Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Депо- и гальванофорез гидроксида меди-кальция в комплексном лечении хронического периодонтита в зубах с труднопроходимыми корневыми каналами

На правах рукописи

УДК 636.314.17-008.1-002.2-085.242-085.844.6

АКИМОВ Тихон Владимирович

ДЕПО- И ГАЛЬВАНОФОРЕЗ ГИДРОКСИДА МЕДИ-КАЛЬЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ПЕРИОДОНТИТА В ЗУБАХ С ТРУДНОПРОХОДИМЫМИ КОРНЕВЫМИ КАНАЛАМИ

14.00.21 - «Стоматология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

ООЗОб1оэв

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Максимовский Юрий Михайлович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Сохов Сергей Талустанович; Доктор медицинских наук, доцент Иванова Елена Владимировна

Ведущая организация:

ФГУ «Институт повышения квалификации федерального медико-биологического агентства России»

Защита состоится « ьти$Лжл г. в ^ часов на заседании диссертационного совета К208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Ву-четича,д. 10а).

Автореферат разослан 2007

года.

Ученый секретарь диссертационного Совета

к.м.н,, доцент О.П. Дашкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность исследования

Несмотря на успехи в лечении зубов, осложнения кариеса по-прежнему являются основной причиной ранней потери зубов. Зубы с элементами деструкции у верхушки корня являются очагами хронической инфекции, приводящей, порой, к системным заболеваниям организма (Боровский Б В., 2003; Ду-бова М А с соавг., 2005, Жохова Н С, 2002; Мамедова Л А., 2002).

Причиной низкого качества санации каналов многие авторы считают наличие дополнительных нераскрытых микро- и макроканалов. Особенно проблематично лечение зубов с труднодоступными каналами при хронических формах периодонтита, так как невозможно достичь стерильности всей системы каналов зуба.

Опираясь на ранее известные методики электрофореза, А. Кнаппвост (Германия, 1994) разработал технологию электрофореза гидроксида меди-кальция (ГМК) или купрала, названную автором депофорезом. Эта методика предполагает проведение трех сеансов дозированного электрофореза лекарственного вещества с использованием специального аппарата для депофореза Являясь альтернативой импрегнационным методам лечения, депофорез не предполагает полного прохождения корневого канала и тщательной его инструментальной обработки Более того, не требуется и тщательной пломбировки макроканала. Тем не менее, успех метода достигает 80-95 %, что особенно ценно в случаях с непроходимыми корневыми каналами зубов.

Позднее А. Кнаппвост с соавт. предложили осуществлять гальванофорез ГМК с помощью специальных гальванических штифтов, вводимых в корневой канал зуба на срок от 1 до нескольких недель и обеспечивающих медленное перемещение ионов с помощью гальванического тока силой около 0,1 мА и напряжением 0,6 в В этом случае не требуется использования дорогостоящего аппарата для депофореза, но срок лечения, как правило, увеличивается.

Вместе с тем, в научной литературе слабо освещены вопросы, касающиеся показаний для использования гальванофореза ГМК, не изучены в сравнительном аспекте преимущества и недостатки методов депофореза и гальванофореза. Сама методика гальванофореза не имеет достаточного научного и практически ориентированного обоснования.

Поскольку лечение апикального периодонтита и корневых кист в зубах с труднодоступными корневыми каналами остается до сих пор достаточно сложной задачей, актуален вопрос о возможности использования в таких ситуациях депо- или гальванофореза ГМК, показаниях и противопоказаниях к его применению, возможных ближайших и отдаленных осложнениях. Необходима научно обоснованная сравнительная информация о скорости репаративных процессов в периодонте в зависимости от возраста больного, клинической формы воспаления и размеров деструктивного очага.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повышение эффективности лечения хронического апикального периодонтита в зубах с труднопроходимыми корневыми каналами за счет оптимального использования методов депо- и гальванофореза гидроксида меди-кальция.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести лабораторное сравнительное определение зависимости проникновения гидроксида меди-кальция в систему корневого канала и ткани зуба при депо- и гальванофорезе.

2. Сравнить влияние депо- и гальванофореза гидроксида меди-кальция во время и в ближайшие сроки после лечения хронического периодонтита на клинические показатели состояния зубов с труднопроходимыми корневыми каналами.

3. Клинически и рентгенологически оценить эффективность лечения хронического апикального периодонтита с применением депо- и гальванофореза гидроксида меди-кальция в отдаленные сроки наблюдения.

4. Определить влияние возраста больного и формы хронического периодонтита на скорость репаративных процессов в периодонте при реализации указанных методов

5 Выделить из числа изученных наиболее эффективный метод лечения хронического периодонтита в зубах с труднопроходимыми корневыми каналами

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В работе впервые проведено лабораторное и клиническое сравнение действия депо- и гальванофореза гидроксида меди-кальция при лечении хронических форм апикального периодонтита.

В лабораторной модели на удаленных зубах изучена динамика проникновения лекарственного вещества в эндодонт во время депо- и гальванофореза. Обнаружено, что гальванофорез купрала позволяет в большей степени имлрег-нировать лекарственным веществом эндодонт и дентин корня зуба, чем депо-форез.

