Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-лабораторное обоснование применения медицинского озона при эндодонтическом лечении пульпита и периодонтита

На правах рукописи

Снегирёв Михаил Валентинович

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОЗОНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТА И ПЕРИОДОНТИТА

14.01,14 - Стоматология

Автореферат .

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 ноя 2010

Москва - 2010

004613224

Работа выполнена п ФГУ «Центральный каучно-исследопательский институт стоматологии и челюешо-лицевой хирургии» Мянздравеоцразвития России.

Иауч н мй ру ко вол ител ь:

Доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ.

Рабинович Илья Михайлович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор.

Макеева Ирина Михайловна

Доктор медицинских наук, донент.

Иванова Едена Владимировна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московски!! государственный медико-стоматологический университет Росздрава.

Защита состоится «17» ноября 2010 года в «10» часов на заседании Диссертационного совета (Д. 208.111.01) в ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Мгапдравсоцразвития России по адресу: 119991, Москва, уд. Тимура Фрунзе, д. 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Мшпдрапсоцразшп'ия России по адресу: 1199911. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских

наук .-/у,/ Гусева Ирина Бигепьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Результаты исследований по эпидемиологии стоматологических заболеваний неутешительны: в различных регионах нашей страны от 35% до 47% составляют пациенты с осложненным кариесом. По статистическим данным, посещения врача-стоматолога по поводу осложнений кариеса зубов (пульпита, периодонтита) составляют до 35% от всех посещений (Рабинович И.М. с соавт., 1997; Вшншченко Ю.А., 2001; Боровский Е.В. с соавт,, 2003).

Несмотря на внедрение в практику врачей-стоматологов новейших достижений науки и техники, проблема лечения этих стоматологических заболеваний остается актуальной. Консервативное лечение периодонтита дает положительный результат в 50-70% случаев (Ахмедова З.Р., 2008), в то время как от 48% до 80% зубов в разных возрастных группах удаляются по повод}' периодонтита. Недостаточная эффективность лечения периодонтита определяет задачи поиска новых путей решения данной актуальной проблемы а обуславливает необходимость разработки новых подходов к комплексной терапии пациентов (Максимовсыш Ю.М., Гринин В.М., 2004; Мамедова JI.A., 2005; Базикян Э.А. с соавт., 2007; Гутман Дж. с соавт., 2008).

Успех лечения пульпита и периодонтита во многом зависит от эффективности воздействия на микробный фактор. Основным критерием успешного эндодонтического лечения является тщательная механическая и медикаментозная обработка кариозной полости и корневого канала, предусматривающая полное устранение бактерий и их токсинов (Макеева И.М. с соавт., 2004; Грнгорьян A.C. с соавт., 2004; Бонсор С.Дж. с соавт., 2009). Используемые для этих целей растворы должны обладать бактерицидными, противовоспалительными и противогипокснческцми свойствами, не должны вызывать аллергические реакции и обладать раздражающим воздействием на ткани пародонта (Успенская O.A., Лукиных Л.М., 2004; Беер Р., 2006; Crincoli V. et al., 2008; Estrela С. et al„ 2008).

В последние годы перспективным методом лечения во многих областях медишшы является озонотерапия. Клшшко-лабораторные исследования эффективности применения медицинского озона в стоматологии при лечении очагов хронической инфекции, в частности пародонтита, свидетельствуют о выраженном антибактериальном действии озона (Сорокина С.Р., 1997: Танкибаева Ж.Г., 1998; Безрукова И.В. с соавт., 2004; Петрухина Н.Б., 2004).

В эксперименте in vitro при обработке кариеса корней зубов, рядом авторов была отмечена высокая активность озонированной воды в отношенни Streptococcus mutans (S.m.) и Streptococcus sobrinos (S.s.) (Fagrell T.G. et al., 2008; Knight G.M. et al., 2008; Huth K.C. et al., 2009; Johansson E. et al., 2009). Сравнительный анализ антимикробной активности ряда антисептических препаратов, наиболее часто используемых при медикаментозной обработке корневых каналов показал, что применение озонированного физиологического раствора (концентрация озона в растворе 2000 мкг/л) способствует уменьшению количества колониеобразующих единиц на 2-3 порядка (Nagayoshi М. et al., 2004; Azarpazhooh A., Limeback Н., 2008; Bezirtzoglou Е. et al., 2008; Stoll R. et al., 2008; Bocci V. et al., 2009).

Установлено также, что озон обладает выраженным обезболивающим действием в результате окисления медиаторов, вызывающих боль. Многочисленные клинические исследования указывают, что для озонотерапии характерна простота применения, высокая эффективность, хорошая переносимость, практическое отсутствие побочных эффектов (Конторшнкова К.Н., 2003; Seidler V. et al., 2008; Kronenberg О. et al., 2009).

К сожалению, до настоящего времени имеются лишь отдельные работы об использовании озона в эндодонтии. Поэтому изучение эффективности применения озона для обработки корневых каналов является весьма актуальной задачей.

Цель исследования: Повышение качества эпдодонтического лечения пульпита и периодонтита за счет применения медицинского озона для обработки корневых каналов.

Задачи исследования:

1. Изучить in vitro бактерицидную активность озона в озоно-кислородной смеси и озонированном физиологическом р-ре при различной концентрашш озона в отношении патогенной микрофлоры корневых каналов.

2. На основании данных микробиологических исследовании определить оптимальную концентрацию озона в озоно-кислородной смеси и озонированном физиологическом растворе.

3. Сравнить эффективность антимикробной активности при обработке корневых каналов озоно-кислородной смесью и озонированным физиологическим раствором.

4. На основании полученных результатов лабораторных исследований разработать алгоритм применения медицинского озона при эндодонтическом лечении пульпита и периодонтита.

5. Оценить ближайшие и отдалённые результаты лечения пациентов с пульпитом и периодонтитом, с использованием озоннрованного раствора.

Научная новизна исследования

Впервые in vitro изучена бактерицидная активность различных концентрацш! озона (20-30-40-60мкг/л) в отношении смешанной патогенной микрофлоры корневых каналов.

Впервые определена оптимальная концентрация озона в озоно-кислородной смеси и озонированном физиологическом растворе для применения в эндодонтической практике.

Впервые на основании микробиологических исследований проведен сравнительный аншшз обработки корневых каналов с использованием различных методик озонотерашш. Патент на изобретение №2310458 «Способ обработки корневых каналов зубов» от 27.04.2006 г.

Проведена оценка ближайших и отдалённых результатов лечения пациентов с пульпитом и периодонтитом с использованием озонированного раствора. Выявлено значительное уменьшение очагов деструкции.

Впервые разработан алгоритм применения озонированного физиологического раствора при обработке корневых каналов в процессе эндодонтического лечения пульпита и периодонтита. Патент на изобретение №2279279 «Способ лечения периодонтита» от 16.02.2005 г.

Научные положения, выносимые на защиту

1. При проведении медикаментозной обработки корневых каналов наиболее оптимальным является использование медицинского озона с концентрацией 30 мкг/л и 40 мкг/л.

