Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Депрессивно-ипохондрические расстройства непсихотического уровня

На правах рукописи

Гончарова Екатерина Михайловна

Депрессивно-ипохондрические расстройства непсихотического уровня (клинические особенности и

лечение).

14.01.06 — психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2013.

; ::с,ч гт

005531175

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Иванец Николай Николаевич

Официальные оппоненты:

Бобров Алексей Евгеньевич - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по учебно-методической работе ФГБУ Московский научно-исследовательский институт психиатрии Минздрава России.

Аведисова Алла Сергеевна - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, руководитель Отдела терапии психических и поведенческих расстройств ФГБУ Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздрава России

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России

Защита состоится «_ 2013 г. в часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.040.07 ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, дом 8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 117418, г. Москва, Нахимовский пр., д. 49. Автореферат разослан ч-С^о » ¿.ССС^ССС^ 2013г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 208.040.07 доктор медицинских наук,

профессор Дамулин Игорь Владимирович

Общая характеристика работы.

Актуальность исследования.

Значимость проблемы ипохондрии не только для психиатрии, но и для общей медицины подтверждается данными о том, что контингент больных с ипохондрическими расстройствами составляет большую долю от числа всех лиц, обращающихся за медицинской помощью (Escobar J. et al., 1989, Faravelli С. et al.,1997, Ladwig K.H. et al., 2001, Creed F., Barsky А.,2004).

До настоящего времени, не ясно является ли ипохондрия отдельной нозологической единицей или она входит в структуру других расстройств, включающих всех пациентов, беспокоящихся о своем здоровье, болезни и теле, является ли ипохондрия частью другого синдрома, обычно аффективного или является самостоятельным расстройством (Noyes, R., 2004, Stuart S. et al., 2006).

При классификации депрессивных расстройств современные авторы уделяют незначительное внимание ипохондрической симптоматике, и неоднозначно оценивают ее диагностическую значимость.

Классификация А.Б Смулевича и соавт. относит ипохондрические депрессии к одной из типичных депрессий с преобладанием «позитивной эффективности» с усилением одной из облигатных составляющих депрессивного синдрома. По данной классификации, ипохондрические идеи небредового уровня являются патогенетически неотъемлемой частью депрессии, и их наличие не несет существенной клинической значимости (Смулевич А.Б., 2007).

Таким образом, в настоящее время неоднозначность психопатологической интерпретации состояний, квалифицируемых в рамках непсихотической ипохондрии, находит отражение и в гетерогенности этих расстройств в современных классификациях (Leibbrand R. et al., 2000, Arnd-Caddigan M., 2006, Krahn L.E. et al., 2008). Отсутствие диагностической ясности и четких диагностических критериев также способствует тому, что значительное затруднение вызывает определение тяжести ипохондрической депрессии, для которой отсутствуют общепризнанные шкалы и опросники (Rief W. et al., 2001, Schmidt A.J., 1994). Современная клиническая психиатрия, по мнению большинства исследователей, не располагает однозначными рекомендациями по лечению депрессивно-ипохондрических расстройств (McClure Е.В., Lilienfeld S.O., 2001 Stuart S„ Noyes R„ 2005, Wearden A„ Perryman K., Ward V., 2006 A.J.Barsky и D.K. Ahern, 2004). В литературе ограничены достоверные данные об эффективности применяемых терапевтических методик.

Цель исследования:

Исследовать клинико-психопатологические особенности депрессивно-ипохондрических расстройств непсихотического уровня у больных с ипохондрическим состоянием, не связанным с каким-либо соматическим заболеванием, разработать терапевтические подходы позволяющие оптимизировать лечение пациентов с данными расстройствами.

Задачи исследования:

1. Предложить количественную оценку ипохондрической симптоматики у больных с депрессивно-ипохондрическими расстройствами непсихотического уровня с формированием ипохондрического состояния вне связи с каким-либо соматическим заболеванием;

2. Оценить различия уровней тяжести аффективных симптомов и ипохондрической симптоматики в структуре, как психопатологических синдромов, так и нозологических форм у больных с депрессивно-ипохондрическими расстройствами непсихотического уровня с формированием ипохондрического состояния вне связи с каким-либо соматическим заболеванием;

3. Оценить психопатологическую структуру ипохондрической и аффективной симптоматики у больных с депрессивно-ипохондрическими расстройствами непсихотического уровня с формированием ипохондрического состояния вне связи с каким-либо соматическим заболеванием;

4. Разработать дифференцированные терапевтические подходы для лечения депрессивно-ипохондрических расстройств непсихотического уровня с формированием ипохондрического состояния вне связи с какими-либо соматическим заболеванием и выявить предикторы эффективности для назначения психофармакотерапии.

Научная новизна исследования.

В исследовании впервые предложен инструмент для количественной оценки ипохондрии, описывающий её поведенческие симптомы. У больных с ипохондрической симптоматикой непсихотического уровня выявлены достоверные отличия в соотношении когнитивной переработки и соматизации симптомов депрессии в различных синдромальных группах (при оценке состояния по субшкалам опросника BDI). Установлено, что аффективные синдромы у больных с депрессивно-ипохондрическим расстройством непсихотического уровня: отличаются неоднородным генезом и представлены: 1) развивающиеся независимо от ипохондрического состояния и 2) вторичные к ипохондрии (как психогенная реакция). На основе кластерного анализа с учетом характера и выраженности ипохондрических и аффективных симптомов были выделены кластеры (группы больных), имеющие следующие клинико-психопатологические особенности:

Первый кластер: депрессия с яркой соматовегетативной симптоматикой и ипохондрическим поведением «проверки состояния здоровья» .

Второй кластер: сенесто-ипохондрические депрессии с тенденцией к усложнению ипохондрической концепции.

Третий кластер: тревожно-ипохондрические депрессии с атипичными соматическими симптомами и гипонозогнозией.

Четвертый кластер: депрессии тяжелой степени в сочетании с соматовегетативными проявлениями тревоги.

Выделение данных групп имеет значение для дифференцированного назначения терапии. Рассмотрены отдельные аспекты эффективности и переносимости комплексной психофармакотерапии депрессивно-ипохондрических расстройств непсихотического уровня с формированием ипохондрического состояния вне связи с какими-либо соматическим заболеванием.

Практическая значимость исследования.