В клиническом исследовании выявлена высокая эффективность гальванофореза гидроксида меди-кальция в лечении фиброзного, гранулирующего периодонтита и кистогранулем, а также метода депофореза для лечения грану-лематозного периодонтита.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Практическая значимость исследования состоит в обосновании использования метода депо- и гальванофореза ГМК при комплексном лечении больных хроническим апикальным периодонтитом в зубах с труднодоступными корневыми каналами, как метода, позволяющего повысить эффективность лечения таких больных.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования внедрены в практику ряда частных клиник г. Москвы, а также на кафедре факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ Полученные результаты исследований используются в учебном процессе кафедры.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Проникновение гидроксида меди-кальция в ткани зуба при депо- и галь-ванофореза сильно отличаются один от другого При гальванофорезе происходит более равномерное распределение соли меди в предентине и внутренней зоне околопульпарного дентина 2 При депофорезе гидроксида меди-кальция имеет место импрегнация солью меди не только дентинных трубочек, но и интертубулярного и органического матрикса предентина 3. Наиболее эффективным методом лечения хронических форм апикального периодонтита является метод гальванофореза гидроксида меди-кальция с использованием гальванических штифтов, оставляемых в корневых каналах на срок от нескольких недель до нескольких месяцев

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Автором лично была проведена серия лабораторных исследований на 14 удаленных зубах, а также лечение 108 больных. В ходе сбора материала для диссертационной работы Т.В. Акимовым были освоены методики гистологического исследования твердых тканей зубов, депо- и гальванофореза гидроксида меди-кальция при лечении апикального периодонтита в зубах с труднопроходимыми корневыми каналами.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертационного исследования доложены на совместном заседании кафедр факультетской терапевтической стоматологии, кафедры физиотерапии, кафедры стоматологии общей практики МГМСУ «17» апреля 2007 г

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 3 работы в журналах, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), 3 глав собственных исследований и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 343 источника, из них - 224 отечественных и 119 зарубежных авторов.

Диссертация изложена на 140 страницах, содержит 40 рисунков и 5 таблиц. Работа выполнена в соответствии с планом НИР МГМСУ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал в методы исследования

Для решения поставленных задач было проведено два этапа исследований. Первое представляло собой лабораторное исследование, проведенное на удаленных зубах, а второе - клиническое исследование и наблюдение за больными.

Лабораторное исследование

Этот этап исследований преследовал цель оценить динамику проникновения ГМК при проведении депо- и гальванофореза в систему эндодонта и дентин корня, определить оптимальную длительность лечения.

Исследование провели на 14 не леченных ранее эндодонтически зубах с трудно- и непроходимыми корневыми каналами, удаленных по ортодонтиче-ским показаниям. Зубы были удалены у 12 пациентов в возрасте от 22 до 54 лет (5 мужчин и 7 женщин) Использовали зубы всех групп (табл. 1).

Использованные для проведения лабораторного

исследования удаленные зубы (абс.) Таблица 1

Группы зубов и использованные методы лечения Использованные удаленные зубы

Резцы Клыки Премо-ляры Моляры Всего

Основная I (депофорез ГМК) 1 0 2 3 6

Основная П (гальванофорез ГМК) 1 1 1 3 6

Сравнения (без депо- и гальванофореза) 0 0 1 1 2

Всего 2 1 4 7 14

В исследовании было выделено два этапа макроскопическое и гистологическое

Исследование распределения гидроксида меди-кальция в тканях зуба после депо- и гальванофореза (анализ макроскопической картины) Принцип метода

После депофореза или гальванофореза ГМК все соединения меди, проникшие в ткани зуба, переводили действием тиосульфата натрия в нерастворимый сульфид меди (I) черного цвета. Затем зубы декальцинировали в 10% три-хлоруксусной кислоте. Из декалыщнированных зубов готовили прозрачные препараты по методу В Шпальтегольца в нашей модификации А также, доя

изготовления гистопрепаратов, зубы заливали в парафин и готовили срезы толщиной в 6 - 8 мкм.

Изготовление окрашенных макропрепаратов

Удаленные по ортодонтическим показаниям зубы, препарировали и де-пульпировали. Часть зубов подвергали депофорезу по методу А. Кнаппвоста в модельных условиях, имитирующих депофорез витального зуба - первая основная группа - 6 зубов. Вторую группу зубов обрабатывали методом гальва-нофореза - вторая основная группа, 6 зубов. Третью группу зубов не обрабатывали (группа сравнения) - 2 зуба. Зубы основной группы и группы сравнения порознь, чтобы избежать импрегнации соединениями меди тканей контрольных зубов, инкубировали 72 ч при комнатной температуре в растворе для осаждения меди. Этот раствор имел состав, глутаровый альдегид - 10 г, тиосульфат натрия 10 г, вода дистиллированная - до 1000 мл. Затем зубы помещали для декальцинации, каждую из трех групп по отдельности, в 10% раствор трихлоруксусной кислоты. Декальцинирующий раствор заменяли свежим через каждые 2 дня. Декальцинацию проводили в течение 30 дней при температуре 4°С После декальцинации в трихлоруксусной кислоте зубы промывали в 70° спирте 3 суток при температуре 4°С.

Методика гистологического исследования

Декальцинированные зубы подвергали обезвоживанию в восходящих по концентрации спиртах (этиловый спирт), затем помещали в ксилол-парафиновую кашу и заливали в парафин Изготовление серийных срезов производили на роторном микротоме фирмы «Микром», толщина срезов 8 мкм. Исследование гистопрепаратов, неокрашенных и окрашенных гематоксилином производили в копьютеризированной оптической системе «Axioplan 2», фирмы Цейс, микрофотосъемка - в аналоговой камере «Hitachi»

Клиническое исследование

Клинический этап исследования был проведен для определения ближайших и отдаленных осложнений, разработки самой методики, определения показаний и противопоказаний к ее использованию.

Под нашим наблюдением в течение 3 лет находилось 108 пациентов, которым проводили лечение многокорневых зубов с сохранившимися коронками по поводу хронических форм апикального периодонтита с использованием методик депо- или гальванофореза ГМК. Эти пациенты составили две группы. Распределение больных по группам проводили с помощью таблицы случайных чисел. В основной группе для лечения применяли метод депофореза ГМК. В группе сравнения - метод гальванофореза.

Всего нами было вылечено 116 зубов: 13 резцов, 34 премоляра, а также 69 моляров, среди которых оказалось 30 первых, 25 вторых и 14 третьих. Таким образом, среди вылеченных зубов было 11,2% резцов, 29,3% премоляров, 25,8% первых моляров, 21,6% вторых моляров и 12,1% третьих моляров.

