Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Клинические и нейрофункциональные особенности височной эпилепсии с тревожными и депрессивными непсихотическими расстройствами

На правах рукописи

ШМЕЛЕВА Любовь Мнхайловна

КЛИНИЧЕСКИЕ И НЕЙРОФУИКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ВИСОЧНОЙ ЭПИЛЕПСИИ С ТРЕВОЖНЫМИ И ДЕПРЕССИВНЫМИ НЕПСИХОТИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

Специальность 14.01.06-психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005546026

Санкт-Петербург 2014

13 НАР 2014

005546026

Работа выполнена в Первом Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Киссин Михаил Яковлевич

Официальные оппоненты: Макаров Игорь Владимирович доктор

медицинских наук, профессор, руководитель отделения детской психиатрии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева,

Петрова Наталья Николаевна доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного университета

Ведущее учреждение: Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

Защита диссертации состоится 27 марта 2014 года в 10 часов 30 минут на заседании Совета Д 208.093.01 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом инстит туте им. В.М. Бехтерева по адресу: 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан 27 февраля 2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Чехлатый Евгений Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Эпилепсия и различные эпилептические синдромы являются одними из наиболее частых заболеваний в клинической практике неврологов, психиатров и семейных врачей. Общая заболеваемость эпилепсией в развитых странах составляет около 50 на 100 тыс. населения в год, распространенность - 4-10 на 1 тыс. населения (0,5-1,0%). Отмечается высокая частота психических расстройств, ассоциированных с эпилепсией (до 66%) (Киссин М.Я., 2011), поэтому изучение клинических и этиопатогенетических особенностей этих расстройств представляет значительный интерес.

Отмечается, что среди психических нарушений, ассоциированных с эпилепсией, наиболее часто встречаются депрессивные и тревожные расстройства, преимущественно непсихотического уровня (Мухин К.Ю., 2003; Taher T.R., 2005; Briellmann R.S., 2007; Schramm J., 2008; Mazarati A.M., 2010; Bilgi M.M., 2010; Hayase Т., 2011), а среди пациентов с височной формой эпилепсии - занимают первое место среди всех психических нарушений и присутствуют более чем в половине случаев (Taher T.R., 2005; Schramm J., 2008; Hasler G„ 2009; Mueller S.G., 2010; Mazarati A.M., 2010; Bilgi M.M., 2010).

Клинически такие нарушения представляют собой совокупность полиморфных, атипичных и смешанных форм, что требует тщательной диагностики и подбора сочетанной психофармакотерапии. В некоторых случаях ассоциированные с височной эпилепсией (ВЭ) аффективные нарушения тревожного и депрессивного характера являются ведущими в клинической картине эпилепсии,

маскируя ее, что может приводить к диагностическим ошибкам (Garbelli R., 2011>-

Остаются актуальными вопросы диагностики и лечения аффективных расстройств, ассоциированных с ВЭ. До настоящего времени у большей части больных ВЭ не проводится плановая скрининговая диагностика психических расстройств, ассоциированных с заболеванием, не назначается и никогда ранее не назначалась специфическая терапия, направленная на коррекцию психических нарушений (Wiegartz Р., Seidenberg М„ Woodard A. et al., 1999). Недостаточно ясными остаются основные патогенетические механизмы, обуславливающие возникновение и высокую частоту ассоциированных с ВЭ аффективных психических расстройств. Очевидна необходимость применения дополнительных методов диагностики для дальнейшего изучения этих вопросов. (Станжевский A.A., 2009; Maier S.F., 2006).

Методы нейровизуализации открывают диагностические возможности для исследования патогенетических механизмов и особенностей развития как эпилепсии, так и ассоциированных с ней аффективных нарушений. Как правило, большое внимание уделяется изучению морфометрических характеристик при этом заболевании (Ананьева Н.И., 2013; Вассерман Л.И., 2013; Zhang J. 2014). Работы, посвященные изучению нейрофункциональных особенностей ВЭ, ассоциированной с непсихотическими аффективными расстройствами, немногочисленны .

Основываясь на данных морфометрических, нейробиологических и ней-рофункциональных методах изучения работы головного мозга, многими исследователями подчеркивается наличие двунаправленной связи между ВЭ и ассоциированными с ней аффективными нарушениями (Saxena S., 2001; Mazarati А.М., 2010). Однако особенности этой связи, как и результаты исследований, значительно отличаются, а порой являются противоречивыми.

В последние годы получила широкое распространение концепция биологических нейронных сетей, с позиции которой возможно так же и рассмотрение патогенетических механизмов взаимодействия эпилептического процесса и ассоциированных с ним непсихотических аффективных нарушений. Современное представление о биологических нейронных сетях основано на идее существования взаимосвязанных между собой нейронных цепей биологических нейронов, сообщающихся посредством химических процессов и объединяющихся в функционально связанные между собой группы, процесс активации которых подчиняется последовательной закономерности. Существует гипотеза, что синхронное функциональное взаимодействие и особенности пространственно-временной организации биологических нейронных сетей головного мозга лежат в основе психической деятельности человека, в том числе психопатологических расстройств (Raj А., 2010; Luo С., 2011; Bernhardt B.C., 2011; Morgan V.L., 2012). В настоящее время описано более 10 биологических нейронных сетей, определяемых посредством анализа нейровизуализационных данных, их количество и функциональная значимость может варьировать и зависеть от множества факторов. Наибольший интерес в данной работе представляет биологическая нейронная сеть «по умолчанию» (Default Mode Network, DMN). Области, относящиеся к ключевым узлам, входящим в биологическую нейронную сеть «по умолчанию», включают следующие регионы: вентральная префронтальная медиальная кора, задняя поясная/ретросплениальная кора, билатеральная нижняя париетальная долька, латеральная височная кора, дорсальная медиальная префронтальная кора и гиппокамп и парагиппокампальная зона (Buckner R.L. et al., 2008). Функционально DMN представляется как сложная система, интегрирующая в себе процессы, ответственные за автобиографический анализ, процессы самоконтроля и самосознания, социального поведения, эпизодически возникающих спонтанных мыслей, воспоминаний, так называемых процессов «внутренней речи», «диалога с самим со'бой», возникающих, как правило, в ситуациях, когда человек выполняет привычные, автоматизированные действия и не фокусирует внимание на направленной деятельности.

Поскольку ключевыми узлами этой биологической нейронной сети анатомически являются структуры, непосредственно подвергающиеся воздействию эпилептического процесса при ВЭ, его влияние на особенности ее функциональной деятельности у больных ВЭ представляется очевидным. Интересной представляется роль этих изменений в формировании тревожных и депрессивных нарушений, часто являющихся сопутствующими при этой форме заболевания.