2. При лечении пульпита в качестве ирриганта для промывания корневых каналов наиболее эффективным является использование стерильного 0,9% изотонического физиологического раствора хлорида натрия с концентрацией озона в нем 30 мкг/л.

3. При лечении хронического периодонтита наиболее эффективной методикой является озвучивание озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 30 мкг/л и 40 мкг/л. в корневом канале с помощью звукового или ультразвукового эндодонтического файла.

Практическая значимость

В результате проведенного юшнико-экспериментального исследования определены показания к применению озонированного раствора при эндодонтическом лечении. Разработаны методики обработки корневых каналов с использованием озонированного физиологического раствора при эндодонтическом лечении пульпита и периодонтита.

Доказана нецелесообразность использования газообразной озоно-кислородной смеси для обработки корневых каналов.

Внедрена в практику технология применения медицинского озона при эндодонтическом лечении зубов.

Апробация диссертации

Основные положения доложены и обсуждены на XI Ежегодном научном форуме «Стоматология 2009» (г. Москва, 2009г.), па III

Международной научно-практической конференщш (г. Белгород, 2009г.), на утренней конференции ФГУ ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнолопш (г. Москва 2010г.)

Предзащитное обсуждение диссертационной работы проведено на совместном заседании сотрудников отделений: кариесолопш и эндодонтни, пародонтологии, заболеваний слизистой оболочки рта, микробиологии, ФГУ «ЦНИИС и 1ШХ Росмедтехнолопш», кафедры терапевтической стоматологии РМАПО.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в практическую деятельность в отделении кариесолопш и эндодонпш ФГУ «ЦНИИС н ЧЛХ Росмедтехнолопш», ОО. «Аванстом». Включены в программу курсов повышения квалификации по разделу «Современные аспекты эндодонтического лечения» на циклах тематического усовершенствования кафедры терапевтической стоматолопш РМАЛО (Росашская медицинская академия пост дипломного образования г. Москва)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, из ннх 1 в центральной печати получено 5 патентов.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов н заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация содержит 13 таблиц и иллюстрирована 45 рисунками. Список литературы состоит из 322 источников, в том числе 159 - отечественных и 163 - зарубежных авторов.

Содержание (работы)

Материалы п методы исследования

Лабораторный этап. В первой серии проводили посев смешанной флоры, выделенной из корневого канала зуба пациента при периодонтите.

7

Забор материала из корневого канала осуществляли стерильным инструментом в асептических условиях. Область исследуемого зуба изолировали коффердамом, стерильным инструментом раскрывали полость зуба, затем инструментом Pro-Taper проводили забор содержимого корневого канала с одновременным посевом на питательную среду. Таким образом, получали смешанную культуру из корневого канала зуба с хроническим периодонтитом (10 образцов). В качестве тест культуры были взяты штаммы Streptococcus mutans (10 образцов) (концентрация микробных клеток составляла 5-105 КОЕ/мл).

Выполняли количественные посевы. Первая группа образцов (контрольная) озоно-кислородной смесью обработка не проводилась, после посева чашки Петри помещали в термостат 37° С и инкубировали течение 24 час.

Во второй группе образцов поверхность питательной среды чашек Петри с предварительно произведенными посевами обрабатывалась озоно -кислородной смесью, которую доставляли в лабораторию в мешках из поливиншшюрида. Концентращи озона составляла 40 мкг/л и 60 мкг/л, время экспозиции 30 и 60 секунд. Забор озоно-кислородной смеси из мешка и подачу её через иглу в чашку Петри проводили шприцем однократного применения объемом 20 мл. Обьём озоно-кислородной смеси составлял 20 мл и оставался величиной постоянной. По истечении времени экспозиции посевы накрывали стерильной крышкой и помещали в термостат при температуре 37° С на 24 часа, после чего проводили подсчет выросших колоний. Всего исследовано 80 образцов.

Вторая серия опыта отличалась тем, что для подтверждения антимикробной активности озона были взяты образцы смешанной флоры, выделенной из корневого канала при периодонтите, а в качестве тест культуры - патогенные штаммы микроорганизмов Staphylococcus aureus (концентращи микробных, клеток составляла 5-105 КОЕ/мл). Затем половину образцов оставляли в качестве контроля, они обработке озоном не

подвергались. Во второй подгруппе было произведено барботированне 1,5 мл взвеси микроорганизмов, помешенной в стеклянные стерильные пробирки, с помощью озоно-кислородной смеси.

Забор озоно-кислородной смеси и подача ее через катетер-нглу (срез иглы помещался во взвесь микроорганизмов на дно пробирки) осуществлялись 20 мл шприцом однократного применения. Обьём озоно-кислородной смесн всегда оставался величиной постоянной: 20 мл. Концентрация озона составляла 20, 30, 40 и 60 мкг/л, время экспозиции 60 с. По истечешш времени экспозиции проводили посев взвеси микроорганизмов на кровяной агар, чашки Петри помещали в термостат на 24 часа, после чего проводили подсчет выросших колоний. Всего исследовано 80 образцов.

Клиническое исследование. Под клиническим наблюдением находились 133 пациента в возрасте от 17 до 65 лет, в том числе 79 пациентов с диагнозом пульпит, 54 пациента с диагнозом периодонтит. Всего проведено эндодонтаческое лечение 182 зубов, с патологией пульпы (115 зубов) и периодонта (67 зубов).

Деление пациентов на группы проводили исходя из диагноза по международной классификации МКБ-10 и методики лечения (табл. 1). При обследовашш пациентов использовшш общекдинические (опрос, осмотр, перкуссия, пальпация) и рентгенологические методы. В лабораторных условиях было проведено микробиологическое исследование микрофлоры корневых канатов методом посева на среды и методом ПЦР-диагностики.

Для оценки состояния периапикальных тканей и качества пломб1гровання корневых каналов зубов использовали внутриротовые («прицельные») рентгеновские снимки. Внутриротовая рентгенография проводилась по традиционной методике на дентальных аппаратах «Minrey» (Финляндия), «Di Ge» (General Electric, США). Проводили рентген-контроль до лечения, с эндодонтическими файлами и после окончательного пломбирования, а также в сроки 1,6, 12 и 24 месяцев после лечения. Всего было выполнено и изучено 762 внутриротовых рентгенограмм.

Таблица. 1

Распределение пациентов иа группы в зависимости от диагноза и методики __обработки корневых каналов_

Группа Диагноз Подгруппа Количество человек Количество зубов (корневых каналов) Методика обработки корневых каналов

№1 Пульпит острый и хронический (хронический язвенный, хронический гнперпяасти- ческий) 1А 10 10 (22) Продувание газообразной озоно-кислородной

1Б 12 13(31) Озвучивание озонированного физиологического раствора звуковыми колебаниями

1В 20 27 (70) Озвучивание озонированного физиологического раствора ультразвуковыми колебаниями

vr \8 18 (42) Озвучивание озонированного физиологического раствора звуковыми и ультразвуковыми колебаниями

1К 19 47 (96) Озвучивание раствора пшохлорита натрия звуковыми и ультразвуковыми колебаниями

№2 Хронический апикальный периодонтит (апикальная гранулема, корневая киста) 2А 30 30(72) Озвучнванке озонированного физиологического раствора звуковыми и ультразвуковыми колебаниями

2К 24 37 (102) Озвучивание раствора пшохлорита натрия звуковыми п ультразвуковыми колебаниями

Забор материала для микробиологического исследования проводили до и после обработки корневых каналов.

