных этой подгруппы на основании показателей клинико-рентгенологического исследования лобных пазух, был выявлен острый фронтит с длительностью заболевания от 3 до 6 дней. У 73 (62,4%) больных острый фронтит был односторонним, из них у 46 (39,3%) отечно-инфильтративная форма заболевания, у 27 (23,1%) - экс-судативная форма У 18 (15,4%) больных острый фронтит был двусторонним, из них у 14 (11,9%) отечно-инфильтративная форма, у 4 (3,4%) - экс-судативная форма заболевания У 26 (22,2%) больных было выявлено обострение хронического фронтита длительностью от 2 до 16 дней

Sодносторонний отёчно-

инфильтративный

□ односторонний эксудативный

ES двусторонний отёчно-

инфильтративный

В двусторонний экссудативный

острый обострение

фронтит хронического

фронтита

Рис. 1. Структура I подгруппы больных.

По возрасту, больные II подгруппы распределялись: 16-20 лет -17 (10,5%) человек, 21-25 лет - 21 (12,9%), 26-30 лет - 27 (16,7%), 31-35 лет -30 (18,5%), 36-40 лет - 38 (23,5%), 41-45 лет 29 (17,9%) (рис. 15). Мужчин было 103 (63,6%), женщин 59 (36,4%) человек.

У 118 (72,8%) больных II подгруппы, на основании показателей кли-нико-рентгенологического исследования лобных пазух, был выявлен острый фронтит с длительностью заболевания от 2 до 7 дней, из них у 87 (53,7%) - острый односторонний фронтит, у 52 (32,1%) - отёчно-инфильтративная форма заболевания, у 35 (19,1%) - острый двусторонний фронтит, из них у 28 (17,3%) отёчно-инфильтративная форма, у 3 (1,9%) -экссудата вная.

50f

4540:'' 35: 30j' 25;

15Г

ICH'

f , P^gz^/

острый фронтит

обострение хр.фронтита

■ односторонний огёчно-

инфильтративный

□ односторонний эксудативный

■ двусторонний отёчно-

инфильтративный

И двусторонний экссудативный

Рис. 2. Структура II подгруппы больных.

2.2 Методы исследования.

После стандартных эндоскопических исследований ЛОР органов проводилась пальпация нижних стенок, пальпация и перкуссия передних стенок лобных пазух, затем - передняя и задняя риноскопии. Выполнялись общие анализы крови, мочи, ОРС, при необходимости определяли уровень глюкозы в крови, делали флюорограммы и ЭКГ. При необходимости осуществляли осмотр полости носа и структур остиомеаталыюго комплекса с использованием жестких эндоскопов фирмы «Karl Storz» (диаметр 4мм, угол обзора 0°и 30°).

Рентгеновское исследование лобных пазух производилось непосредственно при обращении в ЛОР отделение и было выполнено 117 (100%) больным I подгруппы и 147 (90,7%) II подгруппы, за исключением 15 (9,3%) беременных.

Рентгенограммы лобных пазух в передней полуаксиальной проекции были выполнены 45 обследуемым контрольной группы до их включения в данное исследование.

Данные рентгеновского исследования интерпретировали визуально -сравнением оптической прозрачности рентгенограммы в области исследуемой лобной пазухи с оптической прозрачностью гомолатеральной орбиты,

прозрачность которой условно принята за норму (Майкова-Строганова В С , Рохлин Д Г., 1955, Файзуллин М X , 1969) По распространенности, интенсивности, локализации и характеру снижения прозрачности лобной пазухи выявляли рентгеновские признаки экссудативной или отечно-инфильтративной форм фронтита У 77 (27,6%) больных было обнаружено одно- или двустороннее равномерное снижение прозрачности лобных пазух У 57 (20,4%) человек - рентгеновские признаки, указывающие на уровень жидкости в одной или обеих пазухах, у 86 (30,8%) - пристеночный отек слизистой оболочки левой и/или правой пазухи, у 44 (15,8%) - неравномерное одно- или двустороннее снижение прозрачности лобной пазухи

Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) производилась для уточнения выраженности и распространенности отечно-инфильтративных изменений слизистой оболочки, наличия, локализации и вида патологического отделяемого в полости лобных пазух, выявления особенностей их строения и топографического взаиморасположения с решетчатыми пазухами, орбитой, полостью черепа, а также для исключения орбитальных и внутричерепных осложнений фронтита

Дистанционная инфракрасная термография лобных пазух была выполнена 8 (17,8%) лицам контрольной, 33 (28,2%) больным I подгруппы и 57 (35,2%) II подгруппы, в том числе 15 (9,3%) беременным с помощью тепловизора ТВЦ-01 «Радуга» модели 2 823 006. завода «АОМЗ» (Азов, РФ)

Среднее значение термоасимметрии - МД( мы вычисляли как разницу между значениями температуры в проекции левой и правой лобных пазух МдИНи-Мцф!