Таким образом, изучение особенностей ВЭ и ассоциированных с ней тревожных и депрессивных непсихотических расстройств с применением функциональных методов нейровизуализации является актуальным вопросом и является необходимым как для дальнейшего исследования патогенетических механизмов, так и разработки диагностических, терапевтических и профилактических алгоритмов работы с пациентами, страдающими этой нозологией.

Целью исследования явилось определение клинических особенностей височной эпилепсии, ассоциированной с тревожными и депрессивными непсихотическими расстройствами, и выявление их нейрофункциональных признаков.

Задачи исследования:

1. Определить характерные клинические проявления больных височной эпилепсией, ассоциированной с непсихотическими тревожными и депрессивными расстройствами.

2. Оценить частоту непсихотических тревожных и депрессивных расстройств у больных височной эпилепсией в соответствии с клиническими характеристиками заболевания.

3. Выявить характерные функциональные нейровизуализационные

особенности у больных височной эпилепсией, ассоциированной с аффективными непсихотическими расстройствами.

4. Провести сравнительный анализ между нейрофункциональными изменениями у больных височной эпилепсией, ассоциированной с непсихотическими тревожными и депрессивными расстройствами, и у больных височной эпилепсией, без клинически выраженных психопатологических нарушений аффективного характера.

5. Оценить связь между ассоциированными с височной эпилепсией непсихотическими тревожными и депрессивными расстройствами и выявленными в этих случаях нейрофункциональными особенностями.

6. Опираясь на результаты нейровизуализационного исследования, охарактеризовать связь непсихотических аффективных психических нарушений с эпилептическим процессом.

Научная новизна. В настоящее время в отечественной литературе отсутствуют работы, посвященные исследованию у пациентов с психическими нарушениями нейрофункциональной деятельности головного с точки зрения концепции о биологических нейронных сетях.

В результате настоящего исследования, с помощью стандартного клини-ко-электроэнцефалографического, а так же с помощью современных методов функциональной нейровизуализации (функциональной магнитно-резонансной томографии, фМРТ), впервые была представлена характеристика непсихотических тревожных и депрессивных расстройств, ассоциированных с ВЭ, с точки зрения концепции нейрофункционального взаимодействия биологических нейронных сетей головного мозга.

На основании полученных данных функционального нейровизуализационного исследования биологических нейронных сетей покоя впервые была

представлена оценка и сравнительный анализ тревожных и депрессивных психических нарушений у больных ВЭ.

На основании полученных выводов была сформулирована патогенетическая гипотеза влияния эпилептического процесса на возникновение непсихотических тревожных и депрессивных нарушений, ассоциированных с этим процессом, с точки зрения концепции биологических нейронных сетей.

Теоретическое и практическое значение работы. В настоящей работе показано, что нейрофункциональные механизмы головного мозга лежат в основе психопатологических нарушений, что представляет теоретическую значимость исследования. Подобные исследования в области фундаментальных основ патогенеза и формирования психических процессов несомненно представляют теоретическую ценность.

Практическая ценность исследования заключается в выявлении патогенетической связи между очаговым поражением головного мозга и сопутствующими психическими нарушениями с целью разработки патогенетически обоснованных схем лечения и профилактики заболевания, направленных на поддержание функциональной устойчивости систем головного мозга, а так же, и, как следствие, улучшение физического и социального функционирования пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У большинства пациентов височная эпилепсия ассоциирована с психопатологическими нарушениями тревожного и депрессивного характера с преобладанием у женщин.

2. Тип ассоциированных с височной эпилепсией тревожных и депрессивных расстройств не зависит от литерализации очага биоэлектрической активности (БЭА), однако степень выраженности симптомов больше среди пациентов с правосторонней локализацией очага БЭА, при этом пациенты с правосторонним фокусом нарушения БЭА имеют склонность к более тяжелому течению заболевания.

3. У больных височной эпилепсией, ассоциированной с тревожными и депрессивными расстройствами, чаще встречаются идеаторные и эмоционально-аффективные приступы.

4. Большинство пациентов височной эпилепсией, ассоциированной с тревожными и депрессивными нарушениями, в анамнезе обнаруживают аффективные расстройства.

5. Усиление синхронной функциональной связности как в темпоральных, так и в экстратемпоральных отделах коры и субкортикальных отделов головного мозга (инсула, фронтальные отделы коры, область предклинья, парагип-покампальная область) имеет прямую связь с выраженностью симптомов тревоги, депрессии, аффективных нарушений эксплозивного и дисфорического характера и с нарушением процессов самоконтроля.

6. Непсихотические тревожные и депрессивные расстройства, ассоциированные с височной эпилепсией, являются отражением измененной эпилепти-

ческим процессом архитектоники и функционального взаимодействия в системе биологических нейронных сетей.

Публикации и апробации работы. По теме диссертации опубликовано 9 работ в российских и зарубежных специализированных научных изданиях, из них 2 в издании из перечня ВАК. Научная работа по теме диссертации заняла призовое место при представлении на школе-семинаре, проводимой европейским коллежем нейропсихофармакологии (ECNP).

Результаты диссертационной работы доложены на научно-практических конференциях: Международный симпозиум по нейроимиджингу «Фундаментальные исследования и клиническая практика», Москва, 22-24 мая 2012 г.; «3 Biennial conference of Resting State Brain Connectivity», Магдебург, Германия, 57 сентября 2012 г.; 41st Conference of the Indian Association of Physical Medicine and Rehabilitation, NIMHANS, Bangalore, Бангалор, Индия, 6-9 января 2013 г.; Российская конференция объединения врачей-эпилептологов и пациентов «Эпилептология на стыке наук: психиатрии, неврологии, клинической психологии» к Европейскому дню эпилепсии, Санкт-Петербург, 13 февраля 2013 г.; 21 Европейский психиатрический конгресс; 21 European Congress of Psychiatry, Ницца, Франция, 6-9 апреля, 2013 г.; ECNP seminar in neuropsychopharmacology, г. Суздаль, 15-17 апреля, 2013 г.; 26 ECNP Congress, г. Барселона, Испания, 5-9 октября 2013 г.; Международный VI Невский радиологический форум-2013, Санкт-Петербург, 2013 г.; City-wide behavioural neurology international videoteleconference rounds, Under the Auspices of the Peter A. Silverman Global eHealth Program (PASGeP) and Canada International Scientific Exchange Program (CISEPO) Canadian Neurological Sciences Federation (CNSF), Sponsored by University of Toronto, Санкт-Петербург (Россия) - Торонто (Канада), 16 октября 2013 г.; VI городская научно-практическая конференция «Психиатрия и наркология в XXI веке», Санкт-Петербург, 19 декабря 2013 г.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в лечебную практику в отделении лечения психоневрологических больных эпилепсией СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, включены в учебные планы обучения студентов и тематического усовершенствования и профессиональной подготовки по специальности «психиатрия» кафедры психиатрии й наркологии с курсом общей и медицинской психологии и психосоматической медицины ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.

