Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Депрессивные идеи в структуре непсихотической депрессии у больных аффективными расстройствами и их терапевтическая динамика

На правах рукописи

ЦЕЛИЩЕВ Олег Вадимович

ДЕПРЕССИВНЫЕ ИДЕИ В СТРУКТУРЕ НЕПСИХОТИЧЕСКОЙ ДЕПРЕССИИ У БОЛЬНЫХ АФФЕКТИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ И ИХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ДИНАМИКА

14.01.06 - психиатрия (медицинские науки)

- 1 ДЕК 2011

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва- 2011

005004443

Работа выполнена в отделении расстройств аффективного спектра с группой исследования депрессий Федерального бюджетного государственного учреждения «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития России» Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Вертоградова Ольга Петровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Малыгин Владимир Леонидович

доктор медицинских наук, профессор Малин Дмитрий Иванович

Ведущая организация: ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздравсоцразвития России.

'__2011 года

Защита состоится дМ ъ 3_ / 2011 года в^СЛасов на

заседании Диссертационного ¿света Д 208.044.01 при Федеральном бюджетном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития России по адресу: 107076, Москва, ул. Потешная, д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Московский НИИ психиатрии» Минздравсоцрайштия России / ^ Автореферат разослан » ^ >"'"т 2011 года

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор /у, Т.В. Довженко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Депрессия - одна из наиболее часто встречающихся форм психической патологии. Распространенность депрессивных расстройств в общей популяции по оценкам различных авторов составляет от 2 до 11%, а одним из наиболее тяжелых последствий депрессии является суицид, который совершают до 15% больных (Краснов В.Н., 2011; Kessler R.,et all., 1994; Kaplan M.I., Sadock B.J., 1998 и др.).

Симптоматология и структурно-динамические психопатологические особенности депрессии при аффективных психозах подверглись глубокому и всестороннему изучению во второй половине прошлого столетия зарубежными и отечественными авторами. Классические описания циркулярных депрессий, представленные в трудах Е. Kraepelina (1899, 1923), J. Lange (1929), Ю.В. Каннабиха (1914), получили дальнейшее развитие в исследованиях отечественных и зарубежных авторов (Пападопулос Т.Ф., 1975; Вертоградова О.П. 1980; Бовин Р.Я., Аксёнова И.О. 1982; Краснов В Н., 1987; Нуллер Ю Л, 1981; Leonhard К., 1957; Weitbrecht H.J.,1959; Kielholz P., 1965; Hamilton M., 1967; Petrilowitsch N., 1970; Lehmann H. J. 1977; Angst J., 1978; Akiskal H. S„ 1996 и др.). При описании психопатологической структуры депрессий со времен Э. Крепелина всегда большое внимание уделялось идеаторным нарушениям, отражением которых являются так называемые депрессивные идеи малоценносга и самообвинения. Подчеркивалось, что их развитие тесно связано с депрессивным аффектом и претерпевает определенные стадии становления, указывалось на их связь с формированием суицидальных проявлений (Морозова Т.Н., 1967; Пападопулос Т.Ф., 1970; Синицин В.Н., 1976, 1980; Циркин С.Ю.2009; Краснов В.Н., 2011). Однако в последние годы эта проблема не находила своего дальнейшего развития, несмотря на существенный прогресс в лечении депрессивных расстройств, обусловленный успехами психофармакотерапии и появлением новых антидепрессантов с различными механизмами действия (Мосолов С.Н., 1996; Смулевич А.Б., 2003). Остаются нерешенными такие важные вопросы как связь депрессивных идей с ведущим аффектом (тоской, тревогой, апатией), не изучались факторы, способствующие их развитию,

динамика депрессивных идей при проведении тимоаналептической терапии, не установлено их прогностическое диагностическое и терапевтическое значение.

Целью исследования явилось выявление закономерностей проявления и терапевтической динамики депрессивных идей малоценности и самообвинения при различных синдромальных вариантах непсихотической депрессии в рамках рекуррентного и биполярного аффективного расстройства.

Задачи исследования

1.Установление взаимосвязи клинических проявлений депрессивных идей с ведущим депрессивным аффектом (тоской, тревогой, апатией), а также со степенью выраженности гипотимии и другими основными составляющими депрессивного синдрома.

2. Выделение факторов, способствующих формированию депрессивных

идей.

3. Изучение терапевтической динамики депрессивных идей при использовании тимоаналептической терапии (трициклические антидепрессанты, избирательные ингибиторы обратного захвата серотонина) на основании структурно- динамического психопатологического анализа основных составляющих депрессивного синдрома.

5. Установление прогностической терапевтической значимости депрессивных идей при рекуррентной и биполярной непсихотической депрессии.

Научная новизна работы

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на достаточном по объему клинически репрезентативном материале проведен сравнительный структурно-динамический психопатологический анализ депрессивного синдрома у больных с аффективными расстройствами и входящих

в его структуру депрессивных идей малоценности и самообвинения при терапии трициклическимн антидепрессантами (мелипрамин) и селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (сертралин). Изучена структура и динамика депрессивных идей при различных синдромальных вариантах непсихотической депрессии в зависимости от преобладающего депрессивного аффекта (тоска, тревога, апатия). Установлена связь депрессивных идей с другими составляющими депрессивного синдрома и определено их прогностическое значение. Выделены факторы, способствующие формированию депрессивных идей при рекуррентной и биполярной депрессии непсихотического уровня.

Практическая значимость

Практическая значимость исследования вытекает из его общей клинической направленности. Полученные результаты будут способствовать более эффективной и своевременной диагностике депрессий с установлением степени ее тяжести и глубины расстройств, а также разработке более эффективной и дифференцированной тактики и стратегии лечения, больных с указанной, широко встречающейся формой психической патологии.

Реализация и внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в практическую деятельность Федерального государственного учреждения «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития.