Практическая значимость исследования определяется разработкой количественной оценки ипохондрической симптоматики, входящей в структуру депрессивно-ипохондрических расстройств непсихотического уровня, что позволяет повысить объективность оценки психопатологической симптоматики данной группы расстройств. Также практическая значимость данной работы заключается в определении качественных характеристик и изучении соотношения собственно аффективных, когнитивных и поведенческих симптомов ипохондрии.

Выявленные отличия в соотношении когнитивной переработки и соматизации аффективных симптомов в различных синдромальных группах, а также выделенных кластерах повышают достоверность прогноза эффективности терапии и позволяют более дифференцированно подходить к выбору терапевтических методик.

Положения, выносимые на защиту диссертации

1. В настоящее время отсутствует инструмент количественного измерения симптомов ипохондрии. Разработанная методика количественной оценки ипохондрии у больных депрессией, включает в себя следующие пункты: 1) наличие соматических жалоб, не имеющих органической почвы; 2) патологическая фиксация внимания на соматическом состоянии; 3) недоверие к врачебным заключениям; 4) стремление к частым диагностическим обследованиям, вопреки повторным отрицательным результатам предыдущих; 5) ипохондрическое поведение наносит объективный ущерб социальной адаптации пациента оправдывает себя как в количественном описании состояния больного, так и в количественной оценке эффективности терапии.

2. Аффективные симптомы у больных с депрессивно-ипохондрическими расстройствами непсихотического уровня имеют неоднородный генез: 1) депрессия развивается независимо от ипохондрического состояния и 2) депрессия развивается как следствие ипохондрии.

3. С учетом характера и выраженности ипохондрических и аффективных симптомов были выделены следующие группы больных:

1) Первый кластер: депрессия с яркой соматовегетативной симптоматикой и ипохондрическим поведением «проверки состояния здоровья» имел следующие особенности: значительное превышение уровня депрессии над уровнем тревоги, умеренный уровень соматизации,

незначительная тяжесть сенестопатий, сильно выражены все поведенческие симптомы ипохондрии.

2) Второй кластер: сенесто-ипохондрические депрессии с тенденцией к усложнению ипохондрической концепции характеризовался средней тяжестью депрессии и соматизации, невысоким уровнем тревоги, ярко выраженными сенестопатиями, умеренной тяжестью поведенческих симптомов ипохондрии, среди которых преобладало недоверие к врачебному заключению.

3) Третий кластер: тревожно-ипохондрические депрессии с атипичными соматическими симптомами и гипонозогнозией имел умеренную тяжесть тревоги и депрессии, с преобладанием депрессивной симптоматики, значительную представленность сенестопатий, высокий уровень соматизации, сочетающийся с выраженными поведенческими симптомами ипохондрии, однако обращаемость за диагностическими обследованиями была выражена существенно ниже, иных поведенческими признаков ипохондрии

4) Четвертый кластер: депрессии тяжелой степени в сочетании с соматовегетативными проявлениями тревоги отличался значительной тяжестью депрессии и соматизации в сочетании со средним уровнем тревоги, умеренной представленностью сенестопатий, средним уровнем выраженности поведенческих симптомов ипохондрии, среди которых преобладало недоверие к врачебному заключению.

Внедрение результатов работы:

Результаты исследования внедрены в лечебную работу клиники психиатрии им. С.С.Корсакова и в учебный процесс кафедры психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России.

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании конференции кафедры психиатрии и наркологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Москва, 17 октября 2012), на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии», посвященной 125-летию клиники психиатрии им. С.С. Корсакова (Москва, 2021 декабря 2012).

Апробация диссертации состоялась 20 мая 2013г. на заседании кафедры психиатрии и наркологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России. Протокол № 17 от 20 мая 201 Зг.

Личный вклад автора:

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное

обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.

Публикации:

По материалам диссертационной работы опубликовано 10 печатных работ, из которых 4 - в журналах, входящих в перечень Высшей аттестационной комиссии Министерства образования и науки Российской Федерации.

Объем и структура работы:

Диссертация изложена по общепринятому плану и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 133 источника, в том числе 47 отечественных и 86 зарубежных. Работа изложена на 122 страницах, иллюстрирована 25 таблицами и 12 рисунками.

Материалы и методы исследования.

Отбор пациентов проводился в период с сентября 2010 г. по январь 2013 г. на базе клиники психиатрии им. С.С. Корсакова Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, (директор клиники - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии и наркологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, заслуженный деятель науки РФ H.H. Иванец).

Для проведения исследования были разработаны учетные документы (карта обследования), предназначенные для сбора материала. В карту были включены: сведения о больном (пол, возраст), анамнестические данные, включая аллергологический анамнез, данные о психическом и соматическом состоянии больного, оценка изменения психического состояния в динамике, включая динамику по отдельным симптомам; данные психометрических шкал в динамике; также в карте исследования регистрировались побочные эффекты проводимой терапии.

Соматическое состояние всех больных оценивал терапевт-консультант. Всем больным проводился стандартный набор лабораторных и инструментальных методов обследования (клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ)

Учитывая цели настоящего исследования, выработаны следующие критерии включения больных в исследование

1. наличие на момент обследования симптомов небредовой ипохондрии;

2. невозможность объяснить фабулу жалоб существующими соматическими заболеваниями;

3. развитие ипохондрического состояния вне связи с соматическим заболеванием;

4. персистирующий характер психопатологических расстройств (длительность их существования не менее 6 месяцев, в течение которых отсутствие симптоматики возможно не более чем на 2 недели); непсихотический уровень как аффективных, так и ипохондрических симптомов. Критерии исключения:

1. формирование ипохондрии в рамках манифестного эндогенного психоза;

2. формирование ипохондрии в рамках органического поражения ЦНС или в сочетании с тяжелой соматическом патологией;

3. в исследование не включались больные, страдающие алкоголизмом, наркоманией и/или токсикоманией.

В исследование был включен 91 больной (41 женщина и 50 мужчин) в возрасте от 21 до 74 лет, средний возраст 45,3±16,7 лет, средний возраст дебюта заболевания 34,1±12,8 лет.

При квалификации по МКБ-10 больные распределились следующим образом: шизотипическое расстройство (псевдоневротическая шизофрения -F21.3) - 20 (22,0%) наблюдений, аффективное расстройство (F3) - 49 (53,8%), и ипохондрическое расстройство (F45.2) - 22 (24,2%) наблюдения.