Объем и структура работы. Материал диссертации изложен на 203 страницах машинописного текста. Текст работы включает следующие главы: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследования и их обсуждение, заключение, выводы, практические рекомендации. Работа иллюстрирована 16 рисунками и 40 таблицами, включает 6 клинических примеров. В списке литературы приведены 22 отечественных и 171 зарубежных источников литературы.

ОБЩЕЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Исследование проводилось в три этапа. На первом этапе сплошным методом проводился отбор пациентов среди больных эпилепсией, находившихся на стационарном лечении в отделении лечения психоневрологических больных эпилепсией СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева (научный руководитель - доктор медицинских наук Л.В. Липатова). Все больные исследовались однократно в период с 2011 по 2013 гг. На втором этапе пациентам проводилось нейровизуа-лизационное обследование, включающее стандартную процедуру МРТ-сканирования, прицельное исследование медиобазальных отделов головного мозга и проведение фМРТ в режиме гез1шё-51а1е. На третьем этапе проводилась статистическая обработка результатов на основании полученных клинических и анамнестических сведений, формирование дополнительных групп сравнения и анализ данных фМРТ.

Всего было обследовано 129 больных ВЭ. Для анализа нейровизуализа-ционных данных на третьем этапе было произведен отбор материалов сканирования с учетом дополнительных критериев включения. Были отобраны данные сканирования 54 пациентов, сформированные в три группы сравнения: 1) группа пациентов с текущими на момент осмотра аффективными нарушениями с левосторонней локализацией очага БЭА (18 человек), 2) группа пациентов с текущими аффективными нарушениями с правосторонней локализацией очага БЭА (18 человек), 3) группа пациентов, не имеющих на момент осмотра аффективных нарушений (18 человек). Разделение групп пациентов с аффективными нарушениями по принципу латерализации осуществлялось с целью достижения гомогенности групп сравнения.

Критериями включения пациентов в исследование были: 1) добровольное согласие больного, полученное перед проведением клинического обследования, 2) возраст от 18 до 50 лет, 3) наличие установленного диагноза «эпилепсия», 4) преобладание изменений на ЭЭГ эпилептического характера и/или указание на наличие очага эпилептической БЭА в височной доле головного мозга, как унилатерально, так и билатерально 5) отсутствие у пациентов в анамнезе заболевания грубых органических поражений головного мозга, приводящих к нарушению когнитивных функций. При наличии выраженного психоорганического синдрома, достигающего степени деменции, пациент исключался из исследования. 6) отсутствие противопоказаний для проведения МРТ и подписавших информированное согласие на его проведение. Дополнительными критериями включения на третьем этапе были: 1) отсутствие грубых органических изменений как по данным рутинной МРТ, так и по данным прицельного сканирования медиобазальных отделов головного мозга (атрофиче-ские изменения медиобазальных структур головного мозга, медиобазальный склероз, выраженная дисплазия, мальформации, грубые органические повреждения), 2) праворукость.

МРТ-сканирование проводилось на базе рентгено-диагностического отделения НИПНИ им В.М. Бехтерева (научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Н.И. Ананьева).

Для унификации изучения каждого больного и последующей статистической обработки была разработана специальная карта обследования пациента, содержащая более 60 пунктов, включающая: а) социально-демографические характеристики, б) анамнестические сведения, в) данные клинического обследования.

Применялись следующие методы обследования. 1. Клинико-катамнестический метод. 2. Клинико-психопатологический метод. Для объективизации клинической оценки состояния дополнительно применялись психометрические шкалы: а) Шкала оценки симптомов тревоги Гамильтона (Hamilton Anxiety Rating Scale, HAMA, 1960), б) Шкала Оценки Депрессивных Симптомов Монтгомери-Асберга (Montgomery-Asberg Depression Rating Scale, MADRS, 1979), в) самоопросник Госпитальная Шкала Оценки Тревоги и Депрессии (Hospital Anxiety Depressive Scale, HADS, 1983), г) самоопросник Шкала Оценки Депрессии Бэка (Beck Depression Inventory, BDI, 1961). Шкалы-самоопросники все пациенты заполняли самостоятельно, прослушав инструкции по заполнению. 3. Всем пациентам проводились стандартные диагностические процедуры в соответствие с государственными стандартами диагностики при эпилепсии. Всем пациентам выполнялось стандартное ЭЭГ исследование. 4. Нейровизуализационное исследование. Сканирование проводилось на МРТ-сканере Atlas Exelart Vantage XGV (Toshiba, Япония) с индукцией магнитного поля 1.5 Тесла. Использовали стандартную 8-канальную катушку для головы. Стандартный протокол МРТ головного мозга включал в себя импульсные последовательности быстрого спинового эха (fast spin echo - FSE) для получения Т1-взвешенных изображений (Т1-ВИ) и Т2-взвешенных изображений (Т2-ВИ), а также последовательность инверсии-восстановления с подавлением сигнала от жидкости (Flair-fluid attenuated inversion recovery), обеспечивающую подавление сигнала свободной воды при сохранении базовой Т2-взвешенности изображения. Для получения Т2-взвешенных изображений были использованы следующее параметры: TR (Repetition Time)=4300, ТЕ (Echo Time) =105, FOV (Field Of View)=25,0, MTX (Matrix) =320, ST (Slice Thickness)=6,0, Gap=l,2, FA (Flip Angle) =90/160. Для получения Т1-взвешенных изображений: TR=540, ТЕ=15, FOV=5, МТХ=256, ST=6,0 GAP=1,2, FA=90/180. FLAIR ИП со следующими параметрами: TR=1000, TE=105, FOV=25, MTX=224x320, ST=6,0, GAP=1,2, FA=90/180. Для фМРТ в режиме REST использовались параметры: TR (Repetition Time) =5700, ТЕ (Echo Time) =40, FOV (Field Of View)=25,0, MTX (Matrix) =128, ST (Slice Thickness)=5,0, Gap=l,0, FA (Flip Angle) =70 с анизотропным вокселем размерами 1.95x1.95x6.0. Условия выполнения представляли отсутствие какой-либо функциональной нагрузки и нахождение исследуемого в состоянии максимального покоя, но бодрствования, с закрытыми глазами в течение всего времени сканирования.