Публикации и апробация работы

Диссертация апробирована на совместном заседании отделения расстройств аффективного спектра с группой исследования депрессий, отделения экзогенно-органических расстройств и эпилепсии, отделения психиатрической эндокринологии, отделения психотерапии и консультативной психиатрии и

проблемной комиссии «Клинико-патогенетические проблемы психиатрии» Московского НИИ психиатрии Минздравсоцразвития России от 22.06.2011 г. Основные результаты исследования представлены 7 научными публикациями, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК России.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, заключения, практических рекомендаций, приложения. Работа изложена на 138 страницах машинописного текста, в которых приведены 1 схема, 17 таблиц и 7 рисунков, содержит список литературы из 182 источников, из них 81 отечественных и 101 иностранных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При непсихотической депрессии в рамках рекуррентного и биполярного аффективного расстройства идеи малоценности (самоуничижения) и самообвинения выявляются более чем у половины больных и носят сверхценный или навязчивый характер. Их содержание во многом зависит от ведущего депрессивного аффекта - тоски, тревоги или апатии.

2. К факторам, способствующим формированию депрессивных идей относятся: наличие в качестве ведущего депрессивного аффекта тоски, выраженность депрессии более 26 баллов по шкале Гамильтона (17п), предшествующие развитию депрессивного эпизода различные ситуационно-средовые стрессовые факторы и особенности структуры личности больных с преобладанием тормозных - гипотимных или психастенических черт.

3. В процессе различной тимоаналептической психофармакотерапии можно выделить два варианта терапевтической динамики депрессивных идей: с гармоничной и дисгармоничной редукцией депрессивного синдрома. При первом варианте редукция депрессивных идей происходит параллельно общей

редукции депрессивной симптоматики. При втором варианте редукция депрессивных идей отстает от общей редукции основных депрессивных симптомов. У нонреспондеров - больных с отрицательным ответом на терапию дисгармоничный тип редукции встречается в 3 раза чаще, чем у респондеров -положительно реагировавших на лечение.

4. Степень выраженности и характер терапевтической динамики депрессивных идей малоценности и самообвинения во многом определяет прогноз общей курсовой эффективности тимоаналептической психофармакотерапии, а сохранение этих идей в психическом статусе больного, несмотря на редукцию других ключевых симптомов депрессии, может говорить о неполном терапевтическом ответе и возможности формирования терапевтической резистентности.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач в соответствии с критериями включения было изучено 100 больных (46 мужчин и 54 женщины) с аффективными расстройствами, перенесших 121 эпизод умеренной или тяжелой депрессии без психотических симптомов. Число анализируемых депрессивных эпизодов было больше, чем число больных, так как 21 больной наблюдался повторно (см. табл. 1)

Все больные проходили обследование и лечение в клинике отделения аффективной патологии Московского НИИ психиатрии.

Таблица 1. Общая характеристика изучаемых больных.

Показатель Значение

Количество больных 100

мужчин 46

женщин 54

Количество проанализированных 121

депрессивных эпизодов

Возраст в годах Диагноз по МКБ-10

1) Депрессивный эпизод в рамках биполярного расстройства^ 31.3;Р 31.4)

2) Текущий депрессивный эпизод(Р32.1;

Р 32.2)

3) Рекуррентное депрессивное

расстройство (Р.ЗЗ. 1; Р 33.2) Длительность заболевания Длительность депрессивного эпизода до поступления в клинику Синдромальные варианты депрессии

1)тоскливая

2) тревожная

3) апатическая

Средняя выраженность симптоматики по шкале Гамильтона (17 п)

от 18 до 65 лет (в среднем 32,53±3,9 лет

20 случаев ( 16,5 %) 19 случаев (15,7%) 82 случая (67,8 %).

1 месяца до 6 лет (в среднем 6,8±1,06 ле 7 дней до 4 месяцев (в среднем 21,6±1,2 дней)

56 случаев (46,3%) 22 случая (18,2%) 43 случая (35,5%) 26,1±1.6 баллов

Отбор больных в исследование проводился на основании следующих критериев: 1) соответствие течения заболевания диагностическим критериям депрессивного эпизода при биполярной и униполярной (рекуррентной) депрессии (Р-33.0) по МКБ -10; 2) наличие депрессивной симптоматики не ниже 17 баллов по шкале Гамильтона (17 пунктов).

Критериями исключения являлись: 1) тяжелые депрессии психотического уровня с наличием бреда виновности, греховности, обнищания, слуховых галлюцинаций обвиняющего характера; 2) депрессии с активными суицидальными тенденциями; 3) коморбидные психические заболевания, включая алкоголизм и наркоманию.

Возраст больных варьировал от 18 до 65 лет (средний возраст 32,53±3,9 лет). По диагнозу больные распределялись следующим образом: депрессивный

эпизод в рамках биполярного расстройства (F 31.3; F 31.4) имел место в 20 случаев (16,5%), единственный депрессивный эпизод (F32.1; F 32.2) - в 19 случаях (15,7%), рекуррентное депрессивное расстройство, повторные эпизоды (F.33.1; F 33.2) - в 82 случаев (67,8 %).

Длительность заболевания составила от 1 месяца до 6 лет (в среднем 6,8±1,06 лет). Длительность депрессивного эпизода до поступления в клинику -от 7 дней до 4 месяцев (в среднем 21,6±1,2 дней). Тяжесть депрессии в среднем по группе варьировала в диапазоне от 17 до 28 баллов (в среднем 26,1 ±1,65 баллов) по шкале Гамильтона (17п).

В зависимости от преобладающего первичного депрессивного аффекта (Вертоградова О.П., 1980) все депрессивные эпизоды, вошедшие в исследование, были разделены на тоскливую - 56 случаев (46,3%), тревожную - 22 случая (18,2%) и апатическую - 43 случая (35,5%) депрессию.

Депрессивные идеи малоценности и самообвинения были выявлены в 73 из 121 наблюдений (60,3% случая). Эти больные в зависимости от характера проводимой тимоаналептической психофармакотерапии рандомизировано были разделены на 2 группы. Первой группе - 37 больным назначался трициклический антидепрессант мелипрамин в дозе от 75 до 150 мг в сутки, второй группе - 36 больным селективный ингибитор обратного захвата сератонина сертралин (золофт) в дозе от 50 до 100 мг в сутки. У 20 больных биполярной депрессией (16,5% случаев) в соответствии с современными стандартами терапии назначали нормотимики (соли лития, вальпроат натрия, карбам&зепин) в тепаревтических дозах. Сравниваемые терапевтические группы были сопоставимы по основным клинико-демографическим показателям.