Распределение больных по полу и возрасту, а также вылеченных у них зубов по формам хронического апикального периодонтита (абс.) Таблица 2

ГРУППЫ Депофорез Гальванофорез Всего

Распределение боль- | ных I Пол мужчин 19 18 37

женщин 34 37 71

Возраст 19-21 5 4 9

22-35 7 6 13

36-50 И 12 23

старше 51 30 33 63

Всего 53 55 108

Распределение I зубов I Форма хронического периодонтита фиброзный 10 17 27

гранулирующий 15 14 29

гранулематозный 26 23 49

кистогранулема 6 5 И

Всего 57 59 116

Комплексное обследование больных состояло из клинического и рентгенологического исследований Наблюдение за больными осуществляли в течение 2 месяцев от его начала, а также - спустя 6 месяцев, 1,2 или 3 года

Рентгенограммы также изучали на негатоскопе с помощью лупы с использованием планиметрического метода: специальной прозрачной пленки, на которую нанесена миллиметровая сетка 20x30 мм Это позволило в квадратных миллиметрах оценивать размеры деструктивного околоверхушечного очага -показатель деструкции, который рассчитывали по формуле- ПД=А+В, где: А - количество полностью заполненных ячеек очагом деструкции костной ткани; В - количество не полностью (частично) заполненных ячеек сетки.

Лечение больных периодонтитом проводили двумя различными методами, в зависимости от того, к какой группе произвольно отнесен больной.

Лечение хронического периодонтита во всех группах больных начинали после ознакомления с диагностическим рентгеновским снимком и оценки по нему степени проходимости корневых каналов зуба. Удаляли старую пломбу или проводили механическую обработку кариозной полости. Создавали полость доступа Под прикрытием антисептика удаляли распад пульпы и инфицированный дентин из коронковой части полости зуба Затем определяли устья корневых каналов и расширяли их. Затем, в зависимости от степени проходимости корневых каналов, из них также под антисептической ванночкой удаляли распад пульпы и путридные массы, каналы инструментально обрабатывали в пределах проходимой части. В качестве антисептиков использовали растворы гипохлорита натрия и перекиси водорода Для удаления смазанного слоя дентина применяли аппликации 17% раствора ЭДТА. Перед проведением депофо-реза корневые каналы зубов промывали суспензией высокодисперсной гидро-ксида кальция.

После такой подготовки зубов основной группы проходимую часть корневых каналов заполняли пастой ГМК из состава препаратов для проведения депофореза фирмы «Humanchemie GmbH» или «Купродент» («Владмива», Бел-

город) и в каждом канале по отдельности проводили сеансы депофореза препарата При этом активный электрод прибора для депофореза «Original - II» вводили в корневой канал на глубину его проходимой части, но не глубже, чем на 2/3 длины канала Пассивный электрод фиксировали на слизистой губы или щеки

Депофорез в области каждого канала проводили в дозе 5 мАхмин при силе тока, близкой к 1 мА (±0,4 мА) В случае высокого электросопротивления в корневом канале сила тока достигала лишь 0,6 - 0,9 мА. При этом длительность процедуры соответственно увеличивалась Большие значения силы тока (до 1,4 мА) использовали в тех случаях, когда больные не отмечали при этом никаких неприятных ощущений в зубе. По окончании физиолечения в полость зуба вводили дренаж из хлопчатобумажной нити, конец которой выводили за пределы временной пломбы. Последнюю накладывали с использованием цемента для временного пломбирования «Cimavit» («Pierre Rolland», Франция), в основе которого окись цинка и гипс

Второй сеанс депофореза проводили спустя 7-10 дней после первого, а третий сеанс - также спустя 7-10 дней после второго по вышеописанной методике. Таким образом, общее количество электричества, пропущенного через каждый корневой канал составляло 15 мА*мин

Сразу по окончании третьего сеанса корневые каналы зубов промывали в пределах проходимости суспензией высокодисперсного гидроксида кальция и заполняли цементом «Атацамит». Накладывали базовую прокладку (стеклоио-номерный цемент «Fuji II») и ставили пломбу с выбором пломбировочного материала по показаниям.

Подготовку зубов группы сравнения и их корневых каналов проводили, как описано выше. В заполненные пастой ГМК корневые каналы вводили гальванические штифты. При этом в однокорневых зубах применяли штифты фирмы «Humanchemie GmbH», а в многокорневых зубах - штифты, имеющие несколько внутрикорневых частей (по числу каналов в зубе). При этом вокруг

штифта 2-3 раза обматывали конец хлопчатобумажной нити (дренаж), а другой ее конец выводили, как и в зубах основной группы, за пределы временной пломбы. Таким образом осуществляли гальванофорез ГМК в течение 4 недель По окончании физиолечения удаляли временную пломбу и гальванические штифты. Корневые каналы зубов промывали суспензией высокодисперсного гидроксида кальция и заполняли «Атацамитом» Накладывали базовую прокладку и пломбу по показаниям

Ближайшие результаты лечения больных оценивали в течение 2 месяцев от его начала, а отдаленные - спустя 6 месяцев, 1, 2 или 3 года

При мониторинге клинического и рентгенологического состояния зубов, окружающих их тканей и местного статуса у больных для упрощения анализа мы пользовались понятиями «положительной» (+) и «отрицательной» (-) динамики. При этом под положительной динамикой клинических показателей мы понимали отсутствие жалоб на зуб у пациента за период, прошедший с предыдущего обследования. Сюда относили также безболезненную вертикальную перкуссию зуба, отсутствие гиперемии и болезненности при пальпации десны в области проекции верхушки корня Под отрицательной динамикой клинических показателей понимали наличие одного или нескольких из перечисленных симптомов.

При рентгенологическом обследовании под положительной динамикой понимали отсутствие каких-либо малейших изменений в апикальном перио-донте на рентгенограмме при лечении периодонтита.