Статистическая обработка полученных результатов данных клинического обследования. Статистическая обработка полученных результатов данных клинического обследования проводилась с использованием пакета статистических программ SPSS vi7.0 for Windows (2008, USA). В тексте представлены средние показатели и среднее квадратичное отклонение. Были проведены сравнения между группами, сформированными по признакам: наличие или отсутствие сопутствующих аффективных нарушений у больных ВЭ. Определение наличия или отсутствия психических нарушений проводилось при оценке психометрических шкал и клинического осмотра. В группе пациентов с наличием аффективных нарушений была дополнительно проведена оценка характера ассоциированных с ВЭ аффективных нарушений. Были выделены непсихотические аффективные нарушения тревожного типа, непсихотические аффективные нарушения депрессивного типа, непсихотические аффективные нарушения тревожно-депрессивного типа. Под наличием аффективных расстройств принималось наличие оценки по любой из клинических шкал больше 2 баллов, подтвержденное данными клинико-психопатологического обследования. Для'сравнения групп по количественных показателям был применен дисперсионный анализ с апостериорными тестами по методу Бонферрони, в каждой группе были рассчитаны статистические характеристики: среднее, среднеквадратаческое отклонение. Для порядковых и качественных признаков были построены таблицы сопряженности и применен точный критерий Фишера. Различия считались статистически значимыми при уровне значимости менее критического значения 0,05. Так же был использован метод многомерной общей линейной модели (GLM) и корреляционный анализ.

Нейровизуализационные данные были получены, обработаны и проанализированы с помощью программных приложений SPM8 (http://www.fil.ion.ucl.ac.uk/spm/software/spm8/) и «GIFT» (GroupICA, приложение для ICA, с применением toolbox «Infomax» http://mialab.mrn.org/ software/gift/index.html). Для определения биологических нейронных сетей использовался метод анализа независимых компонент. Далее наглядно-визуальным способом были отобраны наиболее значимые независимые компоненты. Полученные карты оценивались статистически с применением метода однофакторного дисперсионного анализа (one-way ANOVA) и далее сравнивались друг с другом попарно с применением t-контраста. Результаты были оценены как статистически значимые при пороговом значении р<0,005 и 10-воксельных кластерах (Lieberman M.D., 2009).

Характеристика выборки. Всего было обследовано 129 больных ВЭ, 49 (38%) мужчин и 80 (62%) женщин. По общедемографическим характеристикам распределение было следующим: средний возраст испытуемых в общей выборке составил (30±9,9) года, среднее образование имели 25 человек (19 4%) среднее специальное - 55 человек (42,6%), высшее - 49 человек (38%), не работающих было 98 человек (76%), работающих - 31 (24%). 51 (39,5%) человек имели семью, состояли официально или не официально в браке, 78 (60,5%) - семьи не

имели. У 57 (44, 2%) человек не было группы инвалидности, III группу инвалидности имели 38 (29,5%) человек, II группу - 34 (26,4%).

Отягощенная психическими и/или неврологическими заболеваниями наследственность отмечалась у 43 (33%) человек. У 86 (66,7%) больных сведений об отягощенной психическими и/или неврологическими заболеваниями наследственности получено не было. Среди больных с отягощенной наследственностью у 25 человек (19,4%) отмечалась эпилепсия в анамнезе у близких и ближайших родственников, у 16 (12,4%) - аффективные расстройства, у 4 (3,1%) -зависимости от психоактивных веществ, у 3 (2,3 %) - в наследственном анамнезе отмечалось сочетание эпилепсии и аффективных нарушений. У 29 (22,5%) человек в анамнезе отмечалась родовая травма, у 39 (30,2%) - травматические повреждения головного мозга, у 17 (13,2%) - нейроинфекции. У 44 человек (34,1%) в анамнезе отмечались фебрильные судороги. У 4 (3,1%) человек из общей выборки в анамнезе хотя бы 1 раз отмечался эпилептический статус, требующий оказания реанимационных мероприятий. У 18 (86,0%) человек в анамнезе отмечалось злоупотребление алкоголя и других психоактивных веществ (исключая употребление табака) с формированием зависимости 1-2 стадии.

Основные характеристики ВЭ в общей выборке. Средний возраст начала заболевания эпилепсией в группе был (15,9±10,4) года, средняя длительность заболевания - (14,6±9,4) года. По этиологии у 48 человек (37,2%) эпилепсия была определена как симптоматическая, у 2 (1,6%) - как идиопатическая и у 79 (61,2%) - как криптогенная. По частоте припадков: у 87 человек (67,4%) отмечались частые (еженедельные) припадки, у 15 (11,6%) - припадки были от 1 до 3 раз в месяц, у 13 (10,1%) - 1-2 раза в год, у 3 (2,3%) - несколько раз в жизни, у 11 (8,5%) - несколько раз в день. По типу припадков: простые и сложные парциальные припадки наблюдались у 59 человек (45,7%), припадки с вторичной генерализацией - у 67 (51,9%). У 3 человек (2,3%) отмечались только простые парциальные припадки. Среди простых парциальных припадков моторные наблюдались у 76 человек (58,9%), соматосенсорные - у 102 (79,1%), с головокружением - у 109 (84,5%), с вегетативными симптомами - у 113 (87,6%), дисфатические - у 76 человек (58,9%), дисмнестические - у 39 (30,2%), идеаторные - у 60 (46,5%), иллюзорно-галлюцинаторные -у 22 (17,1%). Аффективные припадки были зафиксированы у 90 человек (69,8%), среди которых у 68 (52,7%) больных в структуре аффективного приступа преобладала тревога, у 19 (14,7%) - депрессия, у 26 (20,2%) - тревога и депрессия и у 3 (2,3%) - в структуре аффективного приступа преобладали нарушения по типу дисфориче-ских. У 6 человек (4,7%) в анамнезе отмечались типичные абсансы.

Анализ данных, полученных при ЭЭГ исследовании показал следующие изменения: у 105 человек (81,4%) отмечались диффузные нарушения БЭА головного мозга, у 60 из них (46,5%) - с преобладанием в правой гемисфере, у 45 (34,9%) - с преобладанием в левой гемисфере. По оценке локальных изменений на ЭЭГ у 56 человек (43%) локализация изменений определялась справа, у 55 (42,6%) - слева, у 18 (14,0%) локализация очага БЭА была билатеральной.

У всех испытуемых определялась локализация нарушений БЭА головного мозга эпилептического характера в височной области. У 38 человек (29,5%) патологическая БЭА эпилептического типа распространялась на лобную долю, у 12 (9,3%) - на центральную, у 10 (7,8%) изменения БЭА были зарегистрированы в теменной доле, у 4 (3,1%) - в затылочной.

В результате анализа клинико-катамнестического обследования были получены следующие данные. У 97 человек (75,2%) в анамнезе были зафиксированы психические расстройства. У большинства опрошенных - 85 человек (65,9%) - степень тяжести обнаруженных в анамнезе психических нарушений не достигала психотического уровня. У 12 (9,3%) человек нарушения достигали психотического уровня. У остальных больных - 32 (24,8%) - в анамнезе психических расстройств выявлено не было. Среди всех пациентов с наличием психических расстройств в анамнезе у 12 человек (9,3%) отмечалась легкая степень психических нарушений, у 61 (47,3%) - средняя, у 27 (20,9%) - тяжелая. По характеру психических нарушений у 46 человек (35,7%) были расстройства тревожного спектра, у 28 (21,7%) - депрессивные нарушения, из них у 5 человек (3,9%) были попытки суицида в анамнезе, у 19 (14,7%) - состояние определялось как тревожная депрессия. Длительность психических нарушений до месяца отмечалось у 26 человек (20,2%), до 3 месяцев - у 46 (35,7%), от 3 до 6 месяцев - 22 (17,1%), более 6 месяцев - у 4 (4,7%). У 19 человек (14,7%) отмечалась сезонная динамика ухудшений психического состояния.