Данные клинического, рентгеновского, компьютерно-томографического и термографического исследований лобных пазух сопоставляли друг с другом

Нами (в соавт) было разработано и апробировано «Устройство для диафанографии» (рис 4), позволяющее проводить исследования лобных пазух квазимонохроматическим световым излучением красного цвета Ре-

шение использовать данное излучение, было принято нами после изучения результатов исследований, посвященных физическим основам взаимодей ствия света с клетками и тканями организма человека (Гладкова Н.Д. с со-авт., 2002; Владимиров (O.A., 2006; Меняев (O.A. с соавт., 2006). Мы отказались от использования стандартного осветителя со светофильтрами из полиметилметакрилата и волоконно-оптической передачей светового пото ка, так как получаемое световое излучение красного цвета имело низкую степень монохроматичности, что стало известным из ряда работ по физике и оптике (Рогаткин Д.А.. Лапаева Л.Г., 2003; Меняев 10.А. с соавт.. 2006; Фриш С.Е„ Тиморева A.B., 2006).

В качестве источников светового излучения красного цвета было решено использовать сверхъяркие светодиоды, изготовленные с использованием современных высокоточных и нанотехнологий. На рис. 3 приведено схематическое изображение использованного в нашей работе сверхъяркого свегодиода типа PG1N-5LRC.

Наиболее значимыми преимуществами светодиодов являются - квазимонохроматичность излучения, так как ширина спектра излучения светодиодов не превышает ДХ<20нм (Меняев Ю.А., Жаров В.П.. 2006; Меняев (O.A. с соавт.. 2006). повышая возможность точной регулировки интенсивности и направления излучения.

^ ШЯШЯШ- .3 '■' ! Рис. 3. Сверхъяркий светодиод типа РС11\Т-5Ы1С.

По нашему мнению, применение сверхъярких светодиодов гораздо перспективнее и экономически рациональнее, чем дорогостоящих, небезо-

ласных, требующих особых условий эксплуатации различных типов лазеров или элементов волоконной оптики и позволяет значительно повысить эффективность цифровой диафанографической диагностики фронтитов.

Применение предложенного нами (в соавт.) «Устройства для диафа-нографии» позволяет: надёжно фиксировать голову больного во время исследования. целенаправленно и точно подводить световое квазимонохроматическое излучение красного цвета заданной интенсивности к лобным пазухам больного, регистрировать, количественно интерпретировать и документально. в виде цифровых файлов, фиксировать данные диафанографии с помощью блока регистрации и анализа данных, совмещённого в предложенном устройстве с оптическим излучающим блоком, исключать образование участков повышенной освещённости мягких тканей лобной области.

Изучение данных литературы показало, что во время диафаноскопии (или диафанографии) клинически здоровой лобной пазухи поток светового излучения частично отражается от кожи нижней стенки пазухи, частично поглощается и рассеивается в мягких тканях, костной стенке и слизистой оболочке пазухи. Основная часть светового потока проникает в полость пазухи. После многократного отражения и рассеивания на структурах пазухи

световой поток, составляющий поток обратно рассеянного тканями лобной пазухи излучения, выходит наружу При этом освещается передняя стенка тобной пазухи

Таким образом, состояние лобных пазух может быть клинически оценено по уровню освещенности их передних стенок С цетыо определения количественных показатечей уровня освещенносш передних стенок тоб-ны\ пазух в норме была выполнена цифровая диафанография пазух у всех лиц контрольной группы Регистрацию, котичественную интерпретацию и документальную фиксацию потученных данных осуществляв согласно предложен кого нами (в соавт ) «Способа диафанографии тобныч пазух»

Цифровую диафанографию лобных пазух выполняли с помощью «Устройства для диафанографии» следующим образом готову исследуемого контрольной группы устанавливали на рабочую пластину указанного устройства, подбородком в ложемент и жестко фиксировали от боковых смещений Световоды подводили и прижимали к нижним стенкам тобных пазух На объективе цифровою фотоаппарата устанавтивали фокусное расстояние в 70мм и направляли ею на голову исследуемого так, чтобы швая лобная область была в центре рамки видоискателя В комнате, где проводится исследование, выктючали освещение Затем подавали питание на левый светодиод и просвечивай) левую тобн>ю пазуху световым и ¡лучением красного цвета В экспонометре цифровой фотокамеры включали режим «Центровзвешенный экспозамер» - «Ц» и регистрировали освещенность всей передней стенки просвечиваемой левой лобной пазухи обе шдуемого контрольной группы - Ецм Далее переключали экспонометр в режим к>-чечною экспозамера - «1» и регистрировали освещенность в области внутренней трети надбровной дуги передней стенки пазухи - EIN Данные цифровой диафанографии фиксировали на карту памяти камеры в виде отдельных файлов - цифровых диафанограмм, отдельно для левой и правой лобной пазухи При этом сохранялись числовые показатели зарегистрированной освещенности EilN и FTN

Рис. 5. Исследование лобных пазух больного с помощью предлагаемого нами «Устройства для диафанографии».

