Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Депрессивно-ипохондрические расстройства непсихотического уровня (клинические особенности и лечение).

ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава

России

На правах рукописи

04201360917

Гончарова Екатерина Михайловна

ДЕПРЕССИВНО-ИПОХОНДРИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА НЕПСИХОТИЧЕСКОГО УРОВНЯ (КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ЛЕЧЕНИЕ).

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.01.06- «Психиатрия»

Научный руководитель: член-корреспондент РАМН, профессор, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук H.H. Иванец

Москва 2013 год

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ....................................................................................................4

Положения, выносимые на защиту диссертации.......................................8

Глава 1 Обзор литературных источников................................................14

Глава 2 Материалы и методы исследования............................................38

Глава 3 Клинические особенности депрессивно-ипохондрических расстройств непсихотического уровня с формированием ипохондрического состояния вне связи с соматическим заболеванием.........................................45

3.1. Синдромальная оценка больных с депрессивно-ипохондрическими расстройствами непсихотического уровня с формированием ипохондрического состояния вне связи с соматическим заболеванием.....................................................................................................45

3.2. Сравнение тяжести аффективной симптоматики в соответствии с описанными синдромами и с нозологическими формами............................57

3.3. Количественная оценка ипохондрии у больных с депрессивно-ипохондрическими расстройствами непсихотического уровня с формированием ипохондрического состояния вне связи с соматическим заболеванием.....................................................................................................63

3.4. Взаимовлияние ипохондрической и аффективной симптоматики у больных с депрессивно-ипохондрическими расстройствами непсихотического уровня с формированием ипохондрического состояния вне связи с соматическим заболеванием........................................................68

Глава 4 Фармакотерапия больных с депрессивно-ипохондрическими расстройствами непсихотического уровня с формированием ипохондрического состояния вне связи с соматическим заболеванием.......74

4.1. Эффективность и переносимость терапии....................................74

4.2. Эффективность терапии и оценка прогностической значимости симптомов..........................................................................................................86

4.2.1 Эффективность и оценка прогностической значимости

терапии антидепрессантами........................................................................86

4.2.3 Эффективность и оценка прогностической значимости

симптомов терапии нейролептиками.........................................................90

ЗАКЛЮЧЕНИЕ...........................................................................................95

ВЫВОДЫ...................................................................................................107

Практические рекомендации...................................................................109

Список литературы...................................................................................110

ВВЕДЕНИЕ

Значимость проблемы ипохондрии не только для психиатрии, но и для общей медицины подтверждается данными о том, что контингент больных с ипохондрическими расстройствами составляет высокую долю от числа всех лиц, обращающихся за медицинской помощью [66, 70, 92, 61].

В 20 веке клиницисты активно развивали подходы к изучению ипохондрии, разделяя ее на бредовую и небредовую, собственно ипохондрию как самостоятельное психопатологическое образование — и расстройства «ипохондрического спектра», в которых ипохондрические симптомы перекрываются с другими синдромами, в частности соматоформными нарушениями, аффективными, деперсонализационными [9, 27, 30, 31, 100, 107]. Небредовая ипохондрия представляет собой первичное психопатологическое образование, структура которого модифицируется при соучастии феноменов коэнестезиопатического ряда (органо-невротические нарушения, алгии, телесные фантазии, сенестезии, сенестопатии и расстройство чувства тела) и личностных аномалий: соматоперцептивное расстройство личности с явлениями невропатического /соматопатия/, проприоцептивного диатеза, соматотонии и сегментарной деперсонализации

[9].

Картина ипохондрии может составлять содержание различных патологических форм: невропатии, а также сверхценного и невротического развития личности [27].

Многие современные авторы отмечают незавершенность изучения проблемы небредовых ипохондрических расстройств, сохраняются теоретические разногласия по поводу диагностических критериев, синдромального и нозологического деления ипохондрических расстройств, соотношения симптоматики небредовой ипохондрии и аффективных

расстройств (в первую очередь депрессий), и ряд других клинических вопросов [53, 100, 106].

В МКБ-10 критерии рубрики «ипохондрическое расстройство» Р45.2., равно как и всех остальных разделов ¥А5 «соматизированные расстройства», включают симптомы депрессии как частые, но не облигатные компоненты данных расстройств, не имеющие диагностического значения. В разделе МКБ-10 «аффективные расстройства» (¥3) критерии диагностики депрессивных расстройств вообще не содержат отдельного упоминания ипохондрической симптоматики (т.е. наличие или отсутствие небредовой ипохондрии не влияет на диагностику депрессии).

До настоящего времени, не ясно является ли ипохондрия отдельной нозологической единицей или она входит в структуру других расстройств, включающих всех пациентов, беспокоящихся о своем здоровье, болезни и теле, является ли ипохондрия частью другого синдрома, обычно аффективного или является самостоятельным расстройством [109, 107].

В отечественной и зарубежной литературе существует большое число работ, посвященных клинической классификации ипохондрических расстройств, однако среди авторов нет единого мнения по поводу происхождения и определения ипохондрической симптоматики, а также соотношения симптомов ипохондрии и депрессии.