Для оценки состояния больных использовался клинико-психопатологический метод: проводилась синдромальная оценка состояния больных и оценка по отдельным симптомам до начала терапии и в динамике. Использовались стандартизированные психометрические шкалы: шкала Монтгомери-Асберга для оценки депрессий (MADRS); субъективная шкала -опросник депрессии Бека (BDI); госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) опросник для пациентов степени тяжести соматических симптомов (PHQ-15).

Для синдромальной оценки использовался перечень синдромов депрессии, предложенный Титановым A.C. (1999 г.).

Тяжесть депрессии оценивалась клинически по соответствию критериям МКБ-10, определенным для депрессии средней, легкой и тяжелой степени, а также по шкале MADRS как легкая (15-25 баллов), средняя (25-30 баллов) и тяжелая (свыше 30 баллов)

Тяжесть тревоги оценивалась по шкале HADS отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги (0-7 баллов), субклинически выраженная тревога (8-10 баллов) и клинически выраженная тревога (свыше 11 баллов)

Степень тяжести соматических симптомов оценивалась по опроснику PHQ-15: 5-10-низкая, 10-15-средняя и выше 15-высокая.

Психофармакотерапия выявленных расстройств проводилась не менее 8 недель и включала в себя следующие группы препаратов:

А) Всем больным назначались антидепрессанты: амитриптилин (25-ЮОмг/сут); миртазапин (15-45 мг/сут); пипофезин (25-75 мг/сут); миансерин (15-30 мг/сут); мапротилин (25-75 мг/сут); венлафаксин (75-150 мг/сут); феварин (25-150 мг/сут); пароксетин (10-40 мг/сут).

Б) В случае высокой тревоги, навязчивостей, сверхценной и псевдоневротической ипохондрии назначались антипсихотики: галоперидол (0,5- 1,5 мг/сут); перфеназин (4,0-16,0 мг/сут); сульпирид (25,0-200,0 мг/сут); кветиапин (25-100 мг/сут); тиоридазин (15-40,0 мг/сут); хлорпротиксен (15-30,0 мг/сут); алимемазин (10,0-15,0 мг/сут).

В) При необходимости назначались препараты других фармакологических групп: антиконвульсанты-нормотимики (карбамазепин 100-400 мг/сут, вальпроаты 150-600 мг/сут); анксиолитики (феназепам 0,5-1,0 мг/сут, диазепам 2,5-10 мг/сут).

Выбор и доза антидепрессанта производился в соответствии с синдромальной структурой депрессии, соматическим состоянием больного, возрастом, индивидуальной переносимостью.

Т.к. психопатологическое состояние исследуемых больных является полисиндромальным, также отдельно рассматривали эффективность по шкалам MADRS; HADS, PHQ-15, и по разработанной оригинальной методике количественной оценки ипохондрии. Эффективность терапии оценивалась для всех больных на 8 неделе лечения и по числу респондеров (больных со снижением суммарного балла по этим шкалам более чем на 50%), регистрировались побочные эффекты проводимой психофармакотерапии.

Статистическая обработка полученных в ходе исследования результатов проводилась с помощью программы Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc.). Качественные признаки описывалась с помощью абсолютных и относительных (%) показателей; количественные - с помощью среднего (М) и среднеквадратичного стандартного отклонения (s) M±s.

Для оценки статистической достоверности различий между группами применялись следующие методы: метод Манна-Уитни; метод Краскела-Уоллиса; метод хи-квадрат, при необходимости точный двусторонний критерий Фишера. Уровень достоверности был принят как достаточный при р < 0,05; в случае множественных сравнений использовалась поправка Бонферрони, в этом случае р определялось как р=0,05/п, где п - количество сравнений одних и тех же данных.

При проведении корреляционного анализа использовалась т (тау) -корреляция Кендалла.

При оценке взаимовлияний аффективных и ипохондрического синдрома проводился кластерный анализ методом к-среднего.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Вследствие сложности выбора классификации депрессивно-ипохондрических расстройств, соответствующей задачам настоящего исследования, учитывая рассмотренные в литературе варианты, мы предварительно произвели деление пациентов в исследовании по клинико-психопатологическим группам. Принимая во внимание, что депрессия присутствовала у всех больных в исследовании и зачастую являлась значимым психопатологическим феноменом, при синдромальном делении на группы

учитывались особенности как сенесто-ипохондрической, так и депрессивной симптоматики.

Жалобы, предъявляемые обследованными пациентами были подразделены на гономомные по Glatzel (1981) и гетерономные (Э.Б.Дубницкая, 1992). Гомономные жалобы аналогичны гономомным ощущениям, то есть ощущениям характерным для нормального интрацептивного опыта, соответствующие возможной соматической патологии.

Гетерономные - «чужеродны чувственному восприятию», к этим ощущениям относят симптоматику сенестопатического ряда и в том числе эссенциальные сенестопатии, явления соматопсихической деперсонализации.

Больные в исследовании были разделены на 3 основные группы:

1) с преобладанием собственно депрессии;

2) с преобладанием тревоги;

3) с преобладанием сенестопатий и иных соматических жалоб. Аффективная симптоматика у пациентов в данных группах была квалифицирована в рамках следующих психопатологических синдромов:

1) депрессивно-ипохондрический

2) тревожно-депрессивный с ипохондрическими включениями

3) сенесто-ипохондрический

Распределение больных по синдромам было следующим: депрессивно-ипохондрический синдром - 36 больных (39,6% всей выборки); тревожно-депрессивный синдром с ипохондрическими включениями - 31 (34,1%) больной, сенесто-ипохондрический синдром - 24 (26,3%).

В группе пациентов с депрессивно-ипохондрическим синдромом (первая группа) ипохондрическая симптоматика была представлена фиксацией и гипернозогностической оценкой собственно соматических симптомов депрессии тахикардии, ощущения перебоев в сердце, вегетативных кризов с повышением артериального давления, сухости слизистых, запоров, трофических изменений кожи. Степень выраженности ипохондрических жалоб зависела от тяжести собственно депрессивного состояния.

При наличии анестетического компонента в структуре депрессивного синдрома ипохондрические проявления у пациентов отмечались в тревожных опасениях за необратимость характера изменений физиологических функций, таких как сон, аппетит, половое влечение. Затяжной характер депрессивного состояния у пациентов способствовал возникновению опасений о недиагностированном врачами «страшном диагнозе рака мозга» или «наличия где-то в теле онкологического процесса». Больные нередко обращались с просьбой о проведении «МРТ головы» или иных обследований для исключения тяжелого соматического заболевания.