На числовые показатели регистрируемой освещённости всей передней стенки пазухи и области внутренней трети надбровной дуги оказывали непосредственное влияние толщина и состояние мягких тканей лобной области, костной стенки и слизистой оболочки лобной пазухи. Кроме этого, на числовые показатели влияли анатомические особенности строения и кровоснабжения указанных тканей. Поэтому непосредственное использование числовых показателей заре! истрированной освещённости приводило к ошибкам интерпретации результатов исследования. С целью устранения этих ошибок мы стали вычислять коэффициенты освещённости лобных пазух.

Данные наблюдений позволили нам установить статистически значимые границы диапазона значений коэффициента освещенности, общего для левой и правой лобных пазух лиц контрольной группы. Минимальное значение К(,м составляет, в среднем, К1:^т1п=75,0%(015с7с), максимальное значение, в среднем, КЕКтах=85,8%(0,2%).

Таким образом, если при цифровой диафаногрлфии лобных пазух вычисленные значения КЕ буду! меньше КШт1„-75,0%(0,5%), то можно сделать вывод о наличии в пазухах воспалительных изменений

Теоретической предпосылкой для дальнейших исследований служило сделанное нами ранее предположение при воспалительном процессе в лобной пазухе для потока светового излучения возникает препятствие в виде отечной и инфильтрированной слизистой оболочки или в сочетании данного фактора с отделяемым в просвете пазухи При этом освещенность передней стенки лобной пазухи уменьшается в зависимости от выраженности воспалительных изменений в пазухе По мнению некоторых исследователей (Пискунов С 3 и соавт , 1999) и данным наших наблюдений, отек и инфильтрация слизистой оболочки при отечно-инфильтративном процессе наиболее выражены в нижних отделах лобной пазухи При экссудативном процессе, в начальном периоде заболевания, патологическое содержимое всегда скапливается в нижних отделах полости пазухи Таким образом, именно там наиболее часто формируются патологические изменения, которые представляют для потока светового излучения основное препятствие, приводящее к снижению освещенности передней стенки лобной пазухи

С целью дифференциальной диагностики отечно-инфильтративной и экссудативной форм заболевания нами (в соавт) был предложен «Способ дифференциальной диагностики фронтитов» Для его реализации мы, экспериментально, установили диапазоны значений коэффициентов освещенности при отечно-инфильтративном и экссудативном фронтите

После проведения значительного количества цифровых диафаногра-фических исследований лобных пазух больных фронтитом и статистической обработки выборок вычисленных значений коэффициентов освещенности мы установили статистически значимые границы общего для левой и правой лобных пазух диапазона значений коэффициента освещенности при отечно-инфильтративном фронтите КЕоп .„„^ в I подгруппе: КЕвт .ин4 =63,1%(0,62%)+67,60%(0,41%).

Для левой и правой лобных пазух диапазон значений коэффициента освещенности при экссудативном фронтите Кцэкс в I подгруппе составил: КЕзкс=31,2%(1,21%)-53,25%(1,06%). Предложенный нами (в соавт) «Способ дифференциальной диагностики фронтитов» реализуется следующим образом выполняют цифровую диафанографию лобных пазух по описанной выше методике, затем вычисляют значения Кел и КЕпр по формулам Сопоставляют полученные значения Кел и КЕпр с минимальным значением KENmm=75,0%(0,5%) диапазона Ken, вычисленного для лобных пазух контрольной группы Если значения Кел<75,0%(0,5%) и/или Ке„р<75,0%(0,5%), то делают вывод о наличии воспалительных изменений в левой и/или правой лобной пазухе Для дифференциальной диагностики фронтита проводят сопоставление значений КЕл и Кепр с диапазонами значений КЕот ,инф и Если значения К^, и/или

КЕпр находятся в диапазоне значений Квот-

ш<4 =63,1%(0,62%)+67,60%(0,41%), то делают вывод о наличии у больного одно- или двустороннего отечно-инфильтративного фронтита Если значения Кь, и/или КЕпр находятся в диапазоне значений КЕ. }кс=31,2%(1,21%)-т3,25%(1,06%), то считают, что у больного имеется экссу-дативный фронтит.