Основным методом исследования являлся клинико-психопатологический метод с динамическим наблюдением за состоянием больных в процессе терапии. Для оценки выраженности проявлений депрессивных симптомов использовалась шкала Гамильтона (17 пунктов). Оценка психического статуса проводилась в динамике терапии при поступлении на первой, второй, третьей и четвертой недели лечения.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась в соответствии с принятыми в медицинских исследованиях методами. Доя оценки различий между средними величинами использовался метод ^Стьюдента, для сравнительной оценки частоты встречаемости качественных признаков -критерий «Хи-квадрата» и точный критерий Фишера (Урбах В.Ю., 1975). Для поиска клинических показателей, имеющих прогностическое значение, был применен попарный корреляционный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиника депрессии с ведущим аффектом тоски характеризовалась подавленным, угнетенным настроением, которое больные описывали как «тяжесть на душе», «отсутствие радости», «тягостность переживания», «чувство душевной боли», «ощущения как будто железо или камень на душе», «сердце окаменело». Клиническое содержание данного симптома определялось характерной триадой: подавленным настроением, угнетением идеаторных процессов, двигательной заторможенностью со снижением побуждений. Ведущим проявлением у данной группы больных являлся аффект тоски, грусти. При этом его выраженность значительно варьировала от легкой подавленности до глубокой тоски с витальными проявлениями

У больных депрессией с преобладанием аффекта тоски депрессивные идеи (пессимистические мысли) выявлялись в 42 наблюдениях (75%). Наиболее часто регистрировались идеи малоценности и самоуничижения - 38 наблюдений (67,9 %). Идеи самообвинения, наблюдались в 32 случаях (57,1,%), в 28 случаев (50%) сочетались с идеями малоценности. Депрессивные идеи были тесно связаны с идеаторным компонентом депрессии и вытекали из общей пессимистической направленности мышления. Эти идеи можно было разделить на три группы.

Первая группа включала в себя мысли, относящиеся к настоящему. В любом событии больные замечали только отрицательную грустную сторону. Говорили, что им ничего не удается, что они неудачники, что у них ничего не получается, что они потеряли уверенность в себе. К любому возможному успеху

они относились критически. Идеи малоценности и самоуничижения выступали как переживание несостоятельности, ограничение физических и умственных способностей и возможностей, заниженная самооценка, неспособность выполнять домашние и профессиональные обязанности.

Вторая группа мыслей была связана с представлением о будущем. Больные ожидали самого худшего, рисуя перед собой безнадежные перспективы. Фабула этих переживаний была разнообразной. Они могли предвидеть неудачи в работе, финансовый крах, несчастья в семье, собственные болезни и болезни близких родственников.

Третью группу составляли мысли, обращенные в прошлое, Формирование этих мыслей происходило на фоне аффекта тоски и сопровождалось необоснованным ощущением собственной вины. Приятные, эмоционально положительные события вытеснялись из памяти, в отличие от негативных, которые доминировали в сознании больных, подчеркивая их никчемность и несостоятельность. Вспоминались ошибки, поступки, упущения, которым придавалось преувеличенное значение - «вина упущений» по Х.И. Вайтбрехту (1967). При этом чувство мучительной тоски во многом определяло содержание мыслей больного. Сознание больных было заполнено мрачными мыслями о безысходности своего состояния, неизлечимости, полной непригодности к жизни в семье, профессиональном и социальном крахе, переживаниями моральной ответственности за свои поступки. Занимая значительное место в структуре депрессии, идеи малоценности и самообвинения характеризовались уровнем сверхценных образований, так как всегда, в отличие от бредовых идей, оставались психологически понятными и опирались на реальные события, имевшие место в прошлом, или ожидаемые в будущем. Этим событиям, придавалось преувеличенное значение, «некритическое преувеличение прежних промахов» и сопровождалось смутным чувством вины. В то же время у больных сохранялся контроль над истинным положением их реальных дел, они понимали, что не все так катастрофично, как им рисует воображение. При колебании глубины депрессии и улучшении общего состояния с исчезновением идеаторной и моторной заторможенности, как правило, в вечернее время, когда больные были

в состоянии посмотреть на себя как будто со стороны и дать своим переживаниям критическую оценку, депрессивные мысли воспринимались как чуждые, несоответствующие реальной действительности, сопровождались чувством отторжения и сопротивления, приближаясь, таким образом, к навязчивостям.

Антивитальные переживания регистрировались в 12 наблюдениях (21,4%) в группе больных тоскливой депрессией и выявлялись в 2 раза чаще при наличии в структуре депрессии идей малоценности и самообвинения, соответственно 23,8% и 14,2% случаев.

У больных тревожной депрессией, наряду с собственно депрессивными проявлениями, ведущее место занимало чувство тревоги и безотчетного страха. При этом тревога определялась как отрицательная эмоция, направленная в будущее и характеризующаяся ощущением неопределенной угрозы. В 12 случаях структура депрессии определялась изолированным аффектом тревоги. В 6 наблюдениях, наряду с доминированием аффекта тревоги, имелись проявления тоски, а в 4 наблюдениях - апатии. Таким образом, отмечалась полимодальность ведущего аффекта. При этом в 8 наблюдениях тревожный аффект ощущался как внутреннее беспокойство, в 10 наблюдениях проявлялся опасениями близких к тревожным, а в 4 наблюдениях - как ощущение надвигающейся беды, угрозы жизни.