Все пациенты получали на момент обследования противоэпилептическую терапию. 6 человек (4,7%) получали сочетание противоэпилептических препаратов с транквилизаторами, 18 (14%) - с нейролептиками, 16 (12,4%) - с антидепрессантами. По длительности противоэпилептической терапии в целом распределение было следующим: 11 человек (8,5%) принимали противоэпилептическую терапию менее года, 26 (20,2%) - от 1 года до 5 лет, 19 (14,7%) - от 5 до 10 лет, 73 (65,6%) - более 10 лет. 77 человек (59,7%) принимали в прошлом барбитураты. Большая часть обследованных получали лечение комбинацией препаратов из группы карбамазепинов и группы вальпроатов - 40 (31%) человек, 23 (17,8%) - получали монотерапию карбамазепином, 16 - (12,4%) получали комбинированное лечение тремя препаратами, куда входили карбамазепин, топирамат и вальпроаты. 9 человек (7,0%) находились на монотерапии вальп-роатами и столько же получали сочетание топирамата и карбамазепина. 1 человек (0,8%) на момент обследования принимал в качестве монотерапии ламот-риджин, 1 (0,8%) - леветирацетам, 3 (2,3%) - в качестве монотерапии принимали барбитураты. Всем пациентам проводилась дополнительная нейрометаболи-ческая терапия.

Из общей выборки были сформированы 2 основные группы обследуемых в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующих непсихотических тревожных и депрессивных психических расстройств на момент обследования.

В соответствии с критериями диагностики МКБ-10, сопутствующие аффективные нарушения диагностировались в соответствии с критериями рубрик ь 06.3 - Органическое аффективное расстройство, Р06.4 - Органическое тре-

вожное расстройство, Р 06.5 - Органическое конверсионное расстройство, Р06.6 - Органическое эмоционально лабильное расстройство.

Пациенты, попадающие под критерии диагностики рубрики «Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых» (Р60-Р69) исключались из исследования, так же, как и пациенты, имеющие грубые органические нарушения головного мозга и у которых сопутствующие психические расстройства диагностировались в соответствие с диагностическими критериями Р07 - Расстройства личности и поведения вследствие болезни повреждения и дисфункции головного мозга».

Основные характеристики группы пациентов с наличием текущих аффективных расстройств. В целом, среди общей выборки определилось, что пациентов с выявленными аффективными психическими нарушениями преимущественное большинство - 109 человек (84,5%), среди которых было 37 (33,9%) мужчин и 72 (66,1%) женщины. Средний возраст больных в этой группе составил (30,3±9,3) года, средняя длительность заболевания - (15,1±9,5) лет.

Основные характеристики группы пациептов без симптомов текущих аффективных расстройств. По результатам клинико-психопатологического обследования симптомы аффективных психических расстройств на момент осмотра отсутствовали у 20 человек (18,3%), среди которых было 12 (60%) мужчин и 8 (40%) женщин. Средний возраст больных в этой группе составил (28,5±2,5) лет, средняя длительность заболевания - (12,0±8,4) года.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая оценка группы больных ВЭ ассоциированной с тревожными нарушениями. В соответствии с критериями диагностики МКБ-10 у пациентов с сопутствующими тревожными нарушениями были установлены диагнозы, соответствующие разделам в рубриках: Р06.4 - Органическое тревожное расстройство, Р06.5 - Органическое диссоциативное расстройство, Ю6.6 - Органическое эмоционально лабильное расстройство.

Среди всех обследованных пациентов симптомы тревожного расстройства были выявлены у 95 человек (73,6%), среди которых у 19 человек (14,7%) - тревожные расстройства легкой степени тяжести, у 49 (38%) - средней степени тяжести, у 27 (20,9%) - тяжелы?.

Среди пациентов этой группы мужчин было 39 (41,1%), женщин - 56 (58,9%). Средний возраст больных в этой группе составил (31,0+11,2) года, средняя длительность заболевания - (15,8±12,9) года.

При анализе клинической картины пациентов с преобладанием ассоциированных тревожных нарушений было выделено три подгруппы: с преимущественно тревожно-фобическими симптомами, генерализованной тревожной симптоматикой, симптомами тревоги на фоне церебрастении.

В первой подгруппе было 34 (37,8%) человека, во второй - 26 (27,3%), в третьей - 35 (36,8%).

Среди пациентов с преобладанием в клинической картине симптомов тревожно-фобического характера (34 больных, 37,8%) большую часть составляли женщины (23, 67,6%). У большинства пациентов длительность заболевания была до 10 лет (27 человек, 79,4%). У 27 из них (79,4%) в анамнезе до начала развития эпилепсии отмечались легкой и умеренной степени тревожные расстройства, связанные с психотравмирующими событиями. У них не отмечалось связи течения эпилепсии, частоты припадков и их характера и интенсив— тревожно-фобических расстройств (точный критерий Фишера =0,078;

Среди пациентов с преобладанием в клинической картине симптомов генерализованного тревожного расстройства - 26 (27,3%) большую часть составляли пациенты мужского пола (19 человек, 73%). У большинства пациентов длительность заболевания была более 10 лет (21 человек, 80,7%). В клиниче-скои картине таких у пациентов, помимо эпилептических припадков, отмечались признаки генерализованного тревожного расстройства.

Клиническая оценка депрессивной симптоматики в группе больных ВЭ, ассоциированной с аффективными нарушениями. В соответствии с критериями диагностики МКБ-10, у пациентов с сопутствующими депрессивными нарушениями были установлены диагнозы, соответствующие разделам в РУбршсах: Р06.3 - Органические расстройства настроения (аффективные), г06.32 - Органическое депрессивное расстройство, Р06.6. - Органическое эмоционально-лабильное расстройство. Симптомы депрессии разной степени вы-ражениости встречались более чем у половины всех обследованных пациентов - /Ь (58,1%) человек. Также отмечено, что самостоятельная оценка симптомов депрессии пациентами была несколько ниже, чем оценка наличия симптомов депрессии клиницистом.

При анализе клинической картины депрессивных расстройств было обнаружено, что среди пациентов этой группы у 21 (28%) человека отмечалось преобладание депрессивно-ипохондрического симптомокомплекса у 43 (57 4%) -астено-депрессивного, у 11 (14,6%) - в структуре депрессии отмечалось преобладание дисфорического аффекта.