Использовали молекулярно-генетический метод исследования микрофлоры корневых каналов. Для выявления в материале маркерных фрагментов ДНК бактерий Actinobacillus actinomycetemcomitans, Bacteriodes forsythus, Porfyromonas gingivalis, Treponema denticola, Prevotella intermedia применяли метод мультиплексной ПЦР. Анализ проводили в амплификаторе PCR-sprint (Hybaid LTD) с использованием пластиковых одноразовых пробирок объемом 500 мкл, в каждой из которых содержалось 20 мкл Taq IX Master Mix (BioLabs, USA) с соответствующей матрицей ДНК.

Методика эндодонтического лечения включала следующие этапы. После проведения адекватной анестезин (инфнльтрашгонной или

проводниковой) препарировали кариозную полость зуба, изолировали с помощью коффердама, проводили раскрытие полости зуба и все основные этапы эндодонтической обработки корневых каналов. Для механической подготовки корневых канатов зубов использовали машинные файлы РгоТарег (Dentsply De Trey GmbH, Германия) и Mtwo (VDW GmbH, Германия).

Для антибактериальной обработки корневых каналов были разработаны методики применения газообразной озоно-кислородной смеси и озонированного физиологического раствора. Получены патенты на изобретение «Способ лечения периодонтита» №2279279 от 16.02.05 г. и «Способ обработки корневого канала зуба» № 2310458 от 27.04.2006 г.

В подгруппе 1А медикаментозную обработку проводили продуванием корневых каналов газообразной озоно-кпслородноп смесью. Концентрация озона в газообразной смеси составляла 30-40 мг/л. Процедуру повторяли четыре раза, по 15-30сек. обииш объём смеси составлял 20 мл. Озоно-кислородную смесь и озонированный физиологический раствор готовили непосредственно перед обработкой корневых канатов с помощью автоматической озонотерапевтической установки УОТА-60-01 (фирма МЕДОЗОН, Россия, регистрационное удостоверение № ФС 022а1561/3532-06 от 15 июня 2006 г.).

В подгруппах 1Б, 1В, 1Г, 2А в качестве ирриганта для промывания корневых каналов использовали стерильный 0,9% изотоничесыш физиологический раствор хлорида натрия с концентрацией озона 30-40 мкг/л. Для подачи озонированного раствора были разработаны специальные устройства на которые получены патентные документы.

Методики применения озонированного раствора в этих подгруппах были различными.

В подгруппе 1Б проводили озвучивание раствора в корневом канале с помощью звукового эндодонтнческого наконечника с файлом, четырёхкратно по 15-30 с (Endo system Sonik Air M.M. 1500, файл Cleansing

Rispi Soiiik). Промывание проводили озонированным физиологическим раствором четырёхкратно, общий объём раствора составлял 20 мл.

В подгруппе 1В проводили озвучивание озонированного физиологического раствора в корневом канале ультразвуковыми колебаниями с помощью ультразвукового аппарата Piezon Master 400 EMS и эндодонтического наконечника с файлом, четырёхкратно по 15-30 с. Промывание проводили озонированным физиологическим раствором четырёхкратно, общий объём раствора составлял 20 мл.

В подгруппах 1Г н 2А озвучивание озошгрованного физиологического раствора в корневом канале проводили с помощью звукового эндодонтического наконечника с файлом, четырёхкратно по 15-30 с (Endo system Sonic Air M.M 1500, файл Cleansing Rispi Sonic) и ультразвукового эндодонтического наконечника с файлом, четырёхкратно по 15-30 с (Piezon Master 400 EMS). Промывание проводили озонированным физиологическим раствором четырёхкратно, общий объём раствора составлял 20 мл.

В контрольных группах 1К и 2К медикаментозную обработку корневых каналов проводили с помощью 3% раствора пшохлорита натрня Рагкап с озвучиванием звуковыми колебаниями (Endo system Sonik Air M.M. 1500, файл Cleansing Rispi Sonik), четырёхкратно no 15-30 с. и ультразвуковыми колебаниями (Piezon Master 400 EMS), четырёхкратно no 15-30 c. Промывание проводили 3% раствором пшохлорита натрия четырёхкратно, общий объём раствора составлял 20 мл.

Все корневые каналы пломбировали методом вертикальной или латеральной компакщш. Использовали эндоканальные гуттаперчевые штифты и силер AH-PLUS-Для разогрева обтураторов использовали печь ThermaPrep Pias Oven. Для пломбирования корневых каналов жидкой горячен гуттаперчей применяли аппарат BeeFill Obturation Kit в комплекте. Для восстановления коронковой части зуба использовали универсальные реставрационные материалы.После эндодонтического лечения пациентов

приглашали для повторного обследования через 7, 14, 21 дней, а также через 1,6, 12 и 24 месяца после постоянного пломбирования.

В ближайшие сроки после лечения учитывали следующие клинические признаки: наличие жалоб, болевую реакцию при накусывании, результаты перкуссии, состояние слизистой оболочки десны в области обследуемого зуба, наличие болевых ощущений при пальпаторном исследовании десны в области проекции верхушки корня и пернапикального очага. В ближайшие сроки после пломбирования положительным считали лечение, в результате которого не было выявлено признаков обострения воспалительного процесса. Неудовлетворительным оценивали лечение, когда основные клишшо-рентгенологаческие симптомы заболевания сохранялись пли становились более выраженными.

В отдаленные сроки на эффективность лечения указывало отсутствие клинических признаков данного заболевания, отсутствие прогрессировашм периапикальных дефектов по данным рентгенологического обследования. Эндодонтнческое лечение признавали успешным, если в течение срока наблюдения отсутствовали жалобы, не было клинических признаков воспаления периодонта, отсутствовали участки разрежения костной ткани на рентгенограмме иди определялась положительная динамика. Неэффективным считали лечение, в результате которого больные отмечали наличие клинических симптомов верхушечного периодонтита: неприятные ощущения, дискомфорт, боль при накусывают, наличие свищевого хода в области вылеченных зубов.

Результаты лабораторных и клинических исследований обрабатывали методами вариационной статистики с определением средней величины, ее ошибки, критерия Стьюдента для множественных сравнений, используя программы Excel (MS Office 2007, Microsoft, США) и STATISTICA 6.0 (StatSoft, США). Статистически достоверными считали различия показателей при уровне значимости р < 0,05.

Результаты лабораторного исследования

Результаты изучения антимикробного действия озоно-кислородной смеси in vitro.

В результате проведенного лабораторного исследования в первой и второй сериях опытов была установлена зависимость антибактериального эффекта от концентрации озона и времени экспозиции озоно-кислородной смеси.