При данном синдромальном варианте депрессии идеи малоценности и самообвинения регистрировались в 12 наблюдениях (54,5 %) из них идеи малоценности - в 10 наблюдениях (45,5%), идеи самообвинения - в 6 наблюдениях (27,3%). Сочетание идей малоценности и самообвинения имело место в 4 наблюдениях (18,2%). При этом направленность переживаний, в отличие от больных с тоскливой депрессией, была ориентирована не в прошлое, а в будущее. Характерными являлись наплывы овладевающих тревожных представлений о возможных предстоящих неприятностях (увольнение с работы, болезней, развод и др.). Данные переживания начинали распространяться на ближайших родственников, родителей, детей, мужа, жену. На фоне тревожных опасений формировались идеи малоценности со снижением самооценки. Больные

жаловались на неспособность противостоять надвигающимся трудностям и проблемам, отмечали свою физическую и интеллектуальную несостоятельность.

Идеи самообвинения фиксировались раньше, чем идеи малоценности и выражались, в основном, в упреках в свой адрес, в том, что не оказали родственникам и сослуживцам соответствующую помощь и поддержку и не смогли предотвратить возможные грозящие им и самому себе неприятности в будущем.

На фоне усиления идеаторных переживаний, нарастания чувства безысходности и бесперспективности в 3 наблюдениях (13,6%) регистрировалось появление неоформленных суицидальных идей и высказываний (антивитальных мыслей) без суицидальных намерений, поддающихся психотерапевтической коррекции.

Во всех случаях депрессивные идеи были психологически понятны и носили сверхценный характер. При уменьшении глубины депрессии и появлении критического отношения к реальной ситуации возникало чувство отторжения и сопротивление наплывающим тревожным опасениям и представлениям, приближая их к навязчивым образованиям.

У больных с апатической депрессией на фоне общего снижения настроения - гипотимии, гипо- и ангедонии, возможных проявлений элементов тоски и тревоги доминирующим аффектом выступила апатия. В отличие от тоски, сопровождающейся чувством душевной тяжести, апатия проявлялась одноцветностью, тусклостью, серостью и однотонностью настроения. Это в первую очередь выражалось в уменьшении интереса к окружающему, равнодушии, снижениях желаний, влечений, потребностей, невозможности умственного и физического напряжения. При этом, чем больше был выражен апатический компонент депрессии, тем больше было выражено чувство бессилия и адинамии, ослабление побуждений. Идеаторные процессы были замедлены, истощаемы. Отмечалось замедление темпа мышления, уменьшение количества ассоциаций, трудности в сосредоточении внимания.

При данном синдромальном варианте депрессии идеи малоценности и самообвинения выявлялись в 19 наблюдениях (44,1%). В процентом отношении

они встречались значительно реже, чем при тоскливых (75%; Р<0,05) и тревожных (54,5%) депрессиях и во всех случаях имели неразвернутый, нестойкий характер. Апатические явления отражались в фабуле идей самообвинения и самоуничижения. Больные винили себя в том, что из-за инертности и пассивности, неспособности к умственной и физической работе не могут содержать семью, воспитывать детей, что являются обузой для общества. При этом собственно идеи малоценности имели место в 16 наблюдениях (37,2%), идеи самообвинения в 12 наблюдениях (27,9%) и их сочетание в 9 наблюдениях (20,9%).

Сравнительная частота встречаемости идей малоценности и самообвинения при различных синдромальных вариантах депрессии представлена на рис. 1.

Рис. 1

Сравнительная частота встречаемости идей малоценности и самообвинения при различных синдромальных вариантах депрессии

67,9%

70 60 50 40 30 20 10 О

малоценности самообвинения

* - значимые различия по отношению к тоскливой депрессии р<0,05

Результаты сравнительного анализа двух групп больных с наличием и отсутствием в структуре депрессии депрессивных идей по основным социо-демографическим и клинически показателям (см. табл. 2)

О тоскливая

■ тревожная

■ апатическая

Таблица 2. Сравнительная частота встречаемости различных признаков у больных с наличием в структуре депрессивного синдрома депрессивных идей малоценности и самообвинения (основная группа) и без них (контрольная группа)

ПОКАЗАТЕЛЬ Основная г (п=73) Контрольная группа (п=48)

1 Пол Мужчины (п=54) Женщины (п=67) 2. Возраст до 40 лет (п=107) старше 40 лет (п=14) 3. Диагноз Биполярное расстройство (п=20) Депрессивный эпизод (п=19) Рекуррентная депрессия (п=82) 4. Ведущий аффект Тоска (п=56) Тревога(п=22) Апатия (п=43) 33 (45,2%) 40 (54,7%) 63 (86,3%) 10(13,7%) 13(17,8%) 10(13,7%) 50 (68,5%) 42 (57,5%) 12(16,4%) 19(26,0%) 21 (43,7%) 27 (56,3%) 44(91,7%) 4 (8,3%) 7(14,6%) 9(18,7%) 32 (66,7%) 14 (29,2%)* 10 (20,8%) 24(50,0%)

5. Длительность заболевания (в годах) 6,6 ±1,4 6,8 ±1,2

6. Тяжесть депрессии более 26 баллов по шкале Гамильтона (17п). (п=59) 48 (65,8%) 11 (22,9%)*

7. Наследственная отягощенность психическими заболеваниями (п=26) 18(24,7%) 8(16,7%)

8. Органическая недостаточность ЦНС (п=19) 12 (16,4%) 7 (14,6%)

9. Экзогенные провоцирующие факторы (инфекции, интоксикации и др.) (п=12) 7 (9,6%) 5 (10,4%)

10. Ситуационно-средовые стрессовые факторы (п=82) 11. Структура личности Гармоничная (п=25) Гипотимная и психастеническая (п=48) 61(83,6%) 14 (19,2%) 36 (49,3%) 21 (43,8%)* 11(22,9%) 12(25,0%)*

*- достоверные различия - Р<0,01

Как видно из представленных в таблице 2 данных такие факторы как возраст, пол, длительность заболевания, биполярность течения не оказывали значимого влияния на формирование депрессивных идей.

Из 11 проанализированных признаков существенные различия между группами (Р<0,01) были выявлены только по 4 показателям к которым относятся преобладание в качестве ведущего депрессивного аффекта тоски, тяжесть депрессии более 26 баллов по шкале Гамильтона (17п), предшествующие развитию депрессивного эпизода различные ситуационно-средовые стрессовые факторы и особенности структуры личности больных с преобладанием тормозных - гипотимных или психастенических черт.