Статистическую обработку результатов исследований проводили с использованием параметрического и непараметрических критериев. Расчет показателей и статистическую обработку проводили с помощью персонального компьютера «Pentium IV» и пакета статистической обработки данных «Statis-tica»

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Лабораторные исследования

Микроскопическое изучение распределения гидроксида меди-кальция в дентине зуба после использования гальванофореза

При микроскопическом исследовании продольных срезов через дентин на малых увеличениях можно было убедиться в том, что сульфид меди импрегни-ровал преимущественно предентин и на некотором расстоянии узкую полоску околопульпарного дентина

На больших увеличениях было видно, что сульфид меди проникал в ден-тинные трубочки предентина и местами - в группы и отдельные дентинные трубочки внутренней зоны околопульпарного дентина Кнаружи число дентинных трубочек, заполненных сульфидом меди, заметно падало Обнаруживались лишь группы таких трубочек, и единичные из них располагались за пределами внутреннего слоя околопульпарного дентина.

Сульфид меди был мелкозернистым веществом коричневого цвета, с различной интенсивностью заполнявшим дентинные трубочки. Межтубулярный матрикс дентина, как правило, не окрашивался, и таким образом, был свободен от соли меди. В связи с этим следует отметить, что по падению интенсивности окраски содержимого дентинных трубочек в различных участках дентина можно было заключить, что по мере удаления от стенки корневого канала количество сульфида меди в просвете дентинных трубочек заметно и быстро падало. С другой стороны, на одном и том же расстоянии от просвета корневого канала, количество сульфида меди от участка к участку Дентина могло колебаться В результате этого содержимое более или менее многочисленных трубочек определялось, как мелкозернистое, желтое, в то время как в соседних участках вещество, заполнявшее дентинные трубочки, было более плотным, имело более грубую зернистость и окрашивалось в светло-коричневый цвет.

Иногда группы дентинных трубочек содержали лишь пылевидные следы сульфида меди на своих стенках В результате на общем светло-коричневом фоне окрашивания внутренней полосы околопульпарного слоя дентина, в тоже время, обнаруживались участки, где имела место активная импрегнация пре-дентина и устьев дентинных трубочек. В целом, распределение сульфида меди в зоне окрашивания в предентине и околопульпарном дентине, за редким исключением, было более или менее равномерным

Лишь в некоторых участках, как упоминалось выше, в предентине можно было видеть, как сульфид меди особенно интенсивно откладывается на поверхности корневого канала и в устьевой части дентинных трубочек. Однако еще раз отметим, что ведущим признаком в характеристиках распределения сульфида меди в дентине была его равномерность. Особенно хорошо эта особенность прослеживалась при изучении гистопрепаратов под большими увеличениями, где отмечалась удивительная мономорфность содержимого дентинных трубочек в полосе импрегнации дентина сульфидом меди.

Микроскопическое изучение распределения гидроксида меди-кальция

после депофореза

В этой группе наблюдений на малых увеличениях была видна узкая зона импрегнации сульфидом меди предентина и прилежащей полоски околопульпарного дентина. Бросалось в глаза наличие участков импрегнации сульфидом меди более значительных и более выраженных, чем в предыдущей группе наблюдений При этом интенсивность импрегнации варьировала в самых широких пределах от участков, содержащих очень много соли меди, умеренных ее количеств, и вплоть до участков полного отсутствия соли меди. Довольно типичными были участки интенсивного отложения сульфида меди в предентине и, частично, - в околопульпарном дентине В последнем вплотную друг от друга соседствовали участки, где соль меди почти полностью отсутствовала, либо она обнаруживалась лишь в отдельных дентинных трубочках. Повсеместно наблю-

далось интенсивное «диффузное» отложение сульфида меди в предентин. И в то же время, в околопульпарном дентине были видны участки, где соль меди почти полностью отсутствовала, здесь ее можно было видеть лишь в отдельных дентинных трубочках При изучении «диффузных» отложений сульфида меди в предентине не трудно убедиться в том, что здесь имела место импрегнация не-кальцифицированного органического матрикса стенки корневого канала, т.е. предентина, солью меди.

В околопульпарном дентине отмечались также участки, где окрашиванию подвергались стенки дентинных трубочек и прилежащий, по-видимому, низкоминерализованный интертубулярный матрикс (возможно, в участках интерглобулярного дентина) В то же время в околопульпарном дентине, часто встречались участки, где соль меди почти полностью отсутствовала, здесь ее можно было видеть лишь в отдельных дентинных трубочках. Не исключено, что такие участки совпадали с расположением кальцисферитов, т.е. зонами повышенного отложения кальция в вещество околопульпарного дентина, где, по-видимому, электропроводность ткани была снижена, что затрудняло проникновение сюда ионов меди. Обширные участки, где отложения сульфида меди отсутствовали, перемежались со столь же обширными участками интенсивной импрегнации дентина солью меди

Довольно часто можно было видеть, как в импрегнированных участках в околопульпарном дентине сульфид меди, заполнивший дентинные трубочки, выходит за их пределы, пропитывая межтубулярный матрикс. Типичным было «расширение» групп дентинных трубочек (за счет окрашивания межтубулярно-го матрикса) и их слияние Иногда наблюдалось появление микроучастков со сплошным прокрашиванием (импрегнацией солью меди) межтубулярных пространств

Довольно часто по соседству от импрегнированных участков околопульпарного дентина обнаруживались обширные территории, где дентинные трубочки не визуализировались из-за отсутствия в них сульфида меди. Такие уча-

стки, как бы лишенные двиганных трубочек, местами располагались вплотную под предентином, плотно и «диффузно», окрашенным солью меди.

Следует отметить, что одной из причин отсутствия импрегнированных сульфидом меди дентинных трубочек может быть их облитерация И, тем не менее, все же типичным было отсутствие импрегнации сульфидом не облитери-рованных («интактных») дентинных трубочек, т.е. механизм неравномерной импрегнации дентина должен рассматриваться как специфический результат депофореза, и лишь отчасти связан с особенностями строения дентина.