При обработке поверхности питательной среды с посевами озопо-кнслородной смесью с концентрацией озона 40 мкг/л в течение 30 с высеваемость выделенной смешанной культуры и штамма Streptococcus mutans была существенно ниже (0,4±0,1 и 0,06±0,011g КОЕ/см2) по сравнению с контрольными образцами, где обработка не проводилась (7,5±0,7 и 5,2±0,1 lg КОЕ/см2 соответственно), но в данном соотношении концентрации озоно-кислородной в смеси и экспозиции было явно недостаточно для полного уничтожения микроорганизмов (табл. 2).

Обработка посевов выделенных штаммов и тест-культур озоно-кислородной смесью с концентрацией озона 60 мкг/л при длительности воздействия 30 и 60 с показала бактериостатическнй эффект в отношении смешанной культуры и Streptococcus mutans, но не вызывала полного подавления роста микрофлоры (табл. 2, 3).

Таблица 2

Результаты антимикробного действия озоно-кпслородной смеси экспозиция 30 сек (аэрация чашки Петри)

Концентрация Объем Без обработки После обработки

озона в озоно- озоно- озоновоздушной смесью озоновоздушной смесью

хнслородной кислородной (lg КОЕ/см-) (Ig КОЕ /смг)

смеси (мкг/л) смеси Смешанная Streptococcus Смешанная Streptococcus

культура mutans культура mutans

40 20 7,5±0,7 5,2±0,1 0,4±0,1 0,06±0,01

60 20 7,2±0,7 5,5±0,1 0,3±0,1 0,04±0,01

Таблица 3

Результаты антимикробного действия озоно-кнслородной смеси экспозиция 60 сек (аэрация чашки Петри)

Концентрация озона в озоно-кнслородной смеси (мкг/л) Объем озоно-кнслородной смеси Без обработки озоновоздушной смесью (lz КОЕ /см2) После обработки озоновоздушной смесью (lg КОЕ /сы:)

Смешанная культура Streptococcus mutans Смешанная культура Streptococcus mutans

40 20 6,7±0,5 5,4±0,2 0,1±0,1 нет роста

60 20 7,21:0,7 5,4±0,2 0,1±0,1 0,02±0,01

Наибольшая эффективность выявлена при применении озоно-кпслороднон смеси с концентрацией озона 40 мкг/л и времени воздействия 60 с. В данной концентрации озон полностью подавлял рост культуры Streptococcus mutans. В отношении смешанной флоры, выделенной из корневого канала при периодонтите, озон обладал выраженным бактериостатпческим действием: происходило уменьшение КОЕ/см2 данного штамма микробной культуры по сравнению с контролем в среднем на 5-6 порядков.

Во второй серии опыта проводилось барботирование взвеси микроорганизмов в пробирке озоно-кнслородной смесью.

При пропускании озоно-кнслородной смеси с концентрацией озона 20 мкг/л через взвесь смешанной культуры высеваемость выделенной смешанной культуры и штамма Staphylococcus aureus была существенно ниже (2,1±0,2 lg и 0.5±0,1 КОЕ/см2) по сравнению с контролем (7,5±0,5 и 5,2±0,1 lg КОЕ/см2 соответственно), но в данном соотношении концентрации озоно-кнслородной в смеси и экспозиции было явно недостаточно для полного уничтожения микроорганизмов (таблица 4). В то же время, при барботированин взвеси микроорганизмов озоно-кислороднон смесью с более выокой концентрацией озона (30, 40 и 60 мкг/л) были получены практически одинаковые результаты. Так, было отмечено уменьшение количества высеваемостн выделенной смешанной культуры до 0,2±0,1 lg КОЕ>'см- при

пропускании озоно-кислородной смеси с концентрацией озона 30 мкг/л, до 0,1±0,1 lg КОЕ/см2.

Таблица 4

Результаты антимикробного действия озоно-кислородной смеси экспозиция 60 сек (барботироваине взвеси микроорганизмов в пробирке)

Концентрация озона в озоно-кислородной смеси (мкг/л) Объем озоно-кислородной смеси Без обработки озоновоздушной смесью (1а КОЕ /см2) После обработки озоновоздушной смесью (1и КОЕ /см2)

Смешанная культура Staphylococcus aureus Смешанная культура Staphylococcus aureus

20 20 7,5±0,5 5,2±0,1 2,1 ±0,2 0,5±0,1

30 20 7,9±0,7 5,4±0,1 0,2±0,1 нет роста

40 20 7,4±0,3 5,4±0,1 0Д±0,1 0,0310,01

60 20 6,9±0,5 5,5±0,1 0,1±0,1 0,02±0,01

При пропускании озоно-кислородной смеси с концентрацией озона 40 и 60 мкг/л (р>0,05). При пропускании озоно-кислородной смеси с концентрацией озона 30 мкг/д через взвесь патогенного штамма Staphylococcus aureus происходило полное подавление роста культуры данного микроорганизма, в то время как при использовании озоно-кислородной смеси с конценрацией озона 40 и 60 мкг/л оставалось незначительное количество бактерий (0,03±0,01 и 0,02±0,01 lg КОЕ/см2 соответственно).

Таким образом, полученные результаты экспериментальных исследований позволяют утверждать, что медицинский озон с концентрацией 30 мкг/л. и 40 мкг/л является оптимальным для применения в клинической практке при проведении медикаментозной обработки корневых каналов. Данные, полученные в этом разделе, позволили использовать наиболее эффективные концентрации озона в клинике, при обработке корневых каналов, у больных с пульпитом и периодонтитом.

Результаты клинического исследования

При анализе клпнико-рентгенологических данных в ближайшие сроки (до 1 мес) после лечения было выявлено принципиальное отличие при

лечешш острого пульпита и хронического периодонтита в зависимости от предложенного способа медикаментозной обработки корневого канала.

При обработке озоно-кислородной смесью у пациентов группы 1А сразу после окончательного пломбирования у 5 пациентов (50,0%) появились неприятные ощущения, отмечалось чувство дискомфорта при жевании.

В группе 1Б после первой обработки корневого канала озонированным физиологическим раствором боль при накусывании отмечалась лишь у двух пацняггов в области трех зубов (25%). В значительной степешт болевая реакция со стороны пернаппкальных тканей уменьшалась после второй обработки каналов. У 3 пациентов (25,0%) на протяжении недели после проведённого эндодонтнческого лечения отмечались жалобы на боль при накусывании и положительная реакция на перкуссию.

В группе 1В у 4 пациентов (20,0%) сразу после окончательного пломбирования корневого канала отмечались неприятные ощущения, которые сохранялись на протяжении недели после проведённого эндодонтнческого лечения.

В группе 1Г фазу после окончательного пломбирования корневого канала прекращались боли, не отмечалось или было незначительным чувство дискомфорта при жевании и смыкании зубов, отсутствовача реакция со стороны мягких тканей преддверия полости рта.

В группе 1К (контрольной) 12 пациентов (63,2%) отмечали неприятные ощущения на протяжении 1-2 недель после проведённого эндодонтнческого лечешш. У 3 пациентов (15,8%) в конце второй недели после проведённого эндодонтнческого лечения появлялись болевые ощущения, которые стихали в конце третьей - начале четвёртой недели.