Так, депрессивные идеи регистрировались в 2-2,5 раза чаще при тоскливой депрессии, чем при тревожной и апатической депрессии (Р<0,01). При этом частота развития депрессивных идей была прямо пропорциональна тяжести депрессивного эпизода (Р<0,01). Важную роль в формировании депрессивных идей имела структура личности больных и наличие предшествующих развитию депрессии ситуационно-средовых факторов. Тормозные - гипотимные и психастенические преморбидные личностные характеристики встречались в 2 раза чаще при наличие депрессивных идей по сравнению с больными контрольной группы (Р<0,01). Различные ситуационно-средовые психотравмирующие факторы, которые не носили запредельного стрессового характера (конфликты в семье и на работе, болезнь близких родственников, материальные трудности, умственное или физическое перенапряжение) также встречались в два раза чаще у больных основной группы по сравнению с контрольной.

Наибольшую корреляционную зависимость (г=0,41) показали такие факторы как общая тяжесть депрессии выше 26 баллов по шкале Гамильтона (17 п.) и предшествующие развитию депрессии ситуационно-средовые стрессовые факторы. Более низкую корреляционную зависимость показали преобладание в структуре депрессии аффекта тоски (г=0,28), а также структура личности с преобладанием гипотимных и психастенических черт характера.

Анализ эффективности различной тимоаналептической терапии показал, что к концу курса лечения (28 день) достичь положительного эффекта с более чем 50% редукции симптоматики по шкале Гамильтона (17п.) удалось в 24 из 37 случаев (64,9%) при лечении мелипрамином и в 22 из 36 случаев (61,1%) при лечении сертралином. Число больных, достигших терапевтической ремиссии (выраженность симптоматики менее 7 баллов по шкале Гамильтона), составило при лечении мелипрамином 21 больной или 56,8% случаев и при лечении сертралином -19 больных или 52,8% случаев (см. табл. 3).

Таблица 3.

Число больных достигших терапевтической ремиссии (выраженность симптоматики по шкале Гамильтона 17п 5 баллов) на момент окончания курса лечения мелипрамином и сертралином

N Показатель Мелипрамин (п=37) Сертралин (п=36)

Число больных % Число больных %

1. Достигшие ремиссии (2 НАМ 17п) 21 56,8 19 52,8

2. Не достигшие ремиссии (2 НАМ 17п) 16 43,2 17 47,2

Для больных респондеров (с положительным ответом на терапию) была характерна поступательная гармоническая редукция депрессивной симптоматики как при лечении мелипрамином, так и сертралином. Динамика редукции симптоматики по шкале Гамильтона (17п) представлена на рис. 2.

Динамика общего балла по шкале Гамильтона (17п) при лечении мелипрамином и сертралином

30

Баллы

25 20 15 10 5 0

дни 0 7 14 21 28

терапии

□ Мелипрамин ШСертралин

* Дни терапии р<0,05 разница по группам

Как видно из представленных данных, к 28 дню лечения в группе с использованием мелипрамина произошло снижение общего балла по шкале Гамильтона (17п) с 26,6 ±1,8 до 9,8± 0,7 баллов (Р< 0,001), а в группе с сертралином - с 25,6±1,6 до 11,2±0,9 баллов (Р< 0,001). Следует отметить, что при назначении мелипармина отмечалась более быстрая редукция симптоматики. Так, выраженность депрессии в группе с мелипрамином к 14 дню терапии составляла 16,2 ±1,2 балла, а при лечении сертралином 22,1± 0,9 баллов (Р< 0,05). Однако, статистически значимых различи"! к окончанию лечения (28 день терапии) по группам больных обнаружено не было.

Динамика психопатологической симптоматики характеризовалась постепенным уменьшением выраженности аффекта тоски, тревоги, апатии, исчезновением витальных ощущений, нормализацией сна, повышением интеллектуальной и физической активности, редукцией сомато-вегетативных нарушений, характерных для депрессии. Одновременно с этим литической редукции подвергались и депрессивные идеи малоценности и самообвинения. Динамика их обратного развития (см. рис. 3).

Динамика выраженности депрессивных идей малоценное™ и самообвинения (пункт 2 по шкале Гамильтона) при лечении мелипрамином и сертралином

Баллы

ЗП---

2+

терапии

□ Мелипрамин И Сертралин

Как видно из полученных данных к 28 дню наблюдения отмечалась существенная редукция выраженности депрессивных идей (Р<0,001) как при лечении мелипрамином, так и сертралином без значимых различий между двумя терапевтическими группами.

Сопоставляя редукцию депрессивных идей с общей выраженностью депрессии и ее отдельными психопатологическими проявлениями, можно было выделить два варианта терапевтической динамики депрессивного синдрома. При первом варианте - гармоничная редукция депрессивного синдрома, который наблюдался в 48 из 73 наблюдений (65,8 % случаев), редукция депрессивных идей шла параллельно общему снижению выраженности депрессивной симптоматики (см. рис. 4).

Гармоничный тип редукции депрессивного синдрома при лечении мелипрамином и сертралином (п=56)

дни О 7 14 21 28

терапии

О Выраженность депрессивных идей пункт 2 по шкале Гамильтона (17п) Ш Общая выраженность симтоматмки депрессии по шкале Гамильтона (17п)

При втором варианте - дисгармоничная редукция депрессивного синдрома, который наблюдался в 25 из 73 наблюдений (34,2% случаев), редукция депрессивных идей отставала от общей редукции основных симптомов депрессии (см. рис.5).

Рис.5

Дисгармоничный тип редукции депрессивного синдрома при лечении мелипрамином и сертралином (п=56)

дни О 7 14 21 28

терапии

□ Выраженность депрессивных идей пункт 2 по шкапе Гамильтона (17л) ■ Общая выраженность симтоматики депрессии по шкале Гамильтона (17п)

С целью выявления прогностического значения сверхценных депрессивных идей малоценности и самообвинения в терапевтической динамике была сопоставлена частота встречаемости различных вариантов редукции депрессивного синдрома в зависимости от терапевтического ответа. При этом оказалось, что у нонреспондеров - больных с отрицательным ответом на терапию, дисгармоничный тип редукции встречался в 3 раза чаще, чем у респондеров -положительно реагировавших на лечение и составил соответственно 19,6% и 59,3% случаев (Р<0,01).