В рамках тревожно-депрессивного синдрома (вторая группа) у пациентов также наблюдались различного рода ипохондрические жалобы. Как правило, они появлялись на высоте тревоги, сопровождавшейся либо

двигательным беспокойством и неусидчивостью, либо наоборот -заторможенностью психической деятельности.

В первом случае ипохондрическая симптоматика характеризовалась незавершенностью и нестойкостью, пациентов беспокоила невозможность удержаться на одном месте, отсутствие удобного положения тела, тахикардия, трудность концентрации внимания. Они высказывали обрывочные идеи возможного физического страдания без какой-либо дальнейшей их разработки. При снижении уровня тревоги вне зависимости от тяжести собственно депрессии данные жалобы быстро подвергались редукции и в дальнейшем пациентами не высказывались.

Также у пациентов с тревожно-депрессивным синдромом в структуре жалоб ипохондрической направленности значительное место занимали симптомы витального характера переживаемого состояния, такие как ощущение тяжести в груди, выраженной слабости, невозможности сосредоточиться, иногда - головной и мышечной боли. По мере облегчения симптомов депрессии ипохондрическая симптоматика подвергалась полной редукции, и больными в дальнейшем выказывалось критическое отношение к ней.

У пациентов с сенесто-ипохондрическим синдромом (третья группа)

ипохондрические жалобы сочетались с волнообразно изменяющейся депрессивной симптоматикой, и характеризовались выраженным полиморфизмом. Манифестация ипохондрического спектра расстройств часто происходила с соматоформных нарушений, нередко отмечавшихся с раннего или среднего подросткового возраста по типу «школьного невроза»: страха неполного опорожнения мочевого пузыря перед выходом из дома в школу, перед началом урока, тошноты перед школой, вегетативных кризов парасимпатикотонической направленности. Эти расстройства могли быть преходящими или повторяться время от времени в условиях возрастания стрессирующих нагрузок (контрольные, экзамены, резкая смена жизненного стереотипа с поступлением в вуз). В последующем соматоформные расстройства приобретали все более стойкий характер, сочетаясь с субдепрессивным аффектом с типичными суточными колебаниями, нарушением засыпания или поверхностным характером ночного сна.

Наиболее частыми проявлениями были алгические расстройства в форме упорных головных болей (пульсации, доходившей в восприятии до стуков, ноющая тупая боль, длящаяся сутками на протяжении нескольких лет), перемещающихся по телу болевых или необычных ощущений по типу сенестопатий («как будто мозг крутится, боль переходит из правой гемисферы в левую и, наоборот», «за грудиной как будто огненный шар»). Эти жалобы имели тенденцию к монотонности, изменяясь лишь в своей интенсивности.

Также следует отметить, что ипохондрические расстройства не подвергались полной редукции и в случае относительного облегчения депрессивной симптоматики, что резко отличало их от ипохондрических

нарушений в предыдущих двух группах, где ряд ипохондрических расстройств подвергался обратной динамике при улучшении настроения.

При сравнении встречаемости выделенных синдромов у различных типов расстройств по МКБ-10 выявлено, что в группе пациентов с аффективными расстройствами (РЗ) реже встречался сенесто-ипохондрический синдромом по сравнению с тревожно-депрессивным и депрессивно-ипохондрическим (7,7%, 46,2% и 46,2%, соответственно); для ипохондрического расстройства (Р45.2) значимого различия в распространенности синдромов отмечено не было: депрессивно-ипохондрический синдром наблюдался в 27,8% случаев, тревожно-депрессивный - в 33,3% и сенесто-ипохондрический в 38,39; при шизотипическом расстройстве наиболее часто отмечался сенесто-ипохондрический синдром (56,3%), по сравнению с депрессивно-ипохондрическим и тревожно-депрессивным (31,3% и 12,5%)

Было проведено сравнение тяжести депрессии в группах больных, образованных в соответствии с синдромами и с нозологическими формами.

Статистически значимых межгрупповых отличий при оценке тяжести состояния по МЛЭЯЗ не выявлено.

При оценке результатов применения шкалы ЕШ1 (шкала депрессии Бека) была выявлена статистически достоверная большая тяжесть депрессии у больных с депрессивно-ипохондрическим синдромом по сравнению с больными с тревожно-депрессивным синдромом (28,0±4,8 и 24,2±4,1 балла по ЕШ1, соответственно, р=0,005). Других достоверных различий при посиндромном сравнении не обнаружено. Тяжесть депрессии при сенесто-ипохондрическом синдроме составила 25,3±6,2 балла.

При сравнении групп, образованных по нозологическим формам, в группе аффективных расстройств (БЗ) тяжесть депрессии по шкале Бека составила 25,3±5,9; при шизотипическом расстройстве (Р21) - 27,4±4,7, при ипохондрическом расстройстве (Р45.2) — 25,0±3,5. Выявленные в ходе исследования различия не достигали уровня статистической значимости.

Также было проведено сравнение в группах на синдромальном и нозологическом уровнях по аффективной субшкале (ВВ1С-А) и субшкале соматических проявлений депрессии (В018-Р) шкалы Бека. Было выявлено, что средний балл аффективной субшкалы шкалы депрессии Бека во всей исследуемой выборке составил 13,9±2,8. Достоверных различий тяжести при посиндромном сравнении выявлено не было. При сравнительном анализе нозологий выявлена статистическая тенденция к меньшей тяжести аффективной патологии у пациентов с депрессивными расстройствами по сравнению с ипохондрическим расстройством (13,4±3,0 и 14,5±2,3 балла, соответственно, р=0,027).

По субшкале соматических проявлений депрессии шкалы депрессии Бека средний показатель в выборке составил 11,7±3,0 баллов. По соматическому показателю выявлена статистически достоверная разница между пациентами с

тревожно-депрессивным и депрессивно-ипохондрическим синдромом (10,6±2,3 и 13,2±3,2 балла, соответственно, р=0,003). При сравнении нозологических форм выявлены различия между подгруппой с ипохондрическим и шизотипическим расстройством, достигшие только уровня статистической тенденции (10,6±2,0 и 12,9±2,5 баллов, соответственно, р=0,09).