Для реализации поставленной цели были определены этапы цифровой диафанографической диагностики фронтитов

на первом этапе выполняли цифровую диафанографию лобных пазух, с помощью предложенного нами (в соавт.) «Устройства для диафано-графии», световым квазимонохроматическим излучением красного цвета Данное излучение находится в диапазоне так называемого «медицинского спектрального окна», для которого отражение, поглощение и рассеивание излучения тканями организма человека относительно невелики, оно глубоко проникает в ткани организма человека без образования участков повышенной освещенности мягких тканей,

на втором этапе - визуально изучали цифровые диафанограммы лобных пазух и выявляли качественные изменения освещенности передних стенок пазух При цифровой диафанографии лобных пазух больных основной группы было обнаружено четкое соответствие изменений освещенности передней стенки пазухи отечно-инфильтративной или экссудативной форме фронтита

на третьем этапе цифровой диафанографической диагностики фронтита, с помощью предложенного нами (в соавт) «Способа диафанографии лобных пазух», производили объективную регистрацию и количественную интерпретацию параметров освещенности передней стенки лобной пазухи Используя полученные показатели, вычисляли значения коэффициентов освещенности лобных пазух и, с помощью предложенного нами (в соавт) «Способа дифференциальной диагностики фронтитов», проводили дифференциальную диагностику отечно-инфильтративной и экссудативной форм заболевания

Результаты цифровой диафанографической диагностики в преобладающем большинстве случаев (98,7%) были подтверждены данными рентгеновского и компьютерно-томографического исследований, произведенных до госпитализации, данными дистанционной инфракрасной термографии лобных пазух, произведенными одновременно с цифровыми диафано-граммами.

50 больным экссудативным фронтитом основной группы, по строгим показаниям, была произведена грепанопункция При промывании пазухи, в 47 (94%) случаях (что подтверждает правомерность показаний цифровой диафанографии, представленной в данной работе), был обнаружен гнойный экссудат Канюли были удалены из пазух, в среднем, через 3 дня Все оперированные больные выписаны с выздоровлением, осложнений в ближайший и отдаленный периоды - 3 мес -2,5 года, не наблюдалось Данный факт прямо указывает на правомерность участия цифровой диафанографии в дополнительной диагностике фронтитов и при определении показаний к ха-

ракхеру лечения заболевания

201 больной отечно-инфильтративным фронтитом (по данным цифровой диафанографии нашей работы) был пролечен консервативно по общепринятым стандартным схемам лечения В дальнейшем они прошли курс консервативного лечения в дневном стационаре ЛОР отделения и выписаны с выздоровлением В течение 2-2,5 лет проведено наблюдение за этой группой больных, рецидив заболевания отмечен у 8 больных хроническим фронтитом через 13-15 мес после выписки из стационара и во всех случаях был связан с перенесенным ОРВИ

Таким образом, поэтапное выполнение цифровой диафанографиче-ской диагностики фронтитов позволяет достоверно выявлять одно- и двусторонние воспалительные заболевания лобных пазух, проводить дифференциальную диагностику отечно-инфильтративной и экссудативной форм фронтита Отсутствие лучевой нагрузки на пациента и врача позволяет применять цифровую диафанографию лобных пазух без противопоказаний при обследовании и наблюдении больных фронтитом, в том числе беременных и детей

ВЫВОДЫ.

1 В основной группе больных острый правосторонний фронтит выявлен у 73,1% человек, из которых большинство (62%) составили мужчины, отечно-инфильтративная форма заболевания обнаружена у 72,1% человек

2 На основании клинических наблюдений нами установлено, что для диафаноскопии (или диафанографии) лобных пазух наиболее оптимально использовать световое излучение красного цвета

3 С помощью предложенного (в соавт) «Устройства для диафаногра-фии» значительно повышается точность, информативность и объективность неинвазивного исследования лобных пазух

4 С помощью «Способа диафанографии лобных пазух» можно объективно и количественно точно проводить регистрацию и документацию данных диафанографии при одно- и двусторонних фронтитах

5 Диапазон значений коэффициента освещенности лобных пазух (КР) в контрольной группе составляет 75,0%(0,5%) +85,8%(0,2%).