В отдаленные сроки (через 6 мес после лечения) у 5 (50,0%) пациентов группы 1А сохранялись неприятные ощущения, отмечалось чувство дискомфорта прн жевании Прн осмотре слизистой оболочки десны у пациентов были обнаружены тперемпя по переходной складке в области проекции верхушек леченых зубов. Пальпация и перкуссия данной области

вызывала незначительную болевую реакцию. Рентгенологически наблюдали деструкцию периапикальных тканей с появлением гранулем. Все 5 пациентов с отрицательным результатом эндодонтического лечения были перелечены с использованием классических антисептиков. В последующие сроки наблюдения признаки воспаления в области вылеченных зубов отсутствовали.

В группах 1Б, 1В, 1Г п 1К в отдаленные сроки (б, 12 II24 месяцев после лечения) после эндодонтического лечения болевые ощущения не возникали. При осмотре полости рта признаки воспаления в области вылеченных зубов отсутствовшш, перкуссия и пальпация были безболезненны, зубы полноценно участвовали в акте жевания. Рентгенологически деструктивных изменений в области периодонта не выявлено.

Представленные данные свидетельствуют о том, что обработка корневых каналов продуванием газообразной озоно-кислородной смесью вызывала наибольшее число осложнений, как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после лечения. Самым эффективным способом медикаментозной обработки корневых каналов оказалось применение озонированного физиологического раствора с озвучанием звуковыми и ультразвуковыми колебаниями, что позволило полностью исключить осложнения после эндодонтического лечения при лечении пациентов с острым н хроническим пульпитом. При совместном использование озонированного раствора и физических факторов (звуковых и ультразвуковых колебаний) происходит разрушение биоматрикса в биопленке, что делает доступным воздействие озонндов из раствора на микробную флору не защищенную магриксом биопленки. Именно эта методика применения озона была выбрана нами для медикаментозной обработки корневых канатов при периодонтите.

Результаты проведенного лечения пациентов с периодонтитом показали, период после пломбирования корневых каналов у пациентов группы 2А протекал с меньшими осложнениями, чем в контрольной группе.

Так, жалобы на ноющую боль в ближайшие сроки после лечения отмечались в группе 2А в 3,3% случаев, в контрольной группе 2К - в 8,3%; жалобы на боль при накусывании в 13,3% и 54,1% случаев соответственно. В группе 2А перкуссия быта слабо-болезненной у 1 пациента (3,3%), резко-болезненной -у 3(10,0%). В группе 2К этот симптом отмечался чаще: слабо-болезненной перкуссия была у 9 (37,4%) пациентов, резко-болезненной - у 4 (16,7%).

Через 21 день после пломбирования корневых каналов у большинства пациентов в обеих группах клинические признаки воспаления отсутствовали. Однако у 3 (10,0%) пациентов группы 2А и у 4 (16,7%) пациентов контрольной группы 2К проведенное эндодонтическое лечение оказалось неэффективным, рентгенологически выявлялось увеличение очагов деструкции тканей периодонта. Этим пациентам было проведено хирургическое лечение (операция резекции верхушки корня с ретроградным пломбированием).

Мы провели также дополшггельнын анализ числа случаев выявления в ближайшие сроки наблюдения отрицательных клинических показателей в зависимости от формы хронического периодонтита. Симптомы отрицательной клинической динамики при лечешш пациентов с диагнозом апикальная гранулема отмечены в 3,3% случаев в группе 2А и в 4,2% случаев - в группе 2К. При лечении пациентов с диагнозом корневая киста неблагоприятная клиническая картина в ближайшие сроки после лечения наблюдалась в 6,7% случаев в группе 2А и в 12,5% случаев — в группе 2К.

Аначизируя полученные данные, можно сделать вывод о том, при использовании в качестве прриганта озонированного физиологического раствора неприятные ощущения в ближайшем периоде после лечения возникали в 2 раза реже, а болевые ощущения - в 4 раза реже, чем при использовании пшохлорнта натрия. Это выражалось также в более быстром исчезновении болевой реакции (самопроизвольная боль, боль при перкуссии и наку сывании на зуб); большем числе случаев выявления положительной клинической динамики во все сроки наблюдения в течение 1 месяца.

При оценке результатов рентгенологического исследования выявлено, что в группе 2А через 1 мес после постоянной обтурации корневых каналов из 24 пациентов с диагнозом апикальная гранулема у 3 (12,5%) произошло частичное восстановление периапикальных тканей, в то время как у 21 (87,5%) очаги оставались в прежних границах. С диагнозом корневая киста под наблюдением находились 3 пациента, у которых по истечении 1 мес не отмечено изменений границ периапикальных очагов.

В группе 2К через 1 мес после эндодонтического лечения у всех 28 пациентов с диагнозом апикальная гранулема очаги оставались в прежних границах. С диагнозом корневая киста под наблюдением находились 5 пациентов, у которых в течение 1 мес изменений размеров периапикальных очагов деструкции костной ткани не произошло.

При обследовании пациентов через б мес в группе 2А боль при перкуссии отмечалась в 1 (3,3%) пациента, в группе 2К у 4 (10,8%) пациентов. Положительная динамика с частичным восстановлением рисунка костной ткани и отчетливо намечающимися очагами минерализации в периапикальных очагах через 6 мес наблюдалась в группе 2А у 9 (37,5%) пациентов с диагнозом апикальная гранулема, а у остальных 15 (62,5%) пациентов зафиксированы прежние границы периапикальных очагов. В то же время, ни у одного пациента с диагнозом корневая киста через 6 мес после лечения не произошло восстановления костного рисунка в области дефекта, эти зубы оставлены для дальнейшего динамического наблюдения.

В группе 2К через 6 месяцев положительная динамика наблюдалась у 3 пациентов в области 4 (14,3%) зубов с апикальной гранулемой в которых отмечено частичное восстановление очагов в периапикальной области, в то время как в периапикальной области 24 (85,7%) зубов изменений не произошло. У всех 5 пациентов с диагнозом корневая киста границы периапикальных очагов деструкции костной ткани оставались прежними, показано дальнейшее динамическое наблюдение.

В группе 2А пациенты, явившиеся на контрольный осмотр спустя 12 мес после лечения, жалоб не предъявляли. Клиническая картина в области леченых зубов соответствовала норме. По рентгенограммам четко прослеживалась положительная динамика в виде тенденции к дальнейшему уменьшению очагов деструкции кости в области верхушек корней 17 пациентов (70,8%) с апикальной гранулемой, из них у 5 (20,8%) зубов отмечено полное восстановление костной ткани в периапикальной области, а у 12 (50,0%) зубов с отчетливо намечающимися очагами минерализации. У 7 (29,2%) зубов размеры пернапикатьных патологических очагов не изменились, показано динамическое наблюдение. В области 1 зуба (33,3%) у пациента с диагнозом корневая киста наблюдали частичное восстановление костной ткани, в области остальных 2 зубов (67,7%) границы перпапикальных очагов не изменились.