Важной задачей представляется оценка соотношения аффективных и соматических проявлений депрессии (по данным шкалы - опросника Бека) в разных группах больных с небредовой ипохондрией. Выявлено, что у больных с тревожно-депрессивным синдромом тяжесть аффективной патологии превышает значения этой субшкалы опросника Бека, у больных с депрессивно-ипохондрическим синдромом (BDIC-A/BDIS-P составило 1,31±0,30 и 1,15±0,26, соответственно), различия достигли уровня статистической значимости (р=0,018). При сравнении нозологических форм большие значения субшкалы аффективной патологии наблюдаются у пациентов с ипохондрическим расстройством (F45.2) по сравнению с больными с депрессивными расстройствами (F3) (р=0,0003) и шизотипическим расстройством (р=0,0004) (1,41±0,35, 1,17±0,24, 1,15±0,25, соответственно). Различия достигли статистически значимого уровня.

Средний балл степени тяжести соматических симптомов по опроснику PHQ-15 составил 13,8±3,7. Большая тяжесть этого показателя отмечалась у больных с сенесто-ипохондрическим синдромом, по сравнению с пациентами с тревожно-депрессивным синдромом (14,6±3,0 и 12,9±3,6 баллов, соответственно, р=0,08). Различия находились на уровне статистической тенденции. При сравнении пациентов по нозологическим формам значимых различий не выявлено.

У больных с депрессивно-ипохондрическими расстройствами небредового уровня по субшкалам BDI отмечаются достоверные отличия в соотношении когнитивной переработки и соматизации симптомов депрессии в различных синдромальных группах. Отсутствие достоверных различий между тяжестью депрессии при оценке по MADRS и наличие при оценке по шкалам BDI и PHQ-15 можно объяснить отсутствием непосредственно оценки соматических жалоб и ипохондрической симптоматики в шкале MADRS. Исходя из вышесказанного, можно заключить, что при обследовании пациентов с ипохондрическими расстройствами непсихотического уровня и депрессией наряду с использованием шкалы MADRS дополнительно необходимо использовать шкалы и опросники, дающие оценку соматизации и ипохондрии, поскольку игнорирование её роли может снижать достоверность результатов исследования больных с депрессивно-ипохондрическими состояниями.

Исследование ипохондрии вызывает затруднение в отношении ее количественного описания. Попытки ограничиться при этом измерением уровня соматизации вызывают обоснованное сомнение в связи с тем, что соматизация и ипохондрия при наличии перекрывающейся симптоматики различаются акцентом внимания на расстройствах восприятия в первом случае и когнитивных нарушениях во втором. (В.С.Собенников, Ф.И.Белялов, 2010).

Соматизация определяется как объективно не подтверждаемые соматические симптомы, при ипохондрии — доминируют необоснованные опасения наличия заболевания (С.М.КоЬЫпз, ЬЛ.Кгтауег, 1993).

Нами разработан инструмент количественного измерения ипохондрической симптоматики, включающий в себя следующие параметры:

1 Наличие соматических жалоб, не имеющих органической почвы;

2 Патологическая фиксация внимания на соматическом состоянии;

3 Недоверие к врачебным заключениям;

4 Стремление к частым диагностическим обследованиям, вопреки повторным отрицательным результатам предыдущих;

5 Ипохондрическое поведение наносит объективный ущерб социальной адаптации пациента

Каждый пункт оценивается от 0 до 3 баллов, которые суммируются, максимально возможное количество баллов - 15.

Средний балл степени тяжести соматических симптомов по предлагаемой мере количественной оценки ипохондрии составил 10,4±2,5. Большая выраженность этого показателя отмечалась у больных с сенесто-ипохондрическим синдромом, по сравнению с пациентами, как с тревожно-депрессивным, так и депрессивно-ипохондрическим синдромами (11,9±2,5, 10,0±2,3 и 9,7±2,4 баллов, соответственно, р=0,006 и 0,022, соответственно). Выявленная большая тяжесть ипохондрии у больных с сенесто-ипохондрическим синдромом отвечает описанным ранее принципам подразделения на синдромы, что, в частности, указывает и на адекватность предложенной нами меры оценки ипохондрии.

При сравнении нозологических форм большая тяжесть ипохондрии наблюдаются у пациентов с шизотипическим расстройством (Р21.3) по сравнению с больными с депрессивными расстройствами (БЗ) (р=0,003) и ипохондрическим расстройством (Р45.2) (р=0,030) (12,0±2,5, 9,5±2,3, 10,9±2,3, соответственно)

После 8-ми недель терапии отмечалась достоверная, средней силы, прямая корреляция выраженности ипохондрии с тяжестью аффективных симптомов по используемым в работе шкалам.

Выявленные зависимости можно объяснить неоднородным генезом аффективных синдромов у больных с депрессивно-ипохондрическими расстройствами непсихотического уровня: 1) развивающиеся независимо от ипохондрического состояния и 2) вторичные к ипохондрии (как психогенная реакция). И если первый вариант успешно редуцируется под воздействием терапии, то второй, будучи зависим от ипохондрии выказывает меньший ответ на лечение, при этом известно, что динамика ипохондрическая симптоматики, наименьшая, по сравнению со всеми представленными аффективными синдромами.

Корреляция выраженности ипохондрии с тяжестью тревоги и депрессии по прошествии 8 недель терапии отмечается только у респондеров по использованным в работе шкалам, что еще раз подтверждает наше

предположение о полиэтиологичности этих синдромов у обследованных больных.

Для изучения взаимоотношения ипохондрической и аффективной симптоматики у больных с депрессивно-ипохондрическими расстройствами непсихотического уровня был проведен кластерный анализ, в который включались следующие показатели:

A. тип ипохондрических жалоб (гомономные, гетерономные, астенические);

B. выраженность соматических симптомов по шкале РНр-15;

C. тяжесть тревоги и депрессии при оценке по опроснику НА08; О. тяжесть депрессии при оценке по МАБЯЗ;

Е. значения тяжести следующих симптомов, включенных в оригинальную разработку метода количественной оценки ипохондрической симптоматики: 1) наличие соматических жалоб, не имеющих органической почвы; 2) патологическая фиксация внимания на соматическом состоянии; 3) недоверие к врачебным заключениям; 4) стремление к частым диагностическим обследованиям, вопреки повторным отрицательным результатам предыдущих; 5) ипохондрическое поведение, наносящее объективный ущерб социальной адаптации пациента (каждый пункт оценивается от 0 до 3 баллов). В результате проведенного кластерного анализа было выделено 4 независимых кластера(Рисунок 1)

1 жалобы гомономные 8 не имеющие орг.почвы

2 жалобы гетерономные соматические жалобы

3 жалобы астенические 9 диагностические

4 РН(215: обследования

5 НАОБ 10 недоверие заключениям

6 МА1Ш5 11 фиксация на физическом

7 ипохондрическое поведение состоянии

Рисунок 1 Результаты проведенного кластерного анализа

Кластер 1 - включил 21 (23,1%) больных, у которых отмечались следующие клинико-психопатологические особенности: значительное превышение уровня депрессии над уровнем тревоги, умеренный уровень соматизации, незначительная тяжесть сенестопатий, сильно выражены все поведенческие симптомы ипохондрии.