В настоящее время неоднозначность психопатологической интерпретации состояний, квалифицируемых в рамках невротической ипохондрии, находит отражение и в гетерогенности этих расстройств в современных классификациях [93, 48, 89].

Отсутствие диагностической ясности и четких диагностических критериев также способствует тому, что значительное затруднение вызывает определение тяжести ипохондрической депрессии, для которой отсутствуют общепризнанные шкалы и опросники. [114, 118].

Достаточно часто ипохондрия формируется на фоне депрессивного состояния [9, 120]. Так, в результате изучения 500 пациентов с ипохондрическими проявлениями F.Kenyon приходит к выводу, что большинстве случаев ипохондрия не имеет самостоятельного значения, а является лишь неотъемлемой частью депрессивного синдрома [86].

Б.А. Волель приводит подробную классификацию ипохондрических состояний. Однако автор достаточно мало внимания уделяет соотношениям ипохондрических и депрессивных расстройств, больше значения придавая нозологической принадлежности ипохондрической симптоматики [8].

R. Noyes и соавт. (2006) в своем обзоре больше останавливаются на соотношении ипохондрической симптоматики с соматизированным расстройством и дифференциации данных состояний; соотношению ипохондрии и депрессии внимание практически не уделено, описанные депрессивные симптомы определяются как «вторичные» по отношению к ипохондрической симптоматике [106].

При классификации депрессивных расстройств современные авторы также уделяют незначительное внимание ипохондрической симптоматике, и достаточно неоднозначно оценивают ее диагностическую значимость.

Классификация А.Б Смулевича с соавт. относит ипохондрические депрессии к т.н. «типу Б1» - депрессии с преобладанием «позитивной эффективности» с усилением одной из облигатных составляющих депрессивного синдрома. Таким образом, по данной классификации, ипохондрические идеи небредового уровня являются патогенетически неотъемлемой частью депрессии, и их наличие не несет существенной клинической значимости [31].

В классификации A.C. Тиганова с соавт. (1999) ипохондрическая симптоматика в первую очередь рассматривается в рамках обсессивно-фобического синдрома. При наличии ипохондрии в составе депрессивного

синдрома данный синдром квалифицируется как «сложный» депрессивный синдром, обязательным считается наличие сенестопатий, собственно ипохондрические идеи относятся к сверхценному или бредовому регистру [40].

Таким образом, в настоящее время неоднозначность психопатологической интерпретации состояний, квалифицируемых в рамках невротической ипохондрии, находит отражение и в гетерогенности этих расстройств в современных классификациях [93, 48, 89]. Отсутствие диагностической ясности и четких диагностических критериев также способствует тому, что значительное затруднение вызывает определение тяжести депрессии, для которой отсутствуют общепризнанные шкалы и опросники [114, 118]. Так же, можно отметить, что современная клиническая психиатрия, по мнению ряда исследований, до настоящего времени не располагает однозначными рекомендациями по лечению ипохондрических расстройств [59, 101, 126, 129]. Такое положение связано, по мнению A.J.Barsky и D.K. Ahern (2004), с ограниченностью достоверных данных о сравнительной эффективности применяемых терапевтических методик [52].

Все вышеизложенное и определило цель нашего исследования.

Цель исследования:

Исследовать клинико-психопатологические особенности депрессивно-ипохондрических расстройств непсихотического уровня у больных с ипохондрическим состоянием, не связанным с каким-либо соматическим заболеванием, разработать терапевтические подходы позволяющие оптимизировать лечение пациентов с данными расстройствами.

Задачи исследования:

1. Предложить количественную оценку ипохондрической симптоматики у больных с депрессивно-ипохондрическими расстройствами непсихотического уровня с формированием ипохондрического состояния вне связи с каким-либо соматическим заболеванием;

2. Оценить различия уровней тяжести аффективных симптомов и ипохондрической симптоматики в структуре, как психопатологических синдромов, так и нозологических форм у больных с депрессивно-ипохондрическими расстройствами непсихотического уровня с формированием ипохондрического состояния вне связи с каким-либо соматическим заболеванием;

3. Оценить психопатологическую структуру ипохондрической и аффективной симптоматики у больных с депрессивно-ипохондрическими расстройствами непсихотического уровня с формированием ипохондрического состояния вне связи с каким-либо соматическим заболеванием;

4. Разработать дифференцированные терапевтические подходы для лечения депрессивно-ипохондрических расстройств непсихотического уровня с формированием ипохондрического состояния вне связи с какими-либо соматическим заболеванием и выявить предикторы эффективности для назначения психофармакотерапии.

Научная новизна исследования.