В группе 2К через 12 мес диспансерного наблюдения пациентов положительная динамика рентгенологической картины отмечалась у 11 (33,4%) зубов с апикальной гранулемой, из них у 2 (6,1%) зубов отмечено полное восстановление костной ткани в периапикальной области, у 9 зубов (27,3%) - частичное восстановление с отчетливо намечающимися очагами минерализации. У 17 (66,6%) зубов с апикальной гранулемой н всех 5 зубов с диагнозом корневая кнсга периапикальные патологические очаги не изменились, показано динамическое наблюдение.

В группе 2А пациенты, явившиеся на контрольный осмотр спустя 24 месяца после лечения, жалоб не предъявляли. У пациентов с диагнозом апикальная гранулема у 7 (29,2%) зубов в периапикальной области наблюдалось полное восстановление костной ткани, у 13 (54.2%) зубов отмечен частичный регресс околозубного очага, у 4 (16,6%) зубов периапикальный очаг остался без изменений. У пациентов с корневой кистой у всех 3 зубов зафиксирована положительная тенденция с частичным восстановлением костной ткани (рис.1.).

Рис. 1. Пациент С., группа 2А. Диагноз: корневая киста 14 зуба, а) до лечения; б) через 1 мес после лечения; в) через 12 мес после лечения; г) через 24 мес после лечения.

В группе 2К (контрольной) через 24 мес после проведённого эндодонтпческого лечения пациентов отмечена положительная динамика у 20 (71,5%) зубов с апикальной гранулемой, из них у 4 (14,3%) зубов отмечено полное восстановление очагов в периапикальной области, а у 16 (57,2%) зубов - уменьшение периапикальных очагов с отчетливо намечающимися участками минерализации. У пациентов с диагнозом корневая киста наблюдали у 1 зуба (20,0%) частичное восстановление костной ткани, у остальных 4 зубов периапикальные очаги оставались с неизмененными границами (рис.2.). Анализируя полученные данные, можно сделать вывод о том, в отдаленные сроки после проведённого эндодонтпческого лечения с использованием озонированного раствора положительная динамика в состоянии тканей периодонта с уменьшением или полным исчезновением очага деструкции наблюдалась в 85,2% случаев, в то время как после использования в качестве ирриганта гппохлорита натрия -лишь в 63,6% случаев. Применение озонированного раствора в 25,9% случаев способствовало полному регрессу периапикальных патологических

очагов, в контрольной группе полное восстановление очагов деструкции отмечалось лишь в 12.1% случаев.

Рис. 2. Пациент Б., группа 2К. Диагноз: корневая кнста 14 зуба, а) через б мес после лечения; б) через 24 мес после лечения.

На основании проведенного ПЦР анализа содержимого корневых каналов при пульпите было установлено, что до начала лечения у 59 (74,7%) пациентов было обнаружено ДНК питментообразующих бактерий. При этом у 16 (20,2%) пациентов обнаружено два вида, а у 43 (54,4%) - один вид микроорганизмов. Лишь у 20 (25,3%) пациентов проба не содержала ДНК

При генодиагностике в корневой системе больных наиболее часто выявлялись генетические маркеры ДНК трёх видов наиболее вирулентных анаэробных бактерий: Prevotella intermedia - в 10 (16,9%) случаев, Treponema denticola - в 23 (38,9%), Porfyromonas gingivals - в 42 (71,2%) случаев.

Как показали результаты микробиологического исследования, вирулентные виды анаэробных бактерий зарегистрированы в содержимом корневых каналов всех зубов с хроническим периодонтитом. У 17 (31,5%) пациентов были выявлены Actinobacillus actinomycetemcomitans, у 37 (68,5%) - Bacteriodes forsythus, у 9 (16,7%) - Prevotella intermedia, у 31 (57,4%) -Porfyromonas gmgivaiis, у 20 (37,0%) - Treponema denticola.

Кроме того, было установлено, что все 5 видов бактерий были обнаружены у 4 (7,4%) пациентов: 4 вида - у 10 (18,5%); 3 вида - у 17 (31,5%): 2 вида - у 10 (18,5%). Таким образом, у большинства исследуемых пациентов было выявлено от 3 до 5 видов представителей патогенной микрофлоры. Такое различие среднего количественного показателя

обсемененностн, объясняется выявлением у больных различного клинического течения деструктивных форм хронического периодонтита и индивидуальной иммунологической реактивностью организма.

В подгруппе 1А результаты микробиологического исследования до эндодонтической обработки зубов показали, что после обработки корневых каналов озоно-кислородной газообразной смесью процент обнаружен™ ДНК бактерий Prevotella intermedia и Treponema denticola снизился в 2 раза, Porfyromonas gingivalis - в 1,75 раза. Такие микроорганизмы, как Actinobacillus actinomycetemcomitans и Bacteriodes forsythus в данной группе больных не выявлялись.

В подгруппе 1Б результаты микробиологического исследования показали, что после обработки корневых каналов озонированным фнзнолопгческим раствором с озвучиванием звуковыми колебаниями процент обнаружения бактерий Prevotella intermedia снизился в 2 раза, Treponema denticola в 2,5 раза, Porfyromonas gingivalis - в 2,7 раза.

В подгруппе 1В после обработки корневых каналов озонированным физиологическим раствором с озвучиванием ультразвуковыми колебаниями Treponema denticola не выявлялись, процент обнаружения Prevotella intermedia снизился в 3 раза, Porfyromonas gingivalis - в 3,5 раза.

В подгруппе 1Г после обработки корневых каналов озонированным фнзнолопгческим раствором с озвучиванием звуковыми и ультразвуковыми колебаниями анаэробные микроорганизмы в системе корневых каналов не выявлялись.

В контрольной подгруппе 1К после эндодонтической обработки корневых каналов раствором гипохлорита натрия частота обнаружения бактерий Prevotella intermedia уменьшилась на 5,3%; Treponema denticola - на 26,3%; Porfyromonas gingivalis - на 36,9%.

У пациентов подгруппы 2А после обработки корневых каналов озонированным физиологическим раствором с озвучиванием звуковыми и ультразвуковыми колебаниями микробиоценоз системы каналов значительно

изменился - Porfyromonas gingivalis не выявлялись; а частота обнаружения других видов бактерий достоверно снизилась.

У пациентов контрольной подгруппы 2К динамика показателей относительной частоты обнаружения микроорганизмов при проведешш ПЦР была менее выраженная, чем у пациентов подгруппы 2А. До лечения наличие Actinobacillus actinomycetemconiitans выявлено у 29,2% пациентов, Bacteriodes forsythus - у 70,8%, Prevotella intermedia - у 16,7%, Porfyromonas gingivalis - у 56,7%, Treponema denticola - у 37,5%. После проведенного лечения у пациентов подгруппы 2К Porfyromonas gingivalis выявлялись на 16,6% реже, чем до лечения, Bacteriodes forsythus - на 12,5%, Treponema denticola и Prevotella intermedia - на 4,2%, Actinobacillus actinomycetemconiitans - на 4,0%, (рис. 16).

Таким образом, после хемомеханнческой обработки озонированным раствором частота обнаружения патогенных анаэробов была значительно меньше, чем после традиционной обработки раствором гипохлорита натрия.