В тех случаях, когда в клинической картине преобладала депрессивно-ипохондрическая симптоматика в интериктальном периоде, отмечалось сочетание гипотимического аффекта с ипохондрическими жалобами, высказываниями опасения за свое здоровье, с выраженными признаками тревожной настороженности при любых изменениях самочувствия. У пациентов возникали различные фобии, как например, страх возникновения припадка в общественном месте, а так же различного рода фобии, не связанные напрямую с припадками, как например, навязчивый страх смерти, страх принять неверное решение и др. У всех пациентов в динамике отмечалось усложнение клинической картины депрессии - жалобы ипохондрического характера, связанные на первых этапах непосредственно с фактом наличия приступов, в дальнейшем утрачивали эту связь, трансформируясь в общую ипохондрическую настроенность При оценке клинической картины пациентов с преобладанием астено-

депрессивного симптомокомплекса, помимо гипотимии, отмечались жалобы астенического характера и объективные признаки церебрастении и снижения когнитивных функций. При этом необходимо отметить, что степень выраженности этих проявлений не соответствовала выраженности органического повреждения головного мозга, клинически отмечалось усиление симптомов церебрастении на фоне гипотимического аффекта. В клинической картине с преобладанием дисфории в структуре депрессии у больных ВЭ отмечалось преобладание на фоне сниженного настроения раздражительности, гневливости, аффективных вспышек, агрессии, сопровождающейся злобностью, инициацией конфликтов. Дисфорические эпизоды зачастую возникали аутохтонно или провоцировались незначительными психоэмоциональными нагрузками, имели разную длительность - от нескольких часов до суток.

По данным ЭЭГ у большинства пациентов этой подгруппы (9 человек, 81%) обнаруживалась правосторонняя локализация очага БЭА, однако статистически достоверной разницы между подгруппами выявить не удалось (критерий Фишера = 0, 056).

Характеристика влияния латерализации очага БЭА на характер и выраженность аффективных нарушений у больных ВЭ. Несмотря на то, что по клиническим наблюдениям, в группе пациентов с правосторонним очагом нарушения БЭА чаще наблюдались аффективные расстройства депрессивного, дисфорического и эксплозивного характера, а в группе пациентов с левосторонним очагом - преобладали тревожные, тревожно-фобические и тревожно-ипохондрические синдромы - статистически значимых различий зависимости психопатологической симптоматики от латерализации очага биоэлектрической активности головного мозга выявлено не было (точный критерий Фишера =0,056; %2 Пирсона = 8,95; У=1).

У пациентов с правосторонней локализацией очага БЭА чаще встречались психические нарушения средней и тяжелой степени выраженности (точный критерий Фишера = 0,041; у2 Пирсона=9,81, У=1).

Было установлено, что среди пациентов с правосторонней локализацией очага БЭА чаще встречались больные, получающие комбинированную терапию в сочетании с нейролептиками, антидепрессантами, транквилизаторами (точный критерий Фишера=0,04; у2 Пирсона=11,8; У=1).

При оценке характера приступов было обнаружено, что в группе пациентов с правосторонней локализацией очага БЭА чаще наблюдалось сочетание судорожных и бессудорожных форм припадков (точный критерий Фишера = 0,044; у! Пирсона =10,5; У=1).

Пациенты с локализацией очага БЭА справа наиболее часто в качестве противоэпилептической терапии принимали барбитураты (42 человека, 54,5%) как в качестве монотерапии, так и в составе политерапии, что, вероятно, может быть следствием более тяжелого и резистентного течения заболевания у пациентов с правосторонней локализацией очага БЭА (точный критерий Фишера^,04).

При оценке сопутствующей терапии статистически значимых различий в зависимости от латерализации очага БЭА не обнаружено. Так же не было обнаружено различий при сравнении по другим параметрам, таким как общие демографические характеристики (пол, образование, семейное положение, вид трудовой деятельности), анамнестические данные (сведения о наследственности, наличие в анамнезе родовой травмы, нейроинфекции, черепно-мозговых травм, фебрильных судорог) и основные характеристики самого заболевания.

Характеристика особенностей ВЭ, ассоциированной с непсихотическими аффективными расстройствами в сравнении с ВЭ без аффективных симптомов. В группе пациентов с сопутствующими тревоживши и депрессивными расстройствами преобладали пациенты женского пола (точный критерий Фишера = 0,04; у2 Пирсона=4,8; V=l). При сравнительном анализе по другим демографическим критериям, таким как образование, трудовая занятость, семейное положение, наличие группы инвалидности статистически значимых различий в группах больных ВЭ с сопутствующими аффективными нарушениями, а так же в зависимости от типа аффективных расстройств выявлено не было. Наследственная отягощенность (в том числе наследственная отягощен-ность психическими заболеваниями), родовая травма в анамнезе, наличие в анамнезе нейроинфекции, черепно-мозговых травм, фебрильных судорог не оказывали значимого влияния на возникновение или характер аффективной патологии. Так же статистический анализ не выявил достоверной значимости влияния на возникновение и характер аффективной патологии особенностей заболевания, таких как этиология заболевания, характер припадков (преимущественно судорожные, бессудорожные или их сочетание). Возраст, длительность заболевания и возраст начала заболевания при оценке так же не являлись факторами, оказывающими влияние на наличие сопутствующих аффективных расстройств у пациентов с височной эпилепсией.

По типу припадков было выявлено, что идеаторный и аффективный типы приступов встречаются достоверно чаще у пациентов с преимущественно сопутствующими тревожными нарушениями (точный критерий Фишера = 0,05 и 0,01 соответственно; %2 Пирсона=б,14).

При оценке анамнестических сведений больных ВЭ с сопутствующими аффективными нарушениями статистически достоверными оказались сведения, что у большинства этих пациентов в прошлом отмечались эпизоды аффективных психических нарушений в анамнезе (точный критерий Фишера = 0, 009; у2 Пирсона =8,05).

Получены достоверные данные, что среди пациентов с сопутствующими аффективными нарушениями, наличие в анамнезе аффективных расстройств отмечалось преимущественно в группе пациентов с сочетанием тревожных, и депрессивных симптомов (точный критерий Фишера = 0, 026; у2 Пирсона = 6,98).

Степень тяжести обнаруженных в прошлом психических нарушений так же влияла на частоту их возникновения. Статистически достоверным (точный критерий Фишера = 0,03; %2 Пирсона=7,66) оказался факт того, что наличие в

прошлом аффективных расстройств средней и тяжелой степени выраженности являлись значимыми факторами риска для возникновения аффективных нарушений в последствии у больных ВЭ.