Кластер 2 — включил 24 (26,4%) больных, у которых выявлены следующие особенности: средняя тяжесть депрессии и соматизации, невысокий уровень тревоги, ярко выраженные сенестопатии, умеренная тяжесть поведенческих симптомов ипохондрии, среди которых преобладало недоверие к врачебному заключению.

Кластер 3 — включил 24 (26,4%) больных, среди которых наблюдались следующие особенности: умеренная тяжесть тревоги и депрессии, с преобладанием депрессивной симптоматики, значительная представленность сенестопатий, высокий уровень соматизации, сочетающийся с выраженными поведенческими симптомами ипохондрии, однако обращаемость за диагностическими обследованиями выражена существенно ниже, иных поведенческими признаков ипохондрии.

Кластер 4 — включил 22 (24,4%) больных, у которых были обнаружены следующие особенности: значительная тяжесть депрессии и соматизации в сочетании со средним уровнем тревоги, умеренная представленность сенестопатий, средний уровень выраженности поведенческих симптомов ипохондрии, среди которых преобладает недоверие к врачебному заключению.

Большое число и значительная достоверность выявленных клинико-психопатологических характеристик, отличающих между собой описанные кластеры, позволили нам определить их, как дискретные синдромологические единицы, для которых были предложены следующие названия.

Первый кластер: депрессия с яркой соматовегетативной симптоматикой и ипохондрическим поведением «проверки состояния здоровья».

Второй кластер: сенесто-ипохондрические депрессии с тенденцией к усложнению ипохондрической концепции.

Третий кластер: тревожно-ипохондрические депрессии с атипичными соматическими симптомами и гипонозогнозией.

Четвертый кластер: депрессии тяжелой степени в сочетании с соматовегетативными проявлениями тревоги.

Психофармакотерапия депрессивно-ипохондрических расстройств.

После 8-ми недель терапии оценка по СвЫ в 3 балла регистрировалась у 59 (64,8%) больных, 2 балла -у 30 (64,8%) и 1 балл у 1 (1,1%).

Наиболее высокая эффективность отмечалась по шкалам МЛОЯБ 83 (91,2%) респондеров и НАББ - 81 (89,0%). Эффективность по шкале соматизации РНС?-15 значительно ниже - 61 (67,0%) респондеров. И наименьшая редукция симптомов наблюдалась по предложенной нами шкале оценки ипохондрии 14 (15,4%).

В процессе терапии отмечались следующие побочные эффекты: экстрапирамидные расстройства (при назначении антипсихотиков) — незначительная ригидность, скованность у 3 (3,3%) больных, сухость слизистых оболочек-у 16 (17,5%), повышение массы тела —у 4 (4,4%), запоры - у 8 (8,8%), тошнота, диарея - у 3 (3,3%), головная боль - у 10 (9,1%), бессонница - у 2 (2,2%), слабость, нарушение концентрации внимания, сонливость у 21 (23,1%). Ни в одном случае появление побочного действия не послужило причиной отмены терапии.

Проводилось сравнение эффективности в группах, выделенных по нозологическим формам, выделенным синдромам и кластерам, типам депрессии и ипохондрии. С применением корреляционного анализа выявлены связи эффективности с используемыми психофармакологическими препаратами в этих группах. Сравнение проводилось между: а) седативными и сбалансированными антидепрессантами; Б) попарно сравниваемым нейролептиком и другими вариантами нейролептиками.

У больных с шизотипическим расстройством путем корреляционного анализа выявлено преимущество у сбалансированных препаратов, по сравнению с седативными для редукции симптомов измеряемых в шкале НР(3-15 (т=0,47) и мере оценки ипохондрии (т=0,42). Значимых корреляций в эффективности терапии с используемыми психофармакологическими средствами у больных, страдающих аффективным и ипохондрическим расстройствами, в нашем исследовании не выявлено.

При оценке эффективности терапии в группах пациентов входящих в выделенные синдромы в качестве отрицательного предиктора выступает сенесто-ипохондрический синдром. Различия достигли статистической значимости (р<0,001).

У больных с сенесто-ипохондрическим синдромом путем корреляционного анализа выявлено преимущество у сбалансированных антидепрессантами, по сравнению с седативными для редукции симптомов измеряемых в шкале РН(2-15 (т=0,44) и НАББ (т=0,49); по шкале РН(}-15 наблюдалась худшая эффективность при применении перфеназина (т=0,44). Меньшую по сравнению с другими нейролептиками эффективность в редукции соматизации по шкале РН(}-15 выказал перфеназин (т=-0,34). Меньшая по сравнению с другими нейролептиками эффективность для поведенческих симптомов выявлена у сульпирида (т=-0,31), большая - у галоперидола (т=0,33).

У больных с депрессивно-ипохондрическим синдромом путем корреляционного анализа выявлено преимущество сбалансированных антидепрессантов, над с седативными для редукции поведенческих симптомов ипохондрии (т=0,33).

При тревожно-депрессивным синдроме большая, по сравнению с другими нейролептиками, эффективность в терапии поведенческих симптомов ипохондрии выявлена при применении перфеназина (т=0,27), меньшую для шкалы НА08 при использовании сульпирида (т=-0,27).

При оценке по шкале СИ-терапевтический эффект в группах пациентов входящих в выделенные кластеры статистически значимых различий выявлено не было

У больных, вошедших в кластер 1 путем корреляционного анализа выявлено преимущество галоперидола по сравнению с другими нейролептиками в редукции поведенческих симптомов ипохондрии (т=0,42).

У больных, вошедших в кластер 2 обнаружено преимущество галоперидола для эффективности по шкале МА1Ж8 (т=0,38) и поведенческих симптомов ипохондрии (т=0,41).