Таким образом, степень редукции и выраженности депрессивных идей малоценности и самообвинения во многом определяет прогноз общей курсовой эффективности тимоаналепшческой психофармакотерапии, а сохранение этих идей в психическом статусе больного, несмотря на редукцию других ключевых симптомов депрессии, может говорить о неполном терапевтическом ответе и формировании терапевтической резистентное™.

Анализ частоты встречаемости различных вариантов редукции депрессивного синдрома в зависимости от характера психофармакотерапии показал, что при лечении мелипрамином частота встречаемости дисгармоничной редукции депрессивного синдрома встречалась значительно реже, чем при лечении сертралином, соответственно 27% и 41,7%. Хотя эти различия не носят статистически значимого характера и находятся лишь на уровне тенденции. Указанные закономерности можно объяснить более мошной тамоаналептической активностью трициклических антидепрессантов по сравнению с СИОЗС.

ВЫВОДЫ

1. При непсихотической депрессии в рамках рекуррентного и биполярного аффективного расстройства идеи малоценности (самоуничижения) и самообвинения выявляются в 60,3% случаев и достегают сверхценного характера. Они являются значимой по содержанию и диагностическому значению идеаторной составляющей депрессивного синдрома и вытекают из общей пессимистической направленности мышления. При этом аффект тоски,

тревоги или апатии определяет содержание мыслей больного, его самооценку и оценку прошлого, настоящего и будущего.

2. Наиболее часто и в развернутом виде идеи самообвинения и малоценности выявляются у больных тоскливой депрессией (75%) и значительно реже при тревожной (54,5 %) и апатической (44,1%) депрессии.

3. При тоскливой депрессии идеи самообвинения и малоценности сопровождаются необоснованным ощущением собственной вины и преимущественно направлены в прошлое, которое представляется как длинная череда ошибок и заблуждений.

При тревожной депрессии направленность депрессивных идей ориентирована в будущее в виде наплывов овладевающих тревожных опасений о сохранении собственной несостоятельности, несоответствия "общепринятым" представлениям об успешности с чувством вины, ожиданием возможных негативных событий в будущем.

Для апатической депрессии характерна меньшая частота встречаемости, неразвернутость, неохваченность, эмоциональная скудность в изложении содержания депрессивных идей, по сравнению с другими синдромальными вариантами депрессии.

4. К факторам, способствующим формированию депрессивных идей относятся: наличие аффекта тоски, выраженность депрессии более 26 баллов по шкале Гамильтона (17п), предшествующие развитию депрессивного эпизода различные ситуационно-средовые стрессовые факторы и особенности структуры личности больных с преобладанием тормозных - гипотимных или психастенических черт.

5. В процессе тимоаналептической психофармакотерапии непсихотической моно- и биполярной депрессии можно выделить два варианта терапевтической динамики депрессивного синдрома.

При первом варианте - гармоничная редукция депрессивного синдрома редукция депрессивных идей происходит одновременно с общей редукции депрессивной симптоматики. При втором варианте - дисгармоничная редукция депрессивного синдрома - обратное развитие депрессивных идей отстает от

общей редукции основных депрессивных симптомов. У нонреспондеров -больных с отрицательным ответом на терапию, дисгармоничный тип редукции встречался в 3 раза чаще, чем у респондеров - положительно реагировавших на лечение.

6. Оценка степени выраженности и характер терапевтической динамики депрессивных идей малоценности и самообвинения определяет прогноз общей курсовой эффективности тимоаналептической психофармакотерапии, а сохранение этих идей в психическом статусе больного, несмотря на редукцию других ключевых симптомов депрессии, говорит о неполном терапевтическом ответе и возможности формирования терапевтической резистентности.

Практические рекомендации

Выявление депрессивных идей малоценности и самообвинения является важным в диагностике депрессии. Как показали результаты проведенного исследования, депрессивные идеи сверхценного характера выявляются более чем у половины больных с депрессиями непсихотического уровня в рамках рекуррентного и биполярного аффективного расстройства. Оценка динамики депрессивных идей в процессе тимоаналептической психофармакотерапии имеет важное значение для прогноза эффективности проводимого лечения. При дисгармоничной редукции депрессивного синдрома, когда обратная динамики депрессивных идей отстает от общей динамики депрессивной симптоматики, во избежание формирования терапевтической резистентности и затягивания депрессии, необходима интенсификация проводимой терапии с увеличением доз назначаемых антидепрессантов.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Депрессивные идеи: закономерности формирования, прогностическое значение // Материалы российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства», Москва, 2003 г., стр. 113.

2. Депрессия как фактор дезадаптации // XIV съезд психиатров России, (материалы съезда), 2005, стр. 97. (соавторы Вертоградова О.П., Степанов И.Л., Максимова Н.М.)

3. Влияние терапии антидепрессантами на депрессивные идеи // Материалы Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психических больных», Москва, 2006 г., стр. 133.

4. Динамика депрессивных идей при лечении антидепрессантами // Материалы Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии», Москва, 2007 г., стр. 93.

5. Депрессивные идеи в структуре рекуррентной и биполярной непсихотической депрессии и их терапевтическая динамика // Российский психиатрический журнал-№3,2011, стр. 31-37 (в соавт. с Вертоградовой О.П.)

6. Варианты терапевтической динамики депрессивных идей и применение различных схем тимоаналептнческой терапии у больных рекуррентной и биполярной депрессией // Журнал "Системный анализ и управление в биомедицинских системах", том 10, №2, 2011г. стр. 313-317. (в соавт. с Вертоградовой О.П.)

7. Депрессивные идеи в структуре непсихотической депрессии у больных аффективными расстройствами и факторы риска их развития // Журнал "Социальная и клиническая психиатрия", выпуск 4, 2011г. стр. 14-20. (в соавт. с Вертоградовой О.П.)