6 С помощью «Способа дифференциальной диагностики фронтитов» и установленных диапазонов значений КЕ при отечпо-инфильтративном 63,1 %(0,62%)+67,60%(0,41%), и при экссудативном - 31,2%(1,21%)+ 3,25%(1,06%) фронтите можно достоверно проводить дифференциальную диагностику этих форм заболевания

7 Соблюдение этапности цифровой диафанографической диагностики фронтитов существенно повышает достоверность диагностического процесса

8 Применение цифровых технологий позволяет перевести диафаногра-фию лобных пазух на более высокий и объективный уровень диагностики фронтитов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В условиях практического здравоохранения больному с сомнительными признаками одно- или двустороннего неосложненного фронтита це-

лесообразно выполнение поэтапной цифровой диафанографической диагностики Для этого необходимо

1 с помощью «Устройства для диафанографии» выполнить цифровую диа-фанографию лобных пазух,

2 визуально изучить цифровые диафанограммы и выявить качественные изменения освещенности передних стенок лобных пазух,

3 для объективного исследования лобных пазух

а произвести регистрацию освещенности всей передней стенки левой лобной пазухи - Ецл и в области внутренней трети надбровной дуги - Етл передней стенки пазухи, далее зарегистрировать Ец„р и ЕТпр правой лобной пазухи, документально зафиксировать показатели ЕЦл, ЕТч и Ецпр и ЕТпр на карту памяти фотокамеры, б вычислить значение коэффициента освещенности левой лобной пазухи - Кел как отношение показателей Ецл к Е-п умноженное на 100%, значение КЕпр вычислить как отношение показателей Ец, к ЕТл умноженное на 100%, в сопоставить вычисленные значения Кел и Кепр с Квитт =75,0%(0,5%), если значение КЕл >КЕКтш и/или КЕпр >К^\тт, то можно сделать вывод об отсутствии воспалительных изменений в левой и/или правой пазухе, г если значения КЕл <КЕКшп и/или КЕпр <КЕГ^тш, то сопоставить их с диапазоном значений КЕот.ин4=63,1%(0,б2%)т67,60%(0,41%), и/или с диапазоном значений КЕзкс=31,2%(1,21%)-г53,25%(1,06%),

4 по результатам сопоставления провести дифференциальную диагностику отечно-инфильтративной и экссудативной форм фронтита и определить тактику лечения больного

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Возможности днафаноскопии в диагностике фронтитов с использованием волоконной оптики / А Г Волков, К К Грошков // Материалы 2-й науч -практ конф оторинолар Южного Федерального округа сб науч статей -Майкоп, 2006 -С 19-20

2 Цифровые технологии для улучшения диагностики фронтитов / А Г Волков, К К Грошков // Акт проблемы совр оторинолар материалы Всеармейской науч-практ конф, посвящ 130-летию со дня рожд В И Воячека -СПб , 2006 -С 10-11

3 Дифференциальная диагностика фронтитов с использованием стандартизованной диафанографии / А Г Волков, К К Грошков // Рос оторинолар Приложение 2007 -С 272-275

4 Современные высокоточные технологии в диагностике параназаль-ных синуситов / А Г Волков, К К Грошков // Рос ринол -2007 -№2 -С 45-46

5 Устройство для неинвазивного исследования лобных пазух / К К Грошков И Рос ринол -2007 -№2 -С 46

6 Устройство для диафанографии. Патент РФ № 62004 МПК7 А61 В 1/06/А Г. Волков, К К Грошков-№2006145089/22, заявл 18 12 2006, опубл 27 03 2007 Бюл №9 -2 с

7 Цифровая диафанография в диагностике фронтитов / К К Грошков // Рос оторинолар -2008 -№1 -С 77-82

Грошков Константин Константинович

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 21 05 2008 г Формат 60x90, 1/16 Объем 1 5 п л Тираж 100 экз Заказ № 163

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г Москва, ул Краснопрудная, вл 13 т (499) 264-30-73 www firmablok.ru

Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций

Актуальность исследования.

За последние два десятилетия распространённость болезней околоносовых, в том числе лобных пазух, в России увеличилась более чем в 10 раз (Пискунов Г.З., Дайхес Н.А. Оториноларингология: нац. руководство, 2008). В мире от 5 до 15% взрослого (Козлов С.П. с соавт., 2004; Pankey G.A., 1997) и от 5 до 10% детского населения (Крюков А.И. с соавт., 2002; Кленшии Д.А. с соавт., 2005) страдает различными формами синусита. По данным Национального центра по статистике болезней США, хронический синусит самое распространённое в стране заболевание (Summary Health Statistics for U.S. Adults, 2003), им страдает около 37 (14,7%) млн. жителей, а острый синусит ежегодно выявляют у 20 млн. американцев (Тарасов А.А. с соавт., 2003; Пискунов Г.З. Оториноларингология: нац. руководство, 2008). Ежегодно 15% населения Германии получают лечение по поводу острого или обострения хронического синусита, что приводит к потере 10 млн. рабочих дней и 1млрд. евро (Янов Ю.К., 2004; Пискунов Г.З. Оториноларингология: нац. руководство, 2008). Точных данных о количестве больных параназальным синуситом в России нет. По примерным расчётам это заболевание переносят не менее 10 млн. человек ежегодно, но даже эта цифра выглядит заниженной, так как учитывает только синусит с ярко выраженными клиническими симптомами (Пискунов Г.З. Оториноларингология: нац. руководство, 2008).