Таким образом, проведенное микроскопическое исследование показало, что эффект гальванофореза ГМК и ее депофореза сильно отличаются один от другого Установлено, что при гальванофорезе происходит равномерное распределение соли меди в предентине и внутренней зоне околопульпарного дентина. В виде мелкозернистого вещества соль меди заполняет просвет дентинных трубочек, при этом она не выходит за пределы трубочек. Интенсивность импрегнации падает по мере удаления от стенки корневого канала

В группе депофореза наблюдалось чрезвычайно неравномерное распределение соли меди с интенсивным диффузным пропитыванием предентина, и межтубулярного матрикса в участках выраженной импрегнации околопульпарного дентина, перемежающихся с обширными участками, где соль меди не обнаруживалась.

Основными чертами в характеристике распределения соли меди в этой группе были

• неравномерность распределения меди в дентине с образованием участков интенсивных отложений соли меди и, наряду с ними, столь же обширных участков дентина, где импрегнация солью меди не происходила;

• наблюдалась импрегнация солью меди не только дентинных трубочек, но и интертубулярного матрикса;

• наблюдалась импрегнация солью меди органического матрикса предентина

Клинические исследования

Ближайшие результаты лечения Из числа всех больных основной группы у 9 была выявлена болевая реакция, иногда сопровождавшаяся покраснением кожи и участка слизистой оболочки под пассивным электродом (область губы или щеки). Для предотвращения подобной реакции или ее устранения пассивный электрод плотно прижимали к слизистой оболочке с помощью тампонов. Неприятные ощущения также появлялись у пациентов в том случае, когда пассивный электрод случайно соприкасался с накапливающейся в полости рта слюной. Поэтому старались во время процедур использовать кофердам, слюноотсос или тщательно изолировали электрод от слюны ватными валиками

При проведении первого сеанса депофореза из 53 больных основной группы 21 (39,6%) указывали на болевые ощущения в области зуба: дергающие, вибрирующие, зудящие У 11 (20,8%) человек из-за подобных выраженных ощущений не удалось довести силу тока во время процедуры до 1 мА и лечение проводили при силе тока 0,4 - 0,9 мА.

На 1 - 2 сутки от начала лечения в области 22 зубов основной группы и в области 18 зубов группы сравнения больные отмечали незначительную болезненность: самопроизвольную или при накусывании на зуб.

100 90 80 % 70 60 50 40

Рис 1 Изменение числа зубов с положительной клинической динамикой состояния пеоиапикальных тканей в ближайшие сроки наблюдения

Через одну неделю лечения число зубов, на которые больные предъявляли жалобы, уменьшилось в группе депофореза - на 5%, в группе гальванофореза - на 8%.

В дальнейшие сроки наблюдения - спустя 2, 3, 4, 6 и 8 недель указанная тенденция уменьшения частоты выявления болевого симптома или болезненной перкуссии сохранялась. На рис. 1 приведены кривые, характеризующие динамику нарастания положительных клинических показателей в области подвергнутых лечению зубов в группах. Сравнение графиков показывает, что в основной группе в течение первой недели лечения наблюдалось менее выраженное уменьшение частоты выявления болевого симптома в сравнении с группой сравнения. В области 9 зубов обеих групп у 8 пациентов имелись те или иные симптомы клинического неблагополучия (7,3%)

В ближайшие сроки наблюдения мы провели также дополнительный анализ зависимости числа случаев выявления отрицательных клинических показа-

Группы зубов

■Делофорез - ■ - Гальванофорез

89 94 . ■ * " - И95 * 10

83 83 84 ф . ■ "__ " 90

* 71 ♦ * в . — те

$4 ^ -- $9

1-2 сут 1 нед 2нед Знед 4нед бнед 8нед Сроки наблюдения

телей от формы хронического периодонтита Результаты такого анализа приведены в виде гистограммы на рис. 2 Наиболее резистентной к лечению оказывается гранулематозная форма периодонтита Наиболее благоприятным для больных было клиническое течение болезни в области зубов группы гальванофоре-за Здесь спустя этот же срок симптомы отрицательной клинической динамики отмечены лишь в 3,2% случаев при лечении гранулематозного периодонтита и в 1,6% случаев при лечении кистогранулемы. Зубы с фиброзным и гранулирующим периодонтитом не вызывали никакого беспокойства ни у больных, ни у врача.

□ фиброзный в гранулирующий О гранулематозный В кисгограиулема

3,5 У № 3,5

3 / ш

2,5] У М! 1,8 1,8 Щз 1г7

2 / ЭДиНИИ -"-ч

1,5 У :: V ДИК^'-у^ я

1 у яЦ

0,5 0 0 йЩ 0

0-1

Депофорез Гальванофорез

Группы зубов

Рис 2 Число случаев выявления отрицательных клинических показателей состояния вылеченных зубов через 2 месяца наблюдения в зависимости от формы хронического апикального периодонтита

Таким образом, анализ ближайших результатов лечения зубов с хроническим апикальным периодонтитом показал, что использование гальванофореза

гидроксида меди-калыщя выигрывает перед депофорезом по числу случаев более благоприятного течения Это выражается в:

- более быстром исчезновении болевой реакции (самопроизвольная боль, боль при перкуссии и накусывании на зуб);

- большем числе случаев выявления положительной клинической динамики во все сроки наблюдения в течение 2 месяцев.