Актуальность исследования

Депрессия является одной из наиболее часто встречающихся форм психических заболеваний. Распространенность депрессивных расстройств в общей популяции по оценкам различных авторов составляет от 2 до 11% (Краснов В.Н., 2011; Kessler iL,et all., 1994; Kapiah M.I., Sadock B.J., 1998 и др.), а заболеваемость - 10-25% для женщин и 5-12% для мужчин (DSM-IV, 2000). По прогнозу ряда исследователей к 2020 году депрессия выйдет на 2-ое место по вкладу в инвалидизацию населения в мире (Murray C.J., 1996; Kupfer D., 1999). Одним из наиболее тяжелых последствий депрессии являются суицидидальные попытки, которые отмечаются у 15% больных.

Структурно-динамические психопатологические особенности депрессии при аффективных психозах были достаточно глубоко и всесторонне изучены во второй половине прошлого столетия зарубежными и отечественными авторами. Классические описания циркулярных депрессий, представленные в трудах Е. Kraepelin (1899), J. Lange (1926, 1928), Ю.В. Каннабиха (1914), были дополнены и получили дальнейшую разработку и развитие в исследованиях (Пападопулос Т.Ф., 1970; Вертоградова О.П., 1980, 1985; Бовин Р.Я., Аксёнова И.О. 1982; Краснов В.Н., 1987; Нуллер Ю.Л, Михайленко И.Н., 1988; Leonhard К., 1957; Schneider К., 1967; Weitbrecht H.J.,1967; Petrilowitsch N., 1961,1969; Kielholz P., 1972; Perris C.,,1971; Murray L.G., Blackburn J.M., 1974; D. Dunner et al., 1976; J. Angst J., 1978; Hamilton M., 1980; Akiskal H. S. et al., 1983 и др.). При описании психопатологической структуры депрессий со времен Э. Крепелина всегда большое значение уделялось идеаторным нарушениям, отражением которых являются депрессивные идеи малоценности и самообвинения. Подчеркивалось, что их развитее тесно связано с депрессивным аффектом и претерпевает определенные стадии становления, указывалась на их связь с формированием суицидальных проявлений (Морозова Т.Н., 1967; Пападопулос Т.Ф., 1970; Синицин В.Н., 1976, 1980; Циркин С.Ю.2009; Краснов В.Н., 2011). В то же время, в последние годы исследования депрессивных идей не находили своего дальнейшего развития, несмотря на существенный прогресс в лечении депрессивных расстройств и появление новых антидепрессантов, обладающих высокой клинической эффективностью и хорошей переносимостью (Мосолов С.Н., 1996, 2008; Смулевич А.Б., 2002; 2003; Аведисова A.C. 2003 и др.). Остаются нерешенными такие важные вопросы как связь депрессивных идей со структурой аффекта (тоской, тревогой, апатией), не изучалась их динамика при использовании тимоаналептической терапии, не установлено их диагностическое, прогностическое и терапевтическое значение. В последние десятилетия отмечается тенденция к возрастанию числа стертых, атипичных и маскированных форм депрессий, вызывающих трудности диагностики и проведения адекватной терапии. В этом смысле анализ нарушений идеаторной сферы, отражением которых являются депрессивные идеи малоценности и самообвинения, может иметь значение индикатора тяжести депрессии, подчас более тонкого, чем другие стрежневые симптомы, входящие в структуру депрессивного синдрома.

Все вышесказанное и определило актуальность исследования.

Целью исследования явилось выявление закономерностей проявления и терапевтической динамики депрессивных идей малоценности и самообвинения при различных синдромальных вариантах непсихотической депрессии в рамках рекуррентного и биполярного аффективного расстройства.

Задачи исследования.

1 .Установление взаимосвязи клинических проявлений депрессивных идей с ведущим депрессивным аффектом (тоской, тревогой, апатией), а также со степенью выраженности гипотимии и другими основными составляющими депрессивного синдрома.

2. Выделение факторов, способствующих формированию депрессивных идей.

3. Изучение терапевтической динамики депрессивных идей при использовании тимоаналептической терапии (трициклические антидепрессанты, избирательные ингибиторы обратного захвата серотонина) на основании структурно-динамического психопатологического анализа основных составляющих депрессивного синдрома.

5. Установление прогностической терапевтической значимости депрессивных идей при рекуррентной и биполярной непсихотической депрессии.

Научная новизна работы

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на достаточном по объему клинически репрезентативном материале проведен сравнительный структурно-динамический, психопатологический анализ депрессивного синдрома в рамках непсихотической моно- и биполярной депрессии и входящих в его структуру депрессивных идей малоценности и самообвинения при терапии трициклическими антидепрессантами (мелипрамин) и селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (сертралин). Изучены клинические проявления и динамика депрессивных идей при различных синдромальных вариантах депрессии в зависимости от преобладающего депрессивного аффекта,(.тоска, тревога, апатия). Установлена связь депрессивных идей с другими составляющими депрессивного синдрома и определено их прогностическое значение. Выделены факторы, способствующих формированию депрессивных идей при рекуррентной и биполярной депрессии непсихотического уровня.

Практическая значимость

Практическая значимость исследования вытекает из его общей клинической направленности. Полученные результаты, будут способствовать более эффективной и своевременной диагностике депрессий с установлением степени тяжести и глубины расстройств, а также разработке более эффективных и дифференцированных тактики и стратегии лечения больных с указанной, широко встречающейся формой психической патологии и предотвращению суицидов.

Реализация и внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику работы клиники ФГБУ "МНИИП" Минздравсоцразвития России и психиатрической клинической больницы № 4 им. П.Б. Ганнушкина.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При непсихотической депрессии в рамках рекуррентного и биполярного аффективного расстройства идеи малоценности (самоуничижения) и самообвинения выявляются более чем у половины больных и носят сверхценный или навязчивый характер. Их содержание во многом зависит от ведущего депрессивного аффекта - тоски, тревоги или апатии.

2. К факторам, способствующим формированию депрессивных идей относятся: наличие в качестве ведущего депрессивного аффекта тоски, выраженность депрессии более 26 баллов по шкале Гамильтона (17п), предшествующие развитию депрессивного эпизода различные ситуационно-средовые стрессовые факторы и особенности структуры личности больных с преобладанием тормозных - гипотимных или психастенических черт.