У больных, вошедших в кластер 3 и кластер 4 перфеназин менее эффективен для редукции симптомов по шкале НАОБ.

Проводился анализ эффективности терапии в группах больных и получавших терапию а) различными антидепрессантами, б) нейролептиками. Объем выборки, к сожалению, не позволил оценивать собственно комплексную терапию. Был проведен корреляционный анализ применения психофармакологического средства с признаками, отражающими клиническое состояние и анамнез больных, анамнестическими данными Анализ проводился попарно: сбалансированные - седативные антидепрессанты; сравниваемый нейролептик — другие варианты нейролептиков.

Таблица 1 отражает связь эффективности терапии с используемыми психофармакологическими препаратами.

Таблица 1

Эффективность терапии в зависимости от используемых

НАБЗ РН<3-15 Оценка ипохондрии

НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

Р21.3 шизотипическое расстройство седативные АД -0,47 -0,42

сбалансированные АД 0,47 0,42

СИНДРОМЫ

сенесто- ипохондрический седативные АД -0,49 -0,44

сбалансированные АД 0,49 0,44

галоперидол 0,33

сульпирид -0,31

перфеназин -0,34

депрессивно-ипохондрический седативные АД -0,31

сбалансированные АД 0,31

сульпирид -0,29

тревожно-депрессивный перфеназин 0,27

MADRS HADS PHQ-15 Оценка ипохондрии

КЛАСТЕРЫ

К1 галоперидол 0,42

К2 галоперидол 0,38

перфеназин 0,41

КЗ перфеназин -0,44

К4 перфеназин -0,48

Таблица 2

Предикторы эффективности терапии с применением седативных и сбалансированных антидепрессантов

_(корреляции т Кендалла)_

Положительные предикторы

Предикторы MADRS HADS PHQ15 Оценка ипохондрии

Седативные антидепрессанты

Астенические жалобы 0,29

MADRS 10 0,28

Фиксация на физическом состоянии 0,25

Сбалансированные антидепрессанты

Астенические жалобы 0,39

Отрицательные предикторы

Предикторы MADRS HADS PHQ15 Оценка ипохондрии

Седативные антидепрессанты

Общий балл оценки ипохондрии -0,26 -0,36

Ипохондрическое поведение -0,43

Недоверие к заключениям -0,26

Повторный эпизод заболевания -0,29

Сбалансированные антидепрессанты

Гомономные жалобы -0,44

MADRS общий балл -0,37

MADRS3 -0,39

MADRS 4 -0,50

MADRS5 -0,35

MADRS 6 -0,35

MADRS 7 -0,46

CGI тяжесть -0,37 -0,49

Диагностические обследования -0,38

Повторный эпизод заболевания -0,51 -0,45

При оценке эффективности терапии с применением сбалансированных и седативных антидепрессантов можно отметить значительно меньшую редукцию поведенческих симптомов ипохондрии по сравнению с

аффективными синдромами. Так же отмечается превосходство сбалансированных антидепрессантов при терапии симптомов соматизации Отмечено, что в группе пациентов, получавших в схеме комплексной терапии седативные антидепрессанты, положительными предикторами являются: астенические жалобы, больший балл пункта шкалы МАОЯБ определяющего суицидальные мысли, большая поглощенность физическим состоянием. Отрицательными предикторами являются: более выраженные поведенческие симптомы ипохондрии, выраженное снижение социальной активности, значительно выраженное недоверие к диагнозу и повторный курс лечения.

В группе пациентов, получавших в схеме комплексной терапии сбалансированные антидепрессанты, положительным предиктором лечения является предъявление астенических жалоб. Отрицательные предикторы: гомономные жалобы, большая тяжесть по шкале С01-8, частая обращаемость за диагностическими обследованиями, повторный курс лечения высокий общий балл по МАБЯЗ, больший балл пунктов шкалы МАОР^ определяющих внутреннее напряжение, ухудшение сна, нарушение аппетита, трудности концентрации и усталость.

Таблица 3

Предикторы эффективности терапии с применением нейролептиков

(корреляции т Кендалла)

Положительные предикторы

Предикторы НАБЭ РН(215 Оценка ипохондрии

Галоперидол

\1ADRS 2 0,44

МАОЯЗЗ 0,48 0,46

1УШЖ8 10 0,53 0,45

ССТ-Э 0,50

Фиксация на физическом состоянии 0,75

Перфеназин

Астенические жалобы 0,56

\1ADRS 5 0,34

Сульпирид

Возраст 0,34

МАБЯЗ 10 0,38

Отрицательные предикторы

Предикторы \1ADRS НАББ РН(215 Оценка ипохондрии

Галоперидол

НАББ -0,46

Соматические жалобы -0,45

Повторный курс терапии -0,48 -0,49

Перфеназин

Гомономные жалобы -0,37

Гетерономные жалобы -0,35

MADRS1 -0,33 -0,47

MADRS6 -0,45

MADRS 8 -0,56

MADRS 9 -0,35

MADRS общий балл -0,41

PHQ-15 -0,36

CGI тяжесть -0,34 -0,49 -0,46

Оценка ипохондрии общий балл -0,38

Ипохондрическое поведение -0,36 -0,38

Недоверие к заключениям -0,32

Сульпирид

МАГЖБ 3 -0,51 -0,38

Суммарный балл оценки ипохондрии -0,41

Ипохондрическое поведение -0,51 -0,42

Диагностические обследования -0,40

Недоверие к заключениям -0,31

Повторный курс терапии -0,33 -0,43 -0,39

У пациентов, получавших терапию с включением в схему галоперидола, положительными предикторами является: больший балл по шкале С01-8, большая поглощенность физическим состоянием, больший балл пунктов шкалы МДОКЗ определяющих выказываемую печаль, внутреннее напряжение и суицидальные мысли. Отрицательными — высокий балл по шкале НАГ)8 и повторный курс терапии.

В группе пациентов, получавших терапию с включением в схему перфеназина, положительными предикторами были: предъявляемые астенические жалобы и больший балл пункта шкалы МАВЫБ, определяющего нарушение аппетита. Отрицательными - наличие гомономных и гетерономных жалоб, большая выраженность симптомов ипохондрии, большее снижение социальной активности вследствие ипохондрического поведения, выраженное недоверие к врачебным заключениям, высокий общий балл по МАОГ^, больший балл пунктов шкалы МАБЯЗ определяющих наблюдаемую печаль, трудности концентрации, неспособность испытывать чувства и пессимистические чувства.