При оценке в группах больных ВЭ с сопутствующими аффективными нарушениями в зависимости от характера этих нарушений было определено, что в большинстве случаев наличие в анамнезе аффективных психических расстройств обнаруживалось в группах пациентов с преимущественно симптомами тревоги и сочетания тревожных и депрессивных симптомов (точный критерий Фишера = 0, 049; %2 Пирсона=6, 33). При оценке взаимодействия характера терапии, а так же ее длительности и эффективности статистически значимых признаков выявлено не было. Стоит отметить, что большинство пациентов, у которых наблюдались текущие аффективные расстройства тревожного и депрессивного спектра не получали никакой дополнительной терапии, кроме терапии ан-тиконвульсантами - 76 человек (69,7%). 5 пациентов (4,6%) получали в добавление к терапии антиконвульсантами транквилизаторы, 14 (12,8%) - нейролептики и только 14 (12,8%) - антидепрессанты. Из антидепрессантов во всех случаях использовались препараты из группы СИОЗС в среднетерапевтических дозах.

Нейрофункциональная оценка группы больных ВЭ с ассоциированными тревожными и депрессивными расстройствами. Среди пациентов, результаты фМРТ сканирования которых были отобраны для дальнейшего анализа, было определено, что в целом в группах пациентов с аффективными нарушениями определялись тревожные и депрессивные расстройства умеренной степени выраженности.

Выявление биологических нейронных сетей проводилось посредством анализа синхронности активации сигнала кислородонасыщения крови (BOLD-, сигнала) в определенных участках головного мозга. Метод основан на выделении синхронно активных независимых компонент сигнала магнитного излучения, выделяемых автоматически посредством анализа данных программным обеспечением. В результате из полученных 20 независимых компонент было отобрано 8, которые являлись визуально-наглядным отображением основных биологических нейронных сетей покоя. Были выделены: 1) левая фронтопарие-тальная (левая латеральная, левая нейронная сеть «рабочей памяти», нейронная сеть «внимания»), 2) правая фронтопариетальная ( правая латеральная нейронная сеть, правая нейронная сеть «рабочей памяти», правая нейронная сеть «внимания»), 3) дорсальная фронтотемпоральная нейронная сеть ( нейронная сеть «исполнительского контроля»), 4) вентральная фронтопариетальная нейронная сеть (языковая нейронная сеть) 5) визуальная нейронная сеть 6) ауди-альная нейронная сеть 7) сенсомоторная сеть 8) нейронная сеть «по-умолчанию» (рисунок 1).

Component 17 No! Sorted

ш ж m

Рисунок 1. Нейронная сеть «по умолчанию», DMN.

Далее проводился сравнительный анализ степени выраженности функциональной связности ключевых узлов биологической нейронной сети «по умолчанию», DMN между вышеописанными группами.

При сравнении группы больных ЛВЭ с аффективными нарушениями и группы пациентов без аффективных нарушений было выявлено значимое увеличение активности функциональной связности (functional connectivity, FC) в левой инсуле, верхней теменной коре, левых фронтальных отделах (нижняя, медиальная и верхняя фронтальная кора).

Рисунок 2. Увеличение функциональной связности в левой инсуле, верхней теменной и левых фронтальных отделах коры.

При сравнении группы больных ВЭ с локализацией очага нарушения БЭА справа и наличием аффективных нарушений и группой пациентов без аффективных нарушений обнаружено усиление синхронной функциональной связности (FC) в правых отделах головного мозга в области предклинья (precuneus), фронтальных нижних отделах и парагиппокампальной области (рисунок 3).

Рисунок 3. Увеличение функциональной связности в предклинье, парагиппокампальной зоне.

При сравнении группы пациентов с аффективными нарушениями между собой выявилось, что в группе пациентов с очагом в левой височной доле РС так же более выражена области левой инсулы и постцентральных отделов коры (рисунок 4).

Рисунок 4. Увеличение функциональной связности в области левой инсулы и постцентральных отделах коры у больных ЛВЭ.

В группе больных ВЭ с локализацией очага БЭА справа по сравнению с левовисочными определялось усиление БС контрлатерально стороне нарушения БЭА, т.е. слева, в области предклинья, мозжечка и фронтальных отделов (рисунок 5).

Рисунок 5. Увеличение функциональной связности у больных ПВЭ в области предклинья, мозжечка и фронтальных отделов коры головного мозга.

Таким образом, значительно более выраженная активность функциональной связности наблюдалась в группе пациентов с левосторонним очагом БЭА, причем как в сравнении с группой контроля, так и в сравнении с группой пациентов с правосторонней ВЭ. Увеличение функциональной связности в группе пациентов с левовисочной локализацией очага БЭА было более выраженным в таких структурах как инсула, фронтальные отделы коры, что может обусловливать у данной группы пациентов большую выраженность аффективных нарушений с преобладанием тревоги. Усиление синхронной функциональной связности в области инсулы и фронтальных отделах коры у больных ВЭ и левосторонним фокусом очага БЭА и сопутствующими аффективными расстройствами имеет связь с выраженностью аффективных нарушений, представленных в этой группе пациентов.

Увеличение выраженности функциональной связности в группе пациентов с правосторонней ВЭ в правых фронтальных отделах, области предклинья и правой парагиппокампальной области может отражать явления клинически наиболее выраженных аффективных нарушений эксплозивного характера, сопровождающихся нарушением процессов самоконтроля. Можно предположить, что эпилептические разряды, распространяющиеся на правосторонние фронто-темпоральные отделы головного мозга, являются факторами, оказывающими влияние на функциональную активность и архитектонику группы биологических нейронных сетей, ключевые узлы которых локализованы в данной зоне. В

результате этого происходят изменения сбалансированного взаимодействия между этими структурами, что клинически выражается в нарушении поведения, снижении когнитивных процессов, процессов самоконтроля, изменениях личности в целом.

Что касается результатов сравнения групп пациентов с аффективными нарушениями между собой, то наиболее выраженная сила функциональной связности наблюдалась в левых отделах головного мозга и как в группе пациентов с левовисочной эпилепсией в области инсулы и левых фронтальных отделов, так и у пациентов с правовисочной эпилепсией, у которых усиление функциональной связности отмечалось контрлатерально стороне очага нарушения БЭА, в левых фронтальных отделах и предклинье.

Однако необходимо отметить, что не смотря на то, что в сравнении с группой пациентов без аффективных нарушений, больные правосторонней ВЭ продемонстрировали большую силу функциональной связности в колатераль-ных очагу патологической БЭА зонах, в сравнении с пациентами левовисочной эпилепсией подобной разницы обнаружено не было.

Полученные данные позволяют сделать предположение о наличии согласованности силы функциональной связности и левосторонней локализации патологического очага БЭА у больных ВЭ, что в свою очередь обусловливает частоту возникновения у таких пациентов сопутствующих аффективных нарушений тревожного спектра.

ВЫВОДЫ

1. В результате исследования выявлена высокая частота (84,4%) ассоциированных психопатологических нарушений тревожного и депрессивного характера у больных височной эпилепсией с их превалированием у женщин. (66,1%, р<0,05).