Согласно теории W. Messerklinger, в патогенезе острого и хронического синусита ведущее значение принадлежит патологии структур остномеаталь-ного комплекса, так как инфицирование околоносовых пазух (ОНП) происходит через их естественные соустья (Штаммбергер X., 2001). Существенное значение имеет нарушение местных (Кильсенбаева Ф.А. с соавт., 2003; Bel-lussi L., 1992), и общих иммунных механизмов защиты организма человека.

В последнее десятилетие, по результатам микробиологического исследования полости носа и ОНП у больных параназальным синуситом значительно чаще стали обнаруживать Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Neisseria sp. Заболевания, вызываемые этими микроорганизмами, протекают с более частыми осложнениями и неблагоприятными исходами (Ря-занпев С.В., 1997; Ерошенко А.Ю., 2001).

В функциональном и морфологическом отношениях верхние и нижние дыхателыпле пути принадлежат к единому дыхательному тракту. У каждого десятого больного бронхиальной астмой имеется латентное течение процесса в ОНИ. Очаги воспаления в ОНИ являются источником инфекционной сенсибилизации бронхов и лёгких, причиной патологической рефлекторной нм-нулЕ,сации, нередко вызывают развитие различЕшх осложнсешй: у 66,7% больных хроническим обструктивным броЕЕХитом, и у 45% инфекционпо-аллергической формой бронхиальной астмы была выявлена патология ОПП (Ханамиров А.Р. с coaEvr., 1981; Омеров М.М. с соавт., 1996; Пслиенсееко Т.Г., Пискунов Г.З., 2002). Хронический параЕЕазальный сиЕЕусит приводит к фор-мировашно патологических рефлексов: сшюбр0ЕЕХ0ЕЕулЕ>м0ЕЕалЕ.ЕЕ0Г0 (Гаджи-мирзаев Г.А., 1998), ршюкардиалыюго (Блохиее Б.М., 1999; Юшманцев С.А., 2000), вегетативно-ирритативЕЕОго сиЕ1дрома (СпокоЙЕЕая В.А., 1977), уста-ЕЮЕ^леЕЕа 1ЕатогеЕ1етЕ1ческая связь ашуситов с ревматизмом (ОкуЕЕь О.С., Ко-лесЕЕЕ1кова А.Г., 1997). НемаловажЕЕО, что осееовееэя часть больных принадлежит к Еюзрастной груЕше от 18 до 55 лет, то есть к ЕЕаЕЕболее трудосееосо6ееой частЕЕ паселеЕЕЕЕя. Таким образом, достоверЕЕая диагностика ее адекватное ле-чсеееес параЕЕазалыЕых сЕЕЕЕуситов представляЕот собой актуальнуЕО задачу со-ВремеЕЕЕЮЙ ОТОрЕПЕОЛарЕЕНГОЛОГИИ, ИМСЮЩуЮ СОЕЦЕаЛЬЕЮ-ЭКОЕЮМЕЕЧССКОе значение (Гуломов З.С., 2000; Егоров В.И., 2004).

ВоспалЕЕтельные заболевания лобных пазух занимают особое место среди всех параназалыЕых сиееусеетов, так как ЕЕредрасЕЕоложеЕЕЕ>е к частому реЦИДЕЕВЕЕрОЕШЕЕЕЕЕО, ИМеЮТ высокий рИСК раЗВЕЕТЕЕЯ ТЯЖёЛЫХ, ОЕЕЗСЕЕЫХ для жизеш орбЕЕтальных ее ВЕЕутричерешЕых осложеесеееей (Бобров В.М., 2002; Бондарева Л.А., 2005). Это 0бусл0Е*леЕЕ0 тем, что при обследованЕЕЕ! 6олыее>ех фронтитом ЕЕаЕЕболее часто встречающиеся деезгеюстичсскеес трудеюстее: различЕЕые ЕШрЕЕаЕЕТЫ аЕЕаТОМИЧеСКОГО СТрОСЕЕИЯ, аЕЕОМаЛЕЕИ раЗВЕЕТЕЕЯ или агенезия ЛОбНЕЛХ пазух (Лаврушенкова З.А., 1956, 1964), наличие безболевых форм заболевания — не всегда позволяют установить достоверный диагноз. Увеличилась частота расхождений клинико-анамнестических данных с операционными и патоморфологическими находками у больных осложнёнными формами фронтита (Волков А.Г., 2000).