Отдаленные результаты лечения

При оценке рентгенологической динамики периапикальных тканей зубов основной группы нами через 6 месяцев от момента лечения было выявлено 15 случаев (26%), когда мы не наблюдали рентгенологического улучшения в области апикального периодонта

100 90 80 % 70 60 50 40

Рис. 3 Изменение числа зубов с положительной рентгенологической динамикой состояния периапикальных тканей в отдаленные сроки наблюдения

Группы зубов

-Депофорез - ■ - Гальванофорез

90

84 _ т 90 ______

72—" " "Т7 80

6 мес

1 год 2 года

Сроки наблюдения

Згода

С увеличением сроков наблюдения число случаев с отрицательной рентгенологической динамикой в группах уменьшалось Снижение показателя в группе депофореза в сравнении с 6-месячным сроком наблюдения составило 5% , 8% и 12%, через год, 2 и 3 года, соответственно В группе гальванофореза аналогичное снижение составило 2%, 6% и 6%, соответственно Указанную зависимость хорошо демонстрируют графики, приведенные на рис 3

Таким образом, результаты анализа рентгенологической динамики состояния периапикальных тканей зубов в отдаленные сроки от начала лечения однозначно говорят в пользу метода гальванофореза гидроксида меди-кальция

Дополнительный анализ результатов рентгенологической оценки состояния периапикальных тканей зубов через 3 года наблюдения в зависимости от формы хронического периодонтита, показал, что она была ниже при лечении гранулематозных форм периодонтита В группе депофореза число случаев выявления отрицательной рентгенологической динамики при этой форме периодонтита составляло 5,3% В то же время, в группе гальванофореза число таких случаев составило 3,4%, что было в 1,6 раза меньше (р<0,05)

Что касается других форм хронического периодонтита, то гальванофорез гидроксида меди-кальция также оказался несколько эффективнее депофореза, судя по рентгенологической динамике. При этих формах периапикальных воспалительных изменений было выявлено лишь по одному случаю отрицательной рентгенологической динамики спустя 3 года от начала лечения

В то же время было обнаружено, что гальванофорез ГМК рентгенологически весьма эффективно лечит фиброзный, гранулирующий периодонтит и кистогранулемы. При этих формах периапикальных воспалительных изменений не было выявлено ни одного случая отрицательной рентгенологической динамики спустя 3 года от начала лечения

Использованный нами планиметрический метод анализа рентгенограмм позволил оценить показатель деструкции костной ткани в периапикальной области зубов обеих групп зубов. При этом отмечено, что во все сроки отдаленно-

го наблюдения средние значения показателя в группах уменьшались (табл 3). В данной таблице проведено сравнение динамики показателя в зависимости от возраста больных. Как показывает анализ таблицы, динамика этого показателя в каждой возрастной группе статистически значимо отличалась от таковой в других группах. Это означает, с одной стороны, что показатель деструкции костной ткани является более информативным методом оценки состояния периа-пикальных тканей по рентгенограмме, а с другой стороны — что процесс ликвидации очага воспаления и остеоинтеграции в разных возрастных группах идет с различной скоростью. Максимальна она у молодых (19-21 год). Меньше у больных в возрасте от 22 до 50 лет. Минимальна - у больных старше 51 года То есть, чем старше больной, тем с меньшей скоростью вдет процесс его выздоровления. Через 3 года наблюдения скорость снижения показателя деструкции костной ткани у 19 - 21-летних пациентов в 4,2 раза превышает таковую у лиц старше 51 года и в 1,3 - 1,5 раз у лиц 22 - 50 лет.

Зависимость положительных результатов лечения хронического апикального периодонтита методом депо- и гальванофореза гидроксида меди-кальция от возраста больных и срока наблюдения

(ДМ ± ш, р)__Таблица 3

Возрастные группы больных (лет) Изменение показателя деструкции (ДМ ± ш) Р

Через 6 мес (1) Через 12 мес (II) Через 2 года (III) Через 3 года (IV) 1-П I - III I-IV

19-21 (1) -3,6 ±0,9 - 5,5 ± 0,8 -5,7 + 0,7 -6,3 ±0,6 <0,0001 <0,0001 <0,0001

р(1-2) <0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,0001

22 - 35(2) -2,4 ±0,7 -3,9 ±0,6 -4,2 + 0,6 -4,8 ±0,4 <0,0001 <0,0001 <0,0001

Р(2-3) <0,0001 >0,05 <0,0001 <0,0001

36-50(3) -1,1 ±0,5 -2,9 ±0,5 -3,7 ±0,4 -4,1 ±0,3 <0,0001 <0,0001 <0,0001

р(3-4) <0,05 <0,0001 <0,0001 <0,0001

51 н старше (4) -0,8 ±0,5 -1,2 ±0,5 -1,4 ±0,4 -1,5 ±0,3 <0,0001 < 0,0001 <0,0001

Р(1-3) <0,001 <0,0001 <0,0001 <0,05

р(1-4) <0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,0001

р(2-4) <0,0001 <0,0001 <0,0001 <0,0001

Представленные в табл 3 данные показывают, что скорость ликвидации воспалительных изменений в периодонте и процесс остеоинтерграции в периа-пикальных тканях идет заметно медленнее в самой старшей возрастной группе. Через 3 года наблюдения скорость уменьшения показателя деструкции костной ткани у 19 - 21-летних пациентов в 4,2 раза превышает таковую у лиц старше 51 года и в 1,3 - 1,5 раз у лиц 22 - 50 лет.

Резюмируя результаты отдаленных наблюдений за больными, можно констатировать, что имеется выраженная динамика положительных рентгенологических изменений в области периапикальных тканей зубов при использовании для лечения хронического периодонтита методов депо- и гальванофореза гидроксида меди-кальция Кроме того, отмечено, что наиболее быстрые рентгенологические изменения в периапикальной зоне зубов происходят после их лечения методом депофореза гидроксида меди-кальция. Наиболее трудно поддаются лечению деструктивные формы апикального периодонтита и, в особенности, - гранулематозный периодонтит Скорость восстановления структуры костной ткани в области воспалительного очага в периодонте обратно пропорциональна возрасту больного

Таким образом, проведенное лечение больных, клиническое исследование и наблюдение за ними показало, что метод депофореза способствует более быстрой ликвидации рентгенологически выявляемых очагов деструкции костной ткани в области апикального периодонта, а метод гальванофореза - более быстрому устранению болевых симптомов заболевания.