2. Отличительными клиническими особенностями височной эпилепсии, ассоциированной с тревожными и депрессивными расстройствами, являются фармакорезистентность (р<0,05), преобладание простых парциальных идеатор-ных и эмоционально-аффективных припадков (р<0,05) и наличие аффективных нарушений тревожно-депрессивного круга в анамнезе до начала заболевания (79,8%; р<0,05).

3. Тип ассоциированных с височной эпилепсией аффективных расстройств не обнаруживает зависимости от латерализации очага БЭА, однако степень выраженности этих симптомов достоверно больше среди пациентов с правосторонней локализацией очага БЭА (43 человека, 93%; р<0,05), т.е. пациенты с правосторонним фокусом нарушения БЭА имеют склонность к более тяжелому течению заболевания (р<0,05).

4. Аффективные нарушения являются отражением изменений архитектоники и взаимодействия нейрофункционального характера в системе биологических нейронных сетей. Усиление синхронной функциональной связности ключевых узлов биологической нейронной сети «по умолчанию» (Default Mode Network, DMN) в области инсулы и фронтальных отделах коры у больных ви-

сочной эпилепсией и левосторонним фокусом очага БЭА и сопутствующими аффективными симптомами, предположительно, имеет прямую связь со степенью выраженности аффективных симптомов.

5. Усиление функциональной связности ключевых узлов биологической нейронной сети Default Mode Network (DMN) в группе пациентов с правосторонней височной эпилепсией в правых фронтальных отделах, области предкли-нья и правой парагиппокампальной области может отражать явления клинически выраженных аффективных нарушений эксплозивного и дисфорического характера, сопровождающихся нарушением процессов самоконтроля.

6. Эпилептический процесс оказывает влияние на архитектонику и функциональную деятельность биологических нейронных сетей как в области височной доли, так и экстратемпоральных отделов головного мозга, тем самым способствуя развитию ассоциированных с височной эпилепсией тревожных и депрессивных расстройств.

7. Височная эпилепсия выступает как модель для изучения и анализа функционирования головного мозга на уровне биологических нейрональных сетей, нарушения структуры и синхронной работы которых лежит в основе механизмов возникновения и развития аффективных расстройств не только при эпилепсии, но и многих других заболеваний головного мозга.

Практические рекомендации

1. В связи с высокой частотой встречаемости сопутствующих аффективных нарушений у больных височной эпилепсией необходимо проводить прицельную скрининговую диагностику наличия этих симптомов с использованием шкал-самоопросников, разработанных для оценки аффективных симптомов тревожно-депрессивного спектра. Пациентам, обнаружившим по результатам оценки самоопросника и/или клиническим наблюдениями специалиста признаки аффективных нарушений, рекомендовано проведение дополнительного осмотра врачом-психиатром.

2. При наличии аффективных нарушений рекомендовано проводить совместную курацию такого пациента с врачом-психиатром. Целесообразно назначение психофармакотерапия для коррекции аффективных нарушений, среди которых важное место занимают препараты из группы антидепрессантов, преимущественно СИОЗС.

3. Рекомендовано проводить психообразовательные программы и тренинги, целью которых является осведомление пациентов о возможных аффективных расстройствах, обучение их правильно различать эти нарушения и в некоторых случаях, контролировать их развитие.

4. Целесообразно проведение психотерапевтических мероприятий с пациентами, страдающими эпилепсией, что значительно могло бы уменьшить степень выраженности сопутствующих аффективных расстройств и улучшить в целом качество жизни таких пациентов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Научные статьи в журналах по Перечню ВАК

1. Шмелева JI.M. Особенности нейроморфологии тревожных и депрессивных расстройств при височной эпилепсии (обзор литературы) / МЛ. Кис-син, Н.И. Ананьева, JT.M. Шмелева, Р.А. Ежова // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. - 2012. - № 2. - С. 3-18.

2. Шмелева JI.M. Применение воксельной морфометрии для диагностики поражения лимбических структур при височной эпилепсии с аффективными расстройствами / Р.В. Ежова, JT.M. Шмелева, Н.И. Ананьева, М.Я. Киссин, М.А. Давлетханова, И.Е. Гальсман // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. - 2013. - № 2. - С. 23-31.

Другие научные публикации

3. Шмелева JI.M. Непсихотические аффективные расстройства при эпилепсии: связь клинических и нейроморфологических особенностей / JI.M. Шмелева // Материалы конференции, посвященной 110-летию кафедры психиатрии и наркологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - СПб., 2010. - С. 213.

4. Шмелева JI.M. Особенности функциональной деятельности головного мозга при височной эпилепсии и сопутствующих аффективных нарушениях / JI.M. Шмелева, А.В. Лебедев // Материалы Международного симпозиума по нейроимиджингу: фундаментальные исследования и клиническая практика. -М., 2012.-С. 102.

5. Shmeleva L. Default mode network in left-side temporal lobe epilepsy patients with comorbid affective disorders / L. Shmeleva, A. Lebedev // 3rd Biennial Conference on Resting State Brain Connectivity, BRAIN-2012. - P. 145 - Электронный ресурс. - Режим доступа: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 22947015.

6. Shmeleva L. Default mode network in left-sided temporal lobe epilepsy patients with and without comorbid affective disorders / L. Shmeleva, A. Lebedev, M.Y. Kissin // European Psychiatry. - 2013. - Vol. 28, suppl. 1. Электронный ресурс. - Режим доступа: http://www.europsv-journal.com/article/S0924-9338(13) 76470-8/abstract.

7. Shmeleva L. Default Mode Network in patients with Temporal Lobe Epilepsy and comorbid anxiety and depressive symptoms / L. Shmeleva, A, Lebedev, A. Lebedeva // The Journal of European Colleague of Neuropharmacology. - 2013. -Vol. 23, suppl. 2. - P. 281.

8. Шмелева JI.M. Особенности тревожных и депрессивных нарушений у пациентов с височной эпилепсией / JI.M. Шмелева // Современный взгляд на проблемы психоневрологии XXI века: Материалы науч.-практ. конференции молодых учёных. - СПб.: НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2012. - С. 26.

9. Шмелева Л.М. Структура непсихотических психических расстройств при височной эпилепсии и возможности лечения / Л.М. Шмелева, С.Д. Табули-на, С.А. Коровина, Л.В. Липатова // Актуальные проблемы клинической неврологии: Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Дави-денковские чтения». - СПб.: ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2012. -С. 165.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВЭ - височная эпилепсия

БЭА - биоэлектрическая активность

ЭЭГ - электроэнцефалография

МРТ — магнитно-резонансная томография

фМРТ - функциональная магнитно-резонансная томография

DMN — default mode network, нейронная сеть «по умолчанию»

FC - functional connectivity, функциональная связность

Подписано в печать 27.02.2014. Формат 60 х'84/16 Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии СПб НИПНИ им В.М. Бехтерева методом оперативной полиграфии Заказ №29/14. Тираж 100 экз.

Типография СПб НИПНИ им В.М. Бехтерева. 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3, тел. 365-20-80