Рентгеновская диагностика остаётся ведущим дополнительным методом выявления воспалительных заболеваний лобных пазух. Однако она имеет следующие недостатки: отставание динамики рентгенологических признаков от клинических проявлений при остром синусите (Волков А.Г., 2000; Laine К., 1998); субъективность интерпретации данных исследования (Головач Г.Г. 1985); нецелесообразность применения для контроля эффективности лечения (Антонив В.Ф., 1990; Давыдов А.В., 2002; Козлов B.C., 2003); метод рентгеновской компьютерной томографии дорогостоящ, требует специального оборудования и наличие опытного персонала (Бобров В.М., 2002; Бондарева JI.A., 2005). Но наиболее существенный недостаток — инвазивность исследования за счёт повреждающего действия рентгеновского излучения на организм человека, что особенно важно при диагностике фронтитов у беременных и детей (Волков А.Г., 1989, 1991).

Таким образом, необходимость в разработке и внедрении высокоэффективных, достоверных, экономически доступных и, в тоже время, неинва-зивных методов и средств диагностики фронтитов представляет собой актуальную задачу современной оториноларингологии и явилось основанием для проведения нами настоящего исследования. Цель исследования: повышение достоверности диагностики фронтитов с применением диафанографии. Задачи исследования:

1. определить сторонность и вид воспалительного процесса и лобных пазухах, особенности воспаления в зависимости от пола больного;

2. обосновать использование цвета светового излучения, применение которого при диафаноскопии (или диафанографии) лобных пазух позволит получать более достоверные данные исследования;

3. создать оригинальное устройство для объективной цифровой диафанографии лобных пазух;

4. разработать метод цифровой диафанографии лобных пазух для объективной регистрации и документирования данных исследования;

5. исследовать цифровые диафанограммы здоровых лиц и установить усредненный коэффициент освещенности лобных пазух;

6.предложить метод дифференциальной диагностики отёчно-инфильтративной и экссудативной форм фронтита;

7. разработать этапы цифровой диафанографической диагностики фронтита и стандартный алгоритм диагностики и тактики лечения неосложненных фронтитов с сомнительными признаками заболевания и нечеткими данными дополнительных исследований;

8. обосновать целесообразность использования для повышения эффективности диагностики фронтитов цифровых технологий, оптоэлектронных приборов и аппаратуры.

Научная новизна.

Впервые научно доказана и клинически подтверждена целесообразность использования для цифровой диафанографии лобных пазух светового квазимонохроматического излучения красного цвета.

Впервые в качестве источников света для цифровой диафанографии использованы сверхъяркие светодиоды.

Впервые (в соавт.) создано «Устройство для диафанографии» (Патент РФ №62004 на полезную модель. Устройство для диафанографии /Волков А.Г., Грошков К.К. -№2006145089; заявл. 18.12.06; опубл. 27.03.07, ЬИ.,. 2007.-№9.-3 е.).

Впервые, на большом клиническом материале, доказано что цифровая диафанография может быть использована для дифференциальной диагностики различных форм одно-и двустороннего фронтита.

Впервые (в соавт.) разработан и внедрён в клиническую практику «Способ диафанографии лобных пазух» («Решение о выдаче Патента РФ на изобретение от 22.11.2007, приоритет 18.12.2006»)

Впервые (в соавт.) разработан и внедрён в клиническую практику «Способ дифференциальной диагностики фронтитов» («Решение о выдаче Патента РФ на изобретение от 11.12.2007, приоритет 21.12.2006). Научно-практическая значимость работы.

Научно обоснована и клинически доказана целесообразность применения для диафанографии лобных пазух сверхъярких светодиодов, излучающих квазимонохроматический свет красного цвета и высокоточной цифровой фототехники, повышающих точность и достоверность диагностики фронтитов.

Создано «Устройство для диафанографии», обеспечивающее точное и целенаправленное подведение светового излучения к лобным пазухам, регистрацию и документацию данных исследования.

Разработан метод цифровой диафанографии лобных пазух, позволяющий точно и объективно регистрировать и документировать данные исследования.

Предложен метод дифференциальной диагностики - отёчно-ипфильтративной и экссудативной форм фронтита, позволяющий объективно и достоверно интерпретировать данные цифровой диафанографии.

Разработан и внедрен в клиническую практику универсальный способ поэтапной цифровой диафанографической диагностики фронтитов с помощью цифровых технологий и оптоэлектронных устройств, повышающий точность и достоверность дифференциальной диагностики фронтита.

Показатели, полученные при цифровой диафанографии лобных пазух, и результаты их анализа можно использовать при проведении дальнейших научных исследований.