В группе пациентов, которым в схему комплексной терапии был включен сульпирид, положительными предикторами были: меньший возраст и больший балл пункта шкалы МА1Ж8, определяющий суицидальные мысли. Отрицательными - больший балл пункта шкалы МАГЖЗ, определяющий внутреннее напряжение, выраженное снижение социальной активности вследствие ипохондрического поведения, частое обращение за диагностическими обследованиями, большее недоверие к врачебным заключениям и повторный курс терапии.

выводы

1. Предложена методика количественной оценки ипохондрической симптоматики у больных с депрессивно-ипохондрическими расстройствами непсихотического уровня, позволяющая осуществить как количественную оценку ипохондрической симптоматики в структуре психопатологического состояния, так и анализ эффективности терапии данных расстройств.

2. При анализе тяжести аффективной симптоматики были выявлены различия в подгруппах больных, выделенных по синдромальному принципу; при оценке групп больных, выделенных по нозологическому принципу достоверных отличий не обнаружено. При анализе выраженности ипохондрической симптоматики были выявлены статистически достоверные отличия в группах больных, выделенных по нозологическому принципу: большая тяжесть ипохондрической симптоматики наблюдается в группе пациентов с шизотипическим расстройством по сравнению с больными с депрессивными и ипохондрическим расстройствами;

3. На основании выявленных клинико-психопатологических особенностей изучаемых расстройств выделены следующие дискретные синдромологические единицы (кластеры):

3.1. Депрессия с яркой соматовегетативной симптоматикой и ипохондрическим поведением «проверки состояния здоровья» (первый кластер).

3.2. Сенесто-ипохондрические депрессии с тенденцией к усложнению ипохондрической концепции (второй кластер).

3.3. Тревожно-ипохондрические депрессии с атипичными соматическими симптомами и гипонозогнозией (третий кластер).

3.4. Депрессии тяжелой степени в сочетании с соматовегетативными проявлениями тревоги (четвертый кластер).

4. Разработаны дифференцированные терапевтические подходы для лечения больных с депрессивно-ипохондрическими расстройствами непсихотического уровня с формированием ипохондрического состояния вне связи с каким-либо соматическим заболеванием. На основе клинического и психометрического анализа психопатологической структуры данных расстройств выделены положительные и отрицательные предикторы комплексной психофармакотерапии.

Практические рекомендации

1. Для количественной оценки ипохондрической симптоматики у пациентов с депрессивно-ипохондрическими расстройствами непсихотического уровня предлагается следующая методика, включающая следующие пункты: 1) наличие соматических жалоб, не имеющих органической почвы; 2) патологическая фиксация внимания на соматическом состоянии; 3) недоверие к врачебным заключениям; 4) стремление к частым диагностическим обследованиям, вопреки повторным отрицательным результатам предыдущих; 5) ипохондрическое поведение, наносящее объективный ущерб социальной

адаптации пациента. Каждый пункт оценивается от 0 до 3 баллов, которые суммируются, максимально возможное количество баллов - 15.

2. При обследовании пациентов с депрессивно-ипохондрическими расстройствами непсихотического уровня использование одной оценки депрессии (MADRS) является недостаточным. Необходимы шкалы и опросники, дающие оценку соматизации и ипохондрии, поскольку игнорирование её роли может снижать достоверность результатов исследования больных с депрессивно-ипохондрическими состояниями.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Домашенко М.А., Максимова М.Ю., Орлов C.B., Щукина Е.П., Гончарова Е.М. Постинсультная депрессия. // Фарматека. - 2011. - №19 (232).-С 15-19.

2. Щукина Е.П., Бунькова K.M., Изотова Е.А., Гончарова Е.М. Сравнительное исследование эффективности препаратов: венлафаксин и амитриптилин у больных с тревожными депрессиями. // Российский Медицинский Журнал.-2012.-№2,- С. 21-24

3. Гончарова Е.М., Авдеева Т.И. Клинические особенности депрессивной симптоматики у пациентов с ипохондрическими расстройствами непсихотического уровня. // Вестник Неврологии, Психиатрии и Нейрохирургии,- 2012. - №5,- С. 7-15.

4. Тювина H.A., Балабанова В.В., Гончарова Е.М. Опыт применения сульпирида при эндогенных депрессивно-ипохондрических расстройствах непсихотического уровня. // Неврология, нейропсихиатрия и психосоматика. -2012.-№1.-С. 67-71.

5. Щукина Е.П., Изотова Е.А., Гончарова Е.М. Сравнительная характеристика миртазапина и амитриптилина при лечении тревожных эндогенных депрессий. // Материалы XVII Российского Национального Конгресса «Человек и Лекарство». Москва. 12-16 апреля2010. -С. 381.

6. Щукина Е.П., Изотова Е.А., Гончарова Е.М. Анксиолитический эффект терапии миртазапином при лечении больных с тревожной эндогенной депрессией. // Материалы XVII Российского Национального Конгресса «Человек и Лекарство». Москва. 12-16 апреля-2010.-С. 381-382.

7. Гончарова Е.М., Щукина Е.П., Изотова Е.А., Балабанова В.В. О некоторых особенностях ипохондрических расстройств непсихотического уровня при эндогенных депрессиях. // Материалы XVIII Российского Национального Конгресса «Человек и Лекарство». Москва. 11-15 апреля 2011. -С. 306.

8. Гончарова Е.М., Щукина Е.П., Изотова Е.А., Балабанова В.В. Лечение эндогенных ипохондрических депрессий препаратом венлафаксин. // Материалы XVIII Российского Национального Конгресса «Человек и Лекарство». Москва! 1-15 апреля 2011. -С. 306-307.

9. Тювина H.A., Балабанова В.В., Гончарова Е.М. Депрессивно-ипохондрические расстройства различного генеза и их коррекция сульпиридом. // Материалы XIX Российского Национального Конгресса «Человек и Лекарство». Москва. 23-27 апреля 2012. -С. 221-222.

10. Гончарова Е.М., Щукина Е.П. Оценка прогностического значения напряжения механизмов психологической защиты для эффективности терапии небредовой ипохондрии. // Сборник тезисов Всероссийской юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии». Москва. 20-21 декабря 2012. -С. 159-160.