В исследовании впервые предложен инструмент для количественной оценки ипохондрии, описывающий её поведенческие симптомы. У больных с ипохондрической симптоматикой непсихотического уровня выявлены достоверные отличия в соотношении когнитивной переработки и соматизации симптомов депрессии в различных синдромальных группах

(при оценке состояния по субшкалам опросника BDI). Установлено, что аффективные синдромы у больных с депрессивно-ипохондрическим расстройством непсихотического уровня: отличаются неоднородным генезом и представлены: 1) развивающиеся независимо от ипохондрического состояния и 2) вторичные к ипохондрии (как психогенная реакция). На основе кластерного анализа с учетом характера и выраженности ипохондрических и аффективных симптомов были выделены кластеры (группы больных), имеющие следующие клинико-психопатологические особенности:

Первый кластер: депрессия с яркой соматовегетативной симптоматикой и ипохондрическим поведением «проверки состояния здоровья».

Второй кластер: сенесто-ипохондрические депрессии с тенденцией к усложнению ипохондрической концепции.

Третий кластер: тревожно-ипохондрические депрессии с атипичными соматическими симптомами и гипонозогнозией.

Четвертый кластер: депрессии тяжелой степени в сочетании с соматовегетативными проявлениями тревоги.

Выделение данных групп имеет значение для дифференцированного назначения терапии. Рассмотрены отдельные аспекты эффективности и переносимости комплексной психофармакотерапии депрессивно-ипохондрических расстройств непсихотического уровня с формированием ипохондрического состояния вне связи с какими-либо соматическим заболеванием.

Практическая значимость исследования.

Практическая значимость исследования определяется разработкой количественной оценки ипохондрической симптоматики, входящей в структуру депрессивно-ипохондрических расстройств непсихотического

уровня, что позволяет повысить объективность оценки психопатологической симптоматики данной группы расстройств. Также практическая значимость данной работы заключается в определении качественных характеристик и изучении соотношения собственно аффективных, когнитивных и поведенческих симптомов ипохондрии.

Выявленные отличия в соотношении когнитивной переработки и соматизации аффективных симптомов в различных синдромальных группах, а также выделенных кластерах повышают достоверность прогноза эффективности терапии и позволяют более дифференцированно подходить к выбору терапевтических методик.

Положения, выносимые на защиту диссертации

1. В настоящее время отсутствует инструмент количественного измерения симптомов ипохондрии. Разработанная методика количественной оценки ипохондрии у больных депрессией, включает в себя следующие пункты: 1) наличие соматических жалоб, не имеющих органической почвы; 2) патологическая фиксация внимания на соматическом состоянии; 3) недоверие к врачебным заключениям; 4) стремление к частым диагностическим обследованиям, вопреки повторным отрицательным результатам предыдущих; 5) ипохондрическое поведение наносит объективный ущерб социальной адаптации пациента оправдывает себя как в количественном описании состояния больного, так и в количественной оценке эффективности терапии.

2. Аффективные симптомы у больных с депрессивно-ипохондрическими расстройствами непсихотического уровня имеют неоднородный генез: 1) депрессия развивается независимо от ипохондрического состояния и 2) депрессия развивается как следствие ипохондрии.

3. С учетом характера и выраженности ипохондрических и аффективных симптомов были выделены следующие группы больных:

1) Первый кластер: депрессия с яркой соматовегетативной симптоматикой и ипохондрическим поведением «проверки состояния здоровья» имел следующие особенности: значительное превышение уровня депрессии над уровнем тревоги, умеренный уровень соматизации, незначительная тяжесть сенестопатий, сильно выражены все поведенческие симптомы ипохондрии.

2) Второй кластер: сенесто-ипохондрические депрессии с тенденцией к усложнению ипохондрической концепции характеризовался средней тяжестью депрессии и соматизации, невысоким уровнем тревоги, ярко выраженными сенестопатиями, умеренной тяжестью поведенческих симптомов ипохондрии, среди которых преобладало недоверие к врачебному заключению.

3) Третий кластер: тревожно-ипохондрические депрессии с атипичными соматическими симптомами и гипонозогнозией имел умеренную тяжесть тревоги и депрессии, с преобладанием депрессивной симптоматики, значительную представленность сенестопатий, высокий уровень соматизации, сочетающийся с выраженными поведенческими симптомами ипохондрии, однако обращаемость за диагностическими обследованиями была выражена существенно ниже, иных поведенческими признаков ипохондрии

4) Четвертый кластер: депрессии тяжелой степени в сочетании с соматовегетативными проявлениями тревоги отличался значительной тяжестью депрессии и соматизации в сочетании со средним уровнем тревоги, умеренной представленностью сенестопатий, средним уровнем выраженности поведенческих симптомов ипохондрии, среди которых преобладало недоверие к врачебному заключению.

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании конференции кафедры психиатрии и наркологии лечебного факультета ГБОУ

ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Москва, 17 октября 2012), на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии», посвященной 125-летию клиники психиатрии им. С.С. Корсакова (Москва, 20-21 декабря 2012).

Апробация диссертации состоялась 20 мая 2013г. на заседании кафедры психиатрии и наркологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России. Протокол № 17 от 20 мая 2013г.

Внедрение результатов �