Материал, изложенный в отдельных разделах диссертации, может быть использован при чтении лекций студентам на кафедре оториноларингологии. Личный вклад в работу.

Разработка и создание (в соавт.) «Устройства для диафанографии», «Способа диафанографии лобных пазух», «Способа дифференциальной диагностики фронтитов». Отбор обследуемых в контрольную группу, больных в основную группу, выполнение диафанографии лобных пазух с регистрацией и анализом показателей исследования. Внедрение в практику.

Разработаны практические рекомендации по методике поэтапной цифровой диафанографической диагностики фронтита с помощью «Устройства для диафанографии», «Способа диафанографии лобных пазух», «Способа дифференциальной диагностики фронтитов». Разработан и предложен стандартный алгоритм диагностики неосложпенных фронтитов. Все эти способы внедрены в практику работы ЛОР клиники РостГМУ, ЛОР отделений №1,2 МЛПУЗ «Городская больница № 1 им. Н.А. Семашко», ЛОР отделения МУЗ Дорожная клиническая больница на ст. Ростов «РЖД». Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 5 — в центральной печати.

На «Устройство для диафанографии» (в соавт.) получен Патент РФ на полезную модель (Устройство для диафанографии /Волков А.Г., Грошков К.К.-№2006145089; заявл. 18.12.06; опубл. 27.03.07, БИ., 2007.-№9.-3 е.).

ВЫВОДЫ.

1. В основной группе больных острый правосторонний фронтит выявлен у 73,1% человек, из которых большинство (62%) составили мужчины, отёчно-инфильтративная форма заболевания обнаружена у 72,1% человек.

2. На основании клинических наблюдений нами установлено, что для диафаноскопии (или диафанографии) лобных пазух наиболее оптимально использовать световое излучение красного цвета.

3. С помощью предложенного (в соавт.) «Устройства для диафанографии» значительно повышается точность, информативность и объективность неинвазивного исследования лобных пазух.

4. С помощью «Способа диафанографии лобных пазух» можно объективно и количественно точно проводить регистрацию и документацию данных диафанографии при одно- и двусторонних фронтитах.

5. Диапазон значений коэффициента освещённости лобных пазух (К^) в контрольной группе составляет 75,0%(0,5%)+85,8%(0,2%).

6. С помощью «Способа дифференциальной диагностики фронтитов» и установленных диапазонов значений К^ при отёчно-инфильтративном 63,1%(0,62%)+67,60%(0,41%), и при экссудативном - 31,2%(1У21%)+ 3,25%(1,06%) фронтите можно достоверно проводить дифференциальную диагностику этих форм заболевания.

7. Соблюдение этапноети цифровой диафанографической диагностики фронтитов существенно повышает достоверность диагностического процесса.

8. Применение цифровых технологий позволяет перевести диафаногра-фию лобных пазух на более высокий и объективный уровень диагностики фронтитов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В условиях практического здравоохранения больному с сомнительными признаками одно- или двустороннего неосложнённого фронтита целесообразно выполнение поэтапной цифровой диафанографической диагностики.

Для этого необходимо:

1.с помощью «Устройства для диафанографии» выполнить цифровую диа-фанографию лобных пазух;

2. визуально изучить цифровые диафанограммы и выявить качественные изменения освещённости передних стенок лобных пазух;

3. для объективного исследования лобных пазух: а. произвести регистрацию освещённости всей передней стенки левой лобной пазухи - Ецл. и в области внутренней трети надбровной дуги — ЕТл. передней стенки пазухи, далее зарегистрировать Ецпр. и Ет„р. правой лобной пазухи, документально зафиксировать показатели Ец.-,., ЕТл. и Ецпр. и ЕТпр. на карту памяти фотокамеры; б. вычислить значение коэффициента освещённости левой лобной пазухи - КЕл. как отношение показателей Е1(л. к ЕТл. умноженное на 100%, значение КЕпр. вычислить как отношение показателей Ецл. к ЕТл. умноженное на 100%; в. сопоставить вычисленные значения КЕл. и КЕпр. с кF.smin=75,0%(0,5%), если значение КЕл>KESmin. и/или КЕпр>KEl\milh, то можно сделать вывод об отсутствии воспалительных изменений в левой и/или правой пазухе; г. если значения КЕл<KEl\mi„. и/или Kllip<KElxmm., то сопоставить их с диапазоном значений КЕот.-инф=63,1%(0,62%)+67,60%(0,41%), и/или с диапазоном значений КЕжс=31,2%(1,21%)+53,25%(1,06%);

4. по результатам сопоставления провести дифференциальную диагностику отёчно-инфильтративной и экссудативной форм фронтита и определить тактику лечения больного.