ВЫВОДЫ

1. По своему действию депо- и гальванофорез значительно отличаются друг от друга. Гальванофорез способствует более равномерному распределению соли меди в предентине и внутренней зоне околопульпарного дентина. При депо-форезе имеет место неравномерное распределение соли меди с интенсивным диффузным пропитыванием предентина и межтубулярного матрикса в участках выраженной импрегнации околопульпарного дентина, перемежающееся с обширными участками, где соли меди нет

2. Лечение хронического периодонтита методом гальванофореза гидроксида меди-кальция способствует более быстрому купированию возможного болевого симптома, особенно в первые дни лечения, в сравнении с депофорезом

3. Лечение хронического периодонтита в зубах с труднопроходимыми корневыми каналами методами депо- и гальванофореза значимо превосходит по результатам отдаленной рентгенологической оценки традиционные методы лечения. При сроке наблюдения 3 года эффективность лечения методом де-пофореза купрала составляет 84%, а методом гальванофореза — 90%

4 Гальванофорез гидроксида меди-кальция наиболее эффективен в лечении фиброзного, гранулирующего периодонтита и кистогранулем. Для лечения гранулематозного периодонтита целесообразно применять депофорез купрала Во время лечения скорость репаративных процессов в периодонте обратно пропорциональна возрасту больных

5 Наиболее эффективным методом лечения хронических форм апикального периодонтита в зубах с труднопроходимыми корневыми каналами является метод гальванофореза гидроксида меди-кальция с использованием гальванических штифтов, оставляемых в каналах на срок от нескольких недель до нескольких месяцев

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Наиболее целесообразной альтернативой импрешационным методам при лечении хронического периодонтита в зубах с труднопроходимыми корневыми каналами является метод депо- юга гальванофореза гидроксида меди-кальция (купрала)

2. Гальванофорез купрала не требует использования дорогостоящего прибора, вместо которого применяются гальванические штифты. Последние вводят в проходимую часть корневых каналов, предварительно заполненную купралом, и оставляют под временной пломбой с дренажем из хлопчатобумажной нити на срок от нескольких недель до нескольких месяцев. В дальнейшем штифты удаляют и заполняют каналы специальным цементом «Атацамит»

3. В многокорневых зубах с труднопроходимыми корневыми каналами удобно использовать гальванические штифты, имеющие несколько внут-рикорневых частей, которые укорачивают ножницами в соответствии с длиной проходимой части каналов

4. Лечение хронического гранулематозного периодонтита, в отличие от других его форм, предпочтительнее проводить с помощью метода депофоре-за гидроксида меди-кальция с помощью прибора

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Депо- и гальванофорез в эндодонтической практике // Актуальные вопросы научной и педагогической стоматологии- материалы юбилейной научно-методической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора Т.Т Школяр, под ред проф В.А. Румянцева и А.Ж. Петрикаса.- Тверь1 ООО «Издательство «Триада».- 2005 - 152 с - С. 79 - 82 (е соает с Румянцевым В А, Чернигиной ГЕ, Степаняном ЗА, Тубаевой Е А, Овчаренко О С и Евдокимовым С В)

2. Лечение осложненного кариеса зубов методом депо- и гальванофореза гидроокиси меда-кальция // Вестник стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (Ереван) - 2005.- Том 2.- № 1.- С 16 - 21 (в соает с Румянцевым В А, Степаняном 3 А, Тубаевой Е А, Евдокимовым С В и Овчаренко ОС)

3. Сочетанное применение депо- и гальванофореза гидроокиси меди-кальция при лечении верхушечного периодонтита // «Образование, наука и практика в стоматологии» (по объединенной тематике «Пародонтология», сборник трудов 3-й Всероссийской научно-практической конференции), С-Пб., «Человек» -2006.- 201 с

4. Сравнительная оценка депо- ш гальванофореза гидроокиси меди-кальция в лечении деструктивных форм хронического периодонтита // Стоматология для всех, 2006, № 1.- С. 16 -19.

5. Электронно-микроскопическая оценка эндодонтнческого лечения зубов методами депо- и гальванофореза гидроокиси меди-кальция // Морфология, 2006, Том 130, № 5, с. 76 (в соает с Румянцевым В.А., Тубаевой Е А, Овчаренко ОС и Чахкиевой ФД.).

Несмотря на очевидные успехи и достижения стоматологии, осложнения кариеса по-прежнему являются основной причиной ранней утраты зубов. Зубы с элементами деструкции у верхушки корня являются очагами хронической инфекции, приводящей, порой, к системным заболеваниям организма [29 - 33].

Одной из важнейших причин малой эффективности лечения периодонтита является неудовлетворительная стерилизация системы корневых каналов. Особенно проблематично лечение зубов с труднодоступными каналами при хронических формах периодонтита.

Опираясь на ранее известные методики электрофореза, А. Кнаппвост (Германия, 1994) разработал технологию электрофореза гидроксида меди-кальция, названную автором депофорезом. Эта методика предполагает проведение трех сеансов дозированного электрофореза лекарственного вещества с использованием специального аппарата для депофореза. Являясь альтернативой импрегнационным методам лечения, депофорез не предполагает полного прохождения корневого канала и тщательной его инструментальной обработки. Более того, не требуется и тщательной пломбировки макроканала [221]. Тем не менее, успех метода достигает 8095%, что особенно ценно в случаях с труднодоступными и непроходимыми корневыми каналами зубов [70, 143].

Позднее А. Кнаппвост с соавт. (1997) предложили осуществлять гальванофорез гидроксида меди-кальция с помощью специальных гальванических штифтов, вводимых в корневой канал зуба на срок от 1 до нескольких недель и обеспечивающих медленное перемещение ионов под влиянием гальванического тока силой около 0,1 мА и напряжением 0,6 в. В этом случае не требуется использования дорогостоящего аппарата для депофореза, но срок лечения при этом увеличивается. Гальванические штифты усовершенствованы В.А. Румянцевым с соавт. (патент РФ № 2241499, полезная модель № 24092).

Вместе с тем, в научной литературе слабо освещены вопросы, касающиеся показаний для использования гальванофореза гидроксида меди-кальция, не изучены в сравнительном аспекте преимущества и недостатки методов депофореза и гальванофореза. Сама методика гальванофореза не имеет достаточного научного и практически ориентированного обоснования.

Цель работы

Повышение эффективности лечения хронического апикального периодонтита в зубах с труднопроходимыми корневыми каналами за счет оптимального использования методов депо- и гальванофореза гидроксида меди-кальция.

Задачи исследования

1. Провести лабораторное сравнительное определение зависимости проникновения гидроксида меди-кальция в систему корневого канала и ткани зуба при депо- и гальванофорезе.

2. Сравнить влияние депо- и гальванофореза гидроксида меди-кальция во время и в ближайшие сроки после лечения хронического периодонтита на клинические показатели состояния зубов с труднопроходимыми корневыми каналами.

3. Клинически и рентгенологически оценить эффективность лечения хронического апикального периодонтита с применением депо- и гальванофореза гидроксида меди-кальция в отдаленные сроки наблюдения.

4. Определить влияние возраста больного и формы хронического периодонтита на скорость репаративных процессов в периодонте при реализации указанных методов.

5. Выделить из числа изученных наиболее эффективный метод лечения хронического периодонтита в зубах с труднопроходимыми корневыми каналами.

Научная новизна

В работе впервые проведено лабораторное и клиническое сравнение действия депо- и гальванофореза гидроксида меди-кальция при лечении хронических форм апикального периодонтита.

В лабораторной модели на удаленных зубах изучена динамика проникновения лекарственного вещества в эндодонт во время депо- и гальванофореза. Обнаружено, что гальванофорез купрала позволяет в большей степени импрегнировать лекарственным веществом эндодонт и дентин корня зуба, чем депофорез.

В клиническом исследовании выявлена высокая эффективность гальванофореза гидроксида меди-кальция в лечении фиброзного, гранулирующего периодонтита и кистогранулем, а также метода депофореза для лечения гранулематозного периодонтита.

Практическая значимость Практическая значимость исследования состоит в обосновании использования метода депо- и гальванофореза гидроксида меди-кальция при комплексном лечении больных хроническим апикальным периодонтитом в зубах с труднопроходимыми корневыми каналами, как метода, позволяющего повысить эффективность лечения таких больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Проникновение гидроксида меди-кальция в ткани зуба при депо- и гальванофорезе сильно отличаются один от другого. При гальвано-форезе происходит более равномерное распределение соли меди в предентине и внутренней зоне околопульпарного дентина.

2. При депофорезе гидроксида меди-кальция имеет место импрегнация солыо меди не только дентинных трубочек, но интертубулярного и органического матрикса предентина.

3. Наиболее эффективным методом лечения хронических форм апикального периодонтита является метод гальванофореза гидроксида меди-кальция с использованием гальванических штифтов, оставляемы в корневых каналах на срок от нескольких недель до нескольких месяцев.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены на кафедре факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ и в практику ряда частных клиник г. Москвы. Полученные результаты исследований используются в учебном процессе кафедры.

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования доложены на расширенном заседании кафедры факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ «**» 2007 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано ** научных работ, из них ,** - в центральной, рекомендованной ВАК печати.

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), 3 глав собственных исследований и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 343 источника, из них - 224 отечественных и 119 зарубежных авторов.

выводы

1. По своему действию депо- и гальванофорез гидроксида меди-кальция значительно отличаются друг от друга. Гальванофорез способствует более равномерному распределению соли меди в предентине и внутренней зоне околопульпарного дентина. При депофорезе имеет место неравномерное распределение соли меди с интенсивным диффузным пропитыванием предентина и межтубулярного матрикса в участках выраженной импрегнации околопульпарного дентина, перемежающееся с обширными участками, где соли меди нет.

2. Лечение хронического периодонтита методом гальванофореза гидроксида меди-кальция способствует более быстрому купированию возможного болевого симптома в сравнении с депофорезом.

3. Лечение хронического периодонтита в зубах с труднопроходимыми корневыми каналами методами депо- и гальванофореза значимо превосходит по результатам отдаленной рентгенологической оценки традиционные методы лечения. При сроке наблюдения 3 года эффективность лечения методом депофореза купрала составляет 84%, а методом гальванофореза - 90%.

4. Гальванофорез гидроксида меди-кальция наиболее эффективен в лечении фиброзного, гранулирующего периодонтита и кистогранулем. Для лечения гранулематозного периодонтита целесообразно применять депофорез купрала. Во время лечения скорость репаративных процессов в периодонте обратно пропорциональна возрасту больного.

5. Наиболее эффективным методом лечения хронических форм апикального периодонтита является метод гальванофореза гидроксида меди-кальция с использованием гальванических штифтов, оставляемы в корневых каналах на срок от нескольких недель до нескольких месяцев.

На основании полученных в проведенном исследовании фактов нам представляется возможным сформулировать выводы и практические рекомендации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наиболее целесообразной альтернативой импрегнационным методам при лечении хронического периодонтита в зубах с труднопроходимыми корневыми каналами является метод депо- или гальванофореза гидроксида меди-кальция (купрала).

2. Гальванофорез купрала не требует использования дорогостоящего прибора, вместо которого применяются гальванические штифты. Последние вводят в проходимую часть корневых каналов, предварительно заполненную купралом, и оставляют под временной пломбой с дренажем из хлопчатобумажной нити на срок от нескольких недель до нескольких месяцев. В дальнейшем штифты удаляют и заполняют каналы специальным цементом «Атацамит».

3. В многокорневых зубах с труднопроходимыми корневыми каналами удобно использовать гальванические штифты Румянцева, имеющие несколько внутрикорневых частей, которые укорачивают ножницами в соответствии с длиной проходимой части каналов.

4. Лечение хронического гранулематозного периодонтита предпочтительнее проводить с помощью метода депофореза гидроксида меди-кальция с помощью прибора.