Выводы

1. В эксперименте максимальный антибактериальный эффект отмечается при обработке поверхности питательной среды с посевами микроорганизмов озоно-кпслородной смесью с концентрацией озона 40 мкг/л и времени воздействия 60 с. В данной концентращщ озон полностью подавляет рост культуры Streptococcus mutans и обладает выраженным бактериостатпческим действием в отношении смешанной флоры, выделенной из корневого канала при периодонтите. При барботировании взвеси микроорганизмов озоно-кпслородной смесью с концентрацией озона 30, 40 и 60 мкг/л установлено снижение высеваемости микробной культуры (Staphylococcus aureus) по сравнению с контролем на 5-6 порядков независимо от концентрации озона.

2. При использовании в качестве ирриганта озонированного физиологического раствора с концентрацией озона ( 40мкг/'л) неприятные ощущения в ближайшем периоде после лечения возникают в 2 раза реже, а

болевые ощущения - в 4 раза реже, чем при использовании гипохлорита натрия. Это выражается также в более быстром исчезновении болевой реакции (самопроизвольная боль, боль при перкуссии и накусывашш на зуб); большем числе случаев выявления положительной клинической динамики во все сроки наблюдения.

3. Наиболее эффективным способом медикаментозной обработки корневых каналов оказалось применение озонированного физиологического раствора с озвучанием звуковыми и ультразвуковыми колебаниями, что позволило полностью исключить осложнения после эндодонтического лечения при лечении пациентов с острым и хроническим пульпитом. Медикаментозная обработка корневых каналов только газообразной озоно-кислородной смесью с конценрацией озона (ЗОмкг/л) вызывает наибольшее число осложнений, как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после лечения.

4. При лечешга пульпита после обработки корневых каналов озонированным физиологическим раствором с озвучиванием звуковыми и ультразвуковыми колебаниями анаэробные микроорганизмы в системе корневых каналов не выявлялись. У пациентов с периодонтитом после аналогичного воздействия микробиоценоз системы каналов значительно изменился - РогГугошопаз д^^аИз не выявлялись; а частота обнаружения других видов бактерий достоверно снизилась

5. В отдаленные сроки после лечения периодонтита с использованием озонированного раствора положительная динамика в состояшш тканей периодонта с уменьшением или полным исчезновением очага деструкции наблюдалась в 85,2% случаев, в то время как после использования в качестве нрриганта гипохлорита натрия - лишь в 63,6% случаев. Применение озонированного раствора в 25,9% случаев способствовало полному регрессу периапикальных патологических очагов, в контрольной группе полное восстановление очагов деструкции отмечалось лишь в 12,1% случаев.

Практические рекомендации

1. Для прнменення в юппшческой практике при проведении медикаментозной обработки корневых каналов наиболее оптимальным является использование медицинского озона с концентрацией 30 мкг/л и 40 мкг/л.

2. Несмотря на высокую антибактериальную эффективность газообразной озоно-кислородной смеси, использование ее для обработки корневых каналов нецелесообразно, так как эта методика вызывает наибольшее число осложнений, как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после лечения.

3. При лечешш пульпита в качестве ирриганта для промывания корневых каналов рекомендуется использовать стерильный 0,9% изотопический физиологический раствор хлорида натрия с концентрацией озона 30 мкг/л. Для подачи озонированного раствора разработаны специальные устройства, на которые получены авторские свидетельства.

4. При лечешш хронического периодонтита наиболее эффективной методикой является озвучивание озонированного физиологического раствора в корневом канале с помощью звукового и ультразвукового эцдодонтнческнх наконечников с файлами, четырёхкратно по 15-30 с. Промывание следует проводить озонированным физиологическим раствором четырёхкратно, объём раствора должен составлять 20 мл.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. ПАТЕНТ на изобретение № 2279279 Российская Федерация «Способ лечения периодонтита» Дата начала отсчета срока действия патента: 16.02.2005

2. ПАТЕНТ на нзобретепне № 2310458 Росашская Федерация

«Способ обработки корневых каналов зубов» Дата начала отсчета срока действия патента: 27.04.2007

3. ПАТЕНТ на полезную модель № 65376 Российская Федерация «Устройство для подачн озонированного раствора к стоматологическому наконечнику» Дата начала отсчета срока действия патента:26.02.2007

4. ПАТЕНТ на полезную модель № 86454 Российская Федерация

«Устройство для подачи озонированного раствора к стоматологическому наконечнику и клапан для регулирования подачи озонированного раствора к стоматологическому наконечнику» » Дата начала отсчета срока действия патента: 01.07.2009

5. ПАТЕНТ на полезную модель № 95252 Российская Федерация «Устройство для лечения зубного канала» » Дата начала отсчета срока действия патента:25.03.2010

6. И.В. Безрукова, Н.Б. Петрухина, Г.Е. Аманатшш, М.В. Снегирёв. Анализ применения инструментов системы «Рго-Тарег» для ручной и машинной обработки корневых каналов // Материалы VITI Ежегодного форума « Стоматология 2006».-М, 2006,- С. 120.

7. И.В. Безрукова, Н.Б. Петрухина, Н.А. Дмитриева, М.В. Снегирёв. Применение медицинского озона в эндодонтической практике (предварительные результаты микробиологического исследования)// Эндодонгия today. - М., 2007. -2. - С. 41.

8. И.В. Безрукова, Н.Б. Петрухина, Н.А. Дмитриева, М.В. Снегирёв. Применение медицинского озона в эндодонтической практике.

// Стоматология. - 2008.-6. - С. 24-26.

9. И.М. Рабинович. Н.Б. Петрухина, Г.Е. Аманатиди, М.В. Снегирёв. Методы эндодонтического лечения корневых каналов: Новая медицинская технология. - М., 2008.-21с.

10. И.М. Рабинович. Н.Б. Петрухина, В.С.Воробьёв, М.В. Снегирёв. Клиническая эффективность применения медицинского озона при эндодонтическом лечении II Материалы XI Ежегодного научного форума « Стоматология 2009».- М, 2009,- С. 197-200.

Результаты изучения данных о распространенности стоматологических заболеваний неутешительны: в различных регионах нашей страны от 35% до 47% составляют пациенты с осложненным кариесом. По статистическим данным, посещения врача-стоматолога по поводу пульпита и периодонтита составляют до 35% от всех посещений. Широкая распространённость осложнений кариеса зубов [пульпита, периодонтита] диктует необходимость постоянного совершенствования методов их лечения.

Несмотря на внедрение в практику врачей-стоматологов новейших достижений науки и техники, проблема лечения этих стоматологических заболеваний остается актуальной. Консервативное лечение периодонтита дает положительный результат в 50-70% случаев [6], в то время как от 48% до 80% зубов в разных возрастных группах удаляются по поводу периодонтита. Недостаточная эффективность лечения периодонтита определяет задачи поиска новых путей решения данной актуальной проблемы и обуславливает необходимость разработки новых подходов к комплексной терапии пациентов.