3. В процессе применения различной тимоаналептической психофармакотерапии можно выделить два варианта терапевтической динамики депрессивных идей: с гармоничной и дисгармоничной редукцией депрессивного синдрома. При втором варианте редукция депрессивных идей отстает от общей редукции основных депрессивных симптомов. У нонреспондеров - больных с отрицательным ответом на терапию дисгармоничный тип редукции встречается в 3 раза чаще, чем у респондеров -положительно реагировавших на лечение.

4. Степень выраженности и характер терапевтической динамики депрессивных идей малоценности и самообвинения во многом определяет прогноз общей курсовой эффективности тимоаналептической психофармакотерапии, а сохранение этих идей в психическом статусе больного, несмотря на редукцию других ключевых симптомов депрессии, может говорить о неполном терапевтическом ответе и возможности формирования терапевтической резистентности.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, заключения, практических рекомендаций.

ВЫВОДЫ

1. При непсихотической депрессии в рамках рекуррентного и биполярного аффективного расстройства идеи малоценности (самоуничижения) и самообвинения выявляются в 60,3% случаев и достигают сверхценного характера. Они являются значимой по содержанию и диагностическому значению идеаторной составляющей депрессивного синдрома и вытекают из общей пессимистической направленности мышления. При этом аффект тоски, тревоги или апатии определяет содержание мыслей больного, его самооценку и оценку прошлого, настоящего и будущего.

2. Наиболее часто и в развернутом виде идеи самообвинения и малоценности выявляются у больных тоскливой депрессией (75%) и значительно реже при тревожной (54,5 %) и апатической (44,1%) депрессии.

3. При тоскливой депрессии идеи самообвинения и малоценности сопровождаются необоснованным ощущением собственной вины и преимущественно направлены в прошлое, которое представляется как длинная череда ошибок и заблуждений.

При тревожной депрессии направленность депрессивных идей ориентирована в будущее в виде наплывов овладевающих тревожных опасений о сохранении собственной несостоятельности, несоответствия "общепринятым" представлениям об успешности с чувством вины, ожиданием возможных негативных событий в будущем.

Для апатической депрессии характерна меньшая частота встречаемости, неразвернутость, неохваченность, эмоциональная скудность в изложении содержания депрессивных идей, по сравнению с другими синдромальными вариантами депрессии.

4. К факторам, способствующим формированию депрессивных идей относятся: наличие аффекта тоски, выраженность депрессии более 26 баллов по шкале Гамильтона (17п), предшествующие развитию депрессивного эпизода различные ситуационно-средовые стрессовые факторы и особенности структуры личности больных с преобладанием тормозных -гипотимных или психастенических черт.

5. В процессе тимоаналептической психофармакотерапии непсихотической моно- и биполярной депрессии можно выделить два варианта терапевтической динамики депрессивного синдрома.

При первом варианте - гармоничная редукция депрессивного синдрома редукция депрессивных идей происходит одновременно с общей редукции депрессивной симптоматики. При втором варианте - дисгармоничная редукция депрессивного синдрома — обратное развитие депрессивных идей отстает от общей редукции основных депрессивных симптомов. У нонреспондеров - больных с отрицательным ответом на терапию, дисгармоничный тип редукции встречался в 3 раза чаще, чем у респондеров -положительно реагировавших на лечение.

6. Оценка степени выраженности и характер терапевтической динамики депрессивных идей малоценности и самообвинения определяет прогноз общей курсовой эффективности тимоаналептической психофармакотерапии, а сохранение этих идей в психическом статусе больного, несмотря на редукцию других ключевых симптомов депрессии, говорит о неполном терапевтическом ответе и возможности формирования терапевтической резистентности.

Практические рекомендации

Выявление депрессивных идей малоценности и самообвинения является важным в диагностике депрессии. Как показали результаты проведенного исследования, депрессивные идеи сверхценного характера выявляются более чем у половины больных с депрессиями непсихотического уровня в рамках рекуррентного и биполярного аффективного расстройства. Оценка динамики депрессивных идей в процессе тимоаналептической психофармакотерапии имеет важное значение для прогноза эффективности проводимого лечения. При дисгармоничной редукции депрессивного синдрома, когда обратная динамики депрессивных идей отстает от общей динамики депрессивной симптоматики, во избежание формирования терапевтической резистентности и затягивания депрессии, необходима интенсификация проводимой.терапии с увеличением доз назначаемых антидепрессантов:

СПИСОК РАБОТ НО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Г. Депрессивные идеи: закономерности формирования^ прогностическое значение // Материалы российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства», Москва, 2003 г., стр. 113;

2. Депрессия, как фактор дезадаптации // XIV съезд психиатров России, (материалы съезда), 2005, стр. 97. (соавторы- Вертоградова О.П., Степанов И.Л., Максимова Н.М;)

3. Влияние терапии-антидепрессантами на депрессивные идеи // Материалы Российской, конференции «Современные принципы терапии и реабилитации^ психических больных», Москва, 2006 г., стр.Л 33:

4. Динамика депрессивных идей при лечении антидепрессантами«// Материалы. Российской «конференции« «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии»,.Москва, 2007 г., стр. 93. ,

5. Депрессивные идеи в структуре рекуррентной и биполярной непсихотической; депрессии- и их терапевтическая динамика // Российский психиатрический журнал-№3, 2011, стр. 31-37 (в соавт. с Вертоградовой О.П.)

6. . Варианты терапевтической динамики, депрессивных' идей и применение различных схем тимоаналептической! терапии у больных рекуррентной и биполярной депрессией« // Журнал "Системный анализ, и управление в биомедицинских системах", том 10, №2, 2011г. стр: 313-317. (в соавт. с Вертоградовой О.П.)

7. Депрессивные идеи в; структуре непсихотической депрессии у больных аффективными расстройствами и факторы риска их развития // Журнал "Социальная* и клиническая психиатрия", выпуск 4, 2011г. стр. 14-20. (в соавт. с Вертоградовой О.П1)