Успех лечения пульпита и периодонтита во многом зависит от эффективности воздействия на микробный фактор. Основным критерием успешного эндодонтического лечения является тщательная механическая и медикаментозная обработка кариозной полости и корневого канала, предусматривающая полное устранение бактерий и их токсинов. Используемые для этих целей растворы должны обладать бактерицидными, противовоспалительными и противогипоксическими свойствами, не должны вызывать аллергические реакции и обладать раздражающим воздействием на ткани пародонта [12, 14].

В последние годы перспективным методом лечения во многих областях медицины является озонотерапия. Клинико-лабораторные исследования эффективности применения медицинского озона в стоматологии при лечении очагов хронической инфекции, в частности пародонтита, свидетельствуют о выраженном антибактериальном действии озона [2, 12].

В эксперименте in vitro при обработке кариеса корней зубов, рядом авторов была отмечена высокая активность озонированной воды в отношении Streptococcus mutans [S.m.] и Streptococcus sobrinos [S.s.] [14]. Сравнительный анализ антимикробной активности ряда антисептических препаратов, наиболее часто используемых при медикаментозной обработке корневых каналов показал, что применение озонированного физиологического раствора [концентрация озона в растворе 2000 мкг/л] способствует уменьшению количества колониеобразующих единиц на 2-3 порядка [8].

Установлено также, что озон обладает выраженным обезболивающим действием в результате окисления медиаторов, вызывающих боль. Многочисленные клинические исследования указывают, что для озонотерапии характерна простота применения, высокая эффективность, хорошая переносимость, практическое отсутствие побочных эффектов.

К сожалению, до настоящего времени имеются лишь отдельные работы об использовании озона в эндодонтии. Поэтому изучение эффективности применения озона для обработки корневых каналов является актуальной проблемой.

Цель исследования: Повышение качества эндодонтического лечения пульпита и периодонтита за счет применения медицинского озона для обработки корневых каналов.

Задачи:

1. Изучить in vitro бактерицидную активность озона в озоно-кислородной смеси и озонированном физиологическом р-ре при различной концентрации озона в отношении патогенной микрофлоры корневых каналов.

2. На основании данных микробиологических исследований определить оптимальную концентрацию озона в озоно-кислородной смеси и озонированном физиологическом растворе.

3. Сравнить эффективность антимикробной активности при обработке корневых каналов озоно-кислородной смесью и озонированным физиологическим раствором.

4. На основании полученных результатов лабораторных исследований разработать алгоритм применения медицинского озона при эндодонтическом лечении пульпита и периодонтитом.

5. Оценить ближайшие и отдалённые результаты лечения пациентов с пульпитом и периодонтитом, с использованием озонированного раствора.

Научная новизна исследования

Впервые in vitro изучена бактерицидная активность различных концентраций озона (20-30-40-60мкг/л) в отношении смешанной патогенной микрофлоры корневых каналов.

Впервые определена оптимальная концентрация озона в озоно-кислородной смеси и озонированном физиологическом растворе для применения в эндодонтической практике.

Впервые на основании микробиологических исследований проведен сравнительный анализ обработки корневых каналов с использованием различных методик озонотерапии. Патент на изобретение №2310458 «Способ обработки корневых каналов зубов» от 27.04.2006 г.

Проведена оценка ближайших и отдалённых результатов лечения пациентов с пульпитом и периодонтитом с использованием озонированного раствора. Выявлено значительное уменьшение очагов деструкции.

Впервые разработан алгоритм применения озонированного физиологического раствора при обработке корневых каналов в процессе эндодонтического лечения пульпита и периодонтита. Патент на изобретение №2279279 «Способ лечения периодонтита» от 16.02.2005 г.

выводы

1. В эксперименте максимальный антибактериальный эффект отмечается при обработке поверхности питательной среды с посевами микроорганизмов озоно-кислородной смесью с концентрацией озона 40 мкг/л и времени воздействия 60 с. В данной концентрации озон полностью подавляет рост культуры Streptococcus mutans и обладает выраженным бактериостатическим действием в отношении смешанной флоры, выделенной из корневого канала при периодонтите. При барботировании взвеси микроорганизмов озоно-кислородной смесью с концентрацией озона 30, 40 и 60 мкг/л установлено снижение высеваемости микробной культуры (Staphylococcus aureus) по сравнению с контролем на 5-6 порядков независимо от концентрации озона.

2. При использовании в качестве ирриганта озонированного физиологического раствора с концентрацией озона ( 40мкг/л) неприятные ощущения в ближайшем периоде после лечения возникают в 2 раза реже, а болевые ощущения - в 4 раза реже, чем при использовании гипохлорита натрия. Это выражается также в более быстром исчезновении болевой реакции (самопроизвольная боль, боль при перкуссии и накусывании на зуб); большем числе случаев выявления положительной клинической динамики во все сроки наблюдения.

3. Наиболее эффективным способом медикаментозной обработки корневых каналов оказалось применение озонированного физиологического раствора с озвучанием звуковыми и ультразвуковыми колебаниями, что позволило полностью исключить осложнения после эндодонтического лечения при лечении пациентов с острым и хроническим пульпитом. Медикаментозная обработка корневых каналов только газообразной озоно-кислородной смесью с конценрацией озона (ЗОмкг/л) вызывает наибольшее число осложнений, как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после лечения.

4. При лечении пульпита после обработки корневых каналов озонированным физиологическим раствором с озвучиванием звуковыми и ультразвуковыми колебаниями анаэробные микроорганизмы в системе корневых каналов не выявлялись. У пациентов с периодонтитом после аналогичного воздействия микробиоценоз системы каналов значительно изменился - Ро^готопаБ §т§1уаНз не выявлялись; а частота обнаружения других видов бактерий достоверно снизилась

5. В отдаленные сроки после лечения периодонтита с использованием озонированного раствора положительная динамика в состоянии тканей периодонта с уменьшением или полным исчезновением очага деструкции наблюдалась в 85,2% случаев, в то время как после использования в качестве ирриганта гипохлорита натрия — лишь в 63,6% случаев. Применение озонированного раствора в 25,9% случаев способствовало полному регрессу периапикальных патологических очагов, в контрольной группе полное восстановление очагов деструкции отмечалось лишь в 12,1% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для применения в клинической практике при проведении медикаментозной обработки корневых каналов наиболее оптимальным является использование озонированного физиологического раствора с концентрацией 30 мкг/л и 40 мкг/л.

2. Несмотря на высокую антибактериальную эффективность газообразной озоно-кислородной смеси, использование ее для обработки корневых каналов нецелесообразно, так как эта методика вызывает наибольшее число осложнений, как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после лечения.

3. При лечении пульпита в качестве ирриганта для промывания корневых каналов рекомендуется использовать стерильный 0,9% изотонический физиологический раствор хлорида натрия с концентрацией озона 30 мкг/л. Для подачи озонированного раствора разработаны специальные устройства, на которые получены авторские свидетельства.

4. При лечении хронического периодонтита наиболее эффективной методикой является озвучивание озонированного физиологического раствора в корневом канале с помощью звукового и ультразвукового эндодонтических наконечников с файлами, четырёхкратно по 15-30 с. Промывание следует проводить озонированным физиологическим раствором четырёхкратно, объём раствора должен составлять